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"Patenticidad Apical. Patenticidad Lateral. Conductos Laterales. Deltas apicales. Conceptos Actuales. "
por Ricardo Polanco
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1997
Estudiante del Post Grado en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2002-2004
e-mail: ricardopolanco2002@yahoo.es
La Evolución histórica de la Endodoncia se divide: Etapa empírica; etapa de la infección focal, etapa científica y etapa científico-tecnológica en cada una de las cuales se puede precisar aspectos relevantes al interés por el conocimiento de la anatomía interna del diente y extensión del tratamiento de conductos. Tenemos así como hechos importantes, en este aspecto:
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Etapa empírica : |
A finales de siglo se incorpora los rayos X a la odontología, con lo que se pudo determinar la longitud de los conductos y el nivel de las obturaciones. |
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Etapa de la infección focal : |
Prosiguen las investigaciones en torno a la morfología interna dental. |
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Etapa Científica : |
Se estudia con detalle la anatomía de los conductos radiculares. Las obras de Pucci y de Kuttler fueron determinantes para comprender su tratamiento. |
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Etapa científico tecnológica : |
La endodoncia ha adquirido un desarrollo científico cada vez más acelerado y una aplicación clínica significativa. Las investigaciones de la escuela japonesa (Sunada, Ushiyama, Saito) han permitido conseguir localizadores fiables de la constricción apical, lo que ha redundado en una mayor facilidad para mantener el límite de la preparación en el interior de los conductos. (1) |
Resulta pertinente previo a considerar el tema de patenticidad apical y lateral, abordar los conocimientos anatómicos de los conductos radiculares; de manera de conocer las estructuras a las que accedemos durante el propósito de lograr dicha patenticidad.
Anatomía de los Conductos Radiculares
El Conducto radicular es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porción radicular de los dientes; en los que presentan más de una raíz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cónica, con la base mayor dirigida hacia el piso y el vértice hacia la porción apical, forma similar a la de la raíz. (2)
El foramen, es el orificio apical de tamaño considerable, que puede considerarse como la terminación del conducto principal. También ha sido definido como la circunferencia o borde redondeado - como el de un embudo o cráter - que separa la terminación del conducto cementario de la superficie exterior de la raíz. Se confunde con frecuencia el foramen con el ápice, con el vértice radicular o con la parte cementaria del conducto, que son cosas diferentes. (3)
En cuánto a la formación del foramen apical; al proliferar la vaina radicular epitelial hacia abajo y fuera de la corona, se encierra más la papila dental hasta que sólo queda una abertura basal (apical). Esta abertura es la entrada y salida principal de vasos y nervios que nutren la pulpa. Durante la formación radicular, el foramen apical casi siempre se localiza al final de la raíz anatómica; no obstante, al terminar el desarrollo dental el foramen apical se hace más pequeño y más excéntrico. Esta excentricidad es más pronunciada mientras se forma cemento apical y cambia una vez más al continuar la deposición de cemento o, de manera pasiva o asociada, con un desgaste coronario o una inclinación dental. (4)
Puede haber uno o varios forámenes en el ápice; los múltiples se presentan con frecuencia en los dientes multirradiculares. Cuando está presente más de uno, el mayor se conoce como foramen apical y los pequeños como conductos accesorios (o en combinación, como delta). El tamaño del foramen apical en un diente maduro va desde 0,3 y 0,6 mm, los diámetros mayores se encuentran en los conductos distales de los molares inferiores y en la raíz palatina de los superiores. Sin embargo, el tamaño del foramen es imprevisible y no se puede determinar de manera exacta a nivel clínico. (4)
Las foraminas, son los diferentes orificios que se encuentran alrededor del foramen y que permiten la desembocadura de los diversos conductillos que forman el delta apical. (1)
Desde 1912 Fischer destruye la creencia de que el conducto termina en el ápice por un solo foramen, poniendo en evidencia las ramificaciones apicales y estimando que se presentan en el 90% de los casos. (1)
El número de forámenes es variable; Gutiérrez encontró desde uno hasta 16 foraminas en algún espécimen, dándole un aspecto de criba. (5)
Dicho foramen apical separa la parte final de la raíz del tejido periodontal. Según Kuttler su situación es distal en la mayoría de los casos aunque puede salir lateralmente hacia cualquier punto de la periferia del ápice radicular. De igual manera, para Kuttler , el cono cementario, muy pocas veces sigue el eje axial del conducto radicular, por el contrario, comúnmente se desvía lateralmente en la mayoría de los casos, llegando, a veces, a salir a 3 mm del vértice apical y, con mayor frecuencia, hacia distal (5). Diversos autores han investigado la anatomía del ápice radicular, aportando datos importantes para el clínico. Con respecto a la desviación lateral, para Gutiérrez los forámenes no están en el vértice apical; algunos autores aseguran que los conductos terminan en el vértice del ápice anatómico; otros, sostienen que no. Las desviaciones varían, según los estudios, del 76% al 78% e incluso hasta el 90% de los casos. Lo cierto es que la mayoría de los forámenes salen hacia distal, aunque pueden hacerlo por cualquiera de los 360° de la circunferencia apical. Gutiérrez, ha descrito salidas hacia las superficies mesiales y distales de las raíces de los molares inferiores. (5)
Esto representa un problema para los endodoncistas, ya que este fenómeno se detecta en las radiografías sólo cuando el foramen termina en la cara mesial o distal de la raíz. Cuando termina por vestibular o lingual no es posible reconocerlo radiográficamente; entonces la sobreinstrumentación del conducto debe ser frecuente e involuntaria, a menos que el operador cuidadosamente examina la punta de su instrumento para percatarse de la presencia de sangre. (8)
La anatomía del ápice Radicular fue bien estudiada por Kuttler en 1955 y posteriormente por otros. El conducto radicular recorre la raíz disminuyendo paulatinamente su diámetro hasta terminar en el ápice radicular, en la denominada constricción apical (9), formando un cono largo y estrecho, llamado cono dentinario o porción dentinaria; contiene la pulpa con sus células más nobles y diferenciadas, los odontoblastos, que construyen la pared de dentina que la rodea. Se continúa con otro cono más corto y ancho, el cono cementario o porción cementaria, con tejido conjuntivo periodontal y células que forman el cemento. Según Kuttler la porción cementaria tiene forma troncocónica, con dos bases: la menor es la unión cementodentinaria (UCD); su diámetro es de 224 micras en los jóvenes, y ya disminuyendo con la edad hasta las 210 micras. La mayor, es la ya citada anteriormente como foramen apical. (5)
Donde termina el tejido pulpar, al no haber odontoblastos, deja de formarse dentina; a partir de este punto son los cementoblastos del tejido periodontal los encargados de formar cemento. Así pues la pulpa termina y comienza el periodonto en la UCD, que es una línea circular que separa los dos tejidos pulpar y periodontal. Este límite anatómico y biológico se debe respetar sin sobrepasarlo, ya que está íntimamente implicado en el pronóstico de la terapia endodóncica. (5)
Diversos autores recomiendan que la obturación debería terminar en la UCD, pero ellos han descrito esta área entre 0,5 a 1,5 mm corto de la salida del conducto. (7)
La importancia del diámetro de la constricción apical estriba en que suele corresponder al diámetro en D1 de la lima n° 25, de conicidad del 2%, en los dientes jóvenes, mientras que en los adultos, es la punta de la lima n° 20 la que coincide con el diámetro de la constricción, por lo que los calibres 8,10 y 15, pueden sobrepasarla fácilmente. La constricción apical es el lugar ideal para terminar la preparación; aunque es difícil, es el único punto que se puede percibir clínicamente. La UCD es imposible de reconocer, a veces, hasta en las preparaciones histológicas, y frecuentemente coincide con la constricción apical. Cuando existe patología periapical y hay resorción cementodentinaria concomitante, es aún más complicado o imposible de distinguir ambos límites. Por tanto, este estrechamiento es la única referencia anatómica que podemos detectar para terminar la preparación y obturación. (5)
Diversos métodos se han propuesto para ubicar la estrechez apical. La radiografía muestra el extremo radiográfico de la raíz, pero raras veces se ve en ella esta estrechez y el foramen, por lo que muchos autores preconizan terminar la preparación y obturación entre 0,5-1mm del ápice radiográfico, si no se logra percibir táctilmente este punto. Instrumentar más allá de la constricción produce una herida periodontal, destrucción tisular y respuesta inflamatoria aguda de los tejidos periapicales. Por eso, las técnicas que avalan la permeabilidad apical del conducto (apical patency), incrementan la herida periapical. Harty afirma que constituye una buena práctica odontológica el no destruir nunca esta "barrera natural". También se ha propuesto la percepción táctil para localizar la parte más estrecha del conducto, lo que requiere mucha experiencia clínica y no es fiable. La radiografía y el tacto, han sido y son datos decisivos para el clínico durante mucho tiempo. Se debe aprender a evaluar la tercera dimensión con las radiografías obtenidas en las tres proyecciones horizontales del haz de rayos X, orto, mesio y distorradial, descritas por Lasala en 1952. En la actualidad, los localizadores apicales de tercera generación son de gran utilidad para localizar el estrechamiento apical. (5)
Debido a los cambios constantes de la morfología apical, los tratamientos endodóncicos no pueden realizarse mediante bases preestablecidas; que los medios de exploración a nuestro alcance no nos permiten conocer con el detalle necesario para una correcta terapeútica, el clínico debe fundamentarse en el conocimiento previo de las posibles anomalías del periápice para descubrirlas durante el tratamiento a través de su tacto endodóncico. (29)
El uso de una distancia predeterminada difícilmente reflejará la verdadera anatomía individual. (41)
Desde hace más de 100 años, varios investigadores se han dedicado al estudio anatómico de las cámaras pulpares y los conductos radiculares, empleando cortes seriados, desgaste, metales fundidos, caucho blando para vulcanizarlo después de penetrar en los conductos, mercaptán, siliconas y plásticos de poliestireno. Finalmente
el método de Okumura-Aprile, basado en la impregnación con tinta china, translucidse y diafanización de los dientes, ha logrado facilitar el estudio de las características anatómicas y el exacto conocimiento de los accidentes de número, dirección, disposición y forma de los deltas apicales. Entre los investigadores dedicados a estos estudios, destacan Preiswerk, Fisher, Black, Moral, Hess, Okumura, Green, Carns, Skidmore, Vertucci, Bjödal, entre otros muchos y entre los hispano- americanos Pucci y Reig, Aprile y cols, Kuttler, Pineda, Pagano, Ontiveros, Díaz, De Deus y Mora y cols. (11)
En un estudio realizado sobre 1.140 dientes humanos se pudo evidenciar que en el 27,4% se observaron ramificaciones; usualmente localizadas en apical, y fueron los premolares y molares los que presentaron mayor variedad de ramificaciones. (30)
Morfología de los Conductos Radiculares
Así como la morfología de la cámara pulpar es apreciable con una buena placa radiográfica, la morfología de los conductos radiculares, por el contrario dificulta hallarla, así como también la preparación y obturación de los conductos.
Es necesario tener presente un amplio conocimiento anatómico y recurrir a las placas radiográficas, así como al tacto digitoinstrumental, para poder conocer correctamente los distintos accidentes de número, forma, dirección, disposición, laterales y delta apical que los conductos radiculares puedan tener y que serán descritos después de la terminología de los conductos radiculares. (11)
Terminología de los Conductos Radiculares
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Conducto principal : |
Es el conducto más importante que pasa por eje dentario y generalmente alcanza el ápice. |
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Conducto bifurcado o colateral : |
Es un conducto que recorre toda la raíz o parte, más o menos paralelo al conducto principal, y pue-de alcanzar el ápice. |
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Conducto lateral o adventicio : |
Es el que comunica el conducto principal o bifurcado (colateral) con el periodonto a nivel de los tercios medio y cervical de la raíz. El recorrido puede ser perpendicular u oblícuo. |
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Conducto secundario : |
Es el conducto que, similar al lateral, comunica directamente el conducto principal o colateral con el periodonto, pero en el tercio apical. |
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Conducto accesorio : |
Es el que comunica un conducto secundario con el periodonto, por lo general en pleno foramen apical. |
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Interconducto : |
Es un pequeño conducto que comunica entre sí dos o más conductos principales o de otro tipo, sin alcanzar el cemento y periodonto. |
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Conducto recurrente : |
Es el que partiendo del conducto principal, recorre un trayecto variable desembocando de nuevo en el conducto principal, pero antes de llegar al ápice. |
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Conductos reticulares : |
Es el conjunto de varios conductillos entrelazados en forma reticular, como múltiples interconductos en forma de ramificaciones que pueden recorrer la raíz hasta alcanzar el ápice. |
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Conducto cavointerradicular : |
Es el que comunica la cámara pulpar con el periodonto, en la bifurcación de los molares. |
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Delta apical : |
Lo constituyen las múltiples terminaciones de los distintos conductos que alcanzan el foramen apical múltiple, formando un delta de ramas terminales. Este complejo anatómico significa, quizás, el mayor problema histopatológico, terapéutico y pronóstico de la endodoncia actual. (11-3) |
También se define como la división del conducto radicular en conductos múltiples y diminutos. (12)
Después que el diente ha hecho erupción y ha conformado su ápice por la dinámica masticatoria y el proceso evolutivo inherente a su total formación, transcurre un cierto período (algunos años), durante el cual el conducto radicular termina en un foramen abierto y amplio. Después de ese momento, el crecimiento apical trae consigo la formación del delta, o de las otras disposiciones cálcicas, alrededor de las ramas vasculares que llegan en dirección convergente al extremo dentario, para entrar en el conducto principal. (13)
Se considera entre veinte y cuarenta años la edad más propicia a esa constricción apical, y a la subdivisión de los conductos, con la formación consecutiva de los forámenes y foraminas múltiples. (13)
Después de los cuarenta años, la calcificación de las ramificaciones menores hace disminuir el número de conductos y de forámenes. (13)
La complicada trama radicular que acabamos de describir desemboca en el extremo de la raíz, lo que se denomina ápice. Lo que es normal en la región apical es la irregularidad, la inconstancia y multiplicicidad. (1)
En cuánto al origen de los conductos accesorios; se afirma que su presencia se debe a una interrupción en la continuidad de la vaina radicular; durante la formación de esta última; lo que produce una hendidura pequeña. Cuando esto sucede, la dentinogénesis no se desarrolla en la porción opuesta al defecto. El resultado es un pequeño conducto "accesorio" entre el saco dental y la pulpa. Es posible la formación de un conducto accesorio en cualquier lugar a lo largo de la raíz, lo que crea una vía de comunicación periodontal-endodóncica, y proporciona una posible puerta de entrada en la pulpa si los tejidos periodontales pierden su integridad. En la enfermedad periodontal, el desarrollo de una bolsa periodontal puede poner en peligro un conducto accesorio y permitir que los microorganismos o sus productos metabólicos tengan acceso a la pulpa. (14)
El saco dental, que es el precursor del periodonto, está en relación íntima con la papila dental. Al continuar la maduración del diente, el cemento forma una capa impermeable sobre la dentina. La comunicación directa entre la pulpa y periodonto se limita al foramen apical y a los conductos laterales (accesorios); la eliminación de cemento durante el tratamiento periodontal origina comunicación entre periodonto y pulpa a través de los túbulos dentinarios expuestos. Los conductos anatómicos de comunicación entre el espacio pulpar y el periodonto son el foramen apical, los conductos laterales (accesorios) y los túbulos dentinarios. En cuánto; al formanen apical, Walton refiere que las aberturas apicales en las raíces son las vías principales de conexión entre la pulpa y el ligamento periodontal; la salida de irritantes de una pulpa enferma (necrótica), a través del foramen apical, hacia los tejidos perirradiculares inicia y perpetúa la respuesta inflamatoria. Sus consecuencias incluyen destrucción del ligamento periodontal y resorción de hueso, cemento e incluso dentina. (4)
Aunque se establece una relación clara causa y efecto entre la enfermedad pulpar y la inflamación del periodonto, no se puede decir lo mismo para el efecto de la enfermedad periodontal en la pulpa. No obstante, si la placa cubre por completo la longitud de la raíz y alcanza los vasos apicales, se presenta inflamación pulpar seguida por necrosis. (4)
Formación de los conductos laterales:
Estos conductos ( llamados también conductos accesorios) son vías de comunicación entre la pulpa y el ligamento periodontal. Se forman cuando un área localizada de la vaina radicular se fragmenta antes de la formación de la dentina. (15) El resultado es una comunicación directa entre la pulpa y el ligamento periodontal lateral por un conducto a través de la dentina. Los conductos laterales también se forman cuando los vasos sanguíneos, que de manera normal pasan entre la papila dental y el folículo dental de recubrimiento, se atrapan en la vaina radicular epitelial en proliferación. Los conductos laterales varían en morfología, pueden ser grandes o pequeños, múltiples o únicos, y presentarse en cualquier parte a lo largo de la raíz. En los molares se pueden extender desde la cámara pulpar hasta la bifurcación. Los conductos laterales tienen importancia clínica; representan avenidas a lo largo de las cuales la enfermedad en la pulpa se puede extender hacia el periodonto o la enfermedad en el periodonto se extiende a la pulpa. (4)
En conclusión; cuando la vaina radicular epitelial se rompe antes de que se forme la dentina radicular, los vasos sanguíneos que se encuentran entre la papila y el saco dental persisten, y se forman los conductos laterales y accesorios. (4)
La incidencia de estos conductos varía no sólo entre los tipos diferentes de dientes, sino también en varios niveles de la raíz. En general, los conductos laterales se presentan con mayor frecuencia en dientes posteriores que en anteriores, y aún más en las porciones apicales de las raíces que en sus segmentos coronales. Se informa una incidencia de conductos accesorios en la bifurcación de dientes multirradiculares tan baja como del 2% y tan alta como del 77%. Las técnicas experimentales diferentes son responsables de la disparidad en porcentajes; aún no se conoce la incidencia real. (4)
Weine afirma, que en su experiencia los dientes que han presentado mayor porcentaje de conductos laterales son los premoleres inferiores. (31)
Para Rubach y Mitchell, han evidenciado un porcentaje significativo de conductos laterales en la superficie distal de la raíz mesial de los1eros molares inferiores. (31)
Identificación de los Condutos laterales
Aunque los conductos laterales y accesorios son frecuentes, no son visibles en las radiografías. De hecho, se identifican sólo cuando se llenen con materiales radiopacos después de la obturación. Las indicaciones radiográficas de conductos laterales antes de la obturación son:
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Engrosamiento localizado del ligamento periodontal en la superficie radicular lateral. |
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2) |
Una franca lesión lateral. |
Como los conductos laterales participan en la patogénesis de las lesiones periodontales, los defectos estrechos de sondeo que no se extienden hacia el foramen apical sugieren este tipo de conductos. (4)
Como podemos ver, la morfología de los conductos radiculares, es compleja; motivo por el cual algunos autores utilizan la expresión sistema de conductos radiculares. Este sistema está en comunicación con los tejidos perirradiculares mediante las ramificaciones mencionadas y el foramen apical, localizado en el ápice radicular. (2)
Límite apical de la instrumentación y obturación de conductos
Una de las más grandes controversias en la endodoncia moderna es el límite apical de la instrumentación (6) y obturación. Swartz et al, también refieren que uno de los aspectos más controversiales es determinar el punto final de la longitud de trabajo, afirmando que la instrumentación más allá del foramen apical debe evitarse ya que reduce el índice de éxitos. (32)
Para determinar el límite apical ideal las principales referencias anatómicas a considerar son la unión cemento dentinaria, el foramen apical y la constricción apical. (33)
Las investigaciones han mostrado que el final anatómico está entre 0,5-2mm del final radiográfico. (16-8) Así mismo, el resultado de los estudios de pronóstico, confirman que la mayor tasa de éxito (de 90-94%) se obtiene al quedarse corto en el ápice y con una obturación homogénea. (8)
La mayoría de las escuelas de odontología norteamericanas y europeas creen que la instrumentación y obturación debe estar contenida dentro del conducto radicular (Cailleteau y Moullaney 1997) y gran parte de los autores han confirmado con frecuencia el principio de quedarse cortos del ápice radiográfico en la instrumentación y obturación y algunos de manera más precisa en la constricción apical. (8)
Weine estableció que, en general, un punto localizado 1mm coronal del ápice es cerca del área de la UCD; punto que piensa debe constituir el final de la instrumentación. Estuvo de acuerdo con Kuttler quien identificó un pequeño o constricción apical como el punto en donde debería terminar la preparación y en donde la deposición del tejido calcificado es más deseable. Weine sugirió que la instrumentación y obturación en la UCD estaba ubicada al mismo nivel que la constricción apical. (8-9)
Ingle (1973) también sugirió basado en el estudio de Kuttler, que el diámetro más estrecho del foramen apical estaba ubicado en la UCD, que usualmente se encontraba aprox. a unos 0,5mm de la superficie externa de la raíz. Limitando la instrumentación a 0,5 mm del final radiográfico radicular se mantendrá la apertura apical ideal y mínima. (8)
Este autor también recomendó la obturación a 0,5 mm del ápice radiográfico y estableció que la obturación hasta el final radiográfico radicular daría como resultado una sobreobturación. (8)
Frank et al., sugirió detenerse entre 0,5 y 1 mm del ápice. Esta parada representa el límite apical de la instrumentación y mantiene el material de obturación dentro durante la condensación. (8)
Guldener (1985) sugirió elegir una longitud de trabajo que corresponda con la longitud del diente menos 0,5mm en casos de pulpa necrótica. En casos de extirpación de pulpa vital, recomendó una reducción adicional de 0,5 mm, 1 mm menos de la longitud del diente. (8)
Taylor (1988) también afirmó que había un espacio estrecho a nivel apical llamado diámetro menor el cual pensó que correspondía histológicamente con la UCD. (8)
Langeland (1957,1967,1987,1995), sin embargo, avocó a favor de la instrumentación y obturación en la constricción apical. El demostró histológicamente que la pulpa en la porción apical del conducto radicular y en las ramificaciones apicales permanece vital y usualmente sin inflamar, incluso en la presencia de radioluzcencia. Finalmente, a pesar de la necrosis y la colonización bacteriana en la lesión apical, la instrumentación y obturación debe permanecer a nivel de la constricción apical. Langeland estableció que el aspecto clínico más frecuente es que no se puede hablar de una distancia exacta del ápice radiográfico, ya que la distancia del ápice radiográfico a la constricción apical varía ampliamente de una raíz a otra. Histológicamente, demostró que la UCD, siendo muy irregular (es decir, 3 mm mayor en una pared que en la otra) no siempre coincidía con la constricción. Consecuentemente rechazó aceptar cualquier distancia del ápice radiográfico como un indicador certero de la terminación de la desbridación e instrumentación endodóncica. En la literatura podemos encontrara lo opuesto, aunque se calculó con un gran número de mediciones, estas se basaron en promedios y sobre simplificaciones a las que no podemos darle ninguna dirección clínica certera. Esta es una situación en donde la utilización de promedios ayuda más a la confusión en lugar de favorecer la búsqueda de soluciones. Además la UCD es una estructura histopatológica que no podemos ubicar clínicamente y por lo tanto no podemos instrumentar u obturar. El firme consejo de Langeland es: estudia cuidadosamente una radiografía de alta calidad en un dispositivo para visualización de las mismas, bloqueando cualquier luz superflua, teniendo los conocimientos de las variaciones de a anatomía radicular en tu mente, utiliza tu sentido táctil para localizar la constricción apical, observa si aparecen sangre u otros fluidos en la punta del instrumento, o en cualquier parte de la punta de papel, indicando que estas en tejido periapical. Este es un arte inexacto basado en ciencias precisas. (8)
Pecchioni (1983) estableció que durante la instrumentación es mejor no llegar tan cerca de 0,5 -1 mm de distancia del ápice radiográfico. Incluso si se toma en cuenta la distancia a la cual debería terminar la obturación, él afirmó que podríamos, en caso de cualquier eventualidad, terminar a 0,5 mm del límite radiográfico. (8)
"Los autores anteriores parecen estar de acuerdo en que la instrumentación y posterior obturación del conducto deberían estar confinadas al conducto radicular, coronal y a cierta distancia variable del ápice radiográfico". (8)
Opuesto a esto, otros autores han apoyado la penetración del foramen hacia o más allá del ápice radiográfico. Schilder (1967-1976) declaró que su objetivo principal es desbridar y obturar el ápice y los conductos accesorios con sus ramificaciones. Schilder se opuso a la limitación de la preparación de la UCD o la constricción apical, ya que las consideró variables. Entonces, es muy aproximado utilizar una fórmula matemática o estadística (0,5 , 1 ó 2 mm) a diferencia de las observaciones clínicas anteriores, que se detenían a nivel del ápice radiográfico. Schilder (1987) posteriormente dijo que la instrumentación y obturación de los conductos debería detenerse en la porción final de la raíz. (8)
En los casos de pulpa necrótica y resorción apical, Weine sugirió acortar la longitud de trabajo mientras que Guldener sugirió su elongación. También se ha sugerido una sobreobturación apical en casos de pulpa necrótica. (8)
En los estudios realizados por Ricucci y Langeland; definen que en los casos de sobreobturación hubo reacciones inflamatorias severas en los tejidos periapicales, la necrosis periapical e inflamación se presentaron cerca de la porción de material extruido. (17)
Reacciones Tisulares vs Extensión apical
Ingle (1973) afirma que la sobreextensión de la instrumentación y la penetración inadecuada de productos tóxicos del conducto radicular hacia el tejido periapical deben ser evitadas. (17)
Los materiales de obturación y el tejido pulpar infectado o virutas de dentina pueden producir una respuesta inflamatoria persistente, dolor postoperatorio o reacción de cuerpo extraño. (42-43)
La extensión del material de obturación en apical es considerado un factor importante en el éxito del tratamiento. (34). La mayoría de los autores están de acuerdo que la sobreextensión de gutapercha conlleva frecuentemente al fracaso endodóncico. Por esta razón, se han introducido las técnicas de conformación para un tope apical y barreras apicales. (19) Schilder determinó que el final apical del conducto radicular debe mantenerse tan pequeño como sea práctico, para obtener un mejor sellado y prevenir la extrusión de la gutapercha. (18)
Langeland; demostró histológicamente que la pulpa en la porción apical del conducto radicular y en las ramificaciones apicales permanece vital y usualmente sin inflamar, incluso en la presencia de radioluzcencia. Finalmente, a pesar de la necrosis y la colonización bacteriana en la lesión apical, la instrumentación y obturación debe permanecer a nivel de la constricción apical. También estableció que el aspecto clínico más frustrante es que no se puede hablar de una distancia exacta del ápice radiográfico, ya que la distancia del ápice radiográfico a la constricción apical varia ampliamente de una raíz a otra. Histológicamente, demostró que la UCD - siendo muy irregular (es decir, 3 mm mayor en una pared que en la otra) &endash; no siempre coincidía con la constricción apical. Consecuentemente, el rechazó aceptar cualquier distancia del ápice radiográfico como un indicador certero de la terminación de la desbridación e instrumentación endodóncica. También afirma; que la instrumentación más allá del ápice causa una extensión innecesaria de la lesión pulpar, los contaminantes del conducto intervendrán en la cicatrización de la lesión y los medicamentos/ materiales causarán destrucción tisular, inflamación y una reacción de cuerpo extraño en la región periapical. Sin tomar en cuenta si la pulpa es vital o necrótica, sin embargo, el sugirió la terminación de la obturación en la constricción apical, que está cerca del ápice radiográfico o anatómico, lo que da como resultado una lesión lo más pequeña posible y una cicatrización óptima. (17)
Pecchioni (1983) afirma; que aunque es delicado y dañino sobrepasar la distancia de 0,5 mm del límite radiográfico durante la instrumentación, es menos delicado sobreobturar ligeramente el ápice, ya que los selladores comunes generalmente son tolerables y fácilmente resorbibles. Entonces: nos sentiremos más cómodos diciendo que en caso de pulpa necrótica una sobreobturación no necesariamente es una contraindicación. De hecho, mientras tratamos alteraciones de dientes vitales en la pulpa a nivel apical, debemos evitar dejar muñones. Langeland (1974-1995) por el contrario, estableció que todos los selladores endodóncicos son irritantes y resorbibles. (17)
Los autores anteriores parecen estar de acuerdo en que la instrumentación y posterior obturación del conducto deberían estar confinadas al conducto radicular, coronal y a cierta distancia variable del ápice radiográfico. Opuesto a esto, otros autores han apoyado la penetración del foramen o más allá del ápice radiográfico (obturar el ápice y conductos accesorios) ; en este sentido Schilder (1967-1976) admitió que en la mayoría de los casos esto involucraba la instrumentación más allá del límite del conducto radicular, dentro del ligamento periodontal adyacente. Además estableció que una solución de NaOCL al 3-5% remueve por completo los restos orgánicos del sistema de conductos radiculares. Algunos de sus seguidores mantienen que los conductos radiculares y sus ramificaciones pueden limpiarse efectivamente durante la limpieza y preparación de estos sistemas si se irrigan adecuadamente con hipoclorito de sodio. Luego de la remoción de los restos con irrigación apropiada es posible obturar fácilmente estos dientes, si se utiliza una técnica de obturación adecuada. Langeland, sin embargo, ha demostrado que los conductos no necesariamente son limpiados sin tomar en cuenta la preparación manual o instrumental, y sin tomar en cuenta la irrigación química con una solución de concentración biológicamente aceptable. Langeland indica firmemente que: sólo un (os) corte (s) histológico distingue entre hechos y ficción, y sólo un corte (s) que vaya (n) a través del foramen es (son) válido para esta evaluación. Estos cortes demostraron que ninguno de los métodos o químicos mencionados anteriormente disolvían todos los restos. Langeland también dijo que: la anatomía e histología del conducto radicular eran más importantes para la obtención de una desbridación correcta que cualquier dispositivo de irrigación. (17)
Riviera señala que la utilización de irrigantes tipo hipoclorito de sodio proporciona la disolución de restos de tejidos e inactiva productos microbianos; también proporciona desinfección en áreas del conducto inaccesibles a la instrumentación como istmos, conductos laterales, túbulos dentinarios e irregularidades. (35)
Los instrumentos no pueden alcanzar las múltiples irregularidades de la anatomía interna radicular; la instrumentación rotatoria continua tampoco aumenta la limpieza de las paredes, que depende más de las soluciones de irrigación empleadas. (36) La limpieza y desinfección de las paredes de los conductos y de todos los conductos laterales y accesorios, especialmente frecuentes en la zona apical, es una tarea reservada a la irrigación. (1)
El uso de hipoclorito de sodio sólo o en combinación con EDTA al final de la irrigación puede aumentar el alcance del material de obturación hacia los conductos accesorios. (37)
En dientes con pulpa muerta las bacterias y detritus de tejido necrótico contenidos en conductos laterales y accesorios son difíciles de remover a través de la instrumentación e irrigación. Es por ello que en estos casos la obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares es extremadamente importante. (38)
Schilder afirma que el uso de la compactación vertical con gutapercha caliente produce una obturación tridimensional del espacio del conducto radicular y, con frecuencia extraordinaria, también permite la obturación de conductos laterales. (39)
El sistema de conductos radiculares contiene ramificaciones que comunican con los tejidos periodontales de soporte por medio de conductos laterales, cavointerradiculares y deltas apicales. (13-19)
Wu y Wesselink y Wu et al. Señalan que la complejidad de un diente con pulpa necrótica infectada no se refiere solo a la presencia de microorganismos en la cámara y los conductos, sino al hecho de que estos pudieran estar alojados en áreas inaccesibles a la instrumentación tales como istmos, conductos laterales, túbulos dentinarios, grietas, hendiduras e irregularidades; y particularmente en conductos estrechos de forma ovalada o acintada ubicados en los 5 mm apicales, los cuales representan un reto en la desinfección y conformación. (20-21)
Autores tales como Frank et al., apoyan con respecto a el problema de los conductos accesorios, que se les había dado demasiada importancia a dichos conductos, como si fueran elementos cruciales para la obtención de éxito o fracaso. De hecho, su importancia es relativamente pequeña si el conducto principal es preparado y obturado de manera adecuada. Su obturación puede darse y no tiene importancia clínica. (17)
Los conductos laterales pueden presentarse en cualquier nivel a lo largo de la raíz, y es evidente que la punta del instrumento no puede hacer de repente un giro de 90° para instrumentar estos espacios. (17)
Los conductos laterales y/o ramificaciones apicales: no pueden desbridarse química o manualmente; cuando estan "obturados" es porque el material impulsado causa la destrucción e inflamación tisular. La demostración radiográfica de esto no quiere decir que se sea un excelente endodoncista. (17)
Es prácticamente imposible observar en las placas radiológicas posteriores a los tratamientos de conductos en los casos de pulpitis, conductos laterales obliterados con material de obturación, pues al estar ocupados por la invaginación del tejido periodontal, éste impide la dispersión del cemento sellador hacia los mismos. (1)
La fina trama de conductillos que se observa en los estudios minuciosos de la morfología interna dentinaria es un factor primordial al diseñar los objetivos que se pretende con los tratamientos de conductos, pues, mientras la desinfección es importante en los casos de gangrena, ya que los gérmenes invaden y se ubican tanto en la capa de desecho como en los conductillos laterales con imposible acceso mecánico; en el caso de pulpitis, una vez extirpado el tejido pulpar patológico, prácticamente podemos asegurar que el componente inefectivo ha desaparecido y sólo nos resta la remodelación morfológica del conducto para conseguir un buen sellado del mismo. (1)
Criterios relacionados a las consecuencias en la extensión apical: Estudios longitudinales/estadísticos; Evidencia anatómica y Evidencia microbiológica.
Antes de analizar este punto es importante definir 2 conceptos relacionados con la evaluación de la obturación del sistema de conductos radiculares, tal como son:
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*Sobreextensión: |
Extensión de material de obturación sólido o semisólido a través del foramen apical, y comúnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido obturado adecuadamente; generalmente va precedida por sobreinstrumentación. |
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*Sobreobturación: |
Extensión del material de obturación sólido o semisólido a través del foramen apical, comúnmente implica que el espacio del conducto radicular ha sido obturado adecuadamente. ( 22) |
Estudios longitudinales/estadísticos
Uno de los aspectos más investigados es la tasa de éxito relacionado con el nivel radiográfico de la obturación endodóncica. (17)
En un estudio clínico posterior en 775 raíces tratadas endodóncicamente y revisadas luego de 10 años, Strindberg sugirió un modelo de estudio pronóstico clínico / radiográfico y concluyó que la mayor tasa de éxito en endodoncia se obtenía cuando la obturación terminaba 1 mm corto por encima del ápice radiográfico. (17)
Schwartz et al., luego de evaluar una serie de variables, concluye que la sobreobturación de los conductos tiende a fallar 4 veces más que las obturaciones que se quedan cortas con respecto al ápice radiográfico. (17)
Marin condujo un análisis retrospectivo en los resultados clínicos de una muestra de 1200 raíces tratadas endodóncicamente por un período de 5 años. El propósito era determinar cuál era la relación estadísticamente significativa entre el nivel de la obturación del conducto y el éxito. Concluyó que, los casos con obturaciones de 0,5 a 1mm por encima del ápice radiográfico parecen tener un pronóstico clínico mejor. (17)
Sjögren et al., concluyó que en los casos de pulpa necrótica y lesiones periapicales el mejor pronóstico se lograba cuando las obturaciones llegaban a 2 mm del ápice (94%). Por el contrario, en aquellos casos con sobreobturación el índice de éxito disminuyó a un 76%, en los casos de sobreobturación excesiva durante un retratamiento de raíces tratadas previamente el éxito fue del 50%. (17)
Smith et al., tuvo un índice de éxito de 86,95% cuando la obtura ción estuvo dentro de 2 mm del ápice radiográfico. En los casos de obturaciones sobreextendidas, el éxito se redujo al 75%. (17)
Friedman et al., halló en presencia de sellador extruido las posibilidades de éxito eran de un 56,7% en comparación con un 81,9% en ausencia de este. (17)
Estudios contrarios; realizados por Ödesjö et al; Buckley y Spanberg 1995 y estudio reciente en una población alemana Weiger et al., acordaron que los conductos con obturación y sobreobturación inadecuadas estaban fuertemente asociadas con la presencia de lesión periapical. Está claro que todos los estudios confirman que la práctica de quedarse cortos con respecto al ápice con una obturación apropiada favorece las posibilidades de éxito. (17)
Por otro lado, los autores que apoyan la obturación más allá de la constricción apical no tienen datos comparativos, que incluyen un número necesario de casos de varias categorías y longitudes para observación y así apoyar esta teoría. (17)
La obturación más allá del ápice es acompañada por el peor de los pronósticos. Esto es debido a que los materiales utilizados no son biocompatibles. Mientras estos materiales sean insertados en el tejido conjuntivo, ocurrirá destrucción tisular, inflamación y reacción de cuerpo extraño. Ante tales circunstancias se pueden observar fracasos clínicos en ausencia de bacterias. (17)
Evidencia anatómica
Se comenta de la complejidad anatómica del sistema de conductos radiculares ya descrita anteriormente; y bien conocida desde principios de este siglo. Desde Preiswerk quien fue el primero en describir la presencia de una anastomosis en el sistema de conductos. Hess ejecutó un estudio posterior de la complejidad anatómica del sistema de conductos. Kuttler hizo un número impresionante de mediciones en la porción apical del conducto. Hasta las afirmaciones de Langeland (1996) basado en estudios anatómicos / histopatológicos, y rechaza el establecimiento de una longitud particular para el ápice. (17)
El ápice radiográfico, con todas sus inexactitudes, es la constante en contra de la cual la distancia cambiante de la constricción apical debe ser determinada. Esto debe ser inexacto, como confirmaron Gutiérrez y Aguayo. (17)
Evidencia histopatológica/microbiológica
La primera base científica de la endodoncia moderna fue establecida por Davis en 1922. Este autor, basado en el estudio de Hess (1917), fue el primero en sugerir que para tener éxito en la endodoncia se requiere de un tratamiento cuidadoso a nivel apical. Esta conclusión no se basó en observaciones histológicas, pero a partir de entonces se han hecho gran cantidad de pruebas histológicas basadas en biopsias del ápice con tejido periapical circundante o en exodoncias hechas posteriores a una endodoncia confirmaron esta observación. (17)
Nygaard-Ostby establecieron que: dejar la porción apical y foramen del tejido pulpar y permitir que esta permanezca vital jugará un papel decisivo en el éxito del tratamiento de pulpas vivas. Con un tratamiento apropiado, en la mayoría de los casos, la vitalidad de la pulpa residual puede ser conservada, el resultado será un ligamento periodontal normal y tejido fibroso en la porción apical del conducto. (17)
Seltzer et al. (1968) realizó un estudio en 27 dientes humanos sin caries y 24 de monos. Luego de la extirpación pulpar los conductos radiculares de 12 humanos y 12 monos fueron instrumentados 2-10 mm cortos del ápice. En 15 dientes humanos y en 12 de monos, los conductos fueron instrumentados varios milímetros más allá del foramen. Después de intervalos de tiempo de inmediato hasta 360 días, los ápices radiculares y el tejido óseo periférico humano fue extraído por resección en bloque. Los animales fueron sacrificados de 1 semana a 6 meses después del procedimiento. Se halló que las reacciones del tejido luego de la instrumentación "corta" del ápice fueron moderadas con respecto a aquellas con instrumentación más allá del ápice. (17)
En un estudio posterior Seltzer et al., (1969) realizó extirpaciones pulpares e instrumentación corta en 34 dientes anteriores de humanos y en 32 raíces de 16 dientes de monos. Los conductos fueron obturados cortos en los ápices de 24 dientes humanos y 22 raíces de 11 dientes de monos. Las raíces fueron obturadas forzadamente más allá del ápice de 9 dientes humanos y 10 raíces de 5 dientes de monos. Las observaciones se realizaron acerca de las reacciones tisulares luego de intervalos de tiempo de 6 a 270 días en las series de humanos y en 14 a 270 en los animales. Ellos concluyeron que, en los casos de extirpación de pulpa vital, los resultados óptimos, en términos de reparación pulpar, se obtuvieron cuando los conductos fueron instrumentados y obturados cortos con respecto al ápice. Ellos enfatizaron en que cuando los materiales de obturación se forzan hacia el tejido periapical causan una respuesta inflamatoria persistente. Los materiales extraños actúan como irritantes continuos. Los mejores resultados generales se obtuvieron cuando el muñón apical se mantenía vital y ningún cuerpo extraño está infringiendo daño a la pulpa o los tejidos periapicales. (17)
El mejor pronóstico para un tratamiento de conductos es: Instrumentación adecuada y obturación homogénea en la constricción apical. El peor pronóstico es: la instrumentación y obturación más allá de dicha constricción. (17) Una sobreinstrumentación ensancharía exageradamente el tamaño original del ápice. Este error parece ser uno de los más negativos en relación al éxito del tratamiento de conductos. Adicionalmente, la sobreinstrumentación disminuiría la posibilidad de obtener una obturación apical adecuada (23-24) Según una corriente (Orstavik, Kerekes y Molven; Yared y Bou Dagher; citados por Friedman ) , el ensanchamiento apical extenso promueve la desinfección de esa porción del conducto y la remoción de la dentina infectada. Según la otra corriente, el ensanchamiento extenso resulta en desviación apical, lo cual se considera innecesario, ya que la desinfección del conducto se logra con soluciones irrigantes, no con limas (23-24). Posiblemente, ambas corrientes esten fundamentadas biológicamente: el ensanchamiento apical extenso cuando se realiza sin cuidado puede resultar en desviación del sitio original del foramen apical; por otro lado, el ensanchamiento apical mínimo puede dejar dentina remanente infectada. (23-24)
El segundo peor pronóstico es: la obturación a más de 2 mm de la constricción apical, combinando con una pobre instrumentación y obturación. (17)
Involucrar conductos laterales
Ya se ha establecido que es una presunción incorrecta que cuando una pulpa parece estar clínicamente necrótica está necrótica, incluyendo el tejido pulpar de los conductos laterales y las ramificaciones apicales. Langeland demostró que la condición histológica del tejido contenido en los conductos laterales refleja la condición del tejido en el conducto principal, del cual emerge: cuando hay un conducto lateral presente en una zona en la que hay tejido pulpar sano en el conducto principal, hallaremos pulpa sana en el conducto lateral, cuando hay inflamación en el conducto principal, habrá inflamación en el área adyacente al conducto lateral y cuando el conducto lateral está presente en un área necrótica, habrá tejido necrótico en esta porción del conducto lateral. Esto continua con una zona de transcisión con necrosis / neutrófilos, y luego el tejido vital e inflamado conectado con una lesión periodontal. En otras palabras, durante la desintegración del conducto principal el conducto lateral y las ramificaciones apicales permanecen vitales al igual que el tejido del conducto principal, pero está parcialmente necrótico cuando la necrosis alcanza el nivel de la entrada hacia el conducto lateral y las ramificaciones apicales. La reacción inflamatoria del tejido contenido en el conducto lateral se volverá más débil al acercarse al ligamento periodontal. La circulación desde el ligamento periodontal es la principal responsable del mantenimiento de la vitalidad de este tejido. (17)
Es importante destacar que los conductos laterales &endash; componente anatómico normal en muchos dientes, sobre todo en el tercio apical de los monorradiculares y en la zona de la división radicular de los molares - , constituyen una de las vías de comunicación endo-periodontal. (17)
La presencia de conductos accesorios y laterales constituyen una vía para el paso de bacterias y productos de degradación tisular entre el conducto y el periodonto. (38)
Los conductos laterales constituyen detalles anatómicos que pueden influir en el resultado y pronóstico, en la medida que contengan restos necróticos y microorganismos que pueden influir en la aparición o persistencia de la patología apical. (40)
La explicación de la formación de lesiones laterales en la presencia de una pulpa vital pero inflamada es la misma que la de las lesiones periapicales. La acumulación de los productos de desintegración en la pulpa coronal, desintegración bacteriana, productos y toxinas son transferidos a través del funcionamiento vascular y difusión hacia el tejido periodontal. La evolución posterior de esta situación dependerá del tiempo, hasta que la necrosis finalmente alcance el ligamento periodontal. (17)
Las consecuencias prácticas de estas observaciones son las siguientes: es imposible instrumentar los conductos laterales y las ramificaciones apicales. El material que radiográficamente aparece en los conductos laterales fue forzado a entrar a ese tejido. Cuando los conductos laterales se ven obturados, tenemos evidencia de que se ha empujado una cantidad suficiente de sellador hasta verse radiopaco. (17)
Durante la instrumentación, los restos dentinarios, que pueden estar infectados, son producidos y pueden permanecer dentro del conducto apical o del tejido circundante. En el conducto, estos restos pueden reducir la longitud de trabajo y pueden entorpecer el proceso de cicatrización. La recapitulación de la longitud de trabajo sólo puede mantener dicha más no puede eliminar estos restos que han taponado el conducto más allá de la longitud de trabajo (17). Con el empleo de la instrumentación, se ha demostrado que las técnicas que involucran rotación, tales como, las fuerzas balanceadas (25), Canal Master U, Lightspeed y técnicas Profile además de la irrigación frecuente en conductos lo suficientemente alargados son muy efectivas para reducir la acumulación de restos de dentina en el conducto apical. (17) Lo que puede resolver este problema, es el concepto de patenticidad apical. (17)
Patenticidad
Según el diccionario ilustrado de odontología; patente significa: Ampliamente abierto, no obstruido, no cerrado. Visible, evidente. (26)
La extensión apical a nivel de la constricción apical está basada en los principios de cicatrización de heridas: la ruptura del tejido en esa área creará la herida más pequeña posible: mientras menos tejido deba sanar, mejor será la cicatrización. La técnica de Patenticidad es defendida por Buchanan (1989), admitiendo que esta viola dicha cicatrización. Patenticidad significa el uso de una "pequeña lima K flexible que será manejada suavemente a través de la constricción apical sin ampliarla. Esta es una concepción totalmente errónea del problema; mover la lima a través del foramen traerá como consecuencia la ruptura del tejido que no ha sido afectado (17) y además se creará una herida de mayor tamaño. Nygaar-Ostby (1939-1944) establecieron que se obtiene un mejor pronóstico cuando el tejido se dejaba sin lesionar en los casos de pulpa vital, y Langeland (1987) ha demostrado repetidas veces que el tejido no lesionado y sin inflamación también está presente en los casos de pulpa necrótica en los conductos. Desafortunadamente, muchas escuelas de endodoncia estaunidenses subestiman los factores histopatológicos y el 50% enseña alguna forma de patenticidad en sus programas de educación y trabajo. Sin embargo, sólo 3 escuelas requieren instrumentación y obturación hasta el ápice radiográfico. (17)
La patenticidad apical, consiste en el uso de limas de tamaño muy pequeño, (n° 15) hasta 1 mm más allá de la longitud de trabajo final para intentar remover los restos dentinarios de la porción más apical del conducto. Este concepto se enseña en el 50% de las escuelas de odontología de los EE.UU sin embargo , la eficacia debe evaluarse en el empleo de esta técnica para remover los restos dentinarios. Considerando la anatomía del conducto apical, esta pasará más allá del foramen apical, esta aproximación parece irrazonable. Si la lima se extiende hasta el ápice radiográfico, usualmente este pasará más allá del foramen apical ya que este está muy cerca del ápice. Por lo tanto habrá una desviación del foramen al ápice, el siguiente instrumento penetrará y lesionará el periodonto apical. Además, la pequeña lima no podrá remover por completo los restos dentinarios. Una vez más este concepto permanece en investigación. (27)
Como secuela de la instrumentación, se produce muchas veces, una compactación de dentina removida y detritos en el milímetro apical del conducto radicular. La posibilidad de que esos detritos estén contaminados determina la necesidad de retirarlos. Con ese objetivo -al final de la conformación- una lima fina ( p. Ej., # 10) precurvada en su extremo, calibrada según la longitud del diente y usada en forma pasiva, realiza la limpieza del foramen apical (desbridamiento). Durante este procedimiento el conducto debe estar inundado con la solución irrigante. El uso de la lima de pasaje exige mucha sensibilidad y cuidado, para no producir alteraciones en las dimensiones ni en la posición del foramen. Una irrigación generosa complementará la remoción. (2)
La lima de pasaje puede utilizarse como complento de toda técnica de conformación de conductos con pulpa necrótica. Algunos profesionales la emplean en forma secuencial durante la preparación del conducto radicular, en tanto otros prefieren usarla sólo al finalizar dicha etapa. (2)
En el tratamiento de los dientes con pulpa necrótica, la preparación mecánica auxiliada por la irrigación y la aspiración es fundamental para la desinfección del conducto radicular. La permanencia de restos de tejido necrótico servirá como sustrato para el desarrollo de los M.O, que mantendrán la infección. (2)
Un punto controversial en la lima de patenticidad o pasaje; es la contradicción entre principios de Schilder, tales como: 1) Nunca transportar el foramen; 2) Mantener el foramen apical en su posición original. Y por otro lado Buchanan afirmando que para evitar el acceso de los detritus de pulpa y dentina al tercio apical, incrementando la posibilidad de formación de escalones, desplazamiento, o perforación; es útil el uso pasivo durante la instrumentación de dicha lima de pasaje. (28)
En el establecimiento y mantenimiento de la permeabilidad apical, el clínico debe mantener abierto el foramen durante los procedimientos de conformación subsiguientes, para permitir que la solución de irrigación alcance la terminación y circule por las paredes laterales.
En casos de periodontitis es muy importante el uso rutinario de una lima de permeabilización apical para mantener abierto el orificio apical, evitando la formación de un tapón de virutas de dentinarias y permitiendo que las soluciones irrigadores alcancen la superficie del ápice, con lo que su acción antibacteriana se extenderá ligeramente más allá del interior del conducto. Al mismo tiempo que se alcanza este objetivo, se posibilita el mantenimiento de un calibre apical moderado, suficiente para conseguir la limpieza de la zona final del conducto y su posterior obturación. (1)
Un estudio realizado por Golberg et al., (28) donde comparó la desplazamiento del foramen apical usando como lima de pasaje instrumentos de acero inoxidable y níquel titanio K-files #10, #15, #20, y #25; se determinó que no hubo diferencias significativas entre los grupos tratados; en los cuales la transportación empezó desde la lima #10.
Cailleteau y Mullany reportó que cuando se usó una lima de pasaje #20, la posibilidad de transportación del foramen apical incrementó a 56,6% (17 de los 30 especímenes analizados). (28)
Gutiérrez et al., manifestó fracturas de cemento y chips de dentina, luego de la penetración del ápice con una lima #15 a través del foramen. (28)
Golberg et al., están de acuerdo con Buchanan en que el uso de una lima de pasaje #25 es exagerado. Si se usará una lima de pasaje, podría ser la de menor calibre posible. (28)
Consideraciones Finales
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1) |
Aunque el límite apical de la instrumentación y obturación de los conductos aún sea controversial; las investigaciones han mostrado que el final anatómico está entre 0,5-2 mm del final radiográfico. |
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2) |
Autores tales como Weine e Ingle, en acuerdo con los estudios de Kuttler, afirman que el diámetro más estrecho del foramen apical está ubicado en la unión cemento dentinaria (UCD); punto que piensan debe constituir el final de la instrumentación; la cual a su vez se ubica aproximadamente a unos 0,5 mm de la superficie externa radicular. |
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3) |
La UCD es imposible de reconocer; es una marca histológica, no morfológica; por tanto no se vé radiográficamente; de allí la gran utilidad de la nueva generación de localizadores apicales como método auxiliar para determinar la distancia adecuada al foramen apical, incluso en presencia de sangre, tejido pulpar, pus o irrigante. |
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4) |
Los conductos laterales y/o ramificaciones apicales; no pueden desbridarse manualmente; es evidente que la punta del instrumento no puede hacer un giro repentino de 90º para instrumentarlos; por lo tanto la desinfección de estos espacios es tarea de la irrigación. |
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5) |
La patenticidad apical consiste en el uso de limas de tamaño muy pequeño (06-08-10), hasta 1 mm más allá de la longitud de trabajo final, en forma pasiva a través de la constricción apical sin ensancharla. La idea es mantener el sistema de conductos radiculares permeable, limpiable, obturable. Si bien no todos los conductos son permeables, debemos impedir acumulo de cualquier residuo que conlleve a bloqueo apical. |
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6) |
Finalmente es posible acotar; que a pesar de la ligera impulsión o sobreinstrumentación, así como postoperatorio que pueda generarse en el paciente; son mayores los beneficios que logramos con la lima de pasaje; antibloqueo o permeabilización apical; los cuales en resumen han de ser una mayor calidad de limpieza y sellado. |
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Carlos
Bóveda
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Marzo 2004
