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Invitado # 18 (Noviembre 2001) :
"Una Visión Actualizada del Uso del Hipoclorito de Sodio en Endodoncia"
por Edna Jaquez Bairan 1 & Maytté Marcano Caldera 2
(1) Odontólogo, Universidad Iberoamericana UNIBE, 1997. Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000 e-mail: ejaquezb@hotmail.com
(2) Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1992. Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000 e-mail: mmarcanocaldera@cantv.net
x(El presente es el primero de una serie de dos trabajos dedicados a la irrigación endodoóntica que vamos a incluir en este web site. El siguiente, ya en el web site, incluiye los demás agentes irrigantes)
Introducción
El proceso de irrigación es un paso más en el proceso de limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares y último procedimiento antes de realizar la obturación tridimensional de los mismos.
Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidas dentro del sistema de conductos y se lleva a cabo mediante el empleo de agentes químicos aislados o combinados.
Durante años se han utilizado muchos agentes irrigantes y se ha estado en la búsqueda del irrigante ideal; por lo que se hace imprescindible la selección correcta del mismo, en este trabajo se resaltarán las propiedades del Hipoclorito de sodio, sus características, los agentes que pueden alterarlo y las técnicas y los métodos de irrigación a emplearse con el mismo para obtener unos resultados satisfactorios.
Irrigación del sistema de conductos.
Como es conocido la irrigación del sistema de conductos, es quizás uno de los procedimientos más importante durante la terapia endodóntica, esta es definida por autores como Lasala 29, como un lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o conductos radiculares.
La irrigación del sistema de conductos persigue algunas finalidades, como son:
- Eliminar restos pulpares, virutas de dentina y restos necróticos que puedan actuar como nichos de bacterias; además estos restos pueden ser llevados a la región periapical y pueden producir agudizaciones.
- Disminuir la flora bacteriana.
- Humedecer o lubricar las paredes dentinarias, facilitando la acción de los instrumentos.
- Eliminar la capa de desecho.
- Aumentar la energía superficial de las paredes del conducto, favoreciendo el contacto de los medicamentos usados como curación temporaria y permitir la retención mecánica de los cementos obturadores. 30
Para cumplir con estas finalidades, las soluciones irrigantes deben poseer ciertas propiedades que lo hagan una solución irrigante ideal, estas son:
- Solvente de tejidos o desechos.
- Baja toxicidad.
- Lubricante.
- Desinfección.
- Eliminación de la capa de desecho.
- Otros, como son bajos costo y disponibilidad del mismo. 41
Muchas soluciones han sido consideradas como irrigantes endodónticos, cada una con sus ventajas y desventajas, sin embargo el hipoclorito de sodio es la alternativa más recomendada para la irrigación del sistema de conductos.
El hipoclorito de sodio ha sido definido por la Asociación Americana de Endodoncistas19 como un líquido claro, pálido, verde-amarillento, extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino, que presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos orgánicos y además es un potente agente antimicrobiano.
Químicamente, el hipoclorito de sodio (NaOCl), es una sal formada de la unión de dos compuestos químicos, el ácido hipocloroso y el hidróxido de sodio, que presenta como características principales sus propiedades oxidantes. La formula química de este compuesto es la siguiente:
Al NaOCl se le han atribuido varias propiedades beneficiosas durante la terapia endodóntica:
1. Desbridamiento, la irrigación con NaOCl expulsa los detritos generados por la preparación biomecánica de los conductos.
2. Lubricación, humedece las paredes del conducto radicular favoreciendo la acción de los instrumentos.
3. Destrucción de microorganismos, se ha demostrado que esta solución es un agente antimicrobiano muy eficaz, puede eliminar todos los microorganismos de los conductos radiculares, incluyendo virus y bacterias que se forman por esporas.14 Según Ohara et al.34 el ácido hipocloroso ejerce su efecto por la oxidación de los grupos sulfihidrilos de los sistemas enzimáticos de las bacterias, produciendo desorganización de importantes reacciones metabólicas, resultando en la muerte de la bacteria. Por otro lado, el pH alcalino (11,8) del NaOCl neutraliza la acidez del medio y por lo tanto crea un ambiente inadecuado para el desarrollo bacteriano; sin embargo, ciertos autores consideran que esta propiedad añade un componente tóxico a la solución haciendo el NaOCl más cáustico14.
4. Disolución de tejidos, es el disolvente más eficaz del tejido pulpar. Una pulpa puede ser disuelta en un tiempo de 20 minutos a 2 horas 30. La eficacia de la disolución del hipoclorito de sodio se ve influida por la integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo de la pulpa. Si la pulpa está descompuesta, los restos de tejidos se disuelven rápidamente, si está vital y hay poca degradación estructural, el NaOCl necesita más tiempo para disolver los restos.13 El hipoclorito reacciona con residuos orgánicos en el conducto radicular y de esta forma facilita la limpieza, sin embargo, esta reacción inactiva quimicamente al NaOCl y reduce su capacidad antibacteriana, por esto una solución fresca de NaOCl debe ser aplicada frecuentemente dentro del conducto radicular para reactivar la reacción química y la remoción de restos. 8
5. Baja tensión superficial, gracias a esta propiedad penetra a todas las concavidades del conducto radicular, al mismo tiempo que crea las condiciones para la mayor eficacia del medicamento aplicado de forma tópica. 30
En cuanto a su capacidad de remoción de capa de desecho se han publicado artículos que confirman que el NaOCl utilizado como lavado final en los conductos radiculares preparados no remueve la capa de desecho. 18
Por otro lado, al revisar otros trabajos publicados se puede observar que afirman que cuando el lavado final se realiza con NaOCL, los resultados en cuanto a la remoción de la capa de desecho fueron demostrablemente más efectivos. 22
Es importante señalar ante estas discrepancias, estudios realizados por Mérida 31, en los cuales se obtuvo como resultados que la capacidad de penetración del NaOCl está relacionada con su concentración, cuando se encuentra en una concentración de 1% puede penetrar 100 micras a los canalículos dentinarios, al 2,5% penetra 220 micras y al 5,25% penetra 350 micras. Alternando EDTA y luego NaOCl al 5,25% se puede lograr una penetración de 500 micras y en algunos puntos anatómicos casi hasta el límite dentina-cemento.
Factores que afectan las propiedades del Hipoclorito de Sodio
Tanto la temperatura, la concentración del hipoclorito de sodio, la luz, el aire, el tiempo y tipo de almacenamiento y el grado de pureza afectan la eficacia de la solución
1-Efectos de la temperatura
Al aplicar calor a una solución se aumenta la energía cinética de las moléculas, las cuales contactarán más rápido y producirán la desintegración de las superficies que contacten en un tiempo menor.
El aumento de la temperatura tiene un efecto positivo sobre la acción disolvente del NaOCl. Temperaturas de 35,5°C aumentan el poder solvente sobre tejidos necróticos y en tejidos frescos se obtiene el mayor efecto a 60°C. 17
Cunninghan et al.15,16 demostraron que el NaOCl al 5,25% y 2,6% eran igual de eficaces a una temperatura de 37°C. Sin embargo, a temperatura ambiente (21°C), la solución al 2,6% resultaba menos eficaz. El calentamiento de la solución aumenta su efecto bactericida, pero se debe tener precaución al calentarlo a 37°C, ya que se mantiene estable por no más de 4 horas antes de degradarse, por lo que no se recomienda recalentar la solución.
Gambarini 17 refiere que se ha comprobado que al aumentar la temperatura se mejora el desbridamiento, las propiedades bactericidas y disolutorias y que este aumento no afecta la estabilidad química de la solución, aunque recomienda cierta precaución ya que no se sabe que daño puede causar a los tejidos periapicales.
Para calentarlo se pueden utilizar los calentadores de café, que mantienen una temperatura de 37°C, se coloca agua y posteriormente las jeringas con el hipoclorito de sodio.
2-Dilución
Algunos clínicos diluyen el NaOCl al 5,25% para reducir el olor o reducir el potencial de toxicidad a los tejidos periradiculares. La dilución del NaOCl al 5,25% disminuye significativamente la propiedad antimicrobiana, la propiedad de disolución del tejido y la propiedad de desbridamiento del sistema de conductos. 24
La dilución del NaOCl al 5,25% aumenta el tiempo de exposición necesaria para destruir los microorganismos. Una dilución 1 a 1 hasta una concentración de 2,6% aproximadamente, triplica el tiempo de exposición necesaria para destruir las mismas bacterias. No se recomienda la dilución de NaOCl. Sin embargo, si se determina diluir el NaOCl no debe utilizarse una dilución mayor del 1 a 1 de la concentración al 5,25% con agua destilada estéril, ya que esta reducción al 2,6% produce una solución que es sólo ligeramente más eficaz que el agua o solución normal. 25
El NaOCl es más eficaz en la disolución de tejido vital desvitalizado y fijado al utilizarse en concentraciones de 5,25% que al 2,6, 1 y 0,5%. 25
3-Grado de pureza
Los hipocloritos de acuerdo a su pureza química de extracción se clasifican de acuerdo a su porcentaje diferencial en: menos puros de 1 a 96% los cuales tienen mayor cantidad de contaminantes dañinos (plomo, arsénico, mercurio, bismuto, aluminio), entre ellos los de grado técnico (70%), industrial (60%) y domestico (40-50%) y más puros de 96-100% como los de tipo pro-análisis (99-100%) y USP(98%) los cuales tienen apenas trazas de contaminantes. Por lo tanto, no es recomendable usar cloro casero o doméstico para irrigar durante el tratamiento de conductos radiculares. 31
El Clorox tiene 60% de pureza y se incluye entre los hipocloritos de uso industrial y es el recomendado para la terapia endodóntica; los otros tienen una pureza de 40-50%, por lo cual se incluyen entre los hipocloritos de uso doméstico, éstos últimos no son muy recomendables. 31
4-Aire, luz, tiempo y tipo de almacenamiento
Debido a que el hipoclorito de sodio es degradado por la luz, el aire, los metales y los contaminantes orgánicos, se cree que la pérdida de estabilidad química de la solución es un factor que puede alterar sus propiedades. 17
Todas las soluciones muestran degradación con el tiempo y ésta es más rápida en soluciones que contienen cloro al 5% cuando son almacenadas a temperaturas de 24°C que cuando se almacenan a 4°C. 36
Por otra parte, el contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir después que los envases se han abierto, por lo que se recomienda el uso de soluciones frescas o recientes.17
Nicoletti et al 33 refieren que la estabilidad química se altera en presencia de luz, ausencia de tapa y el tiempo en que la solución ha sido almacenada; igualmente refieren que los envases más recomendados son los de ámbar, seguidos de los de plástico opaco verde y blanco, donde este último ofreció la menor protección.
Proceso de irrrigación
Para comparar los diferentes irrigantes utilizados durante la terapia endodóntica en términos de sus cualidades de desinfección y limpieza existen 2 tendencias, en una se hace gran énfasis en las propiedades químicas del agente irrigante y en la otra la mayor consideración es la acción mecánica de la solución como agente de arrastre. Algunos estudios han concluido que la acción de arrastre es más importante que el tipo de irrigante y que la acción de limpieza es una función más de la cantidad que del tipo de agente irrigante. 4
Las soluciones irrigadoras se emplean durante y después de la instrumentación del conducto radicular con el fin de aumentar la eficiencia de corte de los instrumentos y para promover el arrastre de los restos de tejido desbridados. 42
La efectividad mecánica y química de cualquier protocolo de irrigación, depende de la naturaleza química de la solución y de la habilidad para llegar a cada porción del sistema de conductos. La curvatura radicular y el tamaño del ensanchamiento apical, el modo de distribución del irrigante (tipo y diámetro de la aguja), su volumen, temperatura, tiempo de contacto, profundidad de penetración de la aguja empleada 42 y propiedades humectantes, así como la activación ultrasónica 4,11 para la remoción mecánica de la capa de desecho y la remoción química de la misma mediante el uso de ácidos débiles 6 son algunos de los factores que afectan la eficacia de la irrigación.
La frecuencia de irrigación y el volumen del irrigante son factores importantes en la remoción de los restos. La frecuencia de irrigación debe aumentar a medida que la preparación se acerca a la constricción apical 5. Un volumen apropiado del irrigante es de por lo menos, 1 a 2 ml cada vez que el conducto se irriga. 13
Una clave para mejorar la eficacia del irrigante en la porción apical, es el uso de la lima de recapitulación antes de cada irrigación, ya que al recapitular se remueven los restos de dentina y restos compactados en la región apical, hacia la solución, pudiendo ser removidos. 13
Se pueden utilizar los conos de papel absorbente calibrados, humedecidos en el líquido irrigador seleccionado. El cono de papel absorbente al humedecerse aumenta su tamaño en un 60 a 80% ejerciendo una presión lateral, que complementado con un movimiento de vaivén engloba los restos y deja las paredes del conducto limpias en su totalidad. 29
Son muchas las técnicas de irrigación, unas emplean jeringas plásticas para colocar el irrigante en la cámara pulpar y llevarlo con limas hacia las partes más profundas. Otros usan agujas de anestesia o agujas perforadas. 4,21
En cuanto a las agujas, lo más importante es el calibre, que debe ser pequeño, se prefiere la aguja calibre 27, que posee el potencial de penetrar con mayor profundidad en el conducto. Una aguja de menor calibre, en combinación con el ensanchamiento del sistema de conductos y la irrigación frecuente y abundante, permitirá un lavado apropiado 28.
Los resultados de los estudios realizados por Abou Rass 2 sugieren que la proximidad de la aguja al ápice juega un papel importante en la remoción de los restos; por lo tanto, recomiendan el uso de agujas 27 o 30. En conductos delgados preparados hasta un instrumento 25, los restos pueden removerse cuando el tercio cervical y medio tiene una preparación cónica que permita la colocación de la aguja hasta el tercio apical.
La efectividad de la irrigación en la porción apical esta relacionada con la profundidad de inserción de la aguja, por lo tanto, se debe seleccionar la aguja de acuerdo al tamaño del conducto radicular.11
En cuanto a la técnica, la aguja no debe quedar ajustada dentro de la paredes del conducto, debe aplicarse un movimiento de bombeo reduciendo al mínimo el peligro de impulsar el irrigante hacia los tejidos periradiculares. 41
Proceso de irrigación: Uso alternado de diferentes soluciones
La irrigación tiene doble propósito, actuar sobre el componente orgánico removiendo los restos de tejido pulpar y microorganismos presentes y sobre el componente inorgánico para remover la capa de desecho dentinario. Debido a que no existe una solución irrigadora que tenga la habilidad de disolver el tejido orgánico y a la vez desmineralizar la capa de desecho dentinario, se debe considerar el uso secuencial de solventes orgánicos e inorgánicos en el protocolo de irrigación. 37
La instrumentación manual o mecanizada durante el tratamiento de los conductos radiculares produce una capa de desecho con depósitos de partículas orgánicas e inorgánicas de tejido calcificado aunado a diversos elementos orgánicos como tejido pulpar desbridado, procesos odontoblásticos, microorganismos y células sanguíneas compactadas al interior de los túbulos dentinarios, de allí que, se ha considerado importante la prevención y eliminación de la misma durante la preparación biomecánica.19,37
Autores como Bystrom et al.8, Ciucchi et al.12 y Goldman et al. 21 refieren que el NaOCl puede no ser ideal cuando se utiliza como agente único de irrigación, por lo tanto, se han realizado diferentes combinaciones de agentes químicos para el protocolo de irrigación.
Uso Alternado de NaOCl y Peróxido de hidrógeno (H2O2)
El mecanismo de acción del peróxido de hidrógeno consiste en la reacción de iones superoxidantes que producen radicales hidroxilos que atacan la membrana lipídica, ADN y otros componentes celulares. 26
Aunque ambas soluciones son liberadoras de oxígeno, no se cumple el efecto de digestión y arrastre mecánico, debido a que el H2O2 es de liberación inmediata y el NaOCl es de liberación lenta; por lo tanto el hipoclorito es removido antes de llegar a las porciones apicales del conducto. 31
No existe ningún beneficio demostrado de alternar el NaOCl con H2O2; esta combinación sólo produce una acción espumante en el conducto, debido a la liberación de oxígeno naciente. 41
En estudios al MEB se observó la presencia de cristales cúbicos de cloruro de sodio y colonias bacterianas atrapadas y adheridas a los procesos odontoblásticos, tanto en la dentina intertubular como en la peritubular al utilizar estos dos irrigantes alternados. 23
Uso de EDTA como coadyuvante en la irrigación con NaOCl
El EDTA es un agente quelante inorgánico capaz de desmineralizar los tejidos duros dentarios, ya que es un quelante específico para el ion calcio; usado durante la localización de conductos estrechos, como lubricante y como complemento para remover la capa de desecho dentinario. 5,7
Bystrom et al. 8, Ciucchi et al.12 y Goldman et al. 21 demuestran que la combinación de hipoclorito de sodio y EDTA es efectiva en la remoción del tejido orgánico e inorgánico del sistema de conductos radiculares, logrando una completa remoción de la capa de desecho dentinario y la apertura de los túbulos dentinarios lo que brinda una mayor eficiencia bacteriana. 8
Numerosos investigadores has usado varias concentraciones y diferentes productos comerciales de EDTA y NaOCl con la intención de remover la capa de desecho. Hasta el momento, está ampliamente aceptado que el método más efectivo para remover la capa de desecho es la irrigación de los conductos con 10 ml de 15 a 17% de EDTA seguido por 10 ml de 2,5 a 5,25% de NaOCl. 20,32,42
Mérida et al.31 en un estudio con el MEB evaluaron la acción desinfectante de 10 diferentes irrigantes sobre los conductos dentinarios y demostraron que la combinación de soluciones de EDTA/NaOCl permite una acción efectiva demostrada por la ausencia de residuos orgánicos e inorgánicos en los túbulos dentinarios. Igualmente, en el mismo estudio se midió el valor de la tensión superficial de todas las soluciones, observando que la combinación mencionada obtuvo el valor más bajo(35,1 dina/cm), la cual permitió una mejor penetración de ambas soluciones hacia el interior de los túbulos dentinarios.
Combinación de NaOCl con Rc-prep®
El Rc-prep® contiene peróxido de urea, la urea es un compuesto aminado que forma solventes en forma de ureato de calcio, cuando reaccionan con los iones de calcio quelados por el EDTA, lo que aumenta la permeabilidad de la dentina. 38
Heling et al.27 refieren que el peróxido de urea al 10% contenido en la fórmula RC-Prep®‚ es un ingrediente activo que produce radicales hidroxilos que oxidan los grupos sulfidrilos, las cadenas dobles proteicas, los lípidos y la pared celular bacteriana causando muerte celular.
Su uso generalizado se debe a la interacción del peróxido de urea con el NaOCl que produce una acción burbujeante que supone libera y arrastra los residuos dentinarios siendo más fácil su posterior aspiración. El tamaño de las burbujas resultantes de esta mezcla es más pequeña que las producidas por el peróxido de hidrógeno y el NaOCl, siendo más fácil su posterior aspiración 28, 39,40
Stewart et al.38 combinan la solución de EDTA con peróxido de urea y la activaron con NaOCl al 5%. El resultado de esta mezcla produjo una solución de anilina al 2% que pudo penetrar la dentina. Según los autores la exposición durante 30 minutos de esta mezcla tiene grandes implicaciones clínicas permitiendo que la medicación pueda penetrar la dentina y destruir fácilmente los microorganismos.
Combinación de NaOCl con EDTAC
El EDTAC contiene EDTA y Cetrimida, un derivado de amonio cuaternario, que provee propiedades antisépticas, reduce la tensión superficial y hace más fluida la viscosidad del agente, permitiendo a los agentes de irrigación y quelantes fluir más fácilmente hacia la profundidad del sistema de conductos.1,20,35
La combinación de NaOCl con EDTAC provee mejor efectividad antibacteriana y paredes libres de capa de desecho; además mejora la permeabilidad de la dentina a los medicamentos intraconductos. Por lo tanto, Abbott 1 en su estudio concluye que el mejor régimen de irrigación es EDTAC/NaOCl/EDTAC.
Goldberg et al.20 sostienen que el EDTAC aumenta la permeabilidad dentinaria permitiendo la eliminación de microorganismos y restos orgánicos; igualmente permite la penetración de medicamentos en áreas donde la instrumentación mecánica ha sido deficiente como los túbulos dentinarios, conductos accesorios y foramen apical.
Ultrasonido
Cuando se aplica la energía ultrasónica a un líquido, se producen ondas de choque que viajan a través del mismo y se crea un movimiento que produce un efecto de remoción sobre las paredes que rodean al líquido. En endodoncia, esta energía pasa a través de la solución irrigadora, optimizando así el efecto removedor cobre las paredes del conducto radicular. 29
El NaOCl tiene una buena acción antibacteriana y baja toxicidad, además de ser un buen solvente de tejido orgánico. Es incapaz de disolver la materia inorgánica y su empleo con ultrasonido ha reportado poco efecto en la remoción de la capa de desecho; pero aumenta la disolución de los tejidos y la potencia desinfectante. Esto debido probablemente a la acción de agitación creado por el movimiento oscilante desarrollado por el ultrasonido.1
La irrigación de NaOCl y ultrasonido deja las paredes del conducto completamente cubiertas con una capa de desecho, que ni siquiera una irrigación final puede remover.12 Contrariamente otros autores refieren que existe una acción sinérgica entre el NaOCl en una concentración mayor del 2% y el ultrasonido y que ésta combinación remueve la capa de desecho en 3 minutos.10
Abbott1 realizó un estudio al MEB sobre los efectos de las diferentes secuencias de irrigación y ultrasonido en la limpieza del sistema de conductos y demostró que la secuencia de irrigación EDTAC/NaOCl/EDTAC produce mayor limpieza y menor cantidad de capa de desecho.
En investigaciones realizadas por Ciucchi et al.12, donde se comparó la efectividad de diferentes métodos de irrigación sobre la remoción de la capa de desecho dentinario, se observó que la adición de sistemas ultrasónicos a la irrigación con hipoclorito de sodio demostró poca efectividad sobre la eliminación de dicho sustrato.
Conclusiones
El hipoclorito de sodio logra efectivos resultados en la remoción del tejido pulpar. Por el contrario su acción sobre el tejido inorgánico ha mostrado ser poco convincente.
El aumento de la temperatura del NaOCl, aumenta el efecto bactericida, la capacidad disolutoria del tejido y mejora el desbridamiento sin afectar la estabilidad química de la solución, aunque sólo se mantiene estable por 4 horas.
La dilución del NaOCl al 5,25% disminuye la propiedades antimicrobianas, disolutorias del tejido y de desbridamiento del sistema de conductos.
Todas las soluciones sufren degradación con el tiempo y la constante manipulación, por lo que se debe tener especial cuidado con la luz, el aire y el tiempo y tipo de almacenamiento.
La efectividad de un método de irrigación está directamente relacionada con la capacidad de remoción del tejido orgánico e inorgánico, la frecuencia, el volumen empleado, la temperatura y la cercanía a la constricción apical.
La irrigación alternada de NaOCl y EDTA, resulta en una mezcla sinérgica que disminuye la tensión superficial y permite la difusión facilitada del NaOCl.
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