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Invitado # 6 (Junio 200) :
"Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia - Prótesis"
por Miguel Hirschhaut
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1993
MSc (Ortodoncia), University of Pennsylvania, U.S.A., 1995
e-mail: mihirschhaut@cantv.net
Teléfonos de consultorio: (58-2) 5521268, 5522303
Resumen
Se plantea un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de casos que requieren la combinación de ortodoncia auxiliar en el adulto, tratamiento periodontal y procedimientos protésicos.
La Ortodoncia permite mejorar la topografía ósea local mediante la tracción que se produce en las fibras periodontales, quienes acompañan al diente en su movimiento de enderezamiento.
Una vez que obtenemos la corrección dentaria deseada, el protesista realiza su parte del tratamiento que generalmente involucra la realización de prótesis provisionales, una reevaluación , y la realización de prótesis definitivas.
Palabras Claves : Ortodoncia Auxiliar, Enderezamiento de Molares, Relación Ortodoncia-Prótesis, Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia-Implantes Oseointegrados
Introducción :
Con el creciente número de pacientes adultos que acuden a nuestras consultas debemos integrar en nuestro tratamiento el concurso de las diferentes disciplinas, pues los requerimientos de estos pacientes son muy distintos a los requerimientos de niños y adolescentes. Es importante evaluar estos pacientes desde el punto de vista periodontal, oclusal y psicológico, con el fin de satisfacer el mayor número de sus necesidades. Es importante tener unos buenos records diagnósticos, que incluyan exámenes periapicales completos, fotografías clínicas y en aquellos casos que lo requieran una evaluación de la articulación temporomandibular. La interconsulta es el elemento más importante en estos casos para la elaboración y puesta en práctica del plan de tratamiento.
Objetivo :
Realizar restauraciones de dientes ausentes es muy difícil cuando se encuentran pilares inclinados que deben ser preparados por el protesista, además de las dificultades del procedimiento en sí se deben considerar la salud y el pronóstico a largo plazo. Es por eso que debe integrarse la Ortodoncia en la planificación del tratamiento con el fin de corregir la totalidad del problema.
Consecuencias de la pérdida prematura del primer molar mandibular y su tratamiento correctivo integrando Ortodoncia y Prótesis :
- Serie de eventos que ocurren posterior a la pérdida del primer molar mandibular (1,2) :
1. Inclinación mesial del segundo y/o tercer molar mandibular (Figura No. 1)
2. Migración distal de premolares
3. Extrusión de Molares Superiores (Figura No. 2)
4. Forma gingival alterada en donde se perdió el molar
5. Defectos infraóseos en mesial del molar inclinado (Figura No. 1)
6. Rebordes marginales desiguales
7. Impactación de alimentos
8. Colapso posterior de la mordida
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Problemas producidos por la pérdida prematura del primer molar mandibular (1,2) :
1. Inadecuado paralelismo entre dientes pilares que deben ser preparados.
2. Excesivo desgaste dentario durante la preparación , que puede involucrar la pulpa.
3. Oclusión comprometida
4. Espacio inadecuado para pónticos
5. Mala distribución de cargas oclusales en dientes con compromiso periodontal
Indicaciones para realizar Ortodoncia Auxiliar del Adulto según Vanarsdall (3) :
1. Topografía gingival y ósea alterada
2. Problemas de proximidad radicular
3. Mala distribución de pilares
4. Falta de guía incisiva
5. Discrepancias buco-linguales posteriores
6. Trauma oclusal en las maloclusiones Pseudo-Clase III
7. Dientes excesivamente inclinados
8. Incisivos excesivamente protruidos y espaciados
9. Mordidas profundas que producen trauma en mucosa palatina
10. Discrepancias severas entre Relación y Oclusión Céntrica
11. Colapso posterior de la mordida y pérdida de dimensión vertical
12. Relación alterada entre el tamaño de la corona clínica y la raíz
Secuencia de Tratamiento, integrando Ortodoncia-Periodoncia-Prótesis :
Una vez que se controlan los factores periodontales y oclusales se procede a realizar el movimiento ortodóntico de los molares inclinados. Es importante decidir si se piensa extraer el tercer molar o si se piensa mantener este diente en el arco, esto esta en íntima relación con el movimiento que queremos realizar con el segundo molar mandibular inclinado, es decir si queremos hacer la corrección por distalización de la corona o por enderezamiento radicular.
El esquema típico de tratamiento incluye la desarticulación de los molares que vamos a enderezar mediante el uso de un hawley superior con un plano de acrílico anterior, introducido por Amsterdam (2), con el fin de facilitar el movimiento dentario y permitir que el cambio óseo acompañe al cambio dentario durante el enderezamiento. Así mismo para evitar que el molar que estamos enderezando entre en trauma de oclusión realizamos ajuste de oclusión por desgaste selectivo, pues siempre que este se lleva hacia distal tiende a extruirse (3)
Se coloca la aparatologia seccional postero-inferior en el cuadrante que sea necesario (Figura No. 3 y Figura No. 4) , también mantenemos el ancho intercanino mediante el uso de un arco lingual inferior.
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Una vez que tengamos nuestro segmento alineado podemos utilizar resortes de enderezamiento que nos ayuden en la corrección que estamos realizando (3).
Una vez finalizada la corrección la mantenemos mediante el uso de barras fijas (1,2), para evitar que estos molares regresen a su posición original, posteriormente referimos al paciente a su protesista para ser restaurado, con el fin de devolverle integridad de arco (4).
Es fácil observar como mejoran las características locales (Figura No. 5) una vez realizado el enderezamiento del molar inclinado previamente, es un procedimiento corto (apenas toma unos 6 meses), que brinda grandes ventajas tanto al paciente como al clínico que tiene que restaurarlo.
Finalmente el protesista realiza la restauración que considere adecuada, tomando en cuenta el número de dientes que faltan, las características oclusales y musculares del paciente, factores óseos locales y factores económicos del paciente.
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Esquema Oclusal para pacientes que requieren Ortodoncia y Prótesis :
A continuación vamos a presentar un breve esquema oclusal para pacientes ortodóncicos, con el fin de lograr estabilidad a largo plazo de la corrección y óptima función ortopédica de la articulación temporomandibular, lo cual a su vez se traducirá en un sistema oclusal eficiente (4,7,20).
Para fines de simplificar el tema vamos a separar los objetivos de la terapia oclusal ortodóncica en morfológicos y funcionales.
Objetivos Morfológicos del paciente tratado con Ortodoncia :
1. Relación Molar y Canina Clase I bilateral
2. La línea dentaria media del maxilar superior debe coincidir con el plano medio sagital facial y la línea dentaria media mandibular
3. Una óptima sobremordida horizontal (overjet) de 1 mm
4. La sobremordida vertical (overbite) no debe exceder un tercio de la longitud de la corona del incisivo inferior
5. La forma del arco dentario debe ser simétrica. Con el arco superior coordinado con el arco inferior
6. Inclinaciones y angulaciones ideales de cada diente en el arco dentario
7. Rebordes marginales coincidentes en los dientes posteriores
8. Dientes en íntimo contacto, sin rotaciones ni espaciamientos
9. Suave Curva de Spee (2 mm) y Curva de Wilson ideal
10. Perfecto paralelismo radicular. Esto es especialmente importante en los casos que requieren de extracciones dentarias
Objetivos Funcionales en el paciente tratado con Ortodoncia :
1. Las cúspides de soporte de los dientes posteriores deben ocluir con los rebordes marginales ó la fosa central de los dientes antagonistas. Contactos más pronunciados en los dientes posteriores en oclusión céntrica
2. En las excursiones mandibulares los dientes anteriores protegen a los posteriores ( Concepto de Guía Canina y Guía Incisiva)
3. En Relación Céntrica los cóndilos se encuentran en su posición más antero-superior, la cual es la posición musculo-esqueletal más estable del sistema. En esta posición existe un contacto simultáneo de todos los dientes posteriores
4. Estabilidad oclusal determinada por la distribución de fuerzas en el eje axial de los dientes
En condiciones ideales es lógico obtener todos nuestros objetivos si implementamos nuestra terapia de forma apropiada y siguiendo los principios oclusales básicos. Pero existen casos en los cuales se presentan pacientes mutilados con pérdidas óseas por problemas periodontales y pérdida de un número importante de piezas dentarias en los cuales debemos modificar nuestros objetivos básicos y entender que va a ser muy difícil cumplir con todos los criterios ideales ( sobre todo los de tipo morfológico). Así como debemos incluir otros objetivos en nuestra terapia ortodóncica con el fin de mejorar las condiciones locales y trabajar en equipo con el periodoncista y protesista.
Objetivos Especiales en Pacientes Mutilados con compromiso periodontal, donde se requiere tratamiento ortodóncico combinado con Prótesis Periodontal :
1. Paralelismo de dientes pilares en casos de ortodoncia pre-protésica
2. Distribución estratégica dentaria en casos mutilados : intra-arco e inter-arco
3. Redistribución de fuerzas oclusales
4. Establecimiento de espacio inter-proximal adecuado para óptima salud periodontal
5. Establecimiento de paradas oclusales posteriores en céntrica para el restablecimiento del esquema oclusal
6. Establecimiento de plano oclusal apropiado con guía incisiva y dimensión vertical satisfactoria
7. Mejoramiento de la proporción corona-raíz
8. Establecimiento de competencia labial como objetivo estético
9. Establecimiento de condiciones ideales para el mantenimiento periodontal a largo plazo de dientes comprometidos a través del mejoramiento de las condiciones locales por ortodoncia
Desde el punto de vista funcional también debemos modificar nuestros objetivos oclusales en pacientes adultos con desgaste dentario pronunciado, sobre todo en lo relacionado a la guía canina en las excursiones laterales de la mandíbula, la cuál muchas veces es sustituida por una función parcial anterior de grupo (en la cual intervienen el canino y los premolares) 16.
Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia-Implantes Oseointegrados :
En la actualidad se han integrado las especialidades de Ortodoncia e Implantología, entre los principales movimiento ortodónticos para facilitar la colocación de implantes tenemos el procedimiento de erupción forzada ortodóncica de un diente cuya extracción está indicada, con el objetivo que mientras extruimos el diente el hueso lo acompañe y con esto logramos aumentar el volumen óseo previo a la colocación de implantes (12, 13, 14), en vez de realizar su exodoncia convencional (con la cual perdería hueso), realizamos una exodoncia controlada mediante la extrusión ortodóncica y así ganamos hueso donde colocar nuestros implantes (12,13,14).
Así mismo podemos utilizar la ortodoncia previo a la colocación de implantes para enderezar dientes vecinos inclinados, con lo cual tendremos un sitio adecuado para la colocación del implante sin el riesgo de lastimar los dientes vecinos (15). (Figura No. 6 y Figura No. 7).
A su vez podemos utilizar los implantes como anclaje ortodóncico, es decir utilizar el implante como una unidad fija de anclaje que nos permita distalizar o mesializar dientes vecinos a él implante (17,18,19,20)
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Conclusiones :
La evidencia clínica sobre como la ortodoncia mejora condiciones periodontales existe desde hace más de treinta años, es nuestro deber ponerlo en práctica para el beneficio de aquellos pacientes adultos que requieren prótesis y presentan susceptibilidad periodontal (1,2,3)
Es importante durante la corrección ortodóntica de molares inclinados por pérdida de primeros molares inferiores, tener un control periodontal antes, durante y después de las correcciones ortodónticas a nuestros pacientes.
Debemos controlar la oclusión de aquellos dientes que se enderezan con ortodoncia, pues sabemos que la distalización es acompañada por extrusión, por eso utilizamos hawleys superiores con planos anteriores de acrílico que nos permiten desarticulación posterior y ajuste de oclusión por desgaste selectivo.
Todos las disciplinas deben integrarse y trabajar en equipo, para la obtención de nuestras metas para poder tratar de forma integral a nuestros pacientes. Es importante en adultos que tendrán un tratamiento de ortodoncia evaluar aspectos psicológicos y todo lo referente a la articulación temporomandibular, con el fin de tratar todas las condiciones de quienes requieren de nuestra actuación. Es importante planificar aquellos casos que requieren implantes oseointegrados tomando en cuenta todas las ventajas que el movimiento ortodóncico brinda para mejorar el volumen y la condición ósea local.
Bibliografía
1. Vanarsdall R. Uprighting the inclined mandibular molar in preparation for Restaurative Treatment. Continuing Dental Education Series, University of Pennsylvania Press, Philadelphia, 1977
2. Amsterdam M. Periodontal Prosthesis : twenty five years in retrospect, Alpha Omegan, Dec. 1974
3. Vanarsdall R. Tooth Movement as an adjunct to periodontal therapy.Contemporary Periodontics : 493-519. Editors : Genco, Goldman and Cohen, Mosby, 1990.
4. Graber T, Vanarsdall R. Orthodontics : Current Principles and Techniques, Mosby : 712-837, 2nd Edition, 1994.
5. Marks M, Corn H. Atlas of Adult Orthodontics : 539-550, Lea & Fabinger, Philadelphia, 1989.
6. Wise R, Kramer G. Predetermination of osseous changes associated with uprighting tipped molars by probing.Int Journal of Periodontal and Restaurative Dentistry, 3:69, 1983.
7. Hirschhaut M.El Rol de la Ortodoncia en Odontologia Restauradora.Acta Odontológica Venezolana, Vol 34, No. 3, 1996.
8. Levitt H.Adult Orthodontics. J of Clinical Orthod. 5:11, 1971.
9. Vanarsdall R. Comunicación Personal.
10. Lindhe J, Svanberg G. Influences of trauma from occlusion on progression of experimental periodontitis in the beagle dog. J Clin Periodontology, 1:3-14, 1974
11. Boyd R, Leggot P. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults normal to reduced periodontal tissues versus adolescents. Am Journal of Orthod. 96(3) : 191-198, 1989.
12. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1993, 13:313.
13. Celenza F. The Development of Forced Eruption as a modality for Implant Site Enhancement. Alpha Omegan 1997, Vol 90, No. 2; 40-43.
14. Pontoriero R. Rapid Extrusion with fiber resection.International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1987, 5:30-43.
15. Shapiro P, Kokich V. Uses of Implants in Orthodontics. Dental Clinics of North America 1988, Vol 32, No. 3; 539-549.
16. Hirschhaut M. Boletín Sociedad Venezolana de Equilibrio Oclusal, Diciembre 1999.
17. Roberts W, Smith R, Zilberman Y, Mozsary P, Smith R. Osseous adaptation to continuos loading of rigid endosseous implants. Am Journal of Orthodontics 1984, 86:95-111.
18. Roberts W, Turley P. Bone physiology and metabolism : implications in dental implantology. Calif Dent. Assoc. Journal 1987, 15:54-61.
19. Roberts W. Bone tissue interface.J Dent. Education 1988, 52(12) ; 804-809.
20. Roberts W, Helm F, Marshall K, Gongloff R. Rigid implants for orthodontic and orthopedic anchorage. Angle Orthodontist 1989, 59(4); 247-256.
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