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Invitado # 11 (Enero 2001) :
"Uso del Acido EtilendiaminoTetraacético (EDTA) en la Terapia Endodóntica"
por Daniel E. García
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1997
Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000
Resumen
Durante el tratamiento de conductos convencional el clínico enfrenta diversas variables que exigen del conocimiento anatómico y fisiológico del complejo dentino pulpar y del periodonto, para poder obtener el máximo provecho y traducirlo en éxito clínico. La limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares es la fase del tratamiento que más expectativas genera en el odontólogo; es por ello, que en los últimos 10 años se han desarrollado gran cantidad de recursos tecnológicos que persiguen la correcta preparación y limpieza del sistema de conductos radiculares. La irrigación como parte de este proceso ofrece una selecta gama de agentes dentro de los cuales el ácido etilendiamino tetraacético (EDTA), ha despertado nuevamente el interés en esta fase en la práctica endodóntica. Durante la revisión de este trabajo el lector podrá informarse acerca del proceso de irrigación, su evolución, los agentes más empleados, los métodos utilizados y su relación con el complejo dentino pulpar donde se presenta la formación de la capa de desecho. El EDTA como agente irrigante, sus características, su acción y sus efectos sobre las paredes dentinarias y microorganismos, así como la influencia sobre las diferentes técnicas de preparación y obturación serán puntos donde el lector podrá dirigir su atención en este trabajo.
Introducción
La irrigación es un complemento esencial en el proceso de limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares para lograr su desinfección antes de proceder con la obturación tridimensional de los mismos. Este procedimiento se lleva a cabo mediante el empleo de agentes químicos lo suficientemente capaces de promover el arrastre, mantener la humedad, ser disolventes y actuar sobre la flora microbiana presente.
La solución irrigadora tiene como objetivo primordial facilitar la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares. Dentro de esa fase el agente irrigador pudiese hacer contacto con los tejidos periapicales; por lo tanto, no debe ser irritante ni tóxico. Ante esta situación y debido a la complejidad del sistema de conductos radicular, se hace imprescindible la selección correcta del agente de irrigación, el conocimiento de sus características y la técnica de irrigación a emplearse con el mismo.
En la terapéutica endodóntica contemporánea es recomendable el uso de agentes irrigantes combinables que le brinden al clínico la facilidad de limpiar y conformar el sistema de conductos, para minimizar las dificultades de dicho procedimiento y a la vez neutralizar los efectos químicos adversos.
El endodoncista ha estado siempre en la búsqueda de un agente irrigante ideal para el tratamiento de los conductos radiculares, con características que permitan optimizar el trabajo y obtener con su uso resultados clínicos satisfactorios.
El presente trabajo tiene por objetivo la revisión de la literatura con relación al uso de un irrigante, el ácido etilendiamino tetraacético (EDTA) como agente de irrigación en la terapia endodóntica, sus características físico-químicas, propiedades, ventajas, diferentes presentaciones, protocolo de uso y evaluación de los resultados obtenidos a partir de estudios in vitro e in vivo.
Irrigación del Sistema de Conductos Radiculares
El éxito del tratamiento del sistema de conductos radiculares depende de la metodología y calidad de la instrumentación, irrigación, desinfección y obturación tridimensional del espacio del conducto radicular; para ello diferentes tipos de instrumental manual, mecanizado y soluciones irrigadoras han sido empleadas con el objetivo de obtener un espacio limpio y conformado para recibir la obturación. 83
Goldberg et al.31,32 refieren que la terapia endodóntica involucra una serie de procedimientos que comienzan con un adecuado conocimiento de la biología pulpar y periapical y finaliza con la evaluación subsecuente del tratamiento realizado. Los pasos intermedios son igualmente importantes como la preparación biomecánica y la acción de químicos que actúan sobre el sustrato orgánico e inorgánico; estos pasos definen las condiciones óptimas para la obturación del conducto.
Durante el tratamiento del sistema de conductos las prolongaciones protoplasmáticas del odontoblasto quedan retenidas dentro de los túbulos dentinarios, las cuales posteriormente se necrosan, este tejido necrótico puede ser una fuente de nutrientes para las bacterias que se encuentran en el interior de los túbulos dentinarios las cuales pueden vivir dentro de los mismos por tiempo indefinido si su existencia pasa inadvertida. 12
Figura 1: Capa interna de la dentina. Procesos
odontoblásticos y microorganismos remantes
sobre la superficie radicular. Cortesía Prof. Héctor
Mérida,1994 (haga click en la imagen para agrandar)
El sistema de conductos consiste en el lúmen del conducto principal más los túbulos dentinarios, conductos accesorios y ramificados, deltas apicales y anastomosis, los cuales son suficientemente amplios para alojar microorganismos. 2
Figura 2: Microorganismos presentes en el
sistema de conductos Cortesía Prof. Héctor
Mérida,1994 (haga click en la imagen para agrandar)
Abbott et al.2, Burns et al.11 y Chow 20 refieren que uno de los principales objetivos del tratamiento de conductos es la remoción del tejido desbridado del sistema de conductos radiculares antes de su sellado definitivo; esto se logra por medio de la combinación de la preparación biomecánica y la irrigación.
La Asociación Americana de Endodoncistas define la irrigación como el lavado mediante una corriente de fluido. En Endodoncia la irrigación intraconducto facilita la remoción física de materiales del interior de los conductos e introducción de químicos con actividad antimicrobiana, desmineralizante, disolutiva del tejido, blanqueante, desodorante y para el control de la hemorragia. 30
Basrani 6 define la irrigación en endodoncia, como la introducción de una o más soluciones en la cámara pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración; además, es un complemento fundamental de la instrumentación, por lo tanto, debe emplearse antes, durante y después de la misma.
Figura 3: Imagen clínica. Fase de
irrigación y aspiración del sistema
de conductos (haga click en la imagen para agrandar)
La irrigación y aspiración, siempre deben preceder a la localización de conductos, a la determinación de la longitud de trabajo y a la instrumentación. El simple acto de la irrigación hace que fluyan por si mismos, materiales contaminados, tejido necrótico, productos tóxicos y restos orgánicos, neutralizándolos antes de que puedan ser llevados inadvertidamente a planos más profundos del sistema de conductos o al tejido periapical. 6,55
Los objetivos principales de la irrigación-aspiración son: 6,13,55,83
a) arrastre; eliminando las virutas de dentina y evitando el empaquetamiento de detritus, disminuyendo la posibilidad de una respuesta inflamatoria, al eliminar tejido potencialmente irritante; b) humectación, manteniendo húmedas las paredes del conducto y así aumentando la eficiencia de corte de los instrumentos;
c) disolución, el líquido irrigante debe disolver la materia orgánica, tales como los remanentes pulpares y la materia inorgánica, como también el barro dentinario o capa de desecho residual que se produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos y se compacta al interior de los túbulos dentinarios;
d) acción antimicrobiana, eliminando la flora bacteriana residual y sus productos metabólicos, inclusive las formas esporuladas, virus y hongos.
Abou Rass et al.1 y Walton 99 refieren que los residuos de tejido pulpar, bacterias y restos dentinarios pueden persistir en las irregularidades de las paredes del sistema de conductos, aún después de haber realizado una cuidadosa preparación biomecánica.
Mérida et al.64 refieren que los túbulos dentinarios forman un complejo sistema de vasos comunicantes en los cuales pueden quedar retenidos bacterias o formas esporuladas, por lo tanto, se debe realizar irrigación-aspiración alternada, de ser posible al pasar cada instrumento.
Figura 4: Superficie interna de la dentina.
Dentina intertubular y peritubular. Técnica
de digestión del tejido orgánico por
técnica de punto crítico. 4050 X. Cortesía Prof. Héctor
Mérida 1994 (haga click en la imagen para agrandar)
Baker et al.5 refieren que un gran número de irrigantes se utilizan durante la preparación de los conductos radiculares; comparando estos irrigantes en términos de limpieza y desinfección existen dos tendencias, en la primera el énfasis se orienta hacia las propiedades químicas del agente irrigante y en la otra la consideración se basa en la acción mecánica de la solución irrigadora como un agente de arrastre, por lo tanto, la acción de arrastre es más importante que el tipo de irrigante, así pues, la limpieza es una función más de la cantidad que del tipo de agente de irrigación. Igualmente, el autor considera que la limpieza profunda de la porción apical del sistema de conductos quizás sea el procedimiento más difícil de la terapia endodóntica.
Para prevenir la reinfección entre citas de los conductos tratados endodónticamente es importante desinfectar apropiadamente el espacio pulpar y los túbulos dentinarios con un agente de irrigación endodóntico o un medicamento. 13
El clínico debe considerar la biocompatibilidad de la solución irrigadora, el método de transporte dentro del sistema de conductos y el método de instrumentación utilizado en la preparación de los mismos. 10
Antecedentes Históricos de la Irrigación en la Terapia Endodóntica
En la búsqueda del origen de las primeras irrigaciones del conducto radicular, se encontró que las mismas debieran comenzar con los primeros intentos por drenar abscesos alveolares a través de la cámara pulpar, extirpar pulpas y obturar conductos radiculares. 63
Aunque el procedimiento de irrigación de los conductos radiculares es uno solo, por lo general, la forma de realizarlo, es interpretado de diferentes maneras por cada autor. Todos, como denominador común, al desarrollar un nuevo aparato, un nuevo instrumento, o un nuevo método, están expresando su firme convicción de que el agente irrigante no llega por sí solo hasta apical; y que todo método utilizado hasta entonces, no es el más indicado o el más idóneo para ser aplicado en la irrigación. 63
A través de la historia, han sido múltiples los métodos y variables los instrumentos según la imaginación creadora de los diferentes autores. 63
Al término de la Primera Guerra Mundial (1914), la solución de Dakin 23 fue utilizada para tratar las heridas infectadas. Así el uso de soluciones a partir de cloro, comienzan a aplicarse para el tratamiento de conductos infectados. Dakin indicó el uso de aceites clorados como el aceite parafinado y el eucaliptol mezclados en partes iguales63; posteriormente, la irrigación del sistema de conductos radiculares con peróxido de hidrógeno (H2O2) es preconizada por Grossman 40, el cual prefiere combinar una solución reductora (hipoclorito de sodio) con una oxidante (peróxido de hidrógeno), aplicándola en forma alternada, consiguiendo de esta manera una mayor limpieza, obtenida por la efervescencia debida al oxígeno naciente que libera el agua oxigenada.
En 1936, Walker 96 reconoce la importancia de la solución irrigadora, recomendando el uso del agua clorinada, doblemente reforzada para el proceso de irrigación, debido a sus propiedades de disolver las proteínas y por su acción germicida, consiguiendo con ello la eliminación total del tejido pulpar.
En 1945, Pucci 75 describe la irrigación como parte de la aplicación de métodos mecánicos destinados a la exploración, ensanchamiento y preparación de los conductos radiculares, para recibir la obturación definitiva, que, constituye el recurso preponderante en la conductoterapia.
En 1946, Seidner 79 describió un aparato de irrigación y succión para el lavado de los conductos radiculares, el cual consistía en dos terminales de pequeños tubos; uno corto y ancho, y otro más largo y delgado, ambos terminales se juntaban y se colocaban a la entrada del conducto. La irrigación elimina automáticamente los restos y el tejido orgánico, que se encuentran con más frecuencia de lo que habitualmente se cree; también puede emplearse para arrastrar los restos alimentarios si el conducto ha quedado abierto para mantener el drenaje durante el estadio agudo de un absceso alveolar.
La aparición del ácido etilendiamino tetraacético (EDTA), determinó que tanto los ácidos inorgánicos como álcalis usados en la preparación biomecánica, cayeran en desuso. A la fórmula original propuesta por Östby 71 en 1957, del EDTA al 17%, se agregó posteriormente el bromuro de acetiltrimetil amonio (Cetavlón), compuesto de amonio cuaternario, que sin disminuir la acción quelante del EDTA, le proporciona propiedades antibacterianas y facilita la humectación de las paredes radiculares, a este compuesto, se le conoce como EDTAC.
Cameron 16 y Leonardo et al.55 refieren que el ultrasonido fue empleado por primera vez durante el tratamiento de conductos por Richmann 76, en 1957, usando el cavitron‚ (Caulk, Denstply, USA), el mismo aparato utilizado en periodoncia, por medio de la adaptación de limas endodónticas en puntas pr 30; Richmann propuso la irrigación primeramente con hipoclorito de sodio, para evitar el sobrecalentamiento y disolver la materia orgánica.
En 1961, Stewart et al.87 introdujeron el Glioxide‚ un compuesto a base de peróxido de urea al 10% en un vehículo glicerinado; el peróxido de urea posee una actividad antimicrobiana y la base glicerinada actúa como lubricante.
En 1965, Ingle 48 opinó que la irrigación debe realizarse en una secuencia alternada con agua oxigenada y su fase final se hará siempre con el hipoclorito de sodio, para prevenir la formación de gases en el interior de los conductos. De ahí, la importancia de que la última solución irrigante sea el hipoclorito de sodio.
En 1969, Stewart et al.88 propusieron el uso de EDTA al 15%, peróxido de urea al 10% y una base homogenizada de carbowax soluble en agua, compuesto conocido comercialmente como técnica telese Rc-prep. Un preparado comercial de ácido etilendiamino tetraacético (EDTA) con bromuro de cetil trimetilamonio, solución de hidróxido de sodio y agua (REDTA), es señalado por McComb et al.61 en 1975 como un agente efectivo para limpiar químicamente las paredes del conducto, eliminando el tejido inorgánico remanente e incluyendo la capa de desecho creada durante la instrumentación del sistema de conductos.
En 1980, Parsons et al.74 sugieren la utilización de la clorhexidina, como irrigante en la terapia endodóntica. Estudiaron las propiedades de adsorción y liberación de éste agente, sobre especimenes de ganado bovino y observaron que ésta tenía propiedades antibacterianas, hasta por una semana después de aplicada.
Goldmann et al.38 en 1988, reportan el uso de ácido cítrico como agente para la irrigación del sistema de conductos radiculares, éste es un agente quelante que reacciona con los metales para formar un quelato soluble aniónico; igualmente, observaron que los efectos sobre la remoción de la capa de desecho obtenida con el ácido es similar a aquellos donde se utilizó EDTA.
El hidróxido de calcio también se ha estudiado como una alternativa en la irrigación del sistema de conductos, en investigaciones realizadas in vitro por Morgan et al.65 en 1991; sobre la capacidad de disolución de tejido pulpar bovino, se concluyó que el hidróxido de calcio no tiene efecto solvente sobre el mismo al emplearse solo o en combinación con NaOCl al 2,5%.
Agentes empleados para la irrigación del sistema de Conductos Radiculares
Es importante, antes de conocer los agentes que se emplean para la irrigación del sistema de conductos radiculares, que se establezcan primeramente los objetivos de su uso en general, dentro de cada fase del tratamiento, sus propiedades ideales y su clasificación dentro de los diversos materiales de desinfección del espacio pulpar. 6
Las propiedades o características ideales que debe reunir un agente irrigante son, a) ser bactericida o bacteriostático, debe actuar contra hongos y esporas; b) baja toxicidad y estimulante de la reparación de los tejidos periradiculares; c) solvente de tejidos o residuos orgánicos e inorgánicos; d) baja tensión superficial; e) eliminar la capa de desecho dentinario; f) lubricante; g) acción rápida y sostenida; h) soluble en agua; i) incoloro, j) inodoro y sabor neutro; k) de aplicación simple; l) no corrosivo; m) mecanismo de dosificación simple; n) tiempo de vida útil adecuado; o) fácil almacenaje y p) bajo costo. 6
Spandberg 85, en 1998 clasificó los materiales para la desinfección del espacio pulpar en:
- Materiales proteolíticos: hipoclorito de sodio, desde una concentración al 0,5% hasta al 5,25% (Solución de Dakin, Clorox‚)
- Detergentes: amonio cuaternario en concentraciones desde el 0,1% hasta al 1% (Zephiran‚ Bayer, Alemania), (Tergentol‚ Lab, Lepetit S.A.); iodóforos en concentración de 0,05% (v/v) (Iodopax‚, Wescodine‚ ).
- Materiales descalcificantes: peróxido de carbamida; diacetato de diacemetileno bis aminoquinaldio (Salvizol‚ 0,5%); Ácido etilendiamino tetra acético (EDTA) al 17%; ácido etilendiamino tetra acético, hidróxido de sodio, bromuro de cetilamonio-Cetavlon y agua (EDTAC).
- Lubricantes: asociaciones del ácido etilendiamino tetra acético con peróxido de urea y una base hidrosoluble de polietilenglicol (RC-Prep‚, Glyoxide‚).
- Otros agentes de irrigación: ácido cítrico (10-50%), peróxido de hidrógeno(1-10%) y clorhexidina al (0,12-0,20%)
Las soluciones irrigadoras se emplean durante y después de la instrumentación del conducto radicular con el fin de aumentar la eficiencia de corte de los instrumentos y para promover el arrastre de los restos de tejido desbridados. La eficacia de estas soluciones no solo depende de la naturaleza química de la solución, sino también de la cantidad empleada, temperatura, tiempo de contacto, profundidad de penetración de la aguja empleada, tipo y diámetro de la aguja, tensión superficial y tiempo de almacenamiento. 107
Se han realizado diversos estudios con el objetivo de determinar cuales medicamentos y agentes irrigantes son más efectivos en el tratamiento de los conductos radiculares, los irrigantes más comúnmente estudiados han sido el hipoclorito de sodio, la clorhexidina y la solución salina. 13
La solución irrigadora que más se acerca a las condiciones ideales es el hipoclorito de sodio en concentraciones desde 0,5% a 5,25%, esta solución tiene propiedades como la disolución de los tejidos y acción antimicrobiana, las cuales permiten la limpieza del sistema de conductos radiculares. 11
Los hipocloritos de acuerdo a su pureza química de extracción se clasifican de acuerdo a su porcentaje diferencial en: menos puros de 1 a 96% los cuales mayor cantidad de contaminantes dañinos (plomo, arsénico, mercurio, bismuto, aluminio), entre ellos los de grado técnico (70%), industrial (60%) y domestico (40-50%) y más puros de 96-100% como los de tipo pro-análisis (99-100%) y USP(98%) los cuales tienen apenas trazas de contaminantes. Por lo tanto, no es recomendable usar cloro casero o doméstico para irrigar durante el tratamiento de conductos radiculares. 64
El hipoclorito de sodio es una solución acuosa que actúa como solvente orgánico de las estructuras celulares y matrices orgánicas de la dentina y de la pulpa. 11,35
Abbott et al. 2 refieren que la solución de hipoclorito de sodio posee una buena acción antibacteriana y baja toxicidad cuando es empleada a bajas concentraciones, igualmente es un solvente efectivo del tejido orgánico; sin embargo, es incapaz de disolver la materia inorgánica.
El hipoclorito de sodio reacciona con los restos orgánicos en el sistema de conductos y de esa manera facilita la limpieza. Sin embargo, esta reacción lo va inactivando en su capacidad antibacteriana; por lo tanto, la solución debe ser aplicada frecuentemente al sistema de conductos. 14
Otro agente irrigante de amplio uso en la terapia endodóntica es el peróxido de hidrógeno (H2O2), el mecanismo de acción de esta solución consiste en la reacción de iones superoxidantes que producen radicales hidroxilos los cuales son conocidos hasta el momento como los oxidantes más fuertes, estos radicales atacan la membrana lipídica, ADN y otros componentes celulares; su acción antimicrobiana se deriva de la oxidación de los grupos sulfidrilos, las dobles cadenas proteicas, lípidos y pared celular bacteriana. 45
En un estudio realizado mediante el microscopio electrónico de barrido (MEB), por Gutiérrez et al.43 sobre los cambios que ocurren en el interior de los túbulos dentinarios como resultado de la preparación biomecánica, observan la presencia de cristales cúbicos de cloruro de sodio y colonias bacterianas atrapadas y adheridas a los procesos odontoblásticos tanto en la dentina intertubular como en la peritubular, cuando se utiliza NaOCl y peróxido de hidrógeno alternados como agentes de irrigación.
Los cristales cúbicos de cloruro de sodio son precipitaciones de sales de sodio (Na), calcio (Ca) o cualquier otro mineral presente, por lo tanto es necesario realizar varias secuencias de irrigación y aspiración con NaOCl. 64
Según Mérida et al. 64 la unión de los efectos de digestión y arrastre mecánico no ocurre cuando se emplea la irrigación alternada de NaOCl y H2O2, ya que ambos son liberadores de oxígeno, el primero es de liberación lenta y el segundo es de liberación inmediata, por lo tanto, el sinergismo o potenciación se pierde ya que el H2O2 remueve el NaOCl sin permitir que actúe sobre su sustrato
La efectividad de un agente de irrigación depende de muchos factores, entre ellos la activación ultrasónica para la remoción mecánica de la capa de desecho, otros como la remoción química de la misma mediante el uso de ácidos débiles. 12
El EDTA es un agente quelante inorgánico usado durante la instrumentación de conductos estrechos y como complemento para remover la capa de desecho dentinario. En el tratamiento del sistema de conductos radiculares la sal disódica de EDTA es generalmente aceptada como el más efectivo lubricante y agente quelante. 6,11
Bystrom et al.13 en 1985, demuestran una mejor acción antibacteriana cuando utilizan una mezcla de hipoclorito de sodio y EDTA, comprobando que si éstas dos sustancias se utilizan alternadamente entre cada instrumento, el conducto estará libre de restos desbridados. La combinación de ambas soluciones demostró un efecto muy importante en la remoción de materia orgánica e inorgánica del lumen del conducto.
En estudios realizados por Abbott 2 en 1989, se demostró que la combinación de hipoclorito de sodio y EDTAC produce un aumento de la permeabilidad de la dentina optimizando la entrada de la medicación intraconducto.
Figura 5: Superficie interna del conducto
totalmente limpia. Irrigación: hipoclorito y
EDTA alternados. 1200x. Tomado de Mérida et al.,1999. (haga click en la imagen para agrandar)
Otro de los aspectos importantes en todo material utilizado en la práctica endodóntica es la citotoxicidad. En un estudio in vitro, se evaluó la citotoxicidad de varios agentes de irrigación entre ellos el EDTA en diferentes concentraciones y el hipoclorito de sodio, concluyendo que ambos presentan una citotoxicidad moderada, si pasan al periápice. 52
En 1965, Weinreb et al. 102 investigaron la eficacia del EDTA al 15% y del ácido sulfúrico durante la preparación biomecánica, los autores concluyeron que el empleo único de la solución irrigadora no mostró ser un método eficiente sin embargo el EDTA fue 5 veces más efectivo que el ácido sulfúrico. Al evaluar la combinación de las soluciones químicas con la instrumentación el EDTA nuevamente mostró ser más eficiente.
Yamada et al.107 refieren que mientras la solución de ácido cítrico posee un pH ácido de 1-2 al 50%, la solución amortiguada de EDTA posee un pH de 8 condición que la hace biológicamente aceptable.
La solución de ácido cítrico posee la siguiente fórmula química:
A un 10% con un pH de 4,5 es aceptable, a un 50% con un pH de 1 a 2 es ideal para conductos tortuosos y menos agresivo que el EDTA disódico. 64
Figura 7: Ácido cítrico USP.
Imagen tomada al microscopio clínico
operatorio. Aumento 25 X. Cortesía Prof. Héctor
Mérida y Carlos Bóveda. (haga click en la imagen para agrandar)
Yamaguchi et al.108 han propuesto recientemente la solución acuosa de ácido cítrico como agente de irrigación en el tratamiento del sistema de conductos, en una investigación in vitro donde compararon el efecto descalcificante de varias concentraciones de ácido cítrico en solución (0,5-2 mol L-1) con una solución acuosa de EDTA (0,5-mol L-1), concluyendo que todas las concentraciones de ácido cítrico mostraron mayor capacidad antibacteriana y quelante que el EDTA.
Las sustancias químicas consideradas en el tratamiento de conductos son aquellas capaces de facilitar la instrumentación, tener propiedades desmineralizantes, ser toleradas por los tejidos periapicales, ser no corrosivas, de fácil aplicación y tener propiedades antisépticas22.
Medina 62 sobre la base de una amplia revisión literaria acerca de la Clorhexidina como solución irrigadora en la terapia endodóntica concluye, que la solución es un compuesto catiónico antibacteriano con excelentes propiedades antimicrobianas, con amplio espectro de acción, efecto residual por tiempo prolongado y no tóxico sobre el tejido vivo; características que le permiten emplearse como solución irrigante de los conductos radiculares.
Figura 8 : Gluconato de clorhexidina 2%.
Presentación comercial. Consepsis‚
(Ultradent products) (haga click en la imagen para agrandar)
Jeansonne et al.49 realizaron un estudio comparativo entre la acción antibacteriana del gluconato de clorhexidina al 2% e hipoclorito de sodio al 5,25% como agentes de irrigación del espacio pulpar demostrando que ambas fueron efectivas.
Métodos de Irrigación empleados en la terapia endodóntica
Al efectuar un tratamiento de conductos el contenido pulpar puede ser de distintos tipos, a) pulpa sana, que deberá ser totalmente extirpada por razones protésicas; b) pulpa totalmente inflamada y c) pulpa necrótica con o sin complicación periapical. Se debe considerar cada una de estas situaciones clínicas para decidir qué técnica de instrumentación e irrigación se realizará. 6
La frecuencia y el volumen del agente irrigante son factores importantes en la remoción del tejido desbridado, la frecuencia de irrigación debería incrementar con la cercanía a la constricción apical del instrumento durante la preparación. 6
La efectividad mecánica y química de cualquier protocolo de irrigación depende de su capacidad en alcanzar cada segmento del sistema de conductos. Los conductos curvos, el diámetro de la preparación apical, la secuencia y distribución del irrigante, el volumen empleado, las propiedades humectantes y la transmisión de energía ultrasónica son algunos de los factores que condicionan la eficacia del proceso de irrigación. 5,20
Figura 9 : Imagen de unidad ultrasónica
P5 SATELEC
Lasala 54 refiere que la mejor técnica para lograr un lavado y un completo descombro de los pequeños coágulos de sangre y plasma, lodo dentinario y otros restos que se desee eliminar, es utilizar los conos de papel absorbente calibrados, humedecidos en el líquido irrigador seleccionado. Como el cono de papel absorbente, al humedecerse aumenta de diámetro un 60 a un 80% ejercerá una presión lateral que, complementada con un ligero movimiento de vaivén que se les puede dar con la pinza terminará englobando los restos, barriendo las paredes dentinarias y dejando limpio el conducto en toda su longitud.
Figura 10 : Técnica de irrigación
del Dr. Angel Lasala. Imagen clínica (haga click en la imagen para agrandar)
Baker et al.5 y Goldman et al.35 citan diversas conclusiones basados en sus estudios sobre diferentes métodos de irrigación y su eficacia en la preparación del sistema de conductos radiculares.
a) La irrigación es esencial durante la preparación biomecánica;
b) Existen diversas opiniones acerca del método ideal de transportar el irrigante, entre ellos el uso de jeringas plásticas para depositar el irrigante en la cámara pulpar y llevarlo a los planos profundos del conducto con una lima; el empleo de agujas para anestesia #25 en jeringas plásticas de 3cc. utilizando tanto solución anestésica como otros agentes de irrigación mientras otros prefieren el uso de agujas perforadas;
c) La remoción del tejido desbridado depende del tamaño del conducto, del diámetro de la aguja de irrigación y de la profundidad aplicada a la misma dentro del sistema de conductos radiculares.
En 1976, Goldman et al.35 desarrollan un sistema de irrigación intraconducto mediante el uso de una aguja de 31 mm, calibre 27, a la cual le realizaron 10 perforaciones distribuidas a lo largo de su superficie, con la primera abertura ubicada a 2 mm de la punta, con el objetivo de compararlas con las agujas endodónticas convencionales sobre la base de que la dispersión lateral que ocurre en el nuevo diseño pudiese ser superior en el desbridamiento y eliminación de bacterias del interior del sistema de conductos. Los autores concluyen que el nuevo sistema no demostró una mejor capacidad de remoción.
Drobotij et al.26 compararon la efectividad de flujo del agente irrigante con cuatro diferentes tipos de agujas después de la preparación del sistema de conductos radiculares, con el propósito de remover un gel radioactivo (I125 albúmina) y concluyeron a través de los diferentes procesos de irrigación que ninguna aguja mostró ser más efectiva que otra.
Abou-Rass et al.1 en una investigación sobre el efecto de cuatro métodos de irrigación en la remoción de tejido dentinario desbridado. Concluyen:
a) La proximidad de la aguja de irrigación al ápice juega un papel importante en la efectividad de remoción del material del tercio apical.
b) Cuando los tercios medio y coronario se han preparado con suficiente conicidad es posible llevar la aguja de irrigación al tercio apical de los conductos preparados hasta un diámetro mínimo de un instrumento #25, lo que permite la eliminación de detritus dentinarios.
c) Es más efectivo el uso de una aguja # 30 que el uso de una aguja #23 y más efectiva esta última, que llevar el irrigante con una lima.
d) El uso de soluciones en forma alternada empleando peróxido de hidrógeno e hipoclorito de sodio, fue menos efectivo que todos los métodos probados anteriormente.
Figura 11 : Irrigación Con aguja Endo EZE
30G de Ultradent Products (haga click en la imagen para agrandar)
Chow 20 en una investigación in vitro sobre la efectividad mecánica de la irrigación convencional concluyó que una solución es efectiva en la remoción de las partículas cuando la misma alcanza el ápice, crea una corriente interna y permite finalmente el arrastre del tejido hacia la superficie; igualmente, este estudio demostró que la efectividad del alcance de la irrigación es una función que depende de la profundidad de la inserción de una aguja de pequeño calibre.
Figura 12 : Jeringas DE Irrigación
MULTIFLEX de Diadent Products (haga click en la imagen para agrandar)
De Sousa 24 en un estudio in vitro sobre el hipoclorito de sodio como agente de irrigación, concluye que el empleo de una aguja hipodérmica calibre 22 es ineficiente en aquellos conductos instrumentados menos de un instrumento #70, ya que la solución no es capaz de alcanzar la constricción apical, igualmente demuestra que el empleo de una aguja calibre 27 es más efectivo en alcanzar los segmentos medio y apical del conducto solo en aquellos casos instrumentados a más de un instrumento #45.
Cameron 16 investigó el uso del NaOCl al 4% y la solución de EDTAC al 15% como irrigantes, solos o combinados, durante la instrumentación manual e irrigación ultrasónica de los conductos y concluyó que la secuencia más efectiva fue la irrigación de 1ml de EDTAC al 15% después de utilizar cada instrumento seguido por dos activaciones ultrasónicas de 30 segundos cada una, luego una irrigación de EDTAC al 15% activado por 30 segundos con el ultrasonido y finalmente hipoclorito al 4%. Con ésta secuencia se logró remover todo el tejido pulpar y la capa de desecho dentinario a 1, 5 y 10mm desde el segmento apical.
En un estudio realizado por Abbott 2 mediante el microscopio electrónico de barrido (MEB), para comprobar el efecto de las diferentes secuencias de irrigación y ultrasonido en la limpieza del sistema de conductos, se demostró que la secuencia de irrigación EDTAC/NaOCl/EDTAC activada por ultrasonido no produjo un aumento sobre la acción de los irrigantes. Por el contrario se observó gran cantidad de tejido desbridado y capa de desecho remanente después del uso del ultrasonido.
En investigaciones realizadas por Ciucchi et al. 21, donde se comparó la efectividad de diferentes métodos de irrigación sobre la remoción de la capa de desecho dentinario, se observó que la adición de sistemas ultrasónicos a la irrigación con hipoclorito de sodio demostró poca efectividad sobre la eliminación de dicho sustrato.
Aktener et al. 3 en un estudio in vitro sobre la remoción de la capa de desecho al utilizar diferentes concentraciones de EDTA, irrigó 35 especimenes con una aguja # 25 unida a una jeringa de 10 cc. profundizando la misma hasta el tercio medio de la longitud de trabajo de cada conducto. Logró la completa remoción de la capa de desecho y la permeabilidad de los túbulos dentinarios.
Brown et al.10 estudiaron in vitro la extrusión del hipoclorito de sodio al comparar técnicas de irrigación por inyección y por reservorio en la cámara pulpar activada con la instrumentación. Demostraron que con la técnica de inyección profunda se produjo mayor extrusión del irrigante debido a la presión ejercida dentro del conducto.
Figura 13 : Punta Capilar de 0,014" de Ultradent
Products (haga click en la imagen para agrandar)
Williams et al.106 investigaron in vitro la cantidad de irrigante (solución isotónica de cloruro de sodio) extruido apicalmente en primeros molares temporales humanos extraídos. Emplearon una aguja calibre 27 e irrigación ultrasónica como métodos de irrigación. Obtuvieron los siguientes resultados: a) extrusión del irrigante con ambos métodos; b) el método ultrasónico produjo menor extrusión del irrigante; c) no hubo diferencias significativas en cuanto a la extrusión del agente irrigante en presencia de ápices cerrados en comparación a la gran cantidad de material extruído en dientes con ápices abiertos.
Capa de desecho dentinario
Definición: McComb et al.61 en 1975 son los primeros investigadores que reportan la presencia de la capa de desecho en conductos tratados endodónticamente, desde ese entonces, se han llevado a cabo numerosas investigaciones acerca de las diferentes soluciones de irrigación para remover este sustrato dentinario.
La instrumentación manual o mecanizada durante el tratamiento de los conductos radiculares produce una capa de desecho con depósitos de partículas orgánicas e inorgánicas de tejido calcificado aunado a diversos elementos orgánicos como tejido pulpar desbridado, procesos odontoblásticos, microorganismos y células sanguíneas compactadas al interior de los túbulos dentinarios, de allí que, se ha considerado importante la prevención y eliminación de la misma durante la preparación biomecánica. 30,83
Figura 14 : Presencia de capa de desecho y
predentina ocluyendo los túbulos
dentinarios. Cortesía Prof. Héctor
Mérida 1994 (haga click en la imagen para agrandar)
Mader et al.58 refieren que la proporción de los componentes de la capa de desecho no se ha determinado. Sin embargo, el examen microscópico muestra que la misma contiene una porción orgánica formada por proteínas coaguladas, restos pulpares no necróticos, tejido pulpar necrótico, procesos odontoblásticos, saliva, células sanguíneas y microorganismos. Igualmente una porción inorgánica compuesta por minerales provenientes de la dentina. Otros autores opinan que la misma contiene componentes inorgánicos retenidos provenientes del agente de irrigación. 31
Existe controversia de opiniones en cuanto a la conveniencia de la presencia o ausencia de la capa de desecho en las paredes del sistema de conductos radiculares, con relación a la capacidad de sellado del material de obturación. 34
La presencia de esta capa puede proveer un medio idóneo para las bacterias ya presentes en el conducto o bien puede significar un trayecto para la filtración de microorganismos al actuar como un sustrato para el crecimiento de los mismos. 29
Goldberg et al.31 consideran el hacer énfasis sobre el uso de diversas técnicas de irrigación y productos químicos que prevengan la formación de la capa de desecho dentinarios. Tal razonamiento se basa en que este sustrato puede: a) contener o sellar microorganismos al interior de los túbulos dentinarios; b) evitar la penetración de la solución antibacteriana a dichas áreas y c) constituir un factor que altere la habilidad del sellado durante la obturación del sistema de conductos y actuar como una interfase porosa y débil entre el material de obturación y las paredes dentinarias.
Goldman et al.37 y Mader et al.58 refieren que la capa de desecho es una capa de tejido desbridado que contiene componentes orgánicos e inorgánicos y posee un espesor mínimo entre 2 a 5 mm, la cual se encuentra empacada hacia el interior de algunos túbulos dentinarios, extendiéndose desde pocos micrones hasta 40 micrones.
White et al.104 refieren que la instrumentación del sistema de conductos induce a que se deposite una capa irregular de materia orgánica e inorgánica a lo largo de las paredes dentinarias, esta capa es conocida como capa de desecho dentinario, la fuerza de unión entre esta capa y la pared dentinaria es desconocida; sin embargo, el estudio in vitro con el MEB de Goldman 36 sobre la eficacia de varios agentes de irrigación, demostró que la capa de desecho dentinario no se encuentra firmemente adherida a la dentina.
Di Lenarda et al.25 opinan que el actual consenso acerca de la remoción de la capa de desecho se orienta hacia la reducción de los microorganismos y sus endotoxinas, el aumento en la capacidad de sellado de los materiales de obturación y la reducción de probabilidades de vida y reproducción bacteriana.
Efecto de los agentes de irrigación sobre la capa de desecho dentinario
La irrigación tiene doble propósito actuar sobre el componente orgánico removiendo los restos de tejido pulpar y microorganismos presentes; y sobre el componente inorgánico para remover la capa de desecho dentinario. Debido a que no existe una solución irrigadora que tenga la habilidad de disolver el tejido orgánico y a la vez desmineralizar la capa de desecho dentinario, se debe considerar el uso secuencial de solventes orgánicos e inorgánicos en el protocolo de irrigación. 83
McComb et al.61 al utilizar una concentración de ácido poliacrílico al 20%, encuentran que la capa de desecho puede ser removida y los túbulos dentinarios se mantienen permeables; sin embargo, observan la presencia de numerosas áreas de dentina no permeable.
Garberoglio et al. 29 y Wayman et al.100 refieren que el NaOCl es un irrigante ampliamente utilizado en el tratamiento endodóntico por su acción solvente sobre el tejido pulpar y sus propiedades bactericidas. Sin embargo, éste no es capaz de remover la capa de desecho dentinario que se forma durante la instrumentación del sistema de conductos.
La solución de hipoclorito de sodio como agente de irrigación en concentraciones desde el 1% al 5,25% no demuestra una efectiva remoción de la capa de desecho; más sin embargo, actúa en la disolución del tejido orgánico y su acción seguida por el peróxido de hidrógeno demostró no tener buenos resultados. 36,61
Figura 15 : Irrigación con NaOCl al
5,25%, presencia de algunos restos de fibras y
residuos pulpares. Tomado de Mérida et al.,1999. (haga click en la imagen para agrandar)
En investigaciones realizadas sobre la eficacia de varias soluciones irrigadoras Baker et al.5 y Goldman et al.36 reportan que la solución salina y el peróxido de hidrógeno no tienen efecto alguno sobre la remoción de los restos dentinarios y la capa de desecho.
Figura 16 : Superficie interna del conducto.
Limpieza con: agua oxigenada: presencia de
bacterias, residuos, pulpolitos y calcificaciones
distróficas. 1300x. Tomado de Mérida et al., 1999. (haga click en la imagen para agrandar)
Ciucchi et al.21 demuestran que el hipoclorito de sodio deja las paredes del conducto radicular instrumentado cubiertas completamente con una capa de desecho la cual no es removida al realizar una irrigación final.
Cameron 16 evaluó la relación sinérgica entre el ultrasonido y el uso de NaOCl como agente de irrigación y los efectos de la concentración del mismo sobre la eficiencia del sistema ultrasónico; concluyó que: a) el NaOCl a una concentración mayor al 4% no es capaz de remover la capa de desecho de ningún conducto previamente instrumentado; b) las ondas ultrasónicas de choque que viajan a través de la solución irrigadora no producen la remoción mecánica de la capa de desecho y c) el NaOCl a una concentración mayor al 2% activado por ultrasonido es capaz de remover la capa de desecho en un lapso de tres minutos.
La tensión superficial del NaOCl aumenta según su concentración y por lo tanto permite su penetración a los canalículos dentinarios. A la concentración de 1% penetra 100mm, a un 2,5% penetra 220mm y al 5,25% penetra 350mm. Alternando EDTA y luego NaOCl al 5,25% se puede lograr una penetración de 500mm y en algunos puntos anatómicos casi hasta el límite dentina-cemento. 64
Figura 17 : NaOCl al 3%.
Chloricid‚.Ultradent Products
Abbott 2 realizó un estudio mediante el MEB sobre los efectos de las diferentes secuencias de irrigación y ultrasonido en la limpieza del sistema de conductos, demostró que la secuencia de irrigación con NaOCl/EDTAC/NaOCl, produce mayor acumulación de capa de desecho dentinario que cuando se emplea EDTAC como irrigante principal de la secuencia.
Cuando se aplica la energía ultrasónica a un líquido, se producen ondas de choque que viajan a través del mismo y se crea un movimiento violento, que produce un efecto de remoción sobre las paredes que rodean al líquido. En endodoncia, esta energía pasa a través de la solución irrigadora, optimizando así el efecto removedor sobre las paredes del conducto radicular. 16
Wayman et al.100 en un estudio in vitro referente el uso de ácido cítrico y ácido láctico como agentes de irrigación, usaron tres concentraciones diferentes de ácido cítrico y concluyeron que los mejores resultados fueron obtenidos con la irrigación del ácido a una concentración al 10%, seguida de la acción del hipoclorito de sodio al 3%.
Se han encontrado dos métodos efectivos para la remoción de la capa de desecho de las paredes y túbulos dentinarios del sistema de conductos. El primero, se refiere al uso de la solución de ácido cítrico a concentraciones desde 10% hasta un 50% para disolver el componente inorgánico de la capa de desecho, seguido de la irrigación con NaOCl al 5,25% para disolver la porción orgánica; el segundo método se refiere al empleo de EDTA al 17% como agente quelante, seguido por la irrigación con NaOCl al 5,25% . 13
Garberoglio et al. 29 compararon en un estudio mediante el MEB, el efecto de 6 irrigantes sobre la remoción de la capa de desecho, entre ellos NaOCl, ácido cítrico, ácido fosfórico y EDTA; sobre los resultados obtenidos, los autores concluyeron que: a) el NaOCl como último agente en la secuencia de irrigación no es capaz de remover la capa de desecho; b) tanto la mezcla de ácido fosfórico y cítrico, como el uso del EDTA al 17% y 3% son efectivos en la remoción de la capa de desecho, cuando se utilizan como últimos agentes, sin observarse diferencias entre ellos y c) el EDTA mostró menor efecto desmineralizante que las soluciones ácidas, sin embargo es efectivo y más seguro sobre el tejido periapical a una concentración de 3%,en comparación de concentraciones al 17%.
Goldberg et al.31 analizaron los efectos del EDTA sobre las paredes dentinarias utilizando el MEB. Concluyeron, sobre los resultados obtenidos, que el uso del EDTA como auxiliar en la preparación biomecánica del conducto radicular provee los siguientes beneficios: a) ayuda a la limpieza y desinfección de las paredes dentinarias mediante la eliminación de la mayor superficie de capa de desecho dentinario, residuos y material compactado durante la instrumentación; b) facilita la acción de medicamentos intraconducto aumentando el diámetro de los túbulos dentinarios y c) condiciona las paredes dentinarias a una mejor adhesión del material de obturación.
Yamada et al.107 en la tercera parte de su estudio con el MEB compararon el volumen final de irrigación de varias soluciones, y demostraron que la remoción de la capa de desecho se logra después de irrigar el sistema de conductos con 10 ml de ácido cítrico al 25%, seguido de 10 ml de hipoclorito de sodio al 5,25%. Sin embargo en la porción apical de los conductos se observan remanentes de tejido desbridado y en algunos casos la presencia de la capa de desecho, junto a la formación de algunos cristales en la porción coronaria de los dientes analizados durante el estudio.
McComb et al.61, Yamada et al.107 y Goldberg et al.31 han reportado la utilidad del EDTA de diferentes marcas comerciales a varias concentraciones, unido a la acción del hipoclorito de sodio, con la intención de remover la capa de desecho. Concluyen los autores, que el método más efectivo para la remoción de la misma es la irrigación de los conductos con 10 ml de EDTA al 15% o al 17%, seguido de la irrigación con 10 ml de NaOCl a concentraciones desde 2,5% a 5,25%.
Figura 18 : EDTA al 17%, presentación
comercial. Pulpdent‚. Cortesía Profesor Carlos
Bóveda
Bystrom et al.13, Ciucchi et al.21 y Goldman et al.37 demuestran que la combinación de hipoclorito de sodio y EDTA es efectiva en la remoción del tejido orgánico e inorgánico del sistema de conductos radiculares, logrando una completa remoción de la capa de desecho dentinario y la apertura de los túbulos dentinarios.
La desinfección in vitro de túbulos dentinarios contaminados, mediante irrigación ultrasónica con EDTA, NaOCl y posterior colocación de medicamentos intraconducto, fue estudiada por Ørstavik et al.70, quienes quisieron comprobar el comportamiento de los medicamentos en presencia o ausencia de la capa de desecho dentinario. Los resultados obtenidos sugieren que la presencia de la capa de desecho solamente retarda la penetración y acción de los medicamentos intraconducto, mas no su neutralización.
Stewart 90, en 1998 evaluó, con la ayuda del MEB, la efectividad de tres agentes de irrigación sobre la estructura de los túbulos dentinarios. Para este estudio el autor comparó la acción del peróxido de hidrógeno, la fórmula original RcPrep" y una nueva formulación RcPrep" con peróxido de carbamida al 15%. Los resultados obtenidos demostraron que la nueva formulación fue más efectiva al reaccionar con el NaOCl en la limpieza de los túbulos dentinarios, al ser comparada con las demás soluciones.
Saleh et al.77 evaluaron el efecto de varias soluciones irrigadoras sobre la microdureza de la dentina radicular al emplear peróxido de hidrógeno al 3% y NaOCl al 5% en el primer grupo y EDTA al 17% en el segundo grupo; los resultados de este estudio indicaron que todas las soluciones disminuyeron la microdureza de la dentina. Sin embargo, en el segundo grupo, se evidenció una reducción considerable en este valor, al ser comparado con el primer grupo.
Takeda et al.93 realizaron un estudio comparativo de tres agentes de irrigación (EDTA 17%, ácido fosfórico 6%, ácido cítrico 6%) y dos tipos de láser (láser CO2 y láser Er:YAG) sobre la remoción de la capa de desecho dentinario de conductos previamente instrumentados. Los resultados obtenidos sugieren que los dientes tratados con ácido fosfórico al 6%, ácido cítrico al 6% y EDTA, presentaron superficies radiculares limpias en los tercio coronal y medio, sin embargo, la capa de desecho permaneció en el tercio apical. Ambos tipos de láser fueron efectivos en la remoción total del sustrato en todos los tercios. Sin embargo, el láser CO2 calcinó, fundió y recristalizó los tercios medio y apical, donde el láser Er:YAG no produjo tales efectos.
Zaccaro et al.111 evaluaron la eficacia de la irrigación final realizando diversas secuencias con varios agentes irrigadores, con el objetivo de establecer el grado de limpieza de las paredes dentinarias. Al irrigar con NaOCl, ácido cítrico, agua destilada y EDTA-T‚, (Fórmula & Acão Farmacia, São Paulo, Brasil), los resultados obtenidos por el MEB demostraron que la mayor cantidad de túbulos dentinarios permeables se encontró en los segmentos coronario y medio, observándose en menor cantidad hacia el tercio apical, al realizar una secuencia final con NaOCl al 0,5% y EDTA-T‚ por 4 minutos.
Di Lenarda et al.25 en una investigación acerca de la efectividad para la remoción de la capa de desecho utilizando soluciones de ácido cítrico (1 mol L-1) y EDTA al 15% combinado con cetrimida, concluyen que ambas soluciones son igualmente efectivas y que la remoción de la capa de desecho requiere la utilización combinada de un solvente orgánico como el NaOCl y sustancias activas sobre compuestos inorgánicos presentes; incluyendo agentes quelantes (EDTA, REDTA) o ácidos para lograr la remoción de componentes orgánicos e inorgánicos (ortofosfórico, maléico y cítrico). 25
Acido Etilendiamino Tetraacético
Características Fisico-Químicas del EDTA
El EDTA es una sustancia blanca soluble, sin olor y cristalina, es relativamente no tóxica y poco irritante en soluciones débiles. La fórmula química C10H16N2O8 contiene 4 grupos acéticos unidos al grupo etilendiamino. 30,68
Figura 19 : Sal disódica de EDTA USP.
Imagen tomada al microscopio electrónico
operatorio. Aumento 10X. Cortesía Profesores Héctor
Mérida y Carlos Bóveda. (haga click en la imagen para agrandar)
Las sales disódicas son capaces de formar quelatos solubles no iónicos con un largo número de metales iónicos. Los metales iónicos reaccionan con ambas terminaciones del agente quelante y forman una estructura de anillo; así el ión metálico se une fuertemente al anillo de manera inactiva y listo para una futura reacción química. 31
La sal disódica de EDTA es un agente quelante no coloidal capaz de desmineralizar los tejidos duros dentarios; el principal componente de la dentina es el fosfato tricálcico el cual es soluble en agua para dar iones de calcio y fosfato, hasta que la dentina alcance un equilibrio dentro de la saturación. 42
Figura 20 : Fórmula química del
EDTA
El EDTA es usado en el tratamiento de conductos radiculares para optimizar la limpieza y conformación de los mismos, este quelante reacciona con los iones de calcio presentes en los cristales de hidroxiapatita de la dentina y produce un quelato metálico. Este suaviza o reblandece la dentina, particularmente la peritubular y especialmente lo hace en el tercio coronal y medio del conducto radicular. Igualmente, es especialmente efectivo en la remoción de la capa de desecho dentinaria, cuya permeabilidad es muy importante en la efectiva desinfección del conducto radicular. 17,27
Niniforuk et al. 68 , en 1953 describen el EDTA como sales de etilendiamino tetraacético , las cuales son agentes quelantes orgánicos y no coloidales que semejan a los polifosfatos inorgánicos como el hexametafosfato de sodio, debido a su habilidad para formar quelatos solubles, no iónicos, con un largo número de iones metálicos. Estos autores, en su estudio neutralizan el pH del EDTA al valor deseado, mediante el uso de solución de hidróxido de sodio a bajas concentraciones, añadida al ácido y a la sal disódica, respectivamente.
Östby 71 introdujo el EDTA a una concentración del 15% en la terapia del sistema de conductos, obtenida a partir de sales de etilendiamino al 100% y diluidas en una solución de hidróxido de sodio, hasta obtener una solución 0,5 molar como reemplazo del uso de ácidos inorgánicos. Este autor encontró que el EDTA tenía cierto efecto disolvente sobre la dentina radicular y observó que durante los tratamientos de conductos se reducía el tiempo requerido para el desbridamiento, contribuía al ensanchamiento de conductos obstruidos y estrechos, facilitaba el sobrepaso de instrumentos fracturados dentro del conducto y con acción auto limitante. Masterton et al.60 definen solución a la mezcla homogénea de dos o más sustancias.
Figura 21 : EDTAC. Imagen fotográfica de
la fórmula original del Dr. Östby,
Proco-Sol®. Tomado de Lasala., 1994, con
autorización. (haga click en la imagen para agrandar)
El EDTA es una solución acuosa con un pH de 7,5 que se utiliza rutinariamente como solvente inorgánico para el tratamiento de los conductos escleróticos, capaz de disolver la matriz calcificada de la dentina. 12
Se encontró que este agente no tiene efecto corrosivo sobre los instrumentos. El EDTA es simple de usar, no es peligroso, es tolerado por los tejidos y su acción es autolimitante, alcanzando un equilibrio una vez cumplido su mecanismo de acción. 71
Cury et al. 22 estudian el efecto del pH en la composición del EDTA, concluyendo que la mayor eficiencia en la desmineralización se logra en pH entre 5 y 6.
Aktener et al.3 en su estudio sobre diferentes concentraciones del EDTA, obtienen una solución al 17%, preparando una mezcla de 17 gramos de sal disódica de EDTA con 9,25ml de solución de hidróxido de sodio 5 N y agua destilada suficiente para obtener finalmente 100 ml de solución.
Cuando se emplean soluciones muy saturadas de EDTA(17%), suceden reacciones cruzadas que limitan su acción quelante. Por el contrario, en concentraciones al 3% la fuerza iónica es mayor debido a su poder de dilución y su constante de disociación por parte de los grupos oxidrilos (OH). El sodio (Na) origina una difusión facilitada para atacar cualquier material mineral o calcificado presente en su entorno. De acuerdo a las leyes físico-químicas de la termodinámica, a mayor fuerza iónica mayor fuerza de acción y descalcificación. 64
Mecanismo de Acción del EDTA :
Existen agentes orgánicos de uso clínico relativamente no irritantes, capaces de desmineralizar la dentina y calcificaciones del sistema de conductos radiculares. Estos agentes se denominan compuestos quelantes. 70,79,101
Se denominan quelantes a las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar deriva del griego "khele" que significa garra. Estas sustancias captan los iones metálicos del complejo molecular al cual se encuentran entrelazados, fijándolos por unión coordinada que se denomina quelación. 55,79
Según la Asociación Americana de Endodoncistas la quelación en Endodoncia es la remoción de iones inorgánicos de la estructura dentaria mediante un agente químico, usualmente el EDTA. Los agentes quelantes son usados con el propósito de ensanchar conductos estrechos y remover la capa de desecho formada después de la instrumentación del conducto. 30
Los agentes quelantes como el EDTA pueden ser útiles en la localización de orificios obliterados por calcificaciones distróficas, pudiendo actuar activamente entre citas hasta un máximo de 5 días en el espacio sellado de la cámara pulpar, logrando así un reblandecimiento sobre la dentina del orificio que pudiese ser fácilmente penetrada posteriormente por un explorador endodóntico101. Sin embargo, otros autores opinan que el uso de los agentes quelantes debe estar limitado al interior del sistema de conductos una vez que se haya logrado determinar la longitud de trabajo y no para intentar remover o superar calcificaciones ya que se altera la superficie de las paredes dentinarias, además de limitar la acción de paso del instrumento a través de la dentina mineralizada. 98
La dentina es un complejo molecular en cuya composición figuran los iones de calcio. Aplicando un agente quelante sobre una superficie dentinaria, esta podría quedar desprovista de dichos iones determinando así una mayor facilidad para desintegrarse. El EDTA es un quelante específico para el ion calcio y en consecuencia para la dentina. 55
De acuerdo a la primera ley de la termodinámica o ley de la conservación de la energía, la energía puede convertirse de una forma a otra, pero no puede crearse ni destruirse. En la aplicación de los conceptos termodinámicos al uso del EDTA dentro de los límites del sistema de conductos, se supone que la dentina radicular consiste en un sistema que posee una energía interna, la que incluye todas las formas de energía atribuibles. El comportamiento de esa energía interna incluye las atracciones y repulsiones entre átomos, iones y partículas subatómicas que forman el sistema y la energía cinética de todas sus partes. 66
El EDTA y los iones de calcio forman un complejo estable y la reacción entre ambos continúa hasta alcanzar un equilibrio. Esta acción es básica cuando el EDTA a un pH neutro actúa sobre la dentina; si el pH aumenta, la concentración de iones hidroxilos aumenta resultando en una disminución en la disociación de la cantidad de iones de calcio en solución. Sin embargo, cuando el pH disminuye los protones predominantes en la solución neutralizarán los iones hidroxilos y el equilibrio será alterado resultando en un incremento de iones calcio en solución. 22
Los iones metálicos reaccionan con ambos extremos del agente quelante para formar una estructura en forma de anillo; posteriormente la estructura permanece inactivada y lista para la futura reacción química. El EDTA como agente quelante atrapa los iones metálicos de calcio en forma de quelatos, provenientes de los cristales de hidroxiapatita en la dentina y luego comienza a desmineralizar la misma. La reacción quelante de la dentina desmineralizada esta asociada con el complejo cálcico. Cuando todo el componente inorgánico y disponible de la dentina es quelado por el EDTA se establece un equilibrio químico. 79
Figura 23 : Equilibrio químico de la reacción quelante
La desmineralización provocada por el EDTA sobre el tejido duro se basa en el principio químico del producto constante de solubilidad64. Ello significa que cuando un elemento de baja solubilidad como la dentina es colocada en un medio líquido, una mínima cantidad de calcio y fosfato del tejido se disuelven hasta lograr equilibrio en una solución saturada, resultando una solución molar concentrada de iones a una constante de temperatura. Esta constante (K) es lo que se denomina producto constante de solubilidad dentinaria. Si posteriormente se agrega EDTA los iones de calcio serán atrapados desde la solución y mayor cantidad de dentina será disuelta hasta alcanzar un equilibrio. 71
El equilibrio termodinámico alcanzado puede ser explicado por la segunda ley de la termodinámica, en la cual los cambios iónicos se presenta de una manera aleatoria y espontánea dentro del sistema dentinario, donde la mezcla, el volumen, la presión total y la temperatura permanecen constantes. 66
Dentro de la mayoría de los factores que afectan la limpieza del sistema de conductos por la solución de EDTA, la acidez juega un papel importante en tres aspectos básicos. Primero la habilidad quelante del EDTA aumenta cuando la acidez disminuye; segundo la solubilidad de la hidroxiapatita aumenta cuando el pH disminuye y tercero el pH permite la penetración del EDTA hacia zonas intricadas. 15
Gutierrez et al.42 refieren que el principal componente de la dentina es el fosfato tricálcico, el cual a partir de su disolución en un medio acuoso se transforma en iones de fosfato y calcio hasta alcanzar un equilibrio con la solución saturada. Si se añade EDTA, los iones de calcio son quelados en forma (Ca EDTA) y de esta manera surge el proceso de desmineralización.
Calvo et al.15 en una investigación acerca del efecto sobre los cambios de pH del EDTA en el proceso de desmineralización, concluyeron que: a) la solución de EDTA dentro del sistema de conductos va cambiando su pH durante la desmineralización; b) a medida que el pH disminuye la taza de desmineralización igualmente decrece y va limitando la cantidad de dentina disuelta; c) estos cambios pueden alterar las propiedades físicas de las soluciones irrigadoras, alterando la capacidad de penetración; d) estas observaciones se deben dirigir a la creación de una constante media del pH, para mantener una alta tasa en la desmineralización, que soporte más de un 99% de la reacción.
Varios autores han investigado y sugerido diferentes condiciones óptimas del pH en la solución de EDTA. Sin embargo, las preparaciones comercialmente disponibles se encuentran en un rango de 7,3; posiblemente para lograr una mayor solubilidad de la hidroxiapatita y aumentar la capacidad quelante de la misma. 68,79
El efecto quelante del EDTA continúa y se mantiene en presencia de un pH alcalino, mientras se encuentren iones de calcio disponibles u otros iones metálicos. Este proceso continúa hasta que todas las moléculas de EDTA se hayan consumido; una molécula de EDTA quela a una molécula del ion metálico. 78
Niniforuk et al.68 refieren que el empleo de grandes volúmenes de EDTA no produce cambios en el pH de la solución; Sin embargo, los conductos radiculares solo pueden contener un volumen máximo de 0,05ml de solución de EDTA. Bajo estas condiciones la concentración de EDTA sobre la superficie mineral va disminuyendo a medida que la reacción desmineralizante avanza. Aunado a la condición de pH neutro (pH 7,3), la sal sódica se convierte en EDTAHNa3. Esto se debe al intercambio de iones hidroxilos por calcio durante el proceso de quelación con la consecuente disminución del pH.
En un estudio in vitro realizado por Cury 22 sobre la eficiencia desmineralizante de diferentes soluciones de EDTA (0,3M) a diferentes pH desde 4,60 hasta 9,00, sobre dentina radicular de dientes permanentes humanos, se demostró que la mejor efectividad se obtiene a un pH entre 5,00 y 6,00.
Seidberg et al.79 realizaron una evaluación del EDTA en la terapia endodóntica empleando polvo de dentina a partir de dientes extraídos y encontraron que cuando este agente se utiliza en exceso, solo el 73% de los componentes inorgánicos de la dentina pueden ser quelados después de 1 hora de exposición, corroborando la propiedad autolimitante del EDTA.
Para lograr mayor efectividad el EDTA debe estar en contacto con las paredes del conducto, por un período de tiempo mayor de 5 minutos y menor de 15 minutos. 32
El efecto del EDTA sobre la dentina radicular fue estudiado por Caleró et al.14 bajo espectrofotometría de absorción atómica, concluyendo que: a) la más alta velocidad de reacción quelante y penetración del EDTA se observa en el primer minuto; b) el mayor poder de descalcificación es en los primeros tres minutos; c) el mayor grado de saturación es a las 12 horas y d) la velocidad de reacción del EDTA con la dentina disminuyó durante el tiempo de observación del estudio.
Saquy et al.78 evaluaron la acción quelante del EDTA en combinación con NaOCl al 5% con el objetivo de comprobar si la acción quelante era inactivada por el NaOCl. Los resultados demostraron que a) el EDTA asociado o no, fue capaz de quelar iones metálicos; b) el EDTA asociado o no, fue capaz de quelar iones de calcio; c) el EDTA asociado o no, disminuyó la microdureza Vicker's y d) la acción quelante del EDTA no se inactivó al combinarse con NaOCl al 5%.
En un estudio realizado por Verdelis et al.95 sobre el efecto del EDTA al 15% y RC-Prep‚ sobre la composición molecular de la dentina a diferentes niveles de la superficie radicular y la extensión del efecto descalcificante, se demostró que el EDTA produjo mayor extracción de calcio y mayor concentración de fósforo en los tercios cervical y medio al ser comparado con RC-Prep‚. Por lo tanto, los autores concluyen que el tratamiento con EDTA remueve la capa de desecho y abre los túbulos dentinarios obstruidos, mientras que el RC-Prep‚ fue capaz de remover solo parte del sustrato inorgánico en la región intertubular, dejando los túbulos dentinarios parcialmente ocluidos.
Combinación del EDTA con otros agentes químicos para la irrigación del sistema de conductos radiculares
Las soluciones que contienen EDTA, son auto esterilizantes. Esto aumenta el efecto de las soluciones germicidas y además, pueden ser agregados compuestos de amonio cuaternario sin alterar o reducir el efecto quelante. 71
En la fórmula original de Östby 71 se usó el pH de 7.3. Luego añadió Cetrimida a su fórmula original resultando en (EDTAC), una nueva formulación que contiene mejores propiedades antisépticas por poseer un derivado de amonio cuaternario (cetrimida) en su composición. Además, se observó que la cetrimida reduce la tensión superficial, hace más fluida la viscosidad del agente y por ende éste fluye mejor a los planos profundos del sistema de conductos radicular.
El EDTAC es un compuesto quelante que disuelve la dentina superficial del conducto radicular a un pH neutro. No es lesivo al tejido pulpar vital, ni al instrumental. El EDTAC es autolimitante y puede ser colocado entre citas, este agente se torna inactivo al final de su reacción, liberando oxígeno y cloraminas libres. Posee un pH inicial de 4, hasta llevarlo a un pH de 7,4 mediante la adición de hidróxido de sodio (NaOH)69. Su fórmula es la siguiente:
xxxxxÁcido etilendiamino tetraaético (143gr)
xxxxx Brumuro de cetiltrimetilamonio (0,84gr)
xxxxx Agua destilada (1000cc)
xxxxx NaOH (q.s.)
Ötsby 71, Goldberg et al.31 y Abbott et al.2 sugieren la adición de cetrimida para la conversión de EDTA a EDTAC; la cetrimida reduce la tensión superficial y disminuye la viscosidad, además optimiza el escurrimiento de la solución quelante logrando un mejor transporte de la misma hacia los planos profundos del sistema de conductos.
Las primeras combinaciones con EDTA se realizaron mediante el calentamiento de un vehículo a 140ºF para incorporar luego las sales disódicas, sin embargo, esto produjo cristalización y oscurecimiento del producto. Posteriormente se logró mayor estabilidad en la mezcla con la adición del peróxido de urea y la cera de carbón, logrando así una homogenización adecuada en forma cremosa. 88
La combinación de EDTA y peróxido de urea es una solución acuosa inestable, la propiedad de solvente orgánico del primero hace necesario la presencia de un vehículo apropiado para no ser oxidado por el segundo. Para ello las ceras de carbón son de gran utilidad y ofrecen ciertas ventajas, entre ellas: a) son solubles en agua, b) sensibles a la temperatura corporal, c) nunca se deshidratan y d) son resistentes y confieren estabilidad. 88
Stewart et al.88, en 1969 desarrollan una combinación de EDTA y peróxido de urea en una base de cera de carbón, comercialmente conocida como Rc-Prep®. Con el uso del Rc- Prep® se observó un incremento en la permeabilidad. Esto puede ser explicado por que la urea contenida es un compuesto aminado que forma solventes en forma de ureato de calcio, cuando reaccionan con los iones de calcio quelados por el EDTA. El oxígeno generado por la disociación del peróxido de urea y el peróxido de hidrógeno produce una reacción burbujeante que aumenta la solubilidad de las sales de calcios queladas.
Figura 24 : Urea USP. Imagen tomada al
microscopio clínico operatorio. Aumento
16X. Cortesía Profesores Héctor
Mérida y Carlos Bóveda. (haga click en la imagen para agrandar)
El tamaño de las burbujas resultantes de esta mezcla es más pequeño que las que se producen por la mezcla del NaOCl y el peróxido de hidrógeno. Estas microburbujas emergen y arrastran el tejido pulpar y dentinario desbridado, siendo más fácil su posterior aspiración. 89,90
Stewart et al.88, evaluaron in vitro la combinación de peróxido de urea y EDTA. Refieren que los conductos tratados con esta mezcla durante la instrumentación mostraron gran aumento de la permeabilidad dentinaria observada en la completa penetración del agente colorante, al ser comparados con el grupo tratado con Glyoxide‚, compuesto formado por peróxido de urea en una base de glicerina anhídrida.
Figura 25 : Glióxidos, presentaciones
comerciales RcPrep® y File EZE®
Heling et al.46 refieren que el glicol presente en la fórmula del RC-Prep‚ sirve como una base lubricante y protege al EDTA de la oxidación causada por el peróxido de urea.
Ngeow et al.67 señalan que el uso entre citas de la fórmula Rc-Prep‚ para el tratamiento de conductos obliterados no es efectivo para lograr el acceso a los mismos; por el contrario implica un riesgo potencial de posteriores accidentes. Igualmente refieren que el uso del mismo debe ser posterior a la localización del conducto radicular.
Fraser 27 estudió y comparó la efectividad de tres agentes quelantes, Decal‚(Glover Laboratories, Melbourne, Australia), Largal Ultra‚(Septodont, París, Francia) y RC-Prep‚(Premier Dental Products, Norristown, USA) en el reblandecimiento de la dentina radicular, aplicados directamente por un período de 15 minutos a la superficie de la dentina, evaluando la penetración de los mismos sobre la microdureza del tejido. Finalmente observó un reblandecimiento limitado a los tercios cervical y medio, mas no en el segmento apical.
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Goldberg et al.31 analizaron el efecto del EDTAC sobre las paredes del sistema de conductos con el objetivo de observar las modificaciones resultantes de la acción quelante sobre los túbulos dentinarios y áreas adyacentes. Sobre la base de los resultados arrojados por este estudio, los autores consideran que la ayuda de este agente en la preparación biomecánica brinda los siguientes beneficios: a) elimina la capa de desecho superficial y los residuos dentinarios producidos y compactados durante la instrumentación, b) facilita la acción de los medicamentos intraconducto por el aumento del diámetro de los túbulos dentinarios y c) condiciona las paredes dentinarias para proveer mayor adhesión al material de obturación.
En una evaluación in vitro mediante el uso del MEB realizada por Goldberg et al.32, acerca del efecto del EDTAC de acuerdo al tiempo de trabajo y sus variaciones, se observó que aún cuando se puede obtener cierto efecto de la solución después de 5 minutos, el efecto máximo de la solución se logra a los 15 minutos sobre un conducto previamente instrumentado.
Goldman et al.37 estudiaron bajo el MEB la eficacia de diversas soluciones irrigadoras empleando NaOCl y una solución de REDTA, la cual consiste en una solución de EDTA al 17% amortiguada con hidróxido de sodio en un vehículo acuoso a un pH de 8, concluyendo que el primero fue más efectivo que el segundo. Sin embargo, cuando ambos agentes se utilizan en la fase final de irrigación, el empleo de REDTA seguido de NaOCl constituye el procedimiento más efectivo.
Abbott et al.2 refieren que el uso del EDTAC a través de las fases de preparación del sistema de conductos aparenta tener ventajas significativas, entre ellas: a) la quelación de la dentina, facilitando la remoción de la misma; b) la reducción de la tensión superficial, optimizando el escurrimiento del irrigante a través de los conductos y c) un contacto continuo con las paredes del conducto previniendo el crecimiento de la capa de desecho por la disolución de la materia inorgánica. Sin embargo, concluyen en su estudio que la irrigación más efectiva fue cuando se utilizó la mezcla de hipoclorito de sodio y EDTAC, observando una maximización de las propiedades físicas y químicas de ambas soluciones.
Gambarini et al.29 refieren que los agentes tensioactivos, principalmente los del grupo amonio cuaternario son ampliamente recomendados para disminuir la tensión superficial e incrementar la penetración de la solución irrigadora. Esto puede ser explicado por la acción capilar que se observa después de la instrumentación. Esta acción igualmente logra penetrar la capa de desecho hacia los túbulos dentinarios como resultado de las fuerzas adhesivas que se presentan entre ellos. Por lo tanto, se minimiza el fenómeno de empaquetamiento intertubular.
Figura 28 : Ultracid ® UDP EDTA con Cloruro
de Benzalconio
En una investigación realizada por Zaccaro et al.111 se hace referencia acerca de la adición del éter lauryl sulfato de sodio al EDTA (EDTA-T‚, Fórmula & Acão Farmacia, São Paulo, Brasil) durante 4 minutos, lo cual causa una significativa reducción de la tensión superficial en la solución, y permite una mejor penetración de la misma en la remoción de la capa de desecho dentinario del interior de los túbulos.
El EDTA como agente de irrigación en la terapia endodóntica
Efecto del EDTA sobre la capa de desecho dentinario : Östby 71,72 encontró que la solución de EDTA al 15% amortiguada a un pH de 7,3 es efectiva en la desmineralización de la dentina; Igualmente refiere que la solución es inocua a la pulpa y al periápice. Sin embargo, su efecto quelante sobre la dentina es muy lento y debe permanecer en el interior del conducto radicular por un lapso de 10 a 15 minutos para que pueda actuar efectivamente.
Se demostró que la irrigación única con la solución de EDTA es incapaz de remover completamente la capa de desecho, y los mejores resultados se obtienen después de una irrigación con 10 ml de EDTA, seguido por 10ml. de solución de hipoclorito de sodio. De cualquier manera, si se utiliza otro agente irrigante y se pretende la eliminación de este sustrato, se debe emplear una irrigación final con 20 ml. de EDTA junto a la solución de NaOCl. 37,107
Figura 29 : Tratamiento de la superficie
dentinaria con EDTA al 3%. Canalículos
dentinarios, se observan muy pocos residuos, restos
de fibras y bacterias. Aumento 1800X. Tomado de Mérida et al.,1999, con
autorización. (haga click en la imagen para agrandar)
En un estudio realizado por Heling et al.44 para observar el comportamiento del EDTA calentado por la trasmisión de temperatura del instrumento y su efecto en la preparación del conducto radicular, se concluyó que el incremento de la temperatura acelera la reacción química y por lo tanto aumenta el efecto quelante de la solución.
Goldberg et al.33 refieren que la capa de desecho puede ser removida ampliamente por la acción quelante del EDTA combinado con cetrimida (EDTAC).
Las observaciones hechas al MEB por Ciucchi et al.21 sobre los diferentes procedimientos de irrigación y su efecto sobre la remoción de la capa de desecho, demuestran que con el uso de ultrasonido y EDTA, la capa de desecho se logra remover moderadamente, y que la activación ultrasónica del mismo no aumenta su capacidad de disolución, ni la remoción de la misma en la porción apical del sistema de conductos. Igualmente, los autores postulan la hipótesis de que el movimiento oscilante del instrumento ultrasónico pueda crear una nueva capa de desecho al hacer contacto sobre la superficie ya desmineralizada.
Abbott 2 realizó un estudio al MEB sobre los efectos de las diferentes secuencias de irrigación y ultrasonido en la limpieza del sistema de conductos, y demostró que la secuencia de irrigación EDTAC/NaOCl/EDTAC produce mayor limpieza y menor cantidad de capa de desecho.
Guignes et al.41 consideran que la preparación biomecánica durante el tratamiento de conductos puede inducir cambios en la permeabilidad de la dentina radicular. Con el uso del EDTA esta condición se incrementa considerablemente al compararla con la acción ultrasónica.
Mérida et al.64 en un estudio con el MEB evaluaron la acción desinfectante de 10 diferentes irrigantes sobre los conductos dentinarios, y demostraron que la combinación de soluciones de EDTA/NaOCl permite una acción efectiva demostrada por la ausencia de residuos orgánicos e inorgánicos en los túbulos dentinarios. Igualmente, en el mismo estudio se midió el valor de la tensión superficial de todas las soluciones, observando que la combinación mencionada obtuvo el valor más bajo(35,1 dina/cm), la cual permitió una mejor penetración de ambas soluciones hacia el interior de los túbulos dentinarios.
Figura 30 : Sin residuos aparentes en los
túbulos dentinarios. EDTA/NaOCl alternado.
Aumento 6750x. Tomado de Mérida et al.,1999, con
autorización. (haga click en la imagen para agrandar)
Efecto del EDTA sobre los microorganismos en el sistema de conductos radiculares : La terapia endodóntica se basa primordialmente en la eliminación de microorganismos y estímulos potencialmente nocivos del sistema de conductos, para asegurar que éstos no contaminen los mismos una vez culminado el tratamiento. Por lo tanto, el empleo de las soluciones irrigadoras durante la preparación biomecánica está destinado a promover la reducción de la microflora bacteriana. 46,109
Figura 31 : Microorganismos presentes en los
túbulos dentinarios. Bacilos y cocos. Cortesía Prof. Héctor
Mérida, 1994 (haga click en la imagen para agrandar)
Gutierrez et al.43 refieren que las bacterias presentes en la capa de desecho dentinario pueden provenir de la placa dental, de la dentina coronaria cariada o de la dentina radicular infectada; estas son superficies que se encuentran involucradas durante la preparación del sistema de conductos radiculares.
Östby 71 refiere que la solución de EDTA no es bactericida, ni bacteriostática, pero inhibe el crecimiento de bacterias y a veces provoca lisis de las mismas por inanición. Otro mecanismo es que los iones metálicos necesarios para el crecimiento bacteriano son quelados y por lo tanto inaccesibles a los microorganismos. Igualmente, realizó investigaciones clínicas in vivo, acerca del comportamiento del tejido pulpar remanente que ha hecho contacto previo con EDTA, concluyó que este agente no indujo necrosis parcial ni total del tejido pulpar, basado en los resultados obtenidos a partir del control radiográfico y examen microscópico de las muestras, posterior a su extracción.
El EDTA no es una solución bactericida por sí sola 47. Como agente quelante, se combina con los cationes asociados de la pared celular bacteriana causando sensibilidad del microorganismo a una gran variedad de soluciones desinfectantes y antibióticos de uso intraconducto. 46
Heling et al.45 en un estudio referente al efecto antimicrobiano de varias soluciones irrigadoras solas y combinadas dentro de los túbulos dentinarios, concluyen que el EDTA por sí solo. No tiene efecto aparente sobre microorganismos Gram. positivos, en comparación con agentes irrigantes como la clorhexidina.
Heling et al.46 refieren que el peróxido de urea al 10% contenido en la fórmula RC-Prep‚ es un ingrediente activo que produce radicales hidroxilos que oxidan los grupos sulfidrilos, las cadenas dobles proteicas, los lípidos y la pared celular bacteriana causando muerte celular. De acuerdo con Stewart et al.76 el peróxido de urea al 10% hace que la solución mantenga la actividad antibacteriana aún en presencia de sangre, comparado al peróxido de hidrógeno al 3%, que no mostró efectividad ante esta condición.
Stewart et al.88 combinan la solución de EDTA con peróxido de urea y la activaron con NaOCl al 5%. El resultado de esta mezcla produjo una solución de anilina al 2% que pudo penetrar la dentina. Según los autores la exposición durante 30 minutos de esta mezcla tiene grandes implicaciones clínicas permitiendo que la medicación pueda penetrar la dentina y destruir fácilmente los microorganismos.
Goldberg et al.31 sostienen que el EDTAC aumenta la permeabilidad dentinaria permitiendo la eliminación de microorganismos y restos orgánicos; igualmente permite la penetración de medicamentos en áreas donde la instrumentación mecánica ha sido deficiente como los túbulos dentinarios, conductos accesorios y foramen apical.
Gutiérrez et al.42 basados en la hipótesis de que el EDTA incremente la permeabilidad dentinaria y permita la entrada de medicamentos, se infiere que esta condición debería por lo tanto permitir el ingreso de microorganismos hacia el interior de los túbulos dentinarios, si la superficie se mantuviese expuesta al medio bucal por un largo período. De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio sobre la infiltración bacteriana en la dentina influenciada por agentes quelantes, los autores consideran que la difusión de los microorganismos está en relación con el tamaño, tipo de diente y grado de acidez del agente quelante.
Bystrom et al.13, Ciucchi et al.21 y Goldman et al.37 refieren en investigaciones realizadas, donde evaluaron el efecto antibacteriano de la combinación del hipoclorito de sodio y EDTA, obtuvieron como resultado que la combinación de éstos dos agentes, fue más eficiente que el uso de ellos por separado.
Ohara et al.69, realizaron estudios in vitro, para determinar el efecto antibacterial de seis agentes de irrigación sobre seis géneros distintos de bacterias anaerobias. En orden de efectividad los autores concluyeron que la Clorhexidina fue el mejor irrigante seguido del NaOCl y peróxido de hidrógeno. El REDTA ocupó un tercer lugar como agente antibacterial, logrando erradicar los microorganismos después de una hora de exposición. Por último el hidróxido de calcio y la solución salina fueron los menos efectivos.
El efecto antibacteriano de siete soluciones irrigadoras sobre microorganismos anaerobios negro pigmentados gram negativos y sobre cepas facultativas, fue evaluado por Siquiera et al.84 quienes obtuvieron resultados diferentes al estudio de Ohara et al.69. Basados sobre el promedio de diámetro de la zona inhibitoria de crecimiento en los distintos cultivos concluyeron que el irrigante con mayor efecto bactericida fue el NaOCl al 4% seguido de NaOCl al 2,5%. La clorhexidina al 2% ocupó el tercer lugar y la clorhexidina al 0,2%, EDTA, ácido cítrico y NaOCl al 0,5% fueron los menos efectivos.
Garberoglio et al.29 refieren que durante el tratamiento de los conductos radiculares la preparación biomecánica debe facilitar la remoción de la capa de desecho de la dentina infectada que cubre el lumen del conducto radicular. En el área apical la dentina es menos vulnerable a la invasión bacteriana debido a la menor cantidad y tamaño de túbulos dentinarios; pero los conductos accesorios infectados en esta área pueden bloquearse con restos derivados de la instrumentación. Esto trae como consecuencia una limitación en el efecto de los agentes irrigantes y de los medicamentos intraconducto, los cuales no pueden alcanzar el contenido orgánico y séptico, dejando estos espacios anatómicos como una fuente potencial de infección.
Sen et al.83 refieren que la capa de desecho no representa una barrera estricta para los microorganismos; sin embargo este sustrato retarda mas no detiene la acción de los desinfectantes.
Yoshida et al.110 en una evaluación clínica sobre la eficacia de la solución de EDTA como irrigante endodóntico, usando la combinación de EDTA al 15% y agitación ultrasónica, demostraron que el mismo posee mayor acción antibacteriana al compararlo con la solución salina. Estos autores concluyeron que resulta una excelente alternativa en el tratamiento de conductos infectados.
Behrend et al.8 y Williams et al.105 observaron en estudios in vitro el efecto de la remoción de la capa de desecho sobre la obturación del conducto radicular como una medida para prevenir el paso o la filtración de microorganismos desde la porción coronaria. Concluyeron que la eliminación de la capa de desecho de las paredes del conducto radicular, sumado a una adecuada preparación reduce, más no previene la filtración bacteriana en sentido corono-apical de microorganismos anaerobios facultativos, como el Proteus vulgaris a través del conducto radicular obturado. De igual manera, estos estudios se demostraron que la capa de desecho es susceptible a la penetración bacteriana, ya que implica un sustrato de soporte para los microorganismos.
Además, el espacio entre el agente sellador del sistema de conductos y la capa de cemento presente en la superficie periodontal pueden mantener bacterias fisiológicamente viables. Por lo tanto, cualquier espacio o solución de continuidad en uno de estos estratos protectores puede permitir el paso al organismo de bacterias provenientes de los túbulos dentinarios. 14
Huque et al.47 evaluaron los procedimientos de irrigación ultrasónica intraconducto y su efecto en la eliminación de microorganismos, comparando la efectividad entre NaOCl al 5,5% y 12% y EDTA al 15%. Los resultados de este estudio demuestran que la irrigación ultrasónica con EDTA al 15% no es capaz de eliminar los microorganismos de las superficies radiculares infectadas.
Buck et al.12 demostraron, en un estudio in vitro, que el EDTA al 17% contenido en el producto Rc-prep‚(Premier Inc. USA), penetra en los túbulos dentinarios de conductos infectados con microorganismos aerobios gram positivos, tales como Bacillus megaterium y Micrococcus luteus, logrando una acción bactericida demostrada en cultivos negativos. Igualmente los autores concluyeron que la efectividad del agente de irrigación depende del tipo de bacterias encontradas en el sistema de conductos.
Heling et al.46 evaluaron en un estudio in vitro, el efecto antimicrobiano del RC-Prep‚ dentro de túbulos dentinarios infectados con Staphylococcus aureus y Stretococcus peltzer; concluyendo que ésta fórmula posee características antibacterianas derivadas principalmente del peróxido de urea al 10%. Igualmente, los autores consideran que las diferencias en el tamaño molecular de los agentes de irrigación pueden explicar la diferencia entre ellos en cuanto a la penetración hacia los túbulos dentinarios y el tiempo requerido para eliminar microorganismos.
Steinberg et al.86 examinaron en un estudio in vitro, el efecto bacteriostático y bactericida de la mínima concentración inhibitoria y destructiva del RC-Prep‚ sobre cepas bacteriológicas de Streptococcus sobrinus. Observaron un efecto sinérgico y bactericida de la fórmula al actuar unidos sus componentes, en comparación a la actividad antimicrobiana de cada uno de ellos por separado, la cual demostró ser menos efectiva.
Waltimo et al.97 evaluaron en un estudio in vitro la penetración de Cándida albicans en la dentina humana, comparándola con el Enterococcus faecalis, sobre dientes tratados con NaOCl al 0,5% y la posterior irrigación con EDTA al 17%. Los resultados demostraron que aún cuando la penetración del hongo no es frecuente en comparación con el E. Faecalis, es posible que este penetre al interior de los túbulos dentinarios mediante el crecimiento de hifas o por brote celular. Por lo tanto, es importante considerar la C. Albicans, como un microorganismo potencialmente infectante.
Efecto del EDTA sobre las diferentes técnicas de preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares : En la instrumentación del conducto radicular se disuelven la dentina y restos de tejido pulpar. Una parte de ellos se extrae del conducto gracias a la acción de los instrumentos y al protocolo de irrigación. No obstante, quedan restos en la superficie de la pared del conducto que pueden obstruir e introducirse en los túbulos dentinarios adyacentes en el proceso de instrumentación. 7
En el análisis realizado por Sydney et al.92 mediante el uso del MEB se evaluó la presencia de la capa de desecho dentinario después de la preparación manual con limas K‚ (Maillefer, Ballaigues, Suiza) y mecanizada empleando el mismo instrumental accionado con el sistema Canal Finder‚ (Societé Endo Technic, Francia) e irrigación con NaOCl al 1% y EDTA. Los resultados de esta evaluación concluyeron que: a) la capa de desecho estuvo presente cuando se realizó instrumentación manual o mecanizada y b) la irrigación final con EDTA durante cinco minutos seguida de la aplicación de NaOCl al 1% mostró ausencia total de la capa de desecho.
Liolios et al.56 compararon in vitro la eficacia de tres soluciones irrigadoras, Largal Ultra‚(Septodont, Saint-Maur des Fosses, Francia); Tubulicid Plus‚(Dental Therapeutics AB, Suecia) y ácido cítrico al 50% después de la instrumentación manual y mecanizada con limas tipo K(Maillefer, Ballaigues, Suiza). De acuerdo a sus resultados los autores concluyeron que a) la instrumentación manual produjo menor cantidad de capa de desecho que el método mecanizado, b) la capa de desecho fue removida satisfactoriamente por el Largal Ultra‚ y el Tubulicid Plus‚ independientemente del método de instrumentación y c) el ácido cítrico no removió la capa de desecho de manera uniforme.
Gambarini 28 investigó la eficacia de la combinación del EDTA al 17% con NaOCl al 5% y un agente tensoactivo TritonX-100‚(Sigma Chemical Co., St. Louis, USA); y su influencia sobre la preparación biomecánica realizada con limas de Níquel-Titanio, Profile‚ de conicidad 0,06 y 0,04; Después de la evaluación realizada con el MEB el autor comprobó un mejor desbridamiento al emplear una triple secuencia de irrigación con estos agentes.
La investigación realizada por Di Lenarda et al.25 comparó la efectividad de remoción de la capa de desecho entre NaOCl al 5%, EDTAC al 15% y ácido cítrico al 19% bajo diferentes técnicas de instrumentación con limas K Flexile file‚ (Mani, Machi Tochigiken, Japón), limas Profile‚ (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) de conicidad 0,04 y limas MACXim NT‚ (NT Company, Tennesse, USA). Demostró finalmente que el EDTA fue superior en el grupo tratado bajo instrumentación manual; sin embargo los resultados fueron contrarios en el grupo tratado bajo instrumentación mecanizada donde mostró menor efectividad que el ácido cítrico.
Ove et al.73 evaluaron en un estudio al MEB el efecto removedor sobre la capa de desecho dentinario y la cantidad de tejido desbridado, al comparar dos técnicas de preparación mecanizada: el Sistema Lightspeed‚(Lightspeed Inc. San Antonio TX, USA) y ProFile‚(PF; Tulsa, Tulsa, OK, USA) y luego de analizar los tercios de los conductos irrigados con agua para el primer grupo y EDTA al 17%, alternado con NaOCl al 5,25%, para el segundo, los autores observaron que la presencia de la capa de desecho y tejido desbridado fue similar con ambas técnicas al emplear solo agua como irrigante, al compararlo con el segundo grupo, en el cual se evidenció una mejor remoción de los sustratos en los tercios medio y apical, con el empleo del sistema Lightspeed‚.
Kouri et al.51 evaluaron mediante el empleo del MEB, la acción de limpieza de los conductos radiculares en función del modo de aplicación de diferentes soluciones irrigadoras y diversas fórmulas de presentación del EDTA, utilizando limas flexofile‚(Maillefer, Ballaigues, Suiza) para la instrumentación manual con técnica step back. Basándose en los resultados los autores concluyeron, que la mayor eficacia de limpieza se obtuvo cuando se empleó EDTAC durante toda la instrumentación.
Contrariamente, en un análisis comparativo realizado por Bramante et al.9 acerca de la preparación del sistema de conductos con instrumental manual de Níquel-Titanio en presencia o ausencia de EDTA, se comprobó que las limas Nitiflex‚ (Maillefer, Ballaigues, Suiza) empleadas en conjunto con la solución de EDTA durante la instrumentación son menos efectivas manteniendo la anatomía original en conductos curvos. Los autores concluyeron, que en presencia de curvaturas radiculares, la utilización de la solución de EDTA debe estar limitada solo al final de la preparación, por que puede incrementar las posibilidades de desviar la anatomía original.
Lumley et al.57 investigaron la efectividad sobre la limpieza del tercio apical, al comparar dos técnicas de preparación biomecánica manual, empleando limas de gran conicidad, GT‚ (Dentsply/ Tulsa Dental Products, OK, USA) y limas de conicidad 0,02 Flexolfile‚ (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suiza); la irrigación se realizó con REDTA (17%) y NaOCl, alternados. Los resultados demostraron que aún cuando se observó un mínimo remanente de tejido en ambas preparaciones, la preparación más efectiva del tercio apical fue con las limas Flexofile‚,seguido de la acción en los tercios coronal y medio, con las limas GT‚.
Efecto del EDTA sobre el tejido periapical : La disolución de los restos pulpares y del tejido dentinario desbridado es una de las principales tareas de la solución irrigadora, para ello la aguja o cánula a emplearse, debe penetrar profundamente en el conducto radicular para obtener una acción antibacteriana y limpiadora efectiva. No obstante, si se lleva la cánula irrigadora hasta el segmento apical del conducto, aumenta el riesgo de introducir líquido a través del foramen en el tejido periapical e inducir una respuesta inflamatoria. 1,7
Figura 32 : Imagen clínica de fase final
de irrigación con EDTA al 17%. (haga click en la imagen para agrandar)
Östby 71 realizó experimentos in vivo para evaluar el efecto del EDTA sobre el tejido periapical en dientes con pulpa vital y necrótica, donde previamente efectuó la preparación biomecánica de los conductos e intencionalmente impulsó EDTA al periápice, para luego observar por un lapso de catorce meses posteriores a la obturación. En ambos casos observó regeneración del hueso alveolar periapical y la presencia de células blásticas que implicaron actividad osteogénica; concluyó finalmente que el EDTA no genera efectos adversos sobre el hueso periapical.
Esta sustancia es usada en la terapia endodóntica para ensanchar de manera química el sistema de conductos radiculares, localizar o ensanchar conductos estrechos, remover la capa de desecho, para la limpieza y desinfección de las paredes dentinarias, preparándolas para una mejor adhesión del material de obturación 26, y además es bien tolerado por los tejidos periapicales, no es corrosivo, de fácil aplicación y finalmente posee propiedades antisépticas. 2,12,15,101
Contrariamente Koulaouzidou et al.52 señalan sobre las bases de sus resultados que las soluciones de EDTA al 17% y 15% mostraron de moderada a severa citotoxicidad in vitro y que este efecto se reduce al disminuir la concentración. Igualmente, se encontró que la extrusión apical de EDTA tiene acción descalcificante sobre el hueso periapical alterando la regulación neuro inmune, aún en presencia de bajas concentraciones.
Lasala 54 y Weine 101, refieren que cuando ocurre un sobrepaso de EDTA hacia el periápice durante la preparación del sistema de conductos, se produce una acción descalcificante sobre el hueso periapical, la cual remite en un lapso de 3 a 4 días sin afectar ningún tejido calcificado.
Segura et al.81, tomando en consideración la función esencial de los macrófagos en la reacción inflamatoria y respuesta inmune, realizaron un estudio in vitro sobre la inhibición de los mediadores químicos que intervienen en la acción de los macrófagos, causada por la extrusión de EDTA hacia el periápice. Los autores concluyeron que la extrusión apical de EDTA durante el tratamiento del sistema de conductos puede modificar los péptidos intestinales vasoactivos (VIP), de la membrana del macrófago e interactuar en la modulación de los mecanismos inflamatorios involucrados en las lesiones periapicales.
Segura et al.82 realizan un nuevo estudio sobre la inhibición de la capacidad adherente de los macrófagos causada por el EDTA, tomando en consideración que la adhesión es el primer paso en el proceso de fagocitosis y presentación de antígenos. Los resultados del estudio demuestran que la presencia de EDTA en el tejido periapical durante la preparación de los conductos radiculares puede inhibir la función de los macrófagos y por lo tanto reducir la respuesta inflamatoria.
Efecto del EDTA sobre las diferentes técnicas de obturación del sistema de conductos radiculares : La terapia endodóntica no quirúrgica depende de una tríada de factores necesarios para garantizar el éxito del tratamiento, representados por el diagnóstico, la limpieza y conformación del conducto y finalmente el sellado hermético mediante la obturación. 48
Figura 33 : Rx . obturación de dos casos
tratados en una sesión . Irrigación
alternada con EDTA AL 17% y neutralización
final con NaOCl al 5,25%, compactación
lateral, cemento sellador AH-PLUS. Figura 34 : Rx . obturación de un caso
tratado en una sesión . Irrigación
alternada EDTA AL 17% y neutralización final
con NaOCl al 5,25%, compactación lateral,
cemento sellador AH-PLUS.
Una consideración importante del tratamiento endodóntico es que el material de obturación debe ser colocado de manera tal que se encuentre en contacto íntimo con las paredes dentinarias para prevenir posibles microfiltraciones, determinando así un pronóstico exitoso del tratamiento. 4,83
La microfiltración del sistema de conductos es un proceso complicado que implica diversas variables que contribuyen o no al establecimiento del mismo, entre ellas la anatomía radicular, el grado de instrumentación, las soluciones de irrigación, las técnicas de obturación, las propiedades físicas y químicas de los cementos selladores y el diagnóstico previo del caso. 83
Figura 35 : Conducto lateral. Imagen al MEB de
un conducto lateral, donde la dentina ha sido
previamente tratada con EDTA y NaOCl al 5,25%, el
espacio se encuentra permeable para recibir el
material obturador Aumento 6150X. Tomado de Mérida et al. 1999, con
autorización (haga click en la imagen para agrandar)
Saleh et al.77 señalan que el grado de reblandecimiento y desmineralización de la dentina puede alterar las propiedades físicas y químicas de esta estructura heterogénea. Estos cambios pueden afectar la adhesión de los cementos selladores a la superficie dentinaria.
Behrend et al.8 refieren que cualquier factor que influya en la adaptación del agente sellador a las paredes del conducto es de gran importancia en la determinación del grado y extensión de la filtración, afectando por lo tanto el pronóstico de la terapia endodóntica. De tal manera, la capa de desecho puede interferir en la compactación del material de obturación, pudiendo provocar espacios que contribuyan al ingreso potencial de microorganismos, y la remoción de la misma mantiene los túbulos dentinarios abiertos permitiendo la entrada del material de obturación y aumentando su adaptación mecánica. 8
Figura 36 : Corte longitudinal de un diente
previamente obturado. Nótese la
adaptación entre la gutapercha y la dentina(
ARRIBA DERECHA) por el contrario se observa mala
adaptación en la interfase( ABAJO IZQUIERDA)
creada por la interfase de la capa de desecho
dentinario y escaso cemento sellador. Cortesía Profesor Héctor
Mérida., 1994 (haga click en la imagen para agrandar)
Cergneux et al.19 concluyen en un estudio sobre la influencia de la capa de desecho en la capacidad de sellado del material de obturación, que al no eliminar la capa de desecho existe mayor microfiltración debido a que la misma constituye una interfase entre el cemento de obturación y la pared dentinaria.
Sen et al.83 señalan igualmente que cuando la capa de desecho no se remueve, ésta puede desintegrarse lentamente alrededor de la interfase filtrante del material de obturación o puede ser removida por los productos metabólicos (enzimas y ácidos) de microorganismos remanentes. Sin embargo, los autores consideran que una vez removida existe siempre el riesgo de reinfección de los túbulos dentinarios si el sellado fracasa.
Goldberg et al.34 estudiaron in vitro el efecto de diversas soluciones irrigadoras sobre el sellado de los conductos laterales después de la obturación, empleando EDTA al 15%, NaOCl al 5% y el cemento Diaket‚ (ESPE Premier, W. Alemania) como sellador. Los autores observaron que el grupo de dientes tratados con EDTA mostró un mayor número de conductos laterales obturados en comparación con los demás agentes de irrigación.
Investigadores como White et al.104 igualmente encuentran que la presencia de la capa de desecho no favorece la capacidad de sellado del material de obturación. Sin embargo, Goldberg et al.33, en una investigación in vitro sobre los efectos del EDTA sobre el sellado del material de obturación en el tercio apical, demostraron que la presencia de la capa de desecho no impide realizar una obturación de buena calidad.
White et al.104 refieren que la capa de desecho puede tener un volumen inestable de contenido acuoso, lo cual puede interferir con el secado de los conductos. Además, su estructura amorfa, heterogénea y de baja densidad representan un estrato susceptible a la filtración; por lo tanto, cuando esta capa es removida se eliminan estas desventajas permitiendo la apertura de los túbulos dentinarios e incrementando la superficie para el futuro contacto entre el cemento sellador y la dentina, resultando en una obturación impermeable.
Mannocci et al.59 evaluaron al MEB la capacidad de sellado del material de obturación empleando el sistema Thermafil‚ (Tulsa Dentsply, Oklahoma. USA), colocando un agente adhesivo en el sistema de conductos, para posteriormente evaluar el grado de penetración de un colorante y finalmente establecer si la presencia de la capa híbrida formada mejora o no el sellado de la gutapercha. Concluyen que la irrigación con EDTA al 17% produce un íntimo contacto entre la gutapercha, la resina y la dentina; sin embargo, no hay un sellado apical satisfactorio y por lo tanto esta técnica nunca debe reemplazar el empleo del cemento sellador.
En una investigación sobre la influencia de la capa de desecho en el sellado apical, Valle et al.94 utilizaron cuatro técnicas diferentes de compactación de gutapercha, previa irrigación con EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%, con la finalidad de demostrar si la presencia o no de la capa de desecho condiciona la calidad de la obturación en el segmento apical. Los autores concluyeron que no hubo diferencias significativas en la presencia o ausencia de la misma independientemente de la técnica de obturación empleada.
Kataoka et al.50 evaluaron la capacidad de sellado sobre la dentina radicular, un grupo obturado con gutapercha y un nuevo cemento sellador resinoso (DaielG101, Daikin Industries Lt; Osaka, Japón); un segundo grupo donde se empleó para la obturación Pulp Canal Sealer‚EWT (Kerr/Sybron, Romulus, MI) y un tercer grupo donde se utilizó Sealapex‚(Kerr/Sybron, Romulus, MI); previa irrigación final con EDTA al 15% por un minuto. Los resultados demostraron un mejor sellado de los tercios coronario y apical en el primer grupo debido al tratamiento de la dentina con EDTA, lo cual permitió una fuerte unión en la interfase dentina/adhesivo/cemento sellador, al compararlo con los otros grupos.
Discusión
La acción bacteriostática o bactericida, la capacidad de disolución sobre el tejido orgánico e inorgánico, la acción rápida y sostenida así como el mecanismo de fácil aplicación, figuran entre las características más importantes que debe cumplir un agente de irrigación ideal. 6
Diversos agentes de irrigación han sido empleados con este propósito. La solución salina y el peróxido de hidrógeno han demostrado ser incapaces de eliminar tanto el substrato orgánico como el inorgánico y por lo tanto no permiten cubrir los principios biológicos del tratamiento de conductos cuando se emplean como únicos agentes de irrigación. 5,36,61,64
El hipoclorito de sodio logra efectivos resultados en la remoción del tejido pulpar 11,35,64. Por el contrario su acción sobre el tejido inorgánico ha mostrado ser poco convincente. Su empleo como agente de irrigación durante la instrumentación manual o mecanizada no logra la remoción de la capa de desecho dentinario, dejando las paredes del conducto cubiertas de dicho substrato aún al realizar una irrigación final. 2,13,21,29,37,64,100
Ante la necesidad de hacer más efectiva la remoción del componente inorgánico del sistema de conductos, con el objetivo de eliminar la capa de desecho dentinario; Östby 71, basado en los experimentos previos de Niniforuk et al.67; propone este ácido orgánico para la desmineralización de la dentina radicular como sustituto del uso de ácidos inorgánicos durante la irrigación del sistema de conductos radiculares.
Una vez comprendido el fenómeno de la formación de la capa de desecho dentinario, por la instrumentación 53,34, diversos autores proponen su eliminación por ser ésta un substrato que no favorece a la obtención de una correcta limpieza, pudiendo contener microorganismos por brindarles soporte, dificultando la acción de medicamentos intraconducto y por crear una interfase que impide un sellado hermético. 22,26,27,57,73
Existe controversia entre varios autores sobre la presencia o no de la misma y su relación con el paso de microorganismos, ya que algunos consideran que su eliminación aumenta la permeabilidad dentinaria y por lo tanto, permite el paso de bacterias al interior de los túbulos dentinarios. 8,42,83,97,105
La sal disódica del EDTA por ser un catión quelante divalente y no coloidal se emplea para eliminar la capa de desecho dentinario 71,81. La dentina como complejo molecular, tiene la propiedad de fijar iones metálicos específicos para el ión calcio y al aplicar un agente quelante como el EDTA, ésta podría quedar desprovista de dichos iones, logrando la desmineralización de la misma y por lo tanto la eliminación de la capa de desecho.
Surgen así diferentes formulaciones químicas y combinaciones (EDTAC, Rc-prep‚, REDTA, Glyoxide‚ y EDTA-T‚) de éste compuesto con agentes químicos tensoactivos, antibacterianos y lubricantes, con el objetivo de mejorar su comportamiento fisicoquímico dentro del sistema de conductos.
Considerando la escasa acción del EDTA sobre el tejido orgánico, su moderada citotoxicidad 81,21 y limitada acción bactericida 46,47,71, se hace indispensable emplear una técnica alternada y secuencial de irrigación con NaOCl, la cual ha demostrado ser la más efectiva en cuanto a disolución del tejido pulpar, eliminación de microorganismos, eliminación de la capa de desecho dentinario, facilita la instrumentación y finalmente aumenta la capacidad de sellado de los materiales de obturación. 2,13,16,21,28,35,47,64,78,94,107,111
Desde el punto de vista biológico la ventaja principal que ofrece esta técnica de alternar secuencialmente estos agentes, se encuentra la difusión facilitada del hipoclorito de sodio(NaOCl) hacia el interior de los canalículos dentinarios, lo cual permite una mejor acción antibacteriana del NaOCl y una penetración superior a los 350 mm. 64
El efecto del EDTA sobre la dentina radicular ha sido discutido igualmente por varios autores, algunos sugieren que debe permanecer por un lapso entre 5 y 15 minutos en el interior de los conductos radiculares28,71,72. Otros han demostrado que el mayor poder de descalcificación se obtiene en el primer minuto de contacto con las paredes radiculares. 14
Una vez concluida la preparación biomecánica y colocado el EDTA, su acción quelante debe ser neutralizada con una irrigación final mínima de 10cc de NaOCl. El resultado es la obtención de un espacio que reúna las condiciones óptimas para recibir el material de obturación y que cumpla con los objetivos mecánicos y biológicos del tratamiento del sistema de conductos radiculares.36,64,107
Conclusiones
1.- La irrigación-aspiración es un acto imprescindible en la limpieza y conformación del sistema de conductos; como parte de éste proceso, favorece las necesidades biológicas del diente definiendo las condiciones óptimas para la obturación.
2.- El clínico debe considerar el uso de una amplia gama de agentes irrigantes y conocer sus características, así como el protocolo de irrigación a seguir dentro de cada fase del tratamiento de conductos.
3.- El método de irrigación ideal, será aquel que le proporcione al operador un manejo sencillo, conveniente y le brinde los mejores resultados clínicos. Sin embargo, la efectividad del mismo está en la actualidad directamente relacionada con la capacidad de remoción del tejido orgánico e inorgánico, la frecuencia, volumen empleado, temperatura y la cercanía a la constricción apical.
4.- La capa de desecho es un substrato resultante de la instrumentación del sistema de conducto y de la técnica utilizada para tal fin. La eliminación de la misma conduce al clínico a cubrir mejor los objetivos mecánicos y biológicos, que pretende todo tratamiento de conductos.
5.- El empleo de ácidos orgánicos en la terapia endodóntica, como el EDTA, resulta una alternativa considerable en éste propósito, por ser un agente con características más compatibles al sistema de conductos y su entorno biológico.
6.- La técnica de alternar en forma secuencial los agentes de irrigación, se basa en la necesidad de optimizar la preparación biomecánica y poder remover el contenido orgánico e inorgánico del sistema de conductos radiculares; para ello resulta efectivo combinar EDTA entre 3-17% a un pH neutro con NaOCl al 5,25% de alta pureza.
7.- La irrigación final con EDTA al 3-17%, seguida de la acción neutralizante del NaOCl al 5,25%, resulta en una mezcla sinérgica que disminuye la tensión superficial permitiendo la difusión facilitada del NaOCl, obtener una efectiva acción quelante sobre la hidroxiapatita de los túbulos dentinarios, actuar sobre los microorganismos presentes y favorecer el contacto íntimo del cemento sellador.
8.- Todas las aseveraciones discutidas deben conducir al clínico a modificar el protocolo y métodos de irrigación para lograr mayor efectividad durante la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares.
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