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Invitado # 10 (Noviembre 2000) :
"Dolor Pulpar Agudo. Consideraciones Anatomofisiológicas"
por Luis A Jiménez. Zúñiga.
Cirujano Dentista, Universidad de Costa Rica, 1981
Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000
Resumen
La sensación de dolor proporciona una señal de alerta ante la presencia de un daño real o potencial al organismo. En algunas oportunidades esta sensación deja de funcionar como una señal de alerta para convertirse en una enfermedad propia. El dolor es una de las causas que lleva a un mayor número de pacientes a la consulta, de allí que su alivio o supresión, sea una meta de las ciencias médicas. En esta monografía se realiza un firme intento por estudiar profundamente el fenómeno doloroso desde diferentes puntos de vista y considerando sus varias dimensiones: cognoscitiva, sensorial y afectiva; se estudian las bases anatómicas y fisiológicas que lo sustentan, conocimientos fundamentales para comprender la complejidad de esta sensación. En la región bucofacial la complejidad del dolor se hace más notoria; específicamente en el ambiente especial del tejido pulpar, el cual, presenta características diferentes a otros tejidos del organismo. Algunas de estas características son explicadas parcialmente por la preponderancia de terminaciones nerviosas libres y por las características inherentes del tejido pulpar. Se intenta abarcar aspectos que permitan diagnosticar el dolor pulpar agudo diferenciándolo de algunas condiciones dolorosas localizadas en la región bucofacial, para así proporcionar la base de un tratamiento efectivo.
Introducción
El dolor es un tema apasionante; en el ámbito de las ciencias médicas, es sin duda, un tema que debe estudiarse de una manera integral a fin de comprender mejor los mecanismos que lo rigen, con ello se logra determinar su origen y permite proporcionar un tratamiento adecuado.
En Odontología y más específicamente en el área de la Endodoncia es sin duda importante el estudio y comprensión del fenómeno doloroso, ya que los pacientes en su gran mayoría requieren atención odontológica por dolor, el cual se debe aliviar. El profesional debe estar en capacidad de establecer el origen del dolor y así tratar la causa de una manera apropiada.
El objetivo de esta monografía es revisar la literatura pertinente con el propósito de definir, clasificar y analizar el dolor pulpar agudo, sus aspectos anatómicos y fisiológicos, así, como las causas que lo desencadenan.
Consideraciones generales del dolor
El dolor, término que deriva del latín poena que significa pena o castigo, puede ser la más lamentable de las experiencias humanas. A veces es molesto, otras veces es severo, hasta el punto de que el sistema no puede soportar más la experiencia y quien lo sufre puede perder la conciencia. De todos los síntomas que el odontólogo debe confrontar, el dolor es el más conmovedor, por tal motivo, aliviar el dolor al paciente es quizás el aspecto más reconfortante de la práctica odontológica.2,7
Un dolor intenso que no se define, puede trastornar la vida del paciente y de su familia e incluso, bajo determinadas circunstancias puede conducir al suicidio.2
La experiencia dolorosa comúnmente está acompañada de sentimientos desagradables, expresiones verbales y faciales de desagrado, incremento en la transpiración, elevación de la presión sanguínea, incremento en la respiración y taquicardia.47
Un principio universal de la medicina del futuro cita que nadie debería padecer de dolor innecesariamente; por lo tanto, uno de los compromisos que debe asumir un profesional de la salud es tratar la enfermedad, así como evitar cualquier dolor y estado de sufrimiento.2
Definción del dolor
El dolor es difícil de definir porque al tener un componente subjetivo su definición o significado será diferente para cada individuo, no obstante, algunas definiciones pueden ayudar a enmarcarlo.2
El concepto de dolor ha evolucionado en la historia, por esta razón, para lograr un entendimiento científico de la definición de dolor, debe tomarse en cuenta diferentes disciplinas y enfoques. El dolor es más que una sensación, por lo tanto un enfoque multidisciplinario será muy útil en la comprensión del fenómeno doloroso.19,20,
En el Diccionario de Ciencias Médicas Dorland se define el dolor como un síntoma que se manifiesta por una sensación física desagradable y localizada provocada por múltiples estímulos que, conducidos por las vías nerviosas específicas, llegan a la corteza cerebral, donde se hace conciente tal sensación.10
Fields16 define el dolor como una sensación desagradable que se percibe originada en una región específica del organismo y que suele ser ocasionado por procesos que dañan, real o potencialmente, los tejidos corporales.
La Asociación Internacional para el estudio del Dolor propone una definición más completa en su taxonomía sobre trastornos dolorosos. Define el dolor como una experiencia sensorial y emocional no placentera con daño real o potencial de los tejidos o descrita en términos de tal daño.26
Dimensiones del dolor
El dolor es un fenómeno psicobiológico, es una sensación derivada generalmente por estímulos diferentes y provoca una respuesta emocional a los estímulos. La percepción de dolor es similar en la mayoría de las personas, no obstante, puede variar en cuanto a la tolerancia del mismo.9,11
Melzack y Casey 36 sugieren que el dolor tiene tres dimensiones psicológicas: la motivacional-afectiva, la cognoscitiva-evaluativa y la sensorial-discriminativa.
El dolor tiene un carácter multidimensional y está influenciado por factores cognoscitivos, emocionales y de motivación. En otras palabras, la personalidad, las experiencias anteriores y el estado emocional del paciente son factores importantes que influyen en la localización y la interpretación del dolor. Merskey 40 en 1975, revisó evidencias de que existen muchas variables psicológicas que pueden afectar la reacción al dolor.
Dimensión afectiva: Generalmente, las personas presentan un cuadro afectivo ante una experiencia dolorosa, que diferencia esta sensación de otras sensaciones, de ahí que las experiencias previas, el estado emocional y otras variables afectivas que presenta el sujeto en el momento de dicho evento puedan afectar la respuesta dolorosa.18,47
Entre las variables afectivas que pueden condicionar la respuesta dolorosa están la ansiedad y la depresión. La ansiedad se relaciona con el dolor agudo, el cual puede persistir por un periodo de tiempo variable. El dolor agudo tiende a provocar miedo y preocupaciones, sin embargo, aún no se conoce si un nivel elevado de ansiedad puede aumentar la sensación dolorosa. Además, el dolor y la ansiedad resultantes pueden contribuir a un deterioro físico y psicológico.20
En el dolor crónico, la persistencia puede tener un efecto debilitante profundo y en cualquiera de las formas en que se presente sea este persistente, recurrente o progresivo, puede deteriorar dramáticamente el bienestar social, vocacional y psicológico del individuo. Al dolor crónico se le asocia con la depresión que puede ser leve o severa y que puede provocar disturbios o fallas en los procesos de información intensamente emocionales con los trastornos concomitantes en el sistema inmune y en las relaciones interpersonales.20
Weiss 58, en 1947, describe la ansiedad como un estado no placentero de tensión que indica la presencia de algún daño en el organismo.
El Diccionario de Ciencias Médicas Dorland define la ansiedad en un sentido amplio como un estado de tensión inespecífica y desagradable, de origen vago o desconocido.10
Epstein 12, en 1967, define la ansiedad como un estado de activación a la deriva que precede a la percepción de peligro.
Murray 42, en 1975, revisó algunas de las variables afectivas y cognoscitivas que afectan la reacción dolorosa. De éstas encontró que la anticipación del dolor y la ansiedad resultantes son extremadamente importantes en el componente de reacción ante la experiencia dolorosa, independientemente si el dolor es patológico o experimental.
Por su parte Clark 7, en 1977, demostró que los pacientes ansiosos pueden expresar mayor intensidad ante un evento doloroso que el resto de los pacientes. Gray 22, en 1978, considera a la ansiedad como un estado de desorganización del organismo, cuya intensidad puede variar desde un mínimo, que sería de alarma, hasta un máximo que sería de pánico.
Ausubel 1 plantea que la ansiedad se refiere a una respuesta fóbica real o a una tendencia a responder con temor ante cualquier situación corriente o anticipada que es percibida como una amenaza potencial a la autoestima.
Fishman y Greenberg 17 consideran que tanto el dolor como la ansiedad constituyen una causa de sufrimiento, que sólo se agrava cuando ocurren simultáneamente. El componente psicológico de ansiedad se caracteriza por la aprensión, el temor, un sentimiento de muerte o todos ellos a la vez. Aunque a menudo es difícil distinguir la relación causal de la ansiedad y el dolor, al reconocer y tratar la primera, se puede mejorar la analgesia.
Por esto, la ansiedad y la depresión pueden limitar o disminuir la tolerancia al dolor y tienden a producir distintos grados de desesperación en el paciente; esto trae como consecuencia, una disminución de la capacidad de respuesta y la predisposición a desviar la atención del paciente lejos del dolor.18,30
El dolor, como se ha expresado, tiene un componente psicológico que es multifactorial, lo que permite asumirlo como subjetivo y éste puede verse modificado por las condiciones sociales, familiares y los problemas de otra índole.18,28,46.
Spear 52 propone en su trabajo de psiquiatría tres teorías acerca del dolor; en la primera, sugiere que el dolor es consecuencia del estado de hostilidad que la persona presenta; en la segunda, el paciente percibe el dolor de acuerdo al tipo de personalidad y en la tercera teoría, propone que el dolor es consecuencia de una posible amenaza a su integridad corporal.
La complejidad de la reacción ante el dolor comprende, sin duda, las condiciones en las cuales la persona se desarrolla, tanto en su personalidad como en su capacidad de comunicación con los demás. Las variables afectivas se relacionan con emociones y sentimientos, las cuales determinan el significado placentero o no que el estímulo tiene para el individuo.30,39
No sorprende ver la reacción de la persona ante una situación dolorosa y su demostración a través de manifestaciones emocionales y sentimentales de la misma. Para ello utilizará diferentes términos muy característicos en los diferentes tipos de personas como: irritable, molesto, intenso o agonizante, ardiente, punzante, leve, urente y localizado.2,28,47
Los términos umbral sensorial, umbral del dolor y tolerancia al dolor o umbral respuesta, aluden a niveles específicos de la escala sensorial, en los que la intensidad del estímulo trae como consecuencia un cambio en la experiencia conciente.28
Al momento de tener una experiencia dolorosa, ésta puede ser denominada umbral sensorial. El punto en el cual la situación se torna realmente dolorosa se le denomina umbral al dolor y la diferencia entre éstos dos términos se le llama tolerancia al dolor. Así existen grandes diferencias entre las personas a la hora de percibir el estímulo doloroso y la reacción propiamente dicha de cada persona.40,47
Dimensión cognoscitiva: Las variables cognoscitivas comprenden factores como la experiencia previa del individuo a estímulos similares, la percepción psicológica y los factores sociales y culturales.28
Las reacciones cognoscitivas condicionan al individuo en su reacción al dolor. Esto se encuentra bajo la influencia notable de los recuerdos y experiencias vividas por el individuo.31
La experiencia previa acerca de una sensación dolorosa de origen dental, influye en la conducta que expresará el paciente. Un paciente que ha tenido experiencias desagradables, como en una pulpitis irreversible dolorosa, mostrará mayor aprensión que si no la ha padecido.18,47
El sufrimiento y el dolor se comunican a través de actos tan diversos como la queja, los gestos, las reacciones de defensa, la ingestión de medicamentos o la visita al médico. En consecuencia, aun cuando se reduzca o se elimine el origen nociceptivo, la percepción del dolor y la incapacidad concomitante se mantendrán a través de comportamientos aprendidos. La presencia o ausencia de la neuromodulación espontánea o terapéutica puede modificar la respuesta al dolor y de hecho lo hace al administrarse antidepresivos, anticonvulsivantes o ansiolíticos.28
La experiencia dolorosa previa, determina diferentes reacciones y modificaciones en la conducta. Las experiencias pasadas como las presentes ante un dolor intenso, hacen que la reacción del paciente sea mayor. Las reacciones cognoscitivas condicionan al individuo en su reacción al dolor; esto se encuentra bajo la influencia notable de los recuerdos y experiencias vividas por el individuo.47
Dimensión sensorial : La dimensión sensorial del dolor es compleja y presenta una cualidad única y no compartida por otras modalidades sensoriales. En la región bucofacial el dolor agudo, crónico o referido se presentan frecuentemente, pero los mecanismos intrínsecos por los cuales se llevan a cabo no están aclarados. Se conoce la presencia de terminaciones aferentes primarias asociadas como terminaciones libres, como las fibras A delta mielinizadas y las fibras C desmielínizadas, presentes en todos los tejidos bucofaciales.20,23
Los impulsos son transmitidos hacia el sistema nervioso central mediante las fibras nerviosas. El dolor es considerado por algunos autores como una sensación semejante a los sentidos del tacto, el gusto y el olfato.47
Las variables sensoriales comprenden detección, localización, cuantificación e identificación de la calidad o tipo de estímulo específico, sin embargo, la reacción al estímulo está determinada además, por variables cognoscitivas y afectivas.38,47
Existen una serie de sustancias o mediadores químicos endógenos que se involucran en los procesos de sensibilidad, como la bradiquinina que mantiene activos a los nociceptores; las prostaglandinas que facilitan la evocación de dolor por estímulos físicos y químicos y los neuropéptidos como la sustancia P que activan las fibras aferentes pequeñas y provocan dolor.20 Los aspectos de la dimensión sensorial serán desarrollados en detalle en el aparte: bases anatómicas y fisiopatológicas del dolor.
Clasificación del dolor
El dolor puede ser clasificado de acuerdo a diferentes parámetros, así en la medicina clínica se establece una clasificación sobre la base de la dicotomía: agudo vs. crónico, benigno vs. maligno, ligero vs. severo y tratable vs. no tratable.5
La Asociación Internacional para el estudio del Dolor clasifica el dolor de acuerdo a cinco aspectos y ejes principales como son: lugar (cabeza, cara y boca, región cervical); sistema (nervioso, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal); tiempo y duración (un episodio continuo, recurrente); severidad (ligero, medio y severo) y por etiología (genético, traumático, infeccioso).5,20,26
Clasificación de acuerdo al lugar : El dolor puede presentarse en diferentes regiones del cuerpo y también en la región de la cabeza y cuello, en cuyo caso se le denomina dolor bucofacial.44
El dolor en la región bucofacial puede tener diferentes orígenes, uno de ellos es odontogénico. Generalmente son dolores cuyo origen se encuentra en alguna estructura de la misma región y pueden ser debidos a procesos inflamatorios, degenerativos o neoplásicos; el origen pueden estar en alguna estructura como los ojos, oídos, senos nasales y paranasales, dientes y estructuras anexas. A este tipo de dolor se le clasifica como dolor regional.30
Clasificación de acuerdo a la cronología: El dolor también puede ser clasificado de acuerdo a la cronología o duración, así, puede ser dolor agudo y dolor crónico. El dolor agudo se asocia frecuentemente con un daño identificable o con una enfermedad localizada; generalmente se encuentra autolimitado en cuanto a cambios autosómicos tales como lo son: taquicardia, hipertensión, diaforesis, midriasis y palidez.9,18,24
El dolor agudo está asociado con un daño tisular o un proceso patológico asociado cursando con síntomas característicos y usualmente desaparece al eliminar la causa que lo provoca. Por el contrario, el dolor crónico se presenta como una entidad que aún resuelta su etiología puede mantenerse sin desaparecer, además, involucra sufrimiento, incapacidad, impedimento y grandes gastos.20
Cabe destacar que el dolor agudo es una experiencia desagradable que generalmente surge de la excitación de las vías del dolor, mediante un estímulo que da señal de alarma ante un daño tisular lo cual es de gran valor en cuanto a la supervivencia de la persona.17,18,24
Los dolores agudos son de corta duración a diferencia de los dolores crónicos que pueden durar semanas, meses e incluso años. También los dolores agudos pueden presentar una naturaleza intermitente, esto quiere decir que pueden aparecer y desaparecer en diferentes momentos del día. Además, pueden ser de tipo episódico o paroxístico y pueden durar segundos o durar muchos minutos e incluso horas.17
El dolor que persista tras un período de 6 meses, aún después de su eliminación o de la cicatrización del daño original, se considera crónico. Los estados de dolor crónico pueden ser un reto que generalmente requieren la búsqueda de la causa. Entre los dolores crónicos, se pueden incluir dolores musculares crónicos, dolor de la articulación temporomandibular y fibromialgias.18,24,53
Métodos para la valoración del dolor
Resulta difícil cuantificar el dolor debido a que es una experiencia subjetiva y se manifiesta sólo a través de palabras o conductas, a diferencia de cuando se miden otras variables. Es difícil medir la intensidad dolorosa que experimenta un individuo, no obstante, resulta importante cuantificarlo. Es por eso que se analiza para conocer su fiabilidad y validez con la medición de diferentes aspectos de la experiencia dolorosa.30
La valoración completa del dolor incluye el análisis de los aspectos psicológicos del mismo en el comportamiento y en la estabilidad emocional, por lo tanto se deben tener en cuenta todas las dimensiones del dolor.7
Se han propuesto diferentes pruebas y escalas para medir el dolor, ya que el mismo no puede ser valorado en una sola dimensión, porque no se lograría captar los múltiples aspectos de la experiencia dolorosa.21,30
Las personas que sufren dolor agudo o crónico proveen una oportunidad valiosa para el estudio de los mecanismos del dolor y la analgesia. La medición del dolor está orientada principalmente a determinar su intensidad, su calidad y la duración o curso del dolor en el tiempo, con el fin de establecer las diferencias entre los distintos síndromes, lo cual es de invaluable valor para establecer el diagnóstico, escoger un tratamiento y así poder evaluar su experiencia.28,38
Escala de Valoración Verbal : Este procedimiento consiste en pedir al paciente que describa su dolor mediante la elección de una lista de adjetivos, que reflejan distintos grados de cualidad dolorosa. Las palabras que denotan las cualidades sensoriales del dolor incluyen descripciones afectivas que comprenden las palabras que aluden a la intensidad global de las experiencias dolorosas.28,30
Melzack y Torgerson 37 desarrollaron un cuestionario, para especificar la calidad o tipo de dolor. En su estudio clasificaron 102 palabras utilizadas en la literatura clínica en pequeños grupos que describen diferentes aspectos de la experiencia dolorosa. Las clases principales incluían: 1. la cualidad sensorial en términos de sus propiedades temporales, espaciales, presión, térmicas; 2. cualidad afectiva en términos de tensión, miedo, propiedades autonómicas de la experiencia dolorosa y 3. palabras evaluativas o calificativas que deducen la intensidad general de la experiencia dolorosa.
Una de las pruebas más utilizadas es el Cuestionario de Dolor de McGill, que es una prueba multidimensional y que contiene palabras que describen las tres dimensiones del dolor como son: sensorial, afectiva y evaluativa. Las palabras se dividen en 20 subclases, que contienen diferentes aspectos a evaluar. Las palabras son dispuestas en un orden de magnitud que va desde los de menos intensidad a los más intensos y se agrupan de acuerdo a cualidades bien distintivas del dolor. Además, se obtienen tres puntuaciones: una para cada dimensión, así como una puntuación total. En este cuestionario se utilizan palabras para describir el dolor crónico, que son organizadas en tres grupos (sensorial, afectivo y evaluativo) que dentro de cada grupo utiliza palabras que implican un cierto nivel de dolor. Los estudios han demostrado que esta escala es un instrumento seguro en la investigación clínica del dolor.21,28,38
Escala de Valoración Análoga Visual : Las escalas análogas visuales son una manera simple de designar un valor numérico a las diferentes intensidades de la sensación dolorosa.38
Se representa mediante una línea que contiene los diversos grados de intensidad de la sensación dolorosa, en la cual el paciente puede describir la intensidad en el momento de experimentarlo.25,30
La forma que más se utiliza para registrar el dolor es una línea de 10 centímetros, ya sea ésta vertical u horizontal con marcas perpendiculares en los extremos, las cuales representan la ausencia de dolor en un extremo y el peor dolor imaginable en el otro.38
Para lograr una distribución más fiel de las calificaciones del dolor, no deben emplearse números a lo largo de esta línea, de lo contrario, se escogerá una frecuencia desproporcionalmente alta de valores de los números cinco y diez. Se pide a los pacientes que coloquen una marca en alguna parte de la línea, para indicar la intensidad de su dolor actual. Para fines de calificación, se emplea una regla milimétrica, con la cual se mide a lo largo de la línea y se obtiene una valoración numérica de calificación. Esta escala es fácil de hacer, precisa y se puede aplicar en niños desde los cinco años de edad.30,38
Escala de Valoración Numérica : Es la escala más utilizada y más simple para evaluar el dolor, en una escala del número 0 al 10, en el que el 0 representa la ausencia de dolor y el 10 el peor dolor imaginable, entonces el paciente escoge un número para describir su dolor. La ventaja de esta escala es su simplicidad y el hecho de que el paciente puede entender fácilmente y puede identificar pequeños cambios en el dolor. La mayor desventaja de la escala de valoración numérica es que, no proporciona un buen reflejo de la disfunción física o psicológica causada por un trastorno específico.38
Teorias de la conducción del dolor
Se han propuesto diferentes teorías para explicar los mecanismos de la transmisión del dolor, sin embargo, no se conoce completamente la vía aferente-eferente del mismo; esto ha sido motivo de especulaciones y de numerosas hipótesis.38
Diversos hallazgos en el campo de la neurofisiología establecen que el dolor no puede ser considerado como un simple fenómeno estímulo-respuesta, tanto en personas sanas como enfermas, sino que, la modulación del dolor es un proceso dinámico que opera en cualquier momento y compromete todas las modalidades de sensación a medida que el sistema nervioso central responda a las influencias originadas en los ambientes interno y externo.41
Existen diversas teorías sobre los mecanismos de la transmisión del dolor. De acuerdo a Melzack y Wall existen tres teorías prevalecientes acerca de los mecanismos de la transmisión del dolor: la Teoría de la Especificidad, la Teoría de la Convergencia-Sumación y la Teoría del Control de Compuertas; sin embargo, se ha presentado una cuarta teoría llamada la Teoría de Balance Inhibitorio Central.15,35,47
La Teoría de la Especificidad fue presentada por von Frey en el año de 1894 y la misma hace referencia de que el cuerpo tiene receptores específicos del dolor que transmiten los impulsos a través de vías específicas a los centros específicos de dolor en el cerebro. Sin embargo esta teoría no explica la sensación de dolor provocada por los estímulos leves no nocivos, los dolores referidos y los dolores patológicos.15,47
La Teoría de la Convergencia-Sumación o Teoría de Patrón, propuesta por Goldsheider en 1894, sugiere que la percepción sensorial depende de la suma de los impulsos dolorosos, o sea que la sensación dolorosa es el resultado de la sobrestimulación de sensaciones primarias de receptores no específicos.47
Por su parte Melzack y Wall35, en 1965, presentaron la Teoría del Control de Compuertas, en la que se propone, que gracias a un sistema de compuertas, se modula el insumo sensorial antes de que este produzca la percepción y respuesta dolorosa.
La Teoría del Balance Inhibitorio Central es una modificación de la Teoría de las Compuertas y fue propuesta por Kerr en 1975, en la que el dolor se modula antes de dar la respuesta dolorosa.35,47
Bases Anatómicas y Fisiopatológicas del Dolor
Aspectos Anatómicos y Fisiopatológicos del dolor
En general el sistema nervioso regula las actividades rápidas del cuerpo, como son las contracciones musculares, los cambios súbitos en la actividad visceral y en los diferentes procesos de secreciones glandulares endocrinas.23
Las neuronas son la unidad fundamental del sistema nervioso, tienen un núcleo y el cuerpo celular, que se localiza en el sistema nervioso central o en ganglios periféricos. Las neuronas contienen las mismas organelas que cualquier otra célula; del cuerpo celular emanan grandes procesos a los que se denomina cilindros axiales. Un nervio principal está compuesto por cientos de cilindros axiales, encerrados en una cápsula fibrosa conocida como perineuro. Cada cilindro axial individual se encuentra revestido de células especializadas llamadas células de Schwann y una vaina de mielina que la rodea. Así el nervio periférico puede verse como un manojo de cables eléctricos cada uno con su propia cubierta aislante.28,47,48
El cuerpo humano posee terminaciones nerviosas especializadas que responden a estímulos potencialmente nocivos. Estas terminaciones especializadas y sus respectivos axones se denominan nociceptores aferentes primarios, constituidos por fibras A delta mielinizadas de pequeño diámetro y fibras C desmielinizadas, las cuales hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal con células nerviosas que se conocen como neuronas de segundo orden para la transmisión del dolor.28,48
De las neuronas de segundo orden los impulsos son transmitidos a lo largo de vías especializadas como los tractos espinotalámico y reticulotalámico a las regiones medial y lateral del tálamo, donde se encuentra el núcleo ventral lateral, punto en el cual contiene las células de tercer orden para la transmisión del dolor. Los axones de estas neuronas van a extenderse hasta la corteza cerebral donde ocurre la percepción o concientización del dolor, en el giro postero central de la corteza.9,28,48,59
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes primarias que pueden detectar estímulos dolorosos. Se pueden dividir según el tipo de estímulo que despierta su respuesta y la respuesta a ese estímulo, así tenemos receptores sensoriales de diferentes tipos: termorreceptores (cambios de temperatura), mecanorreceptores (deformaciones mecánicas del receptor), quimiorreceptores (sensaciones gustativas y olfatorias), receptores electromagnéticos (responden a la luz) y los nociceptores (reconocen el daño tisular, sea físico o químico).31
La respuesta característica de los nociceptores permiten descifrar la información de forma espacial y temporal. Los distintos tipos de respuesta de los nociceptores permiten las diferencias en la sensibilidad y en el aspecto temporal de la aferencia de estímulos hacia el asta dorsal de la médula. Algunos nociceptores se denominan de rango dinámico amplio y responden al calor y al dolor térmico. Otros son nociceptores específicos, que también son termorreceptores, pero sólo responden a estímulos de rango doloroso. Además, como se describió anteriormente, algunos nociceptores pueden ser multimodales y responden a un amplio rango de estímulos nociceptivos como por ejemplo: mecánicos, térmicos, químicos o a estímulos nociceptivos específicos.21
Los nociceptores se localizan, tanto en los tejidos cutáneos, como en los que no lo son; en la piel, las fibras dolorosas pierden la vaina de mielina en la lámina basal epidérmica. Existen además otros nociceptores ubicados en: la córnea, la pulpa dental, las articulaciones, el sistema respiratorio y cardiovascular, el aparato digestivo y urogenital, el cerebro y las meninges, que permiten mantener en un estado de alerta a la persona ante estímulos que causan dolor.21,23,59
Las partes principales del sistema nervioso comprometidas con los procesos de la percepción del dolor son: receptores cutáneos, nervios periféricos, agregados neuronales en la médula espinal y tractos de fibras asociadas, tallo cerebral y tálamo, sistema límbico y toda la corteza cerebral.21,41
La pulpa dental, como cualquier tejido del organismo, posee una inervación que le permite cumplir con las funciones primarias; también las relacionadas con el control vasomotor y con el control de defensa.48
La pulpa dental se encuentra inervada principalmente por fibras A delta y fibras C. Las fibras A delta mielínicas de transmisión relativamente rápida, permiten la percepción del dolor agudo inmediato característico. También en la pulpa se puede encontrar fibras A beta, especialmente en las paredes de los vasos sanguíneos y son sensibles al tacto y a la presión. Por último la percepción del dolor es causada por impulsos transmitidos a lo largo de las fibras C no mielínicas polimodales de conducción más lenta. Es conveniente señalar que es imposible estimular las fibras A delta sin lesionar los tejidos, mientras que la estimulación de las fibras C es asociada a daños tisulares y así pueden contribuir específicamente al proceso inflamatorio.3,32,39,44,47
Bases que sustentan los mecanismos del dolor pulpar
Consideraciones Anatómicas Pulpares: Para comprender los mecanismos que rigen el dolor pulpar es imprescindible conocer la estructura pulpar, la cual, está constituida por tejido conjuntivo y como tal se constituye de varias estructuras anatómicas importantes. Básicamente, en la pulpa se encuentran los siguientes elementos: fibroblastos, odontoblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas y células de defensa, fibras y sustancia fundamental.46,48,53
- Fibroblastos : Una de las células básicas de la pulpa son los fibroblastos, éstas células están localizadas en todos los tejidos conjuntivos del organismo y son las de mayor cantidad en la pulpa, además se ubican principalmente en la porción coronal, donde forman la zona rica en células de la pulpa.53
La función del fibroblasto es la formación y mantenimiento de la matriz pulpar, así como la síntesis de colágeno y de sustancia fundamental. Los fibroblastos de la pulpa forman sulfato de condreheitina, sustancia básica para la posterior formación de sulfatos de glucosaminoglicanos, componentes de la sustancia colágena.48,55
- Odontoblastos : Son células altamente especializadas cuya función es la de producción de dentina. Varían en cuanto a su forma y posición en la pulpa: en el segmento coronario pulpar, adoptan una forma columnar; en la mitad de la raíz son de forma columnar corta y en la porción apical de la raíz del diente los odontoblastos son cortos y de forma aplanada.46,48,53
El proceso odontoblástico es la prolongación protoplasmática del odontoblasto que se inicia en el cuello del canalículo dentinal pulpar donde la célula presenta su menor diámetro, atravesando la predentina y entrando en la dentina mineralizada. La extensión del proceso odontoblástico dentro de los canalículos dentinarios es todavía controversial. Se considera aceptable la teoría que explica la diferenciación del odontoblasto a partir de células mesenquimatosas indiferenciadas, sin embargo, éste mecanismo es aún desconocido.48,55
- Células mesenquimatosas indiferenciadas : Son células que dependiendo del estímulo apropiado pueden originar odontoblastos, fibroblastos o macrófagos. Se localizan en la zona rica en células y en la parte central de la pulpa. Su número decrece con la edad, presentándose en menor cantidad en pulpas viejas.53
- Otras células de la pulpa : Al igual que en todo tejido conjuntivo los macrófagos y linfocitos se encuentran presentes. Los macrófagos se distribuyen perivascularmente. Su función principal es eliminar células muertas y algunas partículas en la pulpa, durante los procesos de inflamación dentro de la pulpa, pueden remover bacterias y así interactuar con otras células propias de la inflamación.53,55
Los linfocitos son células defensivas y su presencia en la pulpa se relaciona al igual que en otros tejidos, con la producción de células plasmáticas que son productoras de anticuerpos y que participan en los procesos inmunológicos.46,48,53
- Fibras : Las fibras colágenas que predominan en la pulpa son las fibras tipo I y tipo III. La proporción de tipos de colágena en la pulpa es constante desde el desarrollo hasta la madurez, pero el contenido se hace más evidente con la edad debido a que está más organizado en haces que en fibras únicas. También se pueden encontrar fibras reticulares finas en la pulpa y difícilmente pueden ser localizadas las fibras elásticas o de oxitalan.53,55
- Sustancia fundamental : Esta sustancia es similar a la encontrada en cualquier tejido conectivo laxo, constituida básicamente por glucosaminoglicanos, glucoproteínas y agua. Es un medio gelatinoso que soporta las células y actúa como medio de transporte de nutrientes y metabolitos. La edad es un factor que influye en la función de esta sustancia, viéndose disminuida a mayor edad o por alguna enfermedad.47,48,53
- Vascularización : Los vasos sanguíneos entran y salen de la pulpa a través del foramen apical y de los forámenes accesorios. Ocupan la porción central de la pulpa y a medida que se acercan a la porción coronal se ramifican extendiéndose hacia la zona subodontoblástica. A medida que se extienden la arteriolas se dividen hasta formar una gran red de vasos capilares en la porción coronaria que se encuentra inmediatamente por debajo de la capa de odontoblastos.29,48,53
Comparada con otros tejidos, la pulpa tiene el mayor flujo sanguíneo por unidad de peso. Además, la sangre capilar que fluye hacia la región coronaria es casi dos veces mayor que en la región radicular. El suministro sanguíneo está regulado por factores locales y los nervios simpáticos. Los músculos lisos en los vasos tienen receptores alfa y beta adrenérgicos, por tanto responden con constricción cuando los nervios simpáticos son estimulados o cuando se inyectan vasoconstrictores intramuscularmente. La presión del tejido pulpar es de 6 mm Hg comparado con la presión de los capilares de 35 mm Hg y una presión venular de 19 mm Hg. 53
Ante una lesión, la respuesta pulpar es bifásica, esto consiste en una vasoconstricción inicial seguida por una vasodilatación y un aumento en la permeabilidad vascular. Esta permeabilidad vascular está mediada por neuropéptidos liberados por las fibras aferentes, provocando un proceso inflamatorio con sus características de edema, calor, rubor, dolor y pérdida de la función.48,55
Una alteración en el flujo vascular se relaciona con la sensibilidad alterada; un índice aumentado en el flujo que se presenta durante ciertas etapas de la inflamación, contribuyendo a la disminución del umbral de los nervios pulpares más grandes como son las fibras A delta, lo cual produce un aumento en la respuesta a los estímulos térmicos frío y calor. Por el contrario, la isquemia inducida por un flujo muy restringido suprime la actividad de dichos nervios A delta, más que las fibras C, lo que conduce a cambios en la calidad del dolor experimentado por el paciente.46,48,50
- Inervación pulpar : La inervación de la pulpa es proporcionada por las ramas maxilar y mandibular del quinto par craneal o nervio trigémino. Los nervios entran a la pulpa acompañados de los vasos sanguíneos y siguen una distribución similar hasta la cámara pulpar o región coronaria, formando un extenso plexo nervioso en la zona de Weill o zona libre de células, bajo la capa de odontoblastos, conocido como el Plexo de Raschkow.48,50,53
Las fibras nerviosas de la pulpa pueden ser mielinizadas y no mielinizadas, existiendo en mayor número las fibras mielinizadas. La mayoría de las fibras nerviosas llegan hasta la capa subodontoblástica, sin embargo, algunas de ellas atraviesan la capa de odontoblastos e ingresan dentro de los canalículos dentinarios junto con los procesos odontoblásticos.29,44,50
Esto ocurre en menos de una décima parte de los túbulos dentinarios de las pulpas coronales humanas y disminuye en la región radicular. Dentro de las fibras nerviosas de la pulpa se identifican principalmente las fibras A delta y las fibras C.48
Estas fibras A delta son mielinizadas y poseen un diámetro aproximado de 1 a 6 mm. Son de conducción relativamente rápida y transportan el dolor agudo localizado y a su vez pueden llegar a la dentina de forma desmielinizada.55
Por otra parte las fibras A beta son fibras nerviosas que pueden estar presentes en la pulpa, en un bajo porcentaje: de 1 a 5%, su diámetro es de 6 a 12 mm, son de conducción rápida y son responsables de la sensibilidad táctil y la presión. Por ultimo están las fibras C, cuyo diámetro oscila entre 0.4 a 1.2 mm, transmiten el dolor considerado como lento, sordo y de carácter difuso.23,53,54
Consideraciones fisiopatológicas pulpares : La pulpa como un tejido conjuntivo inherente que posee un proceso fisiológico, el cual se explicará detalladamente. Los procesos vasculares y nerviosos están altamente relacionados y conllevan una serie de mecanismos complejos de neurotransmisores y sustancias que participan en los mismos.53
El proceso inflamatorio es constante al nivel de la pulpa, la cual se encuentra entre paredes dentinarias inextensibles, lo cual le confiere un ambiente especial para tal condición. La presencia de algún irritante desencadena una serie de procesos que influyen en la fisiología pulpar.56
Recientemente se ha descrito que la inflamación pulpar posee dos componentes importantes que son: el mecanismo microcirculatorio y el proceso nervioso sensorial. Se entiende que el proceso inflamatorio per se produce clínicamente dolor y que al nivel histológico se lleva a cabo una reacción en la cual hay presencia de leucocitos polimorfonucleares alrededor del sitio de la lesión.29
Los procesos nocivos permiten que se liberen células como los mastocitos y la reducción del flujo sanguíneo provocan la excitabilidad en los umbrales de los nervios sensitivos. Esta acción puede liberar diferentes sustancias como son: la histamina presente en los mastocitos, la 5 hidroxitriptamina, quininas, prostaglandinas en la pared celular, sustancia P, y otras neuroquininas que causan dolor y disminuyen el umbral de respuesta.29,50
La presencia de las sustancias antes mencionadas hacen que el dolor se produzca de forma indirecta, al provocar una vasodilatación en las arteriolas de la pulpa y promover una filtración en las vénulas provocando el edema que puede ser dañino, por la elevación de la presión sobre los tejidos circundantes. Si ésta elevación de la presión se mantiene puede conducir a necrosis del tejido pulpar, provocando la extensión de la inflamación hacia los tejidos periapicales.29,46,51
- Microcirculación pulpar : Estudios sobre la medición de la circulación pulpar incluyen técnicas laboriosas como: radioisótopos, radioisótopos con microesferas, pletimografía y la flujometría láser doppler.29,48
Gracias a este tipo de mediciones se ha logrado detectar que el flujo sanguíneo pulpar puede tener básicamente tres tipos de manifestaciones. La de tipo I en la cual el flujo sanguíneo decrece notablemente cuando se administra intraarterialmente norepinefrina o 5 hidroxitriptamina, con estimulación eléctrica del nervio simpático cervical y con una excitación refleja del Sistema Nervioso Simpático por hemorragia y variaciones extremas del hematocrito sanguíneo. El tipo II en el cual el flujo sanguíneo decrece gradualmente posterior a una infusión de histamina. Y el tipo III en el cual se efectúa una función bifásica produciéndose primero un incremento y luego una acción decreciente. Este tipo de flujo está influenciado por sustancias como la sustancia P, isoprotrenol, prostaglandina E2 y la bradiquinina.29
- Actividad sensorial nerviosa : La medición efectuada para este tipo de actividad, se ha logrado primordialmente mediante dos técnicas una llamada multiunidad medidora intradental, en la cual se mide mediante electrodos colocados dentro de la dentina la actividad nerviosa. La otra, es la unidad de fibra sencilla que mide la actividad nerviosa del nervio dental inferior. Mediante éstos dos métodos se han concluido que los cambios en el flujo sanguíneo pulpar, provoca un efecto en las fibras pulpares tipo A delta, pero una mínima reacción en las fibras C y el aumento de la presión aumenta la actividad de los nervios sensitivos.29,48
- Vías neuronales de la pulpa : El sistema nervioso periférico se divide en un sistema somatosensorial y un sistema nervioso autosómico. El Sistema Nervioso Autónomo a su vez se divide en simpático y parasimpático. El sistema somatosensorial suple los nervios pulpares, mediante el ganglio trigeminal. Así tenemos que los dientes superiores están inervados por la rama maxilar y los dientes inferiores por la rama mandibular.48,56
Los nervios del sistema simpático llegan a la pulpa dental desde el ganglio cervical superior. A su vez éste se subdivide en dos vías neuronales, la vía mayor simpática compuesta de nervios simpáticos provenientes del ganglio cervical superior y recorren alrededor de la arteria carótida externa y de la arteria maxilar ingresando finalmente a la pulpa con las arterias alveolar superior e inferior.56
La otra vía simpática fue investigada mediante un método electrofisiológico por Matthews y Robinson34 y neuroanatómicamente por Marfurt et al.33; ésta consiste en un pequeño número de fibras del ganglio cervical superior que corren alrededor del ganglio trigeminal ingresando a la pulpa como fibras nerviosas sensoriales. Posteriormente la porción nerviosa ingresa al conducto mandibular de una forma somatosensorial y como nervios simpáticos.
- Neurotransmisores y neuropétidos : Existe una serie de sustancias que son sintetizadas en el ámbito de las células nerviosas y que se transmiten por medio del axón, son conocidas como neurotransmisores, es decir, que son sustancias contenidas en las células nerviosas que se localizan en el proceso protoplasmático. La neurotransmisión se efectúa entre las células nerviosas adyacentes, al liberarse éstas sustancias y transmitirse desde una terminación nerviosa hacia la otra. Los neuromoduladores son sustancias semejantes a los neurotransmisores, pero juegan un papel como asistentes en el rol de la transmisión sináptica. Para este tipo de sustancias se utiliza el término neurorregulador.56
Por otro lado el término neuropéptido se utiliza para describir una serie de sustancias, de naturaleza proteíca, encontradas en el sistema nervioso. Se describen varios tipos de neuropéptidos a nivel de los sistemas nervioso central y sistema nervioso periférico, y los mismos han sido detectados mediante métodos inmunohistoquímicos y de radioinmunoensayo.9,56
Se han reportado tres tipos de neuropéptidos en la pulpa dental: la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) y la neuroquinina A. Todos ellos son causantes de vasodilatación y extravasación del plasma. La sustancia P regula el flujo sanguíneo en la pulpa dental, el PRGC también produce efectos vasodilatadores. Se ha comprobado que estas sustancias neuropéptidas participan de lleno en los procesos de transmisión del dolor.9,50,56
Diagnóstico del dolor pulpar agudo
El diagnóstico de las enfermedades bucofaciales siguen los principios de cualquier diagnóstico en medicina. El diagnóstico se puede obtener a través de la historia y el examen físico. Los estudios diagnósticos se utilizan para confirmar la sospecha clínica, así como para fundamentar las bases del diagnóstico.3,4,11,28
El diagnóstico y la identificación de la fuente del dolor no son simples. El dolor que se origina en los dientes puede referirse o extenderse a otras estructuras; así mismo, el dolor de zonas no dentales puede referirse a los dientes. Como el tratamiento requerido es la eliminación de la causa o causas del dolor y no solamente atender los síntomas, es imperativo establecer primero si el dolor es de origen dental. De ser así, la fase más importante es determinar que diente o dientes están involucrados en el proceso doloroso.3,57
Un interrogatorio cuidadoso y exhaustivo es de primordial importancia. Al efectuar el examen físico, pueden realizarse igualmente pruebas diagnósticas como: pruebas de vitalidad pulpar, bloqueos nerviosos, radiografías o pruebas sanguíneas, que ayudan a descartar diversos trastornos, proporcionando información que complementará el interrogatorio y el examen físico. Si existe duda relacionada con el diagnóstico o si existe algún trastorno que esté fuera del propio campo del clínico, otros profesionales proporcionarán una interconsulta valiosa.4,24
Seltzer y Bender48 han postulado que no se encuentra una relación directa entre los síntomas y la condición histopatológica del tejido pulpar en el diagnóstico dental.
Los dolores odontogénicos suelen ser de origen inflamatorio y provienen de dos tipos de tejidos: pulpar y estructuras periodontales de sostén. Ambos son percibidos de maneras diferentes y por lo tanto, su diagnóstico diferencial es importante.44
La clave para identificar los diferentes cuadros clínicos radica en la estimulación local del diente doloroso para provocar la aparición o el incremento de los síntomas. Añadido a este estímulo el paciente puede tener o expresar cambios: sentimientos desagradables, expresiones vocales y faciales de desagrado, aumento en la transpiración, elevación de la presión sanguínea, incremento en la respiración, taquicardia y movimiento brusco de las extremidades inferiores.44,57
Para lograr un buen diagnóstico y un adecuado plan de tratamiento, se debe estar seguro del motivo de consulta, tomar la información pertinente relacionada con la historia médica y dental del paciente, conducir un examen minucioso subjetivo, objetivo y radiográfico y así analizar los datos obtenidos.57
Por lo tanto, al tratar un paciente con dolor es imperativo el diagnóstico correcto. Cuando es difícil hacerlo, se recomienda tomar dos medidas: una es proporcionar alivio sintomático y otra observar al paciente.24
El motivo de consulta es la primera información que se obtiene; una serie de síntomas o problemas que el paciente expresa con sus propias palabras, llega a ser de alto valor para el diagnóstico.3,57
Seguidamente se debe evaluar la historia médica y dental que el paciente presente o pueda ser recolectada de episodios anteriores. La edad es un parámetro importante de tomar en cuenta pues la misma puede indicar diversos problemas de salud, que pueden alterar nuestro diagnóstico tales como: enfermedades sistémicas, lesiones o intervenciones quirúrgicas, la toma de algún medicamento que pueda interferir con el tratamiento. Si por alguna razón se presenta algún problema médico es mejor consultar con el profesional que atienda al paciente o ponerlo en control antes de proceder a algún tratamiento que lo pueda comprometer. 8,57
Entre las distintas entidades que pueden ocasionar un dolor dentario agudo, se pueden diferenciar según sus características, la sensibilidad dentinaria, lesiones pulpares irreversibles y los dolores agudos periapicales.8
La dentina expuesta puede presentar un estado de sensibilidad alterado ante diversos estímulos, puede existir una respuesta desde la unión amelodentinaria con el sistema nervioso central. Sin embargo, no ha sido posible, identificar algún patrón directo que lo demuestre. Diversos estudios demuestran que al aplicarse sustancias como histamina, acetilcolina o cloruro de potasio no se logra reproducir dolor y en caso de presentarse dolor por sensibilidad dentinaria se ha aplicado una solución anestésica y no se ha logrado la analgesia requerida.43,55
Los mecanismos de la hipersensibilidad dentinaria no han sido establecidos hasta el presente, sin embargo se han propuesto diferentes teorías que tratan de explicar el mecanismo de la sensibilidad dentinaria. Algunas de ellas son: 1- la inervación directa de la dentina. 2- los odontoblastos como receptores nerviosos y 3- la Teoría Hidrodinámica.43,53,55
La teoría de la existencia de inervación directa en la dentina sugiere, que fibras nerviosas pueden penetrar dentro de los canalículos dentinarios, actuando como terminaciones nerviosas libres transmitiendo el dolor. Sin embargo se ha demostrado, que las fibras nerviosas no penetran por completo o a lo largo desde la unión amelodentinaria. Por lo tanto se deduce que aunque en la dentina se localicen nervios de origen trigeminal, la estimulación directa de éstos no es el mecanismo principal involucrado en el proceso de la sensibilidad dentinaria.48,55
En cuanto a la teoría de los receptores nerviosos de los odontoblastos, ésta tuvo su origen cuando se sugirió que los odontoblastos se originan en la cresta neural. Sin embargo posteriormente se comprobó que los odontoblastos se extienden a través de la dentina y que existen uniones entre ellos, siendo, el potencial de membrana de éstas células demasiado bajo para que permita la transmisión del impulso doloroso de manera que permanezca inalterable al ser aplicado algún tipo de anestésico, lo que definitivamente hace controversial a esta teoría.43,48,53,55
Brännström y Astrom en 1963, propusieron la Teoría Hidrodinámica, la cual explica que el líquido presente en los canalículos dentinarios puede tener un movimiento rápido, hacia adentro o hacia afuera produciendo una distorsión de las terminaciones nerviosas en el Plexo de Raschkow, iniciando un impulso doloroso. Esto ocurre al producirse cortes en la dentina, provocándose la pérdida de líquido; igualmente ocurre al secar la zona con un chorro de aire. La aplicación de sustancias hipertónicas pueden alterar el movimiento de líquido provocando dolor. La estimulación con frío o calor, también pueden provocar la deformación de las terminaciones nerviosas por movimiento del líquido canalicular.6,48,53,55
Un tipo de dolor pulpar agudo, es el causado por una lesión pulpar irreversible. La pulpa dental se encuentra en un estado alterado de inflamación, producida por la presencia de un irritante pulpar de índole traumático, físico, químico o bacteriano. Entre sus características puede presentar síntomas como dolor espontáneo o grave ante los diversos estímulos térmicos, puede presentarse una reacción leve o ninguna reacción a la prueba de percusión.8,48
La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda o crónica; puede a su vez ser parcial o total, infectada o estéril. Desde el punto de vista clínico, la inflamación aguda histopatológicamente de la pulpa es sintomática. Si se encuentra de manera crónica estará posiblemente asintomática. Clínicamente, la extensión de una pulpitis irreversible no puede ser determinada hasta que el ligamento periodontal se encuentre afectado por la cascada de los procesos inflamatorios. Los cambios dinámicos en la pulpa inflamada irreversible son continuos, la pulpa puede pasar de un estado de reposo crónico a uno agudo, en un corto lapso.8,48,50
La pulpitis irreversible sintomática se caracteriza por paroxismos de dolor espontáneos, intermitentes o continuos. Los cambios repentinos de temperatura, principalmente al frío, provocan episodios prolongados de dolor. A menudo el paciente relata la acentuación dolorosa por un cambio en la postura. El dolor de una pulpitis irreversible puede ser definido de moderado a grave, punzante o apagado, localizado o referido, encontrándose con diferentes manifestaciones.48
La lesión periapical de tipo agudo se le conoce como periodontitis apical aguda, la cual es una lesión de tipo inflamatorio, cuyo origen puede ser endodóntico, o puede ser por el trauma de una hiperoclusión. Este dolor se origina básicamente con el inicio de una reacción inflamatoria aguda en el tejido periodóntico apical, con todos los cambios que conlleva.24,49
Los tejidos perirradiculares al contrario del tejido pulpar no tienen un ambiente restrictivo de paredes inextensibles, por lo tanto, las reacciones inflamatorias pueden resolverse de otra manera; cuentan con un gran aporte sanguíneo y un adecuado drenaje linfático. A este nivel entra en juego la gravedad de la irritación, duración y respuesta del huésped. La enfermedad perirradicular va desde una lesión leve hasta una gran destrucción del tejido, esta lesión se rige por la liberación de mediadores inmunológicos inespecíficos y específicos de las reacciones inflamatorias.49,57
Dentro de los mediadores no específicos que participan en este proceso tenemos: neuropéptidos, péptidos fibrinolíticos, quininas, fragmentos de complementos, aminas vasoactivas, enzimas lisosomales, metabolitos del ácido araquidónico y citoquinas.48,49,57
Entre los mediadores específicos que participan en el proceso de lesiones periapicales se encuentran: posibles antígenos provenientes de la pulpa necrótica, donde se incluyen varios tipos de microorganismos, sus toxinas y el tejido pulpar alterado. Algunos antígenos como la inmunoglobulina E, proveniente de mastocitos o células cebadas indican el tipo de reacción inmunológica clasificada como de tipo I. Otro tipo de células que participan en este proceso incluyen células presentadoras de antígenos, macrófagos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos B y T.49,57
Las experiencias dentales pasadas son de gran ayuda, pues nos permiten determinar las diferentes dimensiones del dolor manifestadas por el paciente. Los signos y los síntomas presentes y pasados nos ayudan a llegar a un diagnóstico correcto.3,8,57
La realización de un examen objetivo que delate la condición presente, cuando el paciente presenta dolor o molestia, puede definir el origen pulpar o periodontal del mismo. El dolor dental puede alterar de manera importante la conducta psicológica y el estado emocional del paciente.57
La aprensión e inestabilidad emocional y física ocasional de un paciente con un evento doloroso de origen pulpar, amerita que se maneje con un cuido especial. Es imperativo mantener un ambiente de amistad, confianza y comprensión por parte del clínico.2,27,57
Según algunos autores, la valoración de las dimensiones del dolor, junto con la intensidad, la espontaneidad y la continuidad hacen del dolor pulpar agudo característico e identificable.38,57
Un examen objetivo es importante, debe realizarse extra e intrabucalmente; en el examen extrabucal se valoran aspectos generales como tono de la piel, asimetría facial, inflamación, pigmentación, enrojecimiento, cicatrices extrabucales o fístulas, insensibilidad o aumento en los nódulos linfáticos faciales o cervicales que son indicadores del estado físico del paciente.57
El examen intrabucal nos ayuda a determinar el estado de los tejidos blandos y duros. Determinar el color, integridad, presencia de algún daño que guíe al clínico a la causa. El examen de los dientes y la realización de las diferentes pruebas diagnósticas pulpares, pueden dar resultados, que son llamados positivos y negativos, otros como falsos positivos y falsos negativos.14,57
Es importante para evaluar el resultado de las pruebas pulpares y periapicales, establecer la comparación con dientes controles sanos; esto conduce a tres funciones básicas: 1- el paciente sabe que esperar del estímulo, 2- el clínico puede observar la naturaleza de la respuesta del paciente ante cierto nivel de estímulo y 3- se puede determinar que tipo de estímulo es capaz de provocar una respuesta.3,57
La prueba de percusión se utiliza para determinar la presencia de inflamación perirradicular. Una respuesta marcada indica inflamación del ligamento periodontal apical. Se considera, que los cambios inflamatorios en el ligamento periodontal no siempre son de origen pulpar sino que pueden ser causados por enfermedad periodontal, movimientos ortodónticos, raspados, restauraciones recientes en hiperoclusión; los resultados se confirman con otras pruebas.8,57
La percusión se efectúa en la superficie incisal u oclusal con la parte inactiva del instrumento, paralela o perpendicularmente a la corona dental. La respuesta positiva indica la presencia de un problema periapical. Esta prueba debe evitarse en el caso de que el paciente manifieste dolor al morder, pues lo puede acrecentar. Otra forma de efectuar esta prueba es hacerle morder al paciente un objeto duro, por ejemplo un rollo de algodón sobre el diente sospechoso.8,28,57
La palpación apical al nivel de la zona afectada demuestra la presencia de un proceso inflamatorio perirradicular. La misma se hace aplicando presión con el dedo índice en la zona apical de los dientes involucrados.8,14,57
Las pruebas térmicas, que se realizan con frío y calor y la prueba eléctrica con el paso de una corriente eléctrica a través de los dientes de la zona afectada, ayudan a determinar la respuesta del tejido nervioso ante estos estímulos. Estas pruebas permiten establecer diferencias entre una pulpa vital y una necrótica y en algunos casos permiten detectar diversos grados de la inflamación pulpar. Aunque estas pruebas no den una respuesta confiable, son guías para interpretar la condición histológica pulpar.8,24,14,57
La prueba al frío se realiza con hielo, dióxido de carbono (hielo seco) y refrigerante (cloroetilo); el diente o dientes involucrados deben ser aislados con rollos de algodón. El estímulo debe ser aplicado en la zona incisal u oclusal del diente y se observa la respuesta ocasionada. La misma, puede ser positiva o negativa, indicando, la existencia de una pulpa vital si desaparece la respuesta al retirar el estímulo. Si se mantiene la respuesta, indica la presencia de una pulpa que puede tener diferentes grados de inflamación. La respuesta negativa indica la presencia de una pulpa necrótica. Debe tenerse en cuenta la presencia de restauraciones, pulpolitos, el número de raíces y conductos y la edad del paciente, que pueden alterar la respuesta de la prueba.8,14,57
La prueba al calor no es confiable y solo debe utilizarse cuando el paciente reporta dolor al ingerir bebidas calientes. Igualmente esta prueba puede dar falsos negativos y falsos positivos, por lo que debe efectuarse con aislamiento relativo y una técnica precisa. Por lo general se efectúa con una barra de gutapercha o modelina, calentada a una fuente de calor y colocada en el diente previamente aislado con vaselina para que el material utilizado no se adhiera a la superficie. También es útil el uso de una copa para efectuar profilaxis que al ser activada sobre el diente, produzca calor.3,8,14,57
Las pruebas eléctricas pulpares se realizan con diferentes aparatos disponibles en el comercio. Los mismos transmiten electricidad directa de alta frecuencia, con intensidad variable a través del tejido duro del o los dientes sometidos a la prueba de manera que, el tejido pulpar da una respuesta positiva al paso de la misma. El estímulo es aplicado en la cara vestibular para determinar la presencia o ausencia de nervios sensoriales íntegros y una supuesta pulpa vital.8,14,28
Las respuestas a la electricidad no son confiables, debido a que la transmisión de electricidad puede actuar sobre el tejido pulpar vital o necrótico como un electrolito, modificando la lectura. El uso del pulpómetro o pulpovitalómetro, como se le conoce se limita a diferenciar entre una pulpa vital o no. Por lo general, el esmalte grueso dará lugar a una respuesta retardada y por su parte el esmalte delgado producirá una respuesta más rápida; además, se toman en cuenta las restauraciones, número de conductos y raíces.8,57
El examen del periodonto es otra prueba útil en el diagnóstico del dolor. Suministra la diferencia que puede existir entre una lesión de origen pulpar y una de origen periodontal. Es válido utilizar controles de sondaje periodontal para verificar la presencia de sacos periodontales y también la presencia de movilidad en el diente o dientes involucrados, indicativo de un proceso degenerativo en el ligamento periodontal, pero también puede ser por una fractura horizontal o vertical del diente.8,14,57
El examen radiográfico es una ayuda imprescindible para el diagnóstico pero no se debe depender absolutamente de él, por lo tanto, se deben efectuar las pruebas descritas anteriormente para corroborar el estado pulpar. Muchos cambios patológicos pulpares no son observables radiográficamente, sin embargo, algunas patosis pulpares pueden presentar un leve engrosamiento del espacio del ligamento periodontal. Por otra parte, los estados patológicos periradiculares no son observables en sus etapas tempranas y estos cambios se logran dilucidar cuando se encuentran presentes en las láminas corticales y no cuando están limitados al hueso medular.3,8,14
Además de las pruebas descritas anteriormente se pueden utilizar otras pruebas llamadas adicionales o especiales que son complementarias a la hora de tener un diagnóstico dudoso. Entre éstas pruebas tenemos: la eliminación de caries, la anestesia selectiva y transiluminación.14,57
La eliminación del proceso carioso consiste, en eliminar la caries presente en una cavidad y determinar su profundidad, para tener una mejor ubicación con respecto a la posición del tejido pulpar.8,14,57
Otra prueba de gran ayuda es la estimulación dentinaria, la cual se puede efectuar sin haber colocado anestesia, mediante un instrumento agudo que al ser raspado en el tejido dentinario expuesto ocasionará una respuesta dolorosa cuando la pulpa se encuentre vital. Otra manera es utilizando una fresa para eliminar una caries profunda o una restauración que dificulte la respuesta al frío, calor o paso de la corriente eléctrica.14,57
La anestesia selectiva se utiliza cuando existe dolor en una región y el paciente no logra determinar el diente causal. Por lo tanto, se procede a colocar anestesia a partir de la zona anterior a la zona posterior. Esto es válido en la arcada superior, no así en la inferior, pues el bloqueo es la anestesia de elección y no permitiría discriminar cual es el diente causal. Si el paciente manifiesta un dolor continuo y éste no se alivia con la anestesia de la zona involucrada, debe sospecharse de una etiología de origen no odontogénico.8,14,57
La prueba de transiluminación mediante el empleo de una fibra óptica, ayuda a detectar la presencia de fracturas verticales en la corona del diente, debido a que los segmentos fracturados impiden que se transmita la luz de manera similar. La transiluminación igualmente produce sombras oscuras y claras sobre el sitio de la fractura, por lo que es posible que tenga que eliminarse una restauración preexistente para que la línea de fractura sea visible.8,57
Diagnóstico Diferencial
La valoración del dolor puede ser difícil, frustrante y laboriosa, por lo tanto, es importante considerar al paciente como un todo y no sólo buscar la localización dolorosa. Algunos síndromes de dolor se diagnostican sobre la base de la exclusión, aunque la mayoría presentan señales y síntomas únicos que permiten el diagnóstico definitivo.44
Se debe determinar si el dolor es de origen dental o extradental; el dolor difuso plantea un dilema diagnóstico: si no se logra ubicar su origen certeramente, el clínico deberá considerar que la molestia es de origen psicógeno.13,57
Una vez descartadas las enfermedades orgánicas, se puede optar por alguna categoría diagnóstica preliminar, con base en la localización y el carácter que presente el dolor.13,28
En los casos que no se pueda determinar el origen del dolor es importante no limitar el examen a la región dolorosa; sino que se debe requerir un examen completo, que incluya un examen físico general.28
Un fundamento eficaz para el diagnóstico diferencial se basa en la comprensión de los mecanismos del dolor. En la mayoría de los casos, el diagnóstico dental es relativamente fácil: la historia describe un patrón constante y uniforme de los síntomas. Cualquier desviación de este patrón debe alertar al odontólogo a tener precauciones al formular el diagnóstico.44,45
Se deben considerar ciertas guías para orientar el diagnóstico diferencial de los dolores de la región bucofacial:
xxx- dolor unilateral (probablemente causado por enfermedades dentales o anexas)
xxx - dolor bilateral (probablemente de origen no dental)
xxx - dolor generalizado (probablemente originado por una enfermedad sistémica o por una lesión que ocupa un espacio en el cráneo).
xxx - dolor psiquiátrico
xxx - dolor vascular (dolores periódicos e intensos)
xxx - dolor irradiado (poco común, se inicia en una zona y se extiende de forma radial a otras cercanas).47
El diagnóstico diferencial debe hacerse con entidades tales como: dolor psicogénico, causalgias, dolor fantasma, síndromes vasculares (migrañas, cefaleas), enfermedades cardiovasculares (angina de pecho, infarto agudo del miocardio), lesiones cerebrales y médula espinal, neuralgias craneofaciales, senos paranasales (maxilares, frontales, esfenoidales, etmoidales), enfermedades óseas, musculares y trastornos de la ATM (articulación temporomandibular).24,28,47
Los pacientes que presentan estados de dolor psicógeno, pueden aparentar la presencia de dolor, lo cual debe ser descartado mediante exámenes dentales y generales. El dolor es un síntoma frecuente en pacientes con depresión neurótica, en los estados de ansiedad y en la histeria. Pueden simularse dolores de cabeza y cuello, migrañas, dolores dentales y parestesias.47
La causalgia es un dolor de tipo quemante, asociado con parestesia y deformación de nervios. Puede presentarse en casos de extracciones quirúrgicas de terceros molares o cirugías maxilofaciales; pueden durar días o semanas y se exacerba por estímulos térmicos. Por su parte el dolor fantasma puede presentarse posterior a una amputación de miembros superiores o inferiores. En odontología puede presentarse posterior a una exodoncia. 47,60
Los síndromes vasculares son alteraciones en el sistema nervioso periférico o central y pueden obedecer a factores psicogénicos, tensionales y emocionales que lo desencadenan, presentándose vasodilatación o vasoconstricción severa de los vasos sanguíneos y ocasionando dolor.44
También deben tomarse en cuenta las enfermedades cardiovasculares, como problemas en el corazón, los vasos sanguíneos, angina de pecho, infarto del miocardio; lesiones cerebrales o de médula espinal; neuralgias craneofaciales como en el nervio trigémino, nervio glosofaríngeo, neuralgia post-herpética; enfermedades crónicas sistémicas como diabetes, tuberculosis, discrasias sanguíneas, enfermedades del hígado; infecciones o tumores en los senos paranasales y enfermedades óseas que afecten las terminaciones nerviosas.44,47
Discusión
La experiencia dolorosa se ha estudiado a través de los años, debido a su gran complejidad y dificultad para comprender los mecanismos anatomofisiológicos que la sustentan, se confronta el criterio de diferentes autores.14,17,18,26,35
Algunos autores,10,16 tratan la definición del dolor como una sensación cuyo origen son procesos que dañan de una forma real a los tejidos corporales y no toman en cuenta la parte emocional. Mientras que otros autores 19,26 concluyen que la experiencia dolorosa es una experiencia sensorial y emocional no placentera con daño real o potencial de los tejidos o descrita en términos de tal daño. Por tanto, el dolor tiene un carácter multidimensional y está influido por factores afectivos, cognoscitivos y sensoriales.
En 1965, Melzack y Wall 35 sugieren que el dolor tiene tres dimensiones psicológicas: la motivacional-afectiva, la cognoscitiva-evaluativa y la sensorial-descriminativa y proponen que el dolor tiene varios componentes y no solo es una reacción de estímulo respuesta.
El dolor agudo está relacionado básicamente a la ansiedad y puede persistir por un periodo de tiempo variable, además, tiende a provocar miedo y preocupaciones.20
En cuanto a la dimensión afectiva, Merskey 40 describe diferentes variables psicológicas que pueden afectar la reacción al dolor, entre ellas cita: la atención, la emoción, la depresión, la ansiedad, las experiencias y los factores culturales. Weiss 58 describe la ansiedad como un estado no placentero de tensión que indica la presencia de algún daño en el organismo. Clark 7 concluye que el paciente ansioso manifiesta mayor severidad en cuanto a dolor que los pacientes que no lo son. Fishman y Greenberg 17 consideran que la ansiedad es una causa de sufrimiento y que se acentúa en presencia de dolor.
Con relación a la dimensión cognoscitiva del dolor, Gale 18 opina que ésta se rige por una serie de factores como son, las experiencias previas del individuo a estímulos similares, la percepción psicológica y los factores sociales y culturales. Por su parte Merskey 40 añade que la persona guarda en su memoria las experiencias agradables o desagradables y las manifiesta a la hora de repetirse el evento doloroso. Las experiencias previas acerca de una sensación dolorosa de origen dental, influyen en la conducta que expresará el paciente. Por consiguiente un paciente que manifieste características de dolor agudo debe ser manejado en un ambiente cálido y comprensivo por parte del profesional.18
En cuanto a la dimensión sensorial, Merskey 40 describe que la misma comprende detección, localización, cuantificación e identificación de la calidad o tipo de estímulo específico doloroso, transmitida mediante las fibras nerviosas del sistema nervioso central.
El dolor puede clasificarse de muchas formas, Boyd 5 lo clasifica por contraposición de palabras como agudo, crónico; benigno, maligno; ligero, severo; tratable, no tratable; esta clasificación es basada en palabras que expresan la calidad dolorosa. Por su parte la Asociación Internacional para el estudio del Dolor 26 la basa en cinco aspectos: lugar, sistema, tiempo y duración, severidad y etiología.
Se han propuesto cuatro teorías que tratan de explicar la transmisión del dolor: la Teoría de la Especificidad, la Teoría de la Convergencia Sumación o Patrón, la Teoría del Control de Compuertas y la Teoría del Balance Inhibitorio Central. Estas dos últimas teorías son las que tienen mayor aceptación en la actualidad.35,47
La Teoría del Control de Compuertas reconoce la existencia de mecanismos de convergencia, suma y modulación, aunque algunos detalles fisiológicos pudieran necesitar revisión, el concepto de las compuertas de control del dolor se mantiene vigente.20
Eversole14, propone que las pruebas para identificar el diente o los dientes comprometidos en el dolor agudo son una guía, para que con el complemento de todas ellas, se llegue al diagnóstico correcto; la diferenciación con otros dolores que no son de origen dental, deben de ser tomados en cuenta para efectuar el diagnóstico diferencial.
Conclusiones
De acuerdo a la literatura analizada y buscando una mejor comprensión del dolor pulpar se concluye:
- El dolor es un fenómeno multidimensional, que se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera con daño real o potencial de los tejidos o relatada en términos de tal daño; y está estrechamente relacionado con dimensiones de tipo afectivo, cognoscitivo y sensorial.
- El dolor pulpar agudo es de corta duración con manifestaciones episódicas o paroxísticas y apariciones cíclicas intermitentes; puede ser espontáneo y cuando es provocado se mantiene aún eliminado el estímulo que lo produce.
- La pulpa dental, posee una inervación que le permite cumplir con las funciones primarias, además presenta características especiales como la de estar rodeada por paredes inextensibles, que le confieren una capacidad dolorosa diferente. Presenta además terminaciones nerviosas aferentes primarias que se encuentran como terminaciones libres asociadas con la conducción nerviosa y neuropéptidos como la sustancia P, que se liberan en presencia de un proceso inflamatorio.
- La respuesta inflamatoria pulpar se produce como consecuencia de un irritante y se mantiene por la presencia de diversas sustancias que se liberan, entre ellas: bradiquininas, neuropéptidos, histaminas, prostaglandinas y ácido araquidónico.
- Es muy importante, en el caso del dolor agudo, no limitar el examen al área afectada y recurrir al examen de estructuras y tejidos circundantes. Cuando fuera necesario establecer el diagnóstico diferencial del origen del dolor debe buscarse la ayuda de otros profesionales especializados, para obtener un diagnóstico preciso.
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