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Invitado # 15 (Julio 2001) :
"Relevancia del Dolor en el Diagnóstico Endodóntico"
por Sandra Sansano Magnani
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1996
Estudiante de la Especialización en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000-2001
e-mail: ccsansansano@hotmail.com
Introducción
La irritación de la pulpa y su consecuente inflamación, puede ser causada por microorganismos, estímulos mecánicos, térmicos, eléctricos y radiación. La inflamación que resulta en dolor está causada mayormente por microorganismos procedentes de la caries dental.
Durante el último siglo, muchos intentos se han hecho para diagnosticar la condición de la pulpa partiendo de los signos y síntomas clínicos. Baume en 1877 clasificó la enfermedad pulpar de acuerdo a los síntomas, Marshall en 1891 usó la corriente eléctrica para determinar la vitalidad pulpar. Walkoff en 1898 consideró las pruebas térmicas e introdujo las radiografías en la determinación del diagnóstico pulpar. Thoma en 1929, Stephan en 1937 y Herbert en 1945 trataron de encontrar una correlación entre los signos y síntomas clínicos con la enfermedad pulpar.
El paciente que busca atención por un dolor dental puede estar sufriendo los efectos de una pulpitis o de una inflamación de los tejidos periapicales, sin embargo, no hay que olvidar que la fuente del dolor puede provenir de un desorden temporomandibular, dolor facial atípico o de otra fuente no odontógena de cabeza y cuello.
A pesar del extraordinario progreso en la ciencia y tecnología en pro de la endodoncia, el diagnóstico de la enfermedad pulpar es ocasionalmente problemático.
El propósito de este ensayo es el de discutir la relevancia que tiene el dolor en el proceso de diagnóstico endodóntico.
Conceptos y Definiciones
Diagnóstico
El diagnóstico es la determinación de la naturaleza de una condición de enfermedad, por medio de la revisión cuidadosa de la historia clínica y de los síntomas del paciente. Se le considera como el proceso de escuchar, observar y tener curiosidad acerca de la procedencia de los signos y síntomas 7.
Chambers 5 define al diagnóstico como el proceso en el cual los datos son obtenidos por medio de la encuesta, examen y pruebas que se realizan al paciente y que el odontólogo combina para identificar desviaciones de la normalidad. Aunque una investigación aislada no establece un diagnóstico, la omisión de una simple investigación puede entorpecer el diagnóstico.
Lo que nos reporta la historia médica y dental del paciente, los detalles de los signos y síntomas y los resultados de las pruebas diagnósticas nos llevan a un correcto diagnóstico. Sin embargo, hay circunstancias en las que el paciente presenta dolor intenso, signos y síntomas confusos y respuestas inconsistentes a las pruebas diagnósticas 7. Es por esto que en este ensayo se revisa lo concerniente al dolor dentro del diagnóstico endodóntico.
El diagnóstico es una experiencia personal y cognoscitiva; por lo tanto, muchas de las cualidades de un odontólogo eficiente en el diagnóstico son de índole interpersonal y están basadas en el conocimiento, la experiencia y los recursos diagnósticos 14.
No existen métodos clínicos para diagnosticar la vitalidad de la pulpa directamente, por lo tanto, para hacer un diagnóstico endodóntico, se deben combinar las pruebas de vitalidad pulpar, la historia de dolor previa que nos ofrezca el paciente, la evaluación radiográfica y el examen clínico 1.
Si el diagnóstico no resulta inmediatamente obvio, el odontólogo competente comenzará por la causa más frecuente de este tipo de dolor, y no por algún síndrome raro y poco común. Descartando sistemáticamente de la lista las causas de dolor, desde la más frecuente hasta la menos común, se llega por último a un diagnóstico lógico 14.
Dolor
El dolor se define como una impresión penosa experimentada por un órgano o parte y transmitida al cerebro por los nervios sensitivos 9.
Jablonski 15 define al dolor como un estado físico que puede oscilar entre una leve sensación de molestia hasta terribles sufrimientos. Es una manifestación y signo indicador de lesión producida por un agente externo o por la presencia de procesos nocivos en el organismo que también sirve para localizar la zona afectada y como mecanismo protector que inicia una acción refleja que permite la eliminación o el alejamiento del órgano o de la parte afectada de la fuente de la lesión.
Cohen 7 define el dolor como un evento complejo. El dolor ya no es considerado como una entidad individual sino que involucra varios componentes que se superponen. El dolor es entonces una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada con el daño tisular actual o posible.
Dreven y col 10 señalan que la interpretación del dolor por parte del paciente es variable y depende de los estados emocionales y de las experiencias pasadas.
El origen de la mayoría de los dolores bucales es pulpar, pero su localización puede ser dificultosa y puede requerir de un amplio rango de pruebas, así como de la historia y el examen adecuados.
Mecanismo del Dolor Dental
Existen 2 vías de conducción nerviosa en la pulpa, la vía representada por las fibras A-delta de conducción rápida (12-30 m/s), y la vía compuesta por las fibras C de conducción lenta (0,5-2 m/s). Cada una de estas fibras tiene diferentes características de dolor: las fibras A-delta producen dolor lancinante, rápido, agudo, mientras que las fibras C provocan un dolor sordo, lento y apagado 3.
A continuación se presenta un cuadro explicativo de las características de las fibras pulpares A y C con respecto a los síntomas y reacciones 3:
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La respuesta dolorosa de la pulpa varía en las diferentes regiones del diente y la excitación nerviosa de estas fibras puede ser provocada por estímulos térmicos, eléctricos, osmóticos e iónicos 3.
Las partes terminales de las fibras A-delta están localizadas principalmente en la zona fronteriza entre la pulpa y la dentina. Estas partes terminales penetran en los túbulos dentinarios a una distancia de 150-200um. Casi todas las fibras A-delta están localizadas en la porción coronal de la pulpa, con la mayor densidad nerviosa en los cuernos pulpares. Por el contrario, las fibras C están localizadas en la pulpa propiamente dicha, extendiéndose hacia la zona rica en células 3.
Dolor Dentinario
Cuando el contenido de los túbulos dentinarios es molestado lo suficiente como para incluir la capa de células odontoblásticas, las fibras A-delta son excitadas. El diente vital responderá inmediatamente produciendo síntomas de sensibilidad dentinaria o de dolor dentinario. Estos síntomas son dolor repentino, agudo y momentáneo que se disipa rápidamente cuando el estímulo se remueve. Estos estímulos pueden ser líquidos fríos o morder un objeto sólido. Los síntomas clínicos de dolor producido por la excitación de las fibras A-delta indican que el complejo dentino-pulpar está intacto y que es capaz de responder a estímulos externos. Estos síntomas pueden confundirse y se puede realizar un diagnóstico de pulpitis reversible. Los síntomas de ambos diagnósticos no son mutuamente excluyentes 7.
Según Ingle y Glick 14, la sensibilidad dentinaria se produce cuando por efectos del cepillado o raspado radicular, el cemento se ha removido y la dentina queda expuesta a factores estimulantes como aire frío, sustancias frías, ácidas, amargas y dulces. La teoría más aceptada del dolor dentinario fue propuesta por Brännström en 1963, quien explica que un estímulo determinado puede desplazar el contenido del túbulo dentinario con suficiente rapidez y producir una deformidad en las fibras nerviosas de la pulpa y de la predentina, o dañar a estas células. Ambos efectos producen dolor.
En cuanto al mecanismo por el cual las sustancias ácidas, saladas y dulces provocan sensibilidad dentinaria, Sicher, citado por Ingle 14 explica que la boca tiene una carga positiva mientras que la pulpa tiene una carga negativa. Un electrolito, como la sal o el ácido de frutas, trastorna el balance iónico y la corriente resultante estimula las terminaciones nerviosas de los odontoblastos en la dentina. La sensación desaparece tan pronto como el electrolito se diluye.
Bender 3 explica que este fenómeno se produce porque estos electrolitos causan una estimulación de la presión osmótica que induce una excitación inmediata y temporal de las fibras A-delta.
Estudios realizados con la prueba eléctrica demuestran que existen diferencias regionales en el dolor dentinario. A continuación se presenta un cuadro explicativo:
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Dolor Pulpar
Un irritante externo de suficiente magnitud o duración puede dañar a la pulpa e iniciar un proceso de inflamación. La respuesta ante esta inflamación determina si el daño puede o no ser reparado. Es posible un aumento en la presión del tejido intrapulpar, el cual es el estímulo que se aplica a los nervios sensoriales de la pulpa y que produce la odontalgia intensa 7,14.
Cuando el proceso se encuentra establecido, las fibras A-delta responden exageradamente a los estímulos, especialmente a los térmicos. Cuando las fibras A-delta sucumben ante el proceso de enfermedad, el dolor persiste pero es percibido como un dolor sordo que es producido por la estimulación de las fibras C 7.
Con el aumento de la inflamación de los tejidos pulpares, las fibras C se convierten en las únicas estructuras capaces de producir dolor. El dolor que empezó como un dolor de corta duración, puede mantenerse y escalar hacia un dolor intenso, prolongado, palpitante y constante. El dolor es entonces difuso y puede referirse a sitios distantes o a otros dientes. Ocasionalmente la vasculatura pulpar responde al frío produciéndose vasoconstricción que disminuye la presión intrapulpar y momentáneamente se produce alivio del dolor. Esta características es indicativa y diagnóstica de necrosis pulpar significativa 7.
Ingle y Glicks 14 clasifican al dolor pulpar agudo en incipiente, moderado y avanzado:
- Incipiente. En este caso existe una molesta leve donde el paciente está vagamente consciente de cual es el diente que le molesta, pero no existe un verdadero dolor dental.
- Moderado. En este caso existe un verdadero dolor dental pero el paciente es capaz de tolerarlo. Es difuso, irradiado y prolongado, lo cual lo diferencia de la sensibilidad dentinaria. Su persistencia puede ser por minutos, horas o días. Este dolor puede precipitarse espontáneamente, particularmente con cualquier acto que eleve la presión arterial de la cabeza, o al comer.
- Avanzado. En este caso el paciente experimenta un dolor intenso, agudo que se alivia con agua fría, ya que este método reduce la presión intrapulpar que se encuentra elevada por el proceso inflamatorio.
Para Bender 3, un dolor pulpar severo es usualmente indicativo de necrosis por licuefacción que eleva la presión intrapulpar a 34.5 mm/Hg, siendo la presión en una pulpa sana de 10 mm/Hg. Generalmente esta necrosis está acompañando a una pulpitis parcial crónica. La severidad del dolor disminuye cuando el diagnóstico histológico es de necrosis pulpar total. Concluyendo, cuando un paciente presenta dolor pulpar moderado o severo, la pulpa se encuentra en un estado de inflamación irreversible y el tratamiento de conductos o la extracción está indicada. Sin embargo, cuando el dolor es de leve a moderado, sin historia previa de dolor, generalmente la pulpa se encuentra en un estado de inflamación reversible sin áreas de necrosis.
Las observaciones clínicas del autor 3 revelan que el 60% de los pacientes con inflamación pulpar están asintomáticos, sin embargo, el 40% experimenta dolor leve, moderado o severo. Estos resultados demuestran que el dolor se produce cuando la inflamación está presente y no cuando el daño está hecho, sin embargo, algunas veces, una pulpa totalmente necrótica puede producir dolor. Esto se debe a que las fibras C a veces son capaces de funcionar bajo condiciones hipóxicas.
El dolor pulpar crónico es más bien de tipo sordo que puede mantenerse fácilmente bajo control con analgésicos. Este dolor es difuso y el paciente tendrá problemas para tratar de localizarlo. La queja más frecuente es el dolor a la masticación 14.
A continuación se presenta un cuadro comparativo de las diferentes condiciones pulpares y sus diagnósticos diferenciales, haciendo énfasis en el dolor como principal característica distintiva 1:
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Evaluación clínica |
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-Asintomática. -Diente usado en la masticación. |
-Queja de dolor. -Historia dental de restauración, trauma, enfermedad |
Asintomática -Trabajo dental complejo previo |
-Historia de dolor espontáneo o asintomática. -Diente usado en la masticación. -Dolor al calor. |
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-Inmediato, severo, temporal. Más que todo provocado. |
- Muy rápida y severa o muy retardada. - Provocada y espontánea. - Mantenida. - Parecida a la queja principal del paciente. |
Tardía, débil, inconsistente. - Alto grado de estimulación y duración. |
Sin respuesta a las pruebas. |
Implicaciones del dolor en el diagnóstico endodóntico
Historia Clínica
La historia clínica nos ofrece un mecanismo para identificar la queja principal del paciente. Este reporte que realiza el paciente le proporciona al profesional una información inicial de los signos y síntomas del paciente, de la duración del problema y de los mecanismos que éste utiliza para aliviar los síntomas 7.
El dolor es el síntoma más común con el que se presenta el paciente que necesita ser diagnosticado en endodoncia. Las preguntas durante la toma de la historia dental deben ser precisas y dirigidas a describir y localizar el dolor. Se debe hacer énfasis en la aparición del dolor, su duración, los estímulos que los provocan, los estímulos que lo alivian, la frecuencia de su aparición, la severidad y la calidad o características del mismo. El paciente describirá el dolor de acuerdo a sus características como dolor lancinante, sordo, severo, leve, continuo, intermitente, etc. 7.
Frecuentemente el dolor es producto de una pulpa inflamada o en estado de degeneración. En general, la fuente de este dolor es revelada a través de la historia dental, la inspección del diente, el examen clínico y los resultados de las pruebas diagnósticas. A pesar de la naturaleza objetiva del dolor, el componente psicobiológico puede complicar el proceso diagnóstico. El miedo y la ansiedad pueden hacer que el paciente perciba el dolor en forma desproporcionada con respecto al estímulo aplicado. Por otro lado, algunos desordenes emocionales pueden manifestarse como dolor dental 7.
La mayoría de los pacientes cuya queja principal es dolor de origen dental, serán diagnosticados con pulpitis irreversible con o sin necrosis parcial 7.
Cuando el paciente describe su dolor, lo hace en forma subjetiva. El odontólogo debe reconocer la interpretación personal para poder aunar esta descripción al proceso de diagnóstico y determinar la etiología del dolor. Existen entonces diferentes formas individuales de responder al dolor. Algunos pacientes tienen poca evidencia de patología y sin embargo refieren dolor intolerable e incapacitante. Otros pacientes presentan evidencia clara de patología y siguen funcionando sin considerarse enfermos 7.
De manera ordenada, las preguntas en la historia dental deben ser como sigue: determinar cual es la queja principal, la localización donde los síntomas son percibidos, la cronología de los síntomas, la calidad del dolor, la intensidad del mismo, los factores que lo afectan y la historia del dolor mismo 7.
Muchos pacientes con pulpas inflamadas crónicamente no presentan sintomatología. En esos casos, el odontólogo no tiene manera de saber el estado de la pulpa, a menos que las radiografías indiquen la presencia de una lesión periapical. El dolor es entonces el síntoma más común de la pulpa enferma, sin él las patologías pulpares en la mayoría de los casos no son detectadas in vivo 21.
En algunos casos de periodontitis apical y de pulpitis crónica, no hay evidencia de dolor porque la lesión inflamatoria se ha adaptado a los irritantes y no se produce inflamación o dolor 21.
La adaptación de un órgano se debe al continuo y constante estímulo nervioso lo que produce que la velocidad de descarga disminuya. Por lo tanto, el dolor no es infinito, a menos que otro estímulo doloroso produzca respuestas en los períodos de refracción del dolor. No hay un acuerdo general sobre el hecho de que los receptores dolorosos se adapten al estímulo. Existen condiciones que pueden ayudar a que una condición patológica no produzca dolor como puede ser la presencia de edema que aumentará la distancia entre el estímulo y el receptor, o el daño permanente a un nervio terminal 21.
De cualquier manera hay que tomar en cuenta que existen condiciones patológicas que no producen dolor en un momento dado, sin embargo deben ser diagnosticadas. Por ello es importante el uso de todas las herramientas posibles en el diagnóstico endodóntico.
El Carácter del Dolor
Las diferencias en el carácter del dolor, como por ejemplo, el dolor sentido como un pinchazo, como una corriente eléctrica, etc. son debidas a la estimulación de las fibras A-delta, mientras que el dolor quemante, lento, molesto y persistente es el resultado de la estimulación de las fibras C 3.
Cohen 7 ofrece ciertas características del dolor que deben ser estudiadas:
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- Modo: |
la manera como el dolor aparece, que puede ser de forma gradual, provocado o espontáneo. |
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- Periodicidad: |
el dolor puede aparecer en patrones fijos y ser predecible, o puede hacerlo de manera esporádica y ocasional. |
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- Frecuencia: |
Continuo o intermitente. |
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- Duración: |
el dolor puede ser momentáneo o mantenerse. En caso de ser persistente, se debe hacer un reporte de la duración del mismo en horas, minutos o intervalos mayores. |
Existen ciertas palabras descriptivas del dolor que pueden dar pistas sobre la causa que lo produce. El dolor óseo es descrito frecuentemente como un dolor sordo, lejano y molesto. El dolor vascular se siente como un dolor pulsátil, palpitante. El dolor causado por una patología pulpar irreversible, por un daño a un nervio, o por la neuralgia del trigémino, etc. es descrito como un dolor agudo, eléctrico y recurrente 7.
Seltzer 21 caracteriza el dolor en calidad, intensidad, extensión, efectos, duración y adaptación. En cuanto a la calidad, el autor refiere que se debe al tipo de nervio estimulado y al camino de esta sensación hacia el cerebro. Los dolores agudos y localizados convergen en la periferia del cerebro, mientras que los sordos y poco localizados se deben a la estimulación de muchas fibras nerviosas interconectadas. Los dolores pulsátiles se refieren a dolores vasculares y los quemantes a dolores tipo causalgia. La sensación molesta de adormecimiento se debe a presión en los nervios relacionada con procesos tipo tumores.
La intensidad del dolor está frecuentemente asociada con la cronicidad. Un dolor agudo es difícilmente soportable, mientras que un dolor crónico puede persistir días, semanas o meses. Aunque la intensidad del dolor se trata de clasificar en incipiente, leve, moderada, marcada y severa, es difícil de categorizar por el componente psicológico. El dolor agudo pero esporádico es más tolerable que el crónico persistente 21.
La descripción cualitativa del dolor no es confiable para diagnosticar puesto que su intensidad no es directamente proporcional al daño tisular.
El Umbral del Dolor
El umbral de dolor es la cantidad más pequeña perceptible de dolor sentida por el paciente, mientras que el umbral de estímulo es la cantidad de energía requerida para inducir un umbral de dolor. Por lo tanto, un umbral de dolor alto significa que se necesita gran cantidad de energía para inducir dolor, y un umbral de dolor bajo significa que se necesita baja cantidad de energía para inducir dolor 21.
Todas las personas con buena salud, sin importar el sexo y la edad, tienen aproximadamente la misma capacidad para percibir dolor. Teóricamente, el umbral de dolor no debería variar de momento en momento, de día a día o de lugar a lugar en la superficie del cuerpo 21.
El umbral de dolor es altamente influenciada por factores emocionales y psicológicos, así como también por la acción de drogas. El alcohol y la morfina, por ejemplo, influencian la percepción del dolor, aumentando el umbral de reacción muchas veces más de lo normal 21.
Medir el dolor es extremadamente difícil, sin embargo, es muy importante para el diagnóstico clínico. Las medidas pueden variar ampliamente entre diferentes personas y en una misma persona de acuerdo a las circunstancias. En los resultados de las medidas en una persona, debe tenerse en cuenta el umbral de percepción del dolor, es decir, el punto en el cual el paciente primeramente percibe el estímulo como sensación poco placentera y el umbral de reacción del dolor, es decir, el punto en el cual el paciente no es capaz de tolerar el estímulo en una magnitud o duración mayor 21.
Muchos son los factores que afectan el umbral del dolor entre los que se encuentran los factores culturales y étnicos, los factores psicológicos y el sexo. Los pacientes psicológicamente normales muestran umbrales de dolor similares, sin embrago, pacientes psiconeuróticos muestran el umbral de dolor disminuido 21.
Las reacciones ante el dolor varían entre las personas e inclusive en la misma persona. La mayoría de las personas son consistentes en su percepción del dolor, pero varían mucho en la tolerancia al dolor. Los pacientes describen sus experiencias emocionales de estímulos dolorosos y no su percepción de la sensación pura de dolor. Por lo tanto, la tolerancia al dolor está gobernada por muchos factores, incluyendo las experiencias pasadas, la ansiedad, factores sociales, culturales, étnicos, educación, sexo y edad 21.
Los investigadores tienen todavía que llegar a un acuerdo en cuanto a la relación del umbral del dolor y el sexo. Pareciera que hay una diferencia muy pequeña en el umbral de percepción de dolor entre hombres y mujeres. Sin embargo, pareciera que hubiera una diferencia real en la tolerancia del dolor y en el umbral de reacción al dolor. Se cree entonces que el dolor es mejor tolerado por los hombres 21.
Sin importar que el dolor sea producido por procesos patológicos o por pruebas diagnósticas, la anticipación del dolor, basada en experiencias pasadas, aumenta la reacción del dolor. En nuestros pacientes, la expectativa del dolor y la ansiedad pueden resultar en una disminución del umbral del dolor. El dolor y la ansiedad están relacionadas circularmente. El dolor es fuente de ansiedad y la ansiedad es un factor que aumenta el dolor 21.
Localización del Dolor. Dolor Referido
El dolor referido se caracteriza por ser intenso, fastidioso, continuo y siempre se produce concomitantemente con historia previa de dolor leve o moderado 3.
Se debe pedir al paciente que localice la fuente del dolor, de manera de precisar si el dolor es difuso o se centra en un lugar determinado. Es importante saber que cuando el dolor es referido, éste puede hacerse hacia el cuadrante opuesto o hacia otros dientes del mismo cuadrante si la fuente del dolor proviene de un diente posterior. Los molares superiores generalmente refieren el dolor hacia la zona cigomática, parietal y occipital, mientras que los molares inferiores lo hacen hacia el oído, el ángulo de la mandíbula y las regiones posteriores del cuello 7.
El dolor referido es siempre unilateral. Los dientes anteriores no refieren dolor a los posteriores y viceversa. Por otro lado, el dolor referido nunca ocurre en dientes que están siendo sometidos a tratamiento endodóntico, casos de periodontitis, dientes con tracto sinusal o fístula y en dientes tratados endodónticamente 3.
La precisión con la que el paciente describa el dolor depende de la extensión del proceso inflamatorio. Si la inflamación no ha alcanzado los tejidos periapicales, será más difícil para el paciente localizar la fuente del dolor. Si la inflamación está contenida dentro de la pulpa, el paciente caracterizará el dolor por su intensidad, durabilidad, debido a que la porción neural de la pulpa solo transmite dolor. Sin embargo, si la inflamación ha alcanzado el ligamento periodontal, será más fácil para el paciente determinar la fuente del dolor, debido a que esta estructura contiene fibras sensoriales propioceptivas 7.
El diagnóstico se complica aún más cuando el dolor se refiere a otras zonas de la boca, cuello y área temporal, sin embargo, es más común que se refiera hacia otros dientes o al cuadrante opuesto y es muy raro que un dolor referido cruce la línea media 7.
Para Seltzer 21 el dolor referido en la cabeza y cara es bastante común. Los dientes son fuentes comunes de dolor referido. El dolor causado por pulpas parcialmente inflamadas frecuentemente es difícil de localizar porque tiende a diseminarse hacia otros dientes, de maxilar a maxilar y a otras regiones de la cabeza y el cuello.
Por otro lado, los dientes también son blanco de dolores referidos desde otras partes del cuerpo como de los ojos, oídos, músculos de la masticación, etc. 21.
El dolor referido es generalmente producido por acción de las fibras C. La localización del dolor referido se produce cuando las fibras de la región apical son activadas. Mientras tanto, el operador adopta la conducta de "esperar y ver" 3.
El clínico debe ser capaz de reproducir el dolor por medio de las pruebas diagnósticas para poder asegurar que el dolor tiene origen odontógeno 1.
Friend y Glenwright 12 realizaron un estudio usando la corriente eléctrica para investigar la precisión con la cual los pacientes podían identificar la fuente del dolor. Los resultados indicaron que los pacientes tuvieron dificultad en ubicar el diente que estaba siendo estimulado, y esta dificultad se acrecentaba conforme se estimulaban dientes ubicados posteriormente. Hubo un leve aumento en la precisión en el maxilar superior con respecto al maxilar inferior.
Chen y col 6 reportan un caso en el cual se presenta una paciente con dolor severo y pulsátil en el segundo premolar superior izquierdo que se dispersaba hacia la parte superior de la cara y el área frontoparietal. Se diagnostica pulpitis irreversible en este diente y se realiza la terapia endodóntica convencional, sin embargo, la sintomatología no cesa. Posteriormente, se diagnostica sinusitis maxilar y rinitis crónica, cuyo tratamiento hace ceder los síntomas.
Clasificación de las Patologías Pulpares
No es posible hacer una clasificación clínica pulpar y periapical de todas las variaciones de inflamación, ulceración, proliferación, calcificación y degeneración de la pulpa y de los tejidos periapicales. La siguiente clasificación está basada en signos y síntomas, y es propuesta por Cohen 7:
Estado de Normalidad: Una pulpa normal es asintomática y responde de leve a moderadamente a estímulos térmicos y eléctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente cuando el estímulo es removido. El diente y sus estructuras de soporte no presentan dolor al ser palpados o a la percusión. Radiográficamente no existe evidencia de calcificaciones o de resorciones y la lámina dura está intacta.
Pulpitis reversible: Este tipo de estado revela un dolor rápido, agudo a los cambios térmicos, especialmente al frío que cesa cuando el estímulo es removido. De cualquier otra manera, la pulpa se conserva asintomática. Debe hacerse notar que la pulpitis reversible no es una enfermedad sino un síntoma que puede cesar al remover el estímulo que lo causa que puede ser una caries incipiente, un raspado radicular, etc.
Pulpitis irreversible: Pulpitis irreversible asintomática: Esta condición patológica es identificada a través de la síntesis de la información de la historia clínica y de las radiografías.
- Pulpitis hiperplásica. Es un crecimiento del tejido pulpar en forma de coliflor rojo que se presenta alrededor de una exposición cariosa, y su proliferación se atribuye a un irritante crónico de bajo grado y a la gran vascularidad de las pulpas jóvenes. Ocasionalmente puede causar dolor leve y momentáneo durante la masticación.
- Resorción interna. Es una expansión no dolorosa de la pulpa que resulta en la destrucción de la dentina y que eventualmente puede llegar a perforar la raíz.
- Calcificaciones. El estrés físico de los procedimientos restauradores, la atrición, la abrasión o el trauma pueden causar un excesivo depósito de dentina dentro del sistema de conductos o en la cámara pulpar.
Pulpitis irreversible sintomática: Los síntomas de esta entidad son dolor espontáneo, intermitente o continuo. Cambios repentinos de temperatura, usualmente frío, disparan episodios de dolor que se mantienen después de retirado el estímulo. Ocasionalmente los cambios de posturas inducen el dolor. En cuanto al carácter del dolor, éste es generalmente de moderado a severo, agudo o sordo, localizado o referido. El ligamento periodontal puede estar ensanchado en la porción apical en aquellos casos de pulpitis irreversible asintomática en etapas avanzadas. El diagnóstico de esta condición estará dada por la historia clínica, el examen visual, el examen radiográfico y el resultado de las pruebas diagnósticas, sin embargo, la prueba eléctrica no es de demasiada ayuda en estos casos. Si el dolor es irradiado, la prueba anestésica es de utilidad.
Necrosis pulpar: La necrosis de la pulpa puede ser total o parcial. En el caso de ser parcial puede conservar algunos de los síntomas asociados con la pulpitis irreversible, lo cual puede suceder en un diente multiradicular en el cual un conducto puede estar necrótico y otro vital inflamado irreversiblemente.
La necrosis total es asintomática y no responderá a los estímulos térmicos o eléctricos, sin embargo, cuando los productos de descomposición de la pulpa y los productos bacterianos pasan por fuera del foramen apical, el paciente puede reportar dolor a la percusión y a la masticación.
Enfermedad periapical: Periodontitis apical aguda : Significa inflamación dolorosa alrededor del ápice, por una extensión de la enfermedad pulpar, instrumento o materiales hacia los tejidos periapicales. También puede ser el resultado de bruxismo o trauma oclusal. Como esta condición puede ocurrir en dientes vitales y no vitales, hay que cerciorarse de la vitalidad del diente con otras pruebas. Esta condición es especialmente dolorosa a la masticación y a la percusión.
Ingle y Glick 14 hacen referencia a que este dolor puede ser muy intenso e incluso durar varios días. El diente se encuentra muy sensible al tacto y a la masticación. Ha sido descrito como constante, tenebrante y pulsátil.
El diagnóstico de esta condición es relativamente fácil ya que el paciente siente gran dolor, el diente está muy sensible al tacto y se encuentra en hiperoclusión 14.
Absceso apical agudo: Es la formación de exudado purulento doloroso alrededor del ápice por una exacerbación de una periodontitis apical aguda. El paciente presenta dolor a la percusión, dolor severo o moderado, inflamación severa o moderada de rápida aparición. La radiografía puede revelar ensanchamiento del espacio del ligamento o normalidad del mismo.
Esta condición es bastante dolorosa, sin embargo, en comparación con la periodontitis apical aguda el dolor insoportable desaparece y es sustituido por un dolor latente y pulsátil sobretodo a la palpación y a la masticación 14.
Periodontitis apical crónica: Es una condición asintomática que se determina radiográficamente. Ocasionalmente puede haber molestia a la percusión y a la palpación. El diagnóstico de esta condición se hace por la ausencia de síntomas, la presencia de imagen radiolúcida y la confirmación de la necrosis pulpar.
Absceso Phoenix: Es el resultado de una periodontitis apical crónica que empeora sin tener lugar de salida, por lo que se presentan los síntomas iguales al absceso apical agudo.
Pruebas Diagnósticas
La respuesta pulpar a la estimulación depende de varias variables como la edad del diente, el tipo de diente, la condición sistémica, trauma y patologías previas y el umbral del dolor ante agentes nocivos. Los métodos de pruebas diagnósticas pueden mejorar si el operador incorpora estos resultados a una revisión de la historia de la condición del diente 1.
Ehrmann 5 en 1977 señaló que ningún examen de la boca estará completo si las pruebas de vitalidad no han sido llevadas a cabo.
La prueba diagnóstica ideal tendría que ser simple, objetiva, estandarizada, reproducible, no dolorosa, no dañina, precisa y económicamente accesible y que provea de la información acerca del estado exacto de la pulpa en un momento determinado. Desafortunadamente tal prueba no existe, por eso se revisa a continuación de los métodos de que se dispone y que deben combinarse para llegar a un correcto diagnóstico del estado pulpar 5.
Las limitaciones generales que presentan estos métodos de los cuales se dispone son: ellos determinan la presencia de actividad nerviosa cuando lo que realmente interesa es la circulación pulpar; la falta de relación entre los resultados y la condición histopatológica real de la pulpa; la falta de objetividad; la falta de reproducción; la sensación poco placentera; imposibilidad de examinar cada conducto por separado en el caso de los dientes multiradiculares, entre otras cosas 5.
Palpación : La palpación es una habilidad táctil que se aprende con la práctica y la repetición. Cuando el proceso inflamatorio busca su salida a través del hueso cortical y empieza a afectar el mucoperiostio que cubre este hueso, la palpación puede evidenciar una condición patológica en el área antes de que la inflamación se haga perceptible a la vista. La respuesta positiva a la palpación nos indica la extensión del proceso patológico 7.
Percusión : La percusión no va a indicar el estado de vitalidad de la pulpa, sino únicamente la presencia de inflamación de los tejidos periapicales, específicamente en el ligamento periodontal. La sensibilidad de las fibras propioceptivas en el ligamento periodontal inflamado ayudará al operador a identificar la fuente del dolor. La respuesta positiva a la percusión indica no solamente la presencia de inflamación en el ligamento periodontal, sino también el grado de inflamación. Si la inflamación o las endotoxinas bacterianas han pasado por fuera del foramen apical, el ligamento periodontal va a estar inflamado y la respuesta a la percusión será positiva, sin embargo, una inflamación periapical crónica usualmente no ofrece respuestas a la percusión 7.
Otras condiciones de origen no pulpar pueden inflamar el ligamento periodontal como lo son el movimiento ortodóntico rápido, una restauración en hiperoclusión o un absceso periodontal 7.
Pruebas térmicas : La primera referencia del uso de las pruebas térmicas data de varios años por Jack en 1899. Uno de los métodos más recomendados es el uso de la nieve carbónica propuesto por primera vez por Back en 1936 5.
Uno de los síntomas más comunes asociados con la inflamación pulpar es el dolor provocado por los estímulos térmicos. Estas pruebas son ayudas diagnósticas muy importantes, debido a que en ciertos estados de inflamación pulpar, el frío y el calor pueden inducir o aliviar el dolor. La respuesta del paciente ante estos estímulos provee al operador de información acerca del estado de salud o enfermedad de la pulpa 7.
Cuando el paciente ha referido dolor con cambios térmicos en la historia clínica, el operador debe esperar una respuesta fuerte ante las pruebas de calor y frío 7.
Uno de los métodos más efectivos para hacer la prueba térmica del frío es el uso del dióxido de carbono a &endash;79° C. Las respuestas deben ser evaluadas en términos de intensidad y duración del dolor 1.
Chambers 5 señala que el dióxido de carbono puede ser utilizado en dientes con restauraciones metálicas y en ápices inmaduros, resolviendo así los inconvenientes de la prueba eléctrica.
Pezzoli 19 señala que la prueba del frío puede ser realizada por medio de aire frío, cloruro de etilo, hielo o nieve carbónica. El aire, sin embargo no es suficientemente frío como para provocar una respuesta en el diente a diagnosticar, el cloruro de etilo necesita de una zona muy seca, la nieve carbónica requiere de aparatología muy compleja, de manera que para el autor lo más indicado es el uso del hielo contenido en recipientes fáciles de manejar.
Las respuestas confiables a las pruebas de vitalidad son críticas para el diagnóstico 7.
Prueba eléctrica : El uso de la prueba eléctrica cuenta con más años que el uso de las radiografías en la odontología. Este método fue introducido por Magitot en 1867 para localizar dientes con lesiones cariosas, mientras que Marshall en 1891 y Woodward en 1896 usaron la electricidad para determinar la vitalidad de los dientes 5.
Existen 2 métodos básicos en estos probadores pulpares, aquellos monopolares y los bipolares y difieren uno de otro en el número de electrodos y la forma como se cierra el circuito para producir la electricidad 5.
Esta prueba está diseñada para estimular la respuesta de las fibras sensoriales en la pulpa por medio de la excitación eléctrica. La respuesta del paciente a esta prueba no indica salud o integridad de la pulpa, simplemente indica que hay fibras sensoriales vitales en ella. Esta prueba tampoco provee ninguna información acerca del estado del sistema vascular dentro de la pulpa. Esta prueba siempre debe ser realizada en conjunto con las pruebas térmicas, el examen radiográfico y periodontal 7.
Aunque la prueba eléctrica es generalmente confiable para determinar la vitalidad pulpar, respuestas falsas pueden ocurrir en ciertas circunstancias. Un falso positivo significa que la pulpa está necrótica y sin embargo, el paciente reporta sensación en el diente. Esto puede ser causado porque el electrodo esté haciendo contacto con la encía o una restauración, porque hay una necrosis por licuefacción que permite que la corriente eléctrica llegue al aparato de sostén, por ansiedad del paciente o por contacto con la saliva. Un falso negativo indica que la pulpa está vital y sin embargo el paciente no responde a la prueba, lo cual puede ser causado por medicación previa, inadecuado contacto del electrodo, trauma reciente, ápices inmaduros, calcificaciones o necrosis parcial de la pulpa 7.
El uso exitoso de la prueba eléctrica para diagnosticar en endodoncia depende de que el impulso nervioso atraviese los tejidos dentales mineralizados y estimule los nervios pulpares. Se ha determinado que el nivel de corriente generada por los pulpómetros es de magnitud adecuada para generar sensaciones en los receptores nerviosos y a la vez no causa patologías en los tejidos estimulados 17.
El dolor provocado por la electricidad se debe al movimiento iónico, debido a que se produce un desbalance iónico en la membrana nerviosa, induciendo un potencial de acción que produce saltos en los nódulos de Ranvier de las fibras nerviosas mielinizadas 3.
Los dientes con sensibilidad dentinaria son más sensibles al probador eléctrico, es decir, requieren menores niveles de estimulación eléctrica para producir una reacción. Esta reacción se ha descrito como una sensación "predolorosa", hormigueante, caliente, aguda, pero rara vez se describe como dolorosa 14.
Prueba anestésica : El uso de anestesia intraligamentaria es un método efectivo de diagnóstico en situaciones clínicas especiales. Es particularmente útil para corroborar los resultados de las pruebas anteriores, colocando 0,2 ml de anestesia local en el surco distal del diente a examinar. De esta manera, el paciente sentirá alivio del dolor por algunos minutos 7.
En casos en donde el paciente tenga dolor vago, difuso y las otras pruebas diagnósticas han sido poco concluyentes, la prueba anestésica puede ayudar a identificar la fuente del dolor. Es importante saber que la difusión de la anestesia no se limita a un solo diente por lo que esta prueba tampoco arroja resultados decisivos 7.
Cuando esta prueba no logra desaparecer el dolor, el operador debe pensar en que el origen del mismo es no odontogénico, por lo que se concluye que esta prueba solo puede ser realizada cuando el dolor se encuentra presente 7,5.
Dummer y col 11 realizaron un estudio en 98 dientes permanentes para relacionar la condición patológica de la pulpa con los signos y síntomas presentes, usando la clasificación de enfermedad pulpar propuesta por Seltzer. Se analizó el dolor previo que tuvieron los pacientes en cuanto a su naturaleza, factores que lo exacerbaban y factores que lo aliviaban. Encontraron dolor presente en el 72% de los casos estudiados. La incidencia de dolor aumentó de acuerdo al grado de severidad de la condición patológica encontrada. En los casos de pulpas no inflamadas, 5 de ellos presentaron dolor, mientras que en las pulpas inflamadas el 88% presentó dolor. En aquellos casos de pulpitis crónica total con necrosis parcial, la incidencia de dolor fue de 94%. No hubo relación entre la naturaleza del dolor o los estímulos exacerbadores o aliviantes con el diagnóstico histopatológico.
Con respecto a las pruebas diagnósticas, la molestia a la percusión y palpación se presentó mayormente en los dientes con pulpas inflamadas. El 75% de los dientes con pulpas necróticas no respondió a la prueba del frío realizada con cloruro de etilo, y el 96% de este mismo grupo no respondió a la prueba de calor con gutapercha caliente. Las pulpas inflamadas respondieron normales y con hipersensibilidad, sin embargo la hipersensibilidad más marcada fue encontrada en los dientes con pulpitis parcial crónica y necrosis parcial 11.
Este estudio no pudo obtener una relación clara entre los signos y síntomas y la enfermedad pulpar, por lo tanto, es imposible clasificar exactamente la condición pulpar de todos los dientes dolorosos o diferenciar verazmente entre las pulpas salvables y aquellas que no lo son 11.
Prueba mecánica : Las pruebas cavitarias son consideradas como el último recurso cuando las demás armas utilizadas no han logrado llegar a un diagnóstico certero, o cuando la presencia de coronas completas de metal- acrílico o porcelana hacen que algunas de las otras pruebas antes mencionadas no puedan realizarse 3.
Otras entidades que causan dolor dental.
Síndrome del diente fisurado
Las fracturas incompletas pueden o no ir acompañadas de sintomatología clínica, sin embargo, la entidad denominada "Diente Fisurado" está caracterizada por un dolor agudo a la masticación y dolor agudo, breve al frío. Estas fisuras pueden afectar tanto a dientes vitales como a los no vitales y a aquellos tratados endodónticamente, obviamente con una sintomatología diferente 2.
Se habla de que la sintomatología variará de acuerdo al grado de compromiso pulpar; por lo tanto, el diente con el síndrome del diente fisurado, a medida que evoluciona, puede presentar síntomas muy diversos que pueden confundirse con otras patosis pulpares, periodontales o cuadros de dolor miofacial o articular; incluso se menciona que los síntomas presentados por un paciente con un diente fisurado pueden guiar hacia otros posibles diagnósticos tales como síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular, problemas sinusales, neuralgias, dolor de cabeza vago y dolor de oído 2.
Es muy difícil reproducir las condiciones que ocasionan el dolor. Los signos y síntomas se pueden parecer a problemas pulpares, periodontales, disfunción de la ATM, sinusitis, neuralgias, etc. A la historia clínica, el comentario más común por parte del paciente es que "el diente me duele cuando muerdo" y refieren no poder comer de ese lado y hay dolor agudo al frío.
Para diagnosticar este síndrome es indispensable el examen visual en el cual los dientes deben estar secos y se deben observar con el reflejo de la luz en varios ángulos. Se debe sospechar cuando hay restauraciones clase I o II, aunque también se presenta en dientes sanos, en donde puede haber una hipersensibilidad inexplicable y constante de la pulpa que puede progresar a una odontalgia persistente, acompañada de molestia aguda a la masticación. Esta entidad no se hace evidente en las radiografías, a menos que haya avanzado a fractura radicular y las manifestaciones sean evidentes en los tejidos de soporte 2.
En estos dientes, la respuesta al pulpómetro es más rápida y son más sensibles a la prueba del frío. La prueba más definitiva es la de morder sobre un royo de algodón, eyector, Tooth Slooth, etc. ya que este procedimiento es capaz de reproducir el dolor del paciente 2.
Existen otros métodos diagnósticos que no están relacionados con la reproducción de los síntomas, sin embargo, son claves para el diagnóstico del caso, como lo son: la pigmentación con colorantes que evidencien la fractura, la transiluminación, la magnificación y la cirugía exploratoria.
Síndrome de la pulpa estresada.
El término "pulpa estresada" describe aquella pulpa dental vital que ha sido sometida a repetidos daños, incluyendo trauma operativo, accidentes u otros cambios patológicos. Este término es un concepto clínico y no una entidad histológica 1.
Aunque la pulpa estresada es usualmente asintomática, ella se puede deteriorar rápidamente y llegar a un estado de enfermedad o necrosis. La preparación de coronas, de pines, las restauraciones defectuosas, las fisuras, etc. pueden transformar la pulpa de un estado de estrés asintomático a un estado de enfermedad pulpar 1.
No todos los síntomas asociados con la estimulación de las fibras C son indicativas de un daño reciente o de una inflamación aguda de la pulpa. En personas ancianas se ha observado un aumento en el dolor difuso de aquellos dientes retenidos en la boca y que han sido sometidos a restauraciones repetidas veces. Las pulpas envejecidas se están deteriorando lentamente, y en estas condiciones la pulpa debajo de estas restauraciones se encuentra estresada. El dolor producido por las fibras C de estas pulpas es idéntico a aquel producido en pulpas que presentan una inflamación degenerativa. El dolor ocurre cuando alimentos o bebidas calientes aumentan la presión intrapulpar excitando a las fibras C. El proceso es lento a sí como las repuestas de estos dientes ante los estímulos 7.
El diagnóstico de una pulpa estresada se puede hacerse bajo la observación de la reacción ansiosa del paciente ante estímulos térmicos o eléctricos 1.
Una pulpa estresada responderá a la prueba del frío con dióxido de carbono de manera disminuida que puede ser mal diagnosticada como una pulpa normal o no vital 1.
Oclusión traumática.
Un diente traumatizado por bruxismo o por una restauración que se encuentra en hiperoclusión suele reaccionar igual que un diente que se encuentra presentando una pulpalgia leve, debido a que puede estar hipersensible al frío y el dolor puede ser vago. El dolor en este caso es característico al despertar y al terminar el día. La vaguedad del dolor es muy importante, por cuanto es de esperar que se esté lidiando con una pulpalgia crónica, aunque las pruebas diagnósticas den resultados muy similares a las de una pulpa normal o hiperreactiva 14.
Es muy peculiar que los dientes afectados no suelan ser sensibles a la percusión pero sí a la masticación. Las radiografías no muestran cambios periradiculares o pueden presentar un espacio ensanchado del ligamento periodontal o resorción apical externa1 4.
Cooke 8 reporta un caso de una paciente femenina emocionalmente estresada que presentaba dolor en los incisivos superiores ante cambios térmicos y durante la masticación. Los dientes se encontraban libres de restauración o caries y la higiene bucal era adecuada. La respuesta a las pruebas térmicas era exagerada y los dientes se encontraban positivos a la percusión. El caso fue diagnosticado como pulpalgia moderada debido al trauma oclusal producido por bruxismo. La colocación de una férula nocturna alivió los síntomas. Un año después, los dientes se encontraban normales a las pruebas diagnósticas.
Dolor post-operatorio.
La hiperextensión apical de residuos necróticos, de instrumentos, de puntas de papel, medicamentos o materiales de obturación y las perforaciones pueden dar lugar a dolor postoperatorio 14.
La mayor parte del dolor postoperatorio se presenta durante el primer día después de iniciar el tratamiento endodóntico. Cabe destacar que generalmente los pacientes que se presentan asintomáticos antes del tratamiento, experimentan una baja frecuencia de dolor post-operatorio 14.
Boucher 4 señala que los tratamientos endodónticos pueden generar dolor post-operatorio de diversos orígenes. Las causas más frecuentes se relacionan con errores en el diagnóstico, tratamiento inapropiado, reacciones inflamatorias relacionadas con infecciones o materiales usados para la obturación de los conductos, fracturas radiculares, etc. Algunos de estos dolores desaparecen rápidamente con o sin intervención secundaria, mientras que otros persisten sin encontrar la causa fácilmente.
Las fenestraciones apicales son defectos que se presentan en una frecuencia del 7.5% a un 20% y ocurren casi exclusivamente en la cortical vestibular, siendo más frecuentes en los dientes mandibulares y dientes anteriores que en los dientes superiores y posteriores. Aunque este defecto óseo es usualmente asintomático, pueden generar dolor después de una terapia endodóntica convencional. Este fenómeno fue descrito por primera vez por Spasser y Wendt en 1973 4.
La razón por la cual esta condición puede tornarse dolorosa es porque cualquier exceso de material de obturación puede haberse extruído fuera del ápice y causar irritación en la mucosa que lo recubre. El diente rara vez presenta dolor espontáneo, pero si es sensible a la masticación y a la palpación 4.
Keir y col 16 reportan dos casos de dolor post-operatorio después de la terapia endodóntica. En ambos casos el dolor era provocado por estímulos calientes y la etiología fue la falta de preparación de un conducto. Ambos dientes presentaban coronas completas metálicas que servían de excelentes conductores del calor a la pulpa contenida en los conductos no localizados. La clave para el diagnóstico en estos dos casos fue la reproducción del dolor por medio de estímulos térmicos.
Desordenes Asociados con Dolor en los Maxilares
Neuralgia del trigémino : La neuralgia del trigémino, también llamada Tic Douloureux, es un dolor facial que abarca una o más divisiones del nervio trigémino. Aunque su causa es aún desconocida, se especula que sea producido por una compresión vascular del ganglio de Gasser. Las características de dolor que se presentan a continuación hacen que su diagnóstico sea relativamente fácil de realizar, sin embargo, siempre debe hacerse diagnóstico diferencial con condiciones pulpares. El dolor es unilateral, lancinante, eléctrico, agudo, punzante, de corta duración, que no dura más de un minuto. El dolor es disparado por la estimulación de las zonas de gatillo que se pueden encontrar en la cara o en la boca 7.
A la historia clínica, el paciente ubica el dolor siguiendo la línea del nervio afectado y señala las zonas de gatillo que disparan los episodios de dolor. Se presentan periodos de remisión del dolor en donde los dientes están libres de dolor a los cambios térmicos y a la percusión 7.
Esta condición se presenta en la etapa media de la vida con predisposición por el sexo femenino 21.
Dolor del miocardio : El dolor del miocardio referido al maxilar inferior generalmente es unilateral en el lado izquierdo, sin embargo se ha reportado el dolor bilateral. Se afectan los hombros, la espalda, el cuello, los brazos y el maxilar inferior, zona zigomática y maxilar inferior 7.
El dolor es descrito como una sensación quemante en la lengua y en el paladar duro, inducidos por esfuerzos o tensión emocional 21.
La presencia de este dolor relacionado con afecciones cardíacas, resalta la importancia de la toma de la historia clínica. el diagnóstico involucra entonces la exclusión de los dientes como factor etiológico y el examen por parte del odontólogo y el médico 7,21.
Sinusitis maxilar : Debido a que las raíces de los dientes superiores se extienden hacia el piso del seno maxilar, es lógico pensar que los procesos infecciosos que involucran a la membrana sinusal simulen dolor dental. Las características más comunes de dolor son dolor sordo, crónico en la región malar y maxilar, debido a que la mayoría de las sinusitis son de carácter crónico y alérgico, sin embargo, pueden haber sinusitis agudas, en las cuales el dolor cambia de carácter, convirtiéndose en dolor agudo, punzante y palpitante con sensación de presión 7.
El dolor es referido a varios o todos los dientes del maxilar superior del lado afectado, los cuales se encuentran sensibles a la prueba de percusión. Existe dolor a los cambios posturales y dolor cutáneo 7.
Es importante destacar que debido a la cercanía de las raíces de los dientes posteriores superiores con el seno maxilar, es posible que la sinusitis maxilar aguda sea consecuencia de la diseminación de la infección periapical hacia el seno, por lo que en el proceso de diagnóstico cada diente que esté posiblemente involucrado debe ser evaluado por separado 7.
El diagnóstico se facilita haciendo uso de las pruebas térmicas y eléctricas. En presencia de dientes vitales, el diagnóstico de sinusitis puede ser realizado apropiadamente. La sinusitis es muchas veces utilizada como excusa para diagnosticar dolor en la zona del maxilar superior cuya ubicación es difícil de determinar 21.
Neuralgia post-herpética : Esta condición es causada por el virus herpes zoster quien en un primer ataque produce varicela y se queda entonces latente en el ganglio trigémino a la espera de factores desencadenantes que predisponen al paciente a sufrir nuevos ataques del virus 7.
El dolor producido por estas lesiones es de carácter unilateral, localizado en uno o más dientes, agudo, palpitante, intermitente, por lo que podría confundirse con los síntomas de la pulpitis irreversible 7.
Aunque la aparición de las lesiones cutánea y mucosas aclaran el diagnóstico, el dolor que se presenta previo a esta revelación puede traer complicaciones en el diagnóstico, así como el dolor que persiste en aproximadamente el 5% de los pacientes afectados con esta enfermedad. El carácter del dolor en este caso es quemante, persistente, profundo que puede sugerir origen pulpar. Es determinante en estos casos los datos obtenidos en la historia clínica 7.
Dolor fantasma : El término dolor fantasma fue usado por primera vez en 1978 por Marbach y es una condición validada como entidad clínica 17.
Los síntomas que se presentan en el síndrome del dolor fantasma se caracterizan por dolor persistente en los dientes y estructuras bucales después de la extirpación de la pulpa, apicectomía, o extracción. El carácter del dolor es difuso, constante, sordo, difuso, con episodios ocasionales de dolor agudo y espontáneo 7.
Las repeticiones de tratamientos de conducto, las apicectomías y las extracciones no logran aliviar el dolor, por el contrario, frecuentemente exacerban el dolor y aumentan el área de distribución 17.
Los estudios sugieren que la amputación pulpar no solo resulta en un daño a nivel del ápice sino que afecta otros nervios que influencian el sistema nervioso central 17.
Casos reportados en la literatura.
A continuación se presentan casos que ofrecen la posibilidad de revisar los factores que contribuyen al dolor bucofacial, ya que es posible que contengan simultáneamente condiciones odontogénicas y no odontogénicas como factores etiológicos del dolor.
Los primeros dos casos tienen en común que se diagnosticaron como pulpitis irreversible, sin embargo no respondieron a los tratamientos realizados.
Caso 1 : Paciente de 23 años de edad sin aspectos relevantes en la historia médica, se presenta a consulta con dolor en el segundo premolar superior derecho en el cual existe una restauración clase II de amalgama y una banda ortodóntica por diagnóstico presuntivo de diente fisurado. Dolor a la percusión y dolor agudo persistente a la prueba del frío. Se diagnostica como pulpitis irreversible y se procede a comenzar el tratamiento endodóntico convencional. En el lapso de 12 días se hace necesaria la cirugía apical porque los síntomas no cesan, a pesar de haber reabierto el diente y hacer cambios con distintas medicaciones. El post-operatorio de la intervención quirúrgica fue muy doloroso por aproximadamente un mes y se decide reintervenir. Los síntomas cedieron. El mismo suceso se presentó en los siguientes 7 años con todos los dientes de la boca de este paciente y se incluyeron tratamientos distintos como reimplantes. Algunos dientes fueron extraídos 13.
En este caso todos los factores sistémicos y odontogénicos fueron excluidos como posibles causantes del dolor. Se concluye que pueden existir factores sistémicos desconocidos que puedan causar el desarrollo de pulpitis irreversible poco a poco en todos los dientes. La segunda alternativa pudiera ser síndromes psicológicos 13.
Caso 2 : Paciente femenina sin aspectos relevantes en la historia médica, acude a consulta por intenso dolor en el primer molar superior derecho que presenta restauración profunda de amalgama. Se diagnostica el caso como pulpitis irreversible debido a los síntomas y a la respuesta exagerada a las pruebas térmicas, que reproducían el dolor que el paciente presentaba por varios días. El post-operatorio se presentó muy doloroso, especialmente al frío. Se realizaron nuevas pruebas pulpares y se encontró que el segundo molar superior derecho se encontraba dando resultados que indicaba pulpitis irreversible, por lo que primero se aseguró de que el primer molar no se había obviado ningún conducto y luego se procedió a realizar el tratamiento de conductos convencional en el segundo molar. Un año después pasó lo mismo con dos molares vecinos del maxilar inferior. Se atribuye este fenómeno a la casualidad o al dolor referido. Esta última alternativa está basada en la posibilidad de la convergencia de neuronas de dientes adyacentes hacia las mismas neuronas en el núcleo trigémino. Si este fue el escenario, el paciente no era capaz de identificar acertadamente el diente de donde provenía el dolor 13.
Caso 3 : Paciente masculino sin aspectos relevantes en la historia médica, acude a consulta por intenso dolor en el segundo molar inferior izquierdo que presenta restauración no profunda pero sobre extendida. El dolor fue descrito como constante, espontáneo, moderado que no se exacerbaba con ningún estímulo. El caso fue examinado por un periodoncista y se diagnosticó como lesión periodontal causada por la sobre extensión de la restauración. Las pruebas diagnósticas estaban dentro de los límites normales. Se levantó un colgajo y se hizo un raspado agresivo de la zona. Al no ceder los síntomas, el paciente pidió que se le realizara la endodoncia del diente lo cual resultó en la eliminación total de los síntomas 18.
Conclusiones
1.- A pesar del extraordinario progreso en la ciencia y de la tecnología, el diagnóstico de la enfermedad pulpar es ocasionalmente problemático.
2.- No existen métodos clínicos prácticos, de posible uso en la práctica diaria para diagnosticar la vitalidad de la pulpa directamente, por lo que tenemos que hacer uso de un compendio de armas para diagnosticar en endodoncia, entre las que se encuentran la historia de dolor, evaluación clínica y radiográfica.
3.- El diagnóstico es una experiencia personal y su eficiencia depende de la experiencia, el conocimiento y los recursos diagnósticos que se posean.
4.- El dolor es de naturaleza objetiva, sin embargo, el componente psicobiológico complica el proceso de diagnóstico. La descripción del dolor es de naturaleza subjetiva.
5.- Las reacciones ante el dolor varían entre las personas e inclusive en la misma persona. La mayoría de las personas son consistentes en su percepción del dolor, pero varían mucho en la tolerancia al dolor. Los pacientes describen sus experiencias emocionales de estímulos dolorosos y no su percepción de la sensación pura de dolor. Por lo tanto, la tolerancia al dolor está gobernada por muchos factores, incluyendo las experiencias pasadas, la ansiedad, factores sociales, culturales, étnicos, educación, sexo y edad 21.
6.- Siempre hay que hacer descarte, empezando por las causas más comunes de dolor hasta la menos frecuente.
7.- Las características del dolor son muy variadas y cada tejido estimulado tiene características distintas de dolor. La evaluación de la descripción del paciente acerca del dolor nos pueden acercar al diagnóstico.
8.- Cada condición pulpar y periapical presenta características de dolor diferentes, que aunque no son absolutas, son típicas y ocurren en la mayoría de los casos.
9.- A veces es difícil precisar el origen del dolor. Hay que tener siempre presente que los dientes pueden referir dolor a otras zonas de cara, cabeza y cuello y otras patologías de cabeza y cuello pueden referir dolor hacia los dientes.
10.- Las pruebas diagnósticas tratan de reproducir el dolor que el paciente presenta y nos dan indicios del estado de la pulpa o el grado de inflamación de los tejidos de soporte del diente.
11.- Las pruebas diagnósticas nos ayudan a localizar el origen del dolor referido.
12.- La intensidad del dolor no es directamente proporcional al daño tisular.
13.- Otras entidades no dentales pueden ser la causa del dolor.
14.- El análisis del dolor es clave para el correcto diagnóstico, sin embargo, en ciertas circunstancias, éste es difícil de interpretar y su origen puede ser muy diverso, incluyendo las fuentes no odontógenas adyacentes.
- Bibliografía Consultada y Recomendada
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