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Invitado # 13 (Mayo 2001) :
"Prevención y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia Endodóntica"
por Maytte Marcano Caldera
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1992. Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000
e-mail: ccmmarcanocaldera@cantv.net
Resumen
Al realizar la terapia endodóntica, específicamente durante el abordaje, la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos, pueden ocurrir accidentes que deben ser prevenidos, tomando en cuenta ciertos factores como la técnica e interpretación radiográfica, las consideraciones anatómicas del diente a tratar y las condiciones del instrumental, entre otros. Independientemente de la prevención, cuando éstos accidentes ocurren deben ser evaluados y relacionados al pronóstico del diente, para establecer un plan de tratamiento adecuado. En este trabajo serán revisados los tratamientos correspondientes a los accidentes como perforaciones, fractura de instrumentos, desviaciones de la anatomía del conducto, sobreinstrumentación, sobreextensión y sobreobturación, fracturas verticales, enfisema y edema de los tejidos, aspiración y deglución de instrumentos y por último alergias, donde se incluye la hipersensibilidad al látex y al hipoclorito de sodio. En el desarrollo de esta monografía, se señalan tratamientos ya establecidos que actualmente no han sido modificados, como también las diversas técnicas y los diferentes materiales utilizados para tratar un mismo accidente, obteniendo un resultado exitoso.
Introducción
Todos los procedimientos que se realizan durante la terapia endodóntica deben hacerse con prudencia y cuidado; no obstante, ocurren accidentes y complicaciones.
El odontólogo general y particularmente el especialista, deben tener un alto nivel de conocimientos y de experiencia clínica para poder manejar de manera exitosa todos los accidentes que se puedan presentar durante la terapia endodóntica y que previsiblemente pueden solventarse cuando se toman en cuenta los conceptos biológicos básicos para la terapéutica endodóntica y posteriormente integrar la tecnología en el tratamiento endodóntico convencional.
Igualmente, merece gran atención los factores que contribuyen a la prevención, tratamiento y pronóstico de los accidentes. Entre ellos se puede mencionar la calidad en la toma e interpretación radiográfica, las condiciones anatómicas del diente a tratar, las condiciones del instrumental y por último la experiencia del operador.
Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia endodóntica y diversas las técnicas que pueden usarse para tratar las dificultades en el diagnóstico y tratamiento endodóntico, se debe enfatizar que un factor importante para resolver los accidentes y complicaciones en la terapia endodóntica no es sólo otra técnica, un nuevo material o instrumental, sino más bien un mayor conocimiento de los bases biológicas y un acercamiento preventivo al diagnóstico y al tratamiento. Estos son los factores esenciales del éxito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia endodóntica y analizar la prevención y el tratamiento de los accidentes que se producen durante el abordaje, la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos radiculares.
Accidentes en Endodoncia
La terapéutica de los procedimientos endodónticos, al igual que otras disciplinas de la odontología, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e indeseables 88.
Los accidentes durante la terapia endodóntica pueden definirse como aquellos sucesos infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atención debida a los detalles y otros por ser totalmente imprevisibles 19.
Resulta esencial el conocimiento de las causas que comprenden los accidentes de la terapia endodóntica para prevenirlos, asimismo, es necesario aprender los métodos de reconocimiento, el tratamiento y sus efectos sobre el pronóstico. Es posible que se eviten casi todas las dificultades de procedimiento apegándose a los principios básicos del diagnóstico, la planificación terapeútica, la preparación de la apertura, la limpieza, la instrumentación y la obturación 88.
Por lo tanto, en el tratamiento de los accidentes durante la terapia endodóntica deben considerarse cuatro componentes esenciales como son: la prevención, la detección, el tratamiento y el pronóstico19.
Prevención, Pronóstico y Tratamiento de los Accidentes en Endodoncia
Relacionados con el Abordaje
El objetivo principal de una cavidad de acceso es proveer al operador una ruta directa y sin obstáculos hacia la constricción apical facilitando así la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos 29,88.
A pesar de las variaciones anatómicas presentes en las configuraciones de las cámaras pulpares, el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviación de esa ruta y la falta de atención en el grado de inclinación axial de un diente, en relación con los dientes vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminación excesiva de estructura dental originando socavados o perforaciones de la corona o raíz en varios niveles 88.
Consecuentemente, a medida que el paciente toma especial atención sobre el cuidado de sus dientes, existe un incremento en la demanda de tratamientos de conductos de dientes que previamente podrían haber sido extraídos. Frecuentemente éstos dientes conservados están extensamente restaurados y calcificados y representan un reto al momento de localizar los conductos 15,61. Igualmente a medida que pasan los años o como respuesta a agentes irritantes la cámara puede cambiar sus dimensiones, siendo difícil su visualización radiográfica 29.
Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto radicular, perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en pérdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de cirugía correctiva. Por ésta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa 59.
Gutmann et al.29 y Castellucci 12 señalan ciertas consideraciones generales al momento de realizar la apertura de cámara; en los dientes anteriores es esencial la remoción del puente lingual e incisal para obtener una línea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir la localización de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores 29.
En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para determinar la localización de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a los conductos 29.
Otra consideración general de gran importancia es referida por Moreinis 59, Skidmore 77 y Gutmann et al. 29 que recomiendan realizar la evaluación preoperatoria con dos radiografías para el diagnóstico, una en dirección ortoradial y otra con angulación de 15º mesio o disto radial; adicionalmente una radiografía coronal para los dientes posteriores provee mayor información de la dimensión vertical de la cámara pulpar.
Skidmore 77, en 1979, refiere que en endodoncia no existe la menor duda de que la radiografía es el auxiliar de diagnóstico más importante y que la misma permite ver muchos detalles acerca del diente que no se pueden ver clínicamente. Agrega, que mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica. Entre los puntos más importantes tenemos:
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1. |
Longitud de trabajo aproximada |
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Ancho mesiodistal del conducto radicular |
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Posición del orificio del conducto |
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Curvatura mesial o distal de la raíz |
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Presencia de áreas radiolúcidas |
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Defectos periodontales |
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7. |
Número de raíces |
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8. |
Número de conductos |
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9. |
Presencia de curvaturas en el conducto |
Una buena radiografía mostrará el grado de constricción cervical, la asimetría coronal, las diferencias entre el eje longitudinal de la raíz y la corona, la presencia de raíces y/o conductos adicionales y las malposiciones dentarias 59.
El conocimiento de los diseños anatómicos y la integración de esta información con las imágenes radiográficas puede prevenir los problemas durante la preparación de la cámara de acceso y la localización de los conductos radiculares 29.
Fractura de Fresas
Lasala 48 refiere que en el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, refiere que este accidente no influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.
Walvekar et al.92 reportaron un caso donde se fracturó una fresa al momento de realizar la apertura de cámara quedando atrapada en el conducto, posterior al intento de su remoción la misma bloqueó totalmente el conducto.
Como refiere Lasala 48 la eliminación del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual actúa como un obstáculo al progreso del fragmento hacia el interior del conducto.
En cuanto al tratamiento Walvekar et al.92 recomiendan sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedström para poder enganchar el fragmento. Lasala 48 prefiere en primer lugar intentar la remoción del fragmento con el explorador, si no fuese posible recomienda utilizar ensanchadores para desprenderlo de las paredes y tratar de arrastrarlo con una o varias sondas barbadas.
Lovdahl et al.53 y Hulsmann 34 señalan que el uso de los aparatos ultrasónicos facilita la remoción de objetos e instrumentos fracturados dentro del conducto radicular.
Fracturas de corona y raíz
Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodóntica constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos 19, estas fracturas pueden producirse durante la realización del tratamiento de conductos o durante la masticación 47.
Lasala 47 refiere que al momento de fracturarse la corona del diente se crean tres problemas a) quedar al descubierto el medicamento intraconducto; b) imposibilidad de colocar la grapa y el dique de goma, los cuales se colocarán en dientes vecinos; c) posibilidad de restauración final. Solamente se recurrirá a la exodoncia cuando sea prácticamente imposible la retención de la futura restauración.
Por lo general, las fracturas de corona y raíz deben tratarse mediante extracción, a menos que sean de tipo cincel, en la cual sólo está afectada la cúspide o parte de la corona; en tal caso se puede retirar el segmento suelto y concluir el tratamiento. Si la fractura es más extensa, tal vez el diente no sea restaurable y sea necesario extraerlo 19.
Lovdahl et al.53 recomiendan en casos de dientes comprometidos endodónticamente que presenten caries profundas o fracturas en la corona o márgenes del diente, establecer un diagnóstico y plan de tratamiento integrando la periodoncia, la ortodoncia y la cirugía. En los casos donde la estructura dentaria queda por debajo del margen gingival pero sobre la cresta ósea, se puede realizar una cirugía periodontal; en casos de fracturas por debajo de la cresta ósea, está indicada una combinación de ortodoncia (extrusión forzada) y cirugía periodontal; y por último en casos de dientes multiradiculares con márgenes por debajo de la cresta ósea se puede realizar una amputación o una hemisección.
Perforaciones
Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto 47,98. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el empleo de instrumentos en los conductos 47,91.
El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento 14.
Kvinnsland 46 en una investigación de 55 casos de perforaciones estableció que los procedimientos más relacionados con las perforaciones son la localización de conductos calcificados 75, su permeabilización y la preparación biomecánica del sistema de conductos 8,41,75; en cuanto a la distribución señaló que ocurren en todos los dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del conducto son las zonas con mayor número de perforaciones.
Lasala 47 señala algunas normas para evitar las perforaciones:
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1. |
Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara y las pautas para el empleo de los instrumentos. |
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2. |
Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad. |
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3. |
Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento propicio para una perforación. |
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4. |
No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anchos. |
Igualmente Moreinis 59 mencionó algunas sugerencias para la prevención de perforaciones al momento de realizar la apertura de cámara en dientes con cámaras pulpares obliteradas, entre ellas:
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1. |
Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente. |
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2. |
En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona, es muy útil determinar la posición del diente. |
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3. |
En casos de malposición dentaria o dientes con difícil acceso, este se puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientación. Observar las eminencias óseas podría indicar la posición de la raíz. |
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4. |
Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el contrangulo y mejorar la visibilidad. |
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5. |
Deben usarse sólo fresas a baja velocidad. |
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6. |
Deben tomarse radiografías en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura. |
Seltzer et al.73, Fuss et al.20 y Sinai 75 basan el pronóstico de una perforación en: la localización, el tamaño, el tiempo que transcurre entre la localización y la reparación de la perforación, la biocompatibilidad del material de obturación y la accesibilidad al conducto principal, también establecen la importancia de la prevención o el tratamiento de la infección bacteriana.
El tiempo que transcurre entre la perforación y su tratamiento influye de manera importante en la cicatrización, Seltzer et al.73 realizaron el seguimiento de 22 perforaciones en monos, que fueron tratados en intervalos entre la producción de las mismas y 10 meses después de la perforación y concluyeron que el periodonto se encontraba lesionado en todos los dientes, pero la destrucción más severa se observó en las perforaciones no tratadas y en los dientes donde se retrasó el tratamiento.
Fuss et al.20 refieren que una perforación pequeña se asocia usualmente a menor destrucción tisular e inflamación y es más fácil de sellar; por lo tanto, la cicatrización es más predecible, y el pronóstico mejor. Las perforaciones pequeñas son aquellas que ocurren con instrumentos endodónticos de tamaño #15 o #20.
Autores como Seltzer et al.73, Fuss et al.20 consideran que el factor que influye con mayor importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación; la cercanía de la perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con bacterias de la cavidad bucal a través del surco gingival. Por lo tanto, una zona crítica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión; Fuss et al.20 clasificaron las perforaciones según la cercanía con esta zona, de tal manera que las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta ósea y son las de peor pronóstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen pronóstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronóstico al realizar un adecuado tratamiento de conductos.
Por otro lado, el tratamiento de una perforación está basado en la posición de la perforación con respecto a la cresta alveolar y al epitelio de unión, por lo tanto, es indispensable localizar la misma 20.
El diagnóstico de una perforación radicular requiere de una combinación de hallazgos sintomáticos, observación clínica y medios diagnósticos 41,42. Lasala 47 y Torabinejad 88 refieren que un signo inmediato y típico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforación o extrusión radiográfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no está anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte.
Kvinnsland46 recomienda tomar radiografías en diferentes angulaciones para diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localización de la perforación; contrariamente Dazey et al.14 y Fuss et al. 20 refieren que se ha demostrado que aún buenos endodoncistas no pueden identificar confiablemente las perforaciones ubicadas en las caras vestibulares y linguales de la superficie radicular 14,20.
Por su parte, Kaufman et al.42 señalan algunas desventajas que se presentan con las radiografías para ubicar las perforaciones; entre ellas, la superposición de estructuras anatómicas y de implantes en la imagen de la raíz, el hecho de que se consume mucho tiempo en el procedimiento, pacientes con reflejo nauseoso no permiten que se le tomen radiografías, la precisión o exactitud es limitada; además que debido a los riesgos biológicos, las radiografías deberían ser minimizadas.
Por lo tanto, un auxiliar de diagnóstico de las perforaciones es el localizador de ápice electrónico, considerado un instrumento confiable por Kauffman et al.41,42 quienes lo señalan como un factor esencial para el éxito del tratamiento; no obstante, establecen la importancia de tomar radiografías después de localizar la perforación con el mismo, para determinar la ubicación en relación con la cresta ósea. Igualmente refieren que con un acceso ortrógrado, se previene la sobreinstrumentación y consecuentemente la sobreobturación, lo cual puede afectar los tejidos cercanos a la raíz 41,42,99.
Se debe enfatizar que la localización y el establecimiento de una adecuada medida de la distancia desde el orificio coronario al periodonto son determinantes importantes que deben establecerse para una exitosa obturación de una perforación radicular 42,99. También es importante evaluar el espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de magnificación (lupas o microscopio) contribuye a la localización de la perforación; para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel y para revelar el sitio de la perforación se puede usar un agente radiopaco 8.
En cuanto al tratamiento Torabinejad 88 y Fuss et al.20 refieren que las perforaciones coronarias pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá de las consideraciones estéticas; resinas o ionómeros de vidrio para los dientes anteriores y amalgama para los dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforación debe estar desinfectada, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la penetración bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte.
Por otra parte, Kvinnsland 46 refiere que existe una ligera tendencia de éxito en el tratamiento cuando las perforaciones se encuentran en la porción apical de la raíz, en comparación a aquellas que se encuentran coronalmente.
Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical deben sellarse en el acto endodóntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidróxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará el sistema de conductos radiculares 20,75.
Kaufman et al.42 establecen un método de sellado inmediato después de la detección, que utiliza un localizador de ápice electrónico y compactación térmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la perforación.
Autores como Bogaerts 8, Goon et al.26 recomiendan tratamientos por vía quirúrgica y no-quirúrgica. El acceso quirúrgico depende de la ubicación de la perforación. A medida que haya pérdida ósea, el proceso de reparación puede determinar la formación de un defecto periodontal permanente.
Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe considerar la posibilidad de una amputación radicular, hemisección o extracción con o sin reimplantación. La decisión depende del nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado de convergencia radicular y la longitud de las raíces 8,26,88.
Autores como Bogaerts 8 y Kvinnsland46 coinciden que en la reparación de las perforaciones se puede usar el concepto de la matriz interna, usando hidróxido de calcio. El modo exacto de la acción del hidróxido de calcio sigue siendo un punto de discusión, pero no hay duda de que los continuos cambios de este material, pueden crear la formación de una barrera de tejido duro. De todas formas puede mantenerse el hidróxido de calcio por dos semanas, antes de sellar la perforación. El concepto de matriz interna con hidróxido de calcio puede usarse en conjunción con el cemento SuperEBA‚(Harry J Bosworth Co, Skokie,IL).
Otros autores como Dazey et al.14 refieren que la amalgama, el ionómero de vidrio y el hidróxido de calcio son usados en varios procedimientos restauradores y endodónticos; y cada uno posee un potencial terapéutico para tratar tanto perforaciones conocidas como no detectadas. El éxito en la reparación de una perforación, depende de la combinación de condiciones y circunstancias, que van a determinar la obtención de un resultado biológico aceptable. Una de esas condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauración. Igualmente se ha usado la gutapercha, el cavit y el óxido de zinc-eugenol.
Las perforaciones a nivel de la cresta son las más difíciles de manejar debido a la proximidad con el epitelio de unión y la posible comunicación con el surco gingival. Pueden tratarse con procedimientos quirúrgicos para realizar el sellado externamente o la extrusión forzada para posteriormente sellar la perforación; de cualquier manera puede usarse cualquier material biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento 20,75.
En una investigación histológica realizada por Balla et al.2 en perforaciones experimentales de furca selladas con fosfato tricálcico, hidroxiapatita y amalgama, no se observó una completa cicatrización con ninguno de los materiales, igualmente, los autores refieren que el grado de respuesta tisular depende de a) el daño inicial al tejido periodontal; b) el tamaño y la ubicación de la perforación; c) la capacidad de sellado y toxicidad de los materiales reparadores y d) la contaminación bacteriana. Sinai et al.76 concuerdan con los resultados obtenidos con el fosfato tricálcico y señalan que no es el material ideal para sellar perforaciones en furca.
Goon et al.26 refieren que una lesión de larga data asociada con una perforación de la furca no detectada, puede ser manejada exitosamente con un tratamiento multidisciplinario, que involucre la repetición del tratamiento endodóntico convencional y un sellado ortrógrado de la perforación, regeneración tisular guiada y posteriormente un resellado ortrógrado de la perforación con ionómero de vidrio y un material restaurador intermedio.
Torabinejad et al.89 recomiendan el uso del ProRoot‚ MTA (Loma Linda University, Loma Linda, CA) para la reparación de perforaciones radiculares, ya que se ha demostrado que el mismo previene la microfiltración, es biocompatible y promueve la regeneración de los tejidos, cuando entra en contacto con la pulpa o con los tejidos periapicales. Por otra parte los resultados arrojados por la investigación realizada por Sluyk et al.78 concluyen que la presencia de humedad en la perforación, favorece la adaptación del material a las paredes de la misma, lo que aumenta el sellado marginal.
Pitt Ford et al.67 recomendaron el uso del ProRoot‚ MTA como material para el sellado de perforaciones de furca, debido a la respuesta histológica obtenida en perros, donde se observó deposición de cemento sobre el material y muy poca respuesta inflamatoria.
Los resultados de una investigación realizada por Kvinnsland et al.46 sugieren que los dientes con perforaciones, al tratarse apropiadamente pueden tener buena evolución en un 50% de los casos. Un resultado exitoso pareciera estar relacionado principalmente al método utilizado en el tratamiento de la perforación y al grado en que este al realizarse no cree problemas adicionales, como la pérdida del epitelio de unión.
Prevención , Pronóstico y Tratamiento de los Accidentes relacionados con la Preparación Biomecánica
Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es el de restituir la biología del diente afectado; esto significa que el diente afectado debería estar funcional, sin presentar síntomas o patosis. Para lograr este propósito, un paso importante en la terapia endodóntica es la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares 22,93.
Durante la preparación biomecánica se utilizan diferentes instrumentos dentro del sistema de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las paredes del conducto. El sistema de conductos puede estar bloqueado también por materiales de obturación, como conos de gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos 93.
El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los escalones y las deformaciones en la anatomía del conducto, se crean más que todo en conductos curvos, cuando el tamaño apical de la preparación final del conducto es demasiado grande 19.
Fractura de instrumentos
Ante la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta ¿porqué se fracturó el instrumento?. Una causa es el uso excesivo, es decir la fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos 47,69,70.
En el año 1969, Grossman 27 estableció una guía para la prevención de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes:
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1. |
Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer fuerzas de torque excesivas. |
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2. |
Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas. |
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3. |
Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no deben usarse más de dos veces 53. |
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4. |
Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de dentina, favoreciendo su fractura. |
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5. |
Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre. |
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6. |
Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y predispone a la fractura. |
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7. |
Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico 53. |
Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman et al.24 al establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas señalan:
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1. |
Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estrías del instrumento 24,27,53,69. |
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2. |
El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente 24. |
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3. |
Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados 47,24,69. |
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4. |
Flexiones accidentales durante el uso del instrumento 24 |
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5. |
Cuando se observa corrosión del instrumento 24,47. |
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6. |
Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas o se han calentado demasiado 24. |
La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapia endodóntica 24.
Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström 47, actualmente también se está presentado este accidente con el instrumental rotatorio 24. La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado 70.
Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparación biomecánica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta ¿qué hacer?. Autores como Lasala 47 y Ruíz et al.69,70 refieren, que se han planteado diversas soluciones dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al momento en que ocurrió la fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparación biomecánica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación, donde el conducto todavía contiene tejido pulpar 47,69,70.
Glickman et al.24 refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado.
Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical 47,69.
Hulsmann 34 refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina.
Recientemente, Hulsmann et al.36 evaluaron la influencia de varios factores en el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el éxito fue mayor; a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%); b)cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz; c)cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz; d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström. Por otra parte, establecieron como factores anatómicos favorables a los conductos rectos y a los dientes monoradiculares.
Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeño grosor y agentes quelantes, de manera de ensanchar el conducto para facilitar su remoción. Si no es posible su remoción, posterior a la realización de la preparación biomecánica del sistema de conductos, se obturará dejando el instrumento en el interior del conducto 70.
Autores como Ruiz et al.70 y Walvekar et al.93 establecen que se puede extraer una lima, si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas. Contrariamente, Lovdahl et al.52 refieren que las limas Hedström no pueden enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no funcionan en la remoción de instrumentos fracturados, léntulos o fresas Gates Glidden.
Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remoción de instrumentos fracturados, Lovdahl et al.52 refieren que a pesar que las mismas funcionan en contadas ocasiones, no las recomiendan, ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no están diseñadas para atrapar el fragmento.
En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), Lovdahl et al.52 lo recomiendan principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados. Contrariamente, Hulsmann34 refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular.
Genttleman et al.22 recomiendan el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extracción de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trépano que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extraído; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto.
Hulsmann 34,35 recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción manual ha fallado. De manera contradictoria el autor refiere cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado.
Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar la remoción de los mismos 34,53. Suter 80 recomienda una técnica donde utiliza puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento y una aguja desechable y limas Hedström para removerlos del conducto.
Nehme 63 presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio para la remoción del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio.
Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que fase de la preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor diámetro, por lo que es posible suponer que ya se había realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el caso se procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado adecuado de la porción apical 69,70.
Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas, siendo preciso mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido periapical se debe acudir a una cirugía periapical 69,70.
En cuanto al pronóstico Crump et al.13 basados en los resultados de su estudio, concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar el riesgo a un fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico.
Por su parte, Torabinejad 89 refiere que el pronóstico depende de la magnitud del conducto no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento quirúrgico.
Desviaciones de la anatomía del conducto radicular
Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes las características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar desviaciones en el mismo. En una investigación radiográfica mesiodistal y bucolingual en 7275 conductos radiculares, Pineda et al.66 encontraron que sólo un 3,1% de los conductos tenían una dirección recta en sentido mesiodistal y bucolingual y observaron curvaturas en los tercios cervicales, medios y apicales, siendo las apicales más frecuentes.
La causa principal de las desviaciones de la anatomía del conducto radicular se debe generalmente a la preparación excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado grandes o la sobreutilización de instrumental más pequeño en la porción apical curva del conducto. Estas alteraciones en la anatomía del conducto pueden dividirse en: formación de escalones, desplazamiento en la región apical, obliteración del conducto y perforaciones por desgaste 31,47,90
Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforación 24.
El desplazamiento en la región apical es la formación de un embudo en el extremo apical, se crea igual que el escalón ya que la lima se endereza por sí misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al intentar enderezarla resulta en una perforación larga o acanalada, también llamada "zip" 94 o "foramen en gota" 12; complicándose el control adecuado de los materiales de obturación para obtener una sellado apropiado 90.
La obliteración accidental se produce en ocasiones por la entrada de partículas de los materiales provisionales o definitivos y la compactación de virutas de dentina provenientes de la instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre 47.
Otra de las deformaciones de la anatomía del conducto radicular son las perforaciones por desgaste. Estas suceden cuando la porción superior del instrumento hace recto el conducto de molares adelgazando sus paredes, propiciando una comunicación potencial con la furca. Como sabemos esta región corresponde a la zona de peligro, que afecta principalmente la raíz mesial de molares inferiores 90.
En cuanto a la formación de escalones autores como Frank 19, Glickman et al.24, Lasala 47 y Torabinejad 88 coinciden en que las principales causas de esta desviación incluyen la falta de acceso en línea recta, la pérdida de la longitud de trabajo, la incapacidad para superar una curvatura del conducto, la sobrepreparación de conductos curvos y la compactación de desechos en la porción apical del conducto.
Para prevenir la formación de escalones, debe realizarse una interpretación exacta de las radiografías de diagnóstico antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos radiculares, precurvando los mismos antes de su uso y no forzarlos dentro del sistema de conductos radiculares 19,24.
Glickman et al.24 y Lasala 47 recomiendan seguir el incremento progresivo de la numeración estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los conductos muy curvos no emplear la rotación como movimiento activo sino más bien los movimientos de impulsión y tracción, además de no preparar más de un instrumento #25 o #30.
Glikman et al.24 recomiendan ciertos pasos para prevenir la formación de escalones en conductos delgados, curvos o calcificados, en donde no fue posible determinar la longitud de trabajo, al inicio del tratamiento.
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1. |
Tomar en la radiografía inicial la longitud del diente y restar 1mm, para determinar la longitud de trabajo. |
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2. |
Llenar la cámara pulpar con hipoclorito de sodio |
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3. |
Llevar una lima #6, #8 ó #10 hasta la longitud de trabajo. No se debe forzar apicalmente, sólo avanzar con un movimiento de torque 19. |
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4. |
Instrumentar el conducto circunferencialmente hasta que el instrumento se sienta libre dentro del conducto, con la misma lima con la que se estableció la longitud de trabajo. No remover la lima hasta que esta no se encuentre libre de trabas. |
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5. |
Irrigar el conducto entre un instrumento y otro. |
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6. |
Proceder hasta que una lima #15 alcance la longitud de trabajo. |
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7. |
Obtener una radiografía y ajustar si es necesario la longitud de trabajo. |
Frank 19 refiere que se debe sospechar la formación de un escalón, cuando el instrumento no puede colocarse hasta la longitud de trabajo. Puede haber pérdida de la sensación táctil normal con la punta del instrumento a su paso por la luz, que es sustituida por la de la punta del instrumento que golpea contra una pared sólida. Radiográficamente se evidencia que la punta del instrumento parece desviarse de la luz del conducto, por lo tanto en lo que resta de la preparación deberá intentarse franquear el escalón formado.
Para corregir el escalón, Frank 19, Glickman et al.24 y Lasala 47 recomiendan retroceder a los calibres más bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo suavemente, se usará una lima #10 o #15, precurvándole la punta, para explorar el conducto hasta el ápice, dirigiendo la punta curva hacia la pared opuesta al escalón, con movimientos de vaivén o como dando cuerda al reloj para ayudar al avance del instrumento. Al lograr la longitud de trabajo, se procede a cambiar a un instrumento más grande igualmente con la punta precurvada, se toma una radiografía y se efectúa un limado utilizando lubricantes y soluciones de irrigación, mediante impulsos verticales cortos; se debe mantener siempre la punta contra la pared interior y ejercer presión con las estrías sobre el escalón.
No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el escalón por la posibilidad de producir una perforación en lugar de sobrepasar el escalón 19.
La detección a tiempo de un escalón facilitará el manejo de este error. Un escalón creado con una lima #25 o #30 es más difícil de sobrepasar que uno creado con una lima de menor diámetro 24.
Herrero et al.31 realizaron una investigación donde compararon diferentes tipos de limas flexibles con las limas tipo K, en cuanto al desplazamiento en la anatomía del tercio apical en conductos moderadamente curvos, e igualmente evaluaron la relación entre el diámetro y el número de uso de los instrumentos con esta deformación. Los autores basados en los resultados experimentales concluyeron que: a) las limas flexibles producen menor desplazamiento que las limas tipo K y b) el desplazamiento está directamente relacionado con el diámetro del instrumento, ya que éste es mayor cuanto menor es la flexibilidad del instrumento.
Svec et al.82,83 demostraron que el grado al cual es precurvada una lima de acero inoxidable, influye en el desplazamiento de la anatomía en el ápice, igualmente confirmaron que las limas de niquel-titanio pueden precurvarse; que el grado de curvatura radicular influye en el grado de desviación de la anatomía y que con las limas de niquel-titanio se observó menor desviación en curvas graduales; a diferencia de las limas de acero inoxidable, donde hubo menor desviación en las curvas bruscas.
Al evaluar la técnica de fuerzas balanceadas con o sin ensanchamiento coronal, Swindle et al.84 observaron que con la preparación coronaria previa, la instrumentación fue más fácil, pero al comparar el grado de desviación en el ápice con el grupo sin preparación previa, no se encontraron diferencias significativas.
En cuanto al pronóstico, Torabinejad 88 refiere que el fracaso de los tratamiento de conductos donde se han producido escalones, varía según la cantidad de desechos presentes en la porción del conducto sin instrumentar y sin obturar. Se debe informar al paciente, acerca de la situación y la importancia de establecer controles clínicos y radiográficos.
Las perforaciones laterales o perforaciones por desgaste o "strip", son problemas que ocurren frecuentemente en raíces delgadas y cóncavas; el tratamiento y pronóstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tamaño de éstas, su forma ovalada y los delgados márgenes del desgaste 1.
Gutmann et al.30 refieren que las perforaciones por desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las raíces mesiovestibulares de los molares superiores y en las raíces mesiales de molares inferiores cerca del área de furcación.
El tamaño alargado y los márgenes irregulares de la perforación o desgaste, llevan a una destrucción ósea, por lo tanto, el sellado de la perforación lateral es extremadamente importante. Por otro lado, una comunicación a través del surco gingival podría complicar el pronóstico. Debido a que la mayoría de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular cerca del área de la furca, debe prestarse especial atención al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa región 31,46,90.
Se ha reportado que la reparación de la lesión periodontal resultante de una perforación, está relacionada a la localización y al tiempo transcurrido entre el momento en que se produjo la perforación y su posterior sellado 42.
Allam 1 propone como tratamiento una técnica realizada en dos etapas: una fase endodóntica en la cual el sistema de conductos es sellado con gutapercha que fluye a través de la perforación lateral y una fase quirúrgica que permitirá eliminar el exceso de gutapercha. Igualmente Dazey et al.14 y Kaufmann et al.42 señalan la importancia en la remoción del exceso de gutapercha, porque puede convertirse en un constante irritante que retarda o impide una completa cicatrización.
En años anteriores y a veces debido al difícil acceso, la extracción o amputación eran las únicas soluciones posibles para la perforación lateral o por desgaste, actualmente realizando el tratamiento en dos fases, el éxito del tratamiento quirúrgico podría ser positivo, permitiendo una reparación ósea completa 1,90.
Sobreinstrumentación
Según Frank19, cuando las fases iniciales de la instrumentación del conducto se han concluido sin incidentes, puede sobrevenir rápidamente un problema si se realiza una sobrepreparación excesiva (sobreinstrumentación).
Torabinejad 88 refiere que la instrumentación del conducto radicular fuera del foramen apical anatómico, es resultado de la perforación de éste y que la longitud de trabajo incorrecta o la incapacidad para conservarla causa la perforación del mismo.
La aparición de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean en él, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes asintomático y la pérdida repentina del límite apical, indican la perforación del foramen. La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico es prueba de tal accidente de procedimiento 88.
El tratamiento incluye la determinación de una nueva longitud de trabajo, creación de un asiento apical, así como obturación del conducto en su longitud 88. Lasala 47 recomienda colocar un fármaco, para que en la siguiente cita, después de irrigar y aspirar retirando los coágulos retenidos, no se produzca nueva hemorragia.
El pronóstico depende del tamaño y forma del defecto; es difícil el sellado de un ápice con forma de embudo invertido que facilita la extrusión del material de obturación hacia el periápice, por lo tanto, se recomiendan controles clínicos y radiográficos 88.
Enfisema de tejidos.
El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a presión, a lo largo o entre los planos faciales. Los planos faciales son áreas limitadas por tejido, que en condiciones no patológicas son sólo espacios potenciales 4,19,25,51,73. El enfisema puede presentar complicaciones por la destrucción de los tejidos, debido al movimiento de los irrigantes/medicamentos del sistema de conductos radiculares hacia los tejidos periapicales o debido a una infección secundaria 73,96. Puede observarse radiográficamente y casi siempre es indicativo de condiciones serias como: ruptura traqueal o esofágica y ruptura bronquial o neumotorax 51.
La etiología del enfisema subcutáneo puede dividirse en tres categorías:
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Enfisema durante o después de una extracción |
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Enfisema durante el transcurso del tratamiento de conductos |
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Enfisema después de laceraciones de tejidos blandos, durante los procedimientos dentales 4,19,51,62,73. |
El enfisema subcutáneo durante el transcurso del tratamiento de conductos es producido por la combinación de varios factores:
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1. |
Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de un diente; permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales 4,7,51,73. |
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2. |
Irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo presión 4,7,19,25,51,62,73,96. |
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3. |
Uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección, para prevenir el paso del aire, al área quirúrgica 4,19. |
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4. |
Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad 4,7,19,25,51,62,96. |
En los procedimientos endodónticos, la complicación ocurre como resultado de una irrigación copiosa con peróxido de hidrógeno, pudiendo crear la presencia anormal de aire atrapado en los tejidos; el oxígeno liberado por el peróxido de hidrógeno, puede llevar restos o gases hacia el hueso adyacente a través del forámen apical o a través de una perforación inadvertida en la pared del conducto 4,7,51. De cualquier modo, también puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar émbolos en diversas partes del cuerpo; incluyendo la circulación coronal y cerebral 4.
Al momento del secado del sistema de conductos radiculares con aire comprimido; el uso de la jeringa podría introducir altas presiones de aire a los tejidos periapicales y en algunos casos a los planos faciales 4,19,25,62,73,96. El aire comprimido debe usarse con mucho cuidado cuando es utilizado para eliminar restos y secar el diente. Debe evitarse cuando se ha logrado permeabilizar el sistema de conductos radiculares 25.
La primera puerta de entrada de aire, a los espacios anatómicos, pareciera ser el conducto radicular, pero también debe tomarse en cuenta el movimiento de aire a través de laceraciones de los tejidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y la grapa 4,19,73.
El principal signo clínico del enfisema subcutáneo es la rápida inflamación de la cara y a veces del cuello. La extensión del edema casi siempre cruza la línea media. Además, se puede observar eritema, entumecimiento del área y en la mayoría de los casos, la crepitación es desencadenada por la palpación 4,19,62,73.
El dolor es variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se siente una pequeña molestia o sensación de presión. Cuando el cuello se encuentra involucrado hay un malestar general con dificultad para tragar 4,62,73.
El enfisema subcutáneo producido por el tratamiento endodóntico, puede durar de días a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la región del cuello. En radiografías de tejidos blandos se observa distensión de los mismos. Los signos posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas después del accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor crónico 4.
Se debe establecer un diagnóstico diferencial con una reacción alérgica, hematoma y un edema angioneurótico. La reacción alérgica es más rápida y las manifestaciones en la piel preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El hematoma se forma rápidamente sin la presencia de una decoloración inicial. En el edema angioneurótico, áreas de edema circunscritos precediendo una sensación de quemazón, pueden presentarse en la piel y las mucosas 4,62. La crepitación es patognomónica del enfisema, por lo tanto es fácil de distinguir del angioedema 19.
El enfisema subcutáneo puede prevenirse durante procedimientos endodónticos convencionales y quirúrgicos:
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1. |
Usar siempre el dique de goma 4,73,96. |
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2. |
Colocar sin presión las agujas de irrigación dentro del sistema de conductos 4,73,96. |
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3. |
Liberar el contenido de la jeringa suavemente 4,7,96. |
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4. |
Evitar el uso de peróxido de hidrógeno mientras irriga dientes con ápices abiertos 4,73. |
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5. |
Evitar el uso de peróxido de hidrógeno en conductos con pulpas hemorrágicas 4. |
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6. |
Usar alta succión o puntas de papel absorbentes para secar o eliminar fluidos del sistema de conductos 4,19,32,96. |
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7. |
Evitar el uso de aire comprimido directamente en las cámaras de acceso, durante los tratamientos endodónticos 4,32,51,73,96. |
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8. |
Aplicar juiciosamente vasoconstrictores antes del procedimiento quirúrgico 4. |
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9. |
Aplicar irrigación copiosa con suero fisiológico durante el acceso quirúrgico 4. |
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10. |
Usar ultrasonido o instrumentos sónicos en las cirugías apicales 4. |
Si ocurriera un enfisema subcutáneo existen algunas opciones de tratamiento, aunque ninguna ha sido probada científicamente.
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1. |
Suspender el tratamiento de conductos 4. |
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2. |
Tranquilizar al paciente 4,32. |
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3. |
Determinar la causa del accidente, por ejemplo: perforación, paso de aire a los tejidos, paso de peróxido de hidrógeno 4. |
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4. |
Si hubo paso de peróxido de hidrógeno, irrigar suavemente el área con agua destilada, a través de la puerta de entrada 4. |
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5. |
Si el paciente manifiesta dolor, administrar anestésicos locales en las áreas apropiadas 4. |
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6. |
Si la inflamación no pareciera estar relacionada con un enfisema subcutáneo, considerar una reacción alérgica y tratarla apropiadamente 4. |
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7. |
Considerar la prescripción de antibióticos; porque la introducción de aire puede incluir microorganismos 4,19,51,73,96. |
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8. |
Considerar la prescripción de analgésicos; porque podría haber distensión de los tejidos algunos días después 4. |
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9. |
Si hay dificultad para respirar o tragar; y ésta no pareciera estar relacionada con estados de ansiedad, considerar opinión médica 4,19,51. |
La infección representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente debe ser medicado profilácticamente con antibióticos; en algunos casos, no siempre son efectivos los antibióticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infección localizada 96.
Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención durante procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es peligrosa y el odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes posibilidades de tratamiento para la resolución de este tipo de accidente 4,73.
Edema de los tejidos
Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación quimiomecánica del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución salina, el peróxido de hidrógeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales 19,65.
El hipoclorito de sodio (NaOCL) es uno de los agentes irrigantes más comunes utilizados en la preparación biomecánica del sistema de conductos 55, pero es bien conocido que es irritante de los tejidos vitales; generalmente la solución se aplica durante y después de la preparación biomecánica mediante el uso de jeringas con agujas bien adaptadas 5,11. Una complicación potencial reconocida es el paso del irrigante a través del ápice hacia los tejidos periapicales 25,37,51.
Según Becking 5, Gluskin et al.25 y Sabala et al.71 los signos y síntomas que se presentan cuando se extruye NaOCl hacia los tejidos periapicales son dolor severo, desarrollo rápido de edema, hematomas, necrosis y abscesos. Las complicaciones son causadas por el efecto oxidativo del NaOCL en los tejidos vitales que rodean el diente que está siendo tratado; seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.
Este tipo de accidentes puede prevenirse mediante:
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1. |
Revisión meticulosa de la historia médica del paciente, en cuanto a alergias a productos de limpieza que contengan cloro; y su posterior referencia a especialistas para la realización de algunas pruebas de sensibilidad 11. |
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2. |
Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles más superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores 25. |
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3. |
Usar del dique de goma 5. |
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4. |
Evitar el uso excesivo de presión dentro del conducto cuando se aplica la solución 5,11,18,65,71. |
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5. |
Oscilar la aguja de adentro hacia afuera del orificio del conducto; para asegurar que la misma se encuentre libre 25. |
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6. |
Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocación del irrigante dentro del sistema de conductos radiculares 5,19,25,65,71. |
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7. |
Asegurarse de que la aguja se encuentre bien adaptada a la jeringa, para prevenir su separación accidental e irrigar accidentalmente los ojos del paciente 25. |
Con respecto a las lesiones en los ojos del paciente Ingram 39 reportó un caso donde se observó dolor inmediato, abundante lagrimeo, ardor intenso y eritema, puede presentarse pérdida de las células epiteliales de la córnea y recomienda irrigar el ojo inmediatamente con solución fisiológica y referir al paciente a un oftalmólogo para evaluación y tratamiento.
Si se presentan las complicaciones antes mencionadas se debe aplicar el tratamiento adecuado y realizar las medidas profilácticas:
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1. |
Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigación 25,66. |
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2. |
Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicación al paciente 5,11,25,37,66. |
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3. |
Control del dolor inmediato con anestesia local 11,25,37,55,66. |
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4. |
Control del diente durante media hora, habrá un exudado hemorrágico a través del mismo; si el drenaje persiste se considerará dejar el diente abierto por 24 horas 25,55. |
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5. |
Aplicar analgésicos adecuados 5,11,19,25,37,55,71. |
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6. |
Administrar antibióticos profilácticos o terapéuticos en caso de una segunda infección 5,11,19,25,37,55,71. |
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7. |
Compresas frías las primeras 6 horas; seguidas de compresas templadas y enjuagatorios 19,37,55,71. |
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8. |
Considerar la referencia del paciente a un Cirujano Bucal o Endodoncista, si el paciente continúa aprehensivo o desarrolla complicaciones 25,55. |
Mehra et al.55 reportaron un caso donde se formó un hematoma facial posterior a la inyección inadvertida de hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales. Este caso requirió la hospitalización del paciente, la administración de antibióticos vía endovenosa, la realización de múltiples incisiones quirúrgicas bajo anestesia general para facilitar la descompresión del hematoma y la colocación de un drenaje por 2 días.
Gluskin et al.25 refieren que aún cuando el NaOCl se conozca como un irrigante del sistema de conductos, podría dejarse en la cámara pulpar y mediante la instrumentación, llevarlo pasivamente hasta los niveles más profundos del sistema de conductos radiculares, cumpliendo los objetivos de disolución de restos orgánicos, desinfección y lubricación 5.
Prevención, Pronóstico y Tratamiento de los Accidentes Relacionados con la Obturación
La limpieza y preparación adecuadas son la clave para la prevención de los problemas al momento de la obturación del sistema de conductos radiculares, durante la obturación algunos accidentes ocurren por preparación biomecánica inapropiada. En general, la calidad de la obturación refleja la preparación del sistema de conductos radiculares 88. Independientemente de la técnica seleccionada para la obturación del sistema de conductos radiculares, existen principios básicos que deben tomarse en cuenta para lograr el éxito. Frecuentemente la aplicación o atención de dichos principios durante los procedimientos de obturación evitan la necesidad de resolver un accidente 28.
Por otro lado, el ensanchamiento excesivo en la preparación del sistema de conductos debilita el diente al grado de ser un factor predisponente a que ocurran fracturas radiculares verticales durante los procedimientos de obturación forzada del conducto 19.
Sobreobturación y sobrextensión
Para una adecuada comprensión de la naturaleza de los problemas de sobreobturación y sobrextensión debe realizarse una distinción entre ellas. La sobreobturación implica que el sistema de conductos ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de material se extruye a través del foramen apical; la sobrextensión se limita exclusivamente a la extrusión de la dimensión vertical del material de obturación , ésta no implica la obturación tridimensional, es sólo el desplazamiento del material de obturación fuera de la constricción apical 19,28.
Frank 19 señala que a veces puede impulsarse inadvertidamente el material de obturación más allá del límite apical, terminando en el hueso perirradicular, en el seno paranasal, en el conducto mandibular o incluso sobresaliendo a través de la lámina cortical.
Gutmann et al.28 establece algunas causas que pueden producir la sobrextensión y la sobreobturación cuando se utiliza la compactación vertical o lateral, entre éstas:
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1. |
Sobreinstrumentación de la constricción apical, resultando en la ausencia de una matriz apical de dentina 19,88 |
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2. |
Errores durante la preparación biomecánica como desplazamiento en la zona apical(zip), perforaciones, desgastes. |
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3. |
Fuerzas excesivas en la compactación |
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4. |
Excesiva cantidad de sellador |
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5. |
Empleo de conos principales pequeños o mal adaptados. |
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6. |
Penetración excesiva del instrumento para la compactación |
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7. |
Cualquier combinación de las anteriores |
Para prevenir una sobreobturación, Frank 19 refiere que debe prestarse atención especial a los detalles; las longitudes de trabajo exactas y el cuidado para mantenerlas. La modificación de la técnica de obturación también es preventiva, sobre todo en pacientes jóvenes con sistemas de conductos radiculares más amplios o en dientes con resorción apical. Igualmente se recomienda limitar las fuerzas de compactación y adaptar de manera adecuada el cono principal 28.
Manisali et al.54 reportaron un caso de sobreobturación con pasta de yodoformo que se resorbió 4 días después del accidente. La sobreobturación abarcó desde el segundo premolar inferior izquierdo hasta el ángulo de la mandíbula. En una radiografía panorámica se observó intacto el conducto dentario inferior, por lo cual se sospechó que la pasta se encontraba a nivel del trabeculado óseo.
Gatot et al.21 reportaron un caso de sobreobturación por gutapercha termorreblandecida inyectada y concluyeron que con estas nuevas técnicas de obturación se requiere de menor tiempo para realizar el procedimiento, el material se adapta al conducto y sus irregularidades y se necesita muy poca condensación manual, pero las fallas para determinar la longitud de trabajo y crear un tope apical en dentina pueden llevar a la sobrextensión de la gutapercha en los tejidos perirradiculares.
Autores como Gutmann et al.28 señalan que en los casos de sobrextensión con la técnica de compactación lateral, el material de obturación puede retirarse del foramen siempre y cuando el cemento no haya endurecido; si este ha endurecido puede retirarse empleando solventes y limas Hedström. Por su parte Frank 19 refiere que es muy difícil el retiro del material sobrextendido; muchas veces al intentar removerlo se romperá y el fragmento quedará suelto en el tejido periapical; igualmente en los intentos por retirar una sobrextensión con limas Hedström y solventes puede empujarse el material hacia el periapice.
Metzger et al.58 proponen una técnica para la remoción de gutapercha sobrextendida, en la cual inicialmente se reblandece la gutapercha con xilol y se remueve hasta 2 a 3 mm del ápice, posteriormente la gutapercha restante que se encuentra sólida se engancha y se remueve lentamente con una lima Hedström que se coloca entre 0,5 y 1 mm. fuera del foramen apical.
Lasala 47 y Frank 19 refieren que aún cuando se sabe que una sobreobturación significa una demora en la cicatrización periapical, en los casos de una buena tolerancia clínica es recomendable observar la evolución clínica y radiográfica hasta 24 meses. Si el material sobreobturado es muy voluminoso o si produce molestias, se podrá recurrir a la cirugía periapical.
Torabinejad 88 refiere que el pronóstico depende del grado de sellado que se consigue, la cantidad y la biocompatibilidad de los materiales extruidos y de la reacción del huésped.
La incorporación de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones anómalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del conducto durante todo el procedimiento de instrumentación, y en segundo, obtener radiografías durante las fases iniciales de la obturación para permitir medidas correctivas si es lo indicado 19.
Fracturas verticales
Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del tratamiento: instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y colocación de pernos. Tanto en la condensación lateral como en la vertical, el riesgo de fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la compactación 19,47.
Lasala 47 refiere como causas predisponentes la curvatura o delgadez de los conductos, la exagerada preparación biomecánica de los conductos y como causa desencadenante, la intensa o inadecuada presión en el momento de la compactación.
Una investigación realizada por Meister et al.56 en 32 dientes, sugirió que las fuerzas excesivas ejercidas durante la compactación lateral de la gutapercha causa el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera que para prevenir este tipo de accidente el odontólogo debe evitar el uso de demasiada fuerza durante la compactación lateral y vertical de gutapercha. Contrariamente, Lindauer et al.49 no acepta el porcentaje reflejado en el estudio anterior ya que los resultados sólo se basaron en dientes que ya presentaban fracturas verticales.
De igual manera Lindauer et al.49 sugieren que son varios los factores que pueden predisponer al diente a sufrir una fractura vertical, como la morfología dentaria, la técnica de preparación biomecánica empleada, el trauma y las resorciones. Con respecto a la morfología dentaria, Tamse et al.85 refieren que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o raíces que tienen dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.
Holcomb et al.33 en una investigación acerca de las fuerzas necesarias en la compactación lateral para producir una fractura vertical, concluyeron, que existe una correlación estadísticamente significativa entre la fuerza y el ancho radicular, el diámetro del conducto, la conicidad del mismo y el número de conos accesorios colocados.
Morfis 60 encontró que existe una correlación entre las fracturas verticales, la técnica de instrumentación y la obturación del sistema de conductos, después de realizar una revisión en 303 pacientes con 460 dientes monoradiculares y multiradiculares tratados endodónticamente por el autor; y concluyó que la compactación lateral en conductos preparados con la técnica de acceso progresivo al ápice fue una causa que produjo fracturas verticales.
Telli et al.86,87 investigaron la distribución de las fuerzas, en modelos bi y tridimensionales de un canino inferior durante la compactación vertical y lateral de gutapercha, y concluyeron que la fractura debido a las fuerzas de la compactación no ocurre en dientes con conductos rectos, aunque excluyen del estudio ciertas condiciones como irregularidades dentarias no detectadas, curvaturas radiculares severas y mala aplicación de las técnicas.
Frank 19 y Meister et al.56 refieren que la detección de una fractura vertical suele ser inconfundible, ya que al momento de realizarse se puede presentar un súbito crujido aunado a una reacción dolorosa. Torabinejad 88 refiere que otro signo es un decremento repentino en la resistencia a la presión de un espaciador o condensador durante la obturación, con aparición de sangre en el conducto radicular.
Meister et al.56 establecen que el tiempo que transcurre entre la obturación del sistema de conductos y la presencia de síntomas puede variar entre 3 días a 14 años. El diagnóstico puede presentar dificultades pero existen características determinantes, entre ellas, radiográficamente aparece un halo radiolúcido sugestivo, posible defecto óseo, síntomas menores de malestar en el diente, absceso periodontal, trayecto fistuloso y profundidad en el sondaje a nivel de la fractura.
En cuanto al tratamiento, lamentablemente, el único factible en la mayoría de los casos es la exodoncia del diente; lo más importante es reconocer las causas y modificar las técnicas que las ocasionan 19; por el contrario, Holcomb et al.33 refieren que posiblemente en casos de dientes multiradiculares solo sea necesario la resección de la raíz involucrada. Lasala 47 recomienda igualmente la resección radicular y la hemisección para resolver los casos más benignos.
Prevención, Pronóstico y Tratamiento de Otros Accidentes en Endodoncia
Aspiración y deglución de instrumentos
El aislamiento con dique de goma del diente que va a recibir tratamiento endodóntico, es una precaución que deben tener todos los operadores. Desde la década de los 60, Fox et al.18, hasta Iglesias et al.38, Morgan et al.61 en la actualidad; han establecido que el aislamiento sirve para asegurar y mantener desinfección durante el tratamiento; mejorar la visibilidad del campo operatorio; proveer seguridad al paciente, odontólogo y asistente, evitando la ingesta o aspiración de los instrumentos y materiales endodónticos durante el tratamiento y proveer un perfecto sellado en el área cervical, para evitar contaminación con saliva o filtración de químicos durante la terapia endodóntica.
Por lo general, es obligatorio el empleo del dique de goma durante las diversas fases del tratamiento endodóntico. Sin embargo, cuando se anticipan dificultades para la ubicación de las cámaras pulpares, es necesario iniciar el abordaje sin la colocación del dique de goma; aunque no deben emplearse instrumentos como limas, ensanchadores o sondas barbadas dentro de los conductos 92.
La aspiración o deglución de cuerpos extraños es un accidente que se puede presentar durante cualquier procedimiento odontológico 18,98. El paciente usualmente está colocado en posición supina o semisupina, lo que aumenta el riesgo de que los instrumentos puedan caer en la orofaringe, con la subsecuente aspiración o deglución 3.
Zitzmann et al.98 refieren que existe cierta predisposición en algunos pacientes a tragar instrumentos entre ellos: prisioneros, psicóticos, alcohólicos, seniles, retrasados, nerviosos y pacientes con reflejo nauseoso excesivo; igualmente los pacientes portadores de prótesis totales debido a la reducida sensibilidad en la mucosa palatina; pacientes con aperturas bucales limitadas, paladares bajos, macroglosia, cuellos largos y pacientes obesos. Las pacientes embarazadas y con sobrepeso tienen aumento en la presión abdominal y la coordinación de la deglución afectada, en estos casos debe atenderse al paciente en una posición más derecha.
Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiración de objetos; entre ellas; infección, abscesos pulmonares, neumonía y atelectasia; igualmente se presentan complicaciones gastrointestinales por el paso de objetos al tracto digestivo; entre ellas; bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis 3.
Varias han sido las publicaciones de aspiración y deglución de instrumentos, como limas y ensanchadores 19; Mejía et al.57 refieren que los instrumentos pueden tomar varias vías, pueden ir a través del tracto digestivo del paciente en un período de días a meses, o el instrumento puede permanecer en el estómago, duodeno, colon, o apéndice; en el cual ha sido necesario un procedimiento quirúrgico para su remoción, debido a las posibilidades de infección.
Si el objeto llega al estómago, es prudente esperar hasta que pase a través del tracto gastrointestinal, donde puede ser verificada la localización por medio de rayos X. Si el objeto no presenta superficies prominentes, puede ser evacuada en 2 o 5 días 57. Cuando el instrumento es puntiagudo (como limas, fresas, grapas); puede quedar alojado en el duodeno o en el colon, produciendo peritonitis; si se aloja en el apéndice produce una apendicitis aguda 18,57.
Barkmeier et al.3 y Zitzmann et al.97 recomiendan que si la grapa va a colocarse primero, es mejor amarrarla con un pedazo de hilo dental para facilitar la recuperación de la misma en caso de que se soltara. Otra opción consiste en colocar una barrera física (como un trozo de gasa) en la garganta para prevenir la deglución de cuerpos extraños durante la práctica endodóntica.
Si sucede la deglución, el odontólogo debe:
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1. |
Evitar sentar al paciente rápidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en otros casos, indicar al paciente que coloque la cabeza más abajo del tórax para inducir la salida del objeto 3. |
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2. |
Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succión, si se cuenta con una punta faríngea, es útil para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostáticas y pinzas algodoneras 19. |
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3. |
Referir al paciente directamente a cuidados médicos que incluyan radiografías, para determinar si el objeto está alojado en los bronquios o en el estómago, de manera que se tomen las medidas necesarias para su remoción 3,38,65,97. Es muy útil proporcionar una lima de muestra al médico para que tenga mejor idea del tamaño y forma del mismo 19. |
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4. |
Ofrecer al paciente el pago de los gastos médicos 97. |
La aspiración o deglución de instrumentos o materiales dentales, puede presentarse como una seria amenaza contra la salud del paciente. El dique de goma o el paquete de gasa debe usarse para proveer protección al paciente 3.
Cada uno de los odontólogos debería examinar sus técnicas, para determinar si está usando todos los métodos disponibles para prevenir éstos accidentes 3.
Alergias
Klassen 44 refiere que la alergia de tipo químico, es la reacción adversa que surge por sensibilización previa a una sustancia química particular o a otra con que guarde semejanza estructural. Las reacciones de esa índole son mediadas por el sistema inmunitario. Los términos de hipersensibilidad y alergia a medicamentos (o medicamentosa), también se aplican al estado alérgico. Las reacciones alérgicas se dividen en cuatro grandes categorías, con base en el mecanismo de participación inmunológica:
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- Tipo I, o anafilácticas. |
donde ocurre vasodilatación, edema y una reacción inflamatoria. Los sitios en que ocurre más frecuentemente este tipo de reacción son las vías gastrointestinales (alergias a alimentos); la piel (urticaria y dermatitis atópica); las vías respiratorias (rinitis y asma) y los vasos sanguíneos (choque anafiláctico). Tales reacciones surgen rápidamente y reciben el nombre de reacciones de hipersensibilidad inmediata 44. |
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- Tipo II, o citolíticas. |
Ocurren principalmente en las células presentes en el aparato circulatorio, como por ejemplo: anemia hemolítica, púrpura trobocitopénica, lupus eritematoso, etc. 44. |
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- Tipo III, o de Arthus. |
Ocurre principalmente en el endotelio vascular, desencadenando una inflamación destructiva llamada enfermedad del suero; los síntomas clínicos son erupciones urticarianas, artritis, linfoadenopatía y fiebre 44. |
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- Tipo IV, o de hipersensibilidad tardía |
como las dermatitis por contacto 44. |
La hipersensibilidad al látex es una de las alergias más comunes; el contacto regular con productos que contengan látex, especialmente guantes, puede causar reacciones adversas en ciertas personas 72. Los trabajadores del área de la salud, personas alérgicas a ciertas comidas como cambur, aguacate, castañas y kiwi; pacientes que han experimentado múltiples cirugías durante su niñez como pacientes con espina bífida y con ciertos trastornos que requieren repetidas cateterizaciones urinarias; son potencialmente sensibles al látex17,45,72.
Según Knowles et al.45, los pacientes pueden presentar los síntomas de una reacción alérgica normal, como; dermatitis, prurito, urticaria, broncoespasmo y anafilaxia. Por otro lado, Sadafi et al.72 y Field et al.17 refieren que en un individuo sensibilizado, se desarrolla una hipersensibilidad retardada (Tipo IV), 6 a 72 horas después de la exposición, causando una dermatitis por contacto. Reacciones de hipersensibilidad inmediata (Tipo I) en forma de urticaria y eritema, ocurren en minutos en el sitio de contacto. Pueden ocurrir también reacciones sistémicas inmediatas y erupción difusa; conjuntivitis y rinitis y broncoespasmos que causan hipotensión, anafilaxia y pueden poner en peligro la vida del paciente.
La mucosa bucal de los pacientes está expuesta al látex de los guantes o de otro instrumento dental que contenga látex 72. Durante el tratamiento endodóntico en paciente hipersensibles; deben seguirse ciertas precauciones. Se debe contar en el consultorio, con materiales que no contengan látex 17,45. Para los pacientes hipersensibles al látex, no es necesario tener contacto directo con el mismo; ya que el polvo que se usa para evitar que el guante se adhiera la piel (almidón de maíz fosfatado); es suficiente para crear una reacción alérgica; al entrar en contacto con las membranas mucosa 72.
No obstante, en pacientes con sensibilidad al latex, Patterson 64 en 1989, estableció una alternativa factible para el aislamiento. Este procedimiento consistía en la utilización de una bolsa de polietileno, cortada y lavada, que proporcionaba una adecuada protección para la nasofaringe, pero, que no creaba el sellado adecuado a nivel del cuello del diente, debido a su falta de elasticidad; por lo que su uso no resultó un procedimiento práctico.
Los lineamientos a seguir para el cuidado de pacientes alérgicos al látex, fueron publicados por la Oficina de Procedimientos de Seguridad y Asepsia; la cual recomienda que éstos pacientes deben ser los primeros del día, y no debe haber instrumental o material que contengan látex en el consultorio; la entrada del consultorio debe permanecer cerrada, e igualmente debe contarse con un equipo de emergencia, en caso de una reacción anafiláctica 17,45.
El único tratamiento disponible es la prevención. La premedicación con antihistamínicos o corticosteroides, no protege a una persona sensibilizada de tener una reacción a productos con látex 72.
En cuanto a la endodoncia, Knowles et al.45 y Field et al.17 refieren que el principal problema radica en los guantes y el dique de goma; aunque también deben tomarse en cuenta; los topes de goma, el émbolo obturador en las jeringas de anestesia, los dispositivos de látex de algunos instrumentos, los tapabocas, los eyectores y la gutapercha.
En 1994, Boxer et al.9 reportaron un caso clínico donde se realizó un tratamiento de conducto a una higienista dental, alérgica al látex; se tomaron todas las medidas preventivas pertinentes al caso; pero al momento de la obturación, se pasaron inadvertidamente algunos conos de gutapercha a través del ápice a los tejidos periapicales. El paciente reportó al instante, malestar, inflamación gingival y labial, sensación pulsátil alrededor del diente y urticaria difusa. Aunque se administró 4 mg de dexametasona alrededor del diente; el malestar y la inflamación persistieron por 4 semanas, hasta que la gutapercha fue removida e inmediatamente el paciente experimento alivio. Químicamente se estableció que la gutapercha y el látex aparecen como isómeros, pareciera ser posible que los pacientes hipersensibles al látex, pudieran ser alérgicos a la gutapercha.
Se han realizado varios intentos para identificar alergias específicas a la gutapercha usando ELISA in vitro, pero la sensibilidad a la gutapercha todavía no ha sido confirmada 9.
El hipoclorito de sodio se ha convertido en la solución irrigante más popular en el tratamiento endodóntico, aunque no se han reportado muchos casos de hipersensibilidad 11, debe tenerse en cuenta que se pueden producir reacciones alérgicas 40.
Caliskan et al.11 refieren que en los pacientes hipersensibles al hipoclorito, además del dolor severo, sensación de ardor, inflamación, equimosis y hemorragia a través del conducto; se observa dificultad para respirar, hipotensión y eritema, por lo cual debe recibir atención médica de inmediato, en un servicio de salud. En estos casos se recomienda irrigar el sistema de conductos radiculares alternando peróxido de hidrógeno y solución fisiológica 40.
Como medida de prevención de los accidentes por hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, la historia médica debe ser realizada meticulosamente; si hay alguna sospecha acerca de alergias a productos de limpieza, debe referirse al paciente para realizarse pruebas especializadas de hipersensibilidad 11,40.
Consideraciones Finales
Después de una larga revisión bibliográfica se pudo evidenciar que a través de los años, la prevención continúa siendo el factor más importante en lo que se refiere a los accidentes durante la terapia endodóntica.
De los accidentes que se presentan durante la terapia endodóntica, merece especial importancia destacar los que comprometen la integridad del diente y las estructuras de soporte. En estos se ha observado un intento por aplicar nuevas técnicas y nuevos materiales con la finalidad de resolverlos.
Lasala 48, Seltzer et al.72 y Fuss et al.20 señalan entre los accidentes que tienen peor pronóstico a las perforaciones a nivel de la cresta ósea, específicamente en la furca debido a que su cercanía al surco gingival favorece la contaminación con bacterias. Actualmente el empleo del ProRoot ‚ MTA 66,77,88, ofrece ventajas sobre otros materiales anteriormente empleados, entre ellas capacidad sellado marginal, biocompatibilidad, insolublilidad y buena cicatrización de los tejidos periodontales; aunque presenta las desventajas de su difícil manipulación y su alto costo.
Igualmente algunos autores prefieren tratamientos multidisciplinarios en casos de perforaciones de larga data y donde se haya desarrollado un defecto periodontal, empleando procedimientos quirúrgicos que incluyan regeneración tisular guiada e injertos óseos 26.
A pesar del pronóstico favorable que presentan las perforaciones a niveles medio y apical Kaufmann et al.41,42 recomiendan ampliamente a los localizadores de ápice como un auxiliar en el diagnóstico de las perforaciones. A pesar de las fallas que se presentan con el localizador de ápice, se disminuye el tiempo de trabajo, se minimiza la cantidad de radiografías y se establece la longitud adecuada antes de llegar a los tejidos periodontales; situación que ofrece cierta dificultad al trabajar solo con radiografías, donde en repetidas ocasiones se lesiona el tejido periodontal al no saber la ubicación exacta de la perforación.
Debido a la diversidad de tratamientos referidos en la literatura, debe establecerse el mismo lo más pronto posible, dependiendo de las necesidad individuales de cada caso en particular, seleccionando el material que ofrezca las condiciones ideales y dé los mejores resultados.
Las fracturas de corona y raiz pueden tratarse de diferentes maneras como lo refiere Lasala 47 y Frank 19; pero debe realizarse una evaluación interdisciplinaria con periodoncistas, prostodonsistas, ortodoncistas y endodoncistas para establecer las posibilidades de tratamiento.
Un accidente muy común es la fractura de instrumentos dentro del sistema de conductos, ya sea durante el abordaje, la preparación biomecánica o la obturación; para la remoción de los mismos la literatura refiere muchas técnicas que van desde las manuales más convencionales hasta las que emplean equipos e instrumental mecanizado. La técnica a emplear dependerá del tipo de instrumental fracturado, su tamaño, su ubicación, su accesibilidad y como punto importante la experiencia de operador en el manejo de cada una de ellas.
Entre los accidentes que ocurren con menor frecuencia están el enfisema y edema de tejidos, la aspiración y deglución de instrumentos y las alergias sobre todo al látex; estos accidentes requieren del control del operador y del paciente y se debe tener presente que la resolución de los mismos requiere algunas veces de atención médica especializada, ya que se puede atentar contra la vida del paciente.
Conclusiones
1. La prevención es el factor más importante para evitar los accidentes durante la terapia endodóntica.
2. El manejo adecuado de cada accidente determina el pronóstico del caso.
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Carlos
Bóveda Z.
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Mayo 2001 carlosboveda@carlosboveda.com