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Invitado # 16 (Agsoto 2001) :
"Adhesión en la Reconstrucción de Dientes Tratados Endodónticamente"
por Mónica Topalian
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1996
Estudiante de la Especialización en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000-2001
e-mail: clmtopalian@hotmail.com
Introducción
Los conceptos y técnicas convencionales para restaurar dientes tratados endodónticamente han evolucionado a través de cambios dinámicos generados por la creación de materiales que han abierto las puertas a nuevas posibilidades restauradoras.
Tradicionalmente, las restauraciones colocadas en dientes tratados endodónticamente requerían la reducción de estructura dental intacta. Hoy en día, la odontología restauradora se dirige cada vez más hacia restauraciones más conservadoras, con preparaciones coronales que desgastan una cantidad mínima de tejido sano evitando así la disminución de la resistencia del diente a la fractura.
Los sistemas adhesivos actuales permiten este enfoque conservador ya que eliminan la necesidad de crear desgastes innecesarios para la retención de los materiales utilizados en la restauración.
Los tratamientos interdisciplinarios pueden acercarse a la perfección biológica si podemos copiar variables naturales. Los conceptos del pasado se enfocaban en optimizar el largo y forma de los pernos para asegurar la retención del material de reconstrucción de muñón reduciendo el riesgo de fractura radicular. Hoy, gracias a los sistemas adhesivos actuales, la eliminación del anacrónico complejo perno/muñón como componente de la restauración de un diente con tratamiento de conductos excepto en los casos más extremos de debilitación es ahora posible.
El propósito de este ensayo, es el de discutir cómo los avances en los sistemas adhesivos han modificado conceptos y técnicas en la reconstrucción de dientes tratados endodónticamente.
Reseña Histórica
La idea de restaurar los dientes con pernos y coronas se suscitó hace más de 250 años. Pierre Fauchard usó pernos de oro y plata cubiertos de un adhesivo ablandado al calor llamado "mastic" en 1747. Durante el siguiente siglo, se usaron dientes de hipopótamo o morsa para reemplazar estructura dental perdida 1.
En 1839, se generó una controversia en cuanto al material idóneo para retener una corona. Se utilizaron pernos de madera que eran más retentivos ya que la madera se expande cuando absorbe humedad. El uso de un perno de madera en el conducto permitía el escape de "humores mórbidos" que resultaban de la supuración continua del conducto 1.
Más adelante, en 1869, G. V. Black Ideó una corona en porcelana unida a un tornillo posicionado en un conducto sellado con oro cohesivo. Era el prototipo de lo que hoy conocemos como "Corona Richmond", propuesto en 1880 por su creador, A. Richmond 2.
La búsqueda y el mejoramiento de los conocimientos y materiales continuaron hasta obtener los resultados clínicos actuales y continuarán evolucionando hacia el futuro.
Restauración de dientes tratados endodónticamente
La restauración de los dientes sometidos a endodoncia se diseña para sustituir la estructura dental perdida y proteger la estructura dental remanente de las fracturas 3.
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Convencionalmente, la restauración final incluye alguna combinación de los siguientes elementos: |
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- Perno |
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- Muñón artificial |
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- Restauración coronal |
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La selección de cada uno de los componentes de la restauración dependerá de la localización del diente no vital (las fuerzas oclusales que recibirá) y de la falta o no de estructura dental coronal significativa 3.
Durante muchos años, el procedimiento aceptado a la hora de restaurar dientes tratados endodónticamente, consistía en colocar un perno para "reforzar el diente". Partiendo de este concepto, casi todos los dientes con tratamiento de conductos se restauraban con una corona con perno pensando que así se lograba aumentar su resistencia a la fractura 4.
Sin embargo, estudios recientes apoyan la idea de que la resistencia a la fractura del diente está directamente relacionada a la cantidad de tejido remanente y que esta resistencia disminuye gracias a la pérdida acumulada de estructura dentaria por procedimientos restauradores y endodónticos 4.
Reeh y col. demostraron que los procedimientos endodónticos reducen la rigidez del diente sólo en un 5%, mientras que la preparación de una cavidad clase VI la reduce en un 60%. De lo anterior se entiende que la disminución de la resistencia de los dientes tratados endodónticamente se debe sobre todo a la pérdida de estructura coronal y no directamente a la propia endodoncia 5.
Varios autores han estudiado la resistencia a la fractura in vitro de dientes tratados endodónticamente con o sin pernos sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Entre ellos se pueden mencionar a Guzy y Nichols y Plasmans. Los primeros estudiaron 59 dientes con y sin pernos para determinar cuanta carga se necesitaba para fracturarlos y no encontraron diferencias significativas 6. El segundo estudió molares inferiores con distintos tipos de restauraciones después del tratamiento de conducto, algunos con pernos y otros sin pernos para evaluar su resistencia a la fractura y tampoco encontró diferencias significativas entre los grupos 7.
Otros autores afirman que incorporar un perno dentro de la estructura radicular debilita el diente en vez de hacerlo más resistente ya que la colocación de pernos requiere remoción adicional de dentina 8.
Kantor y Pines encontraron que los dientes tratados endodónticamente sin pernos eran dos veces más resistentes a la fractura comparado con aquellos dientes restaurados con pernos intraconducto, además, encontraron que los dientes sin pernos generalmente se fracturan en un nivel donde la reparación es posible, mientras que los dientes con pernos se fracturan en la raíz, convirtiendo las reparaciones en una tarea difícil o imposible 9.
Hoy se sabe que el objetivo de la colocación del perno es la retención del material para reconstrucción de muñón y no para reforzar el diente 8,10. Standlee y Caputo 11 dicen que además de retener la restauración en su sitio en las situaciones donde no hay suficiente estructura dentaria remanente, los pernos también se usan para distribuir las fuerzas de tal manera que alguna zona específica de la estructura remanente no reciba todas las fuerzas.
En base a los estudios mencionados, no se justifica el uso de pernos por otras razones diferentes a retener el material de reconstrucción de muñón, pues su uso no brinda ningún beneficio adicional.
En líneas generales, los parámetros para reconstruir dientes tratados endodónticamente establecen:
Dientes anteriores: Las coronas colocadas en dientes anteriores no le confieren más resistencia al diente. En ausencia de destrucción coronal significativa, o sea, si el diente no tenía restauraciones extensas y no se han destruido las crestas marginales, es mejor restaurar simplemente cerrando la cavidad de acceso con una resina. Una corona en la región anterior está indicada cuando hay destrucción coronal extensa, por factores oclusales o por razones estéticas 12.
Dientes posteriores: En general se recomienda la cobertura de las cúspides a través de onlays o coronas completas dependiendo de la cantidad de tejido remanente 12.
Adhesión en la reconstrucción de dientes tratados endodónticamente
La adhesión al esmalte usando técnicas de grabado ácido para obtener una unión micromecánica ha sido usada con un alto grado de éxito por más de 25 años. Al colocar una resina fluida en la superficie del esmalte grabado, la resina entra en las microporosidades del esmalte en forma de largas prolongaciones, formando una red entretejida en el límite resina-esmalte 13.
La unión adhesiva entre la resina y la dentina es definitivamente más difícil de obtener con un grado de éxito comparable a la adhesión al esmalte. Se sabe con certeza que la dentina posee un alto contenido orgánico y de agua, lo que inevitablemente complica el proceso de la adhesión. Además, la naturaleza morfológica y de composición de la dentina es altamente variable. La contracción por polimerización de las resinas compuestas resulta frecuentemente en la formación de una brecha de contracción en la interfase dentina-resina que puede resultar en un fracaso de la adhesión por la pérdida de la restauración o por microfiltración marginal 13.
Los primeros reportes de estudios de laboratorio en los que se consigue la adhesión a la dentina fueron publicados en 1952 por Kramer y McLean y en 1955 por Buonocore. El adhesivo usado por Kramer y McLean no fue divulgado pero se especuló que podía contener ácido metacrílico. Las fuerzas adhesivas reportadas por Buonocore eran bajas, y la adhesión que obtuvo no era estable hidrolíticamente, lo que resultó en una disminución de la fuerza adhesiva luego de 5 meses 14.
En 1965 Bowen publicó detalles de un sistema que aumentaba la humedad de la superficie dentinaria lo que mejoraba la adhesión. Este sistema, fue considerado como la primera generación de adhesivos dentinarios 14.
Sistemas que aparecieron más tarde, fueron llamados sistemas de segunda generación, que mejoraron ligeramente a sus antecesores. No fue hasta la mitad de la década de los 80 que se desarrollaron sistemas que demostraron efectividad clínica. La mayoría de estos sistemas de tercera generación usaron soluciones que aumentaban la "humectabilidad" de la superficie de la dentina antes de aplicar la resina. Estos sistemas también emplearon resinas más hidrofílicas. El uso de imprimadores en estos sistemas de tercera generación prolongó su tiempo de aplicación pero la fuerza adhesiva a la dentina era generalmente mayor y más efectiva 14.
Sin embargo, la fuerza adhesiva de estos sistemas era aún más baja que el valor considerado suficiente para soportar el estrés generado por la contracción por polimerización de la resina 14.
Los agentes de adhesión de la tercera generación lograban la unión a la dentina penetrando la capa de desecho, o sea, usaban medios micromecánicos de adhesión en vez de la adhesión química no confiable de los materiales previos 14.
Luego, en los años noventa, aparecieron los sistemas de adhesión de la cuarta generación, que utilizaron un concepto diferente a la generación anterior. En estos sistemas, la capa de desecho era removida con un acondicionador químico y la resina se adhería a la dentina a través de la "capa híbrida" en la que los 5-10 micrómetros superficiales de dentina descalcificada eran penetrados por la resina. Esta capa híbrida fue reconocida primero por Nakabayashi y fue considerada como una combinación de resina y diente 14.
Adhesión hoy
La quinta generación de materiales está disponible hoy en día. El principio es similar al sistema de cuarta generación excepto que han sido creados para requerir menos pasos en su colocación en un intento de reducir el tiempo del tratamiento 14.
La capa de desecho: Actualmente se considera que esta capa es débil y contiene bacterias por lo que debe ser eliminada antes de colocar una resina. Esta capa es removida con el ácido usado para grabar la dentina 15.
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Características de un sistema adhesivo ideal: |
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- Proveer una inmediata, permanente y fuerte unión a la dentina |
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- Fuerza de adhesión a la dentina parecida a la adhesión al esmalte. Si no, puede ocurrir que se pierda la adhesión a la dentina con la subsecuente filtración o formación de caries |
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- Ser compatible con tejidos dentarios |
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- Minimizar la microfiltración en los márgenes de la restauración |
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- Prevenir caries de recidiva y manchas |
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- Ser fácil de usar |
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- Ser compatible con una gran variedad de resinas |
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- No reducir su fuerza adhesiva al ser aplicado en superficies húmedas 13. |
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Sistemas actuales de adhesión a la dentina
Estos Sistemas están constituidos generalmente por:
cccc- Agente de grabado ácido ó acondicionador
cccc - Imprimador
cccc - Resina adhesiva
Agente de grabado ácido: El ácido o acondicionador actúa removiendo la capa de desecho y abriendo los túbulos dentinarios. Descalcifica los 10-15 micrómetros superficiales de la dentina intertubular y peritubular. Actualmente, la mayoría de los sistemas usan ácido fosfórico al 35%, aunque en otros sistemas se ha usado ácido fosfórico al 15-25% ácido nítrico al 3% o ácido maléico al 10% 14.
Al grabar la dentina se expone una red de colágeno de 10-15 micrómetros de profundidad que es penetrado por los componentes del sistema adhesivo. El grabado excesivo puede producir descalcificación más profunda pero puede no ser penetrado por la resina, lo que puede producir "filtración interna" que puede resultar en fallas bajo fuerzas. Por esto es importante respetar el tiempo de grabado 16.
Imprimador: Es aplicado sobre la superficie acondicionada y es dejado allí. Tiene la función de actuar como un puente entre la dentina y la resina. Poseen moléculas hidrofílicas que tienen afinidad con la dentina y grupos polimerizables que reaccionan con la resina 14.
Resina adhesiva: Penetra en la dentina y copolimeriza con el adhesivo para formar una capa híbrida de colágeno y resina. La resina no penetra en línea recta dentro de los túbulos dentinarios, sino que forma empalmes resinosos con ramas laterales adhesivas, creando así una retención micromecánica de la resina dentro del substrato dentinario desmineralizado 16.
Sistemas de adhesión de un paso
Mientras más pasos requiere la aplicación de un sistema adhesivo, más errores potenciales se pueden cometer, por esto, los fabricantes han tratado de reducir el número de pasos. Para lograr esto se han desarrollado dos alternativas: el sistema adhesivo de una botella y el adhesivo autoacondicionante 14.
En el sistema de una botella, el imprimador y la resina se combinan para producir un sistema de un paso. Sin embargo, el grabado ácido es aún requerido antes de la aplicación de la resina, por lo que no es realmente un sistema de una botella 14.
Los imprimadores autoacondicionantes combinan el ácido y el imprimador. Estos deben tener la acidez necesaria para vencer el potencial buffer de la dentina pero deben a la vez contener suficiente monómero para competir con el agua cuando se difunde a través de la capa de desecho. Sin embargo, la acidez del primer puede reducirse mientras penetra la capa de desecho dejando menos ácido para grabar la dentina más profunda 14.
Como la capa de desecho puede no ser removida totalmente por estos sistemas, la capa de desecho parcialmente desmineralizada se incorpora en la capa híbrida lo que puede explicar por qué en general los imprimadores autoacondicionantes producen capas híbridas más delgadas que los sistemas con agentes de grabado como el ácido fosfórico. Sin embargo esto no va en detrimento de la fuerza adhesiva 14.
Aunque los sistemas contemporáneos pueden emplear un número reducido de pasos, muchas veces requieren aplicaciones repetidas del mismo paso por lo que el tiempo de aplicación no es necesariamente menor ó más simple que los sistemas de la cuarta generación 14.
Aplicaciones de los sistemas adhesivos actuales en la reconstrucción de dientes tratados endodónticamente
Los adelantos en los sistemas adhesivos contemporáneos, permiten las siguientes aplicaciones en la restauración de dientes tratados endodónticamente 13:
cccc - Cementado de pernos, coronas e incrustaciones con cementos adhesivos
cccc - Uso de resinas como material de reconstrucción de muñón
cccc - Nuevas posibilidades restauradoras
Cementos adhesivos para pernos, coronas e incrustaciones
El material de cementación para pernos debe tener las siguientes características principales 13:
cccc 1. Biocompatible
cccc 2. baja viscosidad y bajo espesor de película
cccc 3. Alta resistencia compresiva
cccc 4. Radiopaco
cccc 5. Unión adhesiva al esmalte y dentina
cccc 6. Unión adhesiva al metal y porcelana
cccc 7. Insoluble en fluidos bucales
cccc 8. Fácil aplicación
cccc 9. Disponibilidad de colores
cccc 10. Liberación de flúor
Por muchos años, los cementos de fosfato de zinc han sido utilizados rutinariamente para la cementación de prótesis fijas, pernos, coronas e incrustaciones con un buen resultado. Sin embargo, debe ser tomado en cuenta que los cementos de fosfato de zinc tienen ciertas limitaciones: son relativamente débiles, son altamente solubles en fluidos bucales y son potencialmente irritantes por su naturaleza ácida 13.
La mayor limitación de estos cementos es que no se adhieren ni a la estructura dentaria ni a las superficies de metal o porcelana. Cuando un cemento de fosfato de zinc se utiliza para cementar un perno colado, éste simplemente rellena el espacio entre la estructura dentaria y la superficie metálica sin adherirse a ninguna. Los cementos de fosfato de zinc sólo cumplen con dos de las características deseables mencionadas anteriormente: bajo espesor de película y radiopacidad 13.
Los cementos de policarboxilato y ionómero de vidrio representan avances significativos porque forman uniones adhesivas químicas a la estructura así como un grado bajo de adhesión a superficies metálicas y cerámicas. Además son biológicamente más aceptables que los cementos de fosfato de zinc, liberan flúor y son anticariogénicos lo que supone una clara ventaja. Sin embargo son sensibles a la humedad, solubles y fraguan con lentitud. No están indicados en áreas en las que el control de humedad resulte difícil 13.
Hoy en día, los avances en el área de la adhesión a la dentina, ofrecen ventajas notables sobre los sistemas de cementación convencionales. Los cementos adhesivos incrementan la resistencia al diente frente a las fracturas ya que se adhieren a la dentina de la raíz y de la estructura residual del diente, así como a la mayoría de los materiales que componen los pernos y muñones comportándose como una sola unidad 17.
Los cementos adhesivos son los cementos de resina de vidrio ionómero y los cementos resinosos 17.
Los cementos de resina de vidrio-ionómero combinan las cualidades de las resinas y las del vidrio-ionómero, produciendo un cemento superior a estos dos tipos. El cemento resinoso de vidrio-ionómero se asocia con un grado de retención moderado, elevada resistencia, solubilidad escasa o nula, elevada liberación de flúor y gran facilidad de uso 18.
La eliminación del exceso de cemento se realiza antes de que éste haya fraguado por completo. El cemento parcialmente fraguado es fácil de eliminar, mientras que la eliminación del cemento totalmente fraguado resulta muy difícil. En la mayoría de los casos se prefiere la retención moderada a la máxima retención dado que cabe la posibilidad de que sea necesario extraer las restauraciones y los pernos posteriormente. La repetición del tratamiento restaurador siempre es más difícil y arriesgada cuando se utilizan cementos de retención excesiva 17.
Los cementos resinosos pueden aportar la máxima retención posible, poseen una alta fuerza compresiva y son totalmente insolubles en fluidos bucales. Además, son altamente biocompatibles. Los cementos resinosos se adhieren, tanto micromecánica como químicamente a superficies metálicas y cerámicas, pero convierte la extracción del perno posteriormente en una operación arriesgada 13.
La resistencia adhesiva que se puede lograr con un cemento resinoso concreto puede ser muy elevada, la retención de los pernos paralelos que se fijan con uno de estos cementos es igual a la de los pernos de tipo activo o de tornillo, pero sin los riesgos que se asocian con la presencia de las roscas de tornillo en la dentina. Sin embargo este nivel de máxima retención no está exento de riesgos, dado que el 80% de las raíces se fracturan al extraer los pernos por la fuerza 19.
Los cementos resinosos carecen de propiedades anticariogénicas, aunque la fijación del adhesivo disminuye la microfiltración de líquidos entre el diente y la restauración. La reducción de microfiltraciones y la insolubilidad del cemento son sus principales ventajas frente a los cementos tradicionales no adhesivos y sirven para reducir las recidivas de caries alrededor de las restauraciones, así como la contaminación coronal-apical del sistema de conductos radiculares 17.
Sin embargo, estos cementos pueden resultar difíciles de utilizar y a veces complican la extirpación del exceso de material de las furcaciones y de otras áreas de importante sensibilidad periodontal 17.
Los cementos resinosos tienen sus detractores, Mclean alega que los cementos resinosos son difíciles de remover en caso de fractura o necesidad de realizar o repetir un tratamiento de conducto. También dice que la capacidad de los cementos resinosos de proveer resistencia a largo plazo a la microfiltración depende no sólo de la longevidad de la adhesión a la dentina sino que también en la adhesión al perno. Según el autor, ambos están por comprobarse 12.
Hay poca o ninguna evidencia de que la retención aumentada ofrecida por estos cementos sea un factor necesario cuando se puede obtener una longitud de perno adecuada 12.
Standlee and Caputo 19, advierten que demasiada retención puede predisponer a la fractura. Por ello recomienda usar resinas de ionómero de vidrio o fosfato de zinc, ya que ofrecen retención adecuada y resistencia a la microfiltración siendo aún fáciles de remover si hace falta. En cuanto a los cementos resinosos, afirman que su uso debe estar reservado para casos en que no se obtenga una longitud de perno y retención adecuados.
Efecto del eugenol sobre los sistemas de adhesión
Se ha afirmado que el eugenol y los cementos a base de oxido de zinc eugenol tienen un efecto negativo sobre las resinas compuestas y los sistemas de adhesión a la dentina 20.
Estos efectos se atribuyen a remanentes de material en la superficie que pueden interactuar con la polimerización de las resinas compuestas. Se ha sugerido que el eugenol tiene el efecto más adverso porque puede penetrar bajo la superficie de la dentina 20.
Los cementos a base de óxido de zinc eugenol son los más usados como material de obturación temporal en endodoncia y odontología restauradora. Son económicos, proveen un buen sellado y son removidos con facilidad. Sin embargo, los cementos de óxido de zinc y aquellos cementos que contienen eugenol no se recomiendan antes del cementado con cementos resinosos por la suposición de que el eugenol residual reducirá las propiedades físicas de la capa de cemento 20.
Los nuevos sistemas adhesivos demuestran mejoras en cuanto a la fuerza adhesiva comparado con versiones pasadas. Un estudio realizado por Leirskar y col 20, concluyó que los materiales de cementación temporal que contienen eugenol pueden ser usados con seguridad si se realiza un grabado ácido adecuado y se utilizan agentes de adhesión de las nuevas generaciones.
El uso de cementos selladores endodónticos a base de eugenol también ha sido restringido a la hora de aplicar cementos resinosos para cementar pernos en el conducto radicular. Sin embargo, un estudio realizado por Wolanek y col 21 concluyó que el uso de cementos selladores a base de eugenol no tenía efecto en la eficacia de sellado de el sistema adhesivo que se utilizó en el estudio. Además afirman que si de hecho, el eugenol disminuye la unión a la dentina del sistema adhesivo, el uso de una torunda con cloroformo o alcohol al 75% en la cámara pulpar es suficiente para neutralizar el efecto.
Otro estudio realizado por Mayhew y col 22 utilizó 3 tipos de cementos selladores endodónticos. Dos sin eugenol y uno a base de oxido de zinc eugenol. Se cementaron postes intraconducto con cementos resinosos. Los resultados demostraron que el cemento con eugenol no altera las propiedades del cemento resinoso.
Adhesión en la reconstrucción de muñónes
La amalgama dental es un material clásico para la reconstrucción de muñón y se asocia con una prolongada historia de buenos resultados clínicos. La amalgama es un material económico, resistente y fácil de utilizar. Es muy estable ante las agresiones funcionales y térmicas, por lo cual transmite una presión mínima a la estructura dental remanente, al cemento y a los márgenes de la corona 17, además, presenta insensibilidad técnica, o sea que tolera abusos de manipulación 13.
Una de sus mayores limitaciones es que no es un material adhesivo, requiere remoción de estructura intacta para que se retenga 13. Actualmente, la amalgama se puede utilizar con agentes de adhesión a la dentina, que mejoran el sellado en la interfase diente-aleación incorporando una capa de resina que se adhiere químicamente a la dentina y al metal 17.
La baja microfiltración resultante elimina la recidiva de las caries y la contaminación endodóntica coronal-apical. Gracias a su elevada resistencia a la compresión y a la tensión y su elevado rango de elasticidad, la amalgama dental es ideal como material de reconstrucción de muñón 13.
Una importante desventaja de los muñones de amalgama es la posibilidad de corrosión y cambio de coloración de la encía o de la dentina remanente. Debe evitarse en dientes con gran valor estético y en pacientes con alergias conocidas al metal 17.
El uso de amalgama en todo el mundo está disminuyendo debido a factores ambientales y de seguridad. Sin embargo, la naturaleza y el significado de los efectos adversos derivados del uso de las amalgamas dentales siguen siendo objeto de debate 17.
Reconstrucción de muñónes con resinas adhesivas
La resina es un material que se caracteriza por su fácil manipulación y rápido fraguado. La preparación de la restauración final se logra con facilidad durante la sesión de aplicación del material 23.
Las propiedades de la resina compuesta con respecto a la microfiltración y a su retención a la estructura del diente dependen del agente de adhesión intermedia, dado que la resina compuesta por sí sola carece de capacidad para adherirse a la estructura dental 23.
Los informes de diversos estudios en relación con varias generaciones de sistemas de adhesión y resinas no son directamente comparables, ya que los primeros estudios son anteriores al desarrollo de los agentes de adhesión a la dentina 17.
Estos primeros sistemas tenían varias características no deseables que limitan su uso como material para fabricar muñones. La contracción por polimerización de las resinas compuestas que las aleja de la estructura dental puede provocar soluciones de continuidad marginales y microfiltración en el muñón. La resina compuesta carece de propiedades anticariogénicas y estas soluciones de continuidad son vías potenciales para la invasión de líquidos orales tras cualquier fisura del sellado del cemento o cualquier alteración de la integridad marginal de la corona 17.
El grado de microfiltración que permiten las resinas compuestas supera el de la amalgama, el vidrio ionómero o la resina de vidrio ionómero. La resina compuesta es dimensionalmente inestable en condiciones de humedad 17.
Los agentes de adhesión a la dentina mejoran las características físicas y reducen la microfiltración de los muñones de resina, así como su unión a los dientes. Sin embargo, no existe ningún agente de adhesión que elimine totalmente la microfiltación. Por tanto, como sucede con todos los materiales de acumulación para dientes que han sufrido afectación de su integridad debe haber más de 2 mm de estructura dental sana en los márgenes para que la función del muñón de resina compuesta sea óptima 17.
La resina ha experimentado un considerable desarrollo en cuanto a sus características físicas y fuerza de adhesión. La mejora de sus propiedades mecánicas, gracias al incremento del contenido de relleno, la disminución del tamaño de relleno y las preparaciones de polimerzación química o dual, contribuyen a la idoneidad de la resina como material para la fabricación de muñones 13.
Reconstrucción de muñón con ionómero de vidrio
Los materiales para reconstrucción de muñón de vidrio-ionómero de alta viscosidad y vidrio-ionómero plata son útiles para realizar pequeños agregados o para rellenar relieves en dientes preparados. La principal ventaja de los materiales de vidrio ionómero es su actividad anticariogénica, debido a la presencia de flúor en su composición química 24.
Las características físicas de los materiales de vidrio-ionómero limitan su aplicación a problemas clínicos concretos. El vidrio-ionómero es soluble y sensible a la humedad. Se puede producir un fracaso de la adhesión debido a la contaminación de la superficie del diente con material desprendido durante el corte, saliva, sangre o proteínas. Los muñones de vidrio-ionómero también tienen escasa retención sobre los pernos prefabricados. Su fuerza no basta para formar muñones de dientes pilares 24.
Está indicado en los casos donde:
cccc 1. Es posible acumular volumen de material de reconstrucción de muñón
cccc 2. Se conserva una significativa cantidad de dentina sana
cccc 3. Es posible aportar retención adicional con pines o preparaciones dentales
cccc 4. Se asegura el control de la humedad
cccc 5. Está indicado el control de la caries 24
Reconstrucción de muñón con resina de vidrio-ionómero
Los materiales resinosos de vidrio-ionómero son una combinación de vidrio-ionómero y resina compuesta por lo que poseen propiedades de ambos materiales. Las propiedades de liberación de flúor, expansión térmica y adhesión a la dentina dependen de la proporción de vidrio-ionómero y resina compuesta en cada tipo específico de material 17.
La resina de vidrio-ionómero tiene una fuerza moderada, mayor que el vidrio ionómero y menor que la resina. Como material de reconstrucción de muñón, es adecuado para los agregados de tamaño moderado. La solubilidad de las resinas de vidrio ionómero está entre la del vidrio ionómero y las resinas compuestas 17.
Su capacidad para liberar flúor es igual a la del vidrio ionómero y muy superior a la de la resina. Su adhesión a la dentina se asemeja más a la de la resina y es considerablemente superior a la del vidrio-ionómero clásico. Es casi insoluble y minimiza considerablemente la microfiltación marginal 17.
Nuevas Técnicas
Restauración de premolares tratados endodónticamente con sistemas adhesivos y resinas compuestas
Hoy en día, se está enfatizando más en el refuerzo intracoronal del diente tratado endodónticamente para protegerlo contra la fractura. Esto es importante, particularmente en dientes posteriores donde el estrés generado por fuerzas de oclusión puede provocar la fractura de cúspides sin protección 25.
Se ha demostraron que la resistencia a la fractura en premolares tratados endodónticamente era significativamente mayor cuando los dientes eran restaurados con resinas compuestas colocadas intracoronalmente luego del grabado ácido 26.
Reeh y col confirmaron el efecto del grabado de esmalte y dentina y la subsecuente restauración con resinas compuestas demostrando que bajo fuerzas oclusales, estos dientes eran casi tan fuertes como los dientes intactos. Ambos estudios fueron realizados con resinas de curado químico que en ese entonces estaban vigentes pero que hoy en día están en desuso 25.
Con los avances desarrollados en los sistemas de adhesión, se ha pensado que los dientes tratados endodónticamente pueden ser restaurados de una manera más conservadora. La capacidad de restaurar predeciblemente un diente tratado endodónticamente a su fuerza y resistencia a la fractura original sin la colocación de una restauración completa puede otorgar beneficios periodontales y económicos a los pacientes 26.
Basados en esto, Hernández y col 25, aplicaron fuerzas de 150° a 60 premolares tratados endodónticamente. Ellos encontraron que los premolares restaurados con sistemas de adhesión a la dentina de nuevas generaciones resultaron en cúspides con mayor resistencia a la fractura que aquellos restaurados con grabado ácido y resina sin sistemas adhesivos.
Uso de postes transmisores de luz para rehabilitar raíces debilitadas
Los avances en el área de la adhesión han abierto la puerta a posibilidades restauradoras inimaginables que han cambiado las técnicas convencionales para restaurar dientes tratados endodónticamente 27.
El protesista en varias ocasiones, se encuentra con un conducto tratado que, como resultado de caries, trauma, patología pulpar, iatrogenia, accidentes durante el tratamiento endodóntico o causas idiopáticas posee escasa estructura dentaria remanente 27.
Esto representa un problema a la hora de restaurar el diente ya que colocar un complejo perno-muñón-corona sobre esta estructura débil, traería como consecuencia la fractura del diente, y por ende el fracaso de la restauración 27.
La introducción de materiales capaces de adherirse a la estructura de la dentina ha creado una posibilidad para reconstituir y rehabilitar el tejido dentario perdido para mantener en boca dientes severamente destruidos que estaban destinados a ser extraídos 27.
Cuando la raíz debilitada es reconstruida internamente con materiales adhesivos adecuados, la raíz es reforzada dimensional y estructuralmente para retener un perno y muñón.
Para lograrlo, Lui desarrolla una técnica empleando el grabado ácido de la dentina en combinación con resina autocurada. Sin embargo, esta técnica presentaba varios inconvenientes ya que una vez mezclada la resina autocurada, era difícil de llevar al conducto de manera uniforme, especialmente en las porciones más profundas del conducto radicular 27.
El uso de resinas fotocuradas también resultaba complicado por la imposibilidad de transmitir la luz de polimerización más allá de 5-6 mm dentro del conducto por lo que la resina no podía ser polimerizada en su totalidad 27.
Recientemente, se han introducido postes de plástico transmisores de luz para polimerizar resinas colocadas profundamente dentro del conducto como sustituto de dentina para rehabilitar raíces debilitadas. Los nuevos postes permiten tanto la reconstitución de la raíz como la preparación del espacio para perno para luego ser restaurados y asegurar así su función continuada 27.
Kit del sistema Luminex con postes transmisores de luz y pernos prefabricados
Técnica
Uno de los sistemas de postes para transmitir la luz de polimerización es Luminex 2001 (Weissman Technology).
La técnica se lleva a cabo de la siguiente manera:
cccc 1. Se prueban diferentes postes transmisores de luz y se escoge el que mejor se adapta al conducto
cccc 2. Se realiza el grabado ácido de la dentina radicular
cccc 3. Se coloca el imprimador y luego el adhesivo, se polimerizan
cccc 4. El conducto se rellena con una resina híbrida
cccc 5. Se coloca el poste transmisor de luz
cccc 6. Se polimeriza de acuerdo a las instrucciones del fabricante
cccc 7. Se remueve el poste con una pinza hemostática.
Es fácil porque la resina se va a contraer por la polimerización hacia la dentina, contrario al poste. El aumento de diámetro del espacio para perno se compensa con el material para cementar el perno 28.
Se obtiene así una raíz reforzada más el espacio para perno. El sistema incluye pernos prefabricados que se adecuan al diámetro de los postes transmisores de luz o se puede usar cualquier otro perno prefabricado 28.
Aplicaciones Clínicas: Esta técnica es recomendada especialmente para el refuerzo y rehabilitación de la función y estética de dientes anteriores en los siguientes casos 27:
cccc - Extensión de caries en la porción coronal del conducto radicular
cccc - Traumatismo en incisivos con raíces inmaduras
cccc - Anormalidades de desarrollo como la fusión y geminación
cccc - Patologías pulpares idiopáticas como resorciones internas
cccc - Daño por iatrogenia como preparación excesiva de la cámara de acceso
cccc - Conicidad excesiva al preparar espacio para perno u otro accidente endodóntico o restaurador.
Extensión de porcelana a la cámara pulpar para lograr retención de coronas completas
Los conceptos restauradores innovadores han evolucionado a onlays de porcelana que incluyen una preparación mínima del diente con preservación máxima de la estructura remanente creando así un área óptima para la interfase adhesiva 29.
Los pernos, independientemente de su diseño o composición, debilitan al diente morfométricamente y aumentan significativamente el riesgo de fractura 29.
La capacidad de adhesión de una corona de porcelana usando la cámara de acceso como retención a obviado la necesidad de reducir tejido dentario intacto eliminando así la necesidad de un complejo de perno/muñón tradicional 29.
Cuando no hay suficiente estructura remanente para soportar la restauración, la estructura necesaria para la adhesión se obtiene extendiendo la porcelana a través de la cámara pulpar abarcando unos milímetros del conducto radicular. Hay que tener cuidado de no crear una extensión muy larga o muy delgada ya que puede fracturarse la restauración porque la cerámica tiene menor flexibilidad que la resina 30.
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Limitaciones: |
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- No se puede colocar donde el operador no pueda mantener un campo seco |
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- Fuerzas oclusales muy fuertes |
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- Donde no hay acceso para un buen acabado |
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- Fuerzas parafuncionales extremas |
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Esto puede incluir segundos molares con márgenes subgingivales mayores a 1 mm.
La selección de casos como en todas las facetas de la odontología es de gran importancia par el éxito de la restauración 30.
Hasta ahora, las porcelanas usadas eran extremadamente duras, los acabados difíciles de hacer y eran abrasivas para la dentición natural. La introducción de porcelanas que se pueden colar como el sistema Empress (Ivoclar-Williams. Amherst NY) ha establecido nuevos horizontes para el uso de la porcelana. Estos materiales no desgastan los dientes antagonistas, por lo que no hay daño para la dentición natural 29.
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Ventajas de esta técnica: |
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- No se debilita el diente con un perno/muñón convencional extendiendo la porcelana dentro del conducto radicular. |
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- Remoción mínima de estructura dentaria interna y externa, lo que resulta en una estructura más fuerte y retentiva que tiene menores posibilidades de fracasar que una restauración convencional 29. |
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Técnica: |
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- Se realiza el tratamiento de conductos |
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- Se realiza una preparación mínima para la corona de porcelana |
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- Se deja 2 mm de estructura dentaria en cúspides funcionales y 1,5 en el resto |
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- Se toma la impresión y se manda al laboratorio |
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- Se realiza el grabado ácido del diente la porcelana es grabada y silanizada en el laboratorio |
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- Se aplica el sistema de adhesión en diente y porcelana |
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- Se cementa con cementos resinosos para retención y adhesión óptimos 30. |
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Pernos y muñones de porcelana hechos a la medida
La estética en la odontología restauradora, aunque siempre ha sido un factor importante, ha experimentado un repunte en los últimos años. Cada vez más personas están recurriendo a procedimientos de blanqueamiento para mejorar la apariencia de sus dientes y las exigencias en cuanto a la apariencia de dientes restaurados por parte de los pacientes es cada día mayor, especialmente cuando se trata de dientes anteriores 31.
La colocación de un complejo poste-muñón-corona es en ocasiones necesario en la restauración de un diente tratado endodónticamente. Los pernos prefabricados no pueden duplicar la anatomía particular de cada espacio para perno, por lo que no se pueden usar en todas las situaciones. Aunque la rehabilitación intra-radicular es una modalidad efectiva para remediar esta situación, no existe una técnica indirecta para la fabricación de un perno estético 31.
Los metales usados para pernos intraconducto, ya sea colados o prefabricados, muchas veces comprometen la apariencia general de la corona. Agentes opacadores pueden ser usados para ocultar el color oscuro del metal, pero aún así la apariencia de la restauración no es del todo natural 31.
Con el advenimiento de nuevos materiales de restauración indirectas, particularmente cerámica y resina, se han desarrollado nuevas técnicas más conservadoras para restaurar dientes tratados endodónticamente 31.
El tratamiento de silano que se realiza al perno de porcelana se une directamente al agente de cementación resinoso y a la dentina remanente a la vez. Así se logra una estética óptima con una restauración de cerámica completa sin metal, que transmite la luz a través del diente de manera similar a los dientes naturales 31.
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Técnica : |
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- Se prepara el espacio para perno alisando las paredes. |
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- Se prepara el diente eliminando restauraciones existentes, ángulos agudos y estructura dental sin soporte. |
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- Se fabrica el patrón de duralay del conducto radicular y se realiza la reconstrucción de muñón |
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- El laboratorio fabrica el perno y muñón artificial de cerámica, lo graba y le coloca el silano |
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- Se graba la dentina y se aplica el sistema de adhesión. |
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- Se cementa el perno-muñón cerámicos con un cemento dual |
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- Se talla el muñón para tomar impresiones |
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- El laboratorio confecciona la corona de porcelana |
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- Se cementa la corona definitiva 31. |
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Ventajas : |
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- La integración de la estructura radicular remanente con todos los componentes fabricados en porcelana a través de todos los pasos de adhesión, crea un monobloque, o sea, una estructura sin uniones débiles que pueden separarse o fracturarse. |
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- La apariencia estética de la corona cerámica, sin metal, provee una visión general que no había sido posible hasta ahora |
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- Es un procedimiento altamente conservador, ya que toda la estructura remanente es incorporada en la restauración. |
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- La porcelana adhesiva posee una resistencia a la compresión y flexión tan fuerte como el metal cementado 31. |
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Conclusiones
1. Los avances en los sistemas adhesivos han aumentado la capacidad adhesiva de las resinas compuestas y mejorado sus características físicas y mecánicas.
2. Estos avances han abierto las puertas a nuevas posibilidades restauradoras que han cambiado conceptos y técnicas para restaurar dientes tratados endodónticamente.
3. La adhesión actual permite la restauración más conservadora y estética de dientes tratados endodónticamente comparado con las técnicas convencionales.
4. Se destaca la importancia de crear un monobloque de adhesión continua entre el diente y los componentes de la restauración que aumenta la resistencia a la fatiga, a la fractura, proporciona retención y estética.
5. La selección de casos en la aplicación de nuevas técnicas es un factor importante que incide directamente en el éxito y fracaso de la restauración de dientes tratados endodónticamente.
6. El éxito o fracaso de la odontología adhesiva se comprobará a través del tiempo. Lo que es hasta ahora experimental se corroborará mediante la investigación.
7. Es necesario establecer lineamientos definidos en la literatura en cuanto a la aplicación de las nuevas técnicas desarrolladas para lograr restauraciones más conservadoras, estéticas y menos traumáticas para el paciente.
- Bibliografía Consultada y Recomendada
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