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Invitado # 7 (Julio 2000) :
"Aplicación Clínica del Agregado Trióxido Mineral (MTA) en Endodoncia"
por Elsa V. Di Giuseppe Esté
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1994
Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 1999
Introducción
En años recientes encontramos en la literatura endodóntica un material llamado Agregado Trióxido Mineral (MTA), como un nuevo cemento para obturar las vías de comunicación entre la cámara pulpar, sistema de conductos radiculares y el espacio perirradicular; incluyéndose las obturaciones apicales a retro. El MTA es un material compuesto por diversos óxidos minerales, donde el Calcio es el principal ion. El material consiste en un polvo de partículas finas hidrofílicas que al hidratarse forman un gel coloidal que fragua y se transforma en una estructura sólida.
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Se han realizado una serie de experimentos para evaluar éste cemento. La investigación comienza con las propiedades físicas del material, seguido por estudios de biocompatibilidad. Una vez obtenido resultados favorables en esta área, se procede a la experimentación en animales, donde se observa una adecuada respuesta de los tejidos en presencia del material, permitiendo que este sea recomendado para estudios clínicos en humanos.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica, de la composición, propiedades, manipulación, usos y efectos del Agregado Trióxido Mineral (MTA).en Endodoncia. Actualmente este material, se encuentra en el mercado odontológico como ProRootTM MTA, fabricado por la Dentsply Tulsa Denta, Oklahoma - USA.
Características generales del Agregado Trióxido Mineral
- Composición
El Agregado Trióxido Mineral (MTA), consiste en un polvo de partículas finas hidrofílicas, que endurecen en presencia de humedad. El resultado es un gel coloidal que solidifica a una estructura dura en menos de 4 horas. Fisher y col. (1998); Lee y col. (1993); Torabinejad y col. (1994); Torabinejad y col. (1995); Torabinejad y col. (1993).
Los principales componentes de este material (Instructivo ProRootTM MTA, DENTSPLY Tulsa Dental, Ok) son:
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- Silicato tricálcico : 3CaO-SiO2 |
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- Aluminato tricálcico : 3CaO-Al2O3 |
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- Silicato dicálcico : 2CaO- SiO2 |
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- Aluminato férrico tetracálcico : 4CaO-Al2O3-Fe2O3 |
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- Oxido de Bismuto : Bi203 |
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- Sulfato de calcio dihidratado : CaSO4-2H2O |
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- Sílica cristalina |
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- Oxido de calcio |
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- Sulfato de potasio y sodio |
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La composición química del MTA fue analizada a través de diversas investigaciones, donde se utilizó la técnica de Rayos X con un espectrómetro de energía dispersa conjuntamente con el microscopio electrónico. El comportamiento del MTA es evaluado tanto en presencia como en ausencia de células, siendo utilizadas célukas similares a Osteoblastos, denominadas Mg-63 (Torabineja y col, 1994. Totabinejad y col, 1995. Koh y col, 1998.). El estudio del MTA mostró fases específicas por todo el material. Todo el MTA es dividido en óxido de calcio y fosfato de calcio. Además, el análisis demostró que las formas aparecieron primero como cristales discretos y luego como una estructura amorfa aparentemente sin cristales y con apariencia granular.
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El valor medio de calcio en los prismas es de un 87, 0 % +/- 3,7 y de Silice es de 2,47 % +/- 0,67; el resto fué oxigeno. En áreas de estructura amorfa y de cercana proximidad a las células se encontró la siguiente proporción: 33 % (+/- 2,2) de Calcio, 49% (+/- 3) de Fosfato, 2,00% (+/- 0,32) de Carbón, 3% (+/- 0,61) de Cloruro y un 6% (+/- 0,91) de Sílice.
- Propiedades Físico-Químicas del Agregado Trióxido Mineral
La hidratación del polvo del MTA, forma un gel coloidal que solidifica a una estructura dura, aproximadamente en 4 horas. Las características del agregado dependen del tamaño de las partículas, la proporción polvo-agua, temperatura, presencia de humedad y aire comprimido (Torabinejad y col.1993; Lee y col. 1993; Fischer y col.1994; Torabinejad y col. (1995); Torabinejad y col. 1999).
En cuanto a las propiedades fisicoquímicas del MTA Torabinejad y col. (1995) realizan una investigación, donde evalúan el MTA en comparación con los materiales de obturación a retro más utilizados, como lo son: el Super EBA, la amalgama y el Material de Restauración Intermedia (IRM). En esta investigación se determinan los parámetros que a continuación se exponen.
- Valor de pH
El pH obtenido por el MTA después de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se estabiliza en 12,5. Esta lectura se realizó a través de un pH-metro (Pye, Cambridge UK), utilizando un electrodo de temperatura compensada (Torabinejad y col. 1995).
En vista que el MTA presenta, un pH similar al cemento de hidróxido de calcio, luego de aplicar esta sustancia como material de obturación apical, probablemente, este pH pueda inducir la formación de tejido duro (Torabinejad y col.1995)85
- Radiopacidad
La medida de radiopacidad del MTA es de 7,17 mm de lo equivalente al espesor de aluminio.
Entre las características ideales para un material de obturación, encontramos que debe ser más radiopaco que sus estructuras limitantes cuando se coloca en la preparación cavitaria Grossman (1962), citado por Lasala (1992).
Shah y col. citados por Torabinejad y col. (1995), evidencian que el MTA es más radiopaco que la gutapercha convencional y que la dentina, distinguiéndose fácilmente en las radiografías (Torabinejad y col.1995).
- Tiempo de endurecimiento
El promedio del tiempo de endurecimiento encontrado en diversos trabajos donde se comparan diferentes materiales es de : amalgama: 4 min +/- 30 seg; Super-EBA: 9 min +/- 30 seg.; IRM: 6 min +/- 30 seg.; y MTA 2 horas 45 min +/- 5 min..
Los resultados muestran que la amalgama tiene el tiempo de endurecimiento más corto y el MTA el más largo. Es deseado que el material de obturación, endurezca tan pronto como sea colocado en la cavidad apical sin sufrir una contracción significante. Esta condición puede permitir una estabilidad dimensional en el material después de su colocación y además disminuye el tiempo que esté sin fraguar, en contacto con el tejido vital; sin embargo, en términos generales a mayor rapidez de fraguado del material, más rápido se contrae (Torabinejad y col. 1995).
Este fenómeno explica la causa, del porque el MTA filtra menos colorante (Torabinejad y col. 1993; 1994); y bacterias (Torabinejad y col. 1995), que otros materiales.
- Resistencia compresiva
La resistencia compresiva es un factor importante para considerar cuando se coloca el material de obturación en una cavidad que soporte cargas oclusales. Debido a que los materiales de obturación apical no soportan una presión directa, la resistencia compresiva de estos materiales no es tan importante, como en los materiales usados para reparar defectos en la superficie oclusal (Torabinejad y col. 1995).
La fuerza compresiva del MTA en 21 días es de alrededor de 70 Mpa (Megapascales), la cual es comparable a la del IRM y SuperEBA, pero significativamente menor que la amalgama, que es de 311 Mpa (Torabinejad y col. 1995).
- Solubilidad
La falta de solubilidad ha sido una de las caracaterísticas ideales de un material de obturación (Grossman, 1962). El desgaste de los materiales de restauración puede ocurrir por los ácidos generados por la bacteria, ácidos presentes en comidas y bebidas, o por desgaste por contacto oclusal Plum y col. 1987, citados por Torabinejad y col. (1995).
Los materiales de obturación están normalmente en contacto con el fluido del tejido perirradicular hasta que son cubiertos por un tejido conectivo fibroso o el cemento (Torabinejad y col. 1995). En terminos generales, los trabajos que se han realizado respecto a la solubilidad de estos materiales (IRM, SuperEBA, Amalgama y MTA) concluyen que no se evidencian signos significativos de solubilidad en agua para el SuperEBA, la amalgama y el MTA, mientras que si se observan para el IRM (Torabinejad y col. 1995).
- Calidad del Sellado
La calidad del sellado obtenido por los materiales de obturación apical es evaluada a través de distintas técnicas, tales como: Grado de penetración de colorantes, radioisótopos, bacterias, medios electroquímicos y técnicas de filtración de fluidos Barry y col. (1976); Higa y col. (1994).
- Microfiltración de partículas
Se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre filtración de partículas, siendo la penetración de colorantes, uno de los métodos más empleados.
Lee y col. (1993) realizan un estudio "in vitro" con el objeto de evaluar el sellado obtenido con MTA, la amlgama y el IRM, cunado son utilizados como material de reparación de perforaciones radiculares, empleando como maracador el azul de metileno. Los resultados demuestran que el IRM y la amalgama muestran una considerable cantidad de penteración sin una diferencia estadísticamente significativa entre estos, mientras que el MTA filtró significativamente menos que estos dos materiales.
Torabinejad y col. (1993), realizan un estudio in vitro para comparar la calidad del sellado del MTA, la amalgama libre de Zinc y el Super-EBA, utilizando colorante fluorescente de rodamina B y un microscopio monofocal.
Los resultados indican que aquellas cavidades obturadas con MTA presentan un menor grado de filtración de colorante, habiendo casos donde el colorante no penetró en absoluto. Las cavidades obturadas con Super-EBA filtran menos que las obturadas con amalgama; sin embargo, el colorante no sólo penetró en la unión entre el Super-EBA y las paredes dentinarias, sino que se incorporó dentro del material (Torabinejad y col. 1993).
Torabinejad y col. (1994), realizan una investigación donde comparan la cantidad de filtración del colorante en presencia y ausencia de sangre, un aspecto crítico desde el punto de vista clínico; ya que la presencia de humedad y sangre son factores que pueden contaminar la preparación y los materiales de obturación a retro.
Los resultados determinan que la filtración en el MTA es significativamente menor que en otros materiales; tanto en presencia como en ausencia de sangre (Torabinejad y col. 1994).
Cuando un material de obturación no permite el paso de moléculas pequeñas tales como las partículas de colorante, tiene el potencial de prevenir la filtración bacteriana que tienen un tamaño molecular mayor (Torabinejad y col. 1994).
La técnica de filtración de fluidos permite evaluar la capacidad de un material de resistir la microfiltración, cuando se somete a cambios de presión. La medición del filtrado refleja la totalidad de la filtración acumulada en la interfase restauración - dentina y en consecuencia aporta información con valor cuantitativo. Este método es considerado actualmente el más confiable para determinar la capacidad de sellado de los materiales de obturación apical (Bates y col. 1996).
Yatsushiro y col.(1998) realizan un estudio donde comparan la microfiltración del MTA y una amalgama con alto contenido de cobre, cuando estos se utilizan como materiales de obturación en cavidades apicales.
Los resultados muestran que la amalgama tiene un rango de filtración comprendido entre 50,8 y 84,1 nl/min, mientras que la conducción en el grupo tratado con MTA tiene un rango entre 6,8 y 10,8 nl/min, demostrando que la amalgama posee una microfiltración significativamente mayor que la del MTA y no demostró una tendencia significativa de filtración con respecto al tiempo.
- Microfiltración de Bacterias
Goldman y col. (1980) señalan que las bacterias dan una mejor indicación que los colorantes, en las pruebas de microfiltración, de los materiales hidrofílicos. Los colorantes en las pruebas pueden dar falsos positivos si sus moléculas son lo suficientemente pequeñas.
Torabinejad y col. (1995), determinan in vitro el tiempo necesario para que el Staphylococcus epidermidis penetre 3 mm de espesor de la amalgama, el Super-EBA, el IRM y el MTA cuando se utilizan como materiales de obturación apical. La mayoría de las muestras que fueron obturadas con amalgama, Super-EBA, o IRM comienzan a filtrar desde los 6 hasta los 57 días. En contraste (8 de 10 especímenes) la mayoría de las muestras cuyos ápices fueron obturados con MTA no mostraron filtración durante el período experimental (90 días). El análisis estadístico de los datos no mostró diferencias significativas entre la filtración de amalgama, Super-EBA, e IRM. Sin embargo, el MTA filtró significativamente menos que los otros materiales de obturación (Torabinejad y col. 1995).
En un estudio realizado posteriormente, Adamo y col. (1996), no consiguen diferencias estadísticamente significativas con respecto a la microfiltración bacteriana de los materiales de obturación a retro: amalgama, MTA, Super EBA y resina.
Por otra parte, Tang y col. (1997) realizan un estudio, donde se evalúo la capacidad para prevenir la microfiltración de endotoxinas bacterianas en diversos materiales de obturación a retro, como lo son el MTA, la amalgama, el IRM y el Super EBA. Se demuestra que el MTA , es superior a la amalgama y al IRM en todos los períodos de prueba y también superior al Super EBA en los intervalos de tiempo de 2 y 12 semanas.
En un estudio realizado por Fischer y cols. (1998) para determinar el tiempo que necesitaba la Serratia marcescens para penetrar 3 mm. de espesor en los materiales de obturación: Super EBA, amalgama libre de Zinc, Material Restaurador Intermedio (IRM) y el MTA, utilizados en la obturación de las cavidades apicales. Los resultados ratifican que el MTA presenta una menor microfiltración bacteriana.
A causa del predominio de microorganismos anaerobios en las infecciones de origen endodóntico, la utilización de un modelo de filtración anaerobia es clínicamente relevante (Baumgartner y Falkler, 1991 citados por Walton y Torabinejad, 1997). Por tales motivos Nakata y col. (1998), utilizan un modelo de filtración bacteriana anaerobia, para evaluar la calidad del sellado del MTA y la amalgama cuando son utilizados en la obturación de las perforaciones. En este estudio se demuestra que los dientes reparados con MTA permiten una menor microfiltración bacteriana del Fusobacterium nucleatum en comparación a los dientes donde se reparan las perforaciones con amalgama, siendo la diferencia estadísticamente significativa.
- Adaptación marginal
Un material de obturación ideal debe adherirse y adaptarse a las paredes de la dentina. En este sentido, Torabinejad y col. (1993), realizan un estudio, al evaluar la capacidad de adaptación marginal del MTA, el Super EBA y la amalgama. Los resultados muestran que. excepto para las muestras obturadas con MTA, la mayoría de las raíces seccionadas longitudinalmente muestran la presencia de brechas y vacíos entre el material de obturación y las paredes de la cavidad. El tamaño y la profundidad de las brechas varía entre la amalgama y el cemento Super-EBA. Las cavidades apicales obturadas con amalgama, tienen un grado mas bajo de adaptación a las paredes dentinarias; por el contrario, con el MTA se observa la mayor adaptación y menor cantidad de brechas; presentando también el MTA un significativo menor grado de microfiltración (Torabinejad y col. 1993).
Torabinejad y col. (1995), realizan un estudio donde se evalúa, la adaptación marginal del MTA, la amalgama, el Super EBA y el Material de Restauración Intermedia (IRM), como materiales de obturación; comparando los cortes longitudinales de estos con réplicas de resina bajo el microscopio electrónico de barrido. En este estudio, la adaptación de los materiales de obturación a retro se evaluó directamente en cada caso. Los resultados no muestran correlación entre las brechas marginales y el grado de microfiltración. Como datos de este estudo se observa que el MTA muestra la brecha más pequeña, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre este y los demás materiales de obturación estudiados.
Stabholz y col. (1985) examinan el potencial de adaptación marginal de 5 materiales de obturación a retro, por réplicas de resina bajo el SEM y demuestran la correlación existente entre la adaptación marginal y la capacidad del sellado. A la luz de sus resultados se puede decir que el MTA proporciona mejor adaptación y sellado que los materiales comúnmente utilizados como obturadores a retro; sus propiedades físicas funcionan de igual manera in vivo e in vitro.
- Sub-obturación y Sobre-obturación
La extrusión del material de relleno durante la reparación de perforaciones radiculares, constituye un problema (Martin y col. citados por Lee y Col. 1993). Esto usualmente ocurre durante la condensación del material de relleno en el sitio de la perforación. La extrusión del material de obturación puede causar una lesión traumática al ligamento periodontal, generando así, una inflamación que, retarda la cicatrización.
En un estudio realizado por Lee y col. (1993), se utilizó el IRM, la amalgama y el MTA para reparar perforaciones radiculares en molares sanos extraidos de humanos, se evaluó la tendencia de estos materiales a sub y sobre obturar. Los resultados de este estudio muestran que la mayor sobreobturación es con el IRM, seguido por la amalgama y por último el MTA, que se sobreobturó menos, por ser un material que necesita poca fuerza de condensación como polvo hidrofílico, que absorbe la humedad (Lee y col.1993). Con respecto a la subobturación la amalgama mostró la mayor tendencia, seguido por el MTA y luego el IRM. Tanto en la sobreobturación, como en la subobturación, el MTA, siempre presentó la menor penetración del colorante, siendo significativo estadísticamente.
Otro estudio, realizado por Nakata y col. (1998), donde se evalúa la sobre y sub obturación de los materiales de obturación apical, con la finalidad de comparar la capacidad del MTA y de la amalgama para sellar perforaciones de la furca, muestra que la sobreobturación se observa comúnmente con las reparaciones con amalgama. Con respecto a la microfiltración bacteriana, se evidenció que el MTA en los 45 días que duró el experimento, no mostró microfiltración, mientras que 8 de las 18 muestras reparadas con amalgama mostraron microfiltración bacteriana en 45 días, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
- Resistencia al desplazamiento.
En un estudio realizado por Sluyk y cols (1998) que evalua las propiedades de sellado y retención del MTA cuando este es utilizado como material de reparación de furcación se evidenció que muestra una alta resistencia al desplazamiento a las 72 horas de haber sido colocado, resistencia esta significativamente mayor que la mostrada a las 24 horas de su colocación. Ello indica, que la reacción química continúa luego de la reacción inicial a las 24 horas de sellado, mejorando así la resistencia al desplazamiento.
- Biocompatibilidad
La respuesta del huésped a los materiales en contacto con el tejido es compleja y depende de muchos factores (Mitchell P. y col. 1999). La resorción ósea y la subsecuente formación dependen de la interacción de los osteoblastos y osteoclastos y cada uno requiere del otro para activarse (Meghji S. citado por Mitchell P. y col. 1999). La interacción de éstas células está gobernada por hormonas, factores de crecimiento y citoquinas.
- Respuesta Inmunológica y Celular
La defensa del organismo, frente a los microorganismos extraños, como virus, bacterias y otras sustancias antigénicas, está mediada por una inmunidad natural o innata y otra específica o adquirida. Las fases efectoras de ambas están influenciadas en gran parte por hormonas proteínicas llamadas "CITOQUINAS", que regulan la respuesta inmune (Abbas y col. 1995).
Con la finalidad de evaluar las respuestas inmunológicas desencadenadas por el MTA, Koh y col. (1997) realizan un estudio, comparando el MTA y el polimetilmetacrilato (PMA), al examinar una población estandarizada de células y determinar los cambios en la producción de citoquinas, osteocalcina y niveles de fosfatasa alcalina; además de evaluar la adherencia de las células a los materiales experimentales.Los resultados muestran que las células sobre el MTA se observan muy próximas y crecen sobre la estructura amorfa no cristalina, (fosfatos) y las áreas de óxido de calcio sólo muestran un pequeño ingreso de células Se encontró, que aparentemente la fase de fosfato de calcio del MTA, proporciona un substrato que favorece el ingreso de los osteoblastos (Koh y col. 1997).
En otra investigación realizada por Koh y col. (1998), se estudió la citomorfología de los osteoblastos y la producción de las citoquinas en presencia del Agregado Trióxido Mineral (MTA) y el Material de Restauración Intermedia (IRM). La respuesta tisular ante el IRM se caracteriza por la redondez y menor número de células, indicando que es un material tóxico, coincidiendo con los resultados de un estudio de citotoxicidad (Torabinejad y col. 1995). El componente tóxico del IRM es el eugenol (Hume, citado por Koh, 1998). El MTA al parecer, ofrece un substrato biológicamente activo para las células óseas y estimula la producción de las citoquinas (Koh y cols 1998).
En conclusión, el MTA parece ofrecer un substrato propicio en la activación de los osteoblastos y puede estimular la formación de fosfato de calcio; que favorece la comunicación con el contenido celular. Esta fase, no presenta cristales de hidroxiapatita al análisis del microscopio electrónico, lo que ocasiona un cambio en el comportamiento celular, para estimular el crecimiento óseo sobre el substrato (Torabinejad y col. 1995).
- Citotoxicidad
La toxicidad de un material de obturación apical se evalúa generalmente utilizando tres pasos: 1° se investiga el material utilizando una serie de ensayos de citotoxicidad in vitro, 2° determinar que el material no es citotóxico in vivo, se puede implantar en el tejido subcutáneo o el músculo y se evalúa la reacción tisular local. 3° la reacción in vivo del tejido blanco versus el material de prueba se debe evaluar en sujetos humanos o animales. Los resultados de las pruebas de citotoxicidad in vitro pueden no correlacionarse altamente con los obtenidos in vivo. Sin embargo, se puede asegurar que, si un material de prueba induce constantemente una fuerte reacción citotóxica en las pruebas de cultivo celular, es muy probable que también ejerza toxicidad en el tejido vivo (Osorio Rosa y col. 1998).
El MTA tanto fresco como fraguado es significativamente menos tóxico que el Super EBA y el IRM en todas sus fases, conclusión que se desprende cuando se analiza utilizando métodos de extendido en agar y la liberación de cormo radioactivo. (Torabinejad y col. 1995).
En otro estudio realizado por Osorio y col. (1998) donde se midió la citotoxicidad de algunos selladores de conductos radiculares, Endomet, CRCS y AH26 y de los materiales de obturación apical a retro: amalgama, Gallium GF2, Ketac Silver, Agregado Trióxido Mineral y Super EBA, se corrobora el bajo grado de citotoxicidad que presenta el MTA en comparación con los otros materiales utilizados en esta investigación.
- Pruebas de Implantación
Debido a la limitación de las pruebas de citotoxicidad, se recomiendan las técnicas de implantación subcutánea in vivo e intraósea en pequeños animales de laboratorio, Friend y Browne (1969), Langeland (1975) Spångberg (1990) citados por Torabinejad y Pitt Ford (1996).
Los resultados de los estudios de implantación muestran que los materiales de obturación causan inicialmente inflamación y se vuelven más biocompatibles con el envejecimiento; (Wolfson y Seltzer, 1975; Mcarre y Ellender, 1990; Cleary y col.1992 y Olsen y col. 1994), citados por Torabinejad y Pitt Ford, 1996) como resultado del trauma quirúrgico y también a la liberación de sustancias antigénicas de estos materiales.
En un estudio realizado por Torabinejad y cols, (1998), donde examinan la reacción ósea ante la implantación del MTA, amalgama, IRM y Super EBA en tibias y mandíbulas de cobayos; el MTA presentó la respuesta histológica más favorable.Ellos afirman que la ausencia de inflamación, junto con la gran incidencia de formación de tejido duro alrededor de los implantes con MTA, evidencian la biocompatibilidad del mismo y corroboran los resultados de investigaciones previas sobre el MTA, cuando es utilizado como material de obturacion a retro, (Torabinejad y col. 1995) y como material para recubrimiento pulpar directo (Pitt Ford y col.1996).
En otro estudio realizado por Holland y col. (1999), se evaluó la reacción del tejido conjuntivo subcutáneo en ratas, ante la implantación de conductos radiculares obturados con MTA e hidróxido de calcio. En este experimento se observan cristales y un tejido calcificado que asemeja una barrera en la entrada de los túbulos. Esta deposición de cristales dentro de los túbulos dentinarios podrían ser responsables de la menor permeabilidad de la dentina, descrito por Pashley y col. (1986), después del empleo del hidróxido de calcio (Holland y col. 1999). Los mismos resultados reportados para el hidróxido de calcio se observan con el MTA en este experimento. Este fenómeno se sucede y sabemos que el MTA no contiene hidróxido de calcio en su composición.
De acuerdo con Lee y col. (1993), los componentes principales presentes en el MTA son silicato tricálcico, aluminio tricálcico, óxido tricálcico, y óxido de silicato. Además de los trióxidos, hay algunos otros óxidos minerales que son responsables de las propiedades químicas y físicas de este agregado mineral. Así, el MTA no tiene hidróxido de calcio, pero contiene óxido de calcio que al reaccionar con los fluidos tisulares puede formar hidróxido de calcio, in situ (Holland y col. 1999).
Es posible que el mecanismo de acción del MTA, por el cual estimula la deposición de tejido duro, tenga alguna similitud con el del hidróxido de calcio. Es necesario continuar con las investigaciones para confirmar los datos observados (Holland y col. 1999).
- Mutagenicidad
Un material ideal de obturación apical debe ser dimensionalmente estable, y no mutagénico (Gartner y Dorn 1980). Kettering y Torabinejad, (1995), realizan un estudio para evaluar el potencial mutagénico de el IRM, Super EBA y MTA utilizando la Prueba de Ames. Los resultados demuestran que el MTA, IRM y Super EBA, no son mutagénicos, según lo observado en esta prueba.
- Actividad Antibacteriana
Un material ideal de obturación a retro, debe producir un completo sellado apical, no ser tóxico, ser bien tolerado por los tejidos, no resorbible, estable dimensionalmente, fácil de manipular, y radiopaco. Garntner y Dorn (1992). Adicionalmente, deben proporcionar efecto bactericida ó bacteriostático. Torabinejad y col. (1995).
Baumgartner y Falkler (1991), investigan la flora bacteriana de los 5mm. apicales de los conductos radiculares infectados, que están asociados con lesiones periapicales; se encontró que el 68% las bacterias son anaerobias estrictas.
Torabinejad y col. (1995) realizan un estudio donde toman muestras de las especies bacterianas encontradas en el estudio anteriormente referido, (Baumgartner y Falkler.1991) y comparan los efectos antibacterianos de cuatro materiales de obturación a retro apical: la amalgama, el óxido de Zinc-eugenol, el Super EBA y el Agregado Trióxido Mineral (MTA). Ni el MTA ni ninguno de los cementos estudiados tienen actividad antimicrobiana sobre alguno de los microorganismos anaerobios estrictos de este estudio, pero el MTA sí puede causar algunos efectos en 5 de las 9 bacterias facultativas incluidas en esta investigación; se atribuye este efecto a su elevado pH, Torabinejad y col. (1995), o a la liberación o difusibilidad de sustancias en el medio de crecimiento bacteriano.
En otro estudio realizado por Hong y col. (1995), se evidenció el efecto antibacteriano del MTA, sobre algunas bacterias. El MTA posee un mayor efecto sobre Lactobacillus sp, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, y Streptococcus salivarius y un menor efecto antibacteriano en Streptococcus faecalis.
- Manipulación
Torabinejad y Chivian (1999), en un trabajo referente a las aplicaciones clínicas del Agregado Trióxido Mineral (MTA), describen la manipulación del mismo, la cual se expone a continuación:
El MTA se debe preparar inmediatamente antes de utilizar. El polvo del MTA, viene en sobres herméticamente sellados; luego de abrir, éstos deben guardarse en recipientes con tapas de cierre hermético, que lo protejan de la humedad. La mezcla del polvo se realiza con agua estéril en una proporción de 3:1, en una loseta o papel de mezclado, con una espátula de plástico o de metal. La mezcla se lleva con un transportador de plástico o de metal hasta el sitio de utilización. La humedad excesiva del sitio de obturación se debe secar con gasa o algodón. Cuando la mezcla es muy seca, se agrega mas agua, hasta obtener una consistencia pastosa (Torabinejad y Chivian, 1999), El MTA requiere humedad para fraguar; al dejar la mezcla en la loseta o en el papel de mezclado se origina la deshidratación del material adquiriendo una contextura seca (SluyK y col.1998).
Lee y col. (1993) en un estudio in vitro, evalúan la microfiltración de la amalgama, IRM y MTA, cuando se utilizan para sellar perforaciones. El MTA se lleva con una pistola tipo "Messing" y se compacta con una torunda de algodón. Los resultados demuestran que el MTA tiene significativamente la menor filtración. Al parecer, el MTA no tiene que compactarse tan firmemente, para lograr una adecuada adaptación a la superficie del diente.
SluyK y col. (1998), investigaron in vitro, las propiedades y características de retención del MTA, cuando es utilizado como material de reparación de perforaciones en la furca de los molares extraidos humanos. El tiempo de trabajo es de 4 minutos, ya que el material comienza a deshidratarse. Al colocar el MTA en la perforación, éste absorbe la humedad de la zona, manteniendo una consistencia pastosa. Esto mejora la fluidez, las características de humectación del material y su mejor adaptación a las paredes dentinarias. Los materiales de reparación disponibles en la actualidad, requieren utilizarse únicamente en campos secos (SluyK y col.1998).
Arens y Torabinejad, (1999), recomiendan que en la reparación de perforaciones en la furca, al colocar el MTA directamente sobre la perforación y si es muy amplia, recomiendan colocarlo con una presión mínima. Se cubre el MTA con una torunda de algodón húmeda de 1 a 3 dias, para contribuir al fraguado.
Por otra parte, Sluyk y col. (1998), estudian el MTA en perforaciones de la furca y evalúan las diversas condiciones de sellado coronario, colocando una torunda de algodón húmeda o seca. Los resultados no muestran diferencias significativas con relación a la resistencia al desalojo. Una posible explicación es, que la humedad de la zona es adecuada para mantener la necesidad hidrofílica del polvo y la condición de la torunda en la cámara pulpar sólo origina una pequeña diferencia, observada y no estadísticamente significativa.
Pitt Ford y col. (1995) recomiendan que al sellar las perforaciones en la furca, se obture por completo el acceso de la cavidad con MTA y que la restauración definitiva se puede colocar de 1 a 7 días.
A diferencia del estudio anterior, Sluyk y col. (1998), demuestran que a las 72 horas, el MTA resiste un desplazamiento al desalojo significativamente mayor, que a las 24 horas. Recomiendan que después de colocar el MTA, sea protegido con un Material de Restauración Intermedia, de fraguado rápido y dejarlo por 3 días sin tocar.
Como el MTA fragua en presencia de humedad, la sangre no afecta su habilidad de sellado, Torabinejad (1994). Por esta razón no es necesario colocar una barrera, como se utiliza en los otros materiales de obturación, empleados con la misma finalidad (Arens y Torabinejad, 1999)
El MTA, por su composición química, puede provocar decoloración de la estructura dentaria, por lo que se recomienda que sea utilizado en el espacio del conducto radicular y cámara pulpar que se encuentra apicalmente a la línea gingival o cresta ósea. (Instructivo ProRootTM MTA, DENTSPLY Tulsa Dental, Ok).
La casa fabricante (Dentsply Tulsa Dental) señala ciertas precauciones en la utilización de este material, donde indica evitar el contacto directo del polvo húmedo o seco del MTA, con los ojos, piel, mucosas, (evitar la inhalación e ingestión), ya que se puede producir irritación o inflamación del área expuesta. (Instructivo ProRootTM MTA, DENTSPLY Tulsa Dental, Ok).
Aplicación Clínica del Agregado Trióxido Mineral
En endodoncia se ha recomendado su utilización para:
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- Recubrimeiento Pulpar Directo |
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Terapia en Pulpas Vitales : |
- Pulpotomia |
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- Apicogénesis |
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- Apicoformación |
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- Perforación de Furca |
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Terapia en Pulpas Necróticas : |
- Perforaciones Radiculares |
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- Resorciones |
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- Obturaciones a Retro |
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- Barrera para el Blanqueamiento |
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- Aplicación en pulpas vitales: Recubrimiento pulpar directo, Pulpotomía y Apicogénesis.
Recientemente el MTA se ha propuesto como material de recubrimiento pulpar directo, y se ha demostrado y sustentado por estudios bacteriológicos que es un material biocompatible, que su capacidad de sellado es superior a la amalgama, al óxido de zinc eugenol y al Super EBA (Abedi y col. 1996), adicionalmente el MTA es altamente alcalino, pH entre 10.2 y 12.5 (Torabinejad y col. 1995).
Pitt Ford y col. (1996), realizan un estudio para comparar la capacidad del MTA y el hidróxido de calcio, como materiales de recubrimiento pulpar directo; el MTA demostró inducir una respuesta más favorable sobre el tejido pulpar remanente. Histomorfométricamente se evidencia menos inflamación en el grupo con MTA con respecto al grupo con hidróxido de calcio. Además, se observó un puente dentinario continuo con algunas irregularidades en las pulpas con MTA, se evidencian túbulos dentinarios en dicho puente. En tanto que se reportó la presencia de túneles y/o defectos en los puentes de las pulpas cubiertas con hidróxido de calcio.
Otro estudio que constata al MTA como material de recubrimiento pulpar directo, realizado por Abedi y col. (1996), evidenció la formación de un puente calcificado significativamente mayor y menor inflamación en el grupo con MTA, en comparación con el el hidróxido de calcio. Basado en estos resultados, el MTA, se presenta como un material que puede ser utilizado como un agente de recubrimiento pulpar directo.
Torabinejad y Chivian (1999), reportan un caso de un primer molar inferior con una caries extensa y ápices abiertos; se realizó la remoción de la caries, se aplicó el recubrimiento pulpar directo con MTA y se obturó con amalgama como restauración final. El control post-operatorio a los tres años, evidenció el cierre de los ápices y la ausencia de patologías perirradiculares.
Procedimiento clínico
Torabinejad y Chivian (1999), indican el procedimiento clínico en los casos de tratamiento con pulpas vitales:
Después de anestesiar y aislar con el dique de goma, se elimina completamente la caries con fresa redonda y turbina, con refrigeración de agua constante. En casos de pulpotomías, la pulpa coronaria se remueve con una fresa larga de diamante montada en turbina con refrigeración continua. Lavar la cavidad y sitio(s) de exposición con hipoclorito de sodio (NaOCl) diluido. El sangramiento del sitio(s) de la exposición puede ser controlado con una torunda de algodón impregnada con hipoclorito de sodio (NaOCl). Mezclar el polvo del MTA con agua estéril y colocar la mezcla en la cavidad de acceso con un porta-amalgama plástico grande. Rellenar con la mezcla el (los) sitio(s) de exposición con una torunda de algodón húmeda. Colocar una torunda de algodón sobre el MTA y rellenar el resto de la cavidad con un material temporal. En pacientes condescendientes, rellenar toda la cavidad con MTA, colocar una gasa húmeda entre el diente tratado y el diente antagonista, e indicarle al paciente que evite masticar por ese lado de 3 a 4 horas. Como el MTA tiene una fuerza comprensiva baja y no puede ser usado como material de obturación permanente, (Torabinejad y col. 1995), una semana después se remueve de 3 a 4 mm del MTA y se coloca la restauración definitiva final sobre el MTA. Hacer un seguimiento de la vitalidad pulpar, clínica y evaluar radiograficamente de 3 a 6 meses según sea necesario. El tratamiento de conductos podrá o no realizarse, dependiendo del criterio del clínico y siguiendo las pautas de un tratamiento de conductos en un diente con pulpa vital (Torabinejad y Chivian 1999).
Aplicación del Agregado Trióxido Mineral en pulpas necróticas
- Apicoformación
La inducción de una barrera apical usando hidróxido de calcio o la colocación de una barrera apical artificial al final de la raíz son las técnicas más comúnmente empleadas para tratar los casos de inducción de cierre apical (Tittle y cols 1996). A pesar de su popularidad en el procedimiento de apexificación, la terapia del Ca(OH)2 tiene algunas desventajas que incluye la variabilidad del tiempo de tratamiento, la impredesibilidad del cierre apical, y el tiempo del tratamiento (Shabahang y col. 1999). El tiempo necesario para la apexificación es de 6 a 4 años. El uso de un material más eficaz que induzca la formación de una barrera calcificada puede reducir el tiempo del tratamiento considerablemente (Tittle y col.1996).
El Agregado Trióxido Mineral (MTA), se ha utilizado como barrera apical para permitir una inmediata obturación del conducto radicular, éste es un material que tiene una buena habilidad de sellado y una alta biocompatibilidad (Shabahang y col. 1997).
Shabahang y col. (1999), realizan un estudio para comparar la eficacia de la proteína osteogénica (Op-1), el Mineral Trióxido Agregado y el Hidróxido de calcio, cuando son utilizados para promover la formación de tejido duro en raíces inmaduras de perros. Después de 12 semanas las mandíbulas seccionadas y examinadas arrojaron que las raíces tratads con MTA y Op-1 inducen un promedio de 50% más formación de tejido duro que Hidróxido de calcio Ca(OH)2, y se observó menos inflamación en las raíces tratads con MTA.
Otro estudio que soporta la utilización del MTA, es el realizado por Tittle y col. (1996), donde se comparó la efectividad del Mineral Trióxido Agregado como barrera de obturación apical, con habilidad para estimular el cierre apical de tres factores de crecimiento óseo. Los autores concluyen que los factores de crecimiento óseo juegan un papel importante en la formación y resorción ósea, pero sus efectos en un área inflamada son pobremente conocidos, y donde se utilizó el MTA las lesiones eran significativamente más pequeñas, por lo que el MTA puede utilizarse como un material de obturación en una sola sesión, en un ápice abierto.
Procedimiento clínico
El procedimiento clínico recomendado por Torabinejad y Chivian (1999) en la utilización del MTA en dientes permanentes con necrosis pulpar y apices incompletamente formados, es el siguiente:
Después de anestesiar, aislar con dique de goma, y preparar un acceso adecuado, el sistema de conductos radiculares, se debe desinfectar, utilizando instrumentos e irrigación con NaOCl. Para desinfectar el conducto radicular, se introduce el hidróxido de calcio como medicamento intraconducto por una semana. Después de irrigar el conducto radicular con NaOCl y eliminar el hidróxido de calcio, se seca con puntas de papel absorbente, se mezcla el polvo del MTA con agua estéril y se lleva la mezcla con un porta amalgama grande al conducto. Posteriormente, se condensa el MTA hacia el ápice radicular de la raíz con condensadores o puntas de papel. Creando un tapón apical de MTA de 3 a 4 mm. y se chequea su extensión radiograficamente. Si la obturación de la barrera apical falla en el primer intento, lavar el MTA con agua estéril y repetir el procedimiento. Colocar una torunda de algodón húmeda en el conducto y cerrar el acceso preparado de la cavidad con un material de restauración temporal por lo menos de tres a cuatro horas. Obturar el resto del conducto con gutapercha o con resina en dientes con paredes delgadas, como está indicado y sellar la cavidad de acceso con una restauración definitiva. Evaluar y valorar la cicatrización perirradicular clínica y radiograficamente.
- Perforaciones Dentales
El objetivo del tratamiento de las perforaciones es mantener los tejidos saludables, sin inflamación o pérdida de la adhesión periodontal. En caso de ya existir lesiones, el objetivo, es restablecer la salud periodontal en torno al diente perforado, lo cual es muy difícil de lograr con los materiales disponibles (Pitt Ford y col. 1995).
La reparación de las perforaciones se logra intracoronal y/o quirúrgicamente. El acceso no quirúrgico o intracoronal usualmente precede a la reparación quirúrgica. El factor importante en ambos accesos es lograr un buen sellado entre el diente y el material de reparación. Se puede afectar por la ubicación, el tiempo que tarde en repararse la perforación, la habilidad del operador y por las características físicas y químicas del material de reparación (Lee y col. 1993). La extrusión del material de relleno es un problema potencial en la reparación de perforaciones radiculares. Esto usualmente ocurre durante la condensación del material de relleno en el sitio de la perforación. La extrusión del material de relleno causa una lesión traumática al ligamento periodontal, resultando en inflamación y retardo en la reparación. El control de la hemorragia es otro factor que afecta la habilidad de sellado del material de reparación. Actualmente, los materiales de reparación disponibles sólo se utilizan únicamente en campos secos (Benenati y col.1986).
Estudios en dientes extraidos comprueban que el MTA, tiene la capacidad de lograr un buen sellado (Torabinejad y col.1993,1994). Los hallazgos histológicos de estudios en dientes de perros, confirman que tiene un gran potencial en la cicatrización del tejido (Pitt Ford, 1993).
Lee y col. (1993), realizan un estudio para comparar la capacidad de sellado del MTA, amalgama e IRM, en perforaciones laterales inducidas experimentalmente. Los resultados evidencian que el Agregado Trióxido de Mineral (MTA), tiene significativamente menos filtración que el IRM y la amalgama; que el MTA, tanto en la sobre-obturación como en la sub-obturación, presenta siempre el menor grado de penetración de colorante, y que considerando que las perforaciones, usualmente contaminadas con sangre o fluido tisular, éstos materiales no son ideales para la reparación de perforaciones; mientras que para el MTA, presenta características hidrofílicas, la humedad actúa como un activador en la reacción química con el tejido.
Hong y col. (1994), realizó un estudio histológico de la respuesta tisular de las perforaciones de la furca reparadas con amalgama (AM) o el Agregado Trióxido Mineral (MTA). Los resultados indican que el MTA se puede utilizar para reparar las perforaciones de las furcas, como un material alternativo a la amalgama.
Pitt Ford y col. (1995), analizan la respuesta histológica de la amalgama y el MTA, cuando se utiliza como material de obturación de las perforaciones. Sus resultados muestran que en los dientes reparados inmediatamente con MTA, se demostró ausencia de inflamación y la formación de cemento en cinco de seis dientes (Fig. 7); mientras que los reparados con amalgama originan inflamación, de moderada a severa.
Procedimiento de Reparación intracoronal de perforaciones radiculares.
Después de anestesiar, clocar el dique de goma y localizar el sitio de la perforación, el área se lava con NaOCL diluido. En caso de perforaciones por largo tiempo contaminadas, el Hipoclorito de Sodio (NaOCL) se debe dejar en el sistema de conductos radiculares por un par de minutos, para desinfectar el sitio de la perforación. Luego se completa la instrumentación y obturación de los conductos con gutapercha y sellador hasta el sitio de la perforación; mezclar el MTA con agua estéril y colocarlo en el lugar de la perforación con un porta amalgama y atacarlo contra el sitio con un atacador, o con una torunda de algodón. Luego de reparar la perforación con MTA, colocar una torunda de algodón húmeda sobre el MTA y sellar la cavidad de acceso con un material de relleno temporal. Después de tres o cuatro horas, remover el cemento temporal y la torunda de algodón y colocar el material de relleno permanente en la raíz y/o en la preparación de la cavidad de acceso. Cuando el MTA se usa en perforaciones, con alto grado de inflamación y el material permanece suave al chequearlo en una segunda cita. Esto se debe a la presencia de un pH bajo, el cual previene un fraguado adecuado del MTA. En estos casos, se elimina el MTA y se repite el procedimiento. Se evalúa la cicatrización de tres a seis meses.
En perforaciones apicales, la mezcla de MTA se debe llevar a la porción apical del conducto; se puede utilizar una pistola tipo "Messing" ( R. Chige Inc. Boca Raton, FL), o con un porta amalgama pequeño y empacarlo con condensadores pequeños, o puntas de papel. Es necesario un tapón apical de 3 a 5 mm, para prevenir filtración coronaria y extrusión del material de obturación hacia los tejidos periapicales. Después de inducir un tapón apical, colocar una torunda de algodón mojada en contra de éste y cerrar el acceso de la cavidad con un material temporal de relleno. Remover la torunda de algodón al menos tres a cuatro horas después y obturar el resto del conducto con gutapercha y sellador de conducto radicular. En casos con perforación apical grande, y mucha humedad, el establecimiento del tapón apical y la obturación del sistema del conducto radicular se puede lograr en una sesión.
- Reparación de perforaciones por resorción interna.
Después de anestesiar y preparar la cavidad de acceso, el conducto radicular se debe limpiar, desinfectar y acondicionar, ya que hay presencia de tejido de granulación y existe una comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Usualmente se observa sangramiento abundante, que se puede controlar, con la irrigación de Hipoclorito de Sodio (NaOCL). Durante la limpieza y acondicionamiento se recomienda, colocar hidróxido de calcio como medicación intraconductos entre citas. Después de lavar el Hidróxido de Calcio del conducto con NaOCL o alcohol en la siguiente cita, obturar la porción apical del conducto con la técnica de obturación seccional con gutapercha y sellador de conductos radiculares. Posteriormente, colocar la mezcla de MTA en el defecto y condensarla con la ayuda de condensadores y torundas de algodón. El uso de limas largas ultrasónicas sin agua puede ayudar a obtener una obturación completa en el defecto. Colocar una torunda de algodón húmeda sobre el MTA y cerrar la cavidad de acceso con un material de relleno temporal. Luego a las tres a cuatro horas, remover el cemento temporal y la torunda de algodón y colocar el relleno permanente en la cavidad de acceso. Evaluar la cicatrización de tres a seis meses.
Reparación quirúrgicas de las perforaciones:
Cuando la reparación de perforaciones falla después del abordaje intra radicular, o son inaccesibles a través de la cavidad de acceso, esta indicado en la reparación quirúrgica de estos accidentes.
Procedimiento clínico:
Luego de levantar un colgajo y localizar el sitio de perforación, si está indicado, el defecto se debe modificar con una fresa pequeña. Como el MTA no fragua, sino después de 3 a 4 horas, es fundamental controlar por completo la hemorragia antes de hacer cualquier intento de reparar el área perforada. La presencia de excesiva humedad en el campo operatorio hace que el material sea muy suave y difícil de controlar. Después de mezclar el polvo del MTA con agua estéril, se coloca en la cavidad preparada y se ataca muy bien con condensadores. Quitar el exceso con una cucharita de dentina o excavador y/o con una gasa húmeda o Telfa. No lavar el área después de colocar el MTA en el sitio de perforación. Se sutura el colgajo en su lugar y se evalúa la cicatrización.
Obturaciones apicales a retro
Debido a la complejidad del sistema de conductos radiculares, la eliminación de las bacterias y el subsecuente establecimiento de una barrera efectiva para prevenir nuevamente el paso de microorganismos o sus productos a los tejidos periapicales, no siempre se logra con el tratamiento de conductos convencional, o con la repetición del tratamiento de conducto. Por lo tanto, la cirugía periapical puede ser el tratamiento de elección (Gilheany y cols, (1994).
El procedimiento de cirugía apical, usualmente consiste en la exposición del ápice involucrado, resección del ápice y la lesión; preparación de una cavidad apical clase I, e inserción del material de obturación apical (Torabinejad y col. 1993),
La cirugía apical se realiza en presencia de patología perirradicular persistente, cuando el tratamiento o retratamiento endodóntico convencional fracasa, a causa de la inadecuada limpieza de los conductos radiculares y a la salida de antígenos hacia el tejido perirradicular. Por lo tanto, un gran número de investigadores recomiendan la inserción de un material de obturación apical, en dientes que requieren la resección del ápice (Torabinejad y col. 1994).
Torabinejad y Pitt Ford (1996) postulan, que para sellar el ápice radicular, el operador debe eliminar de 2 a 3 mm del ápice radicular, preparar una cavidad apical clase I y colocar el material de obturación apical. La resección del ápice en forma biselada se sugiere para obtener una buena visibilidad (Ingle y col. 1996)35. Por el contrario, Gilheany y col. (1994), demuestran que a medida que se aumente el ángulo del bisel, la filtración apical se incrementa debido a la permeabilidad de los túbulos dentinarios.
Posterior a la resección radicular, tan perpendicular al eje axial del diente como sea posible, se prepara una cavidad clase I Incluyendo el foramen apical e istmos entre los forámenes de la raíz, con una fresa o instrumentación ultrasónica. Una vez realizada la preparación apical, se selecciona un material de obturación apical adecuado Torabinejad y Pitt Ford (1996).
Gartner y Dorn (1992), sostienen, que las características ideales en un material obturador de ápices son las mismas de un material obturador de conductos radiculares. Un material obturador de ápice ideal se debe adherir a las paredes de la preparación y sellar el sistema de conductos, no debe ser tóxico, ser bien tolerado por el tejido perirradicular, y promover la cicatrización. No corroerse, ser electroquímicamente activo, no producir cambios de coloración en el tejido; debe ser fácil de manipular y ser radiopaco. Además, ser dimensionalmente estable, no absorbible, y no alterarse en presencia de la humedad.
La amalgama se ha utilizado como un material obturador del ápice por muchos años. Sin embargo, entre sus desventajas se incluyen: a) filtración inicial; b) corrosión secundaria; c) contaminación con Mercurio y estaño; d) sensibilidad a la humedad; e) necesidad de profundizar la preparación cavitaria; f) pigmentación de los tejidos duros y blandos, y g) esparcimiento de partículas de amalgama (Torabinejad y col, 1994).
Por tales desventajas, los cementos a base de óxido de Zinc-eugenol tales como el IRM y el Super EBA la han sustituido como material de obturación a retro apical. Sin embargo, estos cementos tienen igualmente desventajas: a) sensibilidad a la humedad, b) irritación del tejido vital, c) solubilidad y d) dificultad en la manipulación clínica del material (Torabinejad y col. 1994).
Recientemente se ha sugerido al MTA para sellar todas las vías de comunicación entre el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente (Torabinejad y col. 1993).
- Respuesta del tejido perirradicular al Agregado Trióxido Mineral
En un estudio realizado por Pitt Ford y col. (1994), se examinó la respuesta del tejido perirradicular en perros, cuando se utilizó el MTA y la amalgama como material de obturación a retro. Al realizarse el estudio histológico, a las 10 y 18 semanas, se evidencia una menor extensión y severidad de la inflamación perirradicular en los grupos tratados con MTA. Se observa además, mayor aposición ósea adyacente al MTA comparado con la amalgama y frecuentemente se encuentra la presencia de cemento sobre la superficie del MTA. Basados en estos resultados, al parecer el MTA se debe utilizar como material de obturación apical (Pitt Ford y cols,1994).
Torabinejad y col. (1995), realizan un estudio para evaluar la respuesta del tejido perirradicular de perros al MTA y a la amalgama. La evaluación histológica evidencia que los tejidos perirradiculares de todas las raíces con amalgama, como material de obturación apical presentan inflamación, de moderada a severa; mientras que sólo un tercio de las raíces obturadas con MTA muestran inflamación moderada, la diferencia es significativa estadísticamente. También es importante destacar que se observa aposición de cemento sobre el MTA, en 1 de 11 muestras en un periodo de tiempo de 2 a 5 semanas; y en 10 de las 10 muestras en el período de 10 a 18 semanas. La formación de cemento no se observó sobre ninguna de las muestras de amalgama,. La diferencia es significativa estadísticamente, en el grupo de 10 a 18 semanas. La presencia de cemento sobre el MTA, de las obturaciones a retro, indica la capacidad de sellado del MTA y su biocompatibilidad con los tejidos perirradiculares (Torabinejad y col. 1995).
Otro estudio realizado por Torabinejad y col. (1997), con la finalidad de examinar la respuesta del MTA y la amalgama en el tejido perirradicular, se observa: ausencia de inflamación perirradicular adyacente en cinco de los seis ápices obturados con MTA; formación de una capa completa de cemento sobre el material de obturación en cinco (5) de los seis ápices obturados con MTA; inflamción perirradicular en todos los dientes obturados con amalgama y ausencia ade formación de cemento sobre la amalgama.La diferencia entre las respuestas de los tejidos ante los dos materiales de obturación, fue evidente. La capa de cemento observada sobre el MTA, aparece continúa con la formada sobre la dentina seccionada; alguna de las superficies de cemento presentan unas inserciones fibrosas, imitando las fibras de Sharpey .
El mecanismo de formación de cemento sobre el MTA, como material de obturación apical, no está claro. Basado en los resultados de estudios del material en retro obturaciones y en reparación de perforaciones; al parecer el MTA es probablemente capaz de la activación de los cementoblastos al producir la matriz de la formación del cemento. Posiblemente, por su capacidad de sellado, (Torabinejad y col.1993; Torabinejad y col.1995), su alto pH, (Torabinejad y col.1995), o a la liberación de sustancias que activan los cementoblastos para formar una matriz para la cementogénesis (Torabinejad y col.1995).
Procedimiento clínico en la retro obturación
Torabinejad y Chivian (1999), realizan un protocolo de aplicación clínica del MTA, al utilizarlo, como material de obturación a retro:
Después de levantar un colgajo, osteotomía, resección y preparación apical, la hemorragia perirradicular se debe controlar. La presencia de humedad y/o sangre, dificulta la manipulación del material. Utilizando un pequeño transportador, se coloca la mezcla del MTA en la cavidad apical y se condensa con un atacador pequeño. Luego se rellena completamente la cavidad apical, se remueve y limpia con una gasa húmeda, la superficie apical de la raíz, para eliminar la mezcla del MTA sobrante. Como el MTA fragua en presencia de humedad, hay que inducir algo de hemorragia a partir del ligamento periodontal o del hueso sobre el ápice y el MTA. No se debe lavar el campo quirúrgico después de obturar con MTA la preparación apical. Suturar el colgajo en posición y evaluar la cicatrización.
- Barrera Durante El Blanqueamiento Dentario
El blanqueamiento interno de los dientes puede causar resorción externa radicular. Ningún material es capaz de prevenir la filtración de los agentes blanqueadores (Cummings y Torabinejad 1995) Debido a que el MTA proveé un sellado efectivo en contra de la penetración de colorantes y bacterias (Torabinejad y col. 1993; Torabinejad y col. 1994; Nakata y col. 1998), y de sus metabolitos como endotoxinas, (Tang y Torabinejad 1997); se puede utilizar como material de barrera coronaria (3 a 4 mm), después de la obturación del conducto y antes del blanqueamiento interno (Cummings y Torabinejad 1995)
Torabinejad y Chivian (1999), exponen la indicación para su utilización:
Se introduce la mezcla del MTA de 3 a 4 mm de espesor en la cavidad preparada, se coloca una torunda de algodón húmeda sobre la mezcla y se rellena el resto de la cavidad con un material de obturación temporal. Después de 3 o 4 horas , se remueve el material de obturación temporal y se podrá obturar permanentemente cuando esté indicado.
Cummings y Torabinejad (1995), realizan un estudio con la finalidad de comparar la efectividad del MTA, IRM, y fosfato de Zinc (ZnPO4) como barreras de aislamiento para prevenir la filtración de los agentes blanqueadores. Los resultados muestran que el Fosfato de Zinc (ZnPO4) presentó significativamente mayor filtración que el IRM o el MTA y el MTA tuvo la menor filtración entre los materiales estudiados. Basados en estos resultados, el MTA se puede utilizar como una barrera de aislamiento para el blanqueamiento interno.
Es importante resaltar que el MTA presenta una composición química que puede provocar pigmentación de la estructura dentaria, por lo que se recomienda sea utilizado en el espacio del conducto y cámara que se encuentren por debajo del márgen gingival o de la cresta ósea (instructivo ProRoot MTA, Tulsa Dental).
- Conclusiones
- Hasta la fecha, no ha sido posible la elaboración de un material de obturación ideal, a pesar de que en el mercado odontológico existe una diversidad de materiales destinados para tal fin.
- Las Investigaciones sobre la pulpa dental al utilizar el MTA como material de recubrimiento pulpar directo, reportan la formación de un puente dentinario contínuo.
- La capacidad de sellado del MTA es superior a la amalgama, Super EBA e IRM, cuando es evaluada con el método de microfiltración de colorantes, bacterias y endotoxinas; no siendo afectada en forma adversa, por la presencia de sangre. La adaptación marginal del MTA al analizarla al microscopio electrónico, es superior a la amalgama, IRM y Super EBA.
- El tiempo de fraguado del MTA es aproximadamente 2 horas, 45 min; mucho más largo que la amalgama o el IRM. La fuerza compresiva es mayor en la amalgama, que en el MTA, IRM y Super EBA, siendo similar entre los tres últimos. La solubilidad del MTA es menor que la del IRM y Super EBA.
- Los efectos antibacterianos del MTA, Super EBA, amalgama e IRM, al investigarlos con bacterias anaerobias facultativas y estrictas; se encontró, que aunque el MTA, demostró su acción antibacteriana, ante un mayor número de especies facultativas, ningún material resultó ser completamente antibacteriano; siendo su efecto nulo, en las bacterias anaerobias estrictas. El MTA en el método de liberación de Cromo radioactivo resultó ser menos citotóxico que el IRM, amalgama y Super EBA y en la técnica de extendido en agar, la amalgama demostró ser menos tóxica, seguida por el MTA, y luego los otros materiales.
- Al determinar la mutagenicidad de los materiales de obturación apical, con el test de Ames, el MTA y los materiales de obturación apical comúnmente utilizados, resultan no mutagénicos. Al implantar, Super EBA y MTA en mandíbulas y tibias de animales de experimentación, la reacción del tejido ante el MTA es más favorable, con zonas libres de inflamación y algunas con aposición directa de hueso.
- Al utilizar el MTA en perforaciones de la furca en dientes de perro, se evidenció, la formación, de nuevo cemento sobre el material. Las obturaciones apicales con MTA o amalgama en dientes molares de perros y en incisivos de monos, examinados histológicamente en diferentes períodos postoperatorios, demuestran, menor inflamación alrededor de los ápices obturados con MTA; y formación de nuevo cemento sobre el material; esto no ocurre con la amalgama.
- No se pueden mencionar estudios a largo plazo ya que el MTA, es reciente y tiene pocos meses disponibles en el mercado. La gran mayoría de los estudios realizados, sugieren el uso clínico del MTA, como material de obturación apical en seres humanos; ya que se ha comprobado que es un material biocompatible, de adecuada capacidad de sellado, mantiene la alcalinidad, fragua en presencia de humedad y promueve la regeneración tisular.
- Se recomienda la continuidad en los estudios del MTA, para evidenciar la efectividad del material, la estabilidad de sus propiedades, su comportamiento y efecto biológico a largo plazo.
- Bibliografía Consultada y Recomendada
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