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Invitado # 5 (Febrero 2000) :
"El Síndrome del Diente Fisurado : Etiología, Diagnóstico y Tratamiento"
por Andreína Avendaño Natale
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1996
Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 1999
Introducción
Las fracturas dentarias se han estudiado de una manera amplia y detallada en lo que respecta a su diagnóstico, clasificación, sintomatología, tratamiento, pronóstico y prevención. Se sabe que las fracturas dentarias pueden involucrar la corona, la raíz o ambas y en adición, pueden ser horizontales, verticales u oblicuas. Además, para ubicarnos mejor en el tema a tratar, las fracturas dentarias verticales pueden ser completas o incompletas.
Hace más de treinta años se describió una condición caracterizada por la presencia de una fisura dentaria o fractura dentaria incompleta, que si bien se encuentra ampliamente descrita en la literatura odontológica, los criterios utilizados por los diferentes autores en cuanto a su definición, han ocasionado que exista cierta confusión entre los clínicos. Esta entidad se conoce como síndrome del diente fisurado que, definiéndolo de una manera simple, se refiere a la sintomatología que pueden presentar los dientes vitales con fracturas incompletas o fisuras.
El diente que se ha fisurado pero aún no se ha fracturado, presenta una de las sintomatologías más raras encontradas en el ejercicio profesional de la Odontología. Muchos de los casos se refieren a dientes sin caries y sin restauraciones; esto hace aun más difícil el diagnóstico, llevando además a la ejecución de tratamientos dentales erróneos o innecesarios por parte del odontólogo. Incluso, se sabe que las fracturas dentarias incompletas mal diagnosticadas o no diagnosticadas a tiempo constituyen una de las causas más comunes de extracción dentaria.
La diversidad de criterios encontrados en la literatura odontológica en relación a lo que se ha denominado síndrome del diente fisurado hace de la revisión bibliográfica de este tema un trabajo arduo y difícil. En este trabajo se exponen las diversas opiniones de los investigadores de manera de que cada clínico forme su propio criterio con la información brindada.
Además, la dificultad del diagnóstico del síndrome del diente fisurado, el aumento en su incidencia , los nuevos conocimientos acerca de su etiología y los recientes avances en cuanto a los elementos diagnósticos y de tratamiento han hecho que se mantenga como un tema importante dentro de la literatura odontológica contemporánea.
El presente trabajo intenta brindar la mayor y más precisa información acerca de la etiología, diagnóstico , tratamiento, pronóstico y prevención del síndrome del diente fisurado.
Síndrome del Diente Fisurado
El Síndrome del Diente Fisurado no es un concepto nuevo, por el contrario, se conoce y se discute ampliamente desde hace más de tres décadas.
En 1954 Gibbs describió un grupo de síntomas ocasionados por una fractura incompleta en la dentina de un diente vital sin exposición pulpar franca. Este autor no reportó una entidad clínica nueva, pero su descripción de síntomas , que no tenían una explicación clínica aparente, pudo ser considerada el inicio del estudio de una condición patológica no descrita hasta ese momento en la literatura dental. El síntoma principal descrito por Gibbs fue dolor durante la masticación en ausencia de otros signos y síntomas (Guthrie y Difiore , 1991).
Posteriormente, se describieron los síntomas tempranos de dientes con fracturas incompletas los cuales se caracterizaban por una molestia confusa durante la masticación y a los cambios térmicos, principalmente al frío ( Sutton ,1962 ; Cameron 1964) y se publicó un estudio donde pulpitis irreversibles eran la consecuencia de fracturas dentarias incompletas (Ritchey, 1957) .
En 1958 Thoma describió las "fracturas fisurales" y estableció, que si estas fracturas profundizaban en la dentina y alojaban bacterias , podían invadir y afectar la pulpa dental (Cameron , 1964).
Sutton, en 1962 , describió las "fracturas en tallo verde de la corona dentaria" como fracturas incompletas y las consideró un estado intermedio entre el desarrollo de una fisura y la fractura completa del diente.
El mismo Cameron, en 1964 , considerando que la condición dental descrita presentaba un conjunto de signos y síntomas complejos que se manifestaban simultáneamente , sugirió que ésta fuera referida como Síndrome; este autor fue el primero en aplicar esta terminología al examinar 50 dientes con fracturas incompletas. En su trabajo dos tipos de fracturas fueron descritas : aquellas localizadas centralmente siguiendo la dirección de los canalículos dentinarios hacia la pulpa y aquellas que eran más periféricas tendientes a fracturar las cúspides.
Definiendo la palabra Síndrome , esta proviene del griego, de la palabra concurso, y se refiere a un conjunto de síntomas característicos de una enfermedad (Diccionario de la Real Academia Española ,1970) . En el mismo orden de ideas, un Síndrome es un conjunto de síntomas , generalmente tres o más que son el resultado de una causa única o que se presentan juntos con tanta frecuencia como para constituir un cuadro clínico diferenciable (Gorlin y Pindborg , 1964 ; Diccionario Enciclopédico University, 1983).
La definición del término Síndrome que manejan actualmente algunos autores se ajusta bastante bien a lo que es el síndrome del diente fisurado, se dice que se aplica a cualquier estado que no puede definirse con facilidad y se caracteriza por una etiología compleja y sintomatología variada (Jablonski, 1992).
Haciendo la revisión bibliográfica se evidencia que el síndrome del diente fisurado se refiere a un conjunto de signos y síntomas y el diente fisurado, la fractura incompleta dentaria o fisura es el signo que origina la entidad.
Fisura, del latín fissüra , es una fractura o hendedura longitudinal de un hueso o una hendedura que se encuentra en una masa mineral (Diccionario de la Real Academia Española, 1970).
Un "diente fisurado" se describió como aquel que presenta una línea que rompe la continuidad o hace una hendidura en su superficie dentinaria pero no existe una separación perceptible de esa superficie (Abou-Rass, 1983).
Más recientemente , se refiere que el diente fisurado es también conocido como fractura incompleta de un diente posterior. Otros términos han sido utilizados, incluyendo : fractura incompleta corono-radicular, línea de fractura , fractura fisural, hendidura y también se le ha llamado fractura en tallo verde debido al patrón que sigue dentro de esmalte y dentina sin separación visible de los fragmentos fracturados(Sutton,1962 ; Abou-Rass, 1983 ; Türp,1996).
En cuanto a los términos fractura completa e incompleta referidos en la mayoría de la literatura odontológica para varios propósitos, se plantean dudas que han causado confusión en los clínicos. Primero, podría pensarse que estas denominaciones van a establecer si el diente puede ser tratado y retenido en boca o deberá ser extraído. Segundo, podría referirse a si la fractura involucró la cámara pulpar o no . Tercero , podría indicar la posición de la fractura , incompleta si afecta solo la corona dentaria y completa si avanza hacia a raíz y cuarto, que es según la bibliografía consultada, la definición comúnmente aceptada, podría referirse a si la fractura divide o no el diente en dos fragmentos (Gutmann y Rakusin, 1994).
Apoyando lo anteriormente discutido, fisura es definido como una línea en la estructura dental que es incompleta ya que no se extiende enteramente a través del diente, en caso de que así fuera, se le denominaría fractura (Behle, 1998).
En el mismo orden de ideas, un autor hizo la distinción entre diente fisurado : una fractura incompleta del diente; líneas de fisura: una serie de pequeñas fisuras limitadas al esmalte y diente fracturado: es aquel que tiene una o más partes móviles sostenidas por el periodonto (Liebenberg, 1996).
Cabe destacar, que como fue descrito originalmente, el síndrome del diente fisurado únicamente puede presentarse en dientes vitales ; sin embargo, las fisuras o fracturas incompletas también pueden afectar a dientes no vitales y a aquellos tratados endodónticamente; obviamente con una sintomatología diferente (Ehrman,1990 ; Geurtsen, 1992 ; Türp, 1996).
Otros autores definen el problema como una fractura incompleta de un diente vital, usualmente posterior y señalan que esta fractura puede involucrar esmalte, dentina y posiblemente la pulpa dental (Hiatt, 1973 ; Seltzer, 1997) .
Algunos investigadores aclaran , que las fracturas incompletas pueden o no ir acompañadas de sintomatología clínica , así, a menudo, la entidad que se denomina "Diente Fisurado" dentro de su clasificación de las fracturas dentarias longitudinales, origina el síndrome del diente fisurado , el cual está caracterizado por dolor agudo a la masticación (presión o liberación) y dolor agudo, breve con el frío (Walton, 1997).
De acuerdo a la Asociación Internacional del Estudio del Dolor , el síndrome del diente fisurado es un dolor breve y agudo en un diente, frecuentemente no diagnosticado hasta que una parte del diente se fractura o la entidad se hace evidente. La condición es caracterizada por una fractura incompleta (generalmente vertical) de la corona, que posiblemente involucra la raíz (Merskey y Bogduk,1994 citados por Türp y Gogetti , 1996).
Según la literatura odontológica revisada , existen discrepancias que generan confusión acerca de lo que se ha denominado Síndrome del Diente Fisurado. Se podría comenzar diciendo, que las fisuras dentales son definidas ampliamente por muchos autores, como la pérdida de la continuidad de la superficie dentaria sin separación visible de los fragmentos y pueden involucrar el esmalte, la dentina y a veces la pulpa dental. Como ya se expresó, las fisuras dentarias son generalmente referidas como fracturas incompletas (Cameron,1964; Hiatt,1973 ).
Estas fisuras dentarias en dientes con pulpa vital pueden ser el producto de fuerzas generadas durante la masticación, traumatismos, hábitos parafuncionales o como resultado de procedimientos operatorios restauradores, y en los dientes con tratamiento de conductos pueden ser consecuencia de procedimientos endodónticos; así, varía la etiología y la sintomatología , sin embargo, el resultado es el mismo: la fisura o fractura dentaria incompleta (Blumenkranz,1996).
Estas fracturas incompletas pueden o no causar sintomatología , y en el caso de tratarse de un diente vital el cual presente sensibilidad a los cambios térmicos y molestia vaga a la liberación de la presión masticatoria, con dificultad para identificar el diente problema, se estaría hablando de los síntomas característicos de lo que se consideró originalmente síndrome del diente fisurado (Cameron, 1964 ; Hiatt, 1973)
Como bien lo describe Zuckerman en 1998, el Síndrome del Diente Fisurado no es más que una condición transitoria dentro de un evento progresivo.
Complementando la progresión del síndrome , se habla de que la sintomatología variará de acuerdo al grado de compromiso pulpar (Hiatt, 1973 ; Gutmann y col. , 1997); por lo tanto, el diente con síndrome del diente fisurado , a medida que evoluciona, puede presentar síntomas muy diversos que pueden confundirse con otras patosis pulpares , periodontales o cuadros de dolor miofacial o articular ; incluso se menciona que los síntomas presentados por un paciente con un diente fisurado pueden guiar hacia otros posibles diagnósticos tales como síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular, problemas sinusales, neuralgias, dolor de cabeza vago y dolor de oído (Gutmann y col. , 1992).
Debido a la diversidad y complejidad de la sintomatología de las fracturas incompletas se ha dado especial importancia al diagnóstico precoz acertado que ayude a evitar la progresión de la fisura y la afección pulpar irreversible o fractura completa del diente.
Datos Epidemiológicos
La incidencia de fracturas longitudinales, incluyendo aquellas incompletas que pueden dar sintomatología propia del síndrome del diente fisurado, aumenta cada vez mas; existen varias razones para esto, una es el aumento en la edad de los pacientes que cada vez sufren menos extracciones dentales, por tanto hay más dientes que se someten a procedimientos operatorios , algunos de los cuales son extensos y complejos , lo que permite que los dientes estén presentes por períodos mas prolongados en la cavidad bucal. En los tratamientos restauradores se elimina dentina y por tanto se altera la resistencia interna dentaria ; también los dientes absorben fuerzas externas que exceden la resistencia de la dentina y de manera gradual afectan la estructura dental. Otra razón para el aumento en la incidencia es la mayor conciencia y el mejor diagnóstico e identificación del problema. Es importante señalar, que en la actualidad se sabe que estas fisuras no se confinan a los ancianos y no se presentan solo en dientes restaurados (Gher y cols., 1987; Christensen, 1993; Seltzer, 1997; Walton, 1998).
Otro factor que ha ocasionado el aumento en la incidencia del síndrome del diente fisurado es el creciente número de personas víctimas del stress, que sufren de hábitos parafuncionales de apretamiento dentario o bruxismo a causa del acelerado ritmo de vida actual de la población mundial, lo cual es una etiología ya comprobada de las fracturas dentarias incompletas.
Debido a la dificultad del diagnóstico del Síndrome del Diente Fisurado y a que generalmente el problema es diagnosticado posterior a la fractura completa del diente o del compromiso pulpar o periodontal evidente, existen pocos estudios publicados donde se den datos numéricos que reflejen con exactitud su incidencia.
Cameron, en 1964, examinó 50 dientes fisurados, no incluyendo dientes fracturados ni dientes tratados endodónticamente. Las fisuras fueron visualizadas en todos los casos, si no en la cavidad bucal, identificadas posterior a la extracción del diente. Dos tercios de los dientes estaban vitales sin evidencia radiográfica de compromiso periodontal. El otro tercio ya mostraba pérdida ósea periapical y la pulpa se encontraba necrótica. Del total de los dientes, 27 fueron extraídos, 21 fueron restaurados y 2 no habían sido tratados hasta ese momento.
En 1974, Snyder, con una muestra de 62 dientes posteriores vitales examinados durante un año, clasificó solamente 11 dientes con Síndrome del Diente Fisurado, el resto presentó fracturas cuspídeas. Todos los dientes tenían restauraciones previas. Snyder hizo la acotación, de que si se considera que la muestra se recolectó en el transcurso de un año, esto equivaldría a un caso de síndrome de diente fisurado por mes, lo cual es una incidencia bastante significativa considerando la totalidad de los diversos problemas de dolor bucal y facial (Snyder,1976).
En un estudio realizado por Gher y cols. , en 1987, con una muestra de 100 dientes fracturados, donde se excluyeron los dientes fracturados por traumatismos dentarios externos o por debilitamiento durante procedimientos restauradores; 37 fracturas causaron la separación completa del diente y 36 dientes con fracturas incompletas mostraron signos y síntomas característicos del síndrome del diente fisurado.
Dientes más frecuentes:
Agrupando todos los resultados de los diversos estudios se puede decir que los dientes involucrados con más frecuencia son los molares inferiores (restaurados y no restaurados), seguidos por los premolares superiores y los primeros molares superiores.
En el estudio de Cameron, en 1964, de un total de 50 dientes fisurados, 17 casos (34%) correspondieron al segundo molar inferior, 9 (18%) al primer molar inferior, 1(2%) al tercer molar inferior y 1(2%) a premolares inferiores. En cuanto al maxilar superior, 12 casos(24%) fueron primeros molares superiores, 2 (4%) segundos molares superiores , 6 (12%) primeros premolares superiores y 2 (4%) a segundos premolares superiores.
Hiatt (1973), en un estudio de 64 pacientes, los cuales presentaron 100 dientes con fracturas incompletas con síntomas pulpares y periodontales, encontró que un 40% de las fisuras ocurren en el segundo molar inferior y un 29% en el primer molar inferior por lo que aparentemente, estos dientes son especialmente vulnerables.
La ausencia de fisuras en el tercer molar está indudablemente relacionada con la poca función individual de este diente en la oclusión (Hiatt, 1973).
En un estudio que involucró 120 casos, se concluyó que el primero y segundo molares inferiores y los premolares superiores y segundo molar superior son los más frecuentemente afectados. Las fisuras se extienden usualmente en dirección mesio-distal, buco-lingual o disto-lingual y en muchas ocasiones las líneas de fractura están limitadas a un área mesial o distal del diente (Abou-Rass, 1983).
Cavel y cols. en 1985, no encontraron diferencias significativas en la incidencia del síndrome del diente fisurado en molares superiores e inferiores.
La incidencia de fisuras bilaterales es rara, especialmente cuando los dientes no están cariados ni han sido restaurados, sin embargo se reportaron casos de pacientes que presentaron síndrome del diente fisurado en ambos primeros molares mandibulares aparentemente sanos. Los pacientes eran de raza asiática (Chong 1989; Koichi, 1998). La razón de la predilección racial de las fracturas verticales dentarias, en especial para las fracturas longitudinales radiculares en dientes no tratados endodónticamente en pacientes chinos es todavía desconocida; se han sugerido la dieta , los hábitos de apretamiento y otros hábitos dañinos como morder huesos durante la masticación de alimentos (Chiu &endash; Po y cols., 1999).
Igualmente, en un trabajo con 18 pacientes, se concluyó que el síndrome del diente fisurado ocurre predominantemente en ciertos dientes. El primer molar inferior y los premolares superiores son los más frecuentemente afectados y los menos involucrados son los premolares inferiores (Geurtsen, 1992). Gher y cols. , 1987, llegaron a la misma conclusión : de una muestra de 100 dientes , recolectada en 2 años, el 90% de los dientes fracturados eran del sector posterior, 42 ocurrieron en los molares inferiores y 25 en los molares superiores.
Se atribuye esta incidencia a que el primer molar inferior es el primer diente permanente en erupcionar, por lo cual muestra una alta incidencia de lesiones cariosas y restauraciones lo cual lo hace más frágil y propenso a sufrir fisuras. Otro factor al cual se atribuye la alta incidencia de fracturas incompletas en este diente es a la prominencia de la cúspide mesio-palatina del primer molar superior, la cual ejerce un efecto de constante y marcado debilitamiento sobre él; adicionalmente también se menciona la inclinación lingual de la corona de este diente que causa una carga en dirección no correcta sobre el mismo (Cameron, 1976 ; Geurtsen , 1992).
El efecto de "abrenueces" de la mandíbula y su constante efecto de "martilleo" fueron señalados como factor importante en la incidencia de fisuras en los molares inferiores (Cameron, 1976).
Apoyando esto, se reportó que las cúspides linguales de los molares inferiores son las mayormente fracturadas (Ree y cols, 1981).
La susceptibilidad de los premolares superiores puede ser atribuida a su morfología de cúspides muy elevadas y fosas muy profundas y al efecto de debilitamiento de la cúspide bucal del premolar inferior sobre su superficie (Ree y cols, 1981).
Tamse y cols. , 1998, señalan , además de lo anteriormente citado, que los premolares superiores están más predispuestos a las fisuras verticales debido a su configuración anatómica acampanada, de mayor superficie buco-lingual que mesio-distal.
Se estimó que el 5% de los adultos norteamericanos sufren anualmente fracturas dentarias incompletas, de las cuales, el 3.1% se localizan en molares y el 1.3% en premolares (Bader y cols., 1995).
Seltzer, en 1997, señala que el diente más afectado por el síndrome del diente fisurado con un 40% es el primer molar inferior y en orden descendente de frecuencia, el primer molar superior, el segundo molar inferior y los premolares superiores.
Un diente anterior nunca sufre este Síndrome y en raras ocasiones ocurre en un premolar inferior (Walton, 1997).
Dientes restaurados:
Se describió detalladamente , por primera vez , la importancia de la extensión y profundidad de las preparaciones cavitarias en la incidencia de las fisuras dentarias en un estudio realizado en 1976. La incidencia de fisuras es directamente proporcional al desgaste de estructura dentaria (Silvestri, 1976; Cameron, 1976).
En el estudio realizado por Cameron en 1976, la mayoría de los dientes fisurados presentaron algún tipo de restauración, en la mayoría de los casos eran cavidades mesio-ocluso-distales , la mitad de las cuales estaban obturadas con amalgama, la otra mitad estaban restauradas con incrustaciones de oro; igualmente, Ritchey en 1958 ya había reportado una alta incidencia de fisuras dentarias en dientes con restauraciones tipo incrustación sin protección cuspídea de oro cohesivo. Cameron habló del procedimiento de colocación del oro blando en la cavidad como posible etiología de las fisuras.
En contraste, anteriormente se había reportado en otra investigación que el 74% de los dientes fisurados estudiados no presentaban ningún tipo de restauración o podrían presentar una mínima restauración oclusal (Hiatt, 1973).
Abou-Rass, en su estudio que recolectó 120 dientes fisurados sintomáticos, la gran mayoría presentaba restauraciones previas; sin embargo, se reportaron 19 dientes no restaurados . El autor menciona que las fisuras pueden presentarse en dientes sin restauraciones debido a contactos oclusales traumáticos, a malposiciones dentarias o a distribución desigual de las fuerzas masticatorias (Abou-Rass,1983).
En el estudio de Gher y cols (1987), las restauraciones estuvieron presentes en un 92% de los casos y las más comunes fueron las restauraciones de amalgama que involucraban varias superficies dentarias.
La mayoría de los casos de síndrome del diente fisurado ocurre en dientes con restauraciones Clase I (39%) o en aquellos con restauraciones Clase II (26%) y , en un 25%, en dientes no restaurados (Seltzer ,1997).
En oposición a la mayoría de los autores mencionados, se dijo que los dientes con una restauración Clase I tienen la misma frecuencia de fisuras que los dientes restaurados con una Clase II, en particular los molares, por tanto, también este autor concluyó que el fenómeno de las fisuras no siempre depende del debilitamiento de la estructura dental con las preparaciones extensas (Walton, 1997).
Edad:
En cuanto a la edad, la mayor prevalencia del síndrome del diente fisurado es entre los 30 y 60 años (Cameron, 1964; Hiatt, 1973; Snyder, 1976; Cameron, 1976; Guthrie y Difiore, 1991) .
En 1976, Cameron estudió 102 dientes fisurados, de estos, 30% correspondían a pacientes de 60 años de edad o más; 28% eran de pacientes entre 50 y 60 años; 22% entre 40 y 50 y solo 20% eran de pacientes menores de 40 años.
En 1992 se reportó, en un estudio con 18 pacientes, la mayor frecuencia de fracturas incompletas en adultos entre 30-39 años y generalmente estos mostraban más de un diente con el problema (Geurtsen ,1992).
Recientemente, los odontólogos norteamericanos, están presenciando un incremento en el número de pacientes con dolor causado por fisuras en los dientes y se ha observado la presencia de este síndrome en pacientes ancianos con una historia de niñez o adolescencia intranquila o problemática (Asociación Americana de Endodoncistas, 1997).
Sexo.
De acuerdo a la revisión bibliográfica realizada, no se ha reportado una mayor incidencia en relación al sexo de los pacientes (Geurtsen,1992). Sin embargo, en un estudio clásico se señaló cierta preferencia de aparición del síndrome del diente fisurado en mujeres, de 102 dientes estudiados con fracturas incompletas, 68 eran pacientes de sexo femenino y 34 de sexo masculino. Es difícil de entender el por qué de esto, si las mujeres tienen una oclusión más fuerte o sus dientes están afectados frecuentemente por lesiones cariosas y han sido restaurados , esto no fue determinado por el autor. Aunque parecería lógico pensar que los hombres presentan mayor fuerza muscular y una oclusión más fuerte (Cameron , 1976).
Por el contrario , más recientemente, se señala mayor incidencia en pacientes del sexo masculino (Blumenkranz, 1996).
Etiología
De acuerdo a los autores consultados, la etiología del síndrome del diente fisurado es una fractura incompleta en la dentina , la cual se dirige hacia la raíz dentaria (Cameron,1964 ; Hiatt, 1973 ; Silvestri y Singh , 1978).
En la literatura, se han reportado las posibles causas de las fisuras o fracturas dentarias incompletas , así como diferentes factores predisponentes a la aparición de las mismas. Es difícil describir separadamente debido a su estrecha interrelación , los factores etiológicos y los factores predisponentes , por tanto se han manejado conjuntamente en las diferentes publicaciones y se hará igualmente en este trabajo.
Las causas exactas de las fisuras dentarias son difíciles de averiguar ya que muchos factores pueden causar cambios en la solidez estructural de los dientes. Sin embargo, está suficientemente claro que las fracturas incompletas o fisuras son el resultado de fuerzas excesivas, por lo regular, pero no siempre, fuerzas a largo plazo (Abou-Rass y col., 1983; Walton,1997) y los factores que afectan la aparición de las mismas son la magnitud, dirección , frecuencia, localización y duración de la fuerza (Grippo citado por Chiu-Po et al. , 1999).
Existen muchos casos de fisuras dentarias en los cuales no puede determinarse con certeza la causa que originó el problema; lo que parece estar bien claro es el hecho de que estas fisuras son el resultado de fuerzas que exceden el límite elástico de la dentina y por tanto ocasionan el resquebrajamiento de la misma.
Mientras las fracturas que involucran a los dientes anteriores generalmente son el resultado de traumatismos, las que involucran a los dientes posteriores son el resultado de la interrelación de diversas variables (Rosen, 1982 ; Gutmann y cols.,1997).
Se habla de que existen diversos factores que predisponen a las fracturas longitudinales de los dientes que no pueden ser alterados o controlados por el clínico, estos incluyen : accidentes masticatorios, la conformación natural de las fosas y cúspides dentarias y su relación de intercuspidación, el bruxismo y los ciclos térmicos . Por el contrario, existen factores que sí pueden ser controlados por el profesional de la Odontología tales como los relacionados con procedimientos restauradores y endodónticos (Gutmann et al.,1997).
El papel de la oclusión.
En el caso de las fisuras en dientes vitales, que como ya se sabe podrían dar o no sintomatología propia del Síndrome del Diente Fisurado, el papel que juegan las fuerzas de oclusión unidas a otros factores predisponentes como la anatomía dentaria y las restauraciones, es determinante. La etiología de las fisuras en dientes tratados endodónticamente es diferente, está más relacionada con los procedimientos endodónticos y restauradores como tal.
En Odontología, se entiende por oclusión la relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula ; en este concepto no solo se encuentran involucrados los dientes sino los músculos, huesos, ligamentos y nervios . Es importante destacar que la mejor relación funcional u oclusión ideal ha sido muy discutida. Actualmente, en líneas generales, se acepta que existe la oclusión dinámica individual, este concepto está centrado en la salud y la función del sistema masticatorio y no en una configuración oclusal específica. Sin embargo, se han desarrollado algunos criterios para una oclusión óptima; en primer lugar debe darse un contacto uniforme y simultáneo de todos los dientes posibles cuando los cóndilos se encuentran en su posición superoanterior máxima, apoyados sobre las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos interpuestos adecuadamente. En segundo lugar, cada diente debe contactar de manera que las fuerzas de cierre se generen en la dirección del eje longitudinal del diente (Okeson, 1996 ; Ramfjord y Ash, 1996).
Esta última idea, en cuanto a la dirección de las fuerzas durante la actividad masticatoria, es importante para comprender el papel de la oclusión en las fracturas dentarias. En relación a esto, se sostiene que cuando se realiza un contacto dentario en una punta de cúspide o en una superficie bastante plana , tales como el borde de una cresta o en el fondo de una fosa, la fuerza resultante tiene una dirección vertical a lo largo del eje longitudinal (carga axial) ; esta fuerza es bien tolerada por el tejido dentario y por los tejidos de soporte. Sin embargo, cuando se lleva a cabo un contacto dentario sobre un plano inclinado, la fuerza resultante no va en la dirección del eje longitudinal, sino que se incorpora un componente horizontal que tiende a causar una inclinación y por lo tanto consecuencias dañinas en el diente y el periodonto. Puede deducirse entonces, que si el contacto dentario se realiza de tal forma que se aplican fuerzas horizontales en las estructuras, es mayor la probabilidad de efectos patológicos. Durante la masticación se realizan desplazamientos laterales y de protrusión permitidos por la articulación temporomandibular y los dientes tienen que aceptar algunas de estas fuerzas horizontales, las cuales juegan un papel importante en el desarrollo del problema ( Hiatt, 1973 ; Silvestri y Singh , 1978 ; Okeson, 1996;Koichi y cols.,1998).
Los pacientes con oclusión traumática donde se ha perdido el balance entre las fuerzas laterales y las axiales , donde las fuerzas laterales que tienen que soportar los dientes son mayores que las axiales, están predispuestos a sufrir de fracturas dentarias (Okeson,1996;Hall,1998).
Otro elemento importante de tomar en cuenta, es la magnitud y cantidad de la fuerza aplicada en los dientes . Las fuerzas de la oclusión varían de un individuo a otro, en general se acepta que los hombres pueden morder con más fuerza que las mujeres; esta fuerza aumenta con la edad hasta llegar a la adolescencia. También se señaló que la cantidad máxima de fuerza aplicada a un molar suele ser varias veces la que puede aplicarse a un incisivo y aquellas personas cuya dieta contenga un porcentaje mayor de alimentos duros desarrollará una fuerza de mordida más intensa (Okeson, 1996 ; Helkimo citado por Ramfjord y Ash, 1996) . Esto es apoyado por Chan, (1999) quien reportó un mayor índice de fracturas coronoradiculares incompletas en los primeros molares inferiores, sobre los que se aplica la mayor cantidad de fuerza durante la masticación y con los que se mastica habitualmente los alimentos de consistencia más dura (Hiatt, 1973; Okeson, 1996 ; Chan, 1999).
Otra consideración importante es el hecho de que si el objeto está ubicado más cerca del fulcrum pueden ejercerse mayores fuerzas sobre él ; esto se aplica al sistema de palanca de la mandíbula, según el cual al colocar un alimento duro en el área de los molares , ubicada más cerca del fulcrum (ATM); en estos dientes posteriores pueden ejercerse mayores fuerzas.
En el estudio realizado por Cameron en 1964, ya este autor mencionaba que la mayoría de los dientes observados con fracturas longitudinales incompletas tenían evidencia de interferencias oclusales , contactos interceptivos o los pacientes presentaban hábitos de bruxismo. Además, los pacientes variaban en la intensidad de la presión muscular durante el acto masticatorio y algunos mencionaron sentir agrado al masticar vigorosamente los alimentos (Cameron,1964).
En 1973, por primera vez se describió con detalles el papel de la oclusión en las fracturas incompletas longitudinales, se sugirió que la relación ideal fosa cúspide entre los dientes posteriores podría ser un factor predisponente a las fisuras dentarias y debido a esto, estas fisuras coronoradiculares generalmente no se ven en dientes anteriores (Hiatt, 1973).
El efecto de cuña de la relación ideal fosa-cúspide resulta principalmente en fuerzas compresivas sobre las cúspides y fuerzas tensivas en las fosas , las cuales pueden ser menos toleradas en las fosas con la consecuente fractura; esto sumado a que posiblemente las fosas son zonas estructuralmente débiles donde coalescen los lóbulos de desarrollo durante la formación dentaria (Hiatt, 1973 ; Cameron,1976 ; Silvestri y Sighn,1978 ; Agar y Weller, 1988 ; Blumenkranz , 1996 ) . Como resultado, una línea de fractura puede comenzar en el área central de las fosas , extendiéndose hacia el reborde marginal y progresando hacia la pulpa o en dirección apical hacia la raíz o también se pueden generar fuerzas internas en el diente que tiendan a separar las cúspides (Hiatt, 1973 ; Rosen, 1982 ; Blumenkranz , 1996).
Como se mencionó anteriormente, Hiatt, en 1973 , había sugerido que la relación ideal fosa-cúspide podía ser causa de fracturas dentarias ; sin embargo, es arriesgado hacer la afirmación de que las excelentes relaciones interoclusales entre los dientes posteriores puedan predisponer a las fracturas dentarias incompletas (Amsterdam citado por Blumenkranz, 1996).
Koichi y cols., en 1998,basados en el hecho de que las cúspides elevadas y las fosas profundas predisponen a la aparición del síndrome del diente fisurado, determinaron mediante mediciones, que efectivamente, la altura de las cúspides de los dientes de los pacientes con el problema estaba por encima del promedio de altura encontrado en la población en general. Además, determinaron el ángulo de inclinación de cada cúspide y encontraron que era de 5.3 grados, lo cual era excesivo de acuerdo con los valores promedio.
Aunque los contactos excéntricos sobre cúspides vulnerables pueden ser seriamente dañinos , las fisuras también pueden ser el resultado de interferencias en balance y de contactos prematuros en trabajo (Rosen,1982).
En otros estudios donde también se ha estudiado el papel de la oclusión en el desarrollo del síndrome del diente fisurado, se señala que los traumas por oclusión pueden ser la causa de cúspides fracturadas más que de fisuras ; el efecto de cuña de la relación fosa-cúspide se ha propuesto como la causa primaria de fisuras cuspídeas , este efecto de cuña puede ser el resultado de prolongados y excesivos contactos interoclusales. Las cúspides no funcionales son las más susceptibles a las fracturas debido a que las cúspides funcionales están soportadas o protegidas por los planos inclinados de las cúspides del diente opuesto o antagonista (Hiatt, 1973 ; Agar y Weller, 1988) .
Es importante tener en cuenta , que una buena guía anterior protege los dientes posteriores de fuerzas excéntricas dañinas y que los dientes que están situados adyacentes a espacios edéntulos resultan más predispuestos al desarrollo de fisuras debido a que sobre él se ejercen cargas oclusales desproporcionadas . Igualmente sucede con los dientes en malposición dentaria como rotados, protruídos, inclinadosetc. ( Abou-Rass, 1983; Gutmann y Glickman, 1997).
En el paciente con oclusión fisiológica sana no resulta tan riesgoso el ejercer fuerzas excesivas sobre un objeto durante la masticación como sí lo es en pacientes con un periodonto reducido , ya que como es lógico suponer existen fuerzas de palanca mayores sobre estos dientes con menor soporte óseo (Gutmann y Rakusin,1994 ; Ramfjord y Ash,1996).
La mayoría de los autores refiere el debilitamiento de la estructura dentaria de los dientes restaurados como factor predisponente a las fracturas dentarias incompletas en el plano longitudinal , ya que estos dientes están menos protegidos ante las fuerzas de la oclusión. Se habla también del tallado de las restauraciones dentarias o de la abrasión de los materiales de restauración que pueden ocasionar la extrusión del diente antagonista y alterar la relación natural fosa-cúspide predisponiendo aún más a las fracturas cuspídeas, incompletas o completas (Ritchey , 1957 ; Hiatt, 1973 ; Silvestri , 1976; Agar y Weller , 1988 ).
Accidentes Masticatorios.
En general, la bibliografía consultada señala como una de las causas más comunes de las fracturas incompletas dentarias, los accidentes masticatorios (Rosen, 1982). Estos accidentes pueden ser descritos como la mordida inesperada de un objeto sólido, inflexible tal como un hueso o una semilla , durante el acto masticatorio (Dewberry, 1976 citado por Rosen, 1982) .
De hecho, en los primeros casos reportados de síndrome del diente fisurado una característica de los pacientes con el problema era la ingesta de la nuez de Bettel o la nuez de Brasil las cuales referían abrir con los dientes (Stanley,1968 ; Baer y cols.,1978).
Así, las fisuras dentarias se encuentran en pacientes que muerden vigorosa o repentinamente alimentos duros tales como hielo, semillas, dulces duros, etc (Walton, 1997).
Aparece una nueva etiología para el síndrome del diente fisurado reportada en 1997, se trata de los llamados "body piercing" que han incrementado su popularidad como una expresión de estética corporal. Estos consisten en accesorios metálicos de formas variadas, generalmente redonda o de argolla que se colocan en diversas partes del cuerpo, perforando piel o mucosas. Los sitios comunes de colocación de estos accesorios incluyen las orejas, labios, cejas y nariz. Sin embargo, existen otros sitios donde se usan y de especial interés para el odontólogo como es la lengua. Se han reportado varios casos de fisuras dentarias en pacientes que presentan este accesorio colocado en la lengua (D'Angelis, 1997;Cobb y cols,1998).
La mayoría de los autores coinciden en que los dientes con lesiones cariosas o con restauraciones extensas están más propensos a sufrir de fisuras o fracturas (Cameron, 1964 ;Silvestri,1976; Rosen,1982 ; Gutmann y Glickman , 1997 ; Walton, 1998 ) ; aquellos dientes con cúspides altas y fosas profundas son obviamente más vulnerables y las lesiones cariosas profundas se mencionan como uno de los factores que predisponen a las fisuras dentarias (Cameron, 1964 ; Hiatt,1973 ; Rosen,1982; Gutmann y Glickmann, 1997; Walton, 1998).
Como otro factor predisponente se argumenta que la mayor incidencia de fisuras es en adultos de edad media y de edad avanzada , en los que la dentina puede ser menos elástica y en quienes los tejidos son menos flexibles e incluso el soporte periodontal puede estar disminuido , por supuesto en estos pacientes, cualquier accidente masticatorio o problema de oclusión es de consecuencias más graves (Dewberry , 1976 citado por Rosen, 1982).
Factores Iatrogénicos.
Hace varios años se describió en la bibliografía el efecto del desgaste y la vibración de las piezas de mano de ultra-alta velocidad, de la inserción de pernos y de los ciclos térmicos causados por los materiales restauradores, todos estos tendientes a fisurar o fracturar los dientes (Silvestri, 1976).
La amalgama, como material restaurador utilizado en el sector posterior, requiere de forma adecuada para su retención . Debido a esto , debe desgastarse suficiente estructura dentaria para lograr esta retención , el principal problema se presenta en las cúspides sin protección, y esto se magnifica al estar en presencia de fuertes contactos oclusales.
Se adiciona además otro factor , que es la excesiva expansión del material como resultado de la contaminación por humedad durante la condensación de la amalgama. En 1964 , ya se mencionaba la expansión de la amalgama como posible etiología de las fisuras dentarias en los dientes restaurados con este material, pero se señalaba la profundidad de la cavidad como el factor relacionado más directamente con las fracturas incompletas (Cameron,1964; Rosen,1982).
Cameron señaló , en 1964, la presencia de mayor número de fisuras en los dientes restaurados con amalgama que con oro. Sin embargo, las restauraciones tipo incrustación sin protección cuspídea (inlay) pueden comúnmente encontrarse en dientes que presentan síndrome del diente fisurado ; por tanto, las restauraciones con protección cuspídea (onlay) o corona completa pueden ser más agresivas en cuanto al desgaste , pero resultan mejor adaptadas y más pasivas. Otro problema puede ser el diseño inadecuado de estas restauraciones con protección cuspídea ; en el caso de que se vaya a restaurar con oro , muchas veces no se hace el desgaste necesario de las cúspides que debe permitir tener un espesor no menor de 1 mm. del material para proteger todos los aspectos funcionales del diente; además, el diseño de estas restauraciones, debe permitir la cobertura completa de la estructura remanente para mantener la unión de los potenciales segmentos dentarios (Pruden,1971 ; Silvestri,1976 ; Rosen,1982).
Las restauraciones de resina que no son colocadas de manera incremental pueden causar stress por la contracción del material, lo cual puede resultar en una fisura dentaria o fractura cuspídea (Trushkowsky,1991).
La colocación de pernos también se ha señalado como un factor causante de las fisuras dentarias (Silvestri, 1976 ; Rosen, 1982 ; Gutmann, 1997). Se ha señalado que estos pernos retentivos, deben colocarse en dentina sana y su profundidad no debe ser mayor a la necesaria para la retención , aproximadamente 2 mm. y con dirección hacia el ápice dentario ; esto minimizará el riesgo de exposición pulpar y de fisura posterior (Rosen,1982).
Silvestri, en 1976, fue el primero en señalar los pernos peripulpares como causantes de pequeñas líneas de fisura verticales en dentina y el stress interno podría resultar en una fractura completa del diente. Estas fisuras son iniciadas durante los procedimientos de colocación del perno o creadas por la carga masticatoria sobre la restauración final (Silvestri,1976).
Traumatismos externos
Los traumatismos externos usualmente resultan en fracturas horizontales de un diente anterior (Rosen,1982; Gutmann y col., 1997 ; Walton, 1998). Sin embargo, se han descrito fracturas de patrón vertical como resultado de traumatismos externos ocasionados por diversas causas como deportes de contacto, accidentes automovilísticos,caídas, etc.
Hábitos Parafuncionales.
Durante actividades parafuncionales , por ejemplo el bruxismo, se aplican a los dientes fuerzas intensas cuando la mandíbula se desplaza de un lado a otro; estas fuerzas son mayores que las aplicadas durante la función normal.
Este desplazamiento de la mandíbula causa fuerzas horizontales , que no son bien aceptadas y aumentan las probabilidades de lesión de los dientes , de sus estructuras de apoyo o de ambas (Okeson,1996 ; Ramfjord,1996).
Los patrones de desgaste de los dientes sugieren que la mayor actividad parafuncional se da en posiciones excéntricas. Se producen pocos contactos dentarios durante esta actividad y a menudo, los cóndilos se apartan de una posición estable. La actividad que se da en este tipo de posición mandibular aplica una mayor tensión al sistema masticatorio y lo vuelve más vulnerable a las alteraciones. Esta actividad causa la aplicación de fuerzas en unos pocos dientes en una posición articular inestable y , por lo tanto , existe una mayor probabilidad de efectos patológicos en los dientes y las articulaciones (Okeson, 1996).
A pesar de lo mencionado anteriormente, para algunos autores, los hábitos de origen emocional como el apretamiento dentario o bruxismo pueden ser causantes de fisuras (Cameron, 1964 , Hiatt, 1973 ; Bale, 1975 ; Walton, 1998 ) , no así para otros autores (Rosen,1982) .
En el artículo clásico de Cameron (1964) , este autor menciona que algunos de los pacientes con fisuras dentarias referían hábitos de bruxismo y presentaban al examen clínico facetas de desgaste oclusales e incisales (Cameron,1964; Cameron, 1976).
En un estudio posterior , se señaló que la mayoría de las fracturas incompletas estudiadas fueron el resultado de movimientos durante la oclusión y, fue difícil evaluar historias de apretamiento, bruxismo, hábitos como masticar hielo , interferencias en balance factores psicológicos de stress , etc. No obstante, los resultados del mismo indican que de los 64 pacientes evaluados, 14 presentaron más de una fisura y podían observarse signos que sugerían hábitos como el bruxismo o apretamiento dentario, lo cual podría ser la causa del problema (Hiatt, 1973).
En una revisión bibliográfica realizada en 1975 se le dio especial importancia al bruxismo como causa de las fracturas dentarias incompletas, señalando que es muy común encontrar el síndrome del diente fisurado en pacientes bruxómanos, cuyos dientes presentan facetas de desgaste oclusal evidentes . La localización de estas facetas es un indicativo de la dirección en que se producen las fuerzas causantes del problema (Bale, 1975).
Otros hábitos como morder lápices, pipa, uñas, clavos, también , pueden ser factores causales de fisuras y fracturas dentarias (Rosen,1982).
Cambios Térmicos.
Ya desde 1972 se hablaba de los ciclos térmicos como posible factor etiológico de líneas de fracturas y de fisuras dentarias , esto se atribuyó al llamado stress térmico causado por los mismos (Brown y cols.,1972).
Despain y cols., en 1974, en un estudio donde confeccionaron replicas de resina epóxica de dientes extraídos antes y después de someterlos a ciclos térmicos , demostraron que estos cambios de temperatura eran capaces de ocasionar fisuras en el esmalte dentario.
Los dientes están sujetos diariamente a cambios de temperatura y en cada uno de estos ciclos sufren de stress térmico . Estos cambios de temperatura vienen dados por la ingestión de alimentos muy fríos o muy calientes , lo que contribuye a su deterioro . La magnitud del stress térmico es proporcional a los cambios de temperatura en el diente.
Cuando un diente es repentinamente expuesto a bajas temperaturas , tales como las que ocurren cuando se ingieren alimentos o bebidas muy frías , el esmalte trata de contraerse , mientras que la dentina conserva su dimensión original debido a que su difusividad térmica es menor. Esto puede traer como resultado la aparición de fisuras en el esmalte o la extensión de las ya existentes.
Lo anteriormente mencionado se concluyó en un estudio realizado in vitro, donde además se estableció, que varios miles de ciclos térmicos con una diferencia de temperaturas de 50º C , factible de ocurrir clínicamente, pueden crear un nivel de stress elevado ocasionando fatiga térmica y posibles fisuras dentarias, generalmente en dirección vertical. Como es de suponer y es importante recalcarlo, los dientes no se fisuran por la simple ingesta de café caliente o agua fría (Brown y cols. ,1972) .
Se ha sugerido que los dientes restaurados con amalgama tienen un stress térmico más alto que los no restaurados , con el resultado de que están más propensos a fracturas (Ting ,1971 citado por Hiatt,1973).
En un estudio realizado en 1976, se mencionó que la prueba térmica pulpar realizada con dióxido de carbono congelado (hielo seco) o diclorodifluorometano podría inducir el avance de fisuras ya existentes o provocar la aparición de fisuras dentarias nuevas (Bachman y Lutz citados por Seltzer,1997). No obstante, otros estudios posteriores realizados con microscopía electrónica de barrido no apoyaron estos resultados (Peters y cols.,citados por Seltzer,1997).
Resorción interna:
Cameron (1964), mencionó en su estudio, la presencia de una fisura en un molar debilitado por una resorción interna y menciona la duda de si la fisura fue más bien el medio de entrada para los irritantes que originaron la resorción .
En 1986 se reportó un caso de una resorción interna asociada con un diente fisurado. Es muy factible que la fisura , la cual se comunicaba con la pulpa , fuera la causante de la pulpitis irreversible y la resorción dentaria (Walton y Leonard, 1986).
Clasificación
Se han propuesto diversas clasificaciones de las fracturas longitudinales del sector dentario posterior ; entre estas se ha intentado incorporar las fisuras causantes del síndrome del diente fisurado. Además , se ha tratado de agruparlas para establecer los signos y síntomas característicos de cada una de ellas que ayuden al diagnóstico , pronóstico y plan de tratamiento .
Una de estas clasificaciones fue propuesta por Talim y Gohil en 1974, y está ampliamente discutida por Silvestri y Singh, según los cuales pueden ser agrupadas de la manera siguiente:
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1)Fracturas dentarias completas: 1a) directas oblicuas , las cuales usualmente involucran una cúspide de un diente posterior , que se extiende en la dentina y termina en algún nivel en dirección apical , puede involucrar la pulpa pero no es lo usual, es la conocida en la literatura como fractura cuspídea. 1b) directas verticales , la que divide al diente completamente en dos segmentos independientes y móviles, generalmente se presentan en dientes tratados endodónticamente.
Según estos autores , dentro de las 2) fracturas dentarias incompletas , se encuentran: 2a) fracturas directas oblicuas: son por lo general el resultado de fuerzas no axiales durante la masticación o el apretamiento dentario cuando se excede la capacidad del diente de resistencia a la fractura, corren desde el esmalte a través de la dentina y se detienen en su recorrido , por tanto no ocasiona la fractura completa del segmento . Generalmente involucra una o varias cúspides.
Las 2b) fracturas directas verticales : generalmente corren en sentido mesio-distal sobre los rebordes marginales , se inician en el esmalte y se extienden en el interior de la dentina ; si no son tratadas a tiempo pueden ocasionar daño pulpar y periodontal lo que empeoraría el pronóstico.
Estas fracturas incompletas o fisuras tanto oblicuas como verticales como las clasifican estos autores, son las que en un momento dado pueden ir acompañadas de las características propias del síndrome del diente fisurado.
En 1984, Clark y Caughman clasificaron las fracturas incompletas según el pronóstico, así, aquellas que tienen pronóstico excelente son aquellas que tienden a fracturar las cúspides, las de pronóstico bueno son aquellas que tienen un patrón mesio-distal dentro de la dentina pero no involucran la pulpa dental; las de pronóstico pobre involucran la pulpa pero se confinan únicamente a la corona y las de peor pronóstico son aquellas que se extienden hacia la raíz.
Gher y cols. , 1987 , en su estudio de los dientes fracturados, agrupan las fracturas longitudinales en dos categorías generales : las fracturas radiculares en la mayoría de los casos asociadas con la terapia endodóntica y las fracturas coronoradiculares típicas del síndrome del diente fisurado.
En 1992 se propuso una clasificación para las fracturas incompletas , la cual abarcaba : fracturas incompletas oblicuas que pueden ser coronarias o radiculares y fracturas incompletas verticales que pueden estar ubicadas igualmente en la corona o la raíz dentaria (Wright,1992).
Williams citado por Blumenkranz, propone una clasificación bastante sencilla de las fracturas verticales : Clase I : cuando la fisura afecta el esmalte, la dentina y la pulpa ; Clase II : cuando afectan el esmalte, la dentina y la pulpa se encuentra necrótica pero no hay compromiso periodontal ; Clase III : cuando está afectado el periodonto y Clase IV cuando el diente está partido en .
Según Belliard, 1998, en un trabajo publicado por la Asociación Americana de Endodoncistas en 1997, se describen 5 tipos de fracturas verticales:
1. Fisura del esmalte: La mayoría de los dientes la presentan desde los surcos marginales hasta las caras vestibulares o linguales. También se presentan en dientes anteriores. Como están limitadas al esmalte no provocan dolor o molestia.
2. Fractura de cúspides: Son las más fáciles de diagnosticar y tratar, teniendo el mejor pronóstico si no se extienden más allá de la adherencia epitelial. Son el resultado de soporte dentinario insuficiente por debilitamiento en la realización de restauraciones.
3. Fisura dental: Esta fisura se extiende desde la cara oclusal, apicalmente, pero sin la separación de los segmentos.
4. Separación radicular: Las fisuras, en este caso, usualmente recorren la totalidad de la corona en sentido mesio-distal, dividiendo al diente en dos fragmentos. Por lo general, es el desenlace de un diente fisurado por largo tiempo y no tratado.
Estos casos nunca pueden ser salvados intactos, pero la extensión de la fisura es lo que va a determinar el pronóstico y tratamiento.
5. Fractura vertical: Éstas comienzan en la raíz, usualmente en el plano buco-lingual. Presentan signos y síntomas mínimos, por lo cual pasan desapercibidos hasta que se encuentra una lesión radiográfica perirradicular.
Generalmente, esta situación se da por la colocación de postes y excesos en la aplicación de fuerzas en obturaciones endodónticas.
Walton, en 1997, clasifica las fracturas verticales de una manera similar , en cinco categorías de la menos a la más grave: 1) línea de fractura,2) cúspide fracturada, 3) diente fracturado,4) diente dividido, y 5) fractura radicular vertical .
Las líneas de fractura son frecuentes en dientes permanentes de adultos, y se confinan solo al esmalte, las cúspides fracturadas son fáciles de diagnosticar y tratar y casi siempre tienen un buen pronóstico. Así mismo, Walton llama "diente fracturado" a lo que otros autores denominan fracturas incompletas o "en rama verde", las cuales tienden a ser más severas debido a su extensión y dirección más apical. Este tipo de fractura empieza en la superficie oclusal y se extiende hacia la raíz, denominándose "en rama verde" porque es incompleta aunque muchas veces pueda extenderse hasta la bifurcación y en ocasiones hacia el ápice del diente. El diente dividido es una evolución del diente fracturado ; la fractura es completa y se extiende a la superficie en todas sus áreas, los segmentos del diente están separados por completo.
Para Walton, la fractura radicular vertical es completamente distinta a las anteriores ya que comienza y termina en la raíz por lo tanto el diagnóstico es difícil y se encuentra generalmente en dientes con restauraciones complejas que incluyen tratamientos de endodoncia y retención para poste intrarradicular. Estas fracturas pueden ser cortas o extenderse por toda la raíz y pueden comenzar desde el interior del conducto hacia la superficie externa radicular.
Aunque la fractura radicular vertical por lo regular muestra signos y síntomas clínicos ligeros, los efectos en el periodonto son graves y sin solución.
Diagnóstico del Síndrome del Diente Fisurado
Signos y Síntomas
Según toda la bibliografía consultada, las fisuras dentarias pueden permanecer asintomáticas u originar una sintomatología muy variada, lo cual hace el diagnóstico particularmente difícil.
Los síntomas tempranos de las fracturas incompletas están caracterizados por una molestia vaga durante la masticación con una sensibilidad ligera al frío y dificultad para identificar el diente causante. No se observan alteraciones radiográficas. Esta es la sintomatología originalmente descrita como síndrome del diente fisurado. (Gibbs,1954; Ritchey,1957; Cameron,1964; Zuckerman, 1998).
Sutton en 1962 sugirió, que el dolor agudo era el resultado del roce de los dos fragmentos dentinarios a lo largo de la línea de fractura durante la oclusión o la masticación. Esta separación de los fragmentos de la corona o la raíz ocurre generalmente cuando se muerde un bolo alimenticio de consistencia dura o fibrosa (Silvestri,1976).
Dewberry citado por Rosen (1982), atribuyó el inicio del dolor agudo a la compresión y posible ruptura de las prolongaciones odontoblásticas en el plano de la fisura. Esto fue apoyado por Mugalian en 1998, quien explicó que al morder, los fragmentos dentarios se separan y no hay sintomatología, pero cuando la presión es liberada al cesar la masticación, los fragmentos se unen y oprimen la pulpa dental ocasionando el dolor agudo.
Según Cohen y Burns, el dolor experimentado generalmente al liberar la presión de la masticación, es debido a la conducción de fluidos orales en el interior de la fisura en dirección a la pulpa dental. Este fenómeno de dolor a la liberación de la presión masticatoria es único de las fisuras, por tanto es determinante en el diagnóstico (Cohen y Burns, 1998).
Se han descrito también síntomas tales como sensibilidad al calor, al dulce o sabores fuertes, a las bebidas alcohólicas pero el síntoma predominante es el dolor durante la masticación (Hiatt, 1973; Silvestri, 1976) .
En el estudio de Cameron, en 1964, se expresa que la sintomatología de los dientes con síndrome del diente fisurado no siempre es clara . De los 50 dientes objeto del estudio , 27 presentaban molestia a la presión masticatoria, 16 sensibilidad al frío, 14 al calor, 9 dolor espontáneo severo, 5 celulitis, 1 molestia al dulce y 6 no reportaron sintomatología.
Posteriormente, en su trabajo de 1976, con una muestra de 102 dientes, este autor encontró que el 72% de los pacientes presentaba dolor al morder, 68% sensibilidad al frío, 67% sensibilidad a la percusión, 27% al calor, 19% sensibilidad al acuñamiento y 7% al dulce.
En los dientes con estas fracturas incompletas no tratados, los cambios degenerativos en la pulpa progresan incrementándose la frecuencia, intensidad y duración del dolor, terminando en una pulpitis o necrosis pulpar. Los cambios histológicos van desde una pulpitis aguda hasta una inflamación crónica con acumulación de tejido granulomatoso inflamatorio y formación de abscesos mostrando células gigantes, células plasmáticas, macrófagos y algún tejido necrótico. En adición, las secciones microscópicas revelan actividad dentinoclástica con resorción en el área de la fractura (Ritchey y cols.,1957;Silvestri,1976;Rosen,1982).
De allí que, la sintomatología del síndrome del diente fisurado puede variar de acuerdo al grado de compromiso pulpar, estos síntomas pueden ir desde una hipersensibilidad inexplicable y constante de la pulpa hasta una odontalgia constante, acompañada de la molestia aguda a la masticación (Ingle,1996).
La ausencia de síntomas en algunos casos, puede ser explicada debido a una lenta degeneración pulpar (Cohen y Bruns,1998).
En muchos casos, estas fracturas incompletas avanzan y progresan hasta afectar los tejidos periapicales o provocan la aparición de sacos periodontales. En este momento, el problema puede ser identificado más fácilmente (Hiatt,1973;Silvestri,1976; Rosen,1982).
En 1993 se reportó un caso donde una fisura fue la etiología de una pulpitis crónica en un diente que además originó una esclerosis ósea periapical (Douglass y Trowbridge,1993).
Es importante señalar, que los signos y síntomas asociados con las fracturas coronoradiculares incompletas son significativamente diferentes a aquellos de las fracturas radiculares. Entre los signos y síntomas característicos del síndrome del diente fisurado encontramos: generalmente se observa en dientes vitales posteriores con una elevada carga oclusal, dientes con una mínima restauración y clínicamente con síntomas de dolor agudo a la masticación y no se observan defectos periodontales asociados a la fractura.
Por el contrario, las fracturas verticales radiculares difieren en cuanto a la etiología y la apariencia clínica; generalmente están asociadas con pulpas no vitales, dientes tratados endodónticamente, una historia de restauraciones extensas o un período de función normal después de completado el tratamiento de conductos seguido por un rápido desarrollo de un defecto periodontal severo asociado a la fractura. En estos casos puede haber ausencia de dolor o éste ser muy vago o provocado por la presión sobre los tejidos blandos periodontales involucrados (Gher y cols. 1987).
Elementos para el diagnóstico
El objetivo del diagnóstico es no solo determinar que la fisura está presente sino cual diente y cúspide están involucrados (Bales,1975).
Generalmente, reproducir las condiciones que ocasionan dolor en un paciente con una fractura dentaria incompleta es muy difícil, en adición, muchos de los signos y síntomas producidos por estas fisuras también pueden ser asociados con problemas de tipo pulpar o periodontal (Smith y Carroll, 1987) . Incluso, la sintomatología puede confundirse con síndrome de disfunción temporomandibular, sinusitis, neuralgias y otros dolores faciales (Snyder,1976).
El diagnóstico de estas fracturas en los dientes posteriores es extremadamente complicado, sobre todo cuando son incompletas, estas pueden ser muy delgadas y difíciles de localizar ya que frecuentemente corren mesiodistalmente, se encuentran debajo de viejas restauraciones y no se observan radiográficamente (Mugalian, 1998).
Por lo general, el odontólogo se ve frustrado ya que no encuentra la razón de la sintomatología y muchas veces se toman un gran número de radiografías y se realizan tratamientos innecesarios como restauraciones, procedimientos endodónticos, periodontales e incluso extracciones (Silvestri, 1976; Cooley , 1979 ; Rosen,1982).
Desde 1964, Cameron estableció , que lo más importante para el diagnóstico de las fisuras dentarias es el conocimiento de que este problema puede ocurrir y se presenta con determinada frecuencia.
Historia Clínica
De todos los recursos diagnósticos importantes, el arte de escuchar es el más subestimado ; sin embargo, la información que nos puede suministrar el paciente es de valor incalculable para establecer el diagnóstico. A menudo, los procedimientos para el diagnóstico son más lentos de lo previsto, pero realizar una historia clínica con paciencia , junto con un criterio metódico y disciplinado , ayudará a obtener el diagnóstico correcto (Ingle,1996).
Es importante estar en conocimiento de que debido a la dificultad del diagnóstico , muchas veces el paciente con síndrome del diente fisurado ha consultado previamente con otros odontólogos , especialistas de las diversas ramas de la Odontología e incluso de la Medicina antes de llegar a nuestro consultorio.
El paso inicial y el más importante para guiar el diagnóstico del síndrome del diente fisurado es el análisis de la historia clínica . Se debe prestar atención a la sintomatología que refiere el paciente ; el comentario más determinante es : "el diente me duele cuando muerdo" (Cooley,1979) . Muchos pacientes refieren la imposibilidad de morder alimentos por el lado afectado de la cavidad bucal . Debe sospecharse un diente fracturado incompletamente, cuando el paciente refiere dolor agudo, breve al cesar la masticación y sensibilidad al frío (Zuckerman, 1998); sin embargo, se debe insistir en que la sintomatología puede ser muy confusa e incluso puede estar ausente.
Debe interrogarse detenidamente acerca de accidentes masticatorios recientes seguidos de dolor agudo , como: la mordida repentina de algún alimento u objeto de consistencia muy dura . Además debe descartarse la presencia de hábitos parafuncionales tipo bruxismo u otros hábitos como morder hielo, pipa , clavos , etc. que puedan ser la etiología del problema (Koichi y cols.,1998).
Los bruxómanos pueden sentir dolor o una molestia imprecisa al final del día, durante la noche o al momento de despertarse (Bales,1975).
Examen clínico visual
Debe secarse bien el cuadrante donde se sospecha se encuentra el diente fisurado para realizar el examen clínico , bien sea con visión directa o indirecta y ayudándose con el reflejo de la luz en el espejo bucal para identificar la hendidura (Cooley,1979).
La dirección de la luz y el ángulo de observación deben variar porque muchos de estos defectos son observables solo bajo ciertos ángulos (Bales,1975).
Las grietas o fisuras suelen ser observadas en los rebordes marginales de dientes con restauraciones Clase I o Clase II (Cameron,1964). Cuando la grieta es localizada en ambos rebordes marginales, tanto mesial como distal, usualmente está presente una fractura completa (Gutmann y Rakusin,1994; Walton, 1998).
El clínico debe sospechar particularmente de molares y premolares con restauraciones de amalgama viejas u oro cohesivo y debe recordar que el diente que estadísticamente presenta síndrome del diente fisurado con mayor frecuencia es el segundo molar inferior (Cooley,1979). También se debe sospechar de restauraciones partidas, cementos provisionales que se caigan con frecuencia y dientes con restauraciones de oro con separación entre la restauración y el diente (Gutmann y Glickman,1997).
Muchas veces, la línea de fisura es observada en el piso de la cavidad al momento de eliminar una restauración ; desgastar la grieta para tratar de llegar a tejido no afectado es un procedimiento no recomendado ya que se elimina inútilmente tejido dentario y podría comprometerse la pulpa dental (Cameron,1964 ; Christensen, 1993 ; Walton , 1997).
Si la fisura tiende a fracturar una cúspide de un diente restaurado, muchas veces ésta termina de separarse al momento de eliminar la restauración (Snyder,1976).
Con una inspección visual cuidadosa de la superficie dentaria , también se puede intentar localizar la fisura con la punta de un explorador fino. Existen opiniones opuestas acerca de tratar de separar los fragmentos ejerciendo fuerza de cuña con la punta del instrumento , con el fin de comprobar la presencia de una fractura completa. Algunos autores lo recomiendan siempre que se realice ejerciendo una fuerza moderada de manera de no inducir la separación en caso de que no exista y empeorar el cuadro. No obstante, si la fuerza controlada acentúa la fractura, es que el diente está predispuesto a una división futura de todas formas (Rosen,1982;Walton,1998).
El odontólogo debe tener presente, que muchos de los casos de síndrome del diente fisurado se presentan en dientes sin caries y sin restauraciones; de ahí que sea difícil de creer que el diente sea el que está causando el problema (Ingle,1996). Incluso , autores como Gutmann y Glickman hablan de que uno de los hallazgos comunes en dientes que han sufrido de el síndrome del diente fisurado es encontrarlos vírgenes pero con pulpitis irreversible o hasta con necrosis pulpar (Gutmann y Glickman,1997).
La mayoría de los autores señala la importancia de observar la presencia de facetas de desgaste que puedan indicar Bruxismo y es importante tener en consideración que en este tipo de pacientes es común encontrar más de un diente fisurado (Hiatt,1973 ; Koichi y cols.,1998;Walton,1998).
En el estudio realizado por Cameron en 1976, de los pacientes con síndrome del diente fisurado , 26 habían presentado anteriormente un diente con el mismo problema, 7 dos dientes , 2 habían tenido tres y un paciente cuatro dientes fisurados previamente.
Es importante observar detenidamente la apariencia facial del paciente buscando hipertrofia de los maseteros que pueda sugerir la presencia de bruxismo o de cicatrices o heridas que puedan indicar un traumatismo externo (Koichi y cols.,1998).
Examen Radiográfico
Otro de los problemas que complica el diagnóstico del síndrome del diente fisurado, es que las fracturas dentarias incompletas en su gran mayoría no se observan radiográficamente.
Durante el examen radiográfico no es usual identificar este tipo de fracturas debido a que suelen ser paralelas a la radiografía. Sin embargo, a menudo se puede sospechar su presencia si no se encuentra causa aparente para la sintomatología o el problema pulpar (Silvestri, 1976;Snyder,1976 ; Cooley,1979; Pitts y Natkin,1983 ; Ingle,1996 ; Weine, 1997). Sólo cuando el haz de rayos X pasa directamente a través de la línea de fractura , es cuando se podrá demostrar en la radiografía; por esto se recomiendan varias angulaciones en la película cuando se trate de identificar una fractura vertical(Ingle,1996)
Al extraer estos dientes con fisuras mesio-distales ,y radiografiarlos en un plano mesio-distal se suelen observar varias líneas de fractura (Weine, 1997).
Ingle, 1996, recomienda la toma de radiografías interproximales o coronales para la identificación de fracturas corono-radiculares, las cuales serán visibles solo si son en sentido vestíbulo-lingual.
Las radiografías, sin embargo, pueden ser útiles para descartar otras patologías endodónticas o periodontales como posibles causas de los signos y síntomas o nos pueden dar una idea de la extensión de la fisura y de la magnitud de los daños. Por ejemplo, la imagen característica de una fractura radicular vertical que ha afectado el periodonto es una radiolucencia difusa que se extiende lateralmente en la raíz afectada (Rosen,1982; Abou-Rass,1983) ; la conocida imagen en forma de "gota" , llamada así por Gutmann (1998)
Evaluación Pulpar
Para complementar el diagnóstico de las fracturas verticales incompletas, los autores coinciden en que se debe evaluar el estado pulpar con las pruebas de vitalidad pulpar y las pruebas diagnósticas de rutina.
A pesar de que las pruebas de vitalidad eléctrica o térmica no diagnostican las fisuras, nos dan información acerca del estado pulpar (Abou-Rass,1983).
El probador de vitalidad eléctrico suele dar una lectura normal, salvo que esté afectada la pulpa. Las pruebas térmicas suelen ser valiosas para indicar el grado de compromiso pulpar. Esta evaluación nos determina la necesidad de realizar la terapia endodóntica (Abou- Rass,1983 ; Ingle,1996).
Mukhtar y Kennedy , en 1985 , realizaron un estudio donde compararon la respuesta pulpar a las pruebas eléctrica y térmicas en 21 incisivos superiores sanos con la de 18 incisivos superiores fisurados. Los resultados mostraron que la respuesta de los dientes fisurados fue a un nivel significativamente menor de estimulación.
Los autores de este estudio explicaron sus resultados de la siguiente manera : las fisuras per se disminuyen la resistencia eléctrica del diente y además la percolación de solución salina (utilizada en este estudio para mejorar la conductividad eléctrica) dentro de la fisura pudo haber inducido también a una disminución del umbral en la respuesta del diente fisurado.
En cuanto a la respuesta al frío, estos autores indican que la respuesta a un umbral significativamente menor , no necesariamente debe estar ligada a inflamación o degeneración pulpar , podría estar relacionada más bien con la profundidad de la fisura en cercanía con la pulpa dental . Esto es soportado por lo dicho anteriormente por Cameron, quien en 1976, notó que los dientes fisurados eran ligeramente más sensibles al frío que los dientes sanos.
Los resultados de las pruebas de percusión vertical son generalmente negativos ya que esta prueba aplica la fuerza solo en dirección apical y no separa los dos segmentos fracturados.(Silvestri,1976;Ingle,1996). Sin embargo, se ha propuesto la percusión en varias direcciones sobre las diferentes cúspides para evidenciar la fisura. ( Cameron , 1964 ; Snyder , 1976 ; Hall , 1998 )
Evaluación Periodontal
En los casos de síndrome del diente fisurado el periodonto no se encuentra afectado, sin embargo, como bien se ha señalado, si el diente no es tratado y la fractura incompleta progresa , el compromiso pulpar y periodontal es inminente.
Debe realizarse el examen periodontal para descartar el compromiso del periodonto. El sondaje periodontal es importante y puede revelar la profundidad aproximada y gravedad de la fractura.
La eliminación de restauraciones interproximales es útil debido a que mejora el acceso para la colocación de la sonda periodontal (Walton,1997).
Generalmente, la bolsa periodontal que se forma a lo largo de la fractura no permite el movimiento horizontal de la sonda, lo cual ayuda a diferenciarla de las bolsas formadas por enfermedad periodontal de otro origen (Belliard, 1998).
Un saco aislado en un diente tratado, o no endodónticamente, puede ser un signo de la existencia de una fractura radicular vertical. La presencia de un defecto profundo es grave e indica un mal pronóstico (Walton, 1997).
Prueba de mordida.
Para la mayoría de los autores, el "test de mordida", como lo han denominado en la literatura odontológica, es la prueba definitiva para el diagnóstico de una fisura ya que reproduce la condición que provoca la sintomatología en el paciente.
Para reproducir la molestia a la masticación, se dispone de varios elementos como : rollos de algodón , discos de goma, el eyector de saliva , un lápiz, palillos de naranja o dispositivos elaborados para tal fin como el "Tooth Slooth".
Una técnica para reproducir la molestia del paciente fue descrita por Ingle en 1965 ; este autor sugirió el uso de una fresa redonda Nº 7 envuelta en papel celofán, sobre la cual el paciente debe morder cada vez que la fresa es colocada en una cúspide diferente. Mediante este método se podía identificar el diente problema (Cooley,1979).
Si se usa un palillo de naranjo o un aplicador de algodón, este debe colocarse sobre las cúspides bucales de cada diente en el cuadrante donde el paciente siente la molestia a la masticación , indicándole que cierre, en un intento por reproducir los síntomas. Si las cúspides bucales están asintomáticas , el aplicador es colocado sobre las cúspides linguales y se repite el procedimiento (Cooley,1979).
Otro elemento sugerido, (Sturdevant, 1968), es un disco de goma. Este es dividido a la mitad para poder colocarlo en las cúspides involucradas y si es necesaria una prueba más específica se divide nuevamente de manera de abarcar solo la cúspide afectada. Cuando el área del dolor es identificada, se da inicio al tratamiento (Cameron,1976 ; Cooley,1979 ).
Ehrmann y Tyas , en 1990, describieron la técnica con palillos de madera de naranjo para el diagnóstico del síndrome del diente fisurado: posterior a hacer morder al paciente sobre cada cúspide y haber identificado el diente problema, debe colocarse un rollo de algodón sobre el mismo y se le debe indicar que cierre y que libere rápidamente la presión. Si se presenta dolor agudo en este momento, es muy posible que el diagnóstico sea el del síndrome (Ehrmann y Tyas citados por Seltzer,1997).
El eyector de saliva es también utilizado para el diagnóstico del Síndrome del Diente Fisurado y se presenta como un dispositivo bastante económico y efectivo para realizar la prueba de mordida. Una técnica para su utilización fue descrita en 1987, los autores sugieren el uso del extremo aspirador como fulcrum para ejercer presión sobre las cúspides dentarias; si el eyector es de consistencia muy dura puede ablandarse con agua caliente (Smith y Carroll,1987).
Muchos autores aseguran que el diagnóstico más certero lo da la prueba de mordida realizada con el dispositivo Tooth Slooth (Professional Results,Inc). o Fracfinder (Denbur). Este es un instrumento manual, provisto de un mango, el cual en el extremo presenta una pirámide plástica de 20 x 10 mm. y una pequeña concavidad en la punta de la pirámide para acomodar cada cúspide dentaria evaluada. Así, la fuerza es aplicada directamente sobre la cúspide que se desea evaluar (Ingle,1996 ; Seltzer,1997) .
El dispositivo es colocado sobre cada cúspide del diente afectado y el dolor del paciente es evaluado durante el cierre y la apertura de la boca. La incidencia de dolor cuando el paciente abre es usualmente la más precisa indicación de la posibilidad de una fractura vertical incompleta ( Türp y Gobetti, 1996 ; Seltzer, 1997 ; Cohen, 1998).
Método de Pigmentación
Otro método sugerido para la identificación de las fisuras dentarias es la pigmentación . Para realizarla se han propuesto diversas sustancias, las más utilizadas actualmente son : yodo, violeta de genciana o azul de metileno las cuales hacen evidente la fisura en forma de una línea oscura (Abou-rass,1.983).
Los primeros pigmentos utilizados fueron la eritrosina , la fluoresceína y el mercurocromo. La eritrosina es una sustancia roja la cual es colocada con un aplicador de algodón sobre la corona del diente de manera de pigmentar la línea de fisura. Algunos autores destacan que este pigmento es notablemente más efectivo si se realiza una profilaxis en el diente para remover la placa ; esta puede hacerse con conos de goma y piedra pómez. La fluoresceína de sodio es una sustancia química que fluoresce cuando es expuesta a la luz ultravioleta y se observa un color amarillo encendido, así, que las fisuras son visualizadas como líneas amarillas fluorescentes bajo la luz ultravioleta (Cooley,1979).
Ingle , sugirió pintar la corona del diente con solución yodada, dejando que actúe por dos minutos y luego enjuagando con agua (Ingle citado por Cooley,1979 ; Ingle,1996).
Viener en 1965, sugirió el uso de azul de metileno posterior a la remoción de cualquier restauración (en caso de estar presente) para emplear la pigmentación y poder visualizar la línea de fisura. Si la fisura todavía no puede ser visualizada , el pigmento es sellado con un cemento de oxido de zinc-eugenol y es retirado en dos o tres días , cuando puede ser observada alguna línea de fisura (Viener citado por Cameron, 1976) .
Clínicamente, la velocidad de absorción de la tinta indica la profundidad y ancho de la fisura. Una fisura profunda absorbe la tinta rápidamente (Abou-Rass , 1983).
Si se utiliza el azul de metileno, Abou &endash; Rass (1983) , recomienda que posterior a su aplicación el diente sea lavado con hipoclorito de sodio para tratar de eliminar el pigmento de la superficie dentaria lo mejor posible.
Todas estas sustancias deben ser manipuladas con mucho cuidado ya que en caso de manchar la ropa, las manos, etc ; son muy difíciles de remover (Cooley,1979).
Otros autores no apoyan el método de la pigmentación para la localización de fisuras dentarias y más bien lo consideran un procedimiento innecesario (Zuckerman,1998).
Transiluminación
La transiluminación utilizando luz de fibra óptica también es útil para detectar las fisuras y para tener una idea de su dirección y extensión, principalmente en el área de los rebordes marginales (Cameron,1964; Abou-Rass,1983 ; Chong,1989 ; Geurtsen, 1993; Gutmann y Rakusin,1994) .
La luz no pasa a través del diente ya que es interrumpida abruptamente por la línea de fisura (Zuckerman,1998).
Para una máxima efectividad del método de transiluminación , se recomienda hacer una profilaxis en el diente y además eliminar cualquier restauración que pueda estar presente (Abou &endash; Rass, 1983 ; Chong,1989).
Desafortunadamente, ni la pigmentación ni la transiluminación proporcionan información certera acerca de la profundidad de la fisura; esto es determinante en el curso de los síntomas y en el tratamiento (Liu y Sidhu,1995).
Magnificación de Imágenes
La magnificación del campo es útil y facilita en gran medida la visualización del área a examinar , esta puede realizarse con lupas, lentes de magnificación o el microscopio operatorio el que además provee mayor iluminación en el interior del diente. (Petriko y Cochran, 1997) .
La ayuda en la magnificación de las imágenes comenzó hace algunos años atrás con el uso de lupas que son capaces de proveer magnificaciones en el rango de 1.2X hasta 2.5X pero con una no muy buena calidad. Las lupas telescópicas tienen un mayor rango y capacidad de magnificación, pudiendo llegar inclusive hasta 8X, la calidad de imagen es significativamente superior.
El equipo que en estos momentos ofrece el mayor rango de magnificación, con una óptima calidad y una cantidad de luz apropiada es, sin lugar a dudas el microscopio operatorio. Las magnificaciones pueden alcanzar los 40X sin prácticamente pérdida alguna de calidad de imagen. Estos aparatos además ofrecen la posibilidad de la coobservación y la documentación clínica de los casos con cámaras fotográficas o de video (Bóveda, 1996).
Sin duda alguna, la microscopía operatoria constituye un elemento diagnóstico importante en la identificación de las fisuras dentarias, capaz de mejorar notablemente la percepción que el operador tiene del campo operatorio.
Cirugía Exploratoria
Existen casos en los cuales el diagnóstico puede ser realizado o comprobado a través de una cirugía exploratoria . La presencia , grado , severidad y localización de la fisura , en aquellos casos donde se haya extendido a la estructura radicular y no haya podido ser observada con el examen clínico , puede ser determinado en una cirugía exploratoria y a veces, el diagnóstico solo puede ser hecho cuando el diente es extraído.
Según algunos autores, la cirugía exploratoria es un medio de diagnóstico para evidenciar fracturas radiculares verticales , sobre todo si están acompañadas de pérdida ósea (Abou-Rass,1983;Pitts y cols, 1983). Después de eliminar el tejido inflamatorio, la fractura se observa en la raíz, aunque esto a veces es difícil de lograr; especialmente en el caso de las fisuras que originan el síndrome del diente fisurado que hayan involucrado la raíz, ya que generalmente estas se presentan en un plano mesio-distal, lo cual hace prácticamente imposible su visualización en un acto quirúrgico.
Por lo tanto, una exploración quirúrgica es útil en casos en los que la fisura dentaria ya se ha propagado a la superficie radicular sólo para observar las superficies vestibular y lingual de las raíces, las superficies interproximales son muy difíciles de evaluar quirúrgicamente.
Tratamiento del Síndrome del Diente Fisurado
La eficacia del manejo de los dientes fisurados verticalmente depende de gran cantidad de variables , con frecuencia no controladas por el clínico, tales como: extensión de la fractura, anatomía dentaria, posición de la fractura, función masticatoria y tratamientos dentales previos (Gutmann y Glickman, 1997).
La identificación precoz de que la fisura está presente y la prevención del avance del daño pulpar es la llave del manejo de los dientes con síndrome del diente fisurado (Gutmann y Rakusin, 1994).
El tratamiento de las fracturas verticales completas e incompletas es diferente para cada tipo de fractura. La profundidad, grado y dirección de las fracturas son de diversas magnitudes; en consecuencia, el tratamiento de estos dientes requiere un diagnóstico preciso del tipo de fractura presente (Silvestri y Singh, 1978 ; Gutmann y Rakusin,1994 ; Gutmann y Glickmann,1997). Abou-rass y cols.,1983, señalan que se instaurará un tratamiento restaurador o la extracción del diente dependiendo de la extensión de la fractura.
En un estudio realizado por Gher y cols. en 1987, con una muestra de 100 dientes fracturados, 58 requirieron la extracción, 11 amputación radicular, 3 hemisección, 5 coronas completas, y el resto otros tipos de tratamiento.
Cuando el clínico y el paciente están conscientes de las complicaciones y los resultados probables, se formula un plan de tratamiento adecuado para el caso. Es importante que el odontólogo informe al paciente que en la mayoría de los casos el tratamiento de los dientes fisurados es laborioso y en algunas ocasiones el pronóstico es reservado (Walton, 1997).
El Ajuste Oclusal
Una vez obtenido el diagnóstico la fisura, el ajuste oclusal es realizado para reducir el estrés sobre el diente fisurado y aliviar la molestia del paciente; según muchos autores , el ajuste oclusal inicial ofrece un alivio temporal de los síntomas y previene la propagación de la fisura (Agar y Weller, 1988;Trushkowky, 1991;Gutmann y Rakusin, 1994).
Todos los autores recomiendan el ajuste de oclusión del diente afectado; Silvestri, en 1976 señaló que la oclusión debe ser equilibrada para aliviar los contactos prematuros ; así mismo, Braly y Maxwell, recomendaron , en 1981, remover los contactos oclusales traumáticos y eliminar los contactos excéntricos mediante la reducción de la altura de las cúspides.
El ajuste oclusal de dientes asintomáticos es más conservador que el de dientes con fracturas incompletas, frecuentemente, este último requiere la reducción de las cúspides no funcionales (Agar y Weller, 1988).
Agar y Weller, en 1988, describieron los pasos para el ajuste oclusal de un molar inferior ; ellos señalaron que las cúspides linguales al ser las menos protegidas durante la oclusión y las que tienen que soportar la mayor cantidad de fuerzas laterales, son las que frecuentemente requieren este ajuste. Los pasos que los autores proponen son los siguientes: primero, reducción de la altura de las cúspides linguales a una altura menor que las vestibulares, segundo, eliminar los contactos oclusales del plano inclinado interno de las cúspides linguales y tercero, recontornearlas y pulirlas posterior al ajuste.
Colocación de Bandas de Ortodoncia, Bandas de Cobre o Protecciones Temporales Acrílicas
Una vez que el ajuste oclusal es realizado y los síntomas han disminuido, la mayoría de los autores proponen la estabilización temporal del diente colocando una banda de ortodoncia o una banda de cobre que abrace al diente y evite la progresión de la fractura. El diente debe ser observado durante varios meses hasta determinar que los síntomas han desaparecido antes de realizar una restauración definitiva (Hall, 1998;Zuckerman, 1998).
Algunos autores consideran que si el diente presenta una restauración previa, se debe eliminar esta y colocar una cura sedativa con cemento de óxido de zinc-eugenol, previo a la colocación de la banda (Green, 1976; Blumenkranz, 1996).
Otros autores sugieren la colocación de una protección provisional acrílica en lugar de la banda ortodóncica (Guthrie y Difiore, 1991;Liu y Sidhu, 1995) y otros la utilización de una banda de cobre, la cual debe ser contorneada cuidadosamente para minimizar la irritación en el margen gingival (Geurtsen, 1992; Castelluci, 1996).
Guthrie y Difiore, evaluaron 40 pacientes con edades comprendidas entre 22 y 52 años, a 31 se les diagnosticó síndrome del diente fisurado. De estos pacientes 28 fueron tratados con coronas provisionales acrílicas como tratamiento inicial en la misma cita en la que se diagnosticó la condición. De estos 28 pacientes, 25 (89%) fueron evaluados a las dos semanas y al permanecer asintomáticos se restauraron con coronas completas, los otros tres pacientes requirieron tratamiento endodóntico antes de la restauración definitiva. Al control de un año, todos los dientes se encontraban asintomáticos.
Estos autores opinan que ni el ajuste oclusal, ni la colocación de bandas ortodóncicas o bandas de cobre, protegen al diente fisurado de los contactos oclusales durante la masticación y por tanto son ineficaces para el tratamiento del síndrome del diente fisurado. Ellos consideran que , tanto la forma de resistencia y de retención como la distribución de las fuerzas oclusales que se logra con el tallado de una preparación para una corona completa, minimizan el stress sobre los fragmentos fisurados. La forma de retención, ayudada además por el cementado, sostiene la corona en su lugar por fricción, lo cual previene el micromovimiento de los segmentos fisurados cuando las fuerzas oclusales inciden en el diente durante la masticación. Con ese tratamiento se obtiene una fijación permanente de los fragmentos fisurados (Guthrie y Difiore, 1991).
Si es necesaria la terapia endodóntica, la banda de ortodoncia provee una buena protección para el diente fisurado durante todo el procedimiento (Geurtsen, 1992 ; Gutmann y Rakusin,1994).
El Tratamiento Endodóntico: Consideraciones
El tratamiento endodóntico debe ser realizado si la pulpa ha sido involucrada (Cameron,1976; Green, 1976;Cohen y Burns, 1998;Hall, 1998).
Al realizar la apertura de la cámara de acceso debe inspeccionarse cuidadosamente el piso de la misma para descartar la presencia de la fisura a ese nivel ; de ser así, el pronóstico del diente se presenta seriamente comprometido y algunos autores recomiendan incluso la extracción (Gutmann y Rakusin, 1994; Gutmann y Glickman, 1997; Walton, 1998).
Gutmann y Rakusin, 1994 sugieren la irrigación abundante con hipoclorito de sodio al 5,25%, tratando de eliminar los restos de tejido pulpar en la línea de fisura, lo cual es extremadamente difícil.
Durante la apertura de la cámara de acceso y preparación biomecánica, debe evitarse la remoción excesiva de tejido dentario que pueda debilitar aún más el diente (Liu y Sidhu, 1995).
Como medicación intraconductos entre citas se recomienda la colocación de hidróxido de calcio ya que medicamentos como el eugenol o el formocresol pueden pasar a través de la línea de fisura y afectar adversamente el periodonto (Gutmann y Rakusin, 1994).
Es importante instruir al paciente para que minimice la masticación sobre el diente que está siendo tratado cuanto sea posible (Gutmann y Rakusin, 1994) .
Durante la fase de obturación del sistema de conductos radiculares, en todos los artículos consultados se recomienda emplear una mínima fuerza de condensación.
Se recomienda la obturación con gutapercha termoreblandecida usando cualquier sistema adecuado a tal fin , tales como : el sistema Obtura (Texceed Corp. Cosa Mesa, CA, USA), Ultrafil R, Trifecta (Hygenic Corp., Akron, OH, USA) (Gutmann y Rakusin, 1994; Gutmann y Glickman, 1997).
Si se utiliza la técnica de condensación vertical, debe evitarse que el condensador toque las paredes del conducto. La técnica de condensación lateral no es recomendada debido a las fuerzas de cuña que se ejercen con los condensadores en la raíz dentaria durante su ejecución (Gutmann y Rakusin, 1994).
En 1990, se sugirió la obturación completa del sistema de conductos de los dientes fisurados con ionómero de vidrio (Stewart citado por Gutmann y Rakusin, 1994) ; posteriormente, en 1991, Seltzer y Ray modificaron esta técnica recomendando el uso de gutapercha con un cemento sellador a base de ionómero de vidrio (Ketac Endo, ESPE GmbH & Co.) (Seltzer y Ray citados por Gutmann y Rakusin, 1994) .
Estos mismos autores, Gutmann y Rakusin , describieron una técnica según la cual posterior a la obturación con gutapercha termoreblandecida se desobturan dos tercios del conducto los cuales se tratan con ácido etilendiamino tetracético (EDTA), igualmente la cámara pulpar, de manera de remover la capa de desecho. Posteriormente se seca y se coloca alcohol absoluto al 70% y se realiza la inyección de una mezcla de ionómero de vidrio con amalgama (Miracle Mix, G-C Dental Industrial Corp., Tokyo, Japan; Ketac Silver,ESPE GmbH & Co.) en la cámara pulpar y tercios coronario y medio del conducto, utilizando una jeringa especial y así el diente queda preparado para la restauración definitiva.
Anteriormente, se había descrito una técnica similar; pero colocando otros materiales tales como: Allbond 2, Tenure, ABO y Gluma en el tercio coronario del conducto (Christensen, 1993).
En 1997, se sugirió la obturación de los conductos de dientes fisurados con el Sistema Thermafil R con obturadores de plástico y se mencionó que aparte de que no se ejercen prácticamente fuerzas de condensación, es una técnica rápida y sencilla de ejecutar (B'rells, 1997).
Procedimientos Restauradores
Un diagnóstico adecuado de la ubicación y extensión de una fisura vertical dentaria es fundamental para el éxito de la técnica restauradora.
Ya en 1964, Cameron afirmó que los dientes con Síndrome del Diente Fisurado debían ser protegidos con restauraciones con protección cuspídea para prevenir el avance de la fisura creando un efecto de abrazadera que mantenga unidos los fragmentos potenciales.
Diversos autores recomiendan la restauración permanente con coronas completas o restauraciones con protección cuspídea (Cameron, 1964; Silvestri, 1976; Cooley, 1979; Liu y Sidhu, 1995; Torp, 1996; Gutmann y Glickman, 1997), sin embargo, Green (1976) y posteriormente Weine (1997), señalan que una restauración tipo incrustación con protección cuspídea (onlay) o corona completa no garantiza que la fractura no seguirá progresando.
Abou-Rass, 1983, señala que la restauración final también debe recibir las mínimas fuerzas céntricas sin contactos oclusales laterales. Apoyando esto, Liu y Sidhu, 1995, hablan de realizar una restauración con una correcta distribución oclusal de las fuerzas para minimizar el stress sobre los fragmentos fracturados.
Clark y cols.,1984, hicieron la consideración de que el cemento utilizado para la cementación de la restauración no debe ser irritante y debe penetrar la fisura.
En la actualidad, se destaca la necesidad de incorporar estrictamente el concepto de adhesión de los materiales restauradores a la estructura dentaria (Trope y Tronstad, 1991). Las restauraciones cerámicas adhesivas proveen una solución conservadora para dientes con fracturas verticales incompletas, estas deben ser ejecutadas con procedimientos meticulosos para lograr una buena fuerza adhesiva. Los nuevos materiales adhesivos son ideales para preparaciones parciales o completas de dientes con fracturas incompletas ya que producen una disminución considerable en la carga, flexión y de la fuerza compresiva y sobre todo existe una disminución considerable del riesgo potencial de fractura y una mínima eliminación de tejido dentario (Liebenberg, 1996).
Behle, describió en 1997, una técnica para tratar dientes con síndrome del diente fisurado utilizando resinas fluidas. Este tipo de material tiene la ventaja de que puede ser inyectado dentro de la línea de fisura, previo grabado ácido, creando una traba mecánica que impide la profundización de la fisura. El autor recomienda desgastar ligeramente la línea de fisura con una fresa redonda pequeña antes de realizar el procedimiento. Nahmias (1999) recomienda la limpieza con una punta ultrasónica para eliminar completamente los detritus de la línea de fisura antes de proceder al grabado ácido.
Behle igualmente, recomienda la restauración de estos dientes con resinas, bien sea con la técnica directa como la indirecta, lo que proporciona una alternativa de tratamiento de estos dientes de una manera bastante conservadora (Behle, 1997).
Otros autores como Thrushkowsky, 1991 y Bearn y cols. , 1994 proponen la amalgama adhesiva como material restaurador en dientes fracturados incompletamente, ya que se conserva estructura dentaria y se reduce la flexión en las cúspides, sin la desventaja de la contracción de polimerización del material lo cual podría ocasionar la progresión de la fractura.
Si no existe suficiente estructura dentaria remanente, debe considerarse la colocación de un perno pasivo cementado con materiales adhesivos, previo grabado ácido (Gutmann y Glickman, 1992). Martinez, 1999, refiere dos casos tratados con la colocación de este tipo de pernos adhesivos para mantener unidos los fragmentos fracturados; estos casos se encuentran actualmente en control .
Más recientemente se recomendó el uso de pernos prefabricados de fibra de polietileno combinados con resina, los cuales proporcionan una mayor resistencia a la fractura dentaria vertical (Sirimai y cols., 1999).
Amputación Radicular, Hemisección y Extracción Dentaria
Si posterior a las diversas opciones de tratamiento antes mencionadas el diente continúa con la sintomatología, éste deberá ser extraído o sometido a otros procedimientos como la amputación radicular o hemisección, en dientes multirradiculares (Green, 1976); igualmente, Wright en 1992, señala estas mismas alternativas de tratamiento para aquellos dientes en los que la fisura se ha extendido a la superficie radicular.
Según Ingle, 1996, resulta imposible reparar el defecto, aún cuando la fractura no se extienda toda la distancia coronal-apical. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que la extracción es el tratamiento de elección para el manejo de las fracturas verticales de raíz. Sin embargo, existen varios estudios realizados acerca de la reparación de este tipo de fracturas, algunos proponen pegar los fragmentos de diente con diversos materiales restauradores. Ninguno de estos métodos es práctico ni demuestra su eficacia a largo plazo. Se han sugerido también reparaciones quirúrgicas como la eliminación de uno de los segmentos fracturados o la reparación con amalgama o resina del defecto durante la exposición quirúrgica, pero no tienen éxito documentado (Seymor, 1984 ; Selden,1996 ; Walton.
Control de Hábitos Parafuncionales
La actividad del Bruxismo es muy difícil de controlar. Según los estudios más recientes, el grado de stress emocional parece tener una influencia determinante. Por tanto el tratamiento debe ser integral, tanto la colocación de una férula oclusal como la medicación son importantes; así como terapia psicológica y la colaboración del paciente para controlar el hábito (Okeson,1996).
Liu y Sidhu, en un caso reportado donde se determinó la presencia de Bruxismo, indicaron como parte del tratamiento del Síndrome del Diente Fisurado, la colocación de una férula para tratar el problema del apretamiento, identificado como la etiología de la fisura dentaria (Liu y Sidhu, 1995).
Estos mismos autores enfatizan la necesidad de los controles periódicos y el seguimiento minucioso en el manejo de los dientes con síndrome del diente fisurado.
Pronóstico
Mientras más información se tenga del caso, el clínico puede llegar a un pronóstico más acertado; sin embargo, la mayoría de los autores expresan diversos criterios y consideraciones a la hora de establecer el pronóstico para un diente con síndrome del diente fisurado (Liu y Sidhu,1995).
Existen varios autores que asocian el pronóstico del tratamiento de las fisuras con el grado de compromiso pulpar, así, señalan que si el tejido pulpar se encuentra necrótico, el pronóstico será considerablemente menos favorable y existen varias razones para esto. En presencia prolongada de una pulpa infectada o necrótica, la fisura puede contaminarse con bacterias, tejido necrótico e infiltrado inflamatorio. La remoción de estos irritantes de la línea de fractura es extremadamente difícil si no imposible, por tanto, su presencia puede terminar afectando el periodonto con la formación de un saco periodontal. (Walton citado por Gutmann y Rakusin, 1994)
Cuando la fisura ya ha originado una lesión periodontal el pronóstico es muy pobre (Hall,1989 ; Geurtsen, 1992).
Walton, 1997, menciona que el pronóstico va a depender de cada situación, pero siempre será reservado , aún en el mejor de los casos. La fisura puede continuar su propagación con las consecuencias finales indeseables, lo que requeriría extracción del diente o tratamiento adicional. En general mientras más centrado sea el origen de la fractura a la superficie oclusal, peor es el pronóstico a largo plazo; estas fracturas tienden a permanecer en el centro y crecer más profundas. El resultado es un daño mayor al diente y al periodonto; en pocas palabras un diente fracturado puede evolucionar hasta un diente dividido.
Es necesario informarle al paciente acerca de los resultados posibles, que no se puede garantizar la permanencia del diente en boca y que además, también pueden haber otros dientes en las mismas condiciones.
Rosen, 1982, habla de un pronóstico pobre en dientes con fracturas verticales que se encuentran en el piso de la cámara pulpar o que se extienden a través del conducto radicular, y de una respuesta favorable al tratamiento en las fracturas verticales de naturaleza incipiente. Si la fractura esta estratégicamente localizada en la furca de un molar, la hemisección nos provee un pronóstico favorable.
Marwan y cols. , 1983, en un estudio de 120 dientes clasificados y tratados con diagnóstico de fracturas verticales durante un período de diez años, concluyeron que si la línea de fisura es severa y progresa el pronóstico es pobre y el diente tendrá que ser extraído.
Lawrence y Caughman, 1984, clasifican el pronóstico de dientes tratados que presentan fisuras verticales en: pronóstico excelente, en aquellos dientes en que se diagnosticó antes del avance de las mismas y fueron tratados con restauraciones conservadoras, como también en aquellos casos donde se reportó la pérdida de una o más cúspides; pronóstico bueno, en casos donde el tratamiento fue una amalgama con perno peripulpar o una corona completa; pronóstico pobre, en los casos donde fue necesario el tratamiento de conductos; pronóstico desfavorable , cuando la fisura se extiende dentro del conducto y el único tratamiento con éxito podría ser la extracción o el tratamiento de conducto con hemisección del diente o resección de la raíz involucrada .
Si la pulpa es vital, y muestra solo una reacción hiperémica, el diente al ser estabilizado con la banda de ortodoncia y su posterior restauración, presenta un pronóstico excelente. Si es necesario el tratamiento endodóntico , éste es realizado e igualmente el diente es restaurado con un pronóstico muy bueno.
Si la pulpa se encuentra necrótica , ya el pronóstico comienza a ser desfavorable y si el diente llega a presentar compromiso periodontal, deberá ser extraído (Blumenkranz, 1996) .
Ingle, 1996, establece un peor pronóstico para las fracturas verticales de dientes monoradiculares, ya que resulta muy difícil reparar el defecto, aun cuando la fractura no se extienda toda la distancia corona-ápice.
Control y Prevención del Síndrome del Diente Fisurado
Entender la etiología y los factores que predisponen a los dientes a fisurarse; así como la estadística de ocurrencia, es esencial en el desarrollo del concepto de prevención (Gher y cols.,1987 ; Gutmann y Glickman,1997).
En una inspección visual de rutina, los dientes más susceptibles, como el primero y segundo molar inferior y los premolares superiores deben ser examinados cuidadosamente para descartar fisuras (Geurtsen,1992).
Los factores predisponentes deben ser minimizados o eliminados. Se recomienda el ajuste oclusal de dientes con cúspides elevadas y fosas profundas y una relación de intercuspidación marcada, el tratamiento ortodóncico de dientes en mal posición dentaria y el reemplazo protésico temprano de dientes perdidos (Geurtsen, 1992).
Sin embargo, no es recomendable alterar la anatomía oclusal o cambiar las relaciones oclusales de los dientes sanos (Walton, 1997).
En relación a esto, Agar y Weller, en 1988, describen el ajuste oclusal preventivo de los dientes susceptibles a las fisuras como parte del tratamiento integral del paciente. Aquellos pacientes que tengan historia de dientes fisurados deben ser examinados pues pueden tener otros dientes con predisposición al problema. Es importante examinar el diente antagonista (Agar y Weller, 1988).
Los dientes con cúspides socavadas, facetas de desgaste marcadas, restauraciones extensas o maloclusión en el sector posterior pueden requerir ajuste de las cúspides no funcionales.
El ajuste oclusal de dientes asintomáticos es más conservador que el tratamiento de dientes con fisuras (Agar y Weller, 1988).
Existen factores restauradores que el clínico puede controlar y puede ayudar a evitar la aparición de una fisura dentaria. Debe evitarse la eliminación extensa de soporte dentinario; si esto es inevitable, se recomienda restaurar con protección cuspídea (Snyder,1976;Geurtsen, 1992;Wright,1992;Walton, 1998).
Se deben evitar las restauraciones profundas Clase I o II en particular en los premolares superiores y en los molares inferiores (Snyder, 1976; Walton, 1997). Snyder, en 1976, concluyó que, mientras sea posible, las cavidades deben mantenerse tan pequeñas como los instrumentos lo permitan, y no rigiéndose por los viejos principios de la extensión por prevención. Este mismo autor, sugirió el tallado de las paredes de las cavidades con poca o ninguna divergencia y citó la importancia de un uso cuidadoso de las piezas de mano de ultra-alta velocidad en la preparación de las mismas. (Snyder, 1976)
Writgh, 1992, destacó que los molares inferiores usualmente tienen una inclinación lingual que el clínico debe tomar en cuenta al momento de hacer la preparación cavitaria para no desgastar innecesariamente las cúspides linguales buscando el paralelismo de las paredes de la cavidad.
En los casos de dientes sanos hay que evitar la contaminación con humedad de la amalgama, ya que esto produce excesiva expansión de la misma y puede producirse una fisura.
Cuando se colocan incrustaciones (onlays), estos deben entrar pasivamente, de lo contrario esto puede influenciar en la aparición de fisuras, al igual que el trauma oclusal (Belliard, 1996).
Debe tenerse especial cuidado durante la colocación de pernos peripulpares y con los contactos oclusales excesivos sobre el diente que ha sido restaurado (Abou-Rass, 1983;Geurtsen, 1992) .
Con la manipulación inadecuada de resinas compuestas, estas pueden sufrir gran contracción por polimerización, lo que desplaza y debilita las cúspides, y las deja susceptibles a las fuerzas oclusales y a la fractura; por esto, este tipo de restauración debe colocarse siguiendo las técnicas especiales sugeridas, sobre todo realizando la colocación del material de manera incremental (Walton, 1998).
Es importante alertar a los pacientes a olvidar los hábitos como morder hielo, clavos, pipa, semillas y a controlar los hábitos parafuncionales tipo bruxismo (Walton, 1997).
Con respecto a esto, Petriko, avalado por la Asociación Americana de Endodoncistas, publicó en 1997, una serie de recomendaciones para los pacientes, con las cuales pueden prevenir el síndrome del diente fisurado, entre ellas:
- No muerda objetos duros como bolígrafos, lápices, hielo, semillas, maíz, caramelos, etc.
- Si tiene hábitos de apretamiento, hable con su odontólogo para que este sea tratado.
- Si practica deportes de contacto utilice un protector bucal.
- No ignore dolores breves, ocasionales, molestias vagas o ligera sensibilidad al frío. El dolor de un diente fisurado usualmente no es constante o severo.
- Si presenta alguno de estos síntomas acuda rápidamente a su odontólogo. Mientras más pronto se trate el diente fisurado, se ofrecen más probabilidades de salvarlo con restauraciones adecuadas.
- el síndrome del diente fisurado es difícil de diagnosticar. Si sus síntomas no mejoran después de su visita al odontólogo, hable con él para que lo refiera a un endodoncista.
En el caso de que ya estén presentes, la detección temprana de las fisuras es importante para prevenir su propagación y el inminente compromiso pulpar o periodontal (Bales, 1975;Wright,1992;Geurtsen, 1992).
El ajuste oclusal, la colocación de bandas ortodóncicas, protecciones provisionales y las restauración definitiva del diente con protección cuspídea, pueden evitar la propagación de la fisura, la afección de la pulpa dental o la separación completa de los fragmentos.
Conclusiones
- El síndrome del diente fisurado es un conjunto de signos y síntomas que se presenta generalmente en dientes posteriores vitales, caracterizado por una fisura o fractura dentaria incompleta vertical de la dentina, acompañada de una sintomatología variable que incluye: dolor a la liberación de la presión masticatoria, sensibilidad a los cambios térmicos, en especial al frío y dificultad para localizar el diente problema. Debe ser considerado como una etapa en la evolución de una fisura dentaria que a medida que avanza va originando síntomas variados de acuerdo al grado de compromiso pulpar y periodontal.
- La incidencia creciente del síndrome del diente fisurado es posible atribuírla a: mayor conocimiento de la existencia de este problema por parte del odontólogo; procedimientos diagnósticos más precisos; aumento de la vida media de los dientes en la cavidad bucal y de los hábitos parafuncionales de origen psicológico como el bruxismo.
- Los dientes más frecuentemente afectados por el Síndrome del Diente Fisurado son, en primer lugar los molares inferiores, en segundo lugar los premolares superiores y en tercer lugar los molares superiores.
- El síndrome del diente fisurado es una de las causas más comunes de extracción dentaria debido a los problemas para su identificación. Es quizás el problema bucal peor diagnosticado y por ello el más confundido con otras entidades de tipo pulpar, periodontal o de dolor buco-facial. El inconveniente principal estriba en su diagnóstico debido al comportamiento variable del dolor, la dificultad para identificar el diente causante y con frecuencia la imposibilidad de visualizar la fisura clínica y radiográficamente.
- Es necesario que tanto el odontólogo general como el especialista estén informados de que existen elementos diagnósticos específicos para descartar fisuras como son: la transiluminación, la pigmentación y la prueba de mordida; además del microscopio operatorio que ayuda a la visualización a través de la magnificación de imágenes e iluminación del campo operatorio.
- La identificación temprana de la fisura y la prevención de su extensión son la clave para el manejo del Síndrome del Diente Fisurado . Para que esta prevención sea efectiva, lo fundamental es el conocimiento y la conciencia de que las fisuras dentarias son un problema común, que son el resultado de la combinación de diversos factores etiológicos y predisponentes que el clínico debe conocer para actuar anticipadamente a la aparición del problema.
- El tratamiento con bandas ortodónticas, bandas de cobre, protecciones provisionales acrílicas, restauraciones con protección cuspídea y con tecnología adhesiva proporcionan al diente con Síndrome del Diente Fisurado un buen pronóstico. Si estos tratamientos no son realizados precozmente o no resultan exitosos por otras causas, el diente deberá ser extraído.
- El pronóstico de los dientes con Síndrome del Diente Fisurado es por lo general impredecible; depende de la localización, extensión y magnitud del daño ocasionado por la fisura al momento de ser diagnosticada y de la prontitud del tratamiento.
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