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Invitado # 8 (Agosto 2000) :
"Urgencias Endodónticas"
por Concetina Petrocco De Angelis
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1996
Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 1999
Introducción
En la práctica odontológica es común observar que un gran número de pacientes solicitan atención por presentar una situación de urgencia. Muchos de estos pacientes llegan de manera imprevista y afligidos por dolor, alterando la rutina de la consulta odontológica, y creando una situación de tensión que afecta todo el personal de trabajo en el consultorio. En una situación de urgencia endodóntica el paciente presenta dolor, edema, o ambos de grados variables de severidad, como resultado de un problema pulpar o periapical, por lo que la solución de dicho problema compete al campo del endodoncista.
El diagnóstico y tratamiento de estas condiciones supone un verdadero reto durante la práctica clínica, con frecuencia la causa de la molestia es evidente, pero en ocasiones, por lo complejo del fenómeno del dolor, se presentan situaciones que ponen a prueba la habilidad y conocimiento de cualquier clínico por muy experimentado que éste sea, pudiendo incluso, en un momento dado, no lograr un diagnóstico preciso. Una de las justificaciones que nos lleva a abordar este tópico fue precisamente el deseo y la necesidad de profundizar el conocimiento de los procedimientos diagnósticos y medidas terapéuticas, concernientes a este tipo de situaciones. La necesidad de atención inmediata que se presenta durante una urgencia endodóntica obliga a llevar a cabo un proceso diagnóstico rápido y efectivo, para lograr así proceder con el tratamiento endodóntico de urgencia más apropiado, que cumpla con su objetivo, es decir, aliviar el dolor; un error en el diagnóstico puede no sólo no aliviar la condición del paciente sino que la agrava.
El objetivo principal de esta revisión es estudiar algunos de los aspectos involucrados en la evaluación y el tratamiento de los pacientes que acuden a la consulta por una situación de urgencia; la amplitud del tema no nos permite abordar exhaustivamente las numerosas posibilidades diagnósticas y terapéuticas de las urgencias, por lo tanto, el presente trabajo se limita a las urgencias endodónticas preoperatorias en dientes permanentes.
URGENCIAS ENDODÓNTICAS
El arte y la ciencia de diagnosticar y tratar las urgencias endodónticas exige establecer claramente, en primer lugar, el concepto al que responde tal enunciado. De tal manera que al abordar el tema, se encontraron discrepancias en el empleo de los términos urgencia y emergencia; con frecuencia ambos términos son utilizados como sinónimos. Según el Diccionario de la Real Academia Española (1970) el término emergencia se refiere a "una situación de peligro o desastre que requiere de una acción inmediata, éste no debe emplearse por urgencia"; el término urgencia (del latín urgentia) es definido como "cualidad de urgente, sección de los hospitales en que se atiende a los enfermos y heridos graves que necesitan cuidados médicos inmediatos, no utilizar por emergencia". Urgir es "instar o precisar una cosa a su pronta ejecución o remedio". De acuerdo a las definiciones anteriores, se decidió emplear el término urgencia por considerar que se acerca más a las situaciones descritas para la odontología.
Lasala (1992) define urgencia como la necesidad imperiosa de resolver, con extrema rapidez, un problema, bien sea de una situación patológica o por un motivo privado. En odontología la terapéutica de urgencia (emergencia en la mayoría de los países hispanoamericanos) es destinada a los dientes con fuertes odontalgias.
Las urgencias endodónticas resultan de una variedad de trastornos pulpares y periapicales, pueden presentar un amplio rango de síntomas y comúnmente el dolor está presente (Selden y Parris, 1970). Igualmente, Natkin (1974), señala que el término urgencia endodóntica es aplicable a una gran variedad de problemas clínicos.
En general, las características de la urgencia incluyen el dolor agudo, espontáneo, con o sin edema de tejidos blandos, acompañado o no de sintomatología general, que obliga al paciente a buscar alivio en los momentos menos propicios (Basrani y Gerardi, 1970).
Para Quartararo (1975) el término urgencia abarca las molestias agudas, una fractura por traumatismo, o avulsión de un diente. Las condiciones dolorosas que requieren atención de urgencia caen en la categoría de problemas operatorios, periodónticos o endodónticos.
La urgencia endodóntica es una condición patológica pulpar y/o periapical que se manifiesta a través de dolor, edema o ambos, interrumpiendo el trabajo de rutina y el flujo de pacientes (Dorn y col., 1977; Torabinejad y Walton, 1997; Weine, 1997; Gluskin, Cohen y Brown,1998).
Holroyd (1973) define una urgencia como una situación imprevista que requiere de acción inmediata; tanto en odontología como en medicina, el dolor y la infección son frecuentes en este tipo de situaciones. El dolor de origen dental puede ser el resultado de infección, trauma y de alteraciones oclusales o de la articulación temporomandibular. Por lo tanto, la primera consideración en el control del dolor es identificar la causa de la molestia.
Algunas de las condiciones de origen dental que pueden causar dolor a nivel bucal o peribucal son: hipersensibilidad dentinaria, síndrome del diente fisurado, irritación pulpar y periapical, aerodontalgia, enfermedad periodontal, síndrome de disfunción miofacial, quistes y tumores, osteitis y osteomielitis, lesiones de la mucosa bucal, sialoadenitis y sialolitiasis. Sin embargo, las causas más comunes de dolor en la cavidad bucal son la inflamación y degeneración de la pulpa de los dientes (Seltzer, 1978).
Plainfield y Adler (1962) definen el dolor como una respuesta de sensación desagradable ante un estímulo, y su principal función es la de protección del organismo preservando su integridad. Bender (1986) lo conceptualiza como un fenómeno psicobiológico; la percepción y la reacción ante el dolor se ven afectadas por dos componentes, el fisiológico y el psicológico. Dentro de los factores psicológicos que afectan la percepción y respuesta al dolor, están la ansiedad, la sugestión y las experiencias previas. De igual manera, Seltzer (1978) advierte que, debido a la influencia de estos factores, aunque el dolor sea indicativo de daño tisular, su intensidad no es directamente proporcional a la extensión o gravedad de dicho daño.
La ansiedad y el temor ante la terapia dental influencian significativamente tanto la demanda como la respuesta al tratamiento odontológico (Trieger, 1994). Dworkin (1973) señala que en efecto, las urgencias dentales poseen dos componentes, una urgencia clínica y una urgencia psicológica.
Clasificación de las urgencias endodónticas
Una de las clasificaciones más amplias es la formulada por Grossman (1977), quien agrupa este tipo de situaciones en urgencias endodónticas preoperatorias, urgencias endodónticas postoperatorias y urgencias endodónticas como consecuencia de traumatismos. Las primeras abarcan condiciones en las cuales la pulpa está viva e inflamada (pulpitis aguda), o ha cedido parcial o totalmente a la acción del agente agresor (necrosis parcial o total). También incluye en este grupo, aquellas en las cuales los productos bacterianos han causado inflamación del ligamento periodontal (periodontitis apical aguda), y por último, un estado más avanzado de infección, en el cual los microorganismos del conducto radicular o sus productos han invadido el hueso adyacente, causando un absceso alveolar agudo. Las urgencias endodónticas postoperatorias, son aquellas que se presentan durante el tratamiento endodóntico, las cuales idealmente no deberían ocurrir pero ocasionalmente se pueden presentar. Por último, las urgencias endodónticas originadas por una injuria traumática, con diferentes grados de compromiso de las estructuras dentarias, entre ellas se encuentran la fractura o fisura de la corona, fractura radicular, o la avulsión dentaria.
Torabinejad y Walton (1996) emplean una clasificación similar a la anterior en la que relacionan la situación de urgencia con el momento de la terapia endodóntica en el cual se presentan, así tenemos las urgencias pretratamiento, urgencias entre citas y urgencias postobturación endodóntica.
Recientemente, Basrani, Cañete y Blank (1999) clasifican la urgencia endodóntica como dolorosa, aquella vinculada por supuesto al dolor, de intensidad variable y que requiere atención inmediata, y traumática, la cual está vinculada a un traumatismo ejercido sobre las piezas dentarias o en su proximidad.
La presente revisión bibliográfica pretende abordar solo aquellas situaciones de urgencia en dientes permanentes, clasificadas por Grossman (1977) como preoperatorias, es decir, aquellas situaciones no relacionadas con la terapia endodóntica o con traumatismos dentofaciales debido a lo extenso y complejo que resultaría manejarlas en su totalidad.
Incidencia de las urgencias endodónticas
Según cifras de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (1998) la caries dental se ubica en el puesto número 19 dentro de las 25 primeras causas de consulta en los establecimientos de atención médica en Venezuela para el año 1997; su incidencia con respecto a otras entidades clínicas es de 1,44%, y es, después de la hipertensión arterial, el motivo por el cual cada paciente necesita una nueva consulta por la misma causa. Además, cuando se incluye dentro de las enfermedades del aparato digestivo, ocupa la más alta incidencia (34,9%).
Mitchell y Tarplee (1960) afirman que el dolor dental es probablemente la causa más común que conduce a la búsqueda de atención odontológica, siendo la pulpitis, la causa más frecuente de dolor dental.
Aproximadamente el 90% de los pacientes que requieren tratamiento para el dolor dental presentan un problema pulpar y/o periapical, lo que representa un componente fundamental del trabajo de cualquier clínica odontológica (Weine, 1997).
Con respecto a la incidencia del dolor preoperatorio, O´Keefe (1976) encontró que el 62,5% de los pacientes presentan un dolor dental moderado o severo antes de iniciar algún tratamiento para su problema dental, lo cual sugiere que los pacientes requieren, previamente a cualquier otra terapia odontológica, tratamiento para aliviar el dolor.
La prevalencia de la hipersensibilidad dentinaria cervical en la muestra de una población estudiada fue del 18%, lo que significa que de cada 6 pacientes que asisten a consulta para tratamiento dental, uno de ellos presenta algún grado de sensibilidad en por lo menos un diente, el cual en algún momento podría generar una situación de urgencia por dolor dental. También se pudo observar que es más frecuente entre los 26 y 35 años de edad, y los dientes más afectados fueron los premolares en su superficie vestibular (Pita, Corte y Garone, 1995).
PROCESO DIAGNÓSTICO EN LAS URGENCIAS ENDODÓNTICAS
El tratamiento adecuado está fundamentado en un diagnóstico preciso, el cual a su vez, se basa en lo que el clínico oye, siente, y observa del paciente. La palabra "diagnóstico" significa literalmente saber apartar o reconocer una enfermedad de otra; es el arte de distinguir o identificar la enfermedad. El término "diagnóstico" puede referirse al diagnóstico clínico, basado en los síntomas y en la examinación objetiva solamente, o diagnóstico de laboratorio, que es obtenido mediante pruebas clínicas de laboratorio. Para diagnosticar se toma en cuenta la historia subjetiva obtenida del paciente, y la examinación clínica objetiva hecha por el dentista (Grossman, 1974).
La exactitud diagnóstica, el manejo confidencial del paciente y el tratamiento hábil son esenciales. El diagnóstico acertado establece la naturaleza del problema, guía la selección del tratamiento y asegura el manejo apropiado del paciente. Previamente a la realización de cualquier tratamiento endodóntico, debe determinarse la condición pulpar y de los tejidos periapicales (Selden y Parris, 1970). De Sousa (1995) señala que en todos los casos de urgencias lo primero es establecer un diagnóstico correcto para poder realizar un tratamiento adecuado y en corto tiempo.
El diagnóstico diferencial requiere una cuidadosa obtención de la historia, una evaluación precisa del inicio, duración, naturaleza y severidad de los síntomas. El examen clínico debe incluir percusión, palpación, cambio de color, movilidad y extrusión, además examen radiográfico y evaluación pulpar (Quartararo, 1975).
Antes de iniciar cualquier tratamiento, se debe reunir la información referente a signos, síntomas y antecedentes, y luego combinar esta información con los resultados del examen y los estudios clínicos (Bellizzi y col., 1996). Es importante que se efectuen tres evaluaciones clínicas antes de proceder al tratamiento endodóncico de urgencia: primero se debe determinar si la pulpa mantiene su vitalidad o no, en segundo lugar, analizar la reacción del diente afectado a la percusión, y por último, examinar las radiografías (Weine, 1997).
La clave para el alivio del dolor dental consiste en establecer un diagnóstico y tratar la condición eficiente y efectivamente. La eliminación del dolor dental es uno de los principales objetivos de la profesión dental (Dumsha y Gutmann, 1992). Es crítico seguir los principios básicos y un método sistemático para el diagnóstico exacto. El diagnóstico o tratamiento incorrectos no alivian el dolor y de hecho agravan la situación (Torabinejad y Walton, 1997).
Gluskin, Cohen y Brown (1998) señalan que existen tres componentes básicos que afectan significativamente el diagnóstico y tratamiento de una urgencia endodóntica: en primer lugar, la percepción del dolor por parte del paciente, en segundo lugar, el hallazgo del dolor en el paciente por parte del profesional, y por último, la decisión del odontólogo para tratar o referir al paciente con dolor.
Obtención de datos
Para reducir la ansiedad y obtener información confiable acerca de la queja principal y recibir cooperación durante el tratamiento, es importante que el clínico con su actitud establezca y mantenga el control de la situación, se gane la confianza del paciente, le proporcione atención y simpatía al paciente, tratándolo como un individuo importante. El manejo psicológico es el factor más importante en el tratamiento de urgencia (Torabinejad y Walton, 1997).
De todos los recursos diagnósticos importantes, el arte de escuchar es el más subestimado. Sin embargo, el escuchar con cuidado y atención permite establecer empatía entre paciente y dentista, y brinda la comprensión y la confianza que necesita el paciente (Bellizzi y col., 1996).
Historia médica
Aunque la situación de urgencia requiera premura, es imperativo obtener, a través de un interrogatorio ordenado y conciso, suficiente información que permita reconocer desórdenes sistémicos y decidir si el tratamiento endodóntico puede o no ser realizado. Cuando el paciente refiere una historia de fiebre reumática, glomérulonefritis, obstrucción coronaria, o alguna lesión cardíaca severa, el tratamiento debe ser llevado a cabo bajo protección con antibióticos (Grossman, 1974).
Aunque numerosos autores coinciden en que no existe contraindicación médica para la terapia endodóntica, es importante entender cómo la condición física de un individuo, su historia médica, y el empleo de algunas drogas afectan significativamente el curso del tratamiento o el pronóstico (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Una historia clínica completa, aunque simplificada, además de proporcionar protección médico-legal, permite reconocer situaciones de riesgo médico que influirán en la decisión sobre los procedimientos terapéuticos a emplear (Basrani, Cañete y Blank, 1999). Del mismo modo, Gluskin, Cohen y Brown (1998) advierten que la historia médica ayuda al clínico a detectar un paciente de alto riesgo en el cual la terapia deba ser modificada; por otra parte, en situaciones en las cuales el pronóstico es reservado debido a enfermedades sistémicas, es imperativa una consulta con el médico tratante.
Ciertas condiciones cardíacas determinan la denominación de individuos de alto riesgo, aquellos que presentan válvulas cardíacas protésicas, historia previa de endocarditis, enfermedad cardíaca congénita o shunts; tienen un alto riesgo de desarrollar infección endocárdica severa, asociada con una elevada morbilidad y mortalidad. Otros individuos con ciertos defectos cardíacos son clasificados como de moderado riesgo para sufrir una infección severa, sin embargo, ambos grupos requieren de profilaxis antibiótica durante la realización de ciertos procedimientos dentales (American Heart Association, 1998).
La Asociación Americana de Cardiología (A.H.A.) señala que los procedimientos dentales que requieren profilaxis antibiótica para evitar la endocarditis son aquellos donde ocurre sangramiento, y enumera los siguientes: extracciones dentales, procedimientos periodontales, colocación de implantes dentales y reimplantación de dientes avulsionados, instrumentación de conductos radiculares o cirugía apical, colocación subgingival de fibras o bandas antibióticas, colocación inicial de las bandas ortodóncicas (pero no de los brackets), inyección anestésica local intraligamentaria y limpieza profiláctica de dientes o implantes en donde se sabe que va a ocurrir sangramiento.
Por lo tanto, si bien la historia médica completa no determina el tratamiento endodóntico, influye en las modificaciones que se hagan a sus diferentes modalidades, proporcionando advertencias iniciales sobre enfermedades generales no sospechadas, y definiendo los riesgos tanto para la salud del personal, como para el paciente (Bellizzi y col., 1996).
Historia odontológica
La historia odontológica se obtiene gracias a la información que nos proporciona el paciente a través del interrogatorio. También es conocida como información o examen subjetivo (Dumsha y Gutmann, 1992; Torabinejad y Walton, 1997). Seltzer y Bender (1975) señalan que esta información debe incluir un registro de la molestia principal y los antecedentes del diente involucrado, así como las características del dolor. Con respecto a este último, Seltzer (1978) apunta que aquellas características de utilidad para fines diagnósticos son la cronología, intensidad, duración y espontaneidad del dolor. Dumsha y Gutmann(1992) y Basrani, Cañete y Blank (1999), añaden además, los estímulos que lo afectan, la frecuencia, la localización y el carácter del dolor.
Las respuestas sobre las causas o el estímulo que hacen surgir el dolor o producen su alivio, son instrumentos que permiten a seleccionar las pruebas objetivas adecuadas y lograr obtener un diagnóstico final (Torabinejad y Walton, 1997).
Según algunos autores, la espontaneidad, periodicidad, intensidad, frecuencia y persistencia del dolor, son los elementos más importantes para calificar y cuantificar la afección dolorosa (Bassrani, Cañete y Blank, 1999).
A este interrogatorio, Gluskin, Cohen y Brown (1998) le atribuyen, como objetivo principal, el intentar proporcionar una narrativa del paciente que se dirija a los puntos siguientes:
1. Molestia principal (cómo lo expresó en sus propias palabras el paciente)
2. Localización (el sitio donde son percibidos los síntomas)
3. Cronología (inicio, curso clínico y patrones temporales de los síntomas)
4. Calidad (cómo el paciente describe la molestia)
5. Intensidad de los síntomas
6. Factores que modifican la percepción de los síntomas (estímulos que agravan, calman o alteran los síntomas)
7. Historia suplementaria (otros datos que nos puedan conducir a un diagnóstico)
Motivo de consulta
Una vez que se conoce el estado de salud general del paciente, el diagnóstico dental se obtiene siguiendo la fórmula tradicional, que consiste en detectar la molestia principal, la cual suele registrarse con las propias palabras del paciente, y es la descripción del problema dental por el cual se busca atención (Bellizzi y cols. , 1996). De sousa (1995) señala que debe apuntarse la razón que expresa el paciente (dolor dentario, molestias al comer, dolor de cabeza, lagrimeo, etc.).
Localización de la molestia principal
Se le pide al paciente que señale la ubicación de la molestia principal, de esta manera se evita ambigüedad verbal, y el clínico puede notar si el dolor es intraoral o extraoral, preciso o vago, localizado o difuso, y si se irradia resulta de gran utilidad que demuestre la dirección y extensión (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Antes de iniciar cualquier tratamiento, es axiomático determinar la localización y la causa específica de la molestia principal con procedimientos diagnósticos confirmatorios (Cohen y Goerig, 1994).
Cronología
Este aspecto comprende la historia previa de la molestia o dolor, su inicio y evolución, la duración en segundos, minutos y horas, periodicidad, diurno, nocturno, intermitente, etc. (Lasala, 1992).
Seltzer (1978) expresa que la importancia de conocer la historia previa de dolor radica en que puede ayudarnos a localizar el diente causante además de sugerirnos la condición pulpar del diente; con respecto a este último aspecto, refiere que en un estudio realizado encontró que más del 90% de los pacientes que acudían con dolor manifestaban, al ser interrogados, una historia previa de dolor en el mismo diente; de éstos, por lo menos el 80% presentó histológicamente, pulpitis de moderada a severa o necrosis pulpar.
Los antecedentes de la enfermedad actual indicarán la gravedad y urgencia del problema. Las primeras preguntas ayudarán a establecer dos componentes básicos del dolor: tiempo (cronicidad) y severidad (o intensidad). Un dolor que persiste sin modificación, generalmente indica que el problema no es de origen dental, ya que no aparenta estar relacionado con las características propias que acompañan a un proceso inflamatorio (Bellizzi y col., 1996).
Es muy importante determinar el inicio de los síntomas. Éstos pueden estar asociados a una historia de procedimientos dentales, trauma u otras condiciones en el área afectada (Gluskin, Cohen y Brown, 1998). Además, otros aspectos que merecen consideración son:
a) Modo: incluye preguntas referentes al inicio o alivio de los síntomas, si es espontáneo o provocado, súbito o gradual, y si al ser provocados, son inmediatos o retardados.
b) Periodicidad: consiste en determinar si los síntomas tienen un patrón temporal, o si son esporádicos u ocasionales.
c) Frecuencia: se refiere al carácter persistente o intermitente de los síntomas después de iniciados.
d) Duración: si los síntomas pueden ser inducidos, se manifiestan momentáneamente o persisten. Si son persistentes, la duración puede estimarse en segundos, minutos, horas o largos intervalos.
e) Naturaleza de los síntomas
La descripción de los síntomas asociados con la urgencia es importante para el diagnóstico diferencial del dolor y para la selección de las pruebas clínicas objetivas que corroboren los mismos (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Ciertos adjetivos califican un dolor de origen profundo, por ejemplo, opaco, vago y persistente. Otros adjetivos como latente, golpeante o pulsátil, describen una respuesta vascular por inflamación tisular, como puede ocurrir en una pulpa inflamada. Los calificativos agudo, eléctrico, recurrente o punzante comúnmente coinciden con patosis del complejo de nervios radiculares, ganglios sensoriales, o inervación periférica, los cuales a su vez están asociados con pulpitis irreversible o neuralgia trigeminal (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Intensidad de los síntomas
Debido a que la percepción del dolor está influenciada por una gran variedad de factores, resulta realmente difícil medir su intensidad. Sin embargo, el clínico debe intentar cuantificar la intensidad de los síntomas referidos por el paciente, ésto puede obtenerse de la siguiente manera: primero, intentando cuantificarlo, asignándole un valor de 0 (ninguno) a 10 (el dolor más severo o intolerable) lo cual ayuda a monitorear su percepción del dolor a lo largo del tratamiento. En segundo lugar, haciendo que el paciente clasifique el dolor como leve, moderado o severo; el dolor puede ser considerado como severo cuando interrumpe o altera significativamente la rutina diaria del paciente, y también, si requiere de reposo o analgésicos potentes (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Un dolor severo o intenso por lo general es reciente, probablemente no se alivia con analgésicos e indujo al paciente a buscar tratamiento; mientras que el dolor de larga data casi nunca es intenso (Walton y Torabinejad, 1997).
Factores que influyen sobre la sintomatología
A través del interrogatorio se pueden identificar qué factores provocan, intensifican, alivian o afectan de otro modo los síntomas del paciente. Antes de corroborar los síntomas con las pruebas clínicas es imperativo conocer el nivel de intensidad de cada estímulo y el intervalo entre el estímulo y la respuesta. Los síntomas pueden tener una gran importancia si se toma el tiempo necesario para escuchar y entender las circunstancias durante las cuales ocurren (Gluskin, Cohen y Brown, 1998)
Los estímulos que se asocian generalmente con síntomas odontogénicos son el calor, frío, dulce, percusión, masticación y palpación. Morse (1974) relaciona los posibles factores que pueden modificar el dolor con el tipo de alteración presente; según este autor, el frío y la necesidad de analgésicos potentes para aliviar el dolor sugieren una pulpitis irreversible; si el dolor sólo ocurre al aplicar el frío y se emplean analgésicos leves, indica la presencia de una pulpitis reversible; también sugiere que cuando el calor incrementa el dolor, lo más probable es que exista una alteración pulpar irreversible o una necrosis por licuefacción.
Existen otros factores que pueden precipitar el inicio de los síntomas, y nos pueden ayudar a obtener el diagnóstico, como los cambios posturales, momento del día durante el cual ocurrren o actividades específicas que los desencadenan (sumergirse bajo el agua, volar, ejercitarse, etc.) o por cambios hormonales como durante la menstruación (Morse, 1974; Gluskin, Cohen y Brown, 1998)
Evaluación clínica
La evaluación clínica posee tres componentes: el examen visual, las pruebas diagnósticas y la interpretación radiográfica (Gluskin, Cohen y Brown, 1998). Cada uno de ellos debe llevarse a cabo en una secuencia lógica que vaya de lo general a lo específico, de lo externo a lo interno (Bellizzi y col., 1996).
Examen visual
Es importante examinar los dientes y los tejidos blandos adyacentes al diente involucrado bajo las mejores condiciones posibles de iluminación y aislamiento de la saliva (Grossman, 1974) en busca de asimetrías, tumefacciones, cambios de color o equimosis, heridas o cicatrices, etc. El examen extrabucal comprende cara, labios y cuello; es necesario palpar sobre todo cuando el paciente señala dolor o cuando hay zonas evidentes de inflamación. Los ganglios linfáticos dolorosos o agrandados denotan diseminación de la inflamación. También debe examinarse la articulación temporomandibular en busca de sensibilidad a la palpación, ruido y movimientos irregulares (Bellizzi y col., 1996).
El examen visual incluye el examen de la cara y tejidos bucales blandos y duros. El espejo bucal y el explorador nos ayudan en la detección de alteraciones periodontales, color y textura del tejido, cambios de color del diente y presencia, condición y extensión de restauraciones, erosión, fracturas, caries, trayecto fistuloso y edema (Torabinejad y Walton, 1997; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Con frecuencia se puede identificar fácilmente el diente específico que está produciendo la molestia mediante el examen visual. La dificultad se presenta cuando se trata de dientes con coronas completas que forman parte de puentes extensos, o cuando sólo algunos dientes presentan restauraciones mínimas (Bellizzi y col., 1996).
Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas ayudan a definir el dolor por la reproducción de los síntomas que caracterizan la molestia principal, y obtenemos un registro de la respuesta normal comparándola con la respuesta anormal la cual puede indicar patosis. Los dientes adyacentes, opuestos y contralaterales deben ser evaluados antes que el diente en cuestión para establecer el rango normal de respuesta del paciente.
Dentro de las pruebas diagnósticas que se pueden emplear en una situación de urgencia endodóntica, se encuentran las pruebas térmicas(calor y frío), la prueba pulpar eléctrica, la percusión, palpación. Seltzer y Bender (1975) añaden que estas pruebas ayudan a establecer un diagnóstico empírico, ya que ninguna de ellas es realmente segura o exacta. Otros hallazgos clínicos como el dolor referido, la movilidad y los hallazgos radiográficos, pueden ser indicativos de algunas formas de patosis pulpares, pero no en todas.
Es necesario obtener los resultados de varias pruebas diagnósticas para manejar datos suficientes que permitan formular un diagnóstico acertado(Bellizzi y col., 1996). El análisis de los resultados obtenidos a través de estas pruebas requiere que el clínico esté al tanto de las limitaciones de las pruebas y cómo se realizan, conocimiento biológico del proceso inflamatorio y del fenómeno del dolor y de las entidades no odontogénicas que pueden simular patosis pulpares o periapicales (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Pruebas térmicas
La determinación de la reacción del paciente ante los estímulos térmicos se realiza mediante la aplican del frío o del calor. En la gran mayoría de los casos el estímulo primario del dolor es el frío.
La prueba del frío puede hacerse con agua helada, un trozo de hielo, cloruro de etilo o fluorometano atomizados sobre una torunda de algodón, o un trozo de hielo seco de CO2, siempre teniendo el cuidado de aislar para evitar confusiones, ya que algunos de los métodos empleados pueden provocar respuestas en los dientes adyacentes. Trope y Sigur_sson (1998) señalan que la ventaja del hielo seco de CO2 sobre los otros métodos es que éste puede ser usado sobre restauraciones metálicas, bandas ortodóncicas, coronas provisionales y permanentes, y sobre cualquier otro tipo de elemento que dificulte la conducción del estímulo ya que con este método se adquieren temperaturas sumamente bajas (-78°C).
La prueba del calor se puede realizar con agua caliente, un bruñidor caliente o una barra de gutapercha caliente. En casos de sensibilidad térmica que representen diagnósticos difíciles es imperativo recrear con exactitud a través de las pruebas térmicas las condiciones que estimulan el dolor. Por lo tanto cada diente debe ser aislado apropiadamente con dique de goma y bañado con agua caliente o fría para reproducir las condiciones que provocan el dolor. Este método es también muy efectivo en la evaluación de dientes con restauraciones completas de porcelana o metal, y reproduce los síntomas mejor que ningún otro en aquellos casos en los cuales el paciente experimenta el inicio de un dolor moderado o severo cuando ingiere alimentos calientes o frías (Gluskin, Cohen y Brown, 1998). Morse (1974) también recomienda el empleo de una rueda de goma para generar una respuesta al calor, al ser rotada sobre la superficie lingual de dientes que presentan restauraciones completas.
Al aplicar la prueba con frío se observa que los dientes con pulpas normales responden dentro de cierto lapso de tiempo y el paciente percibe un leve dolor o una sensación de frío que desaparece inmediatamente al eliminar el estímulo; las pulpas hiperémicas o afectadas con pulpitis aguda responden con rapidez, a menudo inmediatamente y con dolor, mientras que los dientes afectados por inflamación pulpar crónica tienen una respuesta retardada, y en los no vitales no se obtiene respuesta ante este estímulo (Grossman, 1974; Morse, 1974). La gran mayoría de los autores coincide en que mediante la prueba térmica de frío se puede distinguir entre una pulpitis reversible y una irreversible, al obtener la respuesta del diente ante el estímulo aplicado: cuando la molestia cesa inmediatamente al eliminar el estímulo, la pulpa presenta una alteración reversible, y el diente puede requerir tratamientos endodónticos conservadores, tales como la protección del órgano dentino-pulpar; por el contrario, si el dolor persiste una vez retirado el estímulo esto indica inflamación pulpar avanzada (irreversible). Es importante también preguntar al paciente, si la sensación dolorosa que se está experimentando reproduce con exactitud la molestia que lo aqueja, ya que pueden haber dientes adyacentes con inflamación pulpar, pero no son necesariamente la causa que condujo al paciente a solicitar atención de urgencia.
Dumsha y Gutmann (1998) señalan que la duración de la respuesta dolorosa es considerada corta, al remitir inmediatamente dentro de 10 segundos, y se considera prolongada, cuando tarda en remitir entre 15 a 60 segundos o más. Con respecto a la intensidad del dolor, esta se considera leve, cuando produce alguna sensibilidad con alivio rápido después de remover el estímulo, e intensa, cuando produce un dolor pulsátil o latente después de remover el estímulo. Estas características ayudan a determinar si la pulpa se encuentra inflamada irreversiblemente.
También se debe tener especial cuidado al interpretar las respuestas a las pruebas térmicas, ya que dientes con pulpas normales pueden manifestar una respuesta dolorosa, especialmente si el paciente presenta un umbral del dolor bajo. En todos los casos debe tomarse como control un diente adyacente normal para comparar las respuestas (Grossman, 1974). En los dientes jóvenes la prueba de sensibilidad con el frío es uno de los métodos más efectivos para determinar la vitalidad pulpar (Trope y Sigur_sson, 1998).
La prueba del calor es muy útil para diagnosticar casos de pulpitis aguda y absceso alveolar agudo, ya que en ellos rápidamente se provoca una respuesta dolorosa. En los casos de necrosis o gangrena de la pulpa, la respuesta es dudosa, mientras que en la mayoría de los casos de absceso alveolar crónico no hay respuesta (Grossman, 1974; Morse, 1974). Dumsha y Gutmann (1992) señalan que si bien algunos autores consideran que la sensibilidad a los alimentos y líquidos calientes puede estar relacionada con la presencia de un absceso intrapulpar, otros autores lo relacionan con un estado pulpar degenerativo. Sin embargo, no ha sido evidenciada una correlación entre una respuesta anormal al calor y un diagnóstico histológico específico incluyendo la necrosis por licuefacción (Trope y Siguross_n, 1998).
La desventaja de los métodos térmicos es la dificultad de cuantificar el estímulo empleado (Lasala, 1992).
La respuesta sensitiva de los dientes ante el estímulo térmico repetido puede verse alterada. Para evitar una mala interpretación de la respuesta, cuando el clínico tenga dudas, debe esperar un tiempo apropiado para que los dientes examinados se recuperen (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Prueba pulpar eléctrica
La estimulación de un diente por medio de un estímulo eléctrico con el objeto de determinar la vitalidad de la pulpa ha sido usada desde hace mucho tiempo, siendo sugerida por primera vez por Magitot en 1867 (Sommer, Ostrander y Crowley, 1958). En la actualidad existen diversos aparatos con una mayor precisión, los cuales trabajan accionados por baterías y que resultan de fácil control y manipulación. El clínico debe conocer muy bien las limitaciones de esta prueba, y considerarla como una ayuda en la detección de respuesta neural pulpar y no una medida de enfermedad pulpar o patosis (Morse, 1974; Grossman, 1974; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
En general, se recomienda antes de proceder a la realización de la prueba, explicarle al paciente las posibles sensaciones que pudiera experimentar, ya que si está confundido o aprensivo no se obtendrán respuestas confiables. Es necesario ensayar en dientes sanos para ayudar al paciente a acostumbrarse al procedimiento. Con respecto a la utilidad de emplear un diente como registro control, Seltzer y Bender (1975) añaden que aunque no ha sido comprobado con exactitud, esta prueba tiene valor al sugerir la posibilidad de alteraciones en el tejido pulpar, al comparar el registro obtenido del diente sospechoso con un diente control; de esta manera, cuando obtenemos una respuesta anticipada ante el estímulo sugiere inflamación, y cuando es retardada con respecto al control, sugiere cierto grado de degeneración.
Hay que tener presente que son relativamente frecuentes los resultados falsos, tanto positivos como negativos, de manera que la respuesta obtenida debe valorarse con precaución. Los pacientes que han tomado analgésicos con cierta regularidad para calmar el dolor, o emplean ansiolíticos, narcóticos, alcohol u otro tipo de drogas que actuan sobre el sistema nervioso central tienden a producir respuestas negativas falsas (Morse, 1974; Castellucci, 1996). Otra situación particular ocurre en los dientes multirradiculares, en los cuales puede existir tejido pulpar necrótico en un conducto y tejido pulpar vital en otros conductos. Para estas situaciones Morse (1974) y Castellucci (1996) recomiendan aplicar la punta del probador en cada cúspide, con el fín de obtener respuestas más confiables.
En dientes jóvenes con raíces incompletamente formadas debe tomarse en cuenta la posibilidad de obtener respuestas negativas falsas, por lo que en esos casos la prueba térmica del frío será la más apropiada para la obtención del diagnóstico (Seltzer y Bender, 1975; Morse, 1974; Trope y Sigur_sson, 1998).
Percusión
Esta prueba, al igual que otras pruebas clínicas, debe realizarse primero en un diente adyacente normal para que el paciente pueda distinguir la diferencia en intensidad y sensación de dolor o molestia. El método más comúnmente empleado es golpear con suavidad las superficies del diente en sentido horizontal y vertical mediante el extremo romo del mango de un instrumento. En pacientes sumamente adoloridos se recomienda efectuarla con el pulpejo del dedo.
Si el paciente refiere molestias al morder o masticar, se intenta reproducir los síntomas haciendo que muerda un rollo o torunda de algodón, el extremo flexible de un eyector de saliva u otros dispositivos diseñados a tal fín (tooth slooth® ). Los distintos medios empleados en la realización de esta prueba pretenden simular el bolo alimenticio y permiten ejercer presión sobre las superficies oclusales. La rama de naranjo, el tooth slooth® y los discos de Burlew permiten evaluar las cúspides individualmente, mientras que el rollo de algodón húmedo, se adapta a toda la superficie oclusal y distribuye sobre ella la presión. El uso del dispositivo tooth slooth®, ideado para detectar fracturas cuspídeas y dentinarias, ayuda a identificar fisuras incipientes bajo restauraciones (Grossman, 1974; Gluskin, Cohen y Brown, 1998; Bellizzi y col., 1996; Dumsha y Gutmann, 1998).
La presencia de dolor al masticar sugiere la extensión de la inflamación hacia el tejido perirradicular como consecuencia de una pulpa inflamada, en estado de degeneración o necrótica. Sin embargo, la presencia de esta molestia no determina el estado de salud de la pulpa (Dumsha y Gutmann, 1998). A este respecto, Morse (1974) señala como otras causas de sensibilidad a la percusión la sinusitis maxilar y la enfermedad periodontal, e incluso a la extensión de la inflamación hacia dientes adyacentes al afectado. El resultado de esta prueba tiene dos interpretaciones: a)auditiva o sonora, ya que en dientes con pulpas sanas obtenemos un sonido agudo, firme y claro; por el contrario, en dientes despulpados es mate y amortiguado (Kuttler, 1960; Morse, 1974), y b)respuesta dolorosa periodontal provocada por la inflamación perirradicular (Grossman, 1974; Morse, 1974; Seltzer y Bender, 1975; Lasala, 1992). Sin embargo, advierten Seltzer y Bender (1975), la carencia de una respuesta positiva a esta prueba no asegura que la inflamación no se haya extendido al tejido periapical. Gluskin, Cohen y Brown (1998) recomiendan la percusión selectiva desde varios ángulos para ayudar a identificar los dientes con inflamación incipiente en el periodonto.
En los casos de síndrome del diente fisurado, al reproducir el acto masticatorio, es característico que el paciente experimente la molestia cuando deja de ejercer la fuerza de oclusión, y no cuando está masticando (Bellizzi y col., 1996).
Palpación
La palpación consiste en precisar a través del sentido del tacto o presión leve, la consistencia del tejido. Se emplea para localizar la extensión de un edema, y su consistencia, bien sea dura o blanda. También se emplea para determinar el grado de involucración de los ganglios linfáticos en el proceso inflamatorio (Grosssman, 1974).
La palpación es empleada también para establecer la presencia de exudado a través de un trayecto fistuloso o a través de la encía marginal, para detectar una tumefacción, su localización, extensión, y su consistencia, bien sea firme, fluctuante o crepitante. Los hallazgos obtenidos son de gran utilidad al momento de formular el diagnóstico y plantear el posible plan de tratamiento.
Al palpar la zona periapical con los dedos se pueden apreciar cambios de volumen, dureza, temperatura, fluctuación, etc., así como la sensación dolorosa experimentada por el paciente (Lasala, 1992), lo que indica el grado de diseminación de la inflamación desde el ligamento periodontal hasta el periostio que cubre el hueso (Bellizzi y col., 1996). Esta inflamación puede ser de origen pulpar o puede resultar de un trauma oclusal (Morse, 1974; Seltzer y Bender, 1975).
Transiluminación
Consiste en dirigir un fuerte rayo de luz directamente a través de las coronas de los dientes sospechosos; la transiluminación se lleva a cabo con el empleo de dispositivos de fibra óptica o dirigiendo la luz ayudados con el espejo bucal. Un diente despulpado que clínicamente no presente alteraciones de color evidentes, mostrará diferencia en la translucidez al compararlo con los dientes vecinos. Esta prueba también permite localizar fracturas verticales o fisuras en la estructura dentaria (Morse, 1974; Bellizzi y col., 1996; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Prueba cavitaria
La prueba cavitaria es un procedimiento radical que se recomienda como un recurso, cuando a pesar de haber realizado todas las otras pruebas diagnósticas, aún existe duda con respecto a la vitalidad o no de una pulpa (Grossman, 1974). Este punto de vista es compartido por Morse (1974) quien añade que es una prueba de gran utilidad en aquellos dientes con restauraciones extensas o completas que impiden la obtención de la respuesta pulpar, a través de los otros procedimientos, o cuando por la presencia de una extensa formación de dentina secundaria o irrregular se obtengan resultados confusos.
Con el uso de un explorador, una cucharita de dentina o una fresa redonda, se puede estimular una respuesta dolorosa en un diente que conserva su vitalidad, al explorar mecánicamente las zonas sensitivas, como la caries profunda, la unión amelodentinaria y el cuello del diente. Esta prueba suele ser el último recurso en las pruebas de vitalidad pulpar. Se realiza sin anestesiar al paciente (Grossman, 1974; Seltzer y Bender, 1975; Lasala, 1992; Bellizzi y col., 1996).
Prueba anestésica
El emplear la anestesia selectivamente puede ser muy útil en ocasiones, como cuando el dolor es difuso y dos o más dientes adyacentes son sospechosos, o cuando el dolor es referido, ayudando a localizar el cuadrante donde se origina la causa del dolor. Esta prueba puede realizarse con la técnica anestésica infiltrativa, troncular o intraligamentaria (Grossman, 1974; Seltzer y Bender, 1975; Lasala, 1992; Bellizzi y col., 1996).
No existe una correlación directa entre el sitio donde se presenta el dolor referido y el diente causante; el dolor originado por un diente posterior puede ser referido a dientes de la arcada opuesta en el mismo lado, de superiores a inferiores, etc. Esta es la razón por la cual la prueba anestésica toma gran valor para la ayuda diagnóstica (Seltzer y Bender, 1975).
Remoción de caries y restauraciones
En ocasiones la sintomatología presente y los resultados de las pruebas diagnósticas antes mencionadas no son concluyentes para formular un diagnóstico definitivo. A través de la eliminación de caries o restauraciones se logra determinar clínicamente el compromiso pulpar y detectar la presencia de fisuras dentinarias (Morse, 1974).
Examen periodontal
Con el fin de obtener el diagnóstico acertado de una patosis de origen pulpar, se debe precisar si existen factores periodontales que estén contribuyendo a la molestia del paciente. El sondeo periodontal y el registro de la profundidad de las bolsas periodontales proporcionan información respecto a la etiología del caso y el pronóstico del tratamiento. Se debe prestar especial atención a los surcos palatinos en los dientes monorradiculares, a la furcación en los dientes multirradiculares y a cualquier anomalía en la anatomía dentaria (Bellizzi y col., 1996; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
La pérdida de hueso aislada o la movilidad dentaria no siempre significan enfermedad periodontal. La movilidad dentaria puede estar relacionada directamente con el grado de compromiso periapical como ocurre en un diente abscedado, en el cual una vez establecido el drenaje y debridado los conductos, vuelve a recuperar su firmeza dentro del alvéolo. Sin embargo, en otros casos, la radiografía puede evidenciar una resorción ósea marcada en torno a un diente y éste no presenta ninguna movilidad (Grossman, 1974; Selden y Parris, 1970; Bellizzi y col., 1996).
Cuando existe un compromiso periodontal importante, se debe determinar la extensión y naturaleza del problema. Si la pérdida ósea en torno al diente ha desencadenado síntomas de una pulpitis aguda, hay que ser muy cuidadoso en explicarle al paciente la situación, a pesar de que en el momento requiera de la terapia endodóntica para aliviar el dolor(Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Examen radiográfico
Es un elemento de inestimable valor para el diagnóstico clínico y para el establecimiento de un pronóstico. Se recomienda efectuar el examen radiográfico con posterioridad al examen clínico, para tener previamente un diagnóstico presuntivo el cual se complementará con la radiografía (Grossman, 1974; Basrani, Cañete y Blank, 1999).
Las radiografías que se emplean con mayor frecuencia en endodoncia son las periapicales; una buena técnica radiográfica incluye la ubicación apropiada de la película, el tiempo de exposición, procesamiento y manipulación fundamentales para obtener un diagnóstico radiográfico y proporcionar defensa legal que soporte el tratamiento realizado (Gluskin, Cohen y Brown, 1998), de allí que debe tratarse que el diente de interés quede en el centro de la película, y que el ápice y la zona periapical puedan ser apreciados en toda su extensión. En el análisis han de considerarse cambios en las dimensiones de la cámara pulpar, ya que ésta a menudo denotan inflamación pulpar previa, la presencia de caries, dentina secundaria debajo de restauraciones, cámara pulpar amplia o estrechas en comparación con las de dientes adyacentes, calcificaciones, bases cavitarias profundas y osteitis condensante todas las cuales pueden sugerir un tejido pulpar sometido a inflamación crónica. La evaluación cuidadosa de la continuidad del espacio del ligamento periodontal, lámina dura y anatomía del conducto radicular permiten distinguir estructuras sanas de aquellas alteradas. En algunos casos, la lámina dura puede observarse interrumpida y tratarse de un diente vital sano (Grossman, 1974; Lasala, 1992; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
También son de utilidad las radiografías interproximales (coronarias) cuando se desea conocer con más exactitud la topografía cameral, profundidad de la caries, restauraciones o pernos peripulpares con respecto a la pulpa, evidencias de recubrimiento pulpar, pulpotomías, dens invaginatus, etc. (Lasala, 1992; Bellizzi y col., 1996).
Las radiografías presentan limitaciones, de allí que sean consideradas un medio complementario para obtener el diagnóstico. Difícilmente puede diagnosticarse con exactitud empleando solamente una radiografía; generalmente, un absceso agudo no origina cambios radiográficos si está limitado al hueso medular; los cambios se evidenciarán cuando la lesión logra perforar la cortical ósea. La situación previamente descrita puede ocurrir en un corto tiempo cuando se trata de una infección agresiva (Grossman, 1974; Gluskin, Cohen y Brown, 1998). También se puede dar el caso contrario, es decir, que exista un área patológica y sin embargo ésta se enmascara por una lámina de cortical ósea densa. Una radiolucencia periapical registrada en una radiografía no necesariamente indica presencia de infección, ya que ésta puede deberse a un trauma mecánico, variación anatómica, etc. En una radiografía las estructuras anatómicas pueden simular áreas de radiolucencias periapicales. Sin embargo, al variar la angulación horizontal, puede apreciarse que la estructura anatómica se desplaza o separa del ápice mientras que las patosis periapicales mantienen su relación con éste (Grossman, 1974; Selden y Parris, 1970; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
El empleo de la radiografía como auxiliar diagnóstico adquiere mayor importancia en los dientes jóvenes, en los cuales, puede evidenciarse una formación radicular incompleta, que aunque en algunos casos se diagnostica fácilmente, en otros puede ser interpretada como una lesión radiolúcida periapical. Este hallazgo va a afectar notablemente la selección del tratamiento endodóntico de urgencia. Situaciones de similar importancia se presentan al evidenciar en el estudio radiográfico la presencia de resorción radicular, bien sea interna o externa.
La radiografía también puede tener utilidad en el caso de sospechar que un diente está fisurado, ya que en ocasiones, según Morse (1974), al tomar una radiografía con el paciente mordiendo, la presión logra separar los fragmentos.
La siguiente transcripción proporciona una guía, formulada por la Asociación Americana de Endodoncistas (A.A.E.) 1996, para lograr un diagnóstico endodóntico sistemático:
I. Molestia principal: síntomas o problemas expresados por el paciente en sus propias palabras.
II. Historia de salud.
Historia médica
1. Debe realizarse una historia médica completa para cada nuevo paciente.
2. Se debe poner al día la historia médica de cada paciente ya registrado.
Historia dental
1. Resumen del tratamiento dental presente y pasado.
2. Ésta puede proporcionarnos hallazgos clínicos sutiles o puede identificar la causa de la molestia del paciente.
3. Ciertas actitudes hacia la salud dental y el tratamiento pueden afectar el plan de tratamiento.
Signos y síntomas presentes.
Evaluaciones diagnósticas.
A. Examen subjetivo: obtención de la información por preguntas y respuestas con respecto a la historia de enfermedad actual y síntomas.
1.Localización: en algunos casos el paciente puede ser capaz de ubicar la molestia.
2. Intensidad: el dolor intenso logra interrumpir el estilo de vida del paciente, la pulpitis irreversible es probablemente la causa más frecuente.
3. Duración: cuánto permanece el dolor después de remover el estímulo que lo desencadena.
4. Estímulo: las pruebas pulpares pueden ser seleccionadas basados en lo que provoca la molestia principal al paciente.
5. Alivio: por medicamentos o acciones (como beber a sorbos agua helada) realizadas para aliviar el dolor.
6. Espontaneidad: el dolor aparece sin estímulos.
Diagnóstico tentativo: después de realizar la historia e identificar signos y síntomas, el clínico puede alcanzar un diagnóstico tentativo. El examen objetivo recogerá la información necesaria para confirmar este diagnóstico.
Examen objetivo
1. Examen extraoral
a. Observar la apariencia general, tono de la piel y asimetría facial.
b. Registrar algún edema, enrojecimiento, trayecto fistuloso, consistencia o agrandamiento de nódulos linfáticos, o molestias a la palpación o movimientos de la ATM.
2. Tejidos blandos: examinar la mucosa y encía, visual y digitalmente, buscando cambios de color, inflamación, ulceración, edema y formación de trayecto fistuloso.
3. Dentición: examinar los dientes por cambios de coloración, fractura, abrasión, erosión, caries, restauraciones extensas u otras anormalidades.
4. Pruebas clínicas: las mejores pruebas tienen limitaciones inherentes. Estas requieren cuidados en su aplicación e interpretación. El objetivo es descubrir cuál diente es diferente a los otros dientes del paciente. Siempre se prueban primero los dientes sanos como control.
a. Pruebas perirradiculares:
1)Percusión: una respuesta dolorosa es un indicador de inflamación perirradicular
2)Palpación: igual al anterior.
b. Prueba de vitalidad pulpar: precisa la respuesta o no del tejido pulpar ante estímulos y puede identificar el diente causante al obtenerse una respuesta anormal; incluye la aplicación de estímulos similares a los que provocan la molestia principal en el paciente.
1. Prueba del frío
a) Dolor intenso y prolongado indica una pulpitis irreversible
b) Pulpas necróticas no responden ante este estímulo
c) Una respuesta falsa negativa puede ocurrir en conductos estrechos
2. Prueba del calor:
a) El dolor intenso y prolongado bajo este estímulo sugiere un estado inflamatorio avanzado o de degeneración del tejido pulpar.
Prueba Pulpar Eléctrica: los probadores pulpares eléctricos no miden el grado de salud o enfermedad de una pulpa. Una respuesta positiva o negativa es meramente un indicador de la presencia o ausencia de tejido nervioso vital capaz de conducir el estímulo eléctrico.
3. Prueba Pulpar Eléctrica
a) Antes de realizarla, se debe limpiar, lavar, y aislar los dientes, colocar una pequeña cantidad de dentífrico u otro conductor en el electrodo. Asegurarse de seguir las instrucciones del fabricante para establecer un circuito eléctrico y obtener una respuesta confiable.
b) Las sensaciones pueden ser descritas como hormigueo, pinchazos, o una sensación de calor, plenitud o presión.
4. Prueba cavitaria: puede ser de gran ayuda, especialmente para un diente con una corona fundida metal-porcelana. Sensación aguda y repentina cuando la fresa corta la dentina indica que el tejido pulpar está vital.
c) Evaluación Periodontal: la presencia de un saco periodontal aislado como prueba clínica no determina la existencia de una enfermedad periodontal, ya que las patosis pulpar y periodontal, a veces presentan características similares.
Examen Radiográfico
1. Limitaciones
a. Los diferentes grados de inflamación o degeneración de la pulpa no son visibles en las radiografías.
b. La necrosis pulpar puede inicialmente no producir cambios radiográficos.
c. Para ser visible, el proceso inflamatorio debe destruir la cortical ósea.
2. Perirradicular
a. Las lesiones perirradiculares de origen pulpar tienden a tener tres características:
1) Pérdida de la lámina dura apicalmente
2) La radiolucencia permanece en el ápice sin importar la variación en la incidencia de los rayos X.
3) La radiolucencia simula a una "gota que cuelga"
b. Si una radiolucencia está en la región perirradicular de un diente con pulpa vital sana, ésta no puede ser de origen pulpar y corresponde a una estructura anatómica normal u otro tipo de patosis.
c. El control o la biopsia pueden ser requeridos con las radiolucencias que no son de origen pulpar
3. Pulpar
a. Las alteraciones pulpares visibles radiográficamente rara vez están relacionadas con pulpitis irreversible
b. La resorción interna o calcificación difusa extensa en la cámara puede indicar largo tiempo de evolución y bajo grado de irritación
c. La "obliteración" de conductos (frecuentemente con historia de trauma) no es, por si misma, indicación necesaria para el tratamiento.
D. Pruebas especiales: si una circunstancia especial impide realizar un diagnóstico definitivo, se pueden indicar pruebas adicionales.
1. Remoción de caries: en un caso vital asintomático, la caries es removida como una prueba final. La penetración en la pulpa indica una pulpitis irreversible que requiere tratamiento de conductos.
2. Anestesia selectiva: muy usada en dientes adoloridos, particularmente cuando el paciente no puede localizar el diente causante en una arcada específica.
3. Transiluminación: para la identificación de fracturas coronarias verticales, ya que los fragmentos fracturados no transmiten la luz de manera similar.
IV. Análisis de los datos que se obtuvieron: los hallazgos pueden no ser siempre consistentes, y el proceso para llegar a un diagnóstico final depende en gran medida de la evaluación crítica del operador.
V. Formulación de un diagnóstico y plan de tratamiento apropiados: en adición a las patosis diagnosticadas y su tratamiento indicado, el clínico debe tomar en cuenta las necesidades del paciente, conocer las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento de conductos, y reconocer las condiciones que dificultan el tratamiento.
En resumen, debe tenerse especial cuidado, tanto al realizar como al interpretar, las pruebas diagnósticas. Al combinar la información recabada por medio de la evaluación subjetiva más los resultados de la evaluación objetiva, se obtiene el material clínico suficiente para formular un diagnóstico definitivo.
Diagnóstico diferencial del dolor de origen pulpar
Existen muchas condiciones bucales o extrabucales que pueden simular un dolor odontogénico y confundir al clínico al momento de establecer un diagnóstico.
Seltzer (1978) refiere que tanto la gingivitis como la periodontitis rara vez ocasionan dolor severo; generalmente, en esas condiciones el dolor es de baja intensidad y larga data. Por otra parte, el absceso periodontal agudo si puede desencadenar un dolor intenso, el cual cede al establecer el drenaje del exudado acumulado.
Las lesiones inflamatorias, degenerativas y neoplásicas de las estructuras dentales, además de factores emocionales y tensionales son las causas más comunes de dolor en los dientes, boca y región peribucal,. El clínico es responsable de establecer si el dolor que conduce al paciente a la consulta es de origen dental o no dental, y en éste último caso, debe referirlo al especialista apropiado (Seltzer y Toglia, 1978). Para Gluskin, Cohen y Brown (1998), en el diagnóstico diferencial deben considerarse ciertas características del dolor, tales como zonas gatillo o dolores de cabeza, y condiciones sistémicas tales como la enfermedad de las arterias coronarias o una historia de neoplasias.
Seltzer y Toglia (1978) enumeran las siguientes condiciones sistémicas y locales que pueden provocar dolor en los dientes y estructuras vecinas: dolor psicógeno, causalgia, dolor fantasma, síndromes vasculares, enfermedad cardiovascular, lesiones en cerebro y médula espinal, neuralgias craneofaciales, sinusitis y tumores de los senos paranasales, enfermedades sistémicas y óseas crónicas, síndromes de contractura muscular y síntomas inducidos por drogas. Para descartar las condiciones anteriores como causas del dolor, podemos ayudarnos con ciertas características: el dolor de origen dentario tiende a ser unilateral, mientras que un dolor bilateral tiene, probablemente, un origen no dental; el dolor generalizado puede deberse a una enfermedad sistémica o a lesiones que ocupan espacio; los dolores vasculares son periódicos e intensos, mientras que los de origen psicológico se mantienen estables y constantes sin patrón temporal y tienden a permanecer localizados (no se irradian); éstos ultimos no despiertan al paciente, por el contrario los dolores de origen orgánico si lo hacen.
La diabetes y la neuralgia facial atípica son condiciones que podrían ocasionar un dolor bilateral. Pero existen condiciones sistémicas que también pueden originar un dolor unilateral referido a los dientes, y una causa frecuente de esta situación es la neuralgia del nervio trigémino, la cual se caracteriza por un dolor espontáneo, que semeja una descarga eléctrica y de corta duración, acompañado de zonas de gatillo que se presenta en alguna de las tres ramas del nervio trigémino. Otra condición que puede originar un dolor unilateral referido a los dientes es la insuficiencia coronaria (angina de pecho e infarto al miocardio), la cual afecta generalmente los molares inferiores del lado izquierdo. La sinusitis maxilar, por su parte, involucra los molares y premolares superiores, con molestia a la percusión y a la palpación del área periapical de estos dientes; con frecuencia, los dientes afectados no presentan sensibilidad a los cambios térmicos, y el dolor se incrementa al inclinar hacia delante la cabeza (Seltzer y Bender, 1975).
Otro tipo de situación ocurre en aquellos pacientes que desarrollan síntomas neuralgiformes a partir de alguna patosis dental o bucal. Las prótesis dentales deterioradas y los desbalances oclusales son las causas más comunes. Pinsawasdi y Seltzer (1986), reportaron un caso con diagnóstico de neuralgia del trigémino, el cual presenta la síntomatología característica de esta afección, pero no cedía al tratamiento con carbamazepina; posteriormente se realizó un examen bucal y dental completo, el cual reveló una necrosis pulpar en un molar inferior del lado afectado por el dolor. Luego de la terapia endodóntica el dolor fue gradualmente desapareciendo.
Características clínicas y radiográficas de las patosis pulpares y periapicales causantes de las urgencias endodónticas
Inflamación pulpar reversible
La inflamación pulpar reversible indica que la pulpa está vital e inflamada, en un estado de hipersensibilidad dentinaria, y se puede predecir que la inflamación se va a resolver favorablemente al realizar una adecuada terapia que preserve la vitalidad pulpar.
Los dientes con pulpitis reversible por lo general no son sensibles a la percusión, ni presentan movilidad, y radiográficamente no presentan evidencia de compromiso periapical. La molestia ocurre bajo estímulos como calor, frío, dulce o ácido, y desaparece inmediatamente al eliminar estos estímulos (Selden y Parris, 1970).
Algunos hallazgos clínicos encontrados en dientes con hipersensibilidad dentinaria son: dentina cervical expuesta por recesión gingival, cirugía periodontal, abrasión por cepillado dental o erosión. Aparte de estas condiciones, también existen otros factores que pueden desencadenar una pulpitis reversible tales como una restauración alta, caries incipiente o de rápiido avance, una restauración fracturada o una cúspide fracturada(Gluskin, Cohen y Brown, 1998; Dumsha y Gutmann, 1998).
En la hipersensibilidad dentinaria el dolor se define como de tipo dentinario y es descrito como breve y agudo, y no es más que la respuesta de una pulpa sana ante un irritante que actua sobre la dentina expuesta (Massler, 1967; Seltzer y Bender, 1975; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Las características clínicas de una pulpitis reversible pueden resumirse como sensibilidad o molestia leve ante los estímulos térmicos o químicos, dolor de corta duración que no es severo, y el paciente por lo general no necesita tomar analgésicos; los episodios de molestia no son tan frecuentes; en raras ocasiones se manifiesta dolor al morder a menos que el diente esté fracturado o la restauración desplazada y por tanto la oclusión esté afectada; esto también sucede cuando la cavidad de caries permite acumular restos de alimentos; sin embargo, los síntomas desaparecen inmediatamente o con rapidez al remover la causa que los desencadena(dulces, bebidas frías o calientes, etc).
Inflamación pulpar irreversible
Este término se aplica cuando la pulpa está vital e inflamada, y a través de la evaluación se determina que la inflamación pulpar no puede resolverse aunque se intenten procedimientos terapéuticos conservadores (Trope y Sigur_sson, 1998; Simon y col., 1996).
Durante los estados iniciales de pulpitis el diente requiere la presencia de estímulos (frío, calor, dulce o ácido) para producir una respuesta dolorosa; en estados más avanzados, los episodios de dolor ocurren espontáneamente, y especialmente en la noche; los episodios prolongados de dolor se hacen más frecuentes. El dolor puede ser reproducido por la percusión, y aunque las radiolucencias periapicales sean raras de observar, en algunos casos de inflamación pulpar de larga duración se puede apreciar una osteitis condensante como respuesta ante la irritación. Cuando la pulpitis no es tratada progresa, el dolor se hace constante, agudo y severo, y se intensifica por el calor y en ocasiones se alivia con el agua fría (Selden y Parris, 1970; Morse, 1974; Dumsha y Gutmann, 1998; Trope y Sigur_sson, 1998).
La identificación del diente afectado es más difícil cuando el proceso inflamatorio se encuentra confinado al espacio pulpar. El dolor referido es una característica común de la pulpitis parcial, sin embargo, cuando la inflamación progresa hacia el ligamento periodontal, el dolor se hace localizado (Seltzer y Bender, 1975; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
La pulpitis no localizada puede representar el problema diagnóstico más difícil y desafiante para el clínico. En aquellos casos en los cuales no se logra identificar el diente responsable, se recomienda medicar analgésicos y observar, para así evitar tratar un diente equivocado. Es posible que al día siguiente o poco después se evidencie el causante del malestar (Dumsha y Gutmann, 1998).
Periodontitis apical aguda
La periodontitis apical aguda es una inflamación local del ligamento periodontal en la región apical. La causa principal son los irritantes que se propagan desde una pulpa inflamada o necrótica, pero también se puede presentar debido a un trauma por oclusión.
Cuando la causa de esta inflamación es el trauma por oclusión, el paciente básicamente refiere dolor al morder, masticar o cuando los dientes entran en contacto. La respuesta del diente a las pruebas térmicas y eléctrica es normal, pero el dolor es reproducido al hacer la percusión y posiblemente se refiere molestia a la palpación. Clínicamente podemos encontrar una restauración reciente en el diente afectado, e incluso el mismo paciente nos lo puede señalar (Trope y Sigur_sson, 1998).
Otra situación se presenta cuando la pulpa está afectada por una pulpitis y el diente presenta molestias a la percusión, palpación e incluso puede evidenciarse cierta movilidad, en los casos más típicos el calor provoca un dolor muy intenso, mientras que el frío lo alivia (Weine, 1997), situación indicativa de una inflamación severa tanto pulpar como del periodonto, lo que sugiere la irreversibilidad de la misma o el inicio de la necrosis pulpar. La inflamación se presenta en el periodonto apical primariamente porque existe una vía de comunicación a través de la cual el material nocivo irrita al periodonto (Trope y Sigur_sson, 1998), lo cual mejora la habilidad del paciente para localizar el diente afectado (Torabinejad y Walton, 1996). Por lo general, el mismo paciente refiere sensibilidad a la percusión en el diente afectado e incluso puede pedirle al odontólogo que no lo toque mientras lo examina. En este tipo de patosis, la inflamación se extiende al extremo apical del conducto o los conductos, hecho éste que determina la selección del procedimiento endodóntico más indicado para aliviar el dolor (Dumsha y Gutmann, 1998).
El término periodontitis apical aguda frecuentemente implica que la inflamación apical comenzó en la fase aguda. En esos casos los cambios radiográficos son raros de observar, o son poco perceptibles (Trope y Sigur_sson, 1998; Torabinejad y Walton, 1996). En una radiografía periapical puede observarse una pequeña radiolucidez periapical, un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal o una imagen totalmente normal. Cuando se trata de dientes multirradiculares, una de las raíces puede mostrar una rarefacción apical y las otras se observan normales (Weine, 1997). Pero esta entidad también puede hallarse superpuesta a una lesión crónica, en el cual se observa una imagen radiolúcida periapical que corresponde a la periodontitis apical crónica previamente establecida y que en este momento está presentando síntomas agudos (Trope y Sigursson, 1998).
Necrosis pulpar
Esta condición pulpar no suele causar situaciones de urgencia, sin embargo, se recomienda que una vez detectadas, ya sea por hallazgo clínico, radiográfico o al notar una distensión del tejido periapical, sean tratadas (Weine, 1997; Korzen y Pulver, 1978). En algunos casos de necrosis pulpar, el dolor pudiera presentarse. Cuando éste puede ser localizado, el diagnóstico es sumamente sencillo. Por el contrario, si el dolor no es localizado, necesitamos de la ayuda de pruebas clínicas comparativas, y de los hallazgos radiográficos (Dumsha y Gutmann, 1998).
Por lo general, el diente con necrosis pulpar no responde a las pruebas de vitalidad pulpar y puede no tener sensibilidad a las pruebas de percusión o presentar una ligera sensibilidad (Weine, 1997). La situación se torna aún más compleja cuando los dientes sospechosos de la molestia son multirradiculares, en los cuales las pruebas clínicas comparativas tienen un valor limitado debido a que puede haber tejido pulpar parcialmente vital (Dumsha y Gutmann, 1998).
Radiográficamente en esos casos puede observarse desde un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal hasta una imagen radiolúcida periapical extensa. Las radiografías deben ser analizadas cuidadosamente en busca de hallazgos importantes que permitan establecer el diagnóstico: tamaño y extensión de caries presentes, restauraciones extensas, signos radiográficos iniciales de alteraciones perirradiculares tales como pérdida de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, etc.(Dumsha y Gutmann, 1998). Si el ápice del diente se encuentra cercano a la cortical ósea vestibular puede que no se observen cambios periapicales en las radiografías debido al establecimiento de un trayecto fistuloso que permite el drenaje del exudado (Weine, 1997; Korzen y Pulver, 1978).
La presencia de un trayecto fistuloso es un mecanismo del cuerpo para controlar la infección o puede relacionarse al volumen, número y virulencia de bacterias específicas (Trope y Siguross_n, 1998).
Generalmente, el trayecto fistuloso drena en la mucosa adyacente al diente responsable, pero en ocasiones puede estar alejado de éste o puede drenar a través del ligamento periodontal, simulando una bolsa periodontal. De allí la importancia de trazar el trayecto fistuloso con un material radiopaco, pudiendo utilizarse una punta de gutapercha N°35 o 40, y determinar radiográficamente el origen de la lesión (Trope y Sigur_sson, 1998).
Una fístula de origen endodóntico puede ser diagnosticada erróneamente como enfermedad periodontal, particularmente cuando drena a través del surco. Cuando su origen es endodóntico es común observar los siguientes hallazgos: el diente involucrado no responde a las pruebas de vitalidad pulpar, el saco periodontal es estrecho, la condición periodontal general del paciente puede estar dentro de la normalidad y existe alguna causa de la necrosis pulpar como caries, restauración extensa, etc. (Trope y Sigur_sson, 1998).
Absceso alveolar agudo
La extensión de la enfermedad pulpar a través del tejido periapical puede conducir a la infección de estos tejidos. La infección por su parte, se extiende a lo largo de líneas de menor resistencia, como el hueso medular, hasta que alcanza la lámina cortical, y donde ésta es más delgada, la atraviesa y se extiende a los tejidos blandos, resultando edema (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Trope y Sigur_sson (1998) también señalan que durante la fase aguda de la periodontitis apical (aguda o la exacerbación de una lesión crónica), la infección puede producir una acumulación de pus y formación de un absceso. Cuando el periostio es atravesado por el pus se puede desarrollar un edema en los tejidos blandos, el cual se acompaña por alivio de la presión y disminución considerable del dolor. Dumsha y Gutmann (1998) mencionan que en este tipo de patosis no es común observar trayectos fistulosos, pero en ocasiones, estos están presentes y al ocluirse ocasionan el absceso agudo.
Los signos que sugieren la presencia de un absceso periapical agudo causado por un diente despulpado son la de inflamación repentina de los tejidos blandos, y la presencia de pus en el conducto radicular después de abrir la cámara pulpar. El dolor espontáneo o el dolor a la percusión suelen estar asociados, pero por sí solos no indican necesariamente la existencia de un absceso (Natkin, 1974; Selden y Parris, 1970; Grossman, 1977).
En estas situaciones se observa un diente con pulpa necrótica, movilidad dentaria y sensibilidad a la percusión y a la palpación sobre apical, acompañado de edema, pudiendo estos hallazgos estar relacionados con una historia de dolor severo previo al edema (Seltzer y Bender, 1975; Korzen y Pulver, 1978; Weine, 1997; Dumsha y Gutmann, 1998).
Cuando la lesión es verdaderamente aguda no ha permitido la suficiente destrucción del tejido periapical como para mostrar cambios periapicales visibles radiográficamente (Selden y Parris, 1970; Korzen y Pulver, 1978; Weine, 1997). En otros casos, el absceso agudo puede derivar de una lesión crónica, por lo que radiográficamente se puede observar una imagen radiolúcida definida (Selden y Parris, 1970; Korzen y Pulver, 1978; Weine, 1997).
El edema puede ser localizado quedando confinado al interior de la cavidad bucal; o puede ser un edema difuso o celulitis, el cual se caracteriza por su extensión a través del tejido blando adyacente, a lo largo de los planos faciales.
La celulitis se define como una tumefacción dolorosa del tejido blando de la boca y la cara resultante de la propagación difusa del exudado purulento a lo largo de los planos faciales que separan los fascículos musculares (Sapp, Eversole y Wysocki, 1998).
Hutter (1991) señala que el manejo apropiado de la infección odontogénica requiere del conocimiento, por parte del profesional, de tres aspectos que determinan la propagación de la infección: en primer lugar, los factores anatómicos, en donde la posición anatómica del diente y las inserciones musculares confinan el espacio potencial para esta propagación; en segundo lugar, el estado de salud del paciente, el cual afecta su capacidad de respuesta ante una infección; y por último, los factores microbiológicos involucrados en las infecciones odontogénicas, en las cuales, existe una flora bacteriana mixta en su gran mayoría anaerobia.
La propagación del proceso infeccioso causa dolor y tumefacción extensa, con signos y síntomas de compromiso sistémico tales como la temperatura elevada, malestar, letargia y linfadenopatía (Sapp, Eversole y Wysocki, 1998). Hutter (1991) advierte la importancia de interrogar al paciente con respecto a su molestia principal y la historia de la enfermedad actual, a través de lo cual se pueden detectar síntomas de alerta como lo son la dificultad para tragar o respirar, el debilitamiento visual o la letargia en los movimientos oculares, letargia severa o alteración del nivel de consciencia; todos estos síntomas nos indican la necesidad de hospitalización y monitoreo del paciente. Otros signos de alerta son la deshidratación y la malnutrición; en casos donde ya existe un compromiso grave del estado de salud del paciente se puede detectar intraoralmente desviación de la úvula o edema faríngeo.
Cuando se involucran las capas musculares que recubren el cuerpo de la mandíbula, el paciente presenta una tumefacción péndula, en el lado afectado de la cara, similar a una parotiditis. Si el exudado se extiende en dirección lingual, a los espacios de la parte posterior del piso de la boca, puede conducir a la tumefacción de la epiglotis y estructuras vecinas, estrechando la vía aérea y produciendo asfixia, condición denominada angina de Ludwig (Sapp, Eversole y Wysocki, 1998).
Otra complicación grave de la celulitis es la extensión del exudado al área del seno cavernoso maxilar, lo que pudiera desencadenar una tromboflebitis (Sapp, Eversole y Wysocki, 1998).
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO DE URGENCIA
Generalidades en torno al tratamiento endodóntico de urgencia
La anestesia es el primer paso importante durante el tratamiento (Torabinejad y Walton, 1996; Gluskin, Cohen y Brown, 1998); con ella ganamos la confianza y cooperación del paciente, a la vez que influye en su deseo de conservar el diente afectado. La anestesia pulpar profunda es un requisito indispensable para remover el tejido pulpar vital en ausencia de dolor, y en la gran mayoría de la situaciones, cuando se va a tratar un diente con pulpa necrótica también debe emplearse la anestesia para proporcionar tranquilidad psicológica al paciente y para prevenir la molestia que produce la grapa al aislar al diente.
Las técnicas anestésicas convencionales en ocasiones no permiten la obtención de una anestesia profunda para realizar los procedimientos endodónticos; dentro de las posibles causas de esta situación deben considerarse las limitaciones anatómicas: una cortical ósea densa, la distribución aberrante de fibras nerviosas o inervación accesoria, especialmente en la mandíbula. En estos casos la inyección intraligamentosa y la intraósea son efectivas en ayudar a obtener el bloqueo nervioso requerido, y, si existe una pequeña comunicación con la cámara pulpar, podemos intentar la inyección intrapulpar (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Dumsha y Gutmann (1998) atribuyen la dificultad para lograr la anestesia profunda necesaria a condiciones particulares como el dolor pulpar o perirradicular agudo, y el absceso alveolar agudo o la celulitis, lo que representa un gran obstáculo en el manejo de estas situaciones. Las principales dificultades anatómicas para el maxilar superior se presentan en el área de la cresta cigomáticoalveolar en donde la penetración de la solución anestésica puede estar restringida, especialmente en niños; la prominencia de la espina nasal anterior puede dificultar la aproximación a los ápices radiculares de los incisivos; y a nivel de los premolares y molares, la inclinación de su raíz palatina hacia esa zona puede hacer necesaria la anestesia infiltrativa palatina; incluso los incisivos laterales y los caninos pueden presentar una marcada inclinación hacia palatino. En la mandíbula, las dificultades se presentan debido a la variabilidad de la posición anatómica del foramen mandibular y a la presencia de inervación accesoria. Para lograr la anestesia profunda en los dientes inferiores, estos autores sugieren anestesiar primero tratando de lograr el bloqueo mandibular, evidenciado por los signos labiales que indican la anestesia profunda, infiltrar un tercio del carpule de solución anestésica en torno al diente afectado; usar el bloqueo mentoniano y/o infiltración milohioidea en los molares, y por último, no iniciar el tratamiento endodóntico hasta corroborar, aplicando diversos estímulos, como la percusión o el frío, que se ha logrado la anestesia profunda.
Si después de seguir adecuadamente estos principios básicos no se logra la anestesia profunda, Dumsha y Gutmann (1998) consideran la inyección intraligamentaria, la cual debe ser colocada cerca de cada raíz en los dientes multirrradiculares. Si las técnicas anteriores fracasan se puede emplear la inyección intrapulpar, explicándole al paciente que sentirá un dolor intenso al penetrar en la cámara, pero que inmediatamente se logrará la anestesia pulpar profunda.
Se ha propuesto el empleo de la inyección intraligamentaria como técnica anestésica primaria. Ante esta consideración, Walton (1990) realizó una extensa revisión, y concluyó que a pesar de que la injuria periodontal es mínima, y que el efecto anestésico logrado por medio de ella es rápido y local, éste es impredecible, por lo que sugiere no usarla en dientes con caries profundas o procedimientos operatorios agresivos, ya que ella añadiría un efecto dañino al tejido pulpar irritado; sin embargo, este fenómeno no ha sido demostrado experimentalmente. Además, entre otras desventajas de esta técnica anestésica, se menciona que si bien en los dientes posteriores la molestia que produce la inyección es mínima, en la zona anterior es sumamente dolorosa y tiende a ocasionar molestias que persisten por horas, e incluso, hasta 2 días.
Gluskin, Cohen y Brown (1998) concluyen que la inyección intraligamentaria para obtener anestesia preoperatoria en dientes vitales con síntomas de pulpitis reversible no es conveniente, por lo que ésta debe lograrse a través del bloqueo regional.
En los casos de absceso alveolar agudo en donde existe un área edematosa en los tejidos blandos vecinos al diente afectado, se recomienda el bloqueo del tronco nervioso (mandibular, infraorbitario, nasopalatino, etc.). Cuando está indicada la realización de una incisión y drenaje, se incrementa el efecto anestésico infiltrando la periferia de la tumefacción, pero nunca directamentamente en ésta, debido a que es muy doloroso, se puede propagar la infección a otros planos y no se logra el efecto anestésico deseado (Gutmann y Harrison, 1994).
El aislamiento mediante el dique de goma es un mecanismo que nos permite obtener la asepsis durante el tratamiento endodóntico; también, y no menos importante, previene la aspiración o deglución de instrumentos o sustancias durante la terapia. Sin embrago, previamente a la colocación del dique, deben considerarse otros factores contaminantes como restauraciones defectuosas, caries, cálculo dental, detritus, etc., los cuales no sólo dificultan la obtención del aislamiento, sino que mantienen la contaminación en el campo operatorio aunque éste se encuentre aislado de la cavidad bucal. Si se trata de coronas completas, éstas pueden perforarse y desinfectarse con sustancias antisépticas. En dientes muy destruidos, en los cuales se dificulta la colocación de las grapas, éstas pueden ser colocadas sobre dientes vecinos al afectado y ayudarse con el empleo de otros elementos útiles a tal fin tales como hilo dental, trozos de dique, Oraseal®, Wet Jet® y otros.
Independientemente del procedimiento endodóntico de urgencia que se vaya a realizar, el aislamiento absoluto del campo operatorio es fundamental. Spångberg (1998) refiere que la pulpectomía es considerada una remoción microquirúrgica del tejido pulpar vital, y como tal requiere de un alto nivel de asepsis y maniobra quirúrgica para obtener resultados óptimos. Igualmente, en el tratamiento de las necrosis pulpares la antisepsis es un principio básico para lograr el éxito.
Protección del órgano dentino-pulpar
En los casos en los cuales el dolor es provocado por una inflamación pulpar reversible, el tratamiento de elección consiste en la eliminación de la causa como lo son caries, restauraciones defectuosas, cúspides fracturadas, abrasiones cervicales, etc., sin embrago, debe mantenerse la observación y evaluación posterior durante algunas semanas para comprobar la resolución del problema y evitar que se desarrolle una pulpitis crónica degenerativa; si una vez transcurrido este corto tiempo desaparece el problema se puede proceder a la restauración definitiva (Romero, 1968; Dumsha y Gutmann, 1998). Seltzer y Bender (1975) advierten que la ausencia de dolor no es un criterio para establecer la condición del tejido pulpar, deben realizarse las pruebas diagnósticas durante los controles posteriores. En cuanto al tiempo de observación requerido, Selden y Parris (1970) consideran suficiente de 6 a 8 semanas, al cabo del cual el diente debe responder normalmente a todas las pruebas clínicas.
El tratamiento para la hipersensibilidad dentinaria consiste básicamente en bloquear los túbulos dentinarios patentes, mediante métodos químicos o físicos, lo cual previene el movimiento del fluido en su interior. Los métodos químicos de desensibilización pretenden sedar el proceso celular dentro del túbulo a través de corticoesteroides o de ocluirlo por medio de precipitados o depósitos cristalizados. Los métodos físicos pretenden bloquear los túbulos dentinarios con resinas, barnices, sellantes o ionómeros vítreos. Sin embargo, muchos de estos procedimientos proporcionan resultados temporales y deben ser repetidos. Recientemente, el empleo del láser como agente físico para el bloqueo de los túbulos dentinarios parece proporcionar resultados definitivos (Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Cuando la causa de la pulpitis reversible es la caries, el tratamiento debe estar orientado a la completa pero atraumática remoción de la caries, la colocación del recubrimiento pulpar indirecto con hidróxido de calcio, si así lo amerita, y la obturación provisional de la cavidad con un cemento sedante como el óxido de zinc-eugenol. Cuando la alternativa de tratamiento es un recubrimiento pulpar directo Selden y Parris (1970) aconsejan dejar una capa de este cemento como base protectora al momento de restaurar. A este respecto, Hasselgren (1998), señala que el material apropiado para el sellado de la cavidad debe brindar protección a la pulpa de las bacterias y sus productos, así como de los efectos tóxicos de los materiales restauradores.
La remoción atraumática está relacionada con el empleo de fresas afiladas, apropiada profundidad de la cavidad, uso de abundante refrigerante, y aplicación de bases que protejan la pulpa (Romero, 1968; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
En las situaciones en las cuales el diagnóstico obtenido es de una pulpitis reversible, pero la caries es profunda y al eliminarla sucede una pequeña exposición pulpar, la posibilidad de preservar la vitalidad pulpar a través de un recubrimiento pulpar directo es válida (Selden y Parris, 1970; Dumsha y Gutmann, 1998). En estos casos son primordiales las re-evaluaciones constantes, la prevención de filtraciones coronarias durante el período de observación, así como la rápida restauración una vez resueltos los síntomas, y por último, la información al paciente.
La preservación de la vitalidad pulpar debe intentarse siempre que sea posible, no solo en dientes permanentes inmaduros sino también en aquellos con formación completa, ya que la pérdida de la vitalidad también implica la pérdida de la función sensorial intradentaria (Hasselgren, 1998).
Pulpotomía y pulpectomía
Cuando se está en presencia de una pulpitis irreversible el tratamiento consiste en la extirpación del tejido pulpar inflamado que está provocando la sintomatología. Esta remoción del tejido pulpar puede estar confinada a la cámara pulpar, en cuyo caso se denomina pulpotomía, o puede extenderse a profundidades variables en el interior del conducto radicular, denominándose pulpectomía. En general, la selección de una u otra, depende de la sintomatología presente, del tipo de diente a tratar y del grado de formación radicular. Algunos autores como Korzen y Pulver (1978), Dumsha y Gutmann (1998) y Weine (1997) toman en consideración la presencia o ausencia de dolor a la percusión como guía para seleccionar el tratamiento indicado. Cuando no existen molestias a la percusión, la remoción de la pulpa cameral garantiza la eliminación del dolor, ya que el tejido pulpar inflamado está confinado a este espacio. Por el contrario, la presencia de dolor a la percusión sugiere la necesidad de extirpar el tejido pulpar del interior del conducto, ya que la inflamación ha progresado apicalmente. Muchos estudios han confirmado la efectividad de la pulpotomía como tratamiento endodóntico de urgencia para el alivio del dolor. Hasselgren y Reit (1989) registraron que el 96% de 70 pacientes por ellos estudiados presentaron suficiente alivio del dolor inmediatamente después de la pulpotomía, y al día siguiente del tratamiento, ninguno de los 70 pacientes manifestó dolor postoperatorio.
Otro punto de vista es el expresado por Grossman (1977), Torabinejad y Walton (1996) y Basrani, Cañete y Blank (1999) quienes seleccionan la ejecución de ambos procedimientos según el tipo de diente. En dientes monorradiculares, debido a lo amplio del conducto, se puede realizar con facilidad la pulpectomía. Cuando se trata de multirradiculares, se prefiere la pulpotomía, aunque si existe dolor a la percusión, la simple pulpectomía del conducto más amplio, palatino para los molares superiores o distal para los molares inferiores, es suficiente para eliminar el dolor. En este último caso se recomienda no intentar introducir limas en los conductos estrechos si éstos no van a ser preparados de una vez, ya que se lesionaría el tejido pulpar remanente, pudiendo agudizar el cuadro. Los resultados de la encuesta realizada por Gatewood, Himel y Dorn (1990) a miembros del American Board of Endodontics, señalan que muy pocos clínicos emplean el procedimiento de pulpotomía como alternativa terapéutica de urgencia en comparación con los resultados obtenidos por Dorn y col.(1977a y b), quedando limitada, y en un pequeño porcentaje, a los dientes posteriores. En los resultados de Gatewood, Himel y Dorn (1990) también se aprecia una disminución considerable en la tendencia a realizar pulpectomías; estos cambios han ocurrido debido al incremento en la tendencia de instrumentar completamente el sistema de conductos radiculares.
Una variante en los procedimientos endodónticos para pulpas vitales lo constituye la pulpotomía vital. La A.A.E. (1998) la define como el procedimiento quirúrgico en el cual se remueve la porción coronaria del tejido pulpar vital, y se coloca un material que mantenga la vitalidad y función del tejido pulpar remanente. Este procedimiento está indicado fundamentalmente en los dientes permanentes con formación radicular incompleta afectados por una inflamación pulpar irreversible. Aun cuando ese tejido pulpar se encuentre severamente afectado, debe intentarse conservar un muñón pulpar vital en la porción apical del conducto que garantice la completa formación radicular. En el éxito de éste procedimiento son críticos factores como el aislamiento absoluto, y el sellado coronario óptimo, incluso, si el tiempo lo permite, se recomienda restaurar definitivamente el mismo día de la intervención; por supuesto, el seguimiento del caso y la colaboración del paciente son condiciones determinantes para obtener el resultado esperado.
Limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares
Un gran número de autores, entre ellos Weine (1997), Gluskin, Cohen y Brown (1998), Torabinejad y Walton (1996), Basrani, Cañete y Blank (1999), coinciden en señalar que las únicas contraindicaciones para realizar la preparación biomecánica completa durante una cita de urgencia, independientemente del diagnóstico, son la disponibilidad de tiempo y la sintomatología del caso en particular. Dumsha y Gutmann (1998) añaden otras variables como el diagnóstico, la destreza del clínico y dificultades anatómicas del diente a tratar.
Dorn y col. (1977a) concluyen, como resultado de una encuesta realizada entre los miembros del American Board of Endodontics, que la tendencia es realizar la instrumentación completa tanto en pulpas vitales como necróticas sin edema, siempre y cuando el tiempo disponible lo permita. Esta tendencia entre los clínicos se ha visto incrementada considerablemente durante los últimos años; así lo muestran los resultados obtenidos por Gatewood, Himel y Dorn (1990), en donde la instrumentación completa resultó ser el tratamiento de elección en las urgencias, independientemente del diagnóstico clínico. La justificación para realizar una total limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares durante una cita de urgencia se basa en lograr la completa remoción de la causa de la sintomatología, ya sea un tejido pulpar vital inflamado o alterado con necrosis parcial o total, y las bacterias y toxinas que lo acompañan; solo este procedimiento puede proporcionar, inicialmente, la resolución del problema.
Sin embargo, algunos autores como Selden y Parris (1970), Grossman (1977), Natkin (1974) y Dumsha y Gutmann (1998) advierten el riesgo de impulsar hacia el tejido periapical restos necróticos o parte de ese material potencialmente antigénico que se encuentra en el interior del conducto al realizar este procedimiento. Especial importancia asignan a la obtención de una longitud de trabajo correcta, manipular el instrumental y las sustancias en los confines del conducto, emplear abundante solución irrigante, y una técnica de preparación biomecánica que permita un mínimo de extrusión de detritus a través del ápice. Gatewood, Himel y Dorn (1990) encontraron que la instrumentación completa del sistema de conductos radiculares sigue manteniéndose corta con respecto al ápice en los casos de pulpas vitales, a pesar de que ocurrió un incremento en la tendencia a preparar el conducto en toda su longitud. Por otro lado, en los casos de necrosis pulpar, existe una marcada tendencia a instrumentar el conducto radicular hasta el ápice.
Entre las variables que pueden afectar la decisión de realizar el procedimiento antes mencionado se encontró que en primer lugar, el tiempo disponible por parte del profesional, juega un papel muy importante, debido a que estos pacientes asisten a consulta sin previa cita, y por las condiciones propias de la situación de urgencia, deben ser asistidos prontamente, alterando el tiempo y orden de trabajo previsto para el día.
En segundo lugar, se debe considerar la sintomatología específica de cada caso, teniendo en cuenta que el dolor, como un fenómeno complejo, puede generar múltiples respuestas por parte del paciente. Generalmente, estos pacientes, aparte de los síntomas propios de la urgencia, no han dormido o ingerido alimento en horas, han visto alterada su rutina diaria, están temerosos a la terapia odontológica y anímicamente están afectados, lo que crea cierta indisposición a tolerar un procedimiento que requiera mayor tiempo de ejecución. En estas situaciones es aconsejable limitarse a eliminar el dolor o la molestia que aqueja al paciente ejecutando el mínimo de maniobras.
Otra variable que influye en esta alternativa terapéutica de urgencia, es el diagnóstico del caso. Por lo general, cuando se trata de pulpitis irreversibles acompañadas por periodontitis apical aguda, lo ideal es remover todo el tejido pulpar inflamado o alterado del interior de los conductos para que la inflamación periapical se resuelva, y con ella, los síntomas; esto se lleva a cabo obteniendo una longitud de trabajo previamente, y luego con una pulpectomía total de los conductos; en los conductos muy estrechos, como los vestibulares de los molares superiores y los mesiales de los molares inferiores, es suficiente una preparación hasta limas de poco calibre, N°20 o N°25 (Natkin, 1974; Korzen y Pulver, 1978; Dumsha y Gutmann, 1998; Gluskin, Cohen y Brown, 1998). Otros autores, entre ellos Morse (1974) y Grossman, (1977), recomiendan postponer la preparación de los conductos en los casos sintomáticos.
Cuando se diagnostica un absceso alveolar agudo, algunos autores insisten en que la prioridad es establecer el drenaje, irrigar y desinfectar el sistema de conductos radiculares, y en otra cita completar la preparación (Grossman, 1977; Natkin, 1974). Por el contrario, otros autores tales como Weine (1997), Dumsha y Gutmann (1998), Gluskin, Cohen y Brown (1998) no desechan esta alternativa, aunque consideran ideal realizar la limpieza y preparación completa del sistema de conductos luego de haber establecido el drenaje a través del diente y/o tejidos blandos. Por supuesto que, nuevamente, la presencia de ciertos signos y síntomas condicionan esta posibilidad, tal y como puede ocurrir en un edema difuso, en el cual el compromiso sistémico requiere precauciones extremas, y aunque siempre debe intentarse el drenaje a través del diente, en ocasiones el edema genera trismus y dolor intenso, impidiendo el abordaje intrabucal. La única alternativa en este caso es la medicación apropiada del paciente e intentar el drenaje cuando hayan disminuído los síntomas.
Por último, existen consideraciones especiales y evidentes para aquellos casos en los cuales existan dificultades anatómicas, conductos calcificados, imposibilidad de lograr un aislamiento absoluto, etc., situaciones que pueden implicar para algunos profesionales limitaciones; es allí donde la experiencia y destreza del clínico juegan un papel importante.
El tratamiento de urgencia en los dientes con absceso alveolar agudo es un punto de gran controversia. Mientras algunos clínicos tales como Weine, Healey y Theiss (1975), Grossman (1974), Weine (1997), Auslander (1970) y Dumsha y Gutmann, (1998) discuten si es prudente o no dejar expuesto el conducto radicular al medio bucal para lograr aliviar completamente los síntomas, autores como Southard y Rooney (1984) retan los criterios hasta ahora señalados, ejecutando un tratamiento endodóntico convencional en una sesión en dientes con absceso alveolar agudo. En este estudio, a 19 pacientes con ese diagnóstico, se les realizó incisión y drenaje de los tejidos blandos, preparación biomecánica, obturación definitiva de los conductos, y se les indicó antibioticoterapia. A las 24 horas, el dolor había disminuido notablemente o desaparecido, y el edema se resolvió completamente entre 3 y 7 días; ninguno de los 19 casos sufrió exacerbaciones. Al año, se controlaron solo 11 casos, y en ellos se evidenció la resolución completa del problema. Aunque algunos de los criterios considerados para su protocolo sean cuestionables, estos autores afirman que una técnica única no es la respuesta a las múltiples situaciones clínicas ni a todos los pacientes, por lo que un buen clínico debe individualizar su terapia.
Técnicas de preparación biomecánica
Uno de los aspectos que preocupa al realizar la limpieza y preparación del sistema de conductos radiculares en dientes sintomáticos es la posibilidad de extruir el contenido del conducto (tejido pulpar inflamado o necrótico, microorganismos, detritus, toxinas o soluciones irrigantes, que actúan como un material antigénico y tóxico) hacia el tejido periapical. Esta situación puede desencadenar una respuesta inmunológica aún mayor y, contrario al objetivo primordial del tratamiento de urgencia, que es eliminar el dolor y los síntomas molestos, se agravaría aún más el cuadro clínico del paciente (Selden y Parris, 1970; Natkin, 1974; Grossman, 1977; Torabinejad y Walton, 1996; Gluskin, Cohen y Brown, 1998; Dumsha y Gutmann, 1998).
Gluskin, Cohen y Brown (1998) y Sundqvist y Figdor (1998) señalan que la extrusión a través del foramen apical ocurre con cualquier técnica de instrumentación, sin embargo, con algunas técnicas este efecto se reduce. Una de ellas consiste en la preparación de los tercios coronario y medio del conducto radicular, previo a la preparación apical. Las técnicas de instrumentación que se adaptan más a esta alternativa son la corono-apical (crown-down) y la de fuerzas balanceadas, las cuales se basan en un ensanchado previo del tercio coronario y en la manipulación rotacional del instrumento. Por el contrario, la técnica de instrumentación paso atrás o retroceso (step-back) produce mayor extrusión. Por otra parte, Sundqvist y Figdor (1998) mencionan la utilidad de los equipos ultrasónicos al intensificar el efecto antibacteriano del hipoclorito de sodio, empleándolos de una forma pasiva, es decir que el instrumento quede holgado en el interior del conducto.
Otra forma de prevenir la extrusión de detritus es limitar el debridamiento y ensanchado de 2 a 3 milímetros del ápice radicular, obteniendo una longitud tentativa, evitando movimientos de impulsión, y empleando abundante solución irrigante que ayude a remover el contenido del conducto(Dumsha y Gutmann, 1998).
Soluciones irrigantes
En aquellos procedimientos endodónticos dirigidos a mantener la vitalidad del tejido pulpar, como lo es el recubrimiento pulpar directo o una pulpotomía vital, deben emplearse sustancias no tóxicas. Morse (1974), Grossman (1977), Lasala (1992) y Hasselgren (1998), entre otros, señalan como ideales la solución salina isotónica estéril o el agua destilada estéril.
Por el contrario, en aquellos casos en los cuales la terapia endodóntica apropiada persigue la remoción parcial o total del tejido pulpar vital o necrótico, se emplean sustancias antimicrobianas que permitan lavar el conducto y remover su contenido, disolver el material orgánico presente, penetrar en las irregularidades del conducto y áreas de difícil acceso. La mayoría de los autores coinciden en que las sustancias de elección son el hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno (Sommer, Ostrander y Crowley, 1958; Selden y Parris, 1970; Grossman, 1977; Weine, 1997; Gluskin, Cohen y Brown, 1998; Dumsha y Gutmann, 1998). En los casos de necrosis pulpar y absceso alveolar agudo, tiene especial importancia el empleo de estas soluciones, ya que se requiere remover los restos necróticos, exudado y detritus del interior del conducto de una manera pasiva, previo a la preparación mecánica del mismo; el hipoclorito de sodio combinado con el peróxido de hidrógeno produce cierta efervescencia que favorece la acción deseada, disminuyendo la posibilidad de extruir material contaminado a través del foramen apical (Sundqvist y Figdor, 1998). Especial cuidado se indica al irrigar dientes con una formación radicular incompleta a fin de evitar la extrusión del material contaminado y de la sustancia irrigante hacia el tejido periapical.
Consideración especial la merecen aquellos casos con diagnóstico de absceso alveolar agudo en los cuales no se logra establecer el drenaje a través del conducto. Weine (1975) indica la irrigación inicial con agua estéril o solución salina caliente para inducir esta acción. El efecto contrario se obtiene al irrigar con el hipoclorito de sodio, el cual más bien dificulta el drenaje al condensar el exudado. Una vez que se logra drenar, se preparan e irrigan los conductos con las soluciones acostumbradas, peróxido de hidrógeno alternado con hipoclorito de sodio.
Medicamentos intraconducto
Walton y Rivera (1996) agrupan los medicamentos intraconducto de acuerdo a su composición química básica en fenólicos (eugenol, paramonoclorofenol alcanforado, creosota, timol, etc.), aldehídos (formocresol, glutaraldehído), haloides (hipoclorito de sodio, yoduro de yodo-potasio), esteroides, hidróxido de calcio, antibióticos y combinaciones de varios de ellos. Con respecto a la acción antibacteriana, estos autores señalan que la mayoría pertenecen a los grupos fenólico y aldehído; en cuanto al alivio del dolor, por su efecto sedante, ellos recomiendan los del grupo fenólico (eugenol y cresatín), aldehídos (formocresol) y esteroides; y por último, cuando se trata de conseguir que cualquier remanente en el interior de los conductos sea inerte, recomiendan emplear los derivados del aldehído por su propiedad fijadora.
Según Morse (1974) en el tratamiento de los casos con pulpas vitales a los cuales se haya realizado una pulpotomía o una pulpectomía parcial, la selección del medicamento apropiado se basa en sus propiedades sedantes, como el eugenol, cresatín o corticoesteroides (Ledermix®). Cuando se realiza la preparación completa o parcial del sistema de conductos radiculares, la selección debe basarse en la propiedad antimicrobiana, además de un efecto anodino e higroscópico. También considera que la forma ideal de emplearlos es humedecer levemente una torunda de algodón estéril con el medicamento (vapores) e insertarla en la cámara pulpar; no recomienda el uso de conos de papel humedecidos con el medicamento e insertados en el conducto, porque la cercanía de este producto con los tejidos periapicales puede resultar en una irritación, y además, se rompen con facilidad dificultando su posterior remoción.
Contrario a estos señalamientos, muchos autores, incluso algunos de los anteriormente mencionados como Morse (1974), Weine (1997), Gluskin, Cohen y Brown (1998), cuestionan la utilidad de los medicamentos intraconducto. Weine (1997) afirma que al no quedar tejido pulpar remanente en el interior de los conductos el uso de medicamentos es innecesario, por tal motivo cuando logra realizar la preparación completa, solo deja una torunda de algodón seca y estéril. Gluskin, Cohen y Brown (1998) también señalan que el empleo de estos medicamentos ha sido un método tradicional para prevenir o controlar la recolonización microbiana, minimizando la presencia de algunos síntomas asociados con esa reinfección, sin embargo existen muchos estudios que cuestionan su acción.
Maddox, Walton y Davis (1977) compararon el efecto de varios medicamentos intraconducto sobre la incidencia del dolor postoperatorio, y emplearon como control una torunda de algodón seca y estéril; no se observaron diferencias significativas entre los diferentes medicamentos empleados, ni tampoco hubo diferencia al compararlos con la torunda de algodón seca. También Hasselgren y Reit (1989) compararon el efecto de las pulpotomías en el alivio del dolor y el empleo de diferentes medicamentos intraconducto (fenol alcanforado, eugenol, cresatina y solución salina). Sus resultados fueron similares a los descritos por Maddox, Walton y Davis (1977), es decir, no encontraron diferencias entre los distintos medicamentos estudiados. Kleier y Mullaney (1980) estudiaron específicamente la acción del formocresol en el alivio del dolor postoperatorio en molares vitales asintomáticos que requerían tratamiento de conductos, estos autores no encontraron que este medicamento alterara la percepción de dolor o su duración al compararlo con un grupo control sin medicamento.
La actividad antimicrobiana de los medicamentos intraconducto ha sido ampliamente estudiada, y es quizás, la propiedad más deseada por los clínicos. La objeción estriba en que muchos de estos estudios se han realizado in vitro y los resultados no pueden ser extrapolados a la clínica en su totalidad. La mayoría de los medicamentos que poseen una actividad bactericida comprobada son altamente citotóxicos. Ellerbruch y Murphy (1977) señalan que un medicamento ideal debe poseer una alta actividad antibacteriana acompañada con una baja toxicidad tisular.
Entre los medicamentos disponibles, el más empleado con este fin ha sido el formocresol. Ellerbruch y Murphy (1977) compararon la actividad antimicrobiana in vitro de seis medicamentos, para uso endodóntico, aplicados por medio de sus vapores: hipoclorito de sodio, formocresol, iodo yoduro de potasio, paramonoclorofenol alcanforado, glutaraldehido y paraclorofenol. Los resultados obtenidos mostraron que los vapores del hipoclorito de sodio y el iodo yoduro de potasio tienen una actividad antimicrobiana bactericida, mientras que los demás fueron bacteriostáticos. El formocresol tuvo una mayor actividad antimicrobiana que los otros medicamentos, pero un gran pocentaje de esta actividad fue causada por un efecto bacteriostático. Messer y Chen (1984) señalan que la acción antimicrobiana, en la porción apical del conducto radicular y dentro de los túbulos dentinarios, depende de la volatilidad del medicamento; sin embargo, esta propiedad causa la pérdida progresiva del medicamento con el que se impregnó la torunda de algodón. En el estudio que llevaron a cabo para determinar la duración de la acción de los vapores del medicamento, encontraron que aproximadamente el 90% se desprendió durante el primer o segundo día después de su colocación en la cámara pulpar, sugiriendo que la actividad antimicrobiana no persiste por períodos prolongados. Al respecto, Ellerbruch y Murphy (1977) mencionan que un medicamento que posea una baja actividad antimicrobiana, pero permanezca por un largo período puede ser considerado tan efectivo en desinfectar un conducto radicular como un medicamento que sea un poderoso antimicrobiano pero que se evapora rápidamente.
Trope (1990) realizó un estudio en el que comparó el efecto de tres medicamentos intraconducto (formocresol, hidróxido de calcio y Ledermix®) en la incidencia de exacerbaciones postinstrumentación; no obtuvo diferencias significativas entre ellos en la prevención de este tipo de situaciones.
Gatewood, Himel y Dorn (1990) concluyeron al analizar los resultados de la encuesta, que la utilización de los medicamentos intraconductos clásicos, especialmente el paramonoclorofenol alcanforado, ha disminuido notablemente. Sin embargo, se ha incrementado el uso del formocresol para casos con pulpas vitales. Los medicamentos fenólicos han sido sustituidos en la práctica clínica por el empleo del hidróxido de calcio y por una incrementada tendencia a no usar medicamentos.
El hidróxido de calcio es quizás el medicamento intraconducto más empleado y estudiado; Hermann (1920) lo describió en sus estudios clínicos para el tratamiento de dientes no vitales. Sp_ngberg (1998) y Sundqvist y Figdor (1998) lo señalan como el mejor y más efectivo agente antimicrobiano intraconducto, disuelve el tejido necrótico y favorece la acción del hipoclorito de sodio para disolver el tejido orgánico, es bien tolerado por los tejidos y permite la cicatrización del tejido pulpar induciendo la formación de tejido duro. El hidróxido de calcio en forma de pasta, ya sea mezclado con agua estéril o solución anestésica, o en formulaciones comerciales, tiene especial importancia cuando se emplea para recubrir el tejido pulpar vital remanente en los procedimientos de pulpotomía vital (sean o no tratamientos de urgencia) ya que induce la formación de tejido duro sobre el tejido pulpar, con la finalidad de mantener vital la pulpa hasta que se complete la formación radicular. En los casos de dientes con necrosis pulpar o absceso alveolar agudo y que presenten una incompleta formación radicular, es imprescindible en la cita de urgencia, lograr la completa remoción de restos orgánicos, exudado y detritus, y seguidamente emplear el hidróxido de calcio en forma de pasta para llenar completamente el conducto.
Este medicamento se emplea colocado directamente sobre el tejido pulpar vital expuesto, en forma de pasta o en formulaciones comerciales como el Dycal®, cuando la alternativa de tratamiento es un recubrimiento pulpar directo. Por otra parte, es un excelente medicamento para ser dejado entre citas llenando el interior de los conductos radiculares cuando estos han sido instrumentados y desinfectados. Sundqvist y Figdor (1998) recomiendan que la forma más segura y predecible de eliminar las bacterias del sistema de conductos radiculares es combinar durante la instrumentación el hipoclorito de sodio más el ácido etilenediaminetetraacético (EDTA) como irrigantes, y seguidamente emplear el hidróxido de calcio como medicamento intraconducto por un mínimo de 7 días.
En resumen, la selección de un medicamento intraconducto debe basarse en la eficacia antibacteriana, toxicidad y especificidad del producto (Gluskin, Cohen y Brown, 1998). Estos autores recomiendan, basados en los resultados de múltiples estudios, el uso del hidróxido de calcio, producto con una larga y comprobada eficacia clínica; el iodo yoduro de potasio, el cual es un efectivo antimicrobiano con un amplio espectro de acción y baja toxicidad, y el gluconato de clorhexidina, que posee un alto poder antimicrobiano, capacidad de penetrar los túbulos dentinarios y baja toxicidad sobre los tejidos periapicales.
Trepanación apical
La intención primaria de un tratamiento de urgencia en el caso de un absceso alveolar agudo es establecer el drenaje del exudado, ya sea a través del conducto radicular del diente responsable o de los tejidos blandos donde se acumuló. El tratamiento de esta condición no difiere de las necrosis pulpares como tal, la diferencia radica en el manejo del edema (Dumsha y Gutmann, 1998).
Los principales factores que determinan la elección de un tratamiento de urgencia en presencia de un absceso alveolar agudo son el grado de extensión de la inflamación a los tejidos blandos, la severidad del dolor, la posibilidad de establecer un drenaje y la respuesta del paciente a las medidas terapéuticas iniciales establecidas (Natkin, 1974).
Al igual que en los casos de necrosis pulpar, el éxito de la terapia radica en la remoción de los irritantes responsables de la sintomatología; autores como Morse (1974), Natkin (1974), Grossman (1977), Selden y Parris (1970), Weine (1997), afirman que frecuentemente al abrir la cámara pulpar se logra obtener el drenaje del exudado, en cuyo caso se puede ayudar haciendo una leve presión a nivel apical del diente y succionar el fluido, a continuación, se irriga abundantemente, se remueven los restos necróticos y detritus del interior del conducto, tomando las precauciones anteriormente mencionadas al instrumentar, se seca con conos de papel estériles, se medica preferiblemente, y por último se sella la cavidad de acceso.
Desafortunadamente esta situación no siempre ocurre; posiblemente se deba al pequeño diámetro del foramen apical, a la obstrucción de éste por material orgánico o partículas, o porque a pesar de la inflamación aún no se ha formado pus (Natkin, 1974).
La trepanación es definida por la A.A.E. (1998) como la perforación quirúrgica de la lámina cortical alveolar para liberar el exudado acumulado en el tejido. Durante la revisión bibliográfica de este aspecto se encontró que la gran mayoría de los autores se refieren a dos tipos de procedimientos: trepanación apical y trepanación cortical. La trepanación apical consiste en atravesar el foramen apical, unos 2 o 3 milímetros, con una lima de pequeño diámetro para favorecer el drenaje del contenido de una lesión perirradicular hacia el conducto radicular. En caso de que con esta primera lima no se logre obtener el drenaje se intenta ensanchando la constricción apical hasta una lima N° 20 a 25 como máximo.
Natkin (1974) señala que este procedimiento está indicado cuando no se logra drenar a través de los tejidos blandos, la inflamación presente es de considerable extensión o existe dolor espontáneo agudo. La principal complicación que acarrea su ejecución es la proyección de material necrótico infectado hacia los tejidos periapicales, con lo cual podemos exacerbar una situación ya aguda. Según este autor debe tenerse en consideración como una alternativa terapéutica, más no de rutina.
Incisión y drenaje
La A.A.E. (1998) define el procedimiento de incisión y drenaje como una abertura quirúrgica creada en los tejidos blandos con la finalidad de liberar el exudado contenido en ellos. Este procedimiento está indicado cuando existe un edema localizado en los tejidos blandos y se necesita establecer una vía a través de la cual drenar el proceso, cuando la acumulación de este exudado ocasiona dolor, y por último, en aquellos casos que requieran tomar muestra bacteriológicas para análisis.
Con respecto a este último punto, Natkin (1974) y Gutmann y Harrison (1994) advierten la importancia de tomar muestras para cultivos microbiológicos y pruebas de sensibilidad ante los antibióticos para los pacientes sistémicamente comprometidos y aquellos en los cuales los signos positivos de propagación de la infección indiquen que ésta no ha sido contenida por los mecanismos naturales de defensa del organismo.
Ante la presencia de un absceso alveolar agudo todas las medidas terapéuticas posibles tienen como objetivo establecer un drenaje del exudado a través de la cámara pulpar, de los tejidos blandos, o de ambos.
Muchos autores señalan que la incisión y el drenaje no son necesarios en aquellos casos en los que se logra establecer la liberación del exudado a través del conducto radicular (Selden y Parris, 1970; Grossman, 1977; Natkin, 1974; Weine, 1997; Gluskin, Cohen y Brown, 1998); sin embargo, algunos no descartan las ventajas de lograr un drenaje adicional, sobre todo cuando el edema presenta ciertas condiciones clínicas (Natkin, 1974; Gluskin, Cohen y Brown, 1998; Dumsha y Gutmann, 1998). Gutmann y Harrison (1994) afirman que la selección del tratamiento de urgencia para aquellos casos con dolor perirradicular es determinada por la severidad de los signos y síntomas, y por la necesidad de establecer una vía para el adecuado drenaje.
Otra discrepancia fue observada en la secuencia de realización del procedimiento de drenaje; Gutmann y Harrison (1994) recomiendan primero establecer el drenaje a través de los tejidos blandos (incisión y drenaje), y una vez obtenido éste, se drena a través de la cámara pulpar; ellos señalan que de esta manera se disminuyen los síntomas por lo que se puede lograr un aislamiento absoluto del diente sin molestias para el paciente, y así proceder a la debridación completa de los conductos. Southard y Rooney (1984) y Dumsha y Gutmann (1998) recomiendan intentar primeramente el drenaje a través del conducto; si eso no se logra, se procede a la trepanación apical. Si el edema es intraoral y pequeño, bastará con el procedimiento anterior; si el edema es moderadamente extenso y fluctuante, debe realizarse la incisión y drenaje de los tejidos blandos. Cuando de antemano se evidencia que la incisión y drenaje pueden realizarse, es apropiado y seguro instrumentar y preparar completamente los conductos, ya que la incisión ayudará a mitigar la posible respuesta inflamatoria periapical producida por la instrumentación.
Según los resultados de Gatewood, Himel y Dorn (1990) la mayoría de los clínicos (86,3%) optan por este procedimiento ante un edema fluctuante y cuando no han obtenido drenaje a través del conducto.
El procedimiento de incisión y drenaje logra disminuir la cantidad de microorganismos presentes, decrece la presión tisular, se incrementa la circulación local, se previene la propagación de la infección, se altera el potencial de óxido-reducción de los tejidos y por tanto la cicatrización es más rápida (Hutter, 1991).
En general, el procedimiento de incisión y drenaje se indica cuando el edema es localizado y fluctuante. La incisión recomendada es horizontal, debe llegar hasta el periostio, y es en la base de la tumefacción, a fin de que el exudado fluya ayudado por la gravedad; se debe explorar con una pinza hemostática o una cureta el interior de la tumefacción para romper y hacer fluir el exudado atrapado entre los tabiques del tejido. El uso de dispositivos para mantener el drenaje no está indicado en edemas intraorales localizados o difusos ni extraorales leves. La inserción de estos dispositivos se indica solamente en casos que presentan una celulitis de moderada a severa u otros signos de un proceso infeccioso agresivo; por otro lado, cuando son colocados no deben permanecer más de 2 a 3 días, período suficiente para que ceda el edema (Gutmann y Harrison, 1994; Dumsha y Gutmann, 1998; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Existen además medidas terapéuticas adicionales como son el control del paciente a las pocas horas (24 a 48 horas) de realizar la intervención; cuando el edema es duro o difuso, y no se logra obtener drenaje o éste fue muy escaso, se recomiendan enjuagues bucales con agua salada caliente manteniéndola en la boca cierto tiempo. Hutter (1991) asegura que el calor al incrementar la circulación y la vasodilatación acelera la remoción de productos tisulares y aumenta el número de células de defensa en el sitio; dieta blanda y abundante líquido, analgésicos y apropiada higiene bucal (Morse, 1974; Selden y Parris, 1970; Grossman, 1977; Dumsha y Gutmann, 1998; Gluskin, Cohen y Brown, 1998).
Trepanación cortical
Este procedimiento quirúrgico se reserva para aquellas situaciones que presentan dolor de moderado a intenso, pero sin edema. El dolor es causado por el aumento de presión intracortical en los tejidos periapicales; cuando éstos no se pueden descomprimir a través de la trepanación apical por la presencia de alguna obstrucción en el conducto (postes intrarradiculares, conductos calcificados, puntas de plata, instrumentos fracturados, etc.) y la intensidad del dolor amerita una rápida intervención.
La maniobra consiste en lograr la anestesia en el área de igual forma que para la incisión y drenaje, realizar una incisión vertical de 4 a 5 milímetros aproximadamente sobre el hueso interdental vecino al diente afectado, perforar con ayuda de instrumentos rotatorios la cortical ósea, y penetrar luego con un instrumento agudo hasta el espcio periapical del diente involucrado. No se obtiene exudado sino sangramiento, después de lo cual el paciente siente cierto alivio (Gutmann y Harrison, 1994).
Dumsha y Gutmann (1998) advierten que el procedimiento debe realizarse con precaución para evitar dañar la raíz del diente, lo cual podría conducir a una resorción radicular. Gutmann y Harrison (1994) recomiendan estudiar con detenimiento las radiografías, calcular el espacio interdental más seguro y amplio para perforar la cortical, y realizarla a nivel del tercio medio del hueso interdental. Esta última indicación tiene por objeto proteger estructuras anatómicas (seno maxilar, conducto del nervio dentario inferior, etc.). La vía de comunicación con el tejido periapical se efectua con una lima K o un ensanchador N°40. Se recomienda tomar una radiografía con el instrumento ubicado dentro del hueso para corroborar su localización.
Se le prescribe al paciente analgésicos y anti-inflammatorios, y se le indica realizar enjuagatorios de agua salada tibia durante pocos días (Morse, 1974). Gutmann y Harrison (1994) señalan que el alivio del dolor ocurre de 6 a 12 horas después del procedimiento.
Sellado de la cavidad de acceso y prevención de filtraciones
El sellado de la cavidad de acceso para prevenir la contaminación a nivel coronario es fundamental. La mayoría de los autores, como Selden y Parris (1970), Grossman (1977), Morse (1974), Spångberg (1998), Hassselgren (1998), Weine (1997) y muchos otros, contemplan el sellado de la cavidad una vez ejecutado el tratamiento endodóntico de urgencia para pulpas vitales o necróticas, con la finalidad de prevenir una recontaminación.
Hasselgren y Reit (1989) consideran primordial para el éxito del tratamiento de urgencia la remoción de los irritantes, la eliminación de la mayor parte del tejido pulpar inflamado, en los casos de pulpitis irreversible, y la colocación de una obturación provisional que evite la reinfección.
Especial atención merecen los cambios en los puntos de vista tradicionales que ha experimentado el manejo de urgencia del absceso alveolar agudo, sin embargo, aún no deja de generar controversias. Auslander (1970) señalaba como un error de interpretación del Principio N°11 de la 2da.Conferencia Internacional de Endodoncia (Filadelfia, 1958) la tendencia generalizada entre los clínicos de abrir los dientes y dejarlos abiertos cuando el diagnóstico es de un absceso alveolar agudo. Este punto de vista encuentra reafirmación en los resultados obtenidos por Dorn y col.(1977a y 1977b), en los cuales, dos tercios de los clínicos entrevistados, ante la presencia de edema y drenaje a través del conducto, optan por dejar el conducto expuesto al medio bucal; por el contrario, cuando el edema está ausente y no se obtuvo drenaje, cierran la cavidad de acceso.
Auslander (1970) refiere que el Principio N°11 señala que "en los casos de absceso alveolar agudo, se debe establecer un drenaje durante un período de tiempo adecuado. En línea con los principios de cirugía general, que rigen el tratamiento de los abscesos, furúnculos, etc., el drenaje es una condición sine qua non". La indicación es que se debe abrir para drenar pero no que se debe dejar abierto indefinidamente. Cuando se deja expuesto el conducto radicular al medio bucal, se convierte un absceso apical agudo en uno crónico, además de añadir infección secundaria con todas sus posibles complicaciones. Sundqvist y Figdor (1998) mencionan que al dejar expuestos los conductos a la cavidad bucal la infección se reinstala inmediatamente aunque hayan sido limpiados y desinfectados; esto difiere del principal objetivo del tratamiento endodóntico el cual es eliminar los microorganismos del conducto radicular. Contraria a esta opinión, algunos clínicos consideran que la posible contaminación de bacterias que se encuentran en la saliva, nunca será peor que las que posee el conducto en su interior, además del beneficio que se le brinda al paciente al aliviarle su dolor (De Sousa, 1995; Romero, 1968).
Al comparar los resultados del estudio realizado por Dorn y col.(1977a y b) con los resultados obtenidos por Gatewood, Himel y Dorn (1990), se puede apreciar que la mayoría de los clínicos tiende a dejar los dientes con la cámara pulpar abierta al medio bucal si obtienen un drenaje a través del conducto en las condiciones que presentan edema, sin embargo, es muy importante advertir que para 1990 esta tendencia disminuyó considerablemente.
Weine, Healey y Theiss (1975), al referirse específicamente a los dientes con pulpas vitales, advierten que al ser cerrados durante la visita de urgencia, posteriormente ocurrren pocas exacerbaciones y no ameritan tantas sesiones para culminar el tratamiento endodóntico, contrariamente a lo que ocurre al dejarlos abiertos. Selden (1974) también encontró que los dientes expuestos a la saliva tienen una elevada tendencia a desarrollar grandes áreas periapicales. Bence, Meyers y Knoff (1980), al evaluar 5.000 casos que habían necesitado terapia endodóntica, establecieron que existe una correlación positiva entre el tiempo que permanece un diente abierto y el número de citas posteriores que requiere para poder ser cerrado y permanecer asintomático. Además, señalan que la única indicación para optar dejar un diente abierto, es cuando realmente no existe otra alternativa satisfactoria.
Cortes y col. (1995) diseñaron, en humanos, un estudio para determinar la presencia de IgA en lesiones periapicales crónicas. Los resultados arrojaron una relación directa entre la presencia de IgA secretoria y los conductos expuestos al medio bucal. Los autores sugieren que el dejar los conductos expuestos al medio bucal puede elevar la proliferación epitelial; el factor de crecimiento epitelial presente en la saliva, el cual es un potente mitógeno, vendría a estimular los restos epiteliales de Malassez, dando como resultado una formación quística, la cual produce cantidades considerables de IgA secretoria. Concluyen entonces, que de ser cierta esta suposición, el dejar los conductos expuestos al medio bucal puede dar como resultado la formación de una lesión quística.
El drenaje del exudado a través del conducto radicular tiene una secuencia natural cuyo conocimiento ayuda a determinar su curso, Auslander (1970) y Weine (1975) señalan que es de utilidad para saber cuándo ha cesado la liberación del pus contenido en el periápice: primeramente se obtiene un exudado amarillento y denso, seguido por un fluido rojizo, y finalmente es de aspecto claro, lo que indica que el conducto puede ser cerrado; esta situación se resuelve con frecuencia en pocos minutos.
Una situación particular se presenta cuando el paciente ha sufrido la reagudización de un proceso crónico y la cámara pulpar y conductos están expuestos al medio bucal. Existen controversias con respecto a la actitud más indicada a seguir. August (1977 y 1982) comprobó que estos dientes pueden ser perfectamente instrumentados de una manera adecuada y sellados en esta primera cita, con una mínima probabilidad de sufrir exacerbaciones.
Ajuste de la oclusión
En general, los autores, coinciden en la necesidad de ajustar la oclusión del diente involucrado en casos de periodontitis apical aguda. Gluskin, Cohen y Brown (1998) señalan que la reducción oclusal o ajuste selectivo de las cúspides es una medida paliativa en estos dientes. También, llaman la atención con respecto a las restauraciones sobrecontorneadas, las cuales pueden desencadenar un dolor periapical intenso.
La supraoclusión puede producir una pericementitis, lo que complica las siguientes fases del tratamiento endodóntico. Por otra parte, si la obturación provisional queda muy alta, se desgasta y fractura con mayor facilidad lo que favorece la contaminación de la cavidad (Weine, 1997).
Antibioticoterapia
Existen dos aspectos básicos para el control de la infección: la prevención y el tratamiento (Holroyd, 1973). En la prevención o profilaxis, los antibióticos son empleados para evitar una endocarditis bacteriana subaguda en los pacientes de alto riesgo, y en algunos de riesgo moderado. El régimen profiláctico propuesto por la A.H.A. (1997) consiste en una dosis única de 2 gramos de amoxicilina por vía oral, una hora antes del procedimiento; otras consideraciones del protocolo pueden apreciarse en el Anexo N°1. Otro aspecto que considera la administración profiláctica de antibióticos, es la prevención de infecciones postoperatorias, cuando se sospecha que estas puedan desarrollarse, debido al tipo de procedimiento quirúrgico o a cierta condición del paciente, que lo haga susceptible a desarrollarlas.
En una revisión de 53 casos envueltos en litigio, se determinó la relación entre la endocarditis infecciosa y procedimientos dentales, tomando en cuenta el tipo de procedimiento dental efectuado, patología cardíaca presente, microorganismo infeccioso y el tiempo transcurrido entre el inicio de la infeccción y la manipulación dental. De los 53 casos, 7 se debieron a procedimientos endodónticos, y todos ellos involucraron una sobreinstrumentación, de ahí que la realización de este paso durante la terapia endodóntica, requiere de cobertura profiláctica con antibióticos solo en aquellos pacientes que lo ameritan. En general, la mayoría de los odontólogos fallaron en obtener una historia médica adecuada, ya que ésta fue incompleta, ilegible o sin registros médicos relevantes, o no dieron la profilaxis antibiótica, y cuando la prescribieron, lo hicieron de forma inapropiada (Martin, Butterworth y Longman, 1997).
Gutmann y Harrison (1994) agrupan las condiciones del paciente que ameritan cobertura profiláctica en dos categorías, una que incluye las condiciones cardíacas, y otra, que resume algunas enfermedades sistémicas o terapias que comprometen la respuesta inmunológica del paciente. Esto puede ser observado en el Anexo N°2.
Pallasch (1979) resumió las indicaciones terapéuticas para el uso de los antibióticos señalando que el uso de estos agentes está plenamente justificado en el tratamiento de una infección activa establecida, la cual cursa con fiebre, malestar general, edema, formación de pus y linfadenopatía, aunque no necesariamente, todos estos síntomas deben estar presentes. Por lo tanto, los antibióticos están indicados en odontología en el tratamiento de celulitis, pericoronaritis aguda, osteomielitis, trauma facial contaminado, y algunos abscesos periapicales y periodontales agudos, particularmente en aquellos en los cuales no se logró establecer un adecuado drenaje, procedimiento éste, que nunca deberá ser sustituido por el empleo de antibióticos.
Natkin (1974) recomienda el uso de antibióticos en pacientes que presentan un edema localizado y fluctuante, en los cuales no se ha podido por ninguna vía, establecer el drenaje. Además, en todos los casos que presenten edema difuso, sin importar si se logró o no establecer el drenaje. Gluskin, Cohen y Brown (1998), Dumsha y Gutmann (1998) y la A.A.E.(1999) resumen el empleo de los antibióticos en las urgencias endodónticas cuando existe un edema difuso (celulitis), profilácticamente en aquellos pacientes que lo ameritan por razones médicas, y cuando el paciente presenta linfadenopatía, fiebre, malestar general o trismus producto del edema. En el comunicado de la A.A.E. (1999) se añade la importancia del control del paciente por parte del odontólogo por lo menos hasta que evidencia que la infección ha sido controlada. Además, Hutter (1991), Gluskin, Cohen y Brown (1998) entre otros, advierten que ante cualquier evidencia de toxicidad, cambios a nivel del sistema nervioso central o vías aéreas comprometidas se requiere la hospitalización inmediata e intervención médica quirúrgica agresiva.
Con respecto a la selección del antibiótico apropiado para el manejo de las infecciones bucales de origen endodóntico, se sugiere el siguiente protocolo: la droga de elección para la mayoría de las infecciones bucales es la penicilina V oral; la amoxicilina es un derivado de la penicilina con un espectro de acción amplio y es una buena elección para pacientes inmunocomprometidos, pero incrementa la posibilidad de crear resistencia bacteriana a los antibióticos. Para aquellos pacientes alérgicos a la penicilina, la clindamicina es un excelente sustituto, altamente efectivo en infecciones bucofaciales; en cuanto a la eritromicina, popularmente prescrita para pacientes alérgicos a la penicilina, se ha comprobado que es ineficaz para controlar la mayoría de los anaerobios asociados con infecciones endodónticas. Otro sustituto aceptable para la penicilina es la claritromicina, aunque su espectro es más limitado que la clindamicina; si la penicilina es ineficaz después de 48 a 72 horas de tratamiento, el metronidazol es un antibiótico sintético ideal para combinar con ella, ya que es altamente efectivo sobre los anaerobios estrictos pero no sobre los anaerobios facultativos (A.A.E., 1999).
En resumen, las dosis recomendadas por la A.A.E.(1999) son: para la penicilina V oral, proporcionar 1000 mg en la dosis inicial, y continuar con 500 mg cada 6 horas durante 5 a 7 días, controlar a las 24 horas; si después de 48 horas no mejora la condición del paciente, se sugiere complementar con metronidazol, suministrando 500 mg como dosis inicial, y continuar con 250 mg cada 6 horas durante 7 días. Cuando el paciente es alérgico a la penicilina, se indica la clindamicina, con una dosis inicial de 300 mg, y continuando con 150 mg cada 6 horas, durante 7 días. El tratamiento debe ser corto y agresivo para minimizar el desarrollo de resistencia bacteriana y lograr concentraciones terapéuticas de la droga.
La presencia de dolor no necesariamente denota infección, por lo tanto, no debe considerarse una indicación para medicar antibióticos (Dumsha y Gutmann, 1998; A.A.E., 1999).
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TRACTO RESPIRATORIO O ESOFÁGICO (Anexo 1) |
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Adultos: 2.0 g niños: 50 mg/Kg. Oral, 1hora antes del procedimiento |
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Adultos: 2.0 g IM o IV niños: 50 mg/Kg IM o IV 30 min antes del procedimiento |
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Adultos: 600 mg niños: 20 mg/Kg. oral 1h antes del procedimiento |
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Adultos: 2.0 g oral 1h antes del procedimiento |
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niños: 50 mg/Kg. oral 1h antes del procedimiento |
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Adultos: 500 mg oral 1h antes del procedimiento |
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niños: 15 mg/Kg. oral 1h antes del procedimiento |
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Alergia a penicilina e imposibilidad de tomar medicamentos vía oral |
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Adultos: 600 mg IM o IV, niños: 20 mg/Kg IM o IV 30 min antes del procedimiento |
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Adultos: 1.0 g IM o IV niños: 25 mg/Kg IM o IV 30 min antes del procedimiento |
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IV : Intra-Venosa La dosis total en niños no debe exceder la de adulto Cefalosporinas no deben ser usadas en individuos con reacción de hipersensibilidad inmediata (urticaria, angiodema o anafilaxis) para penicilina. |
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http:/ /www.americanheart.org./ Scientific/statements/ 1997/07970ltl-5.html |
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(Anexo 2) |
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1. Condición Cardíaca |
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a) Prótesis valvulares |
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b) Malformaciones congénitas |
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c) Disfunción pulmonar sistémica |
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d) Enfermedad reumática |
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e) Estenosis subaórtica hipertrófica ideopática |
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f) Antecedentes de endocarditis bacteriana |
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g) Prolapso mitral con insuficiencia. |
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2. Terapias y Enfermedades |
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a) Diálisis renal |
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b) Pacientes receptores de Transplante de órganos |
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c) Prótesis ortopédicas |
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d) Soplo ventricular |
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e) Marcapasos |
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f) Enfermedad de Addison |
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g) VIH |
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h) Alcoholismo crónico |
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i) Enfermedad de coagulación |
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j) Diabetes mellitus no controlada |
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k) Radioterapia |
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l) Drogas antineoplásicas |
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m) Drogas inmunosupresoras |
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n) Corticoesteroides. |
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Analgésicos y anti-inflamatorios
El dolor dental agudo es con frecuencia pasajero y en raras ocasiones persiste por más de 1 o 2 días. A menudo, un tratamiento dental apropiado logra aliviarlo (Cooper, 1990; Dumsha y Gutmann, 1998). Dumsha y Gutmann (1998) también señalan que cuando el dolor persiste luego del tratamiento de urgencia, frecuentemente se debe a un diagnóstico errado, o que se han añadido nuevas causas de dolor por medio de un procedimiento operatorio inapropiado (sobreinstrumentación, sellado defectuoso de la cavidad de acceso, etc.). Contrario a esta afirmación, existen otros estudios, entre ellos el realizado por Genet y col. (1987), donde se trata de establecer factores preoperatorios y operatorios asociados con la presencia de dolor después de la primera sesión de terapia endodóntica; de los 13 factores considerados se encontró que la presencia de dolor preoperatorio, las necrosis pulpares, y, sobre todo, aquellas asociadas a grandes áreas radiolúcidas periapicales, y el número de conductos radiculares en un diente, incrementan la probabilidad de sufrir dolor postoperatorio. Tomando estos resultados en consideración, es imperativo tomar medidas preventivas durante el tratamiento de urgencia tendientes a disminuir la posibilidad de presentar dolor postoperatorio en estas situaciones específicas. O'Keefe (1976) también señala una fuerte relación entre la presencia del dolor preoperatorio y el dolor postoperatorio. Torabinejad (1992) afirma que el dolor postoperatorio guarda muy poca relación con el tipo de tratamiento de urgencia efectuado, pulpotomía o pulpectomía, al igual que con la presencia de remanentes de tejido necrótico. Sin embargo la presencia de sintomatología preoperatoria, trayectos fistulosos y pacientes muy aprensivos o nerviosos si se han hallado asociados con el dolor postoperatorio.
La tolerancia del dolor postoperatorio es más alta en aquellos pacientes que reciben explicación con respecto a las posibles molestias, es decir, recibe una preparación psicológica, la cual es denominada como "profilaxis preoperatoria del dolor postoperatorio" (Reynolds, 1971).
Cooper (1990) concluye que cuando el dolor dental es de intensidad leve a moderada, los analgésicos de acción periférica son suficientes; mientras que cuando el dolor es de mayor intensidad y el paciente está anímicamente afectado, se requiere de un analgésico de acción central, resultando más efectivas las combinaciones con codeína o hidrocodeína. Este señalamiento coincide con los hechos por Morse (1974), quien recomienda drogas nonarcóticas, para el dolor leve a moderado, y drogas narcóticas, para el dolor intenso.
Sadeghein, Shahidi y Dehpour (1999) señalan que el dolor endodóntico agudo es dependiente del proceso inflamatorio y de las reacciones inmunológicas, y por lo tanto es indispensable para el manejo del dolor odontogénico emplear drogas analgésicas con acción anti-inflamatoria. Durante los últimos años, se le ha dado gran importancia al empleo de los analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) para el control del dolor preoperatorio y postoperatorio. Su uso por vía oral se ha popularizado, en parte debido a las fuertes campañas publicitarias que ejercen los laboratorios farmacéuticos. Los más empleados tienen en su composición química sustancias como ibuprofeno, ketoprofeno, nimesulide, diclofenac sódico o potásico. Ellos actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico. En general, proporcionan un buen efecto analgésico y anti-inflamatorio, por lo que son indicados indicados en la mayoría de los dolores de origen dentario. Torabinejad (1992) recomienda específicamente el empleo del ketoprofeno para el control del dolor postoperatorio. Sadeghein, Shahidi y Dehpour (1999) compararon el efecto analgésico que produce la administración oral del ketorolac tromethamine con el acetaminofen más codeína en el manejo del dolor de la periodontitis apical aguda debida a la extensión de la infección pulpar en el tejido periapical. Sus resultados presentaron que el ketorolac fue más efectivo que el acetaminofen-codeína para aliviar este tipo de dolor endodóntico.
El empleo de los AINEs no se ha limitado a la vía oral, recientemente, el ketorolac tromethamine se ha venido empleando por vía intramuscular, infiltración periapical o intraconducto en el manejo del dolor de origen endodóntico. Esta droga es hasta los momentos el único AINEs, que posee características que la hacen bien tolerada por los tejidos y permiten esta forma de aplicación. Penniston y Hargreaves (1996) probaron la eficacia del ketorolac tromethamine como analgésico al inyectarlo en la submucosa intrabucal a nivel periapical del diente sintomático; no encontraron clínicamente efectos adversos o tóxicos en los tejidos, y sus resultados indicaron que esta droga administrada a través de una inyección periapical produce una acción analgésica efectiva, y su infiltración periapical en la mandíbula fue superior en aliviar el dolor al compararla con la inyección intramuscular de la droga a la misma dosis. Rogers y col. (1999) compararon el efecto sobre el dolor postoperatorio que presenta el ibuprofeno (por vía oral) con el ketorolac tromethamine y la dexametasona, aplicados a través del conducto radicular, y un placebo; los resultados obtenidos indican que a las 12 horas tanto el ketorolac tromethamine como la dexametasona aplicados dentro del conducto produjeron un alivio considerable del dolor en comparación con el placebo. Sin embargo, sólo a las 24 horas el ketorolac tromethamine mantuvo su efecto. Por otro lado, el ibuprofeno por vía oral arrojó similares resultados que el ketorolac tromehamine en el control del dolor postoperatorio.
Los corticoesteroides reducen la inflamación y el dolor, teniendo un mayor impacto en las primeras 24 horas postoperatorias. Sin embargo, Gluskin, Cohen y Brown (1998) señalan que su indicación específica es en el control del dolor provocado por traumatismos o intervenciones quirúrgicas, y no para controlar el dolor asociado a infección y edema, como lo es un absceso agudo.
CONCLUSIONES
Las urgencias endodónticas son situaciones especiales, aunque frecuentes, durante la rutina odontológica, en las cuales el paciente se ve afectado por dolor, edema o ambos. Estas características dictan la premura con la que debe prestársele atención. Cualquier alternativa terapéutica endodóntica de urgencia establece como objetivo aliviar el dolor o los síntomas agudos característicos.
El proceso diagnóstico debe ser sistemático y pormenorizado, registrando toda la información pertinente para la obtención de un diagnóstico acertado. No debe ejecutarse ningún tratamiento endodóntico hasta no haber identificado la naturaleza real del problema y establecido la condición pulpar y periapical del diente responsable.
Aunque no exista ninguna condición sistémica que contraindique el tratamiento endodóntico de urgencia, la realización de una historia médica, breve pero concisa, ayuda a identificar los pacientes que requieran antibioticoterapia profiláctica o terapéutica, e incluso una interconsulta con el médico tratante. Por otra parte, proporciona datos útiles que podrían contribuir en la formulación de diagnósticos diferenciales.
La información subjetiva está enormemente influenciada por la percepción del paciente, y por otros tantos factores que la condicionan, pero aún así no deja de tener valor, ya que permite distinguir las características del dolor, orienta en la selección de las pruebas diagnósticas apropiadas, e incluso en la formulación de un diagnóstico presuntivo.
La evaluación objetiva, a través de la exploración visual, las pruebas diagnósticas y el examen radiográfico, permiten corroborar la información subjetiva suministrada por el paciente, localizar el diente responsable y determinar su condición pulpar y periapical. La evaluación crítica del clínico es crucial en la interpretación de estos hallazgos.
En aquellos casos en los cuales no se logre identificar con certeza el diente responsable de la sintomatología aguda que señala el paciente, se recomienda indicarle analgésicos y postergar el tratamiento hasta que se evidencie la causa, ante la sospecha de un dolor referido.
La causa de dolor que se presenta con mayor frecuencia en una urgencia endodóntica es la inflamación pulpar (pulpitis). El diagnóstico de este tipo de afección se centra, una vez determinado el estado de vitalidad del tejido pulpar, en pronosticar, a través del conocimiento de la semiología clínica y del fenómeno inflamatorio, el carácter reversible o irreversible del proceso, ya que éste determinará el tratamiento.
El dolor es un fenómeno psicobiológico complejo, en el cual interactuan tanto factores fisiológicos como psicológicos. En las urgencias endodónticas, el control del dolor operatorio, requiere del clínico cierta habilidad para el manejo psicológico del paciente, además, del conocimiento y empleo de distintas alternativas que permitan lograr la anestesia pulpar profunda necesaria para ejecutar el tratamiento apropiado.
La selección del tratamiento endodóntico de urgencia está influenciada, fundamentalmente, por el diagnóstico de la condición pulpar y periapical, la sintomatología del caso, la destreza y el tiempo disponible por parte del clínico.
El tratamiento endodóntico de urgencia está orientado hacia la remoción de los irritantes responsables de la sintomatología presente, manteniendo el control microbiológico durante la ejecución del tratamiento, y a evitar la reinfección, por medio del sellado apropiado de la cavidad de acceso.
La terapia profiláctica o preventiva con antibióticos está orientada a brindar protección a los pacientes con alto riesgo de desarrollar una endocarditis infecciosa, o para aquellos pacientes que presentan ciertas condiciones sistémicas que comprometen su sistema inmunológico.
El empleo terapéutico de antibióticos solo está justificado en los casos que presenten edema difuso o celulitis, aunque se haya logrado establecer el drenaje; evidencias de una infección activa establecida; y en los casos con edema localizado y fluctuante, el cual no se haya podido drenar por ninguna vía. La presencia de dolor no es indicación para el empleo de antibióticos.
Una medida terapéutica adicional, es el control y observación de aquellos pacientes que presenten signos de propagación de la infección, hasta que sea evidente la evolución favorable del cuadro clínico por la terapia implantada. En caso contrario, y cuando el cuadro empeore, deberá ser referido inmediatamente para su hospitalización y manejo médico-quirúrgico agresivo.
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