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Invitado # 3 (Septiembre 1999) :
"Verificación de la esterilidad de las puntas de papel absorbente utilizadas en la terapia endodóntica"
por Andreína Avendaño Natale
Odontólogo Universidad Central de Venezuela
Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 1999
Objetivos
- Determinar la esterilidad de las puntas de papel absorbente utilizadas en la Terapia endodóntica al momento de ser extraídas de su empaque comercial.
- Evaluar la necesidad de esterilización de las puntas absorbentes utilizadas en los procedimientos endodónticos.
Introducción
A pesar de que las puntas de papel absorbente son comúnmente utilizadas en la Terapia endodóntica , han sido muy poco investigadas . Edwards y Bandyopadhyay (1.981), señalaron que las puntas de papel estériles son utilizadas para secar el conducto antes de la obturación, colocar medicamentos intraconducto y ayudan a determinar el color y la calidad del exudado y Lasala (1988), habla de su utilidad en la toma de muestras de los conductos radiculares y siembra en medios de cultivo.
Ya que las puntas de papel absorbente son el último material introducido en el conducto luego de la preparación biomecánica, antes de la obturación, su esterilización debe ser considerada importante para el éxito de la Terapia endodóntica. Cohen, S. (1.995), señala que las puntas de papel endodónticas se empacan en envases de varias puntas surtidas (a granel) o en unidades celulares con 5 o 6 puntas por envase, ambas presentaciones son pre-esterilizadas al empacarlas , la esterilización se hace generalmente por irradiación antes de despacharlos.
En este estudio se determinó la esterilidad de las puntas de papel absorbente de 8 marcas comerciales distintas, que se consiguen en el mercado venezolano, esto se hizo tomando la muestra al momento de abrir el empaque y sembrando en medio de cultivo Agar-sangre.
Materiales y Métodos
Recolección y clasificación de la muestra.-
Se recolectaron ocho (8) empaques de puntas de papel absorbente endodónticas de 8 marcas comerciales diferentes :
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Todos los empaques eran nuevos por lo que se encontraban sellados. Las puntas DENTSPLY (EMPAQUE CELULAR) Y MASTER-DENT (EMPAQUE CELULAR) venían presentadas comercialmente en los llamados empaques celulares que consisten en grupos de poca cantidad de puntas (5) sellados separadamente .
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Cabe destacar que todos los empaques de todas las marcas comerciales de puntas de papel absorbentes, se encontraban rotulados con las palabras "ESTÉRILES" o "ESTERILIZADAS" , con lo cual el fabricante señala la esterilidad de las mismas.
Toma de la muestra.-
Para mantener el ambiente aséptico,se realizó todo el procedimiento cerca de la llama del mechero . El operador se colocó guantes y tapaboca. Se abrió el empaque de cada una de las marcas comerciales al momento de tomar la muestra , con ayuda de una pinza algodonera estéril y cuidando de no tocar ninguna otra superficie con la misma, se tomó una punta de papel del envase y se llevó al medio de transporte : caldo de tioglicolato, con el fin de mantener las bacterias viables hasta el momento de la siembra en medio de cultivo.
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Se colocaron los medios de transporte en la Jarra de Anaerobiosis y se incubaron en la estufa durante 72 horas , después de transcurrido este tiempo de incubación, se tomaron muestras de los medios donde se había comprobado crecimiento bacteriano con ayuda de un asa de platino y se observaron al microscopio óptico , previa coloración de Gram.
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Fig. 5.- Incubación en la jarra de anaerobiosis. |
Siembra en medio de Cultivo.-
Se tomaron muestras de los tubos donde la turbidez del medio evidenció el crecimiento bacteriano con la ayuda del asa de platino y se sembró en medio de cultivo Agar-sangre . Se colocaron nuevamente en la Jarra de Anaerobiosis por 72 horas en la estufa y posteriormente se realizaron subcultivos llevando las placas de Agar-Sangre a la Jarra de Microaerofilia .
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Posteriormente se tomaron muestras y se llevaron a portaobjetos con el fin de realizar la Coloración de Gram y hacer la observación al microscopio óptico.
Coloración de Gram
Pasos previos:
1.- Confección del extendido: se emulsionó la muestra con una gota de solución salina, y se colocó en un portaobjetos previamente marcado.
2.- Desecación: se realizó dejando el extendido cerca de la llama del mechero.
3.- Fijación: se hizo por medio del calor, pasando la lámina repetidamente sobre la llama del mechero, cuidando que no se calentara demasiado, comprobando la temperatura con el dorso de la mano.
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Coloración
1.- Se cubrió la preparación previamente fijada con violeta de genciana durante un minuto. Se lavó con abundante agua.
2.- Se agregó lugol durante un minuto. Se lavó nuevamente.
3.- Decoloración con solución alcohol-acetona, dejando caer la solución por gotas sobre la preparación durante 6 segundos. Se lavó con abundante agua.
4.- Se colocó safranina durante un minuto. Se lavó nuevamente y se dejó secar cerca de la llama del mechero.
Observación al microscopio óptico
Luego de secado el extendido se llevó al microscopio óptico y se observó la muestra.
Resultados
Observación macroscópica:
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MUESTRA |
CAMBIOS EN EL MEDIO |
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A (puntas DENTSPLY) |
Sin cambios |
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B (puntas ENDODENT) |
Turbidez (crecimiento bacteriano) |
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C (puntas HYGENIC) |
Sin cambios |
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D (sin marca) |
Sin cambios |
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I (DENTSPLY celulares) |
Sin cambios |
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M (puntas MASTER-DENT celulares) |
Sin cambios |
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N (puntas EXTRA-DENT) |
Sin cambios |
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O (puntas ABC) |
Turbidez (crecimiento bacteriano) |
-En las placas de Agar-sangre, donde se sembraron las muestras B (puntas ENDODENT) y O (puntas ABC), se evidenció el crecimiento de colonias bacterianas de diferentes características:
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MUESTRA B |
MUESTRA O |
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Abundante crecimiento |
Abundante crecimiento |
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Forma irregular |
Forma redondeada, convexa, bordes regulares |
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Color opaco |
Color blanquecino |
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Aspecto rugoso |
Aspecto liso |
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-En la observación al microscopio óptico se evidenciaron bacterias de morfología diferente:
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MUESTRA B |
MUESTRA O |
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Bacterias de forma filamentosa, alargada |
Bacterias de forma redondeada |
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Tamaño pequeño |
Tamaño pequeño |
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Disposición individual |
Disposición en cadenas cortas |
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Inmóviles |
Inmóviles |
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Color morado oscuro |
Color morado oscuro |
Estas características sugirieron la presencia de Bacilos Gram+ en la muestra B, y cadenas cortas de Cocos Gram+ en la muestra O.
La observación microscópica tanto del tioglicolato como del Agar-sangre sugirió lo mismo sólo que en el medio líquido se observó menor cantidad de bacterias que en el medio sólido donde hubo mayor cantidad de las mismas.
Discusión
Una de las bases fundamentales de la terapia endodóntica es la asepsia durante todos los pasos del tratamiento. Las esterilización en endodoncia es una necesidad quirúrgica para evitar la contaminación de la cavidad pulpar y la de los conductos radiculares asegurando así gran parte del éxito de la terapia. Por ello, todo el instrumental y todo el material que penetre o se ponga en contacto con la cavidad o apertura del tratamiento deberá estar estrictamente estéril.
Las puntas de papel absorbente se fabrican en forma cónica con papel hidrófilo muy absorbente en el comercio se encuentran en empaques surtidos de diversos tamaños y calibres. Lasala, en su texto ENDODONCIA (1.988) habla de la utilidad de las puntas absorbentes:
- Ayudan en el descombro del contenido radicular (sangre, exudados, fármacos, restos dentinarios, etc.).
- Para limpiar y lavar los conductos, humedecidas en agua oxigenada, hipoclorito de sodio, suero fisiológico, etc.
- Para obtener muestras de sangre, exudados y sembrarlas en medio apropiados de cultivo.
- Como portadores y distribuidores de una medicación sellada en los conductos.
- Para el secado del conducto, antes de la obturación.
Edwards y Bandyopadhyay en su estudio " Propiedades físicas y mecánicas de las puntas de papel absorbente endodónticas " (1.981) agregan además que las puntas de papel ayudan en la evaluación del color y calidad del exudado del conducto.
"Los conos de papel tienen un ahusado uniforme (0.2 mm/m) , su superficie es lisa y tienen agregado un ligante como el almidón para impedir que se deshagan y para darles rigidez. Los conos de papel se empacan en envases de 100 o más ( a granel) o en unidades celulares con 5 o 6 conos por envase. Los conos de ambos tipos de envase son pre-esterilizados al empacarlos. La esterilización se hace por lo general por irradiación antes de despacharlos." (Cohen, S. 1.995)
El objetivo de este trabajo fue verificar la esterilidad de las puntas de papel absorbente endodónticas al momento de extraerlas de su empaque comercial , ya que en los mismos el fabricante asegura que el producto está estéril rotulándolos con las palabras "ESTÉRIL" o "ESTERILIZADAS" . Esto ha traído muchas veces como consecuencia que el estudiante y hasta el mismo profesional de la odontología, ignore cada día más la esterilización de este material.
Se tomaron como muestras una (1) punta de cada una de las ocho (8) marcas comerciales seleccionadas y se sembraron en medios de Agar&endash;sangre llevándolos a condiciones de anaerobiosis para comprobar el crecimiento de bacterias anaerobias estrictas al colocarlas en la campana de anaerobiosis la cual elimina la tensión de oxígeno suministrando una sustancia reductora contenida en un sobre , lográndose una atmósfera de 90-95% de Hidrógeno y un 5-10% de CO2 y la presencia de bacterias anaerobias facultativas en la Jarra de Microaerofilia (pequeñas trazas de O2) . Los resultados obtenidos de crecimiento bacteriano en dos cultivos y seis cultivos negativos donde no se evidenció este crecimiento, indican que en este estudio, un 25% de las puntas absorbentes no se encontraron estériles en su empaque comercial , a pesar de que el fabricante indica lo contrario. 75% de estas puntas se encontraron estériles en su empaque comercial. Además, se sugiere que las bacterias encontradas son anaerobias estrictas y anaerobias facultativas ya que se evidenció su crecimiento en condiciones de anaerobiosis total y microaerofílica . Las diferentes características de las colonias observadas macroscópicamente en los medios de Agar-sangre sugieren la presencia de colonias bacterianas distintas , lo cual se corroboró con la observación al microscopio de las muestras coloreadas con Gram : Bacilos Gram + (Muestra B ENDODENT) y Cadenas Cortas de Cocos Gram + (Muestra O ABC). Según las características presentes en la Muestra B, se sugiere que la especie encontrada pudiera ser Bacillus subtilis ya que según el Schneierson´s Atlas of Diagnostic Microbiology, esta es una especie contaminante comúnmente encontrada en el Laboratorio, son bacilos gram + de 2.0 a 8.0 micras de longitud y de 0.7 a 0.8 de ancho, encapsulados y que se encuentran en cadenas cortas o individuales. Las colonias en Agar son rugosas, opacas o pueden haber variaciones, las especies son consideradas no patógenas. En la Muestra O se pudiera pensar en la presencia de Streptococcus, que son encontrados como esferas de 0.5 a 1.0 micras de tamaño y dispuestos en cadenas cortas o largas , la mayoría son anaerobios facultativos, en Agar las colonias presentan una superficie variable y podemos encontrar los alfa hemolíticos con un alo parduzco alrededor de la colonia, los beta hemolíticos con un alo transparente y los gamma que no producen hemólisis.
El hallazgo de crecimiento bacteriano en dos cultivos de muestras diferentes nos hace pensar en la no esterilidad de las puntas de papel absorbente de algunas marcas comerciales, esto puede deberse probablemente a contaminación durante la fabricación y empacado del material, esterilización defectuosa por parte del fabricante, así como a posibles errores durante los procedimientos de toma de muestras y siembra en medios de cultivo en el presente estudio. Estos errores pudieron deberse a : esterilización defectuosa del instrumental de Laboratorio , toma incorrecta de la muestra o cantidad de muestra insuficiente.
Otra observación importante fue que se verificó la esterilidad de las puntas de papel empacadas en envases celulares, es decir, en grupos pequeños de 5 puntas: DENTSPLY y MASTER-DENT . Maísto,O (1.975) , en su libro Endodoncia, recomienda esterilizar cantidades necesarias de puntas absorbentes para una o dos intervenciones ya que la exposición repetida al calor seco las quema y deteriora ; Cohen, en su libro Endodoncia. Los Caminos de la Pulpa. (1.995), dice que son preferibles los envases celulares individuales, por su menor riesgo de contaminación. Esto pudiera sugerir que este tipo de presentación constituye la única alternativa en la cual pudiera obviarse la esterilización de las puntas de papel antes de realizar el tratamiento endodóntico.
Grossman, en su libro Endodontic (1.978), establece que las puntas de papel absorbente deberán ser esterilizadas inmediatamente al momento del trabajo endodóntico, Maisto (1.975), recomienda esterilizarlas dentro de tubos de vidrio colocados en una caja metálica al calor seco del horno. Buchbinder (1.966) citado por Lasala (1.988) habla de la esterilización química de las puntas absorbentes con pastillas de paraformaldehido y gas de óxido de etileno. Tanto Lasala (1.988) como Cohen (1995) hablan también de esterilizar las puntas de papel en horno durante 60 minutos a 160ºC de temperatura, no así Weine (1.996) que dice que el calor seco puede chamuscar o quemar los productos de papel y algodón para los que es mejor utilizar el vapor.
A pesar de que la muestra estudiada no es estadísticamente significativa, este trabajo, corroborando lo dicho por los autores citados, sugiere la necesidad de esterilización de las puntas de papel absorbente por parte del operador para poder ser utilizadas en la Terapia Endodóntica y no comprometer el éxito de la misma.
Bibliografía
- COHEN, S. Endodoncia. Los Caminos de la Pulpa. Edit. Médica Panamericana. 5ta. Edición. Buenos Aires. 1.995.
- GROSSMAN, Louis. Endodontic practice. 9th edición. Edit. LEA & Febiger. Philadelphia , USA. 1.978.
- LASALA, Angel. Endodoncia. Edit. Salvat. 3a. edición. Barcelona. 1.988.
- MAISTO, Oscar. Endodoncia. Edit. Mundi. 3era. Edición. Buenos Aires. 1.975.
- SCHNEIERSON´S. Atlas of diagnostic microbiology. Edit. SVA.
- WEINE, Franklin. Tratamiento Endodóntico.Edit. Mundi. Argentina. 1.996.
- A paper point gauge for use in endodontics. Ehrmann, B. International Endodontic Journal. 1.981. 14. 1-3.
- Physical and mechanical properties of absorbent paper points. Edwards, R.O y Bandyopadhyay, S. Journal of Endodontics. March, 1.981.Vol.7. No. 3.
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Carlos
Bóveda Z.
Noviembre
1999 carlosboveda@carlosboveda.com