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En esta sección vamos a contar con la colaboración de diversos profesionales que van a escribir en relación a diversos temas de interés odontológico y no exclusivamente endodónticos. Para darnos su opinión, o manifestarnos si desea algún tópico en particular, por favor escríbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto haremos lo posible por responder a su inquietud. Si quiere consultar todos los trabajos expuestos en estas páginas, puede revisar la lista de invitados previos al final de esta página
"Preservación de Estructura Dentaria Durante los Tratamientos Endodónticos y su Influencia en el Pronóstico" por: Dra. Dayana Bello Buitrago Odontólogo. Universidad Central de Venezuela. 2010 Especialista en Endodoncia. Universidad Central de Venezuela 2015 e-mail: carmendayanabello@gmail.com
INTRODUCCIÓN Un tratamiento endodóntico exitoso se basa en una secuencia de factores que se relacionan entre sí y que culminan en una adecuada rehabilitación con la finalidad de restituir su función. La literatura endodóntica propone evaluar el éxito del tratamiento mediante parámetros sintomáticos, radiográficos e histológicos pero se debe considerar que existe una relación directa entre la condición física del paciente, la capacidad del profesional y los criterios de funcionalidad requeridos. En la realidad clínica, el éxito endodóntico se basa en canalizar todos los esfuerzos en lograr que se mantenga el éxito del tratamiento y su funcionalidad en el tiempo a corto, mediano y largo plazo. El conocimiento profundo de los avances en endodoncia es clave en este propósito. La actualidad se muestra con ideales y filosofía conservacionista de las estructuras dentarias tal vez motivadas por el aumento del promedio de vida de la población en general, sumado a los requerimientos estéticos de los pacientes que han producido un fuerte incremento de la demanda de tratamientos endodónticos condicionada a factores sociales y económicos. La consecuencia de esta realidad, propone al éxito endodóntico cuando reúna los siguientes factores: la permanencia del diente en función, la ausencia radiográfica de lesiones periapicales, el lograr y facilitar la reparación o regeneración de los tejidos periapicales, evitar el desarrollo de un proceso patológico nuevo y estimular la formación de una barrera biológica. La dificultad en establecer un pronóstico para un diente en particular y anticipar su sobrevivencia es innegable, se necesita un control verdadero de todas las variables que se interponen a un buen pronóstico a largo plazo. Dentro de éstas debemos concientizar la necesidad de preservar estructura dentaria durante los procedimientos endodónticos. El objetivo de ésta monografía es revisar en la literatura la importancia de preservar la estructura dentaria durante los procedimientos endodónticos y cómo esto influye en el pronóstico a largo plazo de los dientes tratados endodónticamente.
EMBRIOLOGIA DENTARIA La odontogénesis es un proceso embriológico muy complejo que resulta en el desarrollo y la erupción del órgano dentario. El desarrollo del diente es caracterizado por una serie de interacciones recíprocas entre los tejidos epiteliales y mesenquimales, comprende un proceso de muchos pasos, que culmina en la diferenciación.1 Consta de 2 fases 2,3: a) Morfogénesis: Desarrollo y formación de las porciones coronaria y radicular. b) Histogénesis: Formación de los diferentes tejidos dentarios: esmalte, dentina, pulpa, cemento. En este proceso participan dos capas germinativas 2: - Epitelio Ectodérmico: Que origina al esmalte - Ectomesenquima: Que forma el complejo dentino-pulpar, cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. Para activar la organogénesis dentaria en estas capas germinativas, se da un fenómeno inductor para todos los mecanismos que guían y controlan el desarrollo dentario gracias a la acción de factores químicos que actúan en distintas fases del desarrollo dentario y en la interacción entre epitelio y mesénquima, se produce una independencia funcional entre ambos tejidos que resulta en la determinación, diferenciación y organización de los tejidos dentales. 2,4 El epitelio ectodérmicoconsta de dos capas, una superficial de células aplanadas y otra basal de células altas conectadas al tejido conectivo embrionario por medio de la membrana basal, que es la capa más importante en la diferenciación celular. 2 A partir de la 5°- 6° semana de vida intrauterina humana, la capa basal del revestimiento epitelial de la cavidad bucal (ectomesenquima) induce a los bordes del epitelio a proliferar a todo o largo del borde libre de los futuros maxilares y se forman nuevas estructuras; lámina vestibular y lámina dentaria (ver Gráfico 1), ésta última es una estructura en forma de C; donde se originarán varios brotes o esbozos dentarios en número de 10 por cada maxilar, que forman los primordios de los componentes ectodérmicos de los dientes, empiezan a formarse en la porción anterior de los maxilares y luego van en dirección posterior, dichos brotes tienen forma determinada dependiente del diente a formar y su ubicación en el maxilar que también corresponda. Este proceso es el inicio de la morfogénesis. 2,3,5
En la lámina vestibular proliferan sus células dentro del ectomesenquima, las cuales aumentan de tamaño, degeneran y forman una hendidura "surco vestibular" entre el carrillo y la zona dentaria. 2,5 En la lámina dentaria a la 8° semana de vida intrauterina se da una actividad proliferativa intensa que ocurre en 10 sitios dentro del ectomesenquima de cada maxilar llamados germenes dentarios. 2,3 Los gérmenes dentarios siguen su evolución en etapas 2: - Estadío de brote macizo o yema - Estadío de casquete - Estadío de campana - Estadío de folículo dentario, terminal o maduro 1. Estadío de brote: Aparecen de manera rápida, aproximadamente 10 en cada maxilar resultado de la división mitótica de algunas células de la capa basal del epitelio, se convertirán en el órgano del esmalte y consta de células cilíndricas con espacios intercelulares estrechos. Poco después la superficie profunda de los brotes se invagina y se llega al periodo de casquete del desarrollo dentario. 2,5 2. Estadío de casquete: En la 9° semana de vida intrauterina se da una proliferación desigual del brote sus bordes formando una cavidad en forma de casquete, (ver Gráfico 2) el epitelio conectivo embrionario o mesénquima que está en el interior de la concavidad por influencia del epitelio proliferativo se condensa por división celular y aparición activa de nuevos capilares, se produce la papila dentaria que formara el complejo dentino-pulpar. 2,5 Durante la etapa de casquete hay 3 estructuras: a. Órgano del esmalte (Ectodermo): Epitelio dentario interno, Retículo estrellado y Epitelio dental externo. b. Esbozo de papila dentaria (Ectomesenquima) c. Esbozo de saco o folículo dentario (Ectomesenquima). 2,3,5 Epitelio dental externo del órgano del esmalte: Está constituido por una sola capa de células cuboideas bajas, dispuestas en la convexidad que están unidas a la lámina dental por una porción del epitelio "pedúnculo epitelial". 2 Epitelio dental interno del órgano del esmalte: Se encuentra en la concavidad, compuesto inicialmente por un epitelio simple de células cilíndricas que aumentaran de altura a medida que se diferencian, en la fase de campana se diferenciaran en ameloblastos. Dentro del epitelio interno se desarrolla un cúmulo de células que reciben la denominación de nudo primario botón del esmalte, del cual parte una prolongación celular "cuerda del esmalte", es el centro regulador de la morfología dentaria por la producción de factores de crecimiento y de señalización que actúan en la interrelación epitelio-mesénquima. La papila dentaria está separada del epitelio interno por una membrana basal donde se localizará la conexión amelodentinaria. 2,4,5 Retículo estrellado del órgano del esmalte: Es una capa de tejido laxo entre ambos epitelios que se produce por aumento del líquido intercelular, posee células estrelladas que se anastomosan entre sí por las prolongaciones. 2 El tejido mesenquimático que rodea el casquete, se condensa volviéndose fibrilar y forma el saco dentario primitivo o folículo dental. 2,8 Por lo tanto; el órgano del esmalte, la papila dentaria y el saco dentario primitivo constituyen ahora el germen dentario. 2,3
3. Estadío de campana: entre la 14° y 18° semana de vida intrauterina, se acentúa la invaginación del epitelio interno dentario. En este momento es posible observar modificaciones estructurales e histoquímicas en el órgano del esmalte, papila y saco dentario, el desarrollo del proceso permite considerar en el estadío de campana una etapa inicial y otra avanzada donde se hacen más evidentes los procesos de morfo e histodiferenciación. 2,3 En la etapa temprana de campana, (ver Gráfico 3) el epitelio interno dentario del esmalte y las células mesenquimales subyacente deben estar bien conectadas para interactuar en las funciones de morfogenética. 1 En el estadío de campana las células epiteliales cilíndricas del epitelio dentario externo se diferencian en ameloblastos que producen largos prismas de esmalte y se depositan sobre la dentina, que también se está neoformando; la capa de contacto entre las capas de esmalte y de dentina será la unión amelodentinaria. 5
En la papila dentaria, por debajo de la campana, la producción de los prismas del esmalte induce a las células mesenquimatosas para que se diferencien en odontoblastos; estos se concentran en la cara inferior de la lámina basal del epitelio interno del esmalte y comienzan a segregar dentina; y este proceso induce a su vez a los ameloblastos para que cambien su polaridad original y comiencen a segregar la matriz del esmalte en el extremo que se dirige hacia la lámina basal; más adelante este extremo recibe el nombre de polo funcional del ameloblasto. Se le ha atribuido a la queratoquina 19 como responsable de la diferenciación de los ameloblastos. 1-5 Los odontoblastos producen y excretan colágeno I, que es el componente principal de la predentina, la cual se calcifica por la hidroxiapatita en presencia de altas concentraciones de tenascina y fosfatasa alcalina. Después de la excreción y la aposición de dentina, los ameloblastos empiezan a producir pre-esmalte, que se mineraliza por la hidroxiapatita. 6 4. Estadío terminal o de folículo dentario: (ver Gráfico 4), comienza justo cuando hay depósito de la matriz del esmalte sobre las capas de la dentina en desarrollo en la zona de las futuras cúspides o borde incisal. Se genera la elaboración de matriz orgánica de dentina y esmalte seguido por las fases iniciales de mineralización. Partiendo de las zonas de cúspides y borde incisal se deposita las laminillas de dentina seguida por una de esmalte (dentinogénesis y amelogénesis); así sucesivamente formando la corona del diente correspondiente hasta el cuello cervical, entonces comienza el desarrollo radicular. 2
La aposición de los tejidos mineralizados comienza en la punta de cada cúspide y continúa en capas sucesivas formándolas, otorgándole entonces forma a la corona de los dientes. Después de realizar su función, los ameloblastos sufren apoptosis antes de la erupción de los dientes. 6 El esmalte humano, es un tejido que no puede regenerarse, y las lesiones que sufre son permanentes. En contraste, la dentina sigue formándose durante toda la vida. 6 Con el engrosamiento de la capa de dentina, los odontoblastos retroceden hacia la papila dentaria, dejando una fina prolongación citoplasmática llamada proceso citoplasmático ubicado en la parte posterior a la dentina; la capa de odontoblastos persiste durante toda la vida y constantemente produce predentina. 5 El engrosamiento y la calcificación progresiva del esmalte y de la dentina completa la formación de la corona del diente, y entonces la capa suprayacente de ameloblastos degenera y desaparece. 3 El borde de la campana donde el epitelio externo se continúa con el epitelio interno se llama anillo cervical, (ver Gráfico 5), que se corresponderá posteriormente con la zona de unión entre la corona y la raíz. 3
Por lo tanto, la formación de la raíz del diente depende de la proliferación de las células en el anillo cervical, lo que da lugar al alargamiento de los epitelios dentario interno y externo yuxtapuestos en esta región, para formar la Vaina radicular epitelial de Hertwing, a medida que esta vaina se extiende hacia abajo aumenta la longitud de la papila dentaria en su interior, y las células situadas aquí se diferencian en odontoblastos, los cuales segregan una capa de dentina radicular que se continúa por arriba con la dentina de la corona. No se forman ameloblastos, por lo que tampoco se forma ninguna capa de esmalte en la raíz, cuando la raíz alcanza su longitud completa, la vaina radicular de Hertwing se degrada y aparece un grupo discreto de células epiteliales conocida como Células epiteliales de Malassez, las cuales sufren renovación celular y pueden gradualmente aumentar de tamaño con la edad, cumplen un papel fundamental en el desarrollo de las raíces, en la protección contra la resorción radicular, están involucradas en las funciones de la pulpa reparadora &endash; regenerativa y en las de los tejidos periodontales incluyendo apicoformación y curación periodontal. Se les atribuyen estar implicadas en procesos patológicos como el desarrollo de quistes y tumores perirradiculares. 4,6,7 La dentina entonces queda expuesta al tejido conjuntivo adyacente, alguno de sus fibroblastos se diferencian en cementoblastos que depositan una capa de cemento en la cara externa de la dentina en la raíz. Por fuera de la capa de cemento el mesénquima da origen al ligamento periodontal. 3,5-7 La fase final de la formación radicular incluye el atrapamiento de papila dentaria en el agujero apical primario y pasara a ser después pulpa dentaria. 2 A medida que la raíz se alarga se da la erupción de los dientes primarios, los esbozos de los dientes permanentes se ubican por detrás o lingual de los primarios. 5 Una vez conocido el proceso embriológico de formación dentaria, se realizará una descripción histológica de los tejidos del mismo, y en especial del complejo-dentino pulpar que brindará una comprensión de su ultraestructura y su comportamiento siendo la base para el presente tema.
COMPLEJO DENTINO- PULPAR
Generalidades de la dentina La dentina es el eje estructural del diente y constituye el tejido conectivo mineralizado o calcificado que conforma el mayor volumen dentario, la porción coronaria está recubierta por esmalte y la región radicular por cemento, en el interior la dentina a nivel coronario se delimita una cavidad llamada cámara pulpar que contiene la pulpa dentaria y a nivel radicular la dentina delimita el sistema de conducto radicular. 2,4 El espesor de la dentina varía dependiendo del diente, en incisivos inferiores es de 1 a 1,5mm, mientras que en caninos y molares es de 3mm; el espesor es mayor en bordes incisales o cúspides y menor en la raíz. 2 Dentro de las propiedades físicas de la dentina, que le atribuye ciertas particularidades al tejido, se encuentran 2,4: - Color: es amarillento; es dependiente del grado de mineralización aumenta el tono del color, es dependiente de la vitalidad pulpar en consecuencia los dientes desvitalizados presentan un color grisáceo, es dependiente de la edad el tono de la dentina se incrementa con el pasar de los años, y es dependiente de los pigmentos endógenos o exógenos. - Translucidez: la dentina es menos translúcida que el esmalte debido a su menor grado de mineralización y la translucidez disminuye con la edad. - Dureza: la dureza de la dentina está determinada por su grado de mineralización, que es menor que la dureza del esmalte y un poco mayor que la dureza del hueso y cemento; se ha establecido valores promedios de la microdureza de la dentina de dientes permanentes entre 0,57 y 1,13 GPa. - Radiopacidad: la radiopacidad de la dentina depende del contenido mineral y es menor que la de esmalte y algo superior a la de hueso y cemento. - Elasticidad: la elasticidad propia de la dentina tiene gran importancia funcional, permite compensar la rigidez del esmalte amortiguando los impactos masticatorios, varía en función del porcentaje de sustancia orgánica y al contenido de agua; los valores medios del módulo elástico para la dentina permanente oscilan entre 18-25 GPa. - Permeabilidad: la dentina es más permeable que el esmalte debido a la presencia de los túbulos dentinarios. La permeabilidad es directamente proporcional a la cantidad de dentina expuesta y depende de las condiciones de los canalículos dentinarios. La permeabilidad tiene implicaciones clínicas desde su conexión con el medio externo hasta su relación con los procedimientos operatorios, que pueden generar consecuencias en el complejo dentino-pulpar debido al aumento en la permeabilidad en zonas progresivas cercanas a la pulpa. La estructura dentinaria está compuesta por dos componentes la matriz mineralizada y los túbulos dentinarios, existe una íntima relación entre el tejido pulpar y la dentina a través de los túbulos dentinarios con las prolongaciones citoplasmáticos de los odontoblastos, se le denomina complejo dentino- pulpar debido a que: - Conforman una unidad estructural - Conforman una unidad funcional - Comparten un origen embrionario común (ectomesenquima).2 La composición química de la dentina se distribuye: - 12% agua - 18% de matriz orgánica (fibras colágenas) - 70% de matriz inorgánica (cristales de hidroxiapatita).8 MATRIZ ORGÁNICA: la matriz orgánica está constituida por varios componentes; el colágeno que sintetiza los odontoblastos representa el 90% de la matriz; el colágeno tipo I representa el 98% y los colágenos III y V son el 1-2%; los colágenos IV y VI están en muy pequeñas porciones. Otras proteínas no colágenas se encuentran presentes en 10% de la matriz orgánica y son: proteínas fosforiladas de la matriz que son glucoproteínas pequeñas (fosfoforina dentinaria, sialoproteina dentinaria, sialofosfofoproteina dentinaria y la proteína de la matriz dentinaria 1), proteoglicanos que son el coindrintin 4- sulfato y el coindrintin 6- sulfato y proteínas de suero como albumina, fosfolípidos, metaloproteinasas, amelogeninas y factores de crecimiento.2,8 MATRIZ INORGÁNICA: la matriz inorgánica está compuesta por cristales de hidroxiapatita pequeños y delgados de 36£gm de longitud, 25£gm de ancho y 10£gm de altura; están paralelos con las fibras colágenas entre las fibras en un 70%-75% o dentro las mismas 25%-30%. En esta matriz también se encuentra fosfatos amorfos, carbonatos, sulfatos y oligoelementos como flúor, cobre, zinc, hierro , magnesio y calcio.2,8
Estructura histológica de la dentina Destacan: Túbulos dentinarios: (ver Gráfico 6) los túbulos dentinarios son estructuras cilíndricas delgadas que se extienden por todo el espesor de dentina desde la pulpa a la unión amelodentinaria de 1,5 a 2mm de longitud; la pared del túbulo está conformada por dentina peritubular. Dentro de los túbulos se encuentra la prolongación citoplasmática de los odontoblastos ubicados en la pulpa; el diámetro de los túbulos varia, son más anchos en proximidad con la pulpa casi 5£gm y son más estrechos en la periferia unos 1,7£gm. La dentina peritubular posee poco colágeno y tipo III y es una dentina muy mineralizada con una dureza de 2,45 ± 0,14 GPa.La permeabilidad dentinaria es el mecanismo de comunicación entre los tejidos, es una cualidad atribuible a los túbulos dentinarios, que permite transmitir estímulos (térmicos, eléctricos y sustancias de alta osmolaridad como el dulce) desde el exterior de la dentina hasta la pulpa, durante la evaluación endodóntica la permeabilidad dentinaria influye en el diagnóstico y plan de tratamiento. 8 En el interior de los túbulos dentinarios además de la prolongación citoplasmática, la cual ocupa casi todo el diámetro del túbulo, y en la mayoría de éstos se encuentra una fibra nerviosa mielínica proveniente de la pulpa, la cual se encarga de transmitir impulsos nerviosos desde la dentina a los centros sensoriales de las fibras nerviosas aferentes, también se encuentra un líquido "linfa dentinaria" que es un ultrafiltrado de sangre de los capilares de la pulpa y su composición es similar al del plasma. El líquido fluye hacia fuera entre los odontoblastos, hacia el interior de los túbulos de dentina y eventualmente escapa a través de pequeños poros hacia el esmalte. Se ha demostrado que la presión tisular de la pulpa es mayor que en la cavidad oral lo que explica la dirección del fluido. La exposición de los túbulos como resultado de una fractura dentaria o durante la preparación de la cavidad a menudo trae como consecuencia la aparición de líquido en la superficie expuesta de la dentina en forma de gotas diminutas. Este movimiento de líquido hacia el exterior puede ser acelerado, deshidratando la superficie de dentina con aire comprimido, calor seco o la aplicación de un papel absorbente. Se piensa que el rápido flujo de líquido a través de los túbulos es una de las causas de la sensibilidad dentinaria. 9
- Dentina intertubular: la dentina intertubular es la matriz de dentina que está entre los túbulos dentinarios, compuesta fundamentalmente por colágeno en forma de malla fibrilar, en la misma se depositan los cristales de hidroxiapatita; su dureza depende de la zona en proximidades a la pulpa es de 0,15±0,03GPa y en cercanías a la unión amelodentinaria es de 0,51±0,02 GPa y su módulo de elasticidad varía desde la unión amelodentinaria hacia la pulpa en 21,1±1,3 a 17,7±0,3 GPa.8 - Líneas incrementales: las líneas incrementales son una estructura dentinaria en forma de líneas que se produce debido a la forma de crecimiento en oposición. 8 - Dentina interglobular: se evidencia en la periferia de la dentina coronaria, pueden tener un tamaño de 150£gm a 300£gm, se describen como zonas limitadas por contornos de esferas que se originan por un defecto de la mineralización de la dentina; se inician como glóbulos mineralizados que se fusionan entre si para formar un líneas que luego se homogenizan dando una dentina uniforme, pero si ocurre un defecto en la mineralización, no llegan a unirse completamente quedando dentina interglobular. 2 - Zona granulosa de tomes: es un tipo de dentina que rodea la dentina radicular, se observa en los corte como una franja oscura y delgada de 50£gm vecina a la unión cementodentinaria y paralela a ella; a mayor aumento de observación se evidencian pequeñas cavidades oscuras irregulares llenos de aire.2 - Líneas dentinarias de Schreger: representan el cambio de dirección más o manos brusco de los túbulos dentinarios al realizar la primera curvatura a nivel coronario. 2 - Unión amelodentinaria y cementodentinaria: la unión amelodentinario se observa como una línea festoneada, nítida debido a la diferente naturaleza de cada tejido, dentina y esmalte. Pero el limite cementodentina es diferente por las similitudes de los tejidos, debe observarse en esta zona túbulos en dentina y laminillas oposicionales de cemento. 2
Tipos de dentina - Dentina primaria: la dentina primaria es aquella que se formó primero representa la mayor parte de dentina en el diente y delimita la cámara pulpar, se forma hasta que el diente entra en oclusión. 8 - Dentina secundaria: la dentina secundaria se empieza a formar cuando se termina la formación radicular, se deposita más lentamente que la primaria y continua por toda la vida del diente por eso suele llamarse dentina fisiológica; posee una distribución menos regular que la dentina primaria, se forma dentro de la dentina primaria alrededor de la cámara pulpar donde alcanza mayor espesor en el piso, techo y paredes y es más delgada en cuernos; esta dentina es la responsable de la disminución progresiva del tamaño de la cámara pulpar. 8 - Dentina terciaria: la dentina terciaria también llamada dentina reparativa, reaccional, irregular o patológica; se forma más internamente deformando la cámara pero en sitios de estímulo nocivo localizado para aislar al tejido pulpar, existen ciertas diferencias en este tipo de dentina que se le ha atribuido nombre diferentes: 8 a. Dentina reaccional: la dentina reaccional es secretada por los odontoblastos terminales ante un estímulo nocivo moderado, el odontoblasto no llega a lesionarse letalmente, éste comienza a producir matriz dentinaria desordenada rápidamente. 8 b. Dentina reparativa:la dentina reparativa es aquella elaborada por una nueva generación de odontoblastos "odontoblastoide" proveniente de células indiferenciadas de la pulpa, debido a la muerte de los odontoblastos originales por acción de un estímulo nocivo grave, es una neodentina irregular y con escasos túbulos. 8 La cantidad y calidad de dentina terciaria que se produce está relacionada con la duración e intensidad del estímulo, cuanto más acentuado sean los estímulos más rápida e irregular será la aposición de dentina reparadora. 8 La dentina reparativa se puede evidenciar en la formación de puente de dentina, es la respuesta del tejido pulpar a un recubridor pulpar indirecto que promueve la diferenciación de células indiferenciadas en odontoblastos cercanos a la zona afectada estimulando la producción de dentina. 2 La dentina por sí misma, muestra la reacción primaria de defensa del complejo dentino-pulpar ante los irritantes, formando una dentina esclerosada (deposición de minerales provenientes de la desmineralización de los cristales de hidroxiapatita dentinarios obstruyendo los túbulos dentinario) en el área subyacente al agente agresor. 8 El tejido pulpar en respuesta a estímulos externos que se transmiten desde la dentina, desarrolla cambios en las ultraestructuras del tejido; iniciando con cambio en forma y número celular en la capa de odontoblastos, migración de células dendríticas al centro de la pulpa, lesión o muerte de odontoblastos, diferenciación de células mesenquimatosas indiferenciadas o de fibroblastos a nuevos odontoblastos con el fin de formar tejido dentinario nuevo que pueda interponerse al agresor. La capacidad que tenga el tejido pulpar de defenderse depende de la calidad y eficiencia de las estructuras que la componen (células, fibras colágenas, fibras nerviosas, sustancia fundamental, vasos sanguíneos y linfáticos) y determinará la recuperación o necrosis del tejido durante los episodios de agresión. 8 Con el incremento en la edad cronológica se van producir cambios en el complejo dentino-pulpar donde se puede evidenciar disminución del diámetro de los túbulos dentinarios debido al aumento de la dentina peritubular y por la aposición de grandes masas de hidroxiapatita como proceso fisiológico (esclerosis), en el que los túbulos se desestructuran y reducen su número influyendo directamente en la permeabilidad dentinaria mostrando un 20% menos de permeabilidad que la joven. 8 Dentro de las funciones del complejo dentino- pulpar encontramos: función mecánica, función defensiva, función sensitiva y la función formativa. 2 La actividad mecánica: la función mecánica es de gran importancia para el diente, gracias a la composición química y estructura biológica, la dentina muestra dos características esenciales como la dureza y elasticidad que son necesarias para ejercer esta función. La dentina es el eje estructural sobre el que se articula los otros tejidos duros del diente (esmalte y cemento); la dentina con su grado de elasticidad permite que el esmalte, siendo duro, rígido y quebradizo, sea protegido de los impactos masticatorios, esto es motivado al pequeño grado de depresibilidad que le otorga a la dentina su porción orgánica (fibras colágenas específicamente). Las cualidades elásticas de la dentina se deben a la microestructura de la dentina intertubular especialmente el modo de acoplamiento entre el componente mineral y las fibras colágenas.2 La actividad defensiva: la función defensiva está dada por la respuesta de la dentina ante las agresiones, específicamente formando dentina para alejar el agresor del tejido pulpar. 2 La actividad sensitiva: la función sensitiva se refiere a la íntima relación de las estructuras de la dentina con terminaciones nerviosas o fibras sensitivas provenientes de la pulpa y que acompañan a la prolongación citoplasmática del odontoblastos dentro de los túbulos dentinarios. 2 La actividad formativa: la función formativa se debe a la continua formación de dentina de diferente forma y velocidad de aposición durante toda la vida del diente por parte de lo odontoblastos. 2
Estructura histológica de la pulpa En una pulpa joven y sana se puede evidenciar una arquitectura única, dividida en zonas 8,9 (ver Gráfico 7):
- Zona Odontoblástica: la zona Odontoblástica alberga a los Odontoblastos (con las características ultraestructurales de células secretoras: retículo endoplasmático rugoso muy desarrollado, aparato de Golgi prominente, abundantes mitocondrias y vesículas secretoras localizadas cerca de la porción de deposición lo cual se corresponde con la prolongación citoplasmática) posee células dendríticas, red terminal capilar y terminal de fibras nerviosas mielínica (recubiertas por las células de Schwann). La posición de las células es bien organizada y presentan uniones celulares predominantemente tipo desmosomas. 8,9 - Zona libre de células (capa de Weil): la zona libre de células es rica en fibras nerviosas mielínicas, capilares sanguíneos y prolongación de fibroblastos. 8,9 - Zona rica de células: la zona rica de células posee un densidad de células alta presentando fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas, células de defensa (macrófagos y linfocitos) capilares sanguíneos y nervios de mayor calibre. 8,9 - El núcleo pulpar o centro de la pulpa: el núcleo pulpar está caracterizado por la mayor cantidad de vasos y nervios de todo el tejido; se encuentran: fibroblastos (las células más abundantes con importantes funciones dentro del tejido: formar, mantener y regular el recambio de la matriz extracelular fibrilar y amorfa, tienen la capacidad de degradar el colágeno, secretan los precursores de las fibras: colágenas, reticulares, elásticas y la sustancia fundamental de la pulpa), células indiferenciadas, células de defensa y paquetes de fibras colágenas. Contiene grandes arteriolas, venas y troncos nerviosos que penetran en la pulpa desde el conducto apical y prosiguen hacia la cámara pulpar. 9 Los cambios degenerativos en la pulpa se corresponden con una disminución del contenido celular, aumento del contenido de fibras colágenas en número y grosor, diminución de calibre y función de vasos sanguíneos, diminución de número de fibras nerviosas, aparición de gránulos lipídicos y una evidente disminución del tamaño del tejido. El conocimiento de estos cambios es vital en endodoncia. 4 Una vez estudiado la conformación estructural del complejo dentino-pulpar se pueden entender las alteraciones patológicas que sufren estos tejidos en condiciones clínicas y las respuestas del mismo que modifican de manera definitiva el sustrato de la estructura dentaria.
Alteraciones patológicas del complejo dentino-pulpar Pueden ser: Alteración en la formación de la dentina, que son de origen genético de carácter hereditario autosómico dominante y que condicionan a la estructura dentaria de manera permanente a ser tejidos con desventajas para ejercer sus funciones correspondientes; tenemos la dentinogénesis imperfecta y la displasia dentinaria. 2 o Alteraciones patológicas de los tejidos dentarios, se refiere a aquellas condiciones en las que los tejidos normales de la estructura dentaria en condiciones de salud se enfrentan a factores a los cuales debe reaccionar y que modifican su estructura original limitando la realización de sus funciones, encontramos aquí a la caries dental; una entidad multifactorial que deriva de un proceso de desmineralización ácida del componente mineral de la matriz dentinaria al que sigue una degradación posterior del componente orgánico, por consiguiente aumenta la permeabilidad dentinaria por afección de los túbulos dentinarios incluso la invasión por microorganismos dentro de estos, el proceso carioso se extiende así por el tejido de manera acelerada cuando el agente causal es agresivo; a diferencia de cuando la caries es más lenta (caries de recidiva o por filtración marginal) que da tiempo al complejo dentino-pulpar de defenderse. También podemos encontrar en estas alteraciones aquellas consecuencias de traumatismos buco-faciales como lo son las fracturas dentarias; que condicionan y alteran la estructura original de manera permanente y que dependiendo del caso su restablecimiento a función será sencilla o complicada. 2 En el mejor de los casos la terapéutica odontológica en las primeras etapas del proceso carioso o en facturas no complicadas de la porción coronaria (que abarque estructura de esmalte y dentina) pueden reestablecer la función dentaria eliminando el tejido afectado y sustituyéndolo por un material adecuado a las condiciones clínicas para alargar la vida útil de la unidad dentaria y prevenir al mismo tiempo futuras pérdidas de estructura que comprometen la permanencia del diente en boca. 9 En los casos en que el daño o la entidad patológica, comprometan el tejido pulpar de manera irreversible (que el tejido es incapaz de recuperarse o detener el estímulo nocivo y ha dejado alteraciones importantes es éste, que lo llevan de manera irremediable a la degeneración) se hace necesaria la terapéutica endodóntica para curar y prevenir lesiones patológicas en el área perirradicular del diente, y se debe rehabilitar posteriormente la estructura dentaria con materiales y procedimientos idóneos que garanticen la perpetuidad del diente y se mantenga en función. Se debe considerar que la terapia endodóntica se realizara en unas condiciones estructurales desfavorables o alteradas y comprometidas para el pronóstico del diente, salvo aquellas excepciones donde el tratamiento endodóntico se requiera por motivos restauradores-protésicos estrictos o en casos de necrosis pulpar aséptica, producto de traumatismos sin fractura de la estructura dentaria. 9 Dentro de la terapia endodóntica se desarrollan una serie de procedimientos para lograr el objetivo buscado, que es prevenir y/o curar el área periradicular, uno de esos procedimientos fundamentales e inicial es la cavidad de acceso endodóntica.
CAVIDAD DE ACCESO ENDODÓNTICA TRADICIONAL Partiendo de que la terapia endodóntica es esencialmente un procedimiento quirúrgico microneurológico que consiste en la preparación biomecánica, control microbiano y obturación adecuada del sistema de conductos radiculares denominada triada endodóntica. 10,11 Se considera que en la triada endodóntica busca mediante los procedimientos de cavidad de acceso endodóntica, instrumentación y obturación, cumplir la función de facilitar o permitir libre paso del instrumento a través de la cavidad pulpar, para permitir una correcta instrumentación del sistema de conductos radiculares y por consecuencia una obturación adecuada. La cavidad de acceso endodóntica debe permitir entonces que el instrumento endodóntico actúe de manera libre y directa a toda la longitud de trabajo. Sin embargo, las dificultades causadas por las morfologías internas del sistema de conducto radicular no comunes, necesitan eventualmente una preparación de la cavidad atípica para el debido abordaje endodóntico. 12 Se ha considerado que la cavidad de acceso endodóntica, es el paso más importante en el tratamiento de conducto. 13 La cavidad de acceso endodóntica tradicional, se ha diseñado desde hace décadas acorde a cada tipo de diente, con la finalidad de conseguir una forma conveniente y/o extensión del desgaste de tejido para facilitar la preparación , obturación y prevenir complicaciones de procedimiento. 14 Por lo tanto, la finalidad es 14: - Conseguir un acceso en línea recta al foramen apical o a la curvatura inicial del conducto. - Localizar todas las entradas al sistema de conducto radicular. - Conservar el tejido remanente. Es fundamental el conocimiento de la morfología de la cámara pulpar, y de la anatomía dentaria por medio de examen clínico y radiografías preoperatorias y se deben considerar cuando se va a diseñar la cavidad de acceso endodóntica. 13,15 En los estudios in vitro, el uso de microtomografía computarizada representa un recurso preciso para el estudio de las estructuras anatómicas de la cavidad pulpar. 15
Principios de la preparación de las cavidades de acceso endodónticas tradicionales Fundamentalmente, el análisis de la preparación cavitaria se ha basado en los principios básicos de la preparación de cavidades establecidos por G.V Black en 1936, e incluyen el diseño de la cavidad, la forma de conveniencia de la cavidad y la forma de resistencia que se deben aplicar desde el esmalte hasta ápice. 13,16 Algunas veces la cavidad de acceso endodóntica e modifica a conveniencia debido a la anatomía radicular, curvaturas o por las condiciones mismas de los instrumentos. La anatomía de los conductos dicta la modificación en la preparación cavitaria. 13,16 Los principios de Black, se establecen en la siguiente secuencia: eliminación de la dentina cariada remanente y de restauraciones defectuosas,diseño de la cavidad para conseguir un acceso en línea recta, realizar forma de conveniencia de la cavidad, procurar una adecuada limpieza de la cavidad. 13,16 - La preparación de la cavidad endodóntica a nivel de la corona: la forma del diseño de la cavidad endodóntica a nivel de la corona, se refiere a una forma específica para garantizar el acceso completo durante la instrumentación, desde el borde coronario hasta el ápice, el diseño depende de la anatomía interna de la cámara pulpar y se debe proyectar desde el interior hasta el exterior con movimientos contra las paredes hacia arriba eliminando el techo cameral durante el fresado. 13,16 - La preparación de la cavidad endodóntica a nivel del sistema de conductos radiculares: la forma del diseño de la cavidad endodóntica a nivel del sistema de conductos radiculares debe incluir una forma de conveniencia, adecuada limpieza de la cavidad, aportar forma de retención y forma de resistencia. La cavidad de acceso endodóntica adecuada es la clave para conseguir estos principios. 10,16 Para lograr la preparación óptima, Black recomienda considerar 3 factores: tamaño de la cámara pulpar, forma de la cámara pulpar, número de conductos radiculares con su curvatura o dirección de los conductos radiculares; también suele ampliarse, las paredes de la cavidad para permitir el acceso cómodo de los instrumentos, por lo que la forma del diseño final se modifica para obtener beneficios como: el acceso sin obstrucción a los conductos; un ejemplo sería, cuando parte del techo cameral sobre la entrada de los conductos es eliminado para evitar que al introducir instrumentos poco flexibles pierdan la dirección del conducto radicular o de la curvatura natural logrando el acceso directo al ápice radicular. También se suele ajustar el espacio cameral a los instrumentos y técnicas de obturación para facilitar el procedimiento. De esta manera se logra otro principio de Black que es dar forma de conveniencia de la cavidad. 16 Sin embargo, también se hace referencia a la preservación de la mayor cantidad de estructura dentaria posible, factor que se encuentra relacionado directamente con el pronóstico del diente. 16 Según éstos principios se logra una cavidad de acceso endodóntica adecuada cuando se remueve dentina cariada y restauraciones defectuosas debido a la presencia de microorganismos y que existe el riesgo de contaminación de la cavidad. 13 La cavidad pulpar que aloja la pulpa dentaria se divide en dos regiones: la relacionada con la corona, denominada cámara pulpar coronaria y la parte radicular, llamada conducto radicular. Se ubica comúnmente en la región central del diente, las paredes presentes en la corona reciben los nombres correspondientes a las caras vestibular, lingual, mesial, distal; la cara oclusal se le llama techo de la cámara pulpar y la cara cervical en dientes con más de una raíz se le llama piso de la cámara pulpar. 15 Para lograr una cavidad de acceso endodóntica perfecta, se debe obtener el acceso más directo al conducto radicular, la eliminación completa de todo el techo de la cámara pulpar, el respeto al piso pulpar, la adecuada selección de fresas que tienen que tener compatibilidad de tamaño con la cámara pulpar y la forma expulsiva de las paredes. 15 Las preparaciones sobre la corona y dentro del diente, se realizan con instrumentos giratorios de motor, la fresa inicial para lograr entrada a través del esmalte o la restauración es una fresa redonda de carburo de extremo redondo ejerciendo presión leve. Tan pronto se haya eliminado la mayor parte de dentina sobresaliente de las paredes y del techo de la cámara pulpar, se realiza una preparación de las paredes de la cámara a fin de inclinarlas usando una fresaendo-Z.1 6 Estrela y col.15, hacen algunas recomendaciones para la realización de las cavidades de acceso endodónticas: ( Tablas 1,2,3,4,5,6,7,8) (Gráficos 11-21)
Krasner y Rankow 10 , en 1995, realizaron un estudio debido a la preocupación de los autores por la tendencia, de muchos estudiantes y odontólogos, en localizar los conductos antes de remover todo el techo cameral. ( ver Gráfico 22)
Los autores 10, consideraron que la educación e instrucción del pregrado a respetar y no eliminar estructura dentaria innecesaria con un sentido fuerte de preservación, ha creado en los estudiantes un "miedo" a la eliminación de estructura que podría comprometer a la restauración final. Afirmaron que "el estudiante es inexperto e incapaz de decidir que es o no necesario", por lo que consideraron que el estudiante era muy adherido a la doctrina de preservación de estructura dentaria, lo era contradictorio con la manera correcta de realizar las cavidades de acceso endodónticas En el mismo estudio se diseñó una caja demostrativa para instruir a los estudiantes de manera práctica como aumentar la visualización de la cámara pulpar a medida que se va eliminando el techo cameral completamente, de esta manera perseguían borrar o disminuir la tendencia de conservar estructura dentaria mientras se hace el procedimiento de apertura de cámara. 10
Posteriormente, Krasner y Rankow en el 2004, realizaron un estudio con 500 dientes extraídos, para tratar de encontrar referencias anatómicas estables que puedan ser reproducibles durante el procedimiento de cavidades de acceso endodónticas y localización de los conductos; encontraron que la unión cemento-esmalte fue el más importante hito anatómico para determinar la ubicación de las cámaras y de los orificios de los conductos. Propusieron leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar al clínico a delimitar el número y ubicación de los conductos en el piso pulpar. Las leyes propuestas se basan en dos categorías: relaciones entre la pulpa cameral y la corona clínica y relaciones entre las entradas de los conductos en el piso de la cámara pulpar. 11 En base a sus observaciones formularon las siguientes leyes: Ley de centralidad: el piso de la cámara pulpar siempre se localiza en el centro del diente a nivel de la unión cemento-esmalte. Ley de concentricidad: las paredes de la cámara pulpar son siempre concéntricas de la superficie externa del diente a nivel de la unión cemento-esmalte Ley de la unión cemento-esmalte: es la referencia anatómica más consistente para localizar la posición del techo de la cámara pulpar. Ley de simetría I: excepto en los molares superiores las entradas de los conductos son equidistantes de una línea que se dibuja de mesial a distal por todo el piso de la cámara. Ley de simetría II: excepto en los molares superiores, las entradas de los conductos se encuentran en una línea perpendicular a una línea trazada en una dirección mesio-distal por el centro del piso. Ley del cambio de color: el color del piso en la cámara es más oscuro que las paredes Ley de la ubicación del conducto 1: se encuentra siempre la entrada del conducto en la unión del piso con las paredes de la cámara. Ley de la ubicación del conducto 2: se encuentra siempre el conducto en el ángulo que forma la unión piso- pared de la cámara. Ley de la ubicación del conducto 3: se encuentra siempre en el extremo de la fusión de las líneas de desarrollo de la raíz. El requisito indispensable, que los autores refieren, es la necesidad de observar o exponer por completo el piso de la cámara pulpar sin obstrucción, por lo que se necesita la eliminación completa del techo de la cámara pulpar que a su vez se corrobora cuando se puede observar el piso y las paredes en una vista de 360° alrededor. 11
DISTRIBUCION DE LAS FUERZAS MASTICATORIAS EN LOS DIENTES En los últimos años, se ha generado mucho interés en la comprensión del patrón de estrés en las estructuras dentarias, para determinar la distribución de las tensiones, este conocimiento podría ayudar a entender la biomecánica de procesos como la masticación, además del cómo ésta es recibida por las estructuras dentarias. Actualmente los autores17, utilizan un modelo tridimensional detallado que brinda una mejor información del desempeño de las estructuras dentarias ante las cargas aplicadas. Las fuerzas oclusales durante la masticación son transferidas a través del diente, ligamento periodontal y hueso alveolar. Es relevante comprender el mecanismo de distribución de estrés de las fuerzas oclusales, que son recibidas por los dientes superiores, distribuidas a los demás elementos faciales para disiparlas y no concentrar la fuerza en el hueso alveolar, previniendo lesiones. La máxima fuerza oclusal es mayor en dientes posteriores que anteriores, se ha descrito que corresponde en posteriores a 431N y en anteriores 32,5 N. 17 Las fuerzas oclusales creadas por la inserción de los músculos elevadores de la mandíbula, varían en la dentición iniciándose como fuerzas bajas en el sector anterior de los maxilares, con incremento hacia el sector posterior. 18 Es importante evaluar la capacidad de los dientes incisivos para disipar la carga oclusal, estos reciben una carga suave, oblicua y de cizalladura. En cambio los molares absorben una mayor fuerza vertical compresiva, en donde la articulación temporomandibular (ATM) se compara con una bisagra, que mientras más cerca del origen del movimiento se encuentra, mayor será la fuerza aplicada; por ello el sector posterior recibe una mayor carga oclusal compresiva lo cual puede influir en ciertos factores a considerar para el futuro del diente como: el efecto ferrule, el diseño de las cavidades, el acceso endodóntico y la cantidad de tejido a eliminar de durante los procedimientos endodónticos. 18 En cuanto al patrón de distribución de cargas en los premolares durante la masticación, ésta es axial, la fuerza se va incrementando de la corona a la raíz, produciéndo el mayor estrés en la zona del cemento y la distribución de la misma es igualitaria en dentina y cemento. 19 En un estudio realizado por Palmara y col.19 utilizando un análisis de elementos finito tridimensional en premolares inferiores, para investigar el efecto de las cargas oclusales en las tensiones de la superficie del esmalte en respuesta a direcciones de cargas cuspideas oblicuas de 100 N a 45° del eje axial. Evidenciaron que la magnitud, dirección y características de las tensiones en el esmalte cervical dependen del patrón de la carga, dichas tensiones se concentraron cerca de la unión cemento-esmalte, independientemente del sentido de la carga; por ejemplo una carga vertical en la punta de la cúspide vestibular dio lugar a tensiones de compresión en la superficie vestibular con pequeña tracción en el esmalte cervical lingual. Las tensiones resultantes de las cargas oblicuas en planos de la cúspide vestibular eran complejas y asimétricas, dependiendo del sitio y el ángulo de carga. 19 Se ha considerado que el reborde marginal de los dientes posteriores tiene una función fundamental en proveer fuerza estructural al diente. En los patrones de oclusión normal, las cúspides de los dientes opuestos pueden contactar directamente con el reborde marginal, por ello el patrón de distribución de tensiones puede cambiar notablemente cuando se pierden los rebordes marginales; un diente con un reborde marginal restaurado puede ser menos capaz de soportar deformación que un reborde intacto. El comportamiento mecánico de la corona del diente es a modo de compartimientos que al lesionarse una porción o perder la continuidad del esmalte se reduce significativamente la rigidez del diente. Los rebordes marginales tienen un mayor espesor de esmalte que otras áreas, la forma en que se pierde estructura dentaria en esta área está asociada con procedimientos de restauración, por lo tanto cuando se pierde uno o ambos rebordes marginales se debilita el diente y lo hace más susceptible a la fractura por estrés mecánico. 20 El estrés que se genera en el esmalte de los rebordes marginales proximales durante la normo oclusión y los cambios después de perder uno o ambos rebordes se ha estudiado ampliamente pero poco se sabe de los patrones de estrés y de tensión en las crestas marginales; un estudio investigó las tensiones generadas en el esmalte del reborde marginal de premolares extraídos bajo fuerzas de oclusión simuladas en normo oclusión y parafunción; los resultados indicaron que el reborde marginal es un área de baja tensión cuando los dientes están intactos bajo normo oclusión, mostrando diferentes patrones de estrés cuando se aplica la fuerza directa en un punto de la superficie de esmalte del reborde simulando la masticación o apretamiento. El aporte del estudio es comprender la función de los rebordes marginales en la resistencia a la fractura de la estructura dentaria durante la función o parafunción y las posibles consecuencias por su perdida. 20 Además, el estudio reveló mayores niveles de tensiones a la carga oblicua en la unión cementodentina de la porción vestibular y lingual. Las cargas axiales al diente en el centro del mismo parecen disiparse uniformemente con zonas de tensión y compresión en perfecto equilibrio. No obstante, cuando hay asimetría en la cantidad de estructura dentaria, se produce una distribución de tensiones compleja dependiente de la posición y dirección de la carga. Este estudio demuestra que la pérdida de continuidad del esmalte reduce significativamente la rigidez de los dientes, y la resistencia de un diente disminuye en proporción a la cantidad de estructura dentaria perdida. 20 Venturini y col.21 analizaron la distribución de la tensión en la región cervical de un incisivo central superior ante las fuerzas masticatorias normales y las máximas. Los autores constataron que la concentración de tensiones en la unión esmalte-dentina es mayor que en el esmalte, lo cual podría sugerir que puede dejar consecuencias en la zona, como lesiones de abfraccion. Asimismo, demuestran que el aumento de la fuerza masticatoria no alteró el patrón de distribución de la tensión, pero si se amplifica la intensidad de las tensiones. 21 Esto se produce debido a que durante la deflexión del diente, las fuerzas de tensión y compresión se generan en la región cervical causando una ruptura de las uniones de los cristales de hidroxiapatita provocando una fisura y eventual pérdida de esmalte. La presencia de alta tensión en la región cervical del diente tal vez se deba al menor grosor de esmalte y a la disposición desordenada de los prismas que presentan además uniones débiles con la dentina. 21
BASES BIOLOGICAS DE LA PREPARACION QUÍMICO-MECÁNICA La limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares es reconocida como una de las etapas más importantes del tratamiento de conductos radiculares, esta incluye la eliminación de tejido vital y/o necrótico, junto con la dentina infectada y en los casos de repetición de tratamiento, la eliminación de los obstáculos metálicos y no metálicos, logrando así, adecuar el espacio del conducto para facilitar la desinfección por medio del uso de irrigantes y medicamentos. La preparación mecánica y la desinfección química no pueden considerarse por separado y se les conoce como preparación químio-mecánica .22 El objetivo principal del tratamiento de conducto radicular es la prevención de la enfermedad perirradicular y / o favorecer la cicatrización en casos donde ya existe la enfermedad. Dentro de los objetivos específicos de la terapia endodóntica se pueden enumerar: Crear un espacio suficiente y adecuado para la irrigación y medicación, preservar la integridad y localización de la anatomía apical, evitar daños iatrogénicos al sistema de conductos radiculares y a la estructura radicular, facilitar la obturación, evitar irritación o infección del tejido perirradicular y preservar en lo posible la dentina radicular, para permitir un buen pronóstico a largo plazo del diente en función. 22 Los reportes clásicos de Schilder 23 afirman que la conformación no sólo se debe realizar con respecto a la anatomía individual del conducto radicular sino también en relación con la técnica de conformación y el material para la obturación; el autor recomendó que la forma básica debe ser cónica continua siguiendo la forma inicial del conducto, para permitir la eliminación de tejido y proporcionar un espacio adecuado para el material de obturación .23,24 Se enumeran los objetivos del diseño propuesto por Schilder 23 en: I. Conformar un embudo que se estrecha gradualmente hasta el vértice desde la cavidad de acceso. II. El diámetro de sección transversal debe ser más estrecho en cada nivel hacia apical III. La conformación del conducto radicular debe coincidir con la forma inicial del conducto. IV. El foramen apical debe permanecer en su posición original V. El diámetro del foramen apical debe permanecer tan pequeño como sea práctico. 22 Se enumeran los objetivos biológicos de la conformación del conducto propuestos por Schilder 23 en: I. Se debe limitar la instrumentación a la longitud de los conductos. II. No se debe forzar los desechos necróticos más allá del foramen. III. Se debe lograr la eliminación de todo el tejido del sistema de conductos radiculares. IV. Diseñar un espacio adecuado y suficiente para la colocación de medicamentos intraconductos. V. Realizar el tratamiento en una sola cita, o en su defecto realizar los procedimientos de limpieza y conformación en la primera cita. 22
EFECTO DE LOS IRRIGANTES Y MEDICAMENTOS SOBRE LOS TEJIDOS DUROS DEL DIENTE. Al considerar los efectos de los agentes químicos utilizados en la irrigación del sistema de conducto, es necesario tomar en cuenta las dimensiones de la preparación del conducto, contenido del mismo, la dinámica de irrigación implementada, las propiedades químicas y exposición de las superficies (instrumentadas y no instrumentadas). En tal sentido, la penetración del irrigante o medicamento será dependiente de la adecuada ampliación apical, probablemente de la forma cónica del conducto, así como del método de irrigación y de las propiedades del irrigante. Un resultado deseable en la irrigación ideal del sistema de conductos radiculares, sería la eliminación de la capa de deshecho, ser un agente biológicamente compatible, químicamente capaz de eliminar sustratos orgánicos e inorgánicos, tener un efecto antibacteriano, demostrar una buena humectación de la superficie, no tener efectos adversos sobre la estructura dentaria remanente, ser fácil de usar y eficaz dentro de los parámetros clínicos. Hasta el presente, ningún agente irrigante parece cumplir estos criterios. 25 a) Efectos de los irrigantes Los procedimientos de irrigación realizados durante la terapia endodóntica producen varios cambios químicos en la superficie del conducto radicular, pueden provocar el desplazamiento y / o deformación de los componentes blandos y / o duros del tejido dentinario, siendo favorables o desfavorables para el pronóstico del diente. 25 Los procedimientos químicos y mecánicos de la instrumentación del conducto radicular tienen como objetivo la limpieza, conformación, y desinfección del sistema de conductos. Debido a que las superficies de dentina preparadas siempre quedan cubiertas con la llamada capa de desechos, es común la utilización de diversas soluciones irrigantes, con la intención de disolverla. Sin embargo, durante la irrigación, la dentina de la porción coronaria y radicular está expuesta a soluciones químicas y sus efectos colaterales. 26 Con el propósito de irrigar con agentes antimicrobianos. La combinación de Hipoclorito de sodio (NaOCl) y el Ácido etildiaminotetraacético (EDTA) sigue siendo la irrigación de elección para la eliminación de la capa de deshecho y de bacterias; sin embargo, su eficacia en la anatomía apical depende de una preparación químico-mecánica adecuada, que puede tener consecuencias negativas en las propiedades mecánicas de la dentina, resultando en dientes más susceptibles a la fractura. 25 Los efectos de las sustancias químicas sobre el sistema de conductos radiculares son cruciales durante la irrigación, y se generan por el flujo del irrigante en el conducto. 25 NaOCL es la solución más ampliamente utilizada en la preparación químico mecánica del sistema de conductos radiculares, se utiliza para disolver materia orgánica en una concentración desde 0,5% a 6,15% y actúa oxidando la materia inorgánica y desnaturalizando los compuestos del colágeno de la capa de deshecho por lo que se comporta como un agente oxidativo y proteolítico no especifico. Por lo tanto, el colágeno expuesto en la superficie dentinaria puede ser rápidamente removido por NaOCl en un proceso de desmineralización. No obstante, se ha combinado con otros irrigantes para mejorar la eliminación de la capa de deshecho. 27,28 La remoción de componentes orgánicos de dentina usando NaOCl cambia las propiedades mecánicas o viscoelásticas de la dentina: dureza, fuerza flexural y módulo de elasticidad del diente tratado endodónticamente, lo que puede predisponerlo a la fractura. El NaOCl al 5,25%, tiene un efecto negativo sobre las propiedades de los dientes y disminuye la resistencia a la flexión de la dentina; lo que indica que es un factor que debilita los dientes tratados endodónticamente con NaOCl a altas concentraciones. 29 Se ha demostrado que concentraciones más bajas de NaOCl, son eficaces en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares. Por tanto, sería prudente seleccionar una concentración adecuada que tenga efectos mínimos sobre las propiedades físicas del diente, con la efectividad requerida sobre la capa de deshecho. 29 Los clínicos varían no sólo la concentración del irrigante sino también el volumen, la duración, la velocidad de flujo, así como la temperatura con el propósito de asegurar la desinfección completa y rápida. Estos factores podrían agravar aún más el efecto nocivo del NaOCL en el sustrato de la dentina del conducto radicular. 30 El uso de los quelantes tiene la finalidad de disolver el componente inorgánico de la capa de deshecho. En este sentido el EDTA ha sido utilizado desde 1957. Fue introducido por Nygard- Østby para lograr el acceso del irrigante dentro de los túbulos dentinarios, eliminar el componente inorgánico de la capa de deshecho, además de facilitar el acceso de los instrumentos en conductos angostos y calcificados. El EDTA al 17% se ha utilizado dentro de un protocolo de irrigación final en la terapia endodóntica. El EDTA expone los componentes fibrosos orgánicos al lumen del conducto radicular. Su mecanismo de acción es mediante la desmineralización del componente inorgánico de la dentina y de la capa de deshecho por vía de la quelación de calcio, con efecto autolimitante. Al utilizar el EDTA se ha observado que el material orgánico neutraliza su acción. Algunos estudios demuestran que la solución irrigante difunde dentro de los túbulos dentinarios desde el lumen del conducto a una distancia mayor a 1500 £gm. 25,26,28,31,32 Dentro de los componentes inorgánicos de la dentina se encuentra el calcio y el fosfato que forman el cristal de hidroxiapatita, que es la composición básica del tejido dentario duro, algunos agentes químicos pueden alterar esta estructura y cambiar la estructura calcio-fosfato en la superficie dentinaria; esto provoca un cambio en las características de permeabilidad y solubilidad de la dentina que a su vez puede afectar la adhesión de materiales a la dentina. 32 La eficacia de los agentes irrigantes depende de la amplitud del conducto, profundidad de penetración del agente, tiempo de exposición, dureza de la dentina, pH y concentración del irrigante. El uso de peróxido de hidrogeno (H?O?) y NaOCl o EDTA disminuye significantemente la microdureza de la dentina radicular, por su parte el NaOCl y el EDTA incrementan la porosidad de la dentina. 27,32 Los irrigantes pueden también alterar otras propiedades de la superficie de la dentina radicular y coronal como lo es la humectabilidad, la cual puede influir en la adhesión de las bacterias y la interacción entre dentina- material restaurador, ya que es un factor crucial en la adhesión. La humectabilidad depende de la composición química del tejido, porosidad y el estado de hidratación y puede ser influenciada por la densidad tubular. 27 Hu y col. 27 buscaron con su estudio evaluar los cambios en la porosidad media después de la irrigación y determinar la humectabilidad de distintas soluciones, por medio de la medida del ángulo de contacto. El estudio indicó que tanto el H2O2 al 3% y el NaOCL al 5,25% incrementaron significativamente la humectabilidad de la superficie de la dentina. 27 La humectabilidad es una propiedad fisicoquímica, las medidas del ángulo de contacto determinan la humectabilidad del sustrato, pequeños ángulos de contacto indican poca energía de superficie libre, la cual se ha postulado como la fuerza impulsora para la adhesión de microorganismos a la misma. El incremento en la humectabilidad después del uso de NaOCl puede deberse a la desproteinización que provoca una superficie hidrofílica. Y por otro lado el NaOCl al 5,25% incrementa la porosidad provocando una disminución en el ángulo de contacto. 27 Las propiedades del NaOCl sobre el colágeno dentinario puede explicar cómo éste irrigante incrementa la porosidad de la superficie que puede ser clínicamente beneficioso en el caso de adhesión micromecánica de los materiales adhesivos que necesitan irregularidades en la superficie para puede contribuir con la adhesión. 27 En un estudio Zhang y col. 31 investigaron el efecto de diferentes protocolos de irrigación utilizando NaOCl/EDTA en la desmineralización de la dentina en dientes extraídos. Los autores concluyeron que el efecto de degradación del colágeno de la dentina y la consecuencia en la fuerza flexural de la dentina se atribuye al uso del NaOCl dependiente de la concentración y del tiempo; y no se asocia a la desmineralización que causa el EDTA como irrigante final. Además, pudieron demostrar que la degradación del colágeno intacto de la dentina mineralizada ocurre de manera lenta (usando NaOCl al 5,25%) ya que la estabilidad térmica del colágeno es reducida por oxidantes. En este estudio la fuerza flexural de la dentina se redujo en más de la mitad del valor de la dentina mineralizada después de una hora de exposición con hipoclorito al 5,25%. Por el contrario al utilizar hipoclorito de sodio al 1,3% por 4 horas no se evidencio esta reducción, indicando que la degradación del colágeno usando hipoclorito de sodio es dependiente de la concentración y del tiempo. La consecuencia de la destrucción del colágeno en el tejido dentinario es una dentina menos fuerte, más frágil y que puede propagar fisuras durante ciclos de estrés incrementando la susceptibilidad a la fractura radicular o a producir una fractura coronariade la raíz tratada. 31 En un estudio de Slutzky- Goldberg y col. 33 evaluaron el efecto de varias concentraciones de NaOCl y periodos de irrigación sobre la microdureza de la dentina usando dientes bovinos extraídos por su parecido a la dentina humana. La microdureza dentinaria depende de la cantidad de matriz calcificada por mm2 y es inversamente proporcional a la densidad tubular. Este estudio muestra que la irrigación por 5 minutos no deja un cambio significativo en la microdureza de la dentina pero se evidenciaron cambios después de 10 minutos y sin mucha diferencia después de 20 minutos, lo cual sugiere que se desarrolla una máxima remoción de materia orgánica de dentina de las paredes durante los primeros 10 minutos de exposición al NaOCl en las concentraciones evaluadas. Al comparar las concentraciones de NaOCl, se evidenció que al 6% se produce mayor cambio en la microdureza que al 2% independientemente del periodo de tiempo. Goldsmith y col. 34 investigaron el efecto de la irrigación con NaOCl, a diferentes concentraciones, sobre las propiedades mecánicas de premolares anatómicamente diferentes. Los autores concluyeron que la irrigación con hipoclorito al 3%, 5,1% y 7,3% no tiene efectos significativos en la deformación de la superficie del diente en el área cervical cuando se somete a cargas no destructivas. La medición de la deformación de la superficie del diente, al aplicarle una carga proporciona una estimación de la flexión del diente. Quian y col. 35 examinaron el efecto en las paredes de dentina del conducto radicular por inmersión en diferentes soluciones irrigantes, en secuencias alternativas, donde cuantificaron y compararon el nivel de erosión causado por el químico. Los investigadores mostraron que la secuencia de NaOCl y EDTA tiene un efecto de erosión de la dentina expuesta en la pared del lumen del conducto. Sin embargo, la consecuencia de esta erosión sobre la resistencia a la fractura de la raíz o en la adhesión de los materiales a la dentina no se ha comprendido totalmente, se ha sugerido que una extensa erosión puede hacer que los dientes tratados endodónticamente sean más propensos a la fractura vertical. Dogan y Calt 32 evaluaron el efecto de combinar el uso de EDTA o RcPrep® con NaOCl en el contenido mineral de la dentina radicular (calcio, magnesio y fósforo), pudiendo evidenciar que el EDTA seguido de NaOCL o el uso de NaOCL por sí solo alteran significativamentela relación de Ca/P. Los autores32 sugirieron que la descalcificación por EDTA no solo se basa en la quelación del calcio sino también en la pérdida de la porción orgánica de la dentina que juega un papel importante durante el proceso de descalcificación. Demostraron que el uso de un agente quelante combinado con NaOCl cambia los niveles de magnesio (Mg) de la dentina radicular de manera importante cuando se compara con el uso de agentes quelantes solos; cuando se usó el EDTA y RC-Prep® de manera individual no se observó alteración. Además, reportaron que el uso de NaOCL solo, causa acumulo del contenido mineral en el conducto radicular, incrementando la cantidad de carbonato y reduciendo el fosfato, por lo que éste agente irrigante incrementa la proporción calcio-fosfato de la superficie expuesta del conducto, los autores35 que el uso combinado de agentes quelantes con NaOCL, cambia los niveles de magnesio significativamente pero el uso de EDTA, Rc-Prep® o NaOCL por si solos no alteró el magnesio. 32 Cruz-Filho y col. 28 compararon el uso de diferentes quelantes (EDTA, ácido cítrico, ácido málico, ácido acético, vinagre de manzana, citrato sódico) sobre la microdureza de la capa de dentina más superficial en el lumen del conducto, evidenciando que el EDTA y el ácido cítrico fueron los más eficientes, en reducir la dureza de la dentina .28 Los surfactantes tensoactivos, como la cetrimida y el lauril éter sulfato de sodio se han añadido a la solución de EDTA para aumentar la eficacia en la limpieza y la capacidad del quelante de penetrar en la dentina, lo cual exhibe eficacia en comparación con la solución de EDTA sola, en la eliminación de la capa de deshecho, en la acción bactericida y en la capacidad de desmineralización. Aun cuando, el porcentaje de concentración de los tensoactivos mayores a 0,25% es cuestionable para la aplicación clínica. Los agentes tensioactivos son compuestos que reducen la tensión superficial de un líquido, o que, entre un líquido y un sólido pueden actuar como detergentes, agentes humectantes, emulsionantes, agentes espumantes, y agentes dispersantes. 26 Akcay y Sen 26 evaluaron el efecto de la solución de EDTA al 5% sola o con diferentes concentraciones de cetrimida, sobre la microdureza de la dentina radicular humana in vitro, por un tiempo de un minuto en contacto, demostraron disminución significativa de la microdureza de la dentina radicular, que se acentúa al aumentar el porcentaje de cetrimida mayor a 0,50%. Por lo cual, estos productos químicos pueden producir cambios estructurales en la superficie de la dentina, modificando sus propiedades físicas. La determinación de la microdureza proporciona evidencia indirecta de la pérdida de mineral de los tejidos duros. Por otro lado, la reducción de la tensión superficial de los irrigantes endodónticos mejora el desempeño de los mismos, porque les permite adherirse mejor a la superficie de dentina y así ejercer su acción; según los autores26, el uso de agentes tensioactivos adicionados a la solución irrigante durante la instrumentación, puede reforzar la penetración más profunda en los túbulos dentinarios a través de una acción capilar y dinámica de fluidos. 26 Los resultados mostraron que la cetrimida causó una disminución de la microdureza, se debe considerar que el grado de ablandamiento y desmineralización de la dentina del conducto radicular puede tener una influencia en las propiedades físicas y químicas de ésta. Por lo tanto, se abre la interrogante de que si estas alteraciones pudieran afectar el pronóstico del tratamiento de conducto. 26 Aslantas y col. 36 evaluaron el efecto de los irrigantes sobre la microdureza de la dentina en presencia o no de modificadores de superficie, en el caso del NaOCL con surfactante mejoró la efectividad germicida; la clorhexidina (CHX) en adición con modificador de superficie (CHX- plus) es mejor bactericida que el CHX al 2% sólo. Adicionalmente, los autores notaron que la irrigación con NaOCL al 6% por 5 minutos disminuye significativamente la microdureza de la dentina, y que el uso de CHX y CHX-plus por 5 minutos no afecto la microdureza de la dentina radicular. De las observaciones anteriores, los autores concluyen que el EDTA y el NaOCL disminuyen la microdureza de la dentina superficial (300£gm) en presencia o ausencia de surfactante, siendo el EDTA el más potente. Se ha recomendado en la literatura que en condiciones clínicas adecuadas, el EDTA y el NaOCL deben ser aplicados en cantidades correspondientes a 10ml cada uno, pero no se ha recomendado el tiempo ideal de aplicación. En la búsqueda de evidencias científicas, Calt y Seper37, evaluaron los efectos del EDTA en la remoción de la capa de deshecho y sobre la estructura de dentina después de 1 y 10 minutos de aplicación. Los resultados de este estudio muestran que el EDTA cuando es aplicado por tiempos mayores como 10 minutos se produce excesiva erosión de la dentina peritubular e intertubular; por lo que estos autores recomiendan no exceder de 1 minuto y tener especial precaución en pacientes jóvenes, ya que la erosión de tejido inorgánico es más acelerada. Los autores encontraron que, después de irrigar por 1 minuto con EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5%, la capa de deshecho fue removida completamente y los túbulos dentinarios se observaban abiertos. Por otro lado, otras combinaciones de irrigantes como, la combinación de NaOCl con peróxido de hidrógeno no dan resultados tan favorables porque produce una limpieza pobre; combinar Clorhexidina al 2% e NaOCl genera la eliminación de la capa de deshecho en poca proporción. Del mismo modo, se ha evaluado la eficacia de ácidos inorgánicos y orgánicos para la remoción de la capa de deshecho, resultando ser muy eficaces, pero muy agresivos. Varios agentes con humectantes de superficie y con propiedades antibacterianas se han añadido a EDTA y se han probado en un intento de mejorar la eficacia en la eliminación de la capa de deshecho sin efectos nocivos sobre dentina, se ha observado que no tienen más éxito en eliminación de la capa de deshecho que el EDTA solo. 25 También, soluciones basadas en la tetraciclina pueden ser irrigantes potencialmente exitosos debido a su acción quelante y antibacteriana sostenida en el tiempo. Se ha reportado la eficacia del clorhidrato de doxiciclina en la eliminación de la capa de deshecho en el tercio medio y apical de conductos radiculares, tal vez debido a su pH ácido. Sin embargo no existe información sobre el potencial de la interacción con NaOCl con respecto a la eliminación de dicha capa. 25 b) Efecto de algunos medicamentos Los medicamentos y materiales introducidos al sistema de conductos radiculares pueden influir en las propiedades físicas y mecánicas de la dentina. Gulabivala y col.25 afirman que los resultados revelan a los cementos endodónticos a base de eugenol, capaces de endurecer la dentina de las paredes del lumen del conducto; mientras que el cloroformo, el xileno, y el halotano pueden reblandecer la dentina. Otros materiales endodónticos que pueden afectar la resistencia y la dureza de la dentina radicular son el Agregado de Trióxido Mineral (MTA) y el hidróxido de calcio [Ca(OH)2]. White y col. 38 realizaron un estudio in vitro en dientes de bovino para determinar si el Ca(OH)2, el MTA y el NaOCl disminuyen la fuerza que se requiere para causar la fractura de la dentina radicular. Luego de un período de 5 semanas, los resultados indicaron que el Ca(OH)2 y el MTA disminuyeron de forma significativa la resistencia a la fractura de la dentina radicular, en un 33% y un 32%, respectivamente. Sin embargo, el NaOCl demostró un debilitamiento de la estructura de 59% cuando se le comparó con la dentina sin tratar. Los autores señalan que el debilitamiento radicular se relaciona con la posible ruptura de la estructura proteica del colágeno de la dentina, debido a la alcalinidad de estos materiales. El estudio sugiere que podría ser ventajoso implementar tratamientos a corto plazo cuando se colocan estos materiales dentro del conducto, a fin de disminuir el riesgo de debilitamiento de la estructura dentaria. 38 En relación a las implicaciones de la medicación intraconducto con Ca(OH)2, se ha detectado que esta puede reducir la resistencia a la flexión de la dentina, sin verse alterado el módulo de elasticidad. Por esa razón se afirma que si el medicamento intraconducto es mantenido por largos periodos de tiempo, podrían resultar los dientes más susceptibles a la fractura. 25 El uso de Ca(OH)2, en odontología fue introducido por Hermann en 1920; se aplica a menudo dentro del sistema de conductos radiculares para el control de la resorción radicular inflamatoria, después de luxaciones, avulsiónes, para inducir la apicoformación y como medicamento intraconducto entre citas durante la terapia endodóntica debido a su alto pH y sus propiedades antimicrobianas; sin embargo, cuando el Ca(OH)2 se utiliza por largos periodos puede generar cambios en las propiedades físicas de la dentina , se ha evidenciado que una exposición de 5 semanas produce una disminución del 32% en la fuerza flexural de la dentina bovina. Por lo tanto, se puede afirmar que la exposición de la dentina radicular a los efectos bioactivos del Ca(OH)2 puede afectar las características físicas y podría tener importantes implicaciones clínicas para el tratamiento de los dientes. 39 En el 2005, Doyon y col.39 observaron la alteración de la resistencia a la fractura de la dentina radicular humana luego de la exposición al Ca(OH)2, colocado dentro del conducto radicular por periodos de 30 días y 180 días , pudiendo concluir que efectivamente hay un cambio en las propiedades físicas de la dentina atribuible a un cambio generado en la matriz orgánica de la misma, producto de la desnaturalización e hidrólisis del colágeno. Como consecuencia de estos procesos se altera la interacción de las fibrillas de colágeno y los cristales de hidroxiapatita lo que influye negativamente en las propiedades mecánicas de la dentina. 39 Los autores39 plantean que si se produce una disminución de un 10 a 20% en la fuerza de la dentina, es suficiente para aumentar significativamente la probabilidad de fractura, y que el diente estructuralmente se compromete. Sin embargo, los autores39, reconocen que deben seguir los estudios en ésta área. De tal manera que, la eliminación de tejido dentinario durante la limpieza y conformación del sistema de conductos, el uso de medicación intraconducto por más de 30 días, una excesiva presión durante la obturación del sistema de conductos y la preparación intraconducto para la colocación del perno, pueden inducir fracturas radiculares verticales.
PROPIEDADES DE LA DENTINA DE DIENTES VITALES Y NO VITALES Desde hace unas décadas se estudian los cambios en la propiedades, el primer estudio científico que demostró el debilitamiento de un diente tratado endodónticamente por disminución de su composición orgánica después de la extirpación pulpar fue de Helfer y col., 44 en 1972, quienes realizaron un estudio para determinar el cambio del contenido de humedad en dientes tratados endodónticamente en comparación con dientes vitales; lograron observar que los tejidos duros de los dientes tratados endodónticamente contienen 9% menos de contenido de humedad total en las fibras colágenas con respecto a los tejidos duros de los dientes vitales; la consecuencia de esto fue una contracción de la dentina, provocando zonas de tensión donde se iniciaron las fracturas porque estaba comprometida su capacidad elástica. 44 Lewistein y Grajower 47, en un estudio sobre la dureza de la dentina de dientes tratados endodónticamente, relacionan la pérdida de humedad como resultado del tratamiento de conductos, como causante de contracción del tejido dentinario lo cual podría producir tensiones, que pudieran generar la formación de fisuras en la estructura dentinaria. Huang y col., 46 en su estudio, demostraron que los dientes tratados endodónticamente se comportaron diferentes a los dientes vitales en relación al patrón de fractura, módulo de elasticidad, límite proporcional y deformación plástica. Ellos encontraron que la deshidratación incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina, tanto a las muestras de dentina tomadas de dientes vitales, como aquellas tomadas de dientes tratados endodónticamente. Los valores promedio de resistencia compresiva y traccional para las muestras de dentina húmeda obtenidos en este estudio, no mostraron diferencias significativas entre los dientes tratados endodónticamente y los dientes vitales. Para determinar qué efectos produce la disminución del contenido de humedad de un diente tratado endodónticamente, los autores46, realizaron distintas pruebas en dientes humanos vitales y en dientes tratados endodónticamente, estos fueron sometidos a distintas pruebas mecánicas tales como compresión, tensión indirecta e impacto, de cuyos resultados emitieron las siguientes conclusiones: - La deshidratación de la dentina humana tiende a incrementar los valores del módulo de elasticidad, su límite proporcional, y especialmente su dureza máxima ante las pruebas de tensión y compresión, en otras palabras, la deshidratación incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina. - La pérdida substancial de agua de la dentina humana, produce cambios en el patrón de fractura bajo compresión estática y cargas tensoriales indirectas, lo cual no disminuye significativamente su energía de liberación de impacto. - Los dientes tratados endodónticamente generalmente mostraron un menor módulo de elasticidad, y un menor límite proporcional a la compresión, que aquellos dientes vitales. - Las curvas de tensión-torsión de las pruebas compresivas demostraron que alrededor del 50% de los dientes tratados endodónticamente mostraron una mayor deformación plástica que aquellas muestras tomadas de dientes vitales. - Los valores promedio de dureza máxima, ante tensión y compresión para las muestras de dentina húmeda obtenidos en este estudio, no mostraron diferencias significativas entre los dientes tratados endodónticamente y los dientes vitales. - Los resultados de este estudio indican que la deshidratación de la dentina no parece debilitar la estructura dentinaria en términos de fortaleza y dureza. 46 Papa y col., 45 en 1994, realizaron un estudio para comparar la pérdida de humedad en dientes humanos tratados endodónticamente, con respecto a dientes vitales, utilizando muestras de tejido dentinario de dientes tratados endodónticamente, recientemente extraídos, así como de los dientes contralaterales vitales, y observaron una disminución del contenido de humedad total de tan solo un 2,05% lo cual no es estadísticamente significativo, por lo que sugieren que el cambio en las propiedades físicas del diente no se debe a la disminución del contenido de humedad. Hicieron énfasis en la importancia de la conservación de la mayor parte de la dentina, para mantener la integridad estructural de los dientes restaurados endodónticamente. La dentina como tejido orgánico tiene una serie de características físicas que van a determinar su comportamiento ante la aplicación de fuerzas durante la masticación. Las tres propiedades físicas más significativas de la dentina son el módulo de elasticidad, el cual se refiere a la vertiente de la curva tensión-torsión, el límite proporcional o dureza tensional, definida como la tensión que sobrepasa el límite proporcional de la torsión y la dureza compresiva, que es la mayor tensión que el material es capaz de resistir antes de fracturarse. 40 Sedgley y Messer 41 compararon las propiedades biomecánicas: módulo de elasticidad, límite proporcional, dureza y resistencia a la fractura de la dentina en 23 dientes extraídos tratados endodónticamente y sus homólogos vitales. El promedio de permanencia en boca, de los dientes con tratamiento endodóntico, varió entre 1 y 10 años. Luego de realizarle a las muestras diversas pruebas para determinar su dureza los autores observaron que las propiedades biomecánicas de la dentina fueron 3,5% menores en la dentina de dientes tratados endodónticamente que en los dientes vitales, lo que fue estadísticamente significativa, sin embargo no tuvo mayor significación clínica por lo que concluyeron que los dientes tratados endodónticamente no son más frágil que los dientes vitales, mientras que, sugieren que la pérdida de estructura producida por caries, trauma, procedimientos endodónticos y restauradores sí pueden aumentar la susceptibilidad a la fractura. Dentro de las propiedades de la dentina del diente vital existen unos aspectos importantes en el entendimiento del origen de las fracturas, como es el hecho de que la resistencia a la tracción de la dentina es menor que la resistencia a la compresión, si tomamos en consideración que existen diferentes formas anatómicas de las coronas dentarias y de la porción radicular además del número, que están sometidos a las fuerzas oclusales funcional y parafuncionales pueden comportarse de manera diferente. Otro aspecto a analizar es la presencia del espacio confinado para la pulpa dentaria, cuyos túbulos dentinarios adyacentes mantienen un intercambio de fluido pulpo- dentinario resultando en una dentina con aumentada viscoelasticidad que facilita la absorción de las fuerzas y ayuda a la mejor distribución de la misma en toda la estructura dentaria antes de producirse una fractura. 42 Tras la pérdida de la vitalidad pulpar y posterior a los procedimientos endodónticos se evidencia en varios estudios experimentales, una reducción en el contenido de humedad y en la microdureza de la dentina; la base científica de estos enunciados se argumenta en el cambio biológico de los dientes tratados endodónticamente que a su vez produce una significativa disminución de la resistencia a la flexión y aumento de la rigidez que podría explicarse por la pérdida de la matriz orgánica o disolución del colágeno. Sin embargo, también se han reportado estudios contradictorios, sin ninguna prueba definitiva de que provoque debilitamiento de la dentina; gracias al continuo avance en técnicas, instrumentos y protocolos de medición se han facilitado los estudios de las propiedades de la dentina de manera más detallada.42 Por otro lado, se ha concluido que el umbral de presión del diente tratado endodónticamente aumenta, lo que podría influir en el aumento de la susceptibilidad a las fracturas al aumentar la carga en el diente. 25,29,42 Existe evidencia de que los dientes tratados endodónticamente tienen un nivel de propiocepción reducido, que podría alterar los reflejos normales de protección dentaria e inducir al diente a que soporte fuerzas masticatorias extremas que podrían favorecer la fractura. Se dice que los mecanorreceptores que existen dentro de la pulpa, juegan un rol más significativo en la prevención de la sobrefunción que los mecanorreceptores en el periodonto. Desde el punto de vista funcional, se ha observado que los dientes tratados endodónticamente que sirven como pilares de prótesis fijas o removibles son más propensos al fracaso. 30,47,53 Cuando se comparan las propiedades como microdureza, módulo de elasticidad, resistencia a la tensión y compresión en dientes vitales y no vitales, se ven afectados en poca proporción, sin embargo, efectivamente la resistencia a la fractura se evidencia alterara. 43
CONSERVACIÓN DE ESTRUCTURA DENTARIA DURANTE LA INSTRUMENTACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES La conformación final del conducto instrumentado, será determinada por la forma y el modo de uso de los instrumentos en el conducto radicular. Las propiedades mecánicas de la dentina radicular pueden ser afectadas por la cantidad de dentina eliminada; por lo que se debe ser prudente o cauteloso para evitar la sobreinstrumentación. 25 Cuando se analiza el mecanismo de corte de los instrumentos manuales se considera que las fuerzas que actúan en toda la longitud del instrumento dependen de su relativa flexibilidad, capacidad de desplazamiento y el efecto de amortiguación del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Es decir, los bordes cortantes del instrumento cortarán la dentina en aquellos lugares donde la fuerza de instrumentación exceda la resistencia a la fractura de la dentina.El uso de instrumentos rotatorios de níquel-titanio tiene otras variables que contribuyen a la inducción de estrés a la dentina, como: la forma del instrumento, tipo de movimiento aplicado, anatomía del conducto, y la experiencia del operador. 25 Los cambios producidos por la instrumentación en la morfología inicial de los conductos radiculares buscan cumplir una serie de objetivos, pero los procedimientos endodónticos no sólo van a tener efectos en la anatomía del conducto radicular, sino también sobre las propiedades físicas y mecánicas de la estructura dentaria. 48 Se han investigado los efectos del patrón de pérdida del tejido dentario como causa del debilitamiento, dentro de ellos están: la pérdida de la integridad del reborde marginal, el ancho de la cavidad y la profundidad. Además se considera que la pérdida del techo de la cámara pulpar es un factor detonante en este debilitamiento; su importancia radica probablemente en que hay un aumento en la profundidad de la cavidad, que deja las cúspides más expuestas a los efectos de la flexión y ante tensiones desfavorables predisponiendo a la fractura de las cúspides. 23 Reeh y col. 49 demostraron que los procedimientos realizados para lograr el acceso a los conductos radiculares altera algunas propiedades de los tejidos coronarios, además de producir cambios en su arquitectura. Los autores49 confirman que los dientes tratados endodónticamente son más susceptibles a la fractura y que la dureza de la estructura coronaria de los dientes es proporcional a la cantidad de estructura perdida. Todo esto gracias a un estudio, in vitro, donde trabajaron con dientes tratados endodónticamente, que originalmente estaban intactos, y otros dientes que estaban restaurados antes de los procedimientos endodónticos, aplicándoles cargas repetitivas observaron que los dientes que estaban intactos en un principio toleraban mejor las fuerzas que los dientes restaurados previo al tratamiento endodóntico; por lo cual concluyeron que la disminución del volumen de la estructura dentaria causado por procedimientos odontológicos anteriores, disminuye significativamente la dureza e incrementa las posibilidades de fractura de los dientes que han sido sometidos a tratamiento de conductos. 49 Varios estudios apoyan que el cambio de la arquitectura de la estructura dentaria afecta el comportamiento biomecánico del diente, y bajo estas condiciones se puede producir una deformación permanente ocasionada por cargas excesivas o sostenidas, el diente puede deformarse en una mayor extensión por lo que es más susceptible a la fracturas; en los estudios aseguranque ni el tratamiento endodóntico, ni la perdida de humedad son las causasque ocasionan la mayor incidencia de fracturas de los dientes tratados endodónticamente, sino la pérdida de la integridad de la estructura dentaria. 40,18,50 Por otra parte, la fractura de los instrumentos endodónticos, es un incidente común durante el tratamiento de conductos que impide una limpieza y conformación eficaz, lo que puede resultar en el fracaso del tratamiento. A pesar de que la eliminación de los instrumentos fracturados puede ser difícil, se recomienda intentarlo cuando se prevee sin mayores complicaciones. La dificultad más común reportada (67,4%), es la eliminación excesiva de estructura dentaria durante éstos procedimientos de intento de retiro de la fracción de instrumento, porque generalmente se requiere suficiente ampliación coronaria del conducto radicular para visualizar el segmento fracturado. Una cantidad considerable de dentina debe ser retirada, y puede producir problemas iatrogénicos tales como perforación de la raíz o fractura radicular posterior. Se demostró en un estudio, mediante la utilización de Tomografía Microcomputarizada, los cambios en el volumen del conducto como resultado de la eliminación de instrumentos fracturados con ultrasonido. Se calcularon las diferencias en la masa de las raíces (peso) y el volumen del conducto antes y después del tratamiento. El mayor incremento de cambio en el volumen del conducto se encontró cuando los instrumentos fracturados se han retirado de la parte apical seguido de la parte media y coronaria respectivamente.51 También es importante considerar que durante la obturación un espesor de pared del conducto de 0,2-0,3 mm es una medida crítica en el que las fuerzas de condensación pueden conducir a la perforación o fractura de la raiz 51 En cuanto a los efectos de las distintas técnicas de instrumentación y de los nuevos diseños de limas en la modificación de la anatomía original del conducto radicular. Peters y col.52, establecen que cada tipo de lima produce un patrón de desviación del conducto característico, a su vez que la instrumentación en conductos curvos produce una transportación significativa del mismo en el lado convexo del ápice y en el lado cóncavo del conducto radicular, ocurriendo la mayor transportación a 2mm del ápice radicular. Los cambios en la geometría del conducto radicular ocurridos durante la instrumentación van a depender, además de la morfología inicial del conducto, de las técnicas aplicadas. Debido a los efectos de la instrumentación, se pueden obtener alteraciones de posición y forma del ápice, así como la asimetría en la remoción de dentina en diferentes niveles del conducto radicular, como producto de la transportación del conducto en toda su extensión, causada usualmente por errores del operador y no por el instrumento en sí. La influencia de la técnica de preparación mecánica sobre la tasa de éxito, debe ser más estudiada. En la práctica clínica una referencia común en la preparación apical es el número final del instrumento utilizado, pero su influencia en el pronóstico del tratamiento genera resultados contradictorios; de igual manera la conformación cónica del conducto radicular se debe analizar específicamente para cada conducto, se ha sugerido que el aumento en la conicidad del conducto puede aumentar la tasa de éxito y que la utilización de instrumentos de niquel-titanio igualmente influyen positivamente en el pronóstico al compararlas con los instrumentos de acero inoxidable, ya que las primeras mantienen mejor la forma del conducto y proveen mejor acceso apical. 25 En la práctica durante la conformación, el contacto de los instrumentos y las paredes del conducto crea concentraciones de estrés y tensión momentáneas en la dentina, especialmente, en aquellas zonas donde queden defectos y microfisuras dentinarias pueden iniciarse la fractura. Se ha sugerido que los defectos dentinarios pueden ser producidos por un mayor número de rotaciones de los instrumentos y que las variaciones de diseño de éstos alteran las cargas sobre la raíz durante la instrumentación. Por otro lado, la susceptibilidad a la fractura radicular vertical debido a la fuerza aplicada durante la obturación del sistema de conductos, repetición de tratamiento y repetitivas fuerzas oclusales pueden amplificar los defectos de la dentina e iniciar o propagar las grietas. 54,55 En el estudio de Mahmoud y Galal55, en el 2014, evaluaron el efecto, al relacionar la dinámica de la instrumentación con la aleación de los instrumentos de los sistemas de lima única, en las paredes de dentina y su resistencia a la fractura. El estudio fue realizado en raíces ovales, los autores55, pudieron confirmar la relación indirectamente proporcional entre la presencia de defectos dentinarios y la resistencia de la raíz a la fractura; concluyen además, que la aleación del instrumento y tipo de movimiento aplicado son factores importantes para determinar el potencial de daño. 55 Kasal y col., 54 en 2014, realizaron un estudio donde compararon la formación de grietas en la dentina producto de la instrumentación en rotación continua y movimientos de vaivén. Aunque las grietas en la dentina se producen independientemente de la dinámica de movimiento, se ha estipulado que tal incidencia es menor con los instrumentos de instrumentación alternativa en comparación con los instrumentos de rotación continua.Los autores 54,encontraron diferencias significativas en el tipo de movimiento alternativo de instrumentación, el cual produce menos grietas en la dentina, por lo que lo consideran menos agresivo con el tejido dentinario. Los defectos de la dentina producidos después de la instrumentación del sistema de conductos pueden ser, líneas dibujadas en la superficie que no pueden verse si no con transluminación, no se extienden hacia el lumen del conducto y no producen discontinuidad del tejido que se perciba al explorar con instrumento y grietas parciales que empiezan en el lumen del conducto y que no logran alcanzar la superficie radicular externa; ambos defectos pueden propagarse y desarrollar fracturas después del tratamiento endodóntico. Además, se ha reportado que los instrumentos rotatorios inducen significativamente la formación de más líneas en dentina y defectos dentinales comparados con los instrumentos manuales, tal vez debido al gran número de rotaciones y al diseño transversal de corte. que se originan durante los momentos de concentración de estrés cuando hay contacto entre el instrumento y la pared de dentina. 56 Barreto y col., 56 evaluaron la influencia de la preparación biomecánica, la técnica de obturación y las cargas cíclicas sobre los defectos de la dentina y sobre la fractura radicular vertical; pudieron observar que la preparación biomecánica por sí sola no induce fractura radicular vertical cuando se asocia a técnicas de obturación de presión apical.56 En cuanto a la obturación del sistema de conductos radiculares, un estudio60, evaluó la distribución de estrés en dientes anteriores durante la obturación. Se evidenció que la condensación vertical produce mayores niveles de estrés que la condensación lateral, con gran concentración de estrés en la unión del tercio medio y coronal; tal vez la razón sea por la fuerza generada al compactar la masa de gutapercha dentro del conducto. 60 La conformación del sistema de conductos radiculares, mediante la instrumentación puede dejar consecuencias no deseadas en la superficie dentinal, es dependiente de varias variables y puede influir en el pronóstico del diente tratado endodónticamente.
FUNDAMENTOS PARA LA RESTAURACIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE Y LA DISTRIBUCION DE FUERZAS MASTICATORIAS El éxito clínico del diente tratado endodónticamente depende de un adecuado tratamiento de conducto y también de un adecuado tratamiento restaurador. A pesar de los avances en la tecnología de los materiales restauradores las fallas biomecánicas continúan siendo un factor que contribuye con el riesgo de fractura de los dientes tratados endodónticamente y por ende del fracaso odontológico. 57 Se ha afirmado que restaurar un diente tratado endodónticamente es un reto para el clínico e involucra una variedad de opciones. En el plan de tratamiento es importante evaluar el remanente de estructura coronaria y los requerimientos funcionales del diente, de ambos dependerá la colocación o no de perno intraradicular. 43,57 Se ha producido una creciente atención de restaurar los dientes tratados endodónticamente, los factores a considerar para restaurar estos dientes puede incluir el material del perno y muñón, agente adhesivo, corona protésica y cargas oclusales funcionales y/o parafuncionales y especialmente el efecto ferrule. 57 Existen dos aspectos fundamentales a tener en cuenta en el plan de tratamiento restaurador: preservarla estructura dentaria coronaria y radicular lo más intacta posible, se debe mantener tejido cervical para crear un efecto ferrule y optimizar el comportamiento biomecánico del diente tratado endodónticamente. 57 El ferrule tridimensional, es el aspecto principal a considerar en el área protésica; el mismo se describe como paredes axiales remanentes en la porción coronaria tridimensional que serán cubiertas por la prótesis. La cantidad requerida de tejido remanente de altura va de 1,5mm a 2,5mm, y la cantidad mínima requerida de grosor es de 1mm a medida que se va penetrando en el conducto, esa medida puede variar considerablemente dependiendo del tipo de preparación radicular, ya que tiene influencia en la resistencia a la fractura de la raíz y sobre el efecto ferrule. 18 Julaski y col., 57 en el 2012, definen ferrule como las paredes de dentina paralelas en forma de aro de 360° ubicadas en el cuello del diente, que se extienden coronalmente, y al ser cubierto por la restauración tipo corona provee efecto protector que reduce el estrés dentro de la estructura dentinaria. Cuando se evalúa la deflexión cuspídea en dientes intactos y en dientes tratados endodónticamente, restaurados con resina, éstos recuperan la deflexión cuspídea entre el 54% a 99% de los casos; sin embargo, hay casos en que la pérdida de estructura es tan grande que amerita un perno intrarradicular. El preservar estructura dentaria vertical proveerá un efecto ferrule positivo para un buen pronóstico a largo plazo, que mejora la distribución de las fuerzas, por lo que se considera que la resistencia a la fractura incrementa proporcionalmente con la calidad de estructura remanente coronaria. 43 En diversos estudios, al comparar el comportamiento de los dientes tratados endodónticamente bajo cargas cíclicas con diferentes grosores de ferrule, se ha observado mayor resistencia, en una relación directamente proporcional al grosor del ferrule, por lo tanto se recomienda como mínimo 1mm de dentina coronal en 360° (ferrule) para soportar cargas cíclicas y estáticas, aumentando así, la resistencia a la fractura. Sin embargo, se recomienda que la altura del ferrule debe ser determinada individualmente basado en el diámetro cervical buco-lingual/palatino del diente. 57 En cuanto a la estructura dentaria remanente, dependiendo de donde este localizada, se puede seleccionar el plan de tratamiento, incluso se había considerado que si la pérdida de estructura es mayor a 50%, esta amerita la colocación de un perno intrarradicular para mejorar la distribución de fuerzas en la estructura dentaria, pensando equivocadamente que así se reforzaría la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente; inclusive como un aditamento perirradicular se utilizaban pernos de retención del material restaurador cuando la pérdida de estructura coronaria era importante. 43 Muchos estudios y avances se han hecho en cuanto al tipo de material y diseño de perno/muñón más apropiado para brindar características de protección y resistencia a la estructura remanente, pero se ha evidenciado que no son tan influyentes en la resistencia a la fractura como lo es una buena cantidad de tejido remanente. 57 En cuanto a la distribución de fuerzas sobre las estructuras dentarias, se han observado dos cambios importantes al distribuir las cargas con un incremento de la altura del ferrule: disminución de la carga compresiva en la porción cervical de la cara vestibular e incremento en la carga tensional en la porción cervical de la cara palatina. 57 Los estudios de distribución de fuerzas en dientes tratados endodónticamente con perno intraconducto generalmente lo hacen in vitro y en dientes anteriores, esto no se ajusta a la realidad, ya que los dientes incisivos reciben cargas más suaves y oblicuas; por lo que no se puede comparar con las fuerzas recibidas por los molares. 18 El estrés generado en conductos ovales al aplicarles fuerzas oclusales muestran un amplio rango, entre un mínimo de concentración de fuerzas hasta un máximo, lo que indica que es alta la tensión que se crea; esta situación lleva a sugerir que la distribución de las fuerzas en el conducto oval depende de la anatomía radicular y de la fuerza aplicada. 58 Sin embargo, también existen factores individuales del diente que lo predisponen en la distribución de la fuerza como la edad dentaria y la historia de estrés oclusal. 58 La función masticatoria puede ser influenciada por factores como la edad, el sexo, el número de dientes y las condiciones de los mismos. La pérdida de dientes, y en especial de molares, ocasiona deficiencia en ésta función; el desempeño está relacionado con los contactos de la normoclusión. El efecto del tratamiento de conducto en el desempeño de la masticación fue evaluado por Woodmansey y col. 59, pudieron observar que los dientes tratados endodónticamente son capaces de restituir la función masticatoria de manera similar a los dientes no tratados a diferencia de los implantes que reducen los niveles de la función masticatoria; la implicación clínica del estudio es poder instruir al paciente sobre los pro y contra de las opciones de tratamiento. 59
FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS FRACTURAS RADICULARES VERTICALES EN DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE Los dientes tratados endodónticamente han sido catalogados como más susceptibles a la fractura que los dientes vitales; la mayoría de los dientes que requieren intervención endodóntica han perdido gran cantidad de estructura dentaria que puede ser resultado de caries avanzada, procedimientos restauradores o traumatismos resultando en el debilitamiento del diente. 42 Las fracturas radiculares verticales pueden considerarse como multifactoriales, desde inapropiado plan de tratamiento hasta tratamientos restauradores y endodónticos mal realizados. 42 Dentro de los factores etiológicos predominantes en la disminución de la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente y no tratados, se han considerado a las preparaciones cavitarias oclusales, la cual es inversamente proporcional al ancho de la preparación. Ésta premisa tiene sustento en el área de endodoncia, si se toma en cuenta que la deflexión cuspídea incrementa acorde al incremento del tamaño de la cavidad y es aún mayor en dientes con cavidades de acceso endodóntico; por lo cual se deduce que la preparación de acceso endodóntico por sí sola, es una cavidad profunda y extensa que reduce críticamente la cantidad de dentina remanente y compromete la resistencia a la fractura. 31 La incidencia de las fracturas en los dientes tratados endodónticamente, es dependiente de consideraciones biomecánicas y de los biomateriales, pero existen factores de riesgo específicos a tomar en cuenta como son: los químicos, que se refieren al efecto de irrigantes y medicamentos en el tejido dentinal; los microbianos, que se refieren a la interacción bacteria-dentina; el tejido dentinal, que se refiere a la pérdida de su estructura; los restaurativos, que se refieren a los efectos del perno y muñon y los relacionados a la edad, debido a los cambios sufridos por la dentina con el pasar del tiempo. 31 El tipo de diente, también se considera importante en la resistencia a la fractura, debido al tamaño de la cavidad de acceso que amerita dependiendo del tipo de diente; por ejemplo al comparar un acceso cameral de un diente anterior y un diente posterior; además de la magnitud y dirección de la carga oclusal que reciben cada uno. 31 El progreso continuo de las técnicas aplicadas en el área de endodoncia y en particular a la preparación químico-mecánica han contribuido notablemente de manera positiva para que el operador logre un mejor resultado en el tratamiento, haciéndolo más predecible y exitoso. Sin embargo, a pesar de los avances en técnicas y materiales, aunados al conocimiento biológico y clínico de los factores que determinan el pronóstico de un diente tratado endodónticamente, todavía en la práctica se decide extraer dientes tratados endodónticamente por varias razones. Se ha encontrado que uno de cada diez dientes tratados endodónticamente con un pronóstico reservado se extrae, debido a la presencia de una fractura radicular vertical. 61 Son variados los estudios clínicos realizados acerca de lograr el éxito y evitar el fracaso del tratamiento endodóntico, pero sólo pocos se han centrado en las razones que podrían causar la pérdida de éstos dientes; se ha encontrado, de forma retrospectiva, que el principal problema, con respecto a la retención en boca de los dientes tratados endodónticamente, son restauraciones cuestionable o deficientes. Adicionalmente, la enfermedad periodontal y el fracaso del tratamiento endodóntico en sí, fueron otras razones más frecuentes para indicación a exodoncia, mientras que una proporción significativa de los dientes se extraen debido a la presencia de una fractura vertical de la raíz. 61 Se estima que entre un 4,6%-7,5% de los dientes tratados endodónticamente, predominantemente molares y premolares, se extraen dentro de los 4-5 años posteriores al tratamiento, adicionalmente, debido a fracturas coronarias se extraen hasta un 47% de los dientes posterior al tratamiento endodóntico. Las fracturas post-tratamiento endodóntico se atribuyen con frecuencia a una pérdida pronunciada de los tejidos dentales. 62 Tzimpoulas y col., 61 en 2012, evaluaron de manera prospectiva las causas de exodoncia de dientes tratados endodónticamente con pronóstico reservado, observaron que de los dientes examinados el 79% fueron extraídos, el 21% se repitió el tratamiento de conducto y fueron restaurados; las razones por las cuales los dientes estaban en condiciones cuestionables fueron: reevaluacion del tratamiento de conducto en 57,1%, seguido de una alta sospecha de la presencia de una fractura vertical de la raíz en 13,8%, perforación iatrogénica en 10,9%, fracaso del tratamiento de conducto 9%, lesión endoperiodontal 4%, calcificaciones en 2,9%, traumatismo dental, enfermedad periodontal y resorción cervical en 2,2%; en cuanto a los dientes más comúnmente extraídos fueron los molares superiores en 36,2% y los molares inferiores en 32,9%.Es importante considerar la tendencia de los molares a las fracturas, especialmente en los casos en los que la restauración protésica no es la adecuada. Dentro de las razones que determinan el proceso de toma de decisiones con respecto a la conservación o la extracción de dientes tratados endodónticamente con un pronóstico reservado, predomina,en primer lugar, la presencia de caries en el piso de la cámara pulpar evidente durante el examen clínico al microscópico, éste hallazgo se considera crucial en la toma de decisiónes para la retención del diente, seguido de la posible presencia de una fractura radicular vertical, y la pérdida considerable de tejido remanente. 61 Hay que destacar, que ninguno de los estudios ha consideradoque los deseos de los pacientes son un factor adicional en el proceso de toma de decisiones. Cuestiones financieras y factores relacionados de los pacientes es decir, su preferencia y su autonomía parecen ser las dos razones principales que a veces llevan a los pacientes a decidir entre la exodoncia o la repetición de tratamiento de conducto y/o cirugía apical. 61 La fractura radicular vertical es el resultado de la propagación gradual de pequeñas grietas en la estructura dentaria y no un efecto inmediato del tratamiento de conducto. En estudios se han encontrado diversas técnicas de instrumentación del conducto que inducen la formación de grietas, lo que puede resultar en fractura vertical radicular durante la función masticatoria. Por lo tanto, debe realizarse un examen clínico preventivo y riguroso para el diagnóstico y seguimiento de las mismas. Se ha estudiado el efecto de la localización de la estructura dentaria remanente en la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente, con clara evidencia de que las paredes palatinas son más resistentes que las vestibulares. 43,54,56 Las cargas cíclicas que utilizan los estudios para evaluar la creación de grietas, es una prueba de fatiga que puede simular la función masticatoria y puede conducir a fracturas estructurales después de cargas repetidas. Las fracturas pueden ser explicadas como resultado de la propagación de grietas microscópicas de las zonas de concentración de fuerza. La fatiga producida por tal prueba mecánica puede producir defectos estructurales o microfracturas, además los efectos de las cargas intermitentes asociados con procedimientos de endodoncia pueden producir daños en dentina o fractura radicular vertical. 56 En el estudio de Morgano 63, se demostró que la alteración de los enlaces cruzados de colágeno y la deshidratación de la dentina producen una reducción del 14% de la fuerza de resistencia de los molares tratados endodónticamente. Se detectó además que los dientes de la arcada superior son más fuertes que los de la arcada inferior, siendo los incisivos inferiores los más débiles. 63 Existe evidencia importante que explica otras posibles causas de fractura de dientes no vitales y tratados endodónticamente; dentro de estas tenemos la pérdida de tejido dentario remanente, propiedades físicas alteradas de la dentina, y una alteración en la respuesta a la carga oclusal. Es probable que estos factores interactúen de forma acumulativa para influir en las cargas y la distribución de tensiones en el diente, y en última instancia, aumentando la probabilidad de fracaso. Se ha deducido que la pérdida de función propioceptiva y nociceptiva del tejido pulpar pueden predisponer al diente a una mayor carga en función con el consecuente aumento de la probabilidad de fractura. El cambio en la rigidez de un diente y la disminución de la resistencia a la flexión después de un tratamiento de conducto radicular es clínicamente relevante ya que puede predisponer el diente a la fractura como consecuencia de diversos procedimientos operativos; como la preparación de la cavidad de acceso, la restauración, procedimientos de endodoncia y preparación del espacio para el perno. 25,29,57, Hay que considerar que el cambio en el módulo de elasticidad, el cual es muy importante en la fractura radicular, y en la dureza de los dientes, no sólo son consecuencia de procedimientos operatorios sino también producto de los cambios en el contenido de humedad de la dentina en dientes envejecidos, con cantidades incrementadas de dentina fisiológica y patológica; ésta última tiene como característica pérdida de humedad, lo que aumenta el riesgo a la fractura de la estructura dentaria. 42 La dureza es medida como la energía total requerida para fracturar un material. En 1981, Lewinstein y Grajower 47 utilizando las pruebas para la determinación de la dureza de la dentina no observaron cambios significativos en la dureza de la misma en dientes tratados endodónticamente que se mantuvieron funcionales, incluso con 5 a 10 años de realizado el tratamiento, en comparación con la dentina de dientes vitales, lo cual sugiere que la remoción de estructura dentaria durante el tratamiento endodóntico es la causa de la debilidad de estos dientes. Aunque, recomiendan la precaución de no concluir que las características físicas de la dentina no se alteran con la realización del tratamiento de conductos, debido a que su estudio no consideró el cálculo de la energía total para fracturar el material, es decir, la dureza dentinaria. 47 La dureza de la estructura dentaria de los dientes tratados endodónticamente es relacionada a la técnica de restauración, esto se demostró en el estudio realizado por Reeh y col.49,quienesobtuvieron como resultado que la reducción equivalente de la estructura dentaria a una cavidad mesio-ocluso-distal(MOD) independientemente a la técnica de restauración, produce una reducción de un 67% a 69% en la dureza de la estructura dentaria, la cual es producida en su mayoría por los procedimientos restauradores ya que solo los procedimientos endodónticos producen una leve disminución de la dureza dentaria (5%). Mientras que, la elaboración de una cavidad MOD por sí sola reduce la dureza de la estructura dentaria en un 63%. 49 Sin embargo, una cavidad de acceso endodóntica amplia ha sido señalada como un factor muy influyente en la fractura radicular de los dientes tratados endodónticamente. La amplitud del tercio coronario de los conductos se ha implicado como un factor adicional en la fractura de dichos dientes. 18,25,29 Las fracturas radiculares verticales son un evento frustrante que se diagnostican generalmente años después de haber terminado los procedimientos endodónticos y protésicos, como consecuencia, la raíz afectada tiene un pronóstico desfavorable. Las raíces más susceptibles a las fracturas son las que tienen un diámetro mesiodistal estrecho en comparación con la dimensión buco-lingual como en el caso de premolares superiores, las raíces mesiales de los molares inferiores, y los incisivos inferiores. Por lo tanto, algunos procedimientos endodónticos, como las técnicas de conformación del conducto y la acción agresiva de algunos instrumentos de níquel-titanio (NiTi) que tienen gran volumen correspondiente a la gran conicidad se han identificado como factores etiológicos. Un factor potencial para reducir la susceptibilidad de las fracturas es conseguir conformaciones radiculares redondeadas conservadoras en las que las cargas podrán ser mejor distribuidas a lo largo de la raíz. 55,58 Las fracturas radiculares en dientes tratados endodónticamente han llegado a considerarse como un evento producto de iatrogenia, estudios especializados en buscar el origen de la resistencia en éstos dientes han encontrado que la respuesta es la dentina. 18 La resistencia de un diente tratado endodónticamente, es directamente proporcional a la cantidad de estructura remanente. La remoción de tejido cariado, el acceso cameral, la instrumentación del conducto y la preparación para la restauración final, permiten la pérdida estructural y el debilitamiento del diente. Todo esto podría traer como consecuencia la fractura dentaria. 64 En cuanto a las zonas críticas que aportan soporte y resistencia al diente se encuentran la unión cemento esmalte, localizada en cercanías con la cresta alveolar es una zona insustituible, abarca 4mm por encima de la cresta alveolar y se extiende 4mm hacia apical desde la cresta ósea; su importancia radica en otorgar el efecto ferrule y aportar resistencia a la fractura debido a la posición de los túbulos dentinarios en la zona en sentido horizontal. 18 Se ha reportado incidencia de fracturas dos veces mayor en los primeros molares inferiores que en los primeros molares superiores, segundos molares superiores, segundos molares inferiores y premolares debido a la fuerza masticatoria, cargas verticales y a las raíces delgadas o planas. Anteriormente, se ha considerado que los caninos fueron los dientes menos susceptibles a la fractura y los incisivos eran más susceptibles después de tratamiento endodontico. 43 Indudablemente, existe una relación directa entre la estructura dentaria remanente y la resistencia a la fractura por lo que es aceptado que mientras mayor estructura remanente mayor tiempo de permanencia del diente en boca, por lo que se ha evidenciado en reevaluaciones de cinco años posteriores al tratamiento, una incidencia de la permanencia de 78% en dientes que conservan gran cantidad de estructura dentaria, tal vez relacionado con el tamaño de las preparaciones y la fractura de cúspides, que puede observarse que se incrementa la resistencia a la fractura en dientes con gran pérdida coronaria y /o fracturas de cúspides cuando se restauran con corona. 43 La obturación del sistema de conductos radiculares con la técnica de compactación lateral puede estar asociada con el incremento del riesgo a la fractura radicular vertical; desde el diseño de los instrumentos utilizados hasta la fuerza aplicada en la técnica. En consecuencia se recomienda, para disminuir el riesgo a fractura, utilizar técnicas de obturación con menos aplicación de fuerzas. 56 Un estudio demuestra que en preparaciones de gran tamaño se puede generar mucha carga cuando la obturación es con técnica de compactación vertical, así como también se genera mucha carga durante la técnica de obturación de compactación lateral en preparaciones pequeñas; tal vez a causa del tamaño del espaciador utilizado en ésta última técnica y dichas cargas se concentraron entre el tercio medio y coronal, lo que parece indicar que es la zona donde más se localiza la fractura durante la obturación. 60 Barreto y col.60, demostraron que las cargas cíclicas, en un equivalente a 5 años en función masticatoria, por sí solas no incrementa la incidencia de los defectos en dentina, pero las fracturas radiculares verticales ocurrieron cuando se asocia las cargas cíclicas con la compactación lateral. 60 La supervivencia a largo plazo de los dientes tratados endodónticamente es un tema de alta prioridad en el enfoque moderno de la odontología restauradora. En la literatura disponible, la supervivencia es generalmente alta y comparable con los implantes. Para dientes tratados endodónticamente con pronóstico reservado o desfavorable, la tasa de supervivencia puede ser inferior. 65 En un estudio de Landys y col.,65 en el 2015, acerca del pronóstico a largo plazo de los dientes tratados endodónticamente, aproximadamente el 80% de los dientes permanecieron en boca al menos durante 10 años tratados en clínicas especializadas, aquellos en pacientes jóvenes y restaurados protésicamente con corona se mantuvieron en mejores condiciones. Sin embargo, los autores sugieren que para profundizar en la importancia de la restauración post-tratamiento endodóntico se debe llevar a cabo un estudio aleatorio controlado. 65 Estudios han concluido que la permanencia de los dientes puede estar influenciada por la resistencia y la integridad de tejido remanente y la manera en cómo las fuerzas masticatorias se distribuyen dentro de dicho tejido. La comprensión de cómo los dientes se fracturan y para qué se requiere preservar y fortalecer la estructura dentaria remanente es controversial. La unión esmalte - dentina es conocida por su singulares propiedades biomecánicas que proporcionan una barrera a defectos formado en el esmalte y tiene una microestructura de aspecto festoneado en tres dimensiones a lo largo de la unión. 65,66 Esta región anatómica fina representa una zona funcionalmente graduada donde el esmalte y la dentina cercana a la interfaz tienen diferente microestructuras y propiedades. Se ha demostrado la transferencia de las cargas aplicadas en ésta zona, bien sean masticatorias o de impacto en sentido del esmalte a la dentina que puede inhibir que grietas en el esmalte se propaguen en la dentina, la estimación de la dureza de la unión esmalte- dentina es 5-10 veces mayor que en el esmalte, pero alrededor del 75% más bajos que en la propia dentina. 65 Las grietas que vienen del exterior tienden a penetrar en la unión esmalte- dentina y detenerse al entrar en contacto con el manto de la dentina. Por el contrario, no se detienen aquellas que se irradian desde el lumen del conducto hacia la parte externa. 66 Si clínicamente las fracturas son la causa del fracaso que se quiere evitar, entonces se debe comprender el proceso que origina la fractura. Para entender mejor el progreso de las grietas en dentina, investigadores han expresado que las grietas solo se extienden si la carga sobre éstas es cíclica, lo que se conoce como fatiga; cuando la dentina es sometida a constante estrés se satura e incrementa la tensión lo que provoca que la grieta aumente de tamaño. 66
ANÁLISIS DEL ABORDAJE ENDODÓNTICO CONSERVADOR EN LA ENDODONCIA MÍNIMAMENTE INVASIVA. En la actualidad todavía no se ha determinado la dinámica precisa y los mecanismos biológicos que conducen a un tratamiento de conducto exitoso con aquellas modificaciones basadas en la evidencia clínica con tasa de éxito de 100%, que incluya la cicatrización apical y la permanencia de los dientes libres de riesgo de fracturas. 25 El concepto de odontología mínimamente invasiva (OMI) se ha definido como la preservación máxima de estructura dentaria remanente sana, es un pensamiento amplio que involucra varias áreas de la odontología, dentro de éstas la endodoncia, en la cual influye desde el diagnóstico, pasando por el diseño de la cavidad de acceso endodóntico, instrumentación y conformación del sistema de conductos, hasta la repetición de tratamiento. 67 Son muchos los factores que impactan en el pronóstico endodóntico, como la calidad de la restauración y la integridad estructural del diente después del tratamiento. Dentro de los fracasos más comunes está la pérdida a largo plazo del diente, debido a la fractura vertical cuando las raíces están debilitadas, lo que conlleva a pensar que una conformación más conservadora a nivel coronaria del conducto debería ser aplicada. En la realidad clínica sólo se necesita una adecuada preparación coronal sin ser excesivo, por lo tanto, se debe buscar un equilibrio en los procedimientos endodónticos con el fin de mantener la fuerza e integridad de los dientes. La mayoría de los factores de riesgo de fractura dentaria son controlables por el operador y se atribuyen a riesgos iatrogénicos. 42,68,69,67,25 En los dientes tratados endodónticamente los factores que pudieran estar relacionados con el aumento del riesgo a la fractura son: el tipo de diente, la preparación químico-mecánica de los dos tercios radiculares superiores medio y cervical, el espesor resultante de las paredes de dentina, el diámetro del conducto y la forma transversal, el tipo de instrumento y la técnica de preparación químico-mecánica, el tamaño de la preparación apical. 42,68 De este modo nace la concepción de Endodoncia Mínimamente Invasiva (EMI) que promueve la preservación de tejido sano, sin comprometer los objetivos del tratamiento de conducto, actualmente se pretende evolucionar, se busca transformar la cavidad de acceso endodóntico desde su diseño, focalizándose en la preservación de dentina, siendo esto clave para la estabilidad de la restauración y el pronóstico a largo plazo después del tratamiento endodóntico. Se considera que la preservación de la dentina coronaria y radicular durante los procedimientos endodónticos afecta en gran medida la restauración final de la cavidad endodóntica, la cual desempeña un papel crucial en el pronóstico del diente. La EMI, es un concepto que todavía está por definirse, no tiene guías clínicas establecidas aplicables a la práctica y está siendo explorada en base a evidencia clínica, la mayoría aún sin publicar. 68 Según Ruddle, en 2014, el concepto de EMI, se refiere a respetar y preservar todo lo posible de estructura dentaria coronal, cervical y radicular durante la realización de los tratamientos. Para que el éxito en endodoncia sea predecible debe haber un balance consciente entre eliminar y preservar estructura dentaria, cuando se realizan los procedimientos de cavidad de acceso endodóntico, limpieza, conformación y obturación del sistema de conductos radiculares. En cuanto al diseño de la cavidad de acceso se deben concientizar nuevos conceptos y métodos para lograr este equilibrio que busca la EMI. 64 Dentro de los fundamentos de ésta concepción actual tenemos, que debido a que ningún material restaurador o técnica restauradora pueden igualar o sustituir el tejido dentinario perdido en áreas de resistencia claves, se ha evidenciado una creciente incidencia en las fracturas de los dientes tratados endodónticamente, por consecuencia las etapas de tratamiento deben ser dirigidas a la conservación de dentina con el objetivo de no disminuir la resistencia del diente tratado endodónticamente. La creciente alta tasa de éxito de los implantes, el uso del microscopio operatorio en endodoncia, la odontología biométrica, la odontología mínimamente invasiva (OMI) y el aumento de la demanda estética por parte del paciente son otros argumentos que apoyan la EMI. 18,42 La visión actual de la EMI es obtener un tratamiento de conducto de apariencia conservadora sin perder los objetivos biológicos y de diseño propuestos por Schilder, debido a que los clínicos han observado gran cantidad de fallas a largo plazo en aquellos tratamientos en apariencia de gran calidad endodóntica con acceso endodóntico de tamaño considerable, una conicidad amplia y continúa acorde a instrumentos rotatorios que no discriminan la anatomía individual de cada conducto ni sus necesidades específicas con el fin de facilitar la obturación con técnicas de compactación termo plastificada. 18 En muchas oportunidades, es mal entendido el concepto de EMI; que algunos clínicos interpretan el concepto solamente como la realización de cavidades de acceso pequeñas y conformación de conductos menos amplios o menos preparados. Sin embargo, los objetivos de la EMI siguen siendo eliminar todo el sustrato orgánico y obturar en tres dimensiones de manera hermética el sistema de conductos radiculares, que al disponer de la tecnología actual es más factible lograrlos y encontrar un equilibrio entre los conceptos actuales de EMI y los objetivos tradicionales de la endodoncia. Es fundamental el uso de instrumentos rotatorios de níquel titanio, uso de imagenología como la Tomografía Volumétrica Computarizada, uso de microscopio operatorio que implicaría una adaptación del operador con una curva de aprendizaje correspondiente. 62, 68 El conocimiento de las estructuras anatómicas y sus variaciones es esencial para la conformación del sistema de conductos radiculares cuando se pretende preservar estructura dentaria. Sin embargo, la eliminación limitada de tejido dentario puede ser un gran reto cuando se tratan cámaras pulpares calcificadas y conductos calcificados, en estos casos la clave para evitar daños iatrogénicos de la estructura dentaria es analizar el grado de calcificación antes de empezar el tratamiento. 67 Khademi y Clark 18, en el 2010, introducen controversialmente una serie de criterios que guían al clínico a tomar decisiones de tratamiento para mantener la óptima funcionalidad del diente, haciendo el tratamiento endodontico más predecible; la controversia se centra en la forma en que los accesos endodónticos se han establecido tradicionalmente y que los autores consideran erróneos, se basan en las necesidades del operador dejando de lado las necesidades del diente y las necesidades restaurativas. Los autores basan su visión del tipo de tratamiento, en sus observaciones clínicas de casos de 20 a 40 años de evolución; infieren dos argumentos controversiales en la actualidad: primero, el éxito endodóntico a largo plazo entre 20 a 40 años es poco influenciado por la calidad del tratamiento endodóntico obtenido; segundo, la preservación de estructura dentinaria se sobrepone a la calidad del tratamiento endodontico. La compleja justificación de los autores18, para el cambio o reevaluación de los conceptos endodónticos tradicionales propone regresar a la filosofía de preservación de dentina como lo señalan los principios de Schilder; dentro de los puntos específicos que promueven un nuevo concepto en el manejo de la estructura dentinaria remanente se incluye: 1. El concepto erróneo de la formación de un monobloque entre el material de obturación, el perno y el muñón, que supuestamente reforzarían la estructura dentaria. 2. Que un material restaurador coronario con especial adhesión a esmalte puede reforzar la estructura previniendo la fractura, no se considera cierto. 3. Se propone eliminar los pernos como condición para restaurar los molares, porque tienden a aumentar el riesgo a la fractura. 4. Otro de los problemas planteados es la tendencia a sobrepreparar o sobreinstrumentar los conductos, lo cual produce una disminución importante en el espesor de la dentina radicular remanente, predisponiendo a la fractura. 18 5. En cuanto al tema controversial de las preparaciones de acceso endodóntico se deben considerar varios factores que pueden afectar el pronóstico, y se pueden agrupar en tres categorías: necesidades del operador, necesidades de la restauración, necesidades del diente. En cuanto a las necesidades del operador se refiere a aquellas condiciones específicas de diseño que el operador necesite para tratar el diente; en cuanto a las necesidades de la restauración, son aquellas características o dimensiones específicas que debe tener el conducto para ser restaurado con óptima calidad; en cuanto a las necesidades del diente pueden ser biológicas por enfermedad y precondición estructural remanente que debe ser abordado de manera predictoria o más conservadora. 18 La preparación de la cavidad de acceso endodóntica es el primer paso mecánico, que busca la penetración física y funcional de los instrumentos para lograr accesibilidad al sistema de conductos radiculares en toda su extensión, esto influirá significativamente en la serie de pasos posteriores en el tratamiento de conductos ; estudios58,in vitro han reflejado que la pérdida de la integridad estructural en este procedimiento podría conducir a una mayor incidencia de fracturas en los dientes tratados endodónticamente. Se ha podido observar que la deformación del diente aumenta progresivamente después de la preparación del conducto radicular, obturación y en particular después de las preparaciones para los pernos. El procedimiento tradicional de iniciar el acceso endodóntico es basado en modelos mentales geométricos mostrado en libros, y que parecieran tener más concordancia con la anatomía de dientes jóvenes que poseen una cámara pulpar suficientemente amplia. Además, se considera generalmente que los objetivos de la cavidad de acceso tradicional se han logrado cuando todas las entradas de los conductos en dientes multirradiculares se pueden visualizar sin mover el espejo de posición. La mayoría de los casos remitidos a endodoncia en la realidad clínica del día a día no se limita a dientes con éstas características, el uso de fresas de carburo redondas de un tamaño similar al tamaño de la cámara pulpar vista radiográficamente (en dos dimensiones) y la dirección de las hojas cortantes de la fresa de manera agresiva, son argumentos para los autores que califican a las cavidades de acceso endodóntico tradicionales muy destructivas y que contribuyen con la excesiva pérdida de la estructura dentaria. En la EMI se considera que eliminar por completo el techo de la cámara pulpar es peligroso, aunque en una primera impresión parezca un acto de descuido o una contraindicación de las bases de la endodoncia tradicional, el hecho de dejar parte del techo en los accesos endodónticos conservadores tiene su justificación, los autores consideran imposible eliminar el techo completo de la cámara pulpar según las indicaciones tradicionales sin desgastar las paredes axiales en el área cervical, por el contrario indican dejar parte del techo cameral en la zona cercana al área cervical evitando el daño colateral al intentar eliminar el techo por completo. Mientras no exista una razón convincente para eliminar dentina la actitud debe ser siempre preservar. 18,42,64 (ver Gráfico 24)
La cavidad de acceso endodóntica conservadora, tiene como finalidad preservar dentina de la cámara pulpar y en especial el área pericervical; ésta ejecución va de la mano con el uso de la Tomografía Volumétrica Digitalizada, que permite realizar el trazado de la trayectoria para el acceso a la cámara pulpar desde la cara oclusal hasta el conducto de manera preoperatoria, gracias a los aportes en precisión de la tomografía; se pueden usar imágenes de pequeño campo de visión para la planificación de los contornos de la cavidad endodóntica conservadora en la práctica clínica. Aunque la finalidad de la cavidad de acceso endodóntica conservadora, es brindar mayor resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente, se discute si este tipo de preparaciones puede comprometer la adecuada limpieza, conformación y obturación del sistema de conductos radiculares. 62 Los principios y estrategias del acceso endodóntico con sus posibles extensiones planteadas por EMI, se hacen en base a las necesidades restauradoras de cada diente. En tal sentido, el diseño de la cavidad de acceso endodóntico, se encuentra muy influenciado por el diseño de la cavidad restauradora, por caries o daño preexistentes; una de las premisas del concepto de acceso endodóntico conservador enfatiza que durante su preparación, se prefiere el acceso a través del tejido cariado antes que eliminar tejido sano, se prefiere la eliminación de materiales de restauración antes que de estructura del diente, se prefiere eliminación de esmalte antes que dentina y se prefiere eliminación de estructura dentaria oclusal antes que dentina cervical con una relevante importancia de conservación de la dentina pericervical. La dentina pericervical es aquella más cercana a la cresta ósea es una zona crítica que se extiende 4mm hacia coronal y 4mm hacia apical; se considera zona crucial para transferir fuerzas a la tabla ósea y es insustituible. Adicionalmente, se debe tener cuidado durante la preparación de cavidades de acceso a través de los materiales de restauración de cerámica para evitar la creación de grieta en el tejido. Siempre que sea necesario extender la apertura es recomendable desgastar el material restaurador o el daño previo antes que desgastar estructura dentaria; la idea es mantener la estructura cervical lo más intacta posible. 18,42(ver Gráfico 25)
Cuando hay esmalte socavado o sin soporte de dentina en la corona es desfavorable para el pronóstico del diente, debido a que no se ha demostrado que éste se refuerce con restauraciones de resina, por el contrario es un factor de riesgo de fractura e interrumpe la visualización en los procedimientos endodónticos; por otra parte, cuando existe dentina socavada de manera natural y no intencional puede ser de gran utilidad en la adhesión con materiales restauradores adhesivos. Es importante aclarar que el acto de socavar deliberadamente la dentina para la retención mecánica de los materiales de restauración o al utilizar fresas redondas en el acceso endodóntico ya no está indicado ni en la restauración contemporánea ni en la EMI. 18 Los objetivos biológicos y mecánicos del acceso endodóntico tradicional junto con los conceptos mínimamente invasivos deben coexistir. Se busca un tamaño justo, que no exceda en amplitud ni sea restrictiva. Las desventajas de un acceso endodóntico restrictivo son: la poca localización de entradas de conductos, se dificulta la irrigación, se compromete la colocación de dispositivos especiales dentro del conducto y puede afectar la visualización de líneas de fracturas o fisuras intra camerales. Por el contrario, si las cavidades de acceso son muy amplias se debilita la estructura dentaria remanente aumentando la probabilidad de fractura, que por consiguiente puede llevar a la pérdida del diente. 64,68 Según Clark y Khademi18, la extensión de la cavidad de acceso endodóntico en el borde cavo superficial en oclusal es dependiente de la restauración existente y del plan de tratamiento restaurador, si existe sustrato remanente suficiente como porcelana o esmalte y se planifica la restauración con material adhesivo tipo resina compuesta, entonces el borde cavo superficial debe tener un buen bisel o acabado en forma de "flor de cala". Por el contrario si existe poco sustrato para la adhesión de los materiales restauradores se debe mantener el borde cavo superficial en 70- 90° de inclinación. 18
En la EMI, el uso de fresas redondas de carburo deben perder utilidad para realizar accesos de cámara, tradicionalmente se han recomendado para las aperturas porque "se ajusta al tamaño de la cámara pulpar" lo cual no se corresponde con la realidad clínica diaria; la evidencia científica muestra que estos instrumentos poseen un diseño de corte agresivo que dificulta su control operatorio entre la decisión de que eliminar y que no eliminar y que es imposible diseñar paredes planas con un instrumento redondo, por eso en la nueva tendencia endodóntica se evitan y se utilizan en su lugar otros instrumentos más acordes con los nuevos objetivos a conseguir durante el acceso endodóntico. 18 (ver Gráfico 26b)
Por lo tanto, la EMI basada en la visión y planificación propone el uso de instrumentos adecuados para obtener los objetivos. Los autores proponen un nuevo diseño de fresas troncocónicas para realizar la cavidad de acceso endodontico. 18( ver Gráfico 27)
Según Ruddle en el año 2014, en el concepto de EMI no tiene tanta importancia el tipo de fresa a utilizar durante el acceso cameral, el tipo de corte o el tamaño, lo más importante para el clínico debe ser entender el concepto del acceso en sí, reconocer la orientación entre la corona y la raíz y apreciar la posición aproximada de la cámara pulpar. 68 En molares el diseño de la cavidad de acceso endodóntico tradicional siempre ha sido más ancha en oclusal y angosta hacia el piso pulpar, se elimina la dentina sin apoyo de esmalte ya que se le responsabiliza a ésta las posibles consecuencia de cambio de coloración del diente posterior al tratamiento, debido a los restos de tejido y material de obturación que pudieran quedar alojados en los canalículos dentinarios. El objetivo principal de rediseñar la forma de realizar los accesos endodónticos es prevenir la fractura de los dientes una vez tratados endodónticamente y en especial aquellos que serán sometidos a cargas oclusales elevadas. Además, las cargas oclusales parafuncionales son un factor importante a considerar en el plan de tratamiento restaurador. 18,42, 68 En la EMI se utilizan puntos de negociación, que son aquellos puntos o áreas anatómicas predecibles estadísticamente que sirven como puntos de partida para iniciar la preparación cavitaria de acceso endodóntico. Dentro de éstos tenemos la posición constante de la cámara pulpar y nivel del piso de la cámara pulpar. 18 En la evaluación anatómica de la porción coronal de la mayoría de los dientes multirradiculares, se evidencia consistentemente que los conductos no están centrados mesio-distalmente en la raíz, de modo que se presentan posicionados más cerca de la furca, por lo cual se debe eliminar a modo de barrido controlado y gradual el triángulo de dentina que se forma del lado contrario a la furca, para permitir el libre paso del instrumento. La evidencia histológica demuestra que la eliminación de dichos triángulos determina una conformación final de conducto más centrado en la raíz, aumentando la resistencia a la fractura. 68 La cavidad de acceso endodóntico que proponen Clark y Khademi.18, para molares superiores está basada en la visión; advierten que es un procedimiento cuidadoso y paulatino que se logra observando los colores de las dentinas; dentina primaria, secundaria y terciaria, se debe diferenciar al tejido pulpar remanente y el clínico va haciendo el camino hacia la cámara pulpar. La visión desde oclusal a la cámara pulpar es oscura, lo que implica necesidad de equipos tecnológicos especiales que otorguen iluminación y magnificación además de una curva de aprendizaje apropiada. 18 En la EMI las direcciones de las entradas al sistema de conductos radiculares no son perpendiculares al plano oclusal del diente, por el contrario cada conducto tiene su propio eje de inserción de instrumentos. Por consiguiente, el eje de inserción de los instrumentos al conducto palatino es desde mesio-vestibular; el eje de inserción de los instrumentos al conducto distal es desde mesio-palatino; el eje de inserción de los instrumentos al conducto mesial y al conducto mesio-palatino es desde distal o palatino. 18 (ver Gráficos 28-.31)
Se permite hacer extensiones en las preparaciones acorde a experiencias previas del operador, en la zona vestibular y mesial. Usualmente se realizan en el área del conducto mesio-palatino, debido al patrón de calcificación de la entrada al conducto, se debe hacer el desgaste con puntas ultrasónicas apropiadas. 18 (ver Gráfico 32 y 33)
En el diseño de la cavidad de acceso endodóntico de la EMI se evidencia preservación del techo cameral a nivel de los cuernos pulpares, los autores que defienden este concepto argumentan que ese tejido remanente pulpar será desbridado dura
Uno de los aspectos importantes a considerar en el tratamiento de conducto es el tamaño de la preparación apical; sin embargo, su verdadero efecto sobre el pronóstico se ha investigado inadecuadamente o son opiniones contradictorias, en cuanto a la conicidad los estudios relacionan una mayor conicidad de la preparación con el éxito operatorio y se le atribuyen a los instrumentos de níquel-titanio mejores resultados en el mantenimiento de la forma del conducto y mejor acceso a la zona apical. La mayoría de los estudios publicados sobre el tema son pruebas de laboratorio, con resultados heterogéneos y contradictorios que provocan conjeturas, diferencias de opinión y más interrogantes. 25 En cuanto a la conformación y limpieza del sistema de conductos radiculares basado en la EMI, se persigue igual a lo propuesto por Schilder, promover una limpieza y conformación adecuada del sistema de conductos radiculares para recibir una adecuada obturación en tres dimensiones. Sin embargo, esto debe llevarse a cabo a través de una extensión consciente de la cavidad de acceso, que es única, específica y apropiada para cada conducto radicular y su raíz correspondiente, aunada al uso de recursos como la activación de la irrigación para lograr la limpieza de las porciones anatómicamente inaccesibles del sistema de conductos. Estos parámetros implican dar forma y crear un espacio suficiente para realizar una efectiva irrigación que con una activación apropiada pueda penetrar y diluir el tejido de las zonas no instrumentadas o de difícil acceso, para garantizar una limpieza en tres dimensiones seguido de una correspondiente obturación. Ruddle considera, que el planteamiento importante en el concepto de la EMI sería cuál es el tamaño mínimamente requerido para conseguir desinfección y obturación del sistema de conductos adecuados, por medio de la utilización de las tecnologías, métodos y técnicas disponibles en la actualidad. 64,68 Durante la instrumentación del sistema de conductos radiculares, el concepto de EMI tiene como premisa evitar el uso de fresas Gates Glidden para la conformación del tercio coronal y medio del conducto, ya que al ser introducida en el conducto debilitan la estructura dentaria predisponiéndola a fracturas y perforaciones. 18,67 Se debe proteger el lado de la furca a expensas de la remoción selectiva de dentina cervical, en la EMI se resalta la importancia de preservar la dentina del lado de la furca para evitar debilitamiento, perforaciones en banda y fracturas verticales. 68 Un mal entendido de los principios de Schilder, es lo referente a la conformación de conductos redondeados en aquellos que son ahusados transversalmente, lo que significaría un desgaste excesivo de las paredes proximales; la conicidad adecuada, según los conceptos de la EMI se debe simular proporcionalmente la forma de la raíz y lograr sólo una amplitud leve a la conicidad original del conducto. La preparación apical debe ser tan pequeña como sea práctica, es decir, limitarla al objetivo de lograr la irrigación de la zona más apical para lograr la desinfección de la zona utilizando los dispositivos y tecnologías actuales disponibles para tal fin. La sobre-preparación del ápice va en contra de los principios de Schilder y trae complicaciones como conductos húmedos que comprometen el sellado de la obturación, agudizaciones posteriores al tratamiento, indicaciones de cirugía apical y exodoncias., 64,68 Las conformaciones del sistema de conducto radicular en aquellos que son ovales deben ser preparados lo más circular posible en el tercio medio y coronal para reducir un poco las concentraciones de estrés, pero sin sacrificar tanto tejido dentinario. 58 Tang y col.42, señalan, que la sobreinstrumentacion del sistema de conductos radiculares con excesiva eliminación de dentina, conformación de conductos ovales y la consecuencia de paredes de dentina de poco espesor, en particular en unos ciertos tipos de dientes, aumentan el riesgo de fractura radicular. El efecto de diversos instrumentos rotatorios de níquel-titanio es punto de discusión, se ha atribuido a estos instrumentos la generación de líneas y grietas en la dentina que disminuyen la resistencia a la fractura si se compara con los instrumentos manuales. 42 El mayor reto incluso para los endodoncistas más experimentados es la probabilidad de generar más pérdida de estructura dentaria durante la conformación o crear una perforación en banda al intentar diseñar un "adecuado" acceso radicular. 70 Se ha entendido y aplicado la importancia de eliminar el triángulo de dentina ubicado en la entrada de los conductos en la pared axial con la finalidad de mejorar la entrada de los instrumentos a los conductos. El concepto de EMI busca preservar en la cantidad que sea posible la dentina del lado de la furca, para evitar debilitamiento de la raíz, perforaciones en banda y fracturas radiculares. 64,71 La selección del tipo de instrumento y el grosor a ser utilizado en la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, es un reto para el clínico, debe cumplir el objetivo de limpieza y conformación sin debilitar la estructura del diente. La mayoría de los instrumentos de NiTi utilizados acorde con las indicaciones del fabricante, logran la conformación requerida sin mayores errores de preparación y sin reducción excesiva de las paredes radiculares. Aunque todavía es necesaria la evolución e innovación en la confección de los instrumentos ideales para lograr los objetivos. 67 Al evaluar los instrumentos rotatorios y su impacto en la preparación del tercio coronario, en el estudio de Mahram y Aboel-Fotouh70, del 2008, se concluye que el sistema ProTaper es un sistema rotatorio NiTi seguro para la preparación coronal en conductos radiculares curvos en su relación con el área de peligro, elimina significativamente menos dentina de esta área crítica, lo que disminuye la incidencia de perforaciones en banda. Sin embargo, existen estudios que aseguran que el volumen total de la dentina eliminada de los conductos fue significativamente mayor con los sistemas rotatorios de NiTi, lo que podría afectar el pronóstico de los dientes. 70 Tomando en consideración la importancia de la estructura dentaria en el tercio coronario durante la preparación químico-mecánica, Sanfelice y col.,72evaluaron usando tomografía computarizada para calcular la cantidad de dentina removida por cuatro instrumentos diferentes durante la preparación de la pared distal de conductos mesiales de primeros molares inferiores. Los autores72, no encontraron diferencias significativas en la cantidad de dentina removida del tercio cervical comparando las cuatro limas, sin embargo, las limas Protaper mostraron menos desgaste, y concluyen que es seguro utilizarlas para el pre-ensanchado de este tercio. La conicidad lograda en la conformación del conducto es un factor que determina las dimensiones definitivas del conducto radicular y en consecuencia, las dimensiones del espacio para la acción de los irrigantes. En un estudio de Bohner y col. 73, en el 2014, investigaron la influencia de la conicidad en la completa limpieza y remoción de la capa de deshecho, comparando conicidad de 4%, 6%, y 8% y con preparación apical de #30; los investigadores pudieron observar quelimpieza se lograba con las tres conicidades, pero el tercio apical mostraba una limpieza deficiente aún en las tres conicidades. Boutsioukis y col.74, en el año 2010, planteaban que un incremento en la conicidad de la conformación radicular podría mejorar el flujo de los irrigantes, sin embargo al comparar in vitro, distintas conicidades de preparación pero con una misma amplitud apical se pudo demostrar que la conicidad no influye en la adecuada irrigación y desinfección, por lo que se concluye que la amplitud apical a un número de #30 es adecuado para la desinfección del tercio apical independientemente de la conicidad del conducto. Buchanan 69, en el año 2000, señala que la conformación y ampliación excesiva del tercio coronario resulta en la pérdida de los dientes a corto plazo. Además, tomando en consideración que casi cualquier resultado iatrogénico endodóntico en el tercio apical del conducto puede ser tratado adecuadamente de manera quirúrgica o no quirúrgica, se debe entonces respectar el tercio coronarioque en contra parte esta zona no puede ser corregida de un desgaste excesivo. El autor propone que personalizar la técnica de conformación con conicidades variables, puede ofrecer al clínico libertad de individualizar las preparaciones químico-mecánicas dependiendo del conducto y sus requerimientos específicos, a pesar que requiere una evaluación preoperatoria minuciosa de la anatomía radicular puede lograr una adecuada limpieza y desinfección. La base de esta premisa es lograr en primer lugar acceso al ápice radicular, permeabilizar, lograr longitud de trabajo adecuado y adecuar los recursos de conicidades variables a cada caso en particular para una preparación que permita la correcta irrigación y obturación. La primera ventaja de la conicidad variable, es la seguridad porque el agrandamiento del tercio coronario se hace a selección del operador. Ofrece una forma potencial para conseguir la forma óptima del sistema de conductos de manera rápida y segura. Krishan y col. 62, en el año 2014, publicaron un estudio diseñado para cuantificar el potencial de beneficio o riesgo asociado con las cavidades de acceso endodóntico mínimamente invasivo con el fin de aportar argumentos para la discusión en este tema controversial, utilizando incisivos centrales superiores, segundos premolares inferiores y primeros molares inferiores, aplicando los principios clínicos de Clark y Khademi.18, para las preparaciones cavitarias de acceso endodóntico, basados en estudios tomográficos volumétricos computarizados, previo al tratamiento para planificar el diseño de la cavidad a realizar, la cantidad de dentina que debe retirarse, análisis de la anatomía del sistema de conductos y medidas de las paredes del lumen del conducto. Utilizaron instrumentación reprocicanteWaveOne® debido a su alta resistencia a la fatiga y por tener conicidad menor en la porción cervical para conservar estructura dentaria; posteriormente los dientes se sometieron a pruebas de resistencia sin restaurar la porción coronaria. Los investigadores observan que en cuanto a la cantidad de dentina conservada al aplicar este tipo de preparación de acceso, los dientes con mayor cantidad de dentina remanente fueron los molares, seguido de los premolares y por último los incisivos. Se observó una eficacia de la instrumentación comprometida en los conductos distales de los molares inferiores con grandes porciones de paredes sin tocar por el instrumento especialmente en el tercio apical, tal vez debido a la configuración de estos conductos más ovales con diámetro aumentado en sentido vestíbulo lingual y diámetros considerables en el ápice; por lo que el instrumento falla frecuentemente en preparar todas las paredes independientemente de la técnica aplicada. Considerando el reto de tratar conductos ovales como los distales de los molares inferiores, se intensifica al realizar preparaciones de acceso endodóntico mínimamente invasivo, por lo que se podría sugerir realizar en estos dientes accesos individualizados por raíz para tener el acceso directo en línea recta a los conductos distales para mejorar la eficacia de la instrumentación y extender ligeramente en sentido vestíbulo-palatino para asegurar la adecuada limpieza y desinfección, lo que requeriría el uso de mayor diámetro de la limas en estos conductos. En cuanto a la resistencia a la fractura se pudo apreciar que aumentó en molares y premolares con cavidades de acceso endodóntico mínimamente invasivo comparado con aquellos dientes tratados con cavidades de acceso tradicional; en tal sentido los molares mostraron 2,5 veces mayor resistencia a la fractura y los premolares 1,8 veces mayor que aquellos dientes con aperturas tradicionales, que a su vez son valores similares de la resistencia a la fractura que muestran los dientes intactos. Sin embargo, en los dientes incisivos se mostró poca diferencia entre la resistencia a la fractura en ambos grupos de dientes con cavidades de acceso diferentes. 62 Es importante resaltar un fenómeno interesante en éste estudio, los dientes premolares mejoran su resistencia a la fractura cuando son tratados con cavidades endodónticas conservadoras, además mostraron patrones de fracturas menos devastadoras que aquellos premolares tratados a través de cavidades endodónticas tradicionales; lo que conduce a considerar en la actividad clínica, en especial en éstos dientes realizar un diseño de cavidad estandarizado y conservador. En contra parte, este estudio no recomienda la preparación de cavidades endodonticas conservadoras en dientes anteriores. 62 Por otro lado, es importante tener presente algunos factores relacionados con la restauración de los dientes tratados endodónticamente que favorecen su pronóstico, los pernos se deben colocar sólo cuando son indispensables para la retención del muñón y posterior colocación de la corona. Las consecuencias de la fractura de la raíz son menos severas cuando los conductos son reforzados con pernos de fibra de vidrio comparados con pernos metálicos, la presencia de al menos 1mm de altura en la dentina remanente coronaria circunferencial otorga el efecto ferrule mínimo deseado por lo que ese tejido debe ser respetado. Las preparaciones apicales de los dientes con raíces estrechas deben ser conservadoras y evitar desgastarla excesivamente, ésta zona es esencial en la resistencia a la fractura. Restaurar los dientes tratados endodónticamente con frecuencia ameritan la protección cuspídea. Restaurar lo antes posible al terminar el tratamiento endodóntico es un punto importante para prevenir la microfiltracion bacteriana al interior del sistema de conductos como también para prevenir las fracturas, hay que hacer referencia a que los dientes tratados endodónticamente son más propensos a la fractura radicular vertical cuando son pilares de prótesis parciales removibles de extensión libre. 42
UTILIDAD DE LA TOMOGRAFIA VOLUMETRICA COMPUTARIZADA EN LA CAVIDAD DE ACCESO ENDODÓNTICA Y CONFORMACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES DE MANERA CONSERVADORA. En endodoncia, además del examen clínico la información imagenológica para el diagnóstico y la planificación del tratamiento es esencial como un componente preoperatorio; por su parte, la radiografía intraoral bidimensional; ha sido a lo largo de la historia de gran ayuda en endodoncia. No obstante, su uso ha sido sustituido poco a poco por presentar ciertas desventajas, como: la información que brinda es vaga sin detalles fundamentales, puede pasar desapercibida información importante relacionada con estados perriradiculares en estado iniciales o en localizaciones específicas, tanto las fisuras como las fracturas no son detectables en todos los casos excepto cuando el haz del rayo X coincide y puede pasar en la zona de separación de las estructuras. 75 Afortunadamente, los avances tecnológicos y las mejoras en equipos de gran utilidad en el área de la salud, ha surgido la Tomografía Volumétrica Digital, que provee imágenes en tres dimensiones del área a estudiar, con dosis de radiación razonables, una buena resolución espacial y sin superposición de estructuras, es un fenómeno en imagenología muy beneficioso en el área endodóntica para todos los momentos de la intervención, desde el diagnóstico hasta las reevaluaciones. 75,76 Con la ayuda de la Tomografía Volumétrica Digitalizada, se superan las limitaciones que tiene la Radiografía Convencional. Tomando en consideración que una buena información diagnóstica tiene influencia en el plan de tratamiento y decisiones clínicas más adecuadas al caso que pueden estar relacionadas directamente con el pronóstico a corto, mediano y largo plazo. 75 La tecnología tomográfica volumétrica computarizada existe desde la década de los años 80, pero sus aplicaciones clínicas se comenzaron a implementar recientemente debido a dos innovaciones fundamentales; el cambio de imagen análoga a imagen digital y una mejora en la adquisición de imágenes con volumen o tridimensionales; lo que permite realizar cortes de las imágenes en 1-2mm de espesor. Además es relevante acotar que se considera que la tomografía computarizada tiene una dosis de radiación baja porque es equivalente a 2 exposiciones de radiografía intraorales periapicales o equivalente a una radiografía panorámica. 75 Ee y col. 75, en el año 2014, investigaron sí se producían cambios en la toma de decisiones al realizar un estudio tomográfico preoperatorio comparado con las decisiones tomadas al realizar la evaluación preoperatoria con radiografías convencionales solamente. Los resultados del estudio demuestran que los diagnósticos de patología de origen endodóntico son más certeros en un 76%-83% con el uso de la Tomografía Volumétrica al compararlos con los obtenidos a base de radiografías convencionales de 36%-40% de aciertos; lo que sugiere que la interpretación de las radiografías convencionales ponen en riesgo la aplicación de planes de tratamiento acordes a cada caso. Se logró evidenciar que el plan de tratamiento está directamente influenciado por el estudio tomográfico. Ha sido punto de discusión, considerar a la Tomografía Volumétrica Digitalizada indispensable en el uso cotidiano preoperatorio en endodoncia. El principal argumento que contraindica el uso de manera habitual antes de los tratamientos de conducto es la cantidad de radiación ionizante generada en cada estudio tomográfico, debido a que una de las premisas en la utilización de radiación ionizante es "lo más bajo posible como sea razonable" que se refiere a la aplicación de radiación lo más bajo posible que provea la información necesaria; es cierto que la dosis comparada con la radiografía convencional es más elevada pero no mayor a tomas repetitivas de radiografía periapicales que se ameriten en todo el tratamiento endodóntico (mínimo 5) y sin contar las que acarrea las complicaciones intraoperatorias. 75,76 La mayor valoración del uso de la tomografía en endodoncia, es preoperatoria en la etapa diagnóstica y plan de tratamiento; se ha considerado que debe usarse de acuerdo a la relación riesgo/beneficio de cada paciente para justificar su uso. 75 La Asociación Americana de Endodoncia, la Academia Americana de Radiología Maxilofacial y Oral y la Comisión Europea en el año 2014, han propuesto unas normas de utilización del Tomógrafo; recomiendan que su uso debe ser limitado a estudiar casos complejos. 76 Según las indicaciones de la Academia Americana de Radiología Maxilofacial y Oral junto con la Asociación Americana de Endodoncia del año 2015, presentaron una serie de indicaciones para utilizar la tomografía computarizada en pacientes de endodoncia; haciendo referencia a que no sustituirá el juicio individual de cada clínico, que la intención del comunicado es brindar una guía de uso más razonable en cada caso. Tomando en consideración que en endodoncia, el área de interés es limitado se prefiere usar menos dosis de radiación, mayor resolución espacial y volúmenes más pequeños para ser interpretado; por lo cual se recomienda en primer lugar utilizar los equipos adecuados para la especialización. En el nombrado comunicado recomiendan 77: 1) Las radiografías intraorales deben considerarse la técnica de imagenología de elección en la evaluación del paciente en endodoncia. 2) La Tomografía Volumétrica Computarizada se debe considerar como la técnica de imagenología de elección para el diagnóstico de los pacientes que presentan signos clínicos contradictorios o inespecíficos y síntomas asociados con los dientes no tratados o previamente tratados endodónticamente. 3) La Tomografía Volumétrica Computarizada se debe considerar la técnica de imagenología de elección para el tratamiento inicial de los dientes con el potencial de conductos adicionales y sospecha de anatomía compleja, como los dientes anterioinferiores, premolares superiores, molares inferiores y aquellos con anomalías dentarias. 4) Si no se ha tomado una tomografía preoperatoria, entonces se considera como la técnica de imagenología de elección para la identificación y localización de conductos calcificados de manera intraoperatoria. 5) Las radiografías intraorales deben considerarse la técnica de imagenología de elección para obtener imágenes postoperatorias inmediatas. 77 Dentro de los potenciales usos de la Tomografía Volumétrica Digitalizada en endodoncia se describen: el diagnóstico de patologías de origen endodóntico, el estudio de la anatomía radicular, el estudio de la cámara pulpar, la evaluación de fracturas radiculares, el análisis de resorciones radiculares y la planificación prequirúrgica. Debido a que la información de diagnóstico precisa conduce a mejores resultados clínicos, se considera que la Tomografía Volumétrica Digitalizada podría llegar a ser una herramienta muy valiosa en la práctica de endodoncia moderna. 70 En la filosofía actual de preservación de estructura dentinaria durante los tratamientos endodónticos, el uso de imágenes por Tomografía Volumétrica Digitalizada tiene como finalidad medir distancias entre estructuras y calcular las mediciones intrapulpares; tanto de la cámara pulpar como del sistema de conductos radiculares, para precisar la información anatómica previo a ejecutar los tratamientos. Así como también es una herramienta útil en la comparación pre-instrumentación y post-instrumentación del sistema de conductos radiculares. 62,70 En la EMI un buen conocimiento de la anatomía del sistema de conductos es un prerrequisito para el éxito del tratamiento, se ha considerado muchos alcances de la tomografía en endodoncia que todavía siguen en estudio, sin embargo, se ha observado utilidad de este recurso en la exploración cuantitativamente y cualitativamente del sistema de conductos, calcular la longitud de trabajo y el diámetro apical inicial. 78 Azim y col.79, en el año 2014, evaluaron la precisión del estudio por imágenes en las medidas de la cámara pulpar previo al tratamiento, como una información necesaria para realizar las cavidades de acceso de la cámara. Es importante seleccionar el adecuado corte de estudio para lograr las medidas, y se pudo constatar que el corte más apropiado es el coronal. Se evaluaron dos medidas de estructuras en molares permanentes; la medida desde la punta de la cúspide y la medida desde la fosa central hasta la cámara pulpar. Los hallazgos sugieren que la profundidad en la preparación de acceso no debe extenderse más de 6mm desde la fosa central o 7mm desde la punta de la cúspide para alcanzar la cámara pulpar de molares superiores e inferiores. Esto muestra que se puede determinar los parámetros medibles de la cámara pulpar, factores importantes en el diseño de la cavidad endodóntica conservadora con el uso de la Tomografía Volumétrica Digital. 79
DISCUSIÓN La presente revisión bibliográfica tiene la finalidad de valorar la influencia de la preservación de la estructura dentaria durante los tratamientos endodónticos en el pronóstico a largo plazo de los dientes tratados. En primera instancia, la evidencia científica del comportamiento de la estructura dentaria ante las fuerzas masticatorias oclusales y parafuncionales, otorga información valiosa para entender la biomecánica de los procesos como la masticación, además del cómo son distribuidas en las estructuras dentarias. Palamara y col. 20, en el 2002, al evaluar los rebordes marginales de premolares inferiores y su comportamiento bajo cargas de normooclusión y parafunción observaron, mayores niveles de tensiones a la carga oblicua en la unión cementodentina de la porción vestibular y lingual. Las cargas axiales al diente en el centro del mismo parecen disiparse uniformemente con zonas de tensión y compresión en perfecto equilibrio. No obstante, cuando hay asimetría en la cantidad de estructura dentaria, se produce una distribución de tensiones compleja dependiente de la posición y dirección de la carga. Por lo tanto, los investigadores pudieron demostrar que la pérdida de continuidad del esmalte reduce significativamente la rigidez de los dientes, y la resistencia de un diente disminuye en proporción a la cantidad de estructura perdida.20 Por su parte, Venturini y col. 21,en el 2009, analizaron la distribución de la tensión en la región cervical de un incisivo central superior ante las fuerzas masticatorias normales y las máximas. Los autores constataron que la concentración de tensiones en la unión esmalte-dentina es mayor que en el esmalte, lo cual podría sugerir que puede dejar consecuencias en la zona, como lesiones de abfracción. Asimismo, demuestran que el aumento de la fuerza masticatoria no alteró el patrón de distribución de la tensión, pero si se amplifica la intensidad de las tensiones. 21 En segunda instancia, los estudios de los comportamientos biomecánicos de los dientes tratados endodónticamente en comparación con los dientes vitales o no tratados han aportado importantes conclusiones. Desde hace unas décadas se estudian los cambios generados en los dientes debido a los procedimientos endodónticos, el primer estudio científico que demostraba el debilitamiento de un diente tratado endodónticamente por disminución de su composición orgánica después de la extirpación pulpar fue Helfer y col. 44, en el 1972, realizaron un estudio para determinar el cambio del contenido de humedad en dientes tratados endodónticamente en comparación con dientes vitales, lograron observar que los tejidos duros de los dientes tratados endodónticamente contienen 9% menos de contenido de humedad total en las fibras colágenas con respecto a los tejidos duros de los dientes vitales; la consecuencia de esto era una contracción de la dentina, provocando zonas de tensión donde se inician las fracturas porque estaba comprometida su capacidad elástica. En concordancia, Lewistein y Grajower 47,en el 1981, en un estudio sobre la dureza de la dentina de dientes tratados endodónticamente, relacionan la pérdida de humedad como resultado del tratamiento de conductos, como causante de contracción del tejido dentinario lo cual podría producir tensiones, que pudieran generar la formación de fisuras en la estructura dentinaria. Para determinar los efectos producidos por la disminución del contenido de humedad de un diente tratado endodónticamente, Huang y col 46, en el 1992; realizaron distintas pruebas en dientes humanos vitales y dientes tratados endodónticamente, fueron sometidos a distintas pruebas mecánicas tales como, compresión, tensión indirecta e impacto, de cuyos resultados emitieron las siguientes conclusiones: la deshidratación incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina, se producen cambios en el patrón de fractura bajo compresión estática y cargas tensionales indirectas, ante fuerzas compresivas el 50% de los dientes tratados endodónticamente mostraron una mayor deformación plástica que aquellas muestras tomadas de dientes vitales y en cuanto a la dureza máxima no observaron diferencias significativas entre los dientes tratados endodónticamente y los vitales. Además concluyen que la deshidratación de la dentina no parece debilitar la estructura dentinaria en términos de fortaleza y dureza.46 En el mismo año Sedgley y Messer. 41, compararon las propiedades biomecánicas como; módulo de elasticidad, límite proporcional, dureza y resistencia a la fractura de la dentina, y obtienen como resultado que las propiedades biomecánicas de la dentina son 3,5% menores en aquellos dientes tratados endodónticamente que en los no tratados, lo cual es significativo estadísticamente, pero no tiene una mayor significación clínica por lo cual concluyen en el estudio que el diente tratado endodónticamente no es más frágil que el diente vital, y sugieren que la pérdida de estructura producida por caries, trauma, procedimientos endodónticos y restauradores sí pueden aumentar la susceptibilidad a la fractura. Sin embargo, Papa y col46, en el 1994,observaron una disminución del contenido de humedad total de tan solo un 2,05% lo cual no es estadísticamente significativo, por lo que ellos sugieren que el cambio en las propiedades físicas del diente no se debe, a la disminución del contenido de humedad. Los autores46, hicieron énfasis en la importancia de la conservación de la mayor parte de la dentina, para mantener la integridad estructural de los dientes restaurados endodónticamente. 45 En tercera instancia, la evidencia científica de los cambios generados por las sustancias químicas en los tejidos dentarios especialmente en la capa superficial de la dentina durante los procedimientos de limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, ha sido indagada ampliamente y se generan ciertas discrepancias de opiniones. En un estudio realizado por Slutzky- Goldberg y col. 33, en el 2004, evaluaron el efecto de varias concentraciones de NaOCl y periodos de irrigación sobre la microdureza de la dentina. Los autores33, demostraron que la irrigación por 5 minutos no deja un cambio significativo, pero se evidenciaron cambios después de 10 minutos similar a la generada después de 20 minutos, lo que sugiere que se desarrolla una máxima remoción de materia orgánica de las paredes de la dentina durante los primeros 10 minutos de exposición al NaOCl. Al comparar las concentraciones de NaOCl, se evidenció que al 6% se produce mayor cambio en la microdureza que al 2%, independientemente del periodo de tiempo. Mientras, Goldsmith y col 34, en el 2002, investigaron el efecto de la irrigación con NaOCl, a diferentes concentraciones sobre las propiedades mecánicas de la dentina. Los autores34, observaron que la irrigación con hipoclorito al 3%, 5,1% y 7,3% no tenía efectos significativos en la deformación de la superficie del diente en el área cervical cuando se sometía a cargas no destructivas. 33,34 En la búsqueda de evidencias, Calt y Seper 37, en el 2002, evaluaron los efectos del EDTA en la remoción de la capa de deshecho y sobre la estructura de dentina después de 1 y 10 minutos de aplicación, encontraron que, después de irrigar por 1 minuto con EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5%, la capa de deshecho fue removida completamente y los túbulos dentinarios estaban abiertos, los resultados de este estudio muestran que el EDTA cuando es aplicado por tiempos mayores de 10 minutos se produce excesiva erosión de la dentina peritubular e intertubular. Por otro lado, en el 2010, Zhang y col31, estudiaron el efecto de diferentes protocolos de irrigación utilizando NaOCl/EDTA en la desmineralización de la dentina, los investigadores concluyeron que el efecto de degradación de colágeno de la dentina y en consecuencia en su fuerza flexural, se atribuyen al uso del NaOCl dependiente de la concentración y del tiempo; incrementando por lo tanto, la susceptibilidad de la raíz tratada a la fractura radicular o a producir una fractura coronaria. Los autores emancipan de responsabilidad al EDTA en la desmineralización de la capa superficial de dentina cuando se utiliza éste como irrigante final. Por su parte,Quian, Shen y Haapasalo 35, en el 2011, mostraron que la secuencia de NaOCl y EDTA tiene un efecto de erosión de la dentina expuesta en la pared del lumen del conducto, la consecuencia de esta erosión sobre la resistencia a la fractura de la raíz o en la adhesión de los materiales a la dentina no se ha comprendido totalmente. En cuanto a combinación de agentes irrigantes, Akcay y Sen 26, en el 2012, investigaron el efecto de diferentes concentraciones de cetrimida con o sin solución de EDTA al 5% sobre la microdureza de la dentina y demostraron que se disminuyó la microdureza de la dentina radicular significativamente, y que se acentúa al aumentar el porcentaje de cetrimida mayor a 0,50%. Más recientemente, en el 2014,Aslantas y col36, evaluaron el efecto de los irrigantes sobre la microdureza de la dentina en presencia o no de modificadores de superficie. En el caso del NaOCL con surfactante mejoró la efectividad germicida; la CHX en adición con modificador de superficie (CHX- plus) es bactericida más potente que el CHX al 2% sólo. De las evidencias anteriores, han concluido que el EDTA y el NaOCL disminuyen la microdureza de la dentina superficial en presencia o ausencia de surfactante, sobresaliendo el EDTA en potencia. White y col 38, en el 2002, realizaron un estudio para determinar si el Ca(OH)2, el MTA y el NaOCl disminuyen la resistencia a la fractura de la dentina radicular. Luego de un período de 5 semanas, los resultados indicaron que el hidróxido de calcio y el MTA disminuyeron de forma significativa la resistencia a la fractura de la dentina radicular, en un 33% y un 32%, respectivamente. De acuerdo con Doyon y col 39, que observaron la disminución de la resistencia a la fractura de la dentina radicular luego de la exposición al Ca(OH)2, colocado dentro del conducto radicular por periodos de 30 días y 180 días. En cuarta instancia, las preparaciones cavitarias de acceso endodóntico y la instrumentación del sistema de conductos, relacionados con la disminución de la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente ha sido también objeto de estudio y discusión. Un estudio de hace casi tres décadas sigue teniendo hoy vigencia, Reeh y col. 49, en el 1989, demostraron que los procedimientos realizados para lograr el acceso a los conductos radiculares alteran algunas propiedades de los tejidos coronarios, además de producir cambios en la arquitectura coronaria.Los autores49, confirmaron que los dientes tratados endodónticamente son más susceptibles a la fractura y que la dureza de la estructura coronaria de los dientes es proporcional a la cantidad de estructura perdida. Concluyeron que la disminución del volumen de la estructura dental causado por procedimientos odontológicos anteriores, disminuye significativamente la dureza e incrementa las posibilidades de fractura de los dientes que serán sometidos a procedimientos endodónticos. Los autores 18,40,50 apoyan, que el cambio de la arquitectura de la estructura dentaria va a afectar el comportamiento biomecánico del diente, y bajo estas condiciones se puede producir una deformación permanente ocasionada por cargas excesivas o sostenidas. El diente puede deformarse en una mayor extensión por lo que es ahora más susceptible a la fracturas; aseguran los autores que ni el tratamiento endodóntico per se, ni la perdida de humedad es lo que ocasiona la mayor incidencia de fracturas de dientes tratados endodónticamente sino la pérdida de la integridad del diente. Uno de los procedimientos endodónticos que implica mayor desgaste de dentina intraradicular es la remoción de instrumentos fracturados con el uso de ultrasonido, se demostró en un estudio de Madarati y col.51, en el 2009, que el mayor cambio en el volumen de las paredes del conducto se encontró cuando los instrumentos fracturados se han retirado de la parte apical seguido de la parte media y coronaria respectivamente. Sugieren que una medida entre 0,2 a 0,3 mm de espesor de pared del conducto es crítica en el que las fuerzas de condensación durante la obturación pueden conducir a la perforación o a la fractura de la raíz. 51 En el estudio de Mahmoud y Galal 55, en el 2014, evaluaron el efecto a la dentina intrarradicularal relacionar la dinámica de la instrumentación con la aleación de los instrumentos de los sistemas de lima única en las paredes de dentina y su resistencia a la fractura. Los autores 55, concluyeron que la aleación del instrumento es más importante para determinar el potencial dañino intraradicular que el tipo de movimiento aplicado. En relación al tipo de movimiento utilizado durante la instrumentación, Kasal y col.54, en el 2014, buscaron diferencias en la formación de grietas en la dentina intraradicular durante la instrumentación mecanizada dependiendo del tipo de movimiento, de instrumento y de aleación; encontraron diferencias significativas en el tipo de movimiento alternativo de instrumentación que produce menos grietas en la dentina y lo consideran más determinante que el tipo de aleación del instrumento. En quinta instancia, la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente se ha relacionado con la cantidad de estructura dentaria remanente y a la calidad de la restauración final. El efecto del tratamiento de conducto en el desempeño de la masticación fue evaluado por Woodmansey y col. 59, en el 2009, quienes pudieron observar que los dientes tratados endodónticamente son capaces de restituir la función masticatoria de manera similar a los dientes no tratados a diferencia de los implantes que reducen los niveles de la función masticatoria. Tzimpoulas y col. 61, en el 2012, evaluaron de manera prospectiva las causas de exodoncia de dientes tratados endodónticamente con pronóstico reservado, observan la tendencia de los molares tratados a las fracturas, especialmente en los casos en los que la restauración protésica no es la adecuada. En el estudio de Morgano 63, en el 2004, se demostró que la alteración de los enlaces cruzados de colágeno y la deshidratación de la dentina producen una reducción del 14% de la resistenciaa la fractura de los molares tratados endodónticamente. Se detectó, además, que los dientes de la arcada superior son más resistentes que los de la arcada inferior, siendo los incisivos inferiores los más débiles. La dureza de la estructura dentaria de los dientes tratados endodónticamente es relacionada a la técnica de restauración como se demostró por medio del estudio realizado por Reeh y col. 49, en el 1989, quienes obtuvieron como resultado que la reducción equivalente de la estructura dentaria a una cavidad MOD independientemente a la técnica de restauración, produce una reducción de un 67% a 69% en la resistencia de la estructura dentaria. Algunos autores 18,25,29, coinciden en calificar al acceso coronario amplio hacia los conductos radiculares como un factor muy influyente en la fractura radicular de los dientes tratados endodónticamente. La amplitud del tercio coronario de los conductos se ha implicado como un factor adicional en la fractura de dichos dientes. Por otro lado, Barreto y col.56, en el 2012, demostraron que las cargas cíclicas, en un equivalente a 5 años en función masticatoria, por sí solas no incrementaban la incidencia de los defectos en dentina, sin embargo, las fracturas radiculares verticales ocurrieron cuando se asocia las cargas cíclicas con la compactación lateral. Autores 65,66, coinciden en afirmar que la permanencia a largo plazo de los dientes tratados endodónticamente puede estar influenciada por la resistencia y la integridad del tejido remanente, además de la manera en cómo las fuerzas masticatorias se distribuyen dentro de dicho tejido. En sexta instancia, la visión actual de la endodoncia conservadora otorga posibles estrategias y técnicas para aplicar en la terapia endodontica en función de un mejor pronóstico, lo cual ha generado discusión y polémica relevante. En el 2014, Mathew y col. 67,y Ruddle 68,en el 2014, proponen un concepto de EMI que consiste en respetar y preservar la mayor cantidad de estructura dentaria remanente sana tanto coronaria, cervical y radicular durante la realización de los tratamientos endodónticos. Numerosos autores 25,42,67-69, consideran que en la realidad clínica sólo se necesita una adecuada preparación coronaria sin excederse en su extensión , por lo tanto, se debe buscar un equilibrio en los procedimientos endodónticos con el fin de mantener la resistencia e integridad de los dientes. La mayoría de los factores de riesgo de fractura dentaria son controlables por el operador y se atribuyen a riesgos iatrogénicos. Asimismo, Clark y Khademi 18, el en 2010, basados en éste nuevo concepto de EMI y justificados en sus observaciones clínicas en un periodo de 20 a 40 años de evolución, introducen una propuesta para que la forma de la cavidad de acceso endodóntico sea modificada. En la EMI se considera que eliminar por completo el techo de la cámara pulpar es peligroso, e indican que se debe dejar parte del techo cameral en la zona cercana al área cervical evitando el inadvertido daño colateral al intentar eliminar el techo cameral por completo. Esta propuesta se contrapone a los conceptos tradicionales de cavidades de acceso endodóntico como los expresados por Krasner y Rankow.11. Estrela y col. 12, en el 2005, afirman que para lograr una apertura cameral perfecta, se debe logar el acceso más directo al conducto radicular, la eliminación completa de todo el techo de la cámara pulpar, el respeto al piso pulpar, la adecuada selección de fresas que tienen que tener compatibilidad de tamaño con la cámara pulpar y la forma expulsiva de las paredes. Para Clark y Khademi. 18, en el 2010, el diseño de la cavidad de acceso cameral se encuentra muy influenciado por el diseño de la cavidad restauradora realizada, por caries o daño preexistentes; una de las premisas del concepto de acceso endodóntico conservador enfatiza que durante la preparación de la cavidad de acceso cameral, se prefiere el acceso a través del tejido cariado y no eliminar tejido sano, se prefiere la eliminación de materiales de restauración antes que de estructura dentaria, se prefiere eliminación de esmalte antes que de dentina y se prefiere eliminación de estructura dentaria oclusal antes que dentina cervical con una relevante importancia de conservación de la dentina pericervical, a diferencia de Krasner y Rankow11, en el 2004, que consideran que el requisito indispensable en la cavidad de acceso es la necesidad de observar o exponer por completo el piso de la cámara pulpar sin obstrucción por lo que se necesita la eliminación completa del techo cameral, independientemente de ser tejido sano, cariado o restauración, se corrobora cuando se puede observar el piso y las paredes en una vista de 360° alrededor. Clark y Khademi. 18, en el 2010, proponen evitar las fresas tradicionales para la realización de la cámara de acceso y las freas Gates Glidden porque las consideran agresivas y difíciles de controlar. Sin embargo, Ruddle68, en el año 2014, afirma que en el concepto de EMI no tiene tanta importancia el tipo de fresa a utilizar durante el acceso cameral, el tipo de corte o el tamaño, lo más importante para el clínico debe ser entender el concepto del acceso en sí, reconocer la orientación entre la corona y la raíz y apreciar la posición aproximada de la cámara pulpar. En el diseño de la cavidad de acceso endodóntico de la EMI se evidencia preservación del techo cameral a nivel de los cuernos pulpares, los autores que defienden este concepto argumentan que el tejido pulparremanente será desbridado durante el proceso de irrigación con la ayuda de activación y magnificación. No obstante, este punto sigue siendo discutible acerca del logro de la adecuada limpieza en esta zona. 18 En cuanto a la conformación y limpieza del sistema de conductos radiculares basado en la EMI, se persigue igual a lo propuesto por Schilder, promover una limpieza y conformación adecuada del sistema de conductos radiculares para recibir una adecuada obturación en tres dimensiones. Sin embargo, esto debe llevarse a cabo a través de una extensión consciente de la cavidad de acceso, que es única, especifica y apropiada para cada conducto radicular y su raíz correspondiente, aunado al uso de recursos como la activación de la irrigación para lograr la limpieza de las porciones anatómicamente inaccesibles del sistema de conductos. Ruddle 64,68,en el 2014,considera, que el planteamiento importante en el concepto de la EMI sería cuál es el tamaño mínimamente requerido para conseguir la adecuada desinfección y obturación del sistema de conductos, por medio de la utilización de las tecnologías, métodos y técnicas disponibles en la actualidad. La mayoría de los instrumentos rotatorios NiTi utilizados acorde con las indicaciones del fabricante, logra la conformación requerida sin mayores errores de preparación y sin reducción excesiva de las paredes radiculares. Aunque todavía es necesario evolución e innovación en la confección de los instrumentos ideales para lograr los objetivos68. En el estudio de Mahram y Aboel-Fotouh 70, concluyen que el sistema ProTaper es un sistema rotatorio NiTi seguro para la preparación coronal en conductos radiculares curvos. Por su parte, Sanfelice y col.72, evaluaron la cantidad de dentina removida por 4 instrumentos durante la preparación de la pared distal de conductos mesiales de primeros molares inferiores y no se encontró diferencias significativas en la cantidad de dentina removida del tercio cervical, y concluyen que es seguro utilizar limas ProTaperpara el pre ensanchado de este tercio. Bohner y col. ,71 en el 2014, investigaron la influencia de la conicidad en la completa limpieza y remoción de la capa de deshecho, comparando conicidades de 4%, 6%, y 8% con preparación apical de #30; pudiendo observar que casi la limpieza completa se lograba con las tres conicidades, pero el tercio apical mostraba limpieza deficiente aún en las tres conicidades. Previamente, Boutsioukis y col.,74 en el 2010, demostraron que la conicidad no influye en la adecuada irrigación y desinfección, por lo que se concluye que la amplitud apical a un numero de #30 es adecuado para la desinfección del tercio apical independientemente de la conicidad del conducto. Buchanan 69, en el 2000, propone que personalizar la técnica de conformación con conicidades variables, puede ofrecer al clínico libertad de individualizar las preparaciones químico-mecánicas dependiendo del conducto y sus requerimientos específicos. Krishan y col. 82, en el año 2014, publicaron un estudio diseñado para cuantificar el potencia de beneficio o riesgo asociado con las cavidades de acceso endodóntico mínimamente invasivo, observaron en cuanto a la cantidad de dentina conservada que los dientes con mayor preservación de dentina son los molares pero una eficacia de la instrumentación comprometida en los conductos distales de los molares inferiores especialmente en el tercio apical. En cuanto a la resistencia a la fractura se pudo apreciar que aumentó en molares y premolares. Sin embargo, en los dientes incisivos se mostró poca diferencia entre la resistencia a la fractura en ambos grupos de dientes con cavidades de acceso diferentes. En séptima instancia, el uso de la Tomografía Volumétrica Computarizada de manera rutinaria en la EMI genera gran debate entre los clínicos. Ee y col. 75, en el 2014, consideran que el uso de la tecnología tomográfica volumétrica computarizada genera grandes beneficios a costo de dosis de radiación razonable, es una dosis de radiación baja porque es equivalente a 2 exposiciones de radiografía intraorales periapicales o equivalente a una radiografía panorámica. Por otro lado, la Asociación Americana de Endodoncia, la Academia Americana de Radiología Maxilofacial y Oral y la Comisión Europea en el año 2014, propusieron unas normas de utilización del Tomógrafo; recomiendan que su uso debe ser limitado a estudiar casos complejos. Además según las indicaciones de la Academia Americana de Radiología Maxilofacial y Oral junto con la Asociación Americana de Endodoncia del año 2015, presentaron una serie de indicaciones para utilizar la tomografía volumétrica computarizada en pacientes de endodoncia; haciendo referencia a que no sustituirá el juicio individual de cada clínico, ya que la intención del comunicado es brindar una guía de uso más razonable en cada caso. 77 Se debe estar conscientes, de que falta mucho tiempo para que esta nueva era endodóntica se masifique sobre todo en países subdesarrollados donde el acceso a equipos y materiales de última generación son limitados, a pesar de eso ésta filosofía se muestra como el futuro de la endodoncia. Y qué bueno que sea en el sentido de preservar.
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
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Invitados Anteriores y sus Trabajos
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Carlos
Bóveda Z.
Noviembre
2015