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Invitado # 9 (Octubre 2000) :
"Restauración de Dientes Tratados Endodónticamente
con Muñones de Resina Reforzada con Fibras de Vidrio. Caso Clínico"
por Marcela P. Jiménez
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela
con la colaboración de María Gabriela Mantellini (Odontologo - UCV).
Departamento de Cariología, Ciencias Restauradoras y Endodónticas
University of Michigan- Escuela de Odontología
Ann Arbor, Michigan.
Síntesis
Una de las aplicaciones más recientes de las resinas reforzadas con fibra de vidrio es su uso como sistemas de postes y muñones para restaurar dientes que hayan sido tratados endodónticamente. Estos nuevos postes endodónticos a base de resina reforzada con fibras pueden ser clasificados según su forma de presentación y tipo de fibra incluida en la matriz de resina. Hasta el presente, se han reportado dos tipos de postes hechos con estos nuevos materiales: 1) Postes prefabricados y 2) Postes individualizados. A su vez estos postes pueden contener fibras de carbón, vidrio o polietileno. Aunque el uso de las resinas reforzadas con fibras como sistema restaurador para muñones artificiales han sido promocionadas (1) por muchos fabricantes, existe escasa información científica que respalde el uso de estos materiales en la práctica odontológica. El objetivo principal de este artículo es proveer una revisión de la literatura publicada recientemente sobre estos materiales y su uso en la odontología como sistemas para postes y muñones artificiales.
Revisión de la Literatura
El éxito alcanzado con la creación y uso de restauraciones estéticas en odontología se debe en gran parte a la necesidad y demanda demostrada por los pacientes por obtener cada vez más restauraciones que sean compatibles con la apariencia de los dientes naturales. Como consecuencia, en los últimos años, ha habido un aumento significativo en el uso de materiales restauradores de cerámica. Muchos son los factores que pueden afectar el resultado final de una restauración, sobre todo si se trata de restaurar el sector anterior. Uno de estos factores es la colocación de un poste endodóntico cuando el diente va a ser restaurado con una corona de cerámica. Actualmente existen en el mercado dos tipos de postes endodónticos estéticos: 1)Postes prefabricados y 2)Postes individuales. Muchos odontólogos prefieren el uso de sistemas de postes prefabricados ya que son una opción más práctica, menos costosa, y en algunos casos, menos agresiva para los tejidos dentarios cuando se les compara con los postes y muñones colados. Una de las principales ventajas de los postes prefabricados es que permiten el uso de resinas para la reconstrucción del muñón estético, el cual puede ser colocado en una sola cita reduciendo así los costos del laboratorio y el tiempo invertido en el procedimiento restaurador.
Investigaciones hechas acerca de postes y muñones estéticos se han enfocado últimamente hacia la creación de sistemas que sean más fuertes y resistentes a la corrosión, además de ser biocompatibles con los tejidos dentarios y la cavidad bucal. La reciente introducción de materiales capaces de crear adhesión dentinaria ha resultado en una alternativa viable para reconstruir y rehabilitar dientes que han sido afectados severamente por caries, traumas, deficiencias congénitas o reabsorciones internas. El uso de postes endodónticos que permiten adhesión tanto a los tejidos dentarios como a materiales resinosos provee la creación de un muñón-poste en un sólo componente o « monobloque ». Investigadores han reportado que los postes y muñones estéticos preservan la integridad de la estructura dentaria, ya que son menos invasivos que los sistemas convencionales. Por otro lado, se postula que la unión del poste endodóntico al muñón y a la dentina podrían ayudar a la distribución de las fuerzas de la masticación a lo largo del diente, contribuyendo así al reforzamiento y durabilidad de la restauración.
Resinas reforzadas con fibra de vidrio.
Composición y Aplicaciones en Odontología.
Las resinas reforzadas son materiales resinosos con propiedades físicas mejoradas, tales como la dureza y la resistencia al desgaste, debido a la incorporación de fibras a la resina. El reforzamiento de resinas puede lograrse mediante la incorporación de capas de fibras de carbón, vidrio, polietileno o Kevlar dentro de la estructura interna de la resina. El material resultante puede ser clasificado de acuerdo al tipo de fibra, disposición y orientación de las mismas; así como también por la pre-impregnación o no de la fibra con una resina de baja viscosidad. Dependiendo del proceso de polimerización de estas resinas, puede ser también clasificadas en: Termo-polimerizables, foto-polimerizables, foto y termo polimerizables, y termo-foto-presionadas-polimerizables.
Originalmente, las resinas reforzadas con fibra de vidrio fueron utilizadas como componentes estructurales para varios usos odontológicos como estructuras metálicas de prótesis, en dentaduras a base de resina (polimetilmetacrilato), retenedores ortodónticos y férulas. Actualmente estos materiales están siendo utilizados para la fabricación de prótesis fijas, onlays, inlays, carillas y, recientemente postes endodónticos.
Postes Endodónticos Prefabricados
I-Postes Prefabricados de Fibras de Carbón
Los postes de resina refozada con fibras de carbón, C-Post o Composipost, constituyen el primer sistema de postes prefabricados con resinas reforzadas. Este es el único poste de resina reforzada que ha sido ampliamente investigado. Investigaciones han demostrado que estos postes debido al arreglo longitudinal de las fibras de carbón en la matriz de resina proveen al mismo un módulo de elasticidad similar al de la dentina, lo que contribuye a una mejor distribución de las fuerzas a lo largo del diente. Estos postes son biocompatibles, resistentes a la corrosión y permiten la adhesión a la dentina y a las resinas. Los primeros postes con fibra de carbón (C-Post by Bisco, Inc), fueron originalmente de color oscuro comprometiendo en algunos casos la estética. Como consecuencia, el fabricante ha venido creando versiones estéticas de estos postes: U.M Aesthetic-Plus (Bisco, Inc), Aesthetic-Plus (Bisco, Inc) y Light-Post. Los primeros dos postes son blancos, uno es paralelo y el otro es cónico, y el último, Light Post, es transparente, capaz de transmitir luz, y de forma cónica. Hasta el momento, ésta última generación de postes endodónticos carece de estudios clínicos y de investigación científica.
II-Postes de Fibra de Vidrio:
Sistemas de postes FibreKor :
El sistema de postes FiberKor es fabricado por Jeneric/Pentron, Inc, (Wallingford,CT). Viene en un kit de postes paralelos en tres tamaños diferentes para acomodarse a los diferentes diámetros de los conductos, el grande de 1.5 mm, el mediano 1.25 mm y el pequeño 1.00 mm. El sistema fue recientemente sacado al mercado, en postes diseñados lisos y cónicos, capaces de trasmitir la luz a través de ellos. Los postes son fabricados con fibras de vidrio longitudinales que circundan en una matriz de BIS-GMA. El fabricante asegura que estos postes permiten la adhesión entre el poste y la estructura dentaria (mediante un sistema adhesivo), y entre el poste y la resina dando como resultado un "monobloque" de resina adherida al poste y al muñón. El matiz claro blanco de estos postes los hace apropiados para los casos en los cuales la estética es crítica y necesaria. Hasta el presente, tampoco existen investigaciones referentes a este nuevo sistema de postes endodónticos.
III-Sistema de Postes Dentatus Anchor:
El sistema de postes Dentatus Luscent Anchor es fabricado por Dentatus, Ltd., la misma compañía que a través de su producto "Luminex Light Transmitting Posts", en 1994 introdujo el concepto de reforzamiento de raíces debilitadas con resinas intrarradiculares 1. La nueva versión de estos postes se llama "Dentatus Ligth Transmitting Luscent Anchors" esta compuesto de fibras de vidrio tratadas químicamente para integrarlas a la matriz de resina. El fabricante promociona que debido al carácter translúcido de los postes, estos permiten la transmisión de la luz, permitiendo la foto-polimerización de la resinas a través de ellos dentro del conducto 4. Adicionalmente, al igual que los otros postes de resina, Dentatus Luscent Anchors permiten la fabricación de un sólo componente poste-resina-muñón. El sistema Dentatus Luscent Anchor vienen en paquetes o kits, que incluyen tres pares de diámetros de « Canal Reamers Dentatus Luscent » y Anchors Dentatus Luscent, 1.4 mm, 1.6 mm y 1.8 mm; los postes son lisos y cónicos. Su apariencia externa de color blanco-transparente hace que estos postes sean considerados como una alternativa viable cuando se trata de restaurar dientes en el sector anterior.
IV-Postes de Resina Individualizados:
Los muñones individuales de resina reforzada con fibras son muñones que pueden ser acomodados a conductos radiculares de cualquier diámetro y forma. Generalmente, la técnica consiste en la colocación de fibras de polietileno o de vidrio usando instrumentos especiales dentro del conducto radicular. Estas fibras son posteriormente adheridas al conducto usando sistemas adhesivos dentinarios y cementos resinosos.
Inicialmente Targis/Vectris (Ivoclar Williams, Amherst, NY), como Sculpture FiberKor (Jeneric/Pentron, Inc, Wallingford, CT) y BelleGlass (Kerr Manufacturing, West Collins Orange, C.A) fueron los primeros sistemas de resinas reforzadas que pudieron ser utilizados en el laboratorio y en la práctica odontológica. Estos sistemas fueron originalmente diseñados para la construcción de puentes fijos para molares y restauraciones indirectas. Sin embargo, el primer caso de fabricación de muñones individuales a base de fibra de vidrio constituye la adaptación del sistema Targis/Vectris reportado por Nathan Blitz en 1998 2.
Ribbond (Ribbond Inc., Seattle, WA) y GlassSpan (GlassSpan, T. Drive Exton, Penn) son también sistemas de resinas reforzadas con fibra de polietileno (Ribbond) y de vidrio (GlassSpan) que principalmente han sido utilizados para la fabricación de férulas periodontales y retenedores ortodónticos. En su artículo, Karna 3 describe la fabricación de un poste endodóntico usando una fibra de Ribbond, fibra de polietileno, cementada al conducto con una resina de doble curado.
Aunque éste estudio tuvo sus limitaciones, el mismo constituyó el primer intento para determinar las propiedades físicas de los postes individuales con resinas reforzadas con fibra de vidrio. Más tarde, en 1995 Hornbrook and Hastingns publicaron un artículo describiendo la misma técnica en mayor detalle. Igualmente, la revista Reality Publishing Co, en 1999 5 promociona en una de sus secciones el uso de los sistemas Ribbond y GlassSpan para fabricar postes de resina reforzada fabricados a la medida en el consultorio odontológico.
Aunque todos los autores mencionados reportan excelentes resultados, esta última aplicación de las fibras de polietileno y de vidrio para restaurar dientes con tratamientos de conductos es muy reciente y carece de soporte científico. Estudios a largo plazo de la eficacia del procedimiento están todavía por determinarse. Sin embargo, la técnica parece ser ideal en casos en los cuales la forma interna y las condiciones del conducto imponen la colocación de un muñón colado de metal y la estética pudiera ser comprometida.
Caso Clínico:
El siguiente caso clínico fue realizado en la Clínica de Odontología General de la Universidad de Michigan. Ann Arbor (1999-2000)
Se presenta a la consulta odontológica paciente de sexo masculino de 50 años de edad. El paciente refiere estar descontento con la apariencia de una corona metal-porcelana en el diente numero 21. El paciente considera que dicha corona está afectando la apariencia estética de su sonrisa, por lo cual requiere que la misma le sea reemplazada. Cabe destacar que el paciente, es muy cuidadoso de su apariencia personal, y es crítico de la estética.
El paciente refirió "estar insatisfecho con el color de la corona, sobre todo alrededor del cuello del diente, en la unión corona-encía".
Foto #1: Foto inicial de como se presentó el paciente a la consulta odontológica. ( Marzo/31/99)
El examen radiográfico reveló un tratamiento de conducto defectuoso en la obturación y ausencia de poste o muñón artificial en el diente #21. El tratamiento ideal de este diente una vez reobturado adecuadamente el conducto sería: Colocar un poste o muñón artificial y prepararlo para recibir una corona definitiva. En este caso se consideró que el tratamiento más ideal sería utilizar postes y muñones estéticos de resina reforzada con fibra de vidrio cementados con cementos resinosos en combinación con una corona de porcelana. La corona existente en el diente #31 también presentaba un aspecto grisáceo, por lo que se le sugirió al paciente reemplazarla con otra corona de cerámica. Adicionalmente, el color de los dientes naturales del paciente era A 3.5 (Guía Vita), por lo que se le realizó blanqueamiento dentario por dos semanas con el Night White Bleaching antes de restaurar las coronas de los dientes 31 y 21.
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Radiografía Inicial (Marzo,31/99) |
Conductometría (Junio 10/99) |
Cono patrón (Julio 1/99) |
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Reobturación del Tratamiento de conducto (Julio, 1/99) |
Desobturación del espacio necesario para alojar un poste Luscent Anchor de diámetro 1.5 mm y de longitud 10 mm.( Mayo 9/00) |
La desobturación del conducto para crear el espacio para la posterior colocación del poste prefabricado se realizó con fresas Gates numero dos (#2) y tres (#3).
La preparación del conducto para recibir el poste prefabricado es la siguiente: 1) grabado ácido con ácido fosfórico al 35% por 15 segundos; 2) acondicionamiento adhesivo utilizando sistemas adhesivos de cuarta generación; 3) Prueba y colocación del poste dentro del conducto, y 4) cementación con un cemento resinoso de doble curado. (Es este caso se utilizó "Nexus"); 4) fotocurado al final de todo el procedimiento por 60 segundos.
En este caso, la porción coronal del muñón fue restaurada con una resina autopolimerizable reforzada con titanio (Ti-core Natural). Como agente adhesivo se utilizó Multiscotch Bond, ya que se necesita un agente de enlace que sea autocurable para que ambos materiales, sean compatibles. Posteriormente el muñón fue tallado para recibir una corona de porcelana, IPS Empress 1.
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Colocación del poste endodóntico Luscent Anchor |
Muñón reconstruido en resina reforzada con titanio (Ti-Core Natural). (Febrero, 9/00) |
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Foto #9: Corona provisional fabricada con Integrity (material resinoso para provisionales). (Febrero 9/00)
La restauración final de porcelana fue cementada con « Nexus » Resin Cement.
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Corona de cerámica Empress I en el diente #21. (Agosto 16/00) |
Radiografía Final (Septiembre 22/00) |
Este tipo de sistemas de postes endodónticos provee las siguientes características consideradas a su vez como ventajas: 1) El sistema permite que la luz penetre a través del poste, permitiendo la polimerización del cemento resinoso a lo largo de todo el conducto. En casos en los cuales el conducto radicular es muy ancho y expulsivo, es posible utilizar una resina fluida como agente cementante. Estudios han demostrado que los dientes tratados endodónticamente con paredes dentinarias debilitadas, pueden ser reforzados con la obturación intrarradicular del conducto con resina. 2) Este sistema contribuye enormemente en el ahorro del tiempo invertido y costos de laboratorio y favorece al paciente el hecho de que es un tratamiento menos agresivo en cuanto a la preparación para recibir el poste prefabricado si se compara con un muñón colado.
En conclusión, y en beneficio para el paciente, se pueden realizar tres acciones en una sola cita;
1) la preparación del conducto para recibir el poste, la colocación del poste, 2) el tallado del muñón, y 3) la toma de la impresión definitiva.
Referencias:
1.- Lui J.L. Composite Resin reinforcement of flared canals using light-transmitting plastic posts. Quintessence Int. 1994; 25:313-9.
2.- Blitz N. Adaptation of a Fiber-Reinforced Restorative System to the Rehabilitation of Endodontically Treated Teeth. Practical Periodontics and Esthetics Dentistry Vol. 10 (2): 191-3, 1998, Mar.
3.- Karna Jon C. A fiber composite laminate endodontic post and core. American Journal of Dentistry, 9 (5): 230-232; 1996 Oct.
4.- Strasser HE, Hiatt J, Simon R and Behnia A. Restoration and reinforcement of endodontically treated teeth. Contemporary Esthetics and Restorative Dentistry, 2000, January.
5.- Reality Publishing Co. Post and Cores. The Techniques. 1999, Vol 13. Section 3. 3-346.
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Carlos
Bóveda Z.
Octubre
2000 carlosboveda@carlosboveda.com