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Invitado # 12 (Febreo 2001) :
"Conceptos Actuales en Relación a las Pruebas de Vitalidad Pulpar"
por Daniel E. García (1) y Luis A. Jímenez Z. (2)
(1) Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1997. Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000
(2) Cirujano Dentista, Universidad de Costa Rica, 1981. Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000
e-mails: ccdanielgarciag@hotmail.com c-c luisjimenezzg@hotmail.com
Introducción
Las pruebas de vitalidad pulpar son procedimientos que forman parte del diagnóstico en Endodoncia, éstas sirven para orientar la presencia o no de vitalidad pulpar. Indiscutiblemente que para poder obtener un correcto diagnóstico deben realizarse una serie de pruebas y exámenes, que aunados al conocimiento científico, la intuición, el sentido común y la experiencia hacen que el diagnóstico sea el más acertado posible y poder optimizar el tratamiento.
El Diccionario Inglés Compacto de Oxford en su 2da edic. 1993 define el diagnóstico como: " la determinación de la naturaleza y condición de la enfermedad". 10
Cohen y Burns opinan que el diagnóstico: " consiste en reconocer al paciente, determinar la enfermedad y diagnosticarla para llevar a cabo un tratamiento eficaz".6
En la actualidad existen medios sofisticados para efectuar las pruebas de vitalidad pulpar, que tratan de dar un diagnóstico exacto, aunque no se puede olvidar el concepto de que: EXISTE UNA POBRE CORRELACIÓN ENTRE LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS Y LA HISTOPATOLOGÍA PULPAR.9
Las pruebas de vitalidad pulpar que diversos autores llaman de "sensibilidad pulpar" solo sirven para detectar si hay o no vitalidad. Forman parte, cómo se dijo anteriormente, de una serie de exámenes y pruebas como lo son: la historia médica, la historia dental, la queja principal que generalmente se presenta como dolor, las pruebas de percusión, palpación, movilidad, examen radiográfico, examen periodontal, pruebas de transiluminación, anestesia selectiva y muchas más.1,3
El Glosario de la Asociación Americana de Endodoncistas de 1998 define las pruebas de vitalidad pulpar como: procedimientos de diagnóstico que determinan la respuesta de la pulpa dental al ser aplicado un estímulo eléctrico, térmico o mecánico.8
Las pruebas de conducción térmica se basan en las teorías de sensibilidad dentinaria:
vvv1. La conducción nerviosa se lleva a cabo por la presencia de las fibras nerviosas dentro de los canalículos dentinarios.
vvv2. La conducción nerviosa se lleva a cabo porque el odontoblasto actúa directamente como transmisor nervioso.
vvv3. La Teoría Hidrodinámica de Brämmströn y Aström de 1963, que habla sobre la presencia de fluidos dentro de los canalículos dentinarios que al ser comprimidos o expandidos estimulan las fibras nerviosas en el Plexo de Rashkow.9
Prueba al frío:
Es una prueba que se aplica con mayor regularidad y consiste en colocar frío en o los dientes a examinar. La misma puede efectuarse con diferentes fuentes de frío como son: hielo, agua fría, dióxido de carbono ( CO2), cloruro de etilo( líquido volátil) y el diclorodiflurometano (DDM) conocido como el Endo Ice®. 6, 7
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En la actualidad el DDM es el más confiable pues alcanza una temperatura entre los (-26ºC) y los (-50ºC), sin afectar la pulpa. Además se puede efectuar con aislamiento relativo y no daña la capa de ozono.4, 6,7,11
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El paciente debe de ser informado antes de efectuar esta prueba; mantener aislamiento relativo o total y escoger dientes de control contra laterales para diferenciar el tipo de reacción positiva o negativa, que puede ser diferente para cada paciente. Esta prueba puede dar falsos positivos o falsos negativos, por lo que puede hacer dudar de la misma y si esto sucediera, debe complementarse con otras pruebas para mayor seguridad.3,5
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Imagen # 5: Colocación de la torunda impregnada de Endo Ice" en el tercio medio de la cara vestibular del diente a evaluar. |
La presencia de calcificaciones pulpares, dientes con el ápice abierto o inmaduros, pacientes aprehensivos o medicados, restauraciones amplias pueden ser fuentes de alteración de la prueba.6
Prueba al calor:
Es la prueba menos utilizada y menos confiable, generalmente el paciente expresa que el calor es la causa que provoca el dolor o malestar; ésta, se lleva a cabo aplicando distintas fuentes de calor con la utilización de una barra de gutapercha, agua caliente o la aplicación de una copa de goma para pulir con un medio profiláctico, estas dos últimas no son utilizadas con frecuencia, además, el paciente debe de ser informado y se debe tener dientes contra laterales de control. 3,5,6
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Imagen # 6: Barras de gutapercha de diferentes colores de la casa HYGENIG". Normalmente la gutapercha se encuentra en la forma BETA (punta de gutapercha para odontología, a temperatura ambiente). |
El uso de una barra de gutapercha calentada y aplicada en el tercio medio de la cara vestibular del diente o dientes a examinar, previamente aislados con vaselina para que no se adhiera es el método más utilizado. 6,9
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Al igual que las pruebas al frío, pueden dar falsos positivos o falsos negativos que nos pueden hacer dudar de la prueba, por lo que deben de ser corroboradas mediante otras pruebas y exámenes complementarios.2,3,5,6,9
Prueba eléctrica:
La prueba eléctrica se basa en las especiales condiciones de conductividad de los tejidos del diente. La prueba eléctrica por medio del pulpómetro se realiza para estimular las fibras sensoriales pulpares, específicamente las de conducción rápida o mielínicas (A delta) en la unión pulpodentinaria mediante la excitación eléctrica. Las fibras amielínicas (fibras C), pudiesen responder o no a esta prueba. Es importante señalar que la respuesta del paciente a la prueba eléctrica no sugiere que la pulpa esté saludable e integra; por el contrario, esta respuesta indica simplemente que existen fibras sensoriales presentes en la pulpa, igualmente esta prueba no proporciona ninguna información acerca del aporte vascular pulpar, el cual, es la verdadera variable para indicar vitalidad pulpar.1,3,4
Sin embargo la utilidad de dicha prueba se hace necesaria cuando el resto de las pruebas realizadas han sido inconclusas. El recurso principal empleado por el clínico para realizar esta prueba es el pulpómetro o pulpovitalómetro, este dispositivo emplea una corriente eléctrica de alta frecuencia y en su cuerpo posee un lector digital que indica la intensidad de corriente generada por el mismo.3
¿Cómo funciona el Pulpómetro?
Algo muy simple y aplicable al principio de la prueba eléctrica es la Ley de OHM´S, (E= R X I) basado en que el tipo de respuesta depende de la combinación entre la impedancia y resistencia de los tejidos dentarios. Los pulpómetros funcionan con un alto diferencial de potencial de electricidad (alto voltaje), pero a la vez con baja corriente (_A). El esmalte y la dentina a su vez constituyen elementos de alta resistencia (_) al paso de corriente eléctrica, de éstos, el esmalte tiene la mayor resistencia, en la dentina la resistencia es menor y está relacionada paralelamente con los túbulos dentinarios. Por lo tanto, la energía puede ser consumida por el esmalte y la dentina antes de estimular las fibras sensoriales (A-delta) y producir respuesta, por lo tanto se requiere que ésta prueba sea repetida al menos dos veces.4,6.
Básicamente existen dos tipos de pulpómetros: los de tipo monopolar, en los cuales, el circuito pasa de la parte manual del pulpómetro a través del cuerpo del operador que explora al paciente y se cierra con espejo intraoral en su mano contraria. El paciente a su vez hace contacto digital con la parte metálica del aparato y al momento de percibir dolor, retira su mano y provoca que se rompa el circuito, la mayoría de los pulpómetros son de este tipo. En otros modelos el circuito se establece en el propio paciente mediante el uso de un gancho labial que proviene del mismo equipo y que hace las veces de tierra, un ejemplo de este tipo de aparato es el modelo 7005 Excellence in Endodontics, Analitic Technology®.1,3,4
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Los de modo bipolar, aun cuando son poco empleados, brindan resultados más precisos ya que la corriente eléctrica se concentra en la pulpa coronal, sin embargo son poco frecuentes en el mercado.4
¿Cómo utilizar el Pulpómetro?
Evidentemente, el conocimiento previo del equipo, sus necesidades técnicas y los requerimientos para su uso, son variables de importancia al momento de adquirir un pulpómetro y ponerlo en práctica.
Una vez comprendidas ambas modalidades de funcionamiento; como regla general, todo prueba a realizarse deberá reunir las siguientes condiciones:
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Información e Instrucciones al paciente
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Aislamiento relativo
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Superficie coronal vestibular seca
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Colocación de conductor viscoso ( Flúor en gel
o pasta dentrífica)
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Colocación de la punta o goma conductora en el tercio
medio de la superficie
vestibular.1,3,4,5,6
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¿ Se puede realizar la prueba eléctrica en pacientes con marcapasos o prótesis valvulares cardíacas?
La literatura refiere que el empleo de este tipo de aparatos implica un riesgo en estos pacientes, ya que se altera el potencial de acción del mismo e interferir con el correcto funcionamiento del dispositivo. 6
Tomando en consideración que la respuesta ante esta prueba depende solo del tejido nervioso y no del sistema vascular, el clínico debe considerar un alto porcentaje de falsas respuestas ( positivas y negativas), por lo tanto haremos una síntesis de las situaciones donde éstas se pueden presentar. 3,4,6,12
Falsos Posítivos:
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Restauraciones metálicas proximales en contacto
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Contacto con la encía
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Paciente ansioso
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Necrosis por licuefacción
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Superficie húmeda con saliva u otro conductor
Falsos Negativos:
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Premedicación analgésica
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Mal contacto con el esmalte
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Diente recién traumatizado
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Sistema de conductos calcificado
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Ápice inmaduro
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Necrosis parcial
Prueba de estimulación directa a la dentina, o prueba cavitaria:
Esta es quizá, la prueba de vitalidad pulpar más exacta y en muchos casos la más definitiva, por lo tanto es la última opción a realizar. Consiste en eliminar parte de la dentina con un a fresa en una turbina o micromotor sin el uso de anestesia local para determinar la vitalidad de la pulpa subyacente. Dado que en esta prueba hay que eliminar tejido sano y en muchos casos parte de una restauración, solo se debe utilizar como último recurso.
Para realizar esta prueba, hay que abrir la superficie lingual o palatina en los casos de dientes anteriores y la superficie oclusal en los dientes posteriores. Para realizar éstas cavidades, lo mejor es el empleo de una turbina sin refrigeración para producir el mayor calor posible y obtener respuesta de la pulpa. 3,5
Medición del flujo sanguíneo pulpar con laser doppler:
Los instrumentos que detectan la circulación pulpar son parte de la nueva tecnología en desarrollo que es probable produzca nuevos métodos para determinar la presencia de tejido pulpar vital en un diente, que de otra manera, no tendría respuesta. La mayor parte son aditamentos muy sensibles que detectan los componentes sanguíneos pulpares o el flujo sanguíneo.
Se aplican sensores a la superficie del esmalte casi siempre en vestibular o lingual. El flujo sanguíneo y la vitalidad pulpar, se muestran con rayos de luz (ESPECTROFOTOMETRÍA DE LONGITUD DE ONDA DUAL), (OXIMETRÍA DE PULSO) y (FLUJOMETRÍA DE LASER DOPPLER). Los componentes sanguíneos se demuestran al detectar la oxihemoglobina, concentraciones bajas de sangre o pulsaciones en la pulpa.
A partir de la década de los 80, comienzan a desarrollarse las primeras investigaciones sobre la utilidad del Láser Doppler y su aplicación en la microvasculatura de diversos órganos vitales14, posteriormente se han realizado estudios donde se demuestra la efectividad de este procedimiento para determinar la vitalidad pulpar en dientes humanos 15,16 , inclusive existen reportes de casos de dientes traumatizados donde el empleo del Doppler ha sido de gran utilidad. 17
Sin embargo, este equipo es aún experimental y no se lleva acabo en la práctica clínica diaria del endodoncista.
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Imagen # 13: Unidad de láser doppler Mod. DRT4" de la casa MOOR INSTRUMENTS. Esta unidad y sus características técnicas pueden ser vistas en la pagina web: www.moor.co.uk. |
Imágenes # 14, 15 y 16: Diferentes puntas de láser de diodo con diseño exclusivo para su empleo en la cavidad bucal, a nivel de dientes y mucosa. |
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¿Cómo funciona el Láser Doppler?
Este aparato mide y determina el flujo sanguíneo de la pulpa dentaria. Este principio se basa en señales de reflexión variables que dependen de la dirección y la velocidad de movimiento de los eritrocitos al ser irradiados con la luz del láser, la cual incide en la superficie bicóncava de los mismos, por lo tanto éstos se comportan como elementos birrefringentes.1,2
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Imagen # 17: Principio de la medición de flujo sanguíneo con láser doppler: (S= Emisor, E= Receptor, _o= Frecuencia del rayo láser emitido, _= Frecuencia dcl rayo láser remitido, V= Velocidad de conducción de los eritrocitos). |
La técnica consiste en dirigir el rayo láser de baja energía, por una fibra óptica en la superficie del diente; la luz sigue la dirección de los prismas del esmalte y los túbulos dentinarios hasta la pulpa. Se refleja cierta luz por el movimiento de los eritrocitos en los capilares pulpares. La luz reflejada retorna al medidor de flujo por el segmento de retorno de la fibra hasta el equipo, donde se detectan y registran los cambios de frecuencia en cuanto a la fuerza de la señal y la pulsatilidad.1,2
Los medidores de flujo disponibles en la actualidad muestran la señal en una pantalla, en la que el clínico debe interpretar si la pulpa está viva, sana o muerta. La precisión de la valoración de la vitalidad de la pulpa depende de variables del aparato y puede mejorar mediante el análisis matemático de la señal. La medición del flujo con Láser Doppler se ha utilizado para determinar la vitalidad de la pulpa en dientes traumatizados, una etapa de desarrollo donde otras pruebas no son concluyentes e imprecisas, debido a la ausencia del plexo de Rashkow hasta que el ápice no esté totalmente desarrollado.
Clínicamente, este procedimiento ya comienza a emplearse hoy en día en diversas universidades de Estados Unidos y Europa para las pruebas de vitalidad a niveles de investigación, no obstante esto va unido a un gasto técnico elevado para conseguir datos concluyentes y reproducibles. En un futuro no muy lejano, el Láser Doppler estará al alcance del clínico en una versión de unidad simplificada y a un costo razonable, considerando su alta efectividad en el proceso de diagnóstico en endodoncia.
Conclusiones
- Existe una pobre correlación entre la condición clínica y la condición histopatológica pulpar.
- Las pruebas térmicas de vitalidad pulpar representan una ayuda en el diagnóstico de la vitalidad pulpar indicando si existe o no vitalidad pulpar.
- No son confiables en un 100%.
- Deben complementarse con otras pruebas y exámenes para tener un diagnóstico que se aproxime a la condición pulpar.
- Los resultados negativos a estas pruebas, no son concluyentes de un estado pulpar necrótico.
- La prueba eléctrica no determina la condición vital o no de la pulpa y está sujeta a respuestas falsas positivas y negativas. Por lo tanto, la ausencia de respuesta ante esta prueba no indica un estado de necrosis pulpar.
- La prueba cavitaria de estimulación directa a la dentina es la más efectiva de las pruebas convencionales, sin embargo, ésta debe emplearse cuando el resto de las pruebas realizadas no han arrojado resultados convincentes.
- La medición de flujo sanguíneo pulpar por medio del Láser Doppler, es quizá la única prueba hasta el momento que se basa en el principio real de vitalidad, dado que la vitalidad pulpar depende más de la vascularidad que de la inervación, de hecho se ha comprobado que el aporte sanguíneo puede disminuir considerablemente antes que la inervación degenere.
- Bibliografía Consultada y Recomendada
1.Beer R, Baumann M, Kim S. Atlas de Endodoncia. Masson, Salvat. 1998: 35-46; 70.
2.Pitt Ford, T.R. Endodoncia en la práctica clínica. McGraw-Hill Interamericana. 1999: 36-49.
3.Walton R, Torabinejad M. Endodoncia principios y práctica. McGraw-Hill Interamericana. 1997: 56-80
4.Trope M, Sigurdsson A. Clínical manifestations and diagnosis. En :Orstavik D, Pitt Ford T.R. Essential Endodontology. Blackwell Science. 1998: 157-178
5.Weine F. Tratamiento Endodóncico. Hardcourt Brace. 1997: 28-83
6.Cohen S, Burns R. Path ways of the pulp. Mosby. 1998: 1-19
7. Spandberg, S.W. Larz. Instruments, materials and divices. En: Cohen S, Burns R. Path ways of the pulp. Mosby. 1998: 476-479
8. Glossary: American Association of Endodontics. Contemporary terminology for Endodontics. 6th ed. Chicago, 1998
9. Seltzer S, Bender I, editors. The Dental Pulp. Biologic considerations in dental procedures. St. Louis, Missouri. Ishiyaku EuroAmerica, Inc.,Publishers, 1990.
10. The compact Oxford English dicctionary, 2da edic. 1993
11. Jones D. Effect of the type carrier used on the results of dichlorodifluoromethane application to teeth. J Endodon 1999. 25:6924.
12. Myers J. Demostration of a possible source of error with an electric pulp tester. J Endodon 1998, 24:199-201
13 URL: http://www.moor.co.uk
14. Tenland,t. On Laser doppler flowmetry methods and microvascular applications. Linköping studies in science and technology disertations. Nº.83. Linkoping.1982.
15. Wilder-Smith,p.e. A new method for the non invasive recording of blood flow in human dental pulp. Int Endod J. 1988:21, 307-12
16. Inglofsson et al. Efficacy laser doppler flowmetry in determining pulp vitality of human teeth. Endodont Dent Traumatol. 1994. 10:83.
17. Mesaros s.v. & Trope M. Revascularization of traumatized teeth assesed by laser Doppler flowmetry: case report. Endodont Dent Traumatol. 13:24-30. 1997.
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Carlos
Bóveda Z.
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