|
|
|
"Procedimientos Alternativos en Endodoncia"
por Dra. Liliana Guerra
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1988
Estudiante del Post Grado en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2001-2002
e-mail: lpilin@cantv.net
Introducción
La endodoncia es la rama de la odontología que estudia las enfermedades del órgano dentino-pulpar con o sin complicaciones periodontales. Como en cualquier otra especialidad existen numerosas opiniones empíricas ó ideas sobre aspectos alternativos para tratar el conducto radicular. Algunas están bien fundadas en años de éxito clínico; otras reflejan el espíritu empresarial de generalistas y especialistas. Algunas se basan en la integración y la ficción, mientras que otras se basan en una filosofía de "funciona bien para mí". La realidad es una controversia.13
Las alternativas de tratamiento representan un reto para el endodoncista moderno, no sólo por las posibles complicaciones que puede esperar, sino por lo complejo que se puede presentar un determinado cuadro clínico, en donde muchas veces el clínico debe poner además de su conocimiento científico, un poco de intuición y experiencia clínica que le ayudará a predecir el éxito ó fracaso de determinado tratamiento y, en muchas ocasiones deberemos decir, no sé si funcionará, pero debemos intentarlo ya que es la mejor de las opciones que le puedo presentar; incluso en los casos más complicados se pueden obtener excelentes resultados a largo plazo que con el tratamiento adecuado.
Con anterioridad al siglo XIX, el relleno del conducto radicular se limitaba a la utilización del oro. Posteriormente las obturaciones con diversos metales, como el oxicloruro de zinc, la parafina y las amalgamas, tuvieron grandes grados de éxito y satisfacción.13 Pero la evolución continuó, hasta llegar a la gutapercha tan usada en nuestros días.
Durante muchos años, los odontólogos de algunos países europeos han utilizado la pulpotomía profunda, descrita por Baume, para las pulpas vitales y necróticas, en lugar de ensanchar y obturar completamente. En Europa se han utilizado diferentes variantes de técnicas de Sargenti, que consiste en una obturación con pasta.35
Con la introducción de las radiografías en la evaluación de las obturaciones del conducto radicular se comprobó que, desafortunadamente, el conducto no era cilíndrico tal como se creyó en un principio, y que era necesario un material adicional que rellenara los vacíos observados, por lo que los cementos dentales muy consistentes como materiales de obturación del sistema de conducto radicular dejaron de usarse.13
Lasala,23 refiere que "... el fin utilitario de socorrer al hombre en su dolor, ya justifica por sí toda investigación y toda enseñanza médica y por tanto endodóntica". Por ello, debemos tener presente que los constantes avances en el área de endodoncia nos obligan a estar permanentemente al día en todos los conocimientos y abiertos ante las posibles alternativas que podemos manejar.
El propósito de esta sinopsis, es la de recabar información que pueda ser utilizada por el odontólogo, en el momento que se encuentre ante la necesidad de decidir aplicar una tratamiento alternativo no comúnmente usado en la práctica endodóntica.
Diferentes procedimientos endodoónticos (Breve reseña, objetivos e indicaciones)
La pulpa puede quedar expuesta ó sufrir algún tipo de daño como resultado de una lesión traumática del diente, por instrumentos manuales ó rotatorios durante la preparación de una cavidad ó por cualquier otro estímulo que le pueda producir injuria. En todos los casos podemos considerar la pulpa como normal antes de ser lesionada y dependiendo del daño, podemos pensar en una gran variedad de tratamientos endodónticos que van desde la aplicación de una ó dos capas de barniz para disminuir una sensibilidad dentinaria hasta la corrección de una lesión de origen pulpar mediante una cirugía perirradicular.
Ante esta situación, nos podríamos preguntar ¿cuál es la razón por la que existen procedimientos convencionales y por que surgen las técnicas alternativas?
La respuesta ante esta incertidumbre la podemos encontrar en los postulados de Schillder,29 en el año de 1974, para la limpieza y conformación del conducto radicular. En ellos se establece que para poder tener éxito en la práctica endodóntica, los sistemas de conductos radiculares deberán ser limpiados de los restos orgánicos y conformados para recibir un sello tridimensional hermético a todo lo largo del espacio del conducto radicular. En un tratamiento de conducto convencional, el objetivo principal radica en la eliminación de todo el sustrato orgánico del sistema de conductos, así como la elaboración de una forma determinada dentro de cada conducto para la recepción de un material de obturación para conductos radiculares denso y permanente. Esto se logra recordando ciertos principios biológicos determinados y utilizando las soluciones para irrigar tan importantes. Al eliminar todo el detritus orgánico, podemos evitar que éste sirva de sustrato para el crecimiento bacteriano ó como fuente de inflamación periapical causada por la filtración de materiales de la desintegración proteolítica. Esta es la razón por la cual se considera que la limpieza y conformación de los conductos radiculares constituyen la fase más importante del tratamiento del sistema de conductos radiculares; aunque no deberán descuidarse la asepsia y la obturación.29 Ahora bien, las técnicas alternativas nacen como métodos opcionales para simplificar toda ésta serie de principios básicos y lograr el objetivo común de eliminar la sintomatología y obtener la curación de los tejidos. Sin embargo, no todos estos métodos obtuvieron éxito en sus objetivos, por lo que estos procedimientos fracasaron y en la actualidad, en la mayoría de los casos, no se recomienda su uso. No obstante, sabemos que existen muchas técnicas alternativas que funcionan como procedimientos endodónticos aceptables y que por el contrario representan una solución para el paciente en determinado momento, por lo que debemos tenerlas en cuenta como alternativas a ser usadas bajo indicaciones precisas.
Protectores Pulpares
El objetivo de un recubrimiento pulpar es preservar la vitalidad <total> de la pulpa y esto lo logramos gracias a los protectores pulpares, en cambio, cuando realizamos una pulpotomía (por ejemplo), lo que vamos a preservar es la vitalidad de la pulpa radicular, en el caso de indicarse en dientes vitales inmaduros (con ápices abiertos).32 El método para tratar la pulpa dentaria expuesta, presenta dificultades que son un verdadero desafío para el endodoncista, a pesar de que numerosas investigaciones han demostrado que la pulpa dentaria es capaz de regenerarse después de una lesión traumática.
Existen diferentes materiales para estimular la cicatrización de las heridas de pulpas expuestas, lo que representa un verdadero compromiso en el momento de la elección del protector adecuado sobre los túbulos dentinales que quedan expuestos después del daño pulpar.
En este orden de ideas, Grossman11 refiere, que una exposición pulpar es en cierta manera análoga, a una solución de continuidad en la piel, la cual se infectará si no se protege. De acuerdo a esto, un recubrimiento pulpar es la protección de una pulpa sana ligeramente expuesta, por medio de una sustancia antiséptica ó sedante, que permite su recuperación, manteniendo normal su función y vitalidad. El recubrimiento pulpar está indicado principalmente en dientes temporarios ó permanentes de niños, en los cuales hay una rica vascularización y una buena resistencia que ofrecen posibilidades favorables para la reparación.
Desde que se introdujo el hidróxido de calcio por Hermann (en 1936)8, 34 como medicamento con grandes propiedades curativas, se han reportado muchos de sus beneficios en la literatura; sin embargo, este medicamento fue introducido en los Estados Unidos en 1939, por Zander et al. El primer reporte de curación pulpar usando el hidróxido de calcio, aparece en la literatura entre 1934 y 1941, desde entonces y debido a sus propiedades químicas se ha promovido como inductor de depósitos de tejido duro y promotor de curación en pulpas vitales y tejidos perirradiculares. Aunque el mecanismo de acción no es ampliamente conocido, se describen propiedades biológicas las cuales permiten disociar en iones Ca2 y OH-.8 El efecto antimicrobiano depende de la concentración de iones hidroxilo disociado. El rol de su alto Ph y su actividad iónica en la curación de los procesos, difusión por completo en los túbulos dentinarios y influencia en la microfiltración apical indican su importancia en endodoncia.1,8 Otra propiedad que se le atribuye al hidróxido de calcio, es la disminución de la sensibilidad pulpar, debido a una disminución de la permeabilidad dentinaria y formación de precipitados intratubulares, causado por el aumento de la concentración de los iones provenientes del hidróxido de calcio.28
El hidróxido de calcio puro y estéril no suele utilizarse para recubrir una pulpa dentaria expuesta. Generalmente se añade agua destilada esterilizada, solución salina fisiológica ó solución anestésica local al preparado de hidróxido de calcio para obtener una pasta poco espesa que será aplicada sobre la pulpa expuesta.
Otro protector pulpar es la copalita, el cual es un protector resinoso similar al copal, el cual se debe aplicar con una capa uniforme en la superficie lesionada. Este protector impide ó reduce la penetración de irritantes al tejido pulpar. 34
Otro material que ha tenido auge como protector pulpar es el cemento de vidrio ionomérico, cuyo componente básico es un aluminio silicato de vidrio que contiene flúor. Las principales ventajas de los vidrios ionoméricos son la liberación de fluoruros y la adhesión a la estructura dental. Sus propiedades mecánicas son relativamente pobres, al igual que presenta sensibilidad a la humedad durante su establecimiento inicial. Este material se puede utilizar como protector pulpar debido a la extraordinaria propiedad de adherirse permanentemente al esmalte no tratado y a la dentina dental;10 ya que estos cementos pueden basarse en una unión iónica, en donde los iones de calcio forman un puente entre el cemento y el contenido de hidroxiapatita del diente, siendo de gran utilidad en patologías de hipersensibilidad dentinaria. Por último, otras de las ventajas de los cementos de vidrio ionomérico como protectores pulpares, está en la ventaja de su liberación de fluoruros durante las fases iniciales de la reacción del fraguado, aunque el fluoruro disminuye dramáticamente después de 9 ó 10 días. Se cree que el ión fluoruro inhibe el crecimiento de ciertas bacterias, teniendo un efecto antimicrobiano en el proceso carioso.9
También se ha aconsejado el uso de fluoruro estañoso sobre la dentina injuriada, (como tratamiento indirecto de la pulpa), ya que provoca el fenómeno de remineralización. Con este tratamiento se ha observado una remineralización más rápida que la que ocurre cuando aplicamos el hidróxido de calcio.34
El pronóstico de éxito de cualquier tratamiento pulpar mediante protectores está, por supuesto, relacionado con el estado histopatológico de la pulpa y con la naturaleza y extensión del tratamiento. De igual forma, la mayor parte de los investigadores concuerdan que el sellado de la cavidad contra el medio ambiente bucal, es el factor más importante para estimular la curación de la pulpa.34
Tratamiento del sistema de conductos radiculares
Los estímulos a los que constantemente están sometidos los dientes pueden, en algunas ocasiones, producir lesiones al tejido pulpar. De igual forma, la invasión de microorganismos producto de enfermedades como la caries dental y los problemas periodontales pueden originar lesiones de tipo irreversibles en el tejido pulpar. De cualquier manera, el diagnóstico del estado de la pulpa indicará que tipo de tratamiento requiere el diente afectado; no olvidemos que para conseguir el diagnóstico correcto es necesario previamente haber realizado una correcta historia clínica, un examen clínico y radiográfico, así como las pruebas complementarias que sean precisas (palpación, percusión, pruebas de vitalidad, etc.).3 Existen diferentes tipos de tratamiento para las lesiones pulpares irreversibles siendo la primera elección el tratamiento de conducto convencional.
De acuerdo a esto Dunmer,6 explica que los criterios de éxito del tratamiento de conducto radicular, se juzgan mediante una combinación de criterios clínicos y radiológicos, como son:
|
ccccc |
1. |
- El diente debe ser funcional y no mostrar signos de tumefacción ni trayectos de senos. |
|
2. |
- El paciente debe estar asintomático. |
|
|
3. |
- El aspecto radiológico de los tejidos perirradiculares debe permanecer normal (si no hubo pruebas óseas de afección al inicio del tratamiento) ó normalizarse como resultado de la cicatrización completa de cualquier pérdida ósea radicular. |
A su vez Seidler,32 enumera una serie de contraindicaciones para este tipo de tratamiento, como son:
|
ccccc |
1. |
- Cuando sea imposible obtener la limpieza de todo el sistema de conducto radicular, bien sea por: ápices abiertos, conductos calcificados, curvaturas radiculares abruptas, etc. |
|
2. |
- Cuando no es posible mantener la asepsia durante el tratamiento ó en posteriores visitas. |
|
|
3. |
- Cuando los signos y síntomas clínicos de inflamación sobre el periápice persistan después de haber limpiado biomecánicamente el conducto. |
|
|
4. |
- En dientes que queden sin función después del tratamiento, como sería los casos de: dientes imposibles de restaurar, dientes sin soporte periodontal (soporte óseo). |
Cirugía Perirradicular
Si bien es posible lograr excelentes resultados en la mayor parte de los casos con el tratamiento de radicular, puede requerirse tratamiento quirúrgico para eliminar factores causales que pueden la retención del diente; éstos incluyen la imposibilidad para limpiar, configurar y obturar el sistema de conductos radiculares de manera satisfactoria, eliminar aberraciones anatómicas de la raíz, suprimir ó reparar errores clínicos, el tratamiento simultáneo de problemas periodontales y de restauración y la necesidad de tomar una biopsia en caso que no sane la enfermedad perirradicular después de un tratamiento no quirúrgico de buena calidad.12
Que hacemos ante las lesiones pulpares irreversibles : ¿Tratar o no tratar?
En los primeros tiempos de la endodoncia, el objetivo del tratamiento de la pulpa vital expuesta consistía en retener dicha pulpa, debido al dolor tan intenso que producía su extirpación. Muchos de los tratamientos endodónticos utilizados en el siglo XIX y principios del siglo XX, consistían en intervenciones de cobertura pulpar, 35 ya que por desgracia, la experiencia endodóntica limita al odontólogo, bien sea por su falta de experiencia ó por su falta de preparación endodóntica.
En otros casos, nos encontramos con dificultades anatómicas en algunos dientes (como curvaturas extremas y/o esclerosis dentaria), que hacen que muchos clínicos sean incapaces de tratar. Por último, las limitaciones económicas del paciente y la falta de conciencia de los mismos, nos puede obligar a entrar en el dilema de tratar ó no tratar.
La pulpotomía como alternativa al tratamiento de conducto
El término de pulpotomía se refiere a la amputación de la porción coronal de la pulpa dental afectada.3 A finales de los años veinte se llevaron a cabo en Alemania una serie de estudios de la amputación pulpar. Fue Hermann quien utilizó por primera vez el hidróxido de calcio (1920) y desde entonces este medicamento se ha indicado para promover curación en muchas situaciones clínicas.8, 35 Luego aparecieron estudios en esta área para denominar el llamado puente dentinario, que se correspondía con una línea radiopaca apical al que se solía ver en radiografías de dientes sometidos a tratamientos de la pulpa vital. Por fin, en 1964, Pisanti y Sciaky y Stark et al, utilizando calcio radioactivo marcado, establecieron el origen exacto del calcio del puente. Ellos dedujeron que el calcio del puente de dentina procedía únicamente de la circulación sanguínea. 35
Boj et al.2 describieron un caso en donde se realizó una pulpotomía a un molar permanente inmaduro necrótico, con tumefacción, fluctuación y fístula. Pese a que el tratamiento de elección hubiese sido una técnica clásica de apicoformación con hidróxido de calcio (para el cierre de los ápices); se optó por realizar una pulpotomía con hidróxido de calcio debido a que no se podía contar con la colaboración del paciente. A las 2 semanas el diente estaba asintomático y la fístula había desaparecido. Tras los controles radiológicos a los 3 meses, al año y al año y medio se comprobó que continuaba el desarrollo radicular y finalizaba el cierre apical; por lo que podría ser, que el medicamento por si mismo no fuese factor esencial para producir la apicoformación, siendo quizás los aspectos principales la limpieza y la desinfección del conducto para el cierre apical o que por el contrario se supone que la pulpa radicular mantendría un cierto nivel de vitalidad e integridad de la vaina de Hertwing, la cual pudo inducir a los odontoblastos a formar dentina, desarrollar el ápice y posteriormente cerrarlo. Se trataría de un caso de apicogénesis, con una pulpa escasamente celular (macrófagos, linfocitos, etc.), lo que hace suponer que a través de la pulpa vital puedan llegar toxinas al periápice y se produzca un absceso periapical con fístula. Sin embargo, el éxito conseguido en este caso no justifica que todos los casos se puedan tratar así. Sólo se puede justificar en situaciones donde no podemos contar con la colaboración del paciente. Esta postura sólo se puede mantener por una base empírica y está reforzada por la experiencia en casos similares.2
El formocresol ha sido muy utilizado como apósito en pulpotomías y se han publicado numerosos estudios en lo que normalmente se comparaban sus efectos con los del hidróxido cálcico y con el óxido de zinc con eugenol, los cuales refieren que aplicados sobre el muñón de pulpa vital expuesta, el formocresol produce una fijación química del tejido que entra en contacto con el mismo y del tercio medio radicular contiguo. No se han observado que se deposite dentina de irritación en cantidades apreciables. 35 Tanto el formocresol concentrado como el diluido del 20 al 50% se han encontrado en estudios altamente efectivos contra la mayoría de los microorganismos presentes en los conductos. De igual forma, el vapor de formocresol en una dosis mínima de 0,004 ml, se considera suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano. Sin embargo, se ha observado que la fórmula concentrada permite una regeneración ósea más rápida y visible radiográficamente, aunque los resultados finales sean los mismos.33
El formocresol es una sustancia constituida por una mezcla de cresoles (Orto, Meta y Para) y formalina. Su justificación terapéutica se basa en su alto poder germicida de amplio espectro y desodorante, cuyos componentes son capaces de combinarse con los productos de putrefacción pulpar y formar combinaciones libres de infección e inodoras. Es un medicamento que suprime el metabolismo celular. A pesar del gran poder antibacterial, no podemos olvidar que es una sustancia tóxica, la cual se ha demostrado en numerosos estudios como los de Myers et al., en 1983 en donde se comprobaron cambios histológicos a nivel de riñón e hígado en un perro al cual se le realizaron dieciséis pulpotomias formocresoladas.25
Histológicamente el tejido pulpar expuesto con formocresol pasa por tres zonas que son: zona de fijación, zona de necrosis por coagulación y zona de tejido vital. Su mecanismo de acción se basa en una coagulación de las proteínas de las capas superficiales del tejido pulpar, las cuales actúan como apósito biológico sobre el que se depositan las sales minerales que formarán un puente cálcico de dentina reparativa.19 Aunque la toxicidad sistémica del formocresol no ha sido estudiada en humanos, investigaciones con animales han demostrado que el formaldehído se acumula en pulpa y dentina, difundiéndose a través de dentina y cemento, llegando a encontrarse su presencia en el ligamento periodontal y hueso periapical. La fórmula para pulpotomías a base de formocresol más ampliamente utilizada fue introducida por Buckley a principios de siglo y consiste en 19% de formaldehído, 35% de cresol, 15% de glicerina y agua. Los componentes activos del formocresol son el formaldehído y el cresol. La glicerina se utiliza como emulsión y para prevenir la polimeración del formaldehído. 3
Weine 35 refiere que, se debe optar por la pulpotomía en lugar de cobertura pulpar, especialmente en dientes anteriores que han sufrido algún traumatismo. De igual manera indica que las pulpotomías se deben realizar en:
|
ccccc |
1.- |
Dientes con un desarrollo apical incompleto, ya que suelen respectar la vitalidad de la parte apical de la pulpa y permite un desarrollo y cierre radicular relativamente normal y posteriormente se podrá proceder a realizar el tratamiento radicular convencional. |
|
2.- |
Dientes primarios. |
|
|
3.- |
Dientes que plantean dificultades para el tratamiento endodóntico. Esta indicación varía en función del odontólogo, ya que uno que tenga una gran pericia endodóntica podrán tratar dientes que tengan gran dificultades casi insalvables a otro con menor habilidad. |
|
|
4.- |
Dientes que participan en restauraciones sencillas. Si tiene lugar una exposición pulpar en un diente que esta rodeado de dientes sanos adyacentes, se puede realizar un tratamiento de la pulpa vital sabiendo que las consecuencias de un fracaso no implicarán poner en peligro una prótesis compleja. |
|
|
5.- |
Dientes con inflamación pulpar limitada a un segmento reducido de la corona pulpar. Si solo esta inflamada una pequeña parte de la pulpa, probablemente junto al lugar de exposición, se podría eliminar esa parte mediante cobertura pulpar o pulpotomía, y la capacidad de recuperación de la pulpa podría favorecer el pronóstico. |
En cuanto al éxito de estos procedimientos, Pérez Gutiérrez,25 en el año 1995, hace una recopilación de los diferentes porcentajes de éxito publicados por varios autores en sus trabajos como los de: Vellin (1961) quien trató 863 molares primarios con formocresol y obtuvo 99,42% de éxito y, Droter (1967) trató en tres citas 212 dientes no vitales sin fístula y obtuvo el 98% de éxito, también trató 55 con fístula con pulpotomías formocresoladas más irrigación de la fístula con acromicina obteniendo un 90,90% de éxito. En 1977, Muñiz y Cabrini trataron 150 dientes primarios a los que les colocaron en la cámara pulpar y en la entrada de los conductos un apósito con formocresol obteniendo un éxito de 85,20%. Meyer y Sayegh (1979) trataron 45 molares primarios abscedados, ubicando un éxito del 87% y por último Sogbe (1988) en la Universidad Central de Venezuela evalúa clínica y radiográficamente, molares primarios con pulpas necróticas obteniendo también un alto porcentaje de éxito. Vemos que, a pesar de la controversia sobre la utilización del formocresol, algunos estudios clínicos y radiológicos señalan que los porcentajes de éxito de las pulpotomías con formocresol oscilan entre 70% - 97%.
Alternativas para dientes que no han completado su desarrollo apical
En dientes con el ápice incompletamente formado, podemos obtener el sellado biológico que necesitamos para poder proceder a la obturación definitiva, a través de las virutas de dentina no contaminada por bacterias ó por productos accesorios. Irónicamente, el empaquetamiento de las virutas se produce una forma inadvertida durante la limpieza y la conformación sobre todo y no se utiliza rutinariamente una lima maestra. Las virutas pueden obtenerse de forma intencionada a partir de la dentina coronal al utilizar instrumentos rotatorios, por ejemplo las fresas Gates-Glidden ó los escariadores de Peeso, a continuación se empaquetan de 1 a 3 mm del ápice, procediendo después a obturar el conducto con las gutaperchas y sellador.
Para crear un sellador biológico, las virutas empaquetadas pueden ayudar o confirmar o limitar la soluciones irrigantes al canal y prevenir el exceso de relleno, en especial cuando un canal se sobreinstrumenta, sin embargo pueden aumentar o no el sellado del canal apicalmente a pesar de que se observan respuestas tisulares perirradiculares favorables, con incremento de la curaciones, mínima inflamación y deposición del segmento del ápex. El uso de componentes cálcicos, en particular el hidróxido de cálcico, como barrera apical ha sido exhaustivamente estudiado y la respuesta tisular perirradicular en comparación con las virutas dentinarias es inapreciable. Con este método, los pacientes con pulpas necróticas, radiolucencias perirradiculares y trayectos sinusales que drenan pueden recibir un tratamiento completo en una sola visita. 6,13
La exodoncia como alternativa al tratamiento de conducto
La exodoncia puede ser una alternativa válida en aquellos casos en donde no podamos ofrecer mejorar un cuadro clínico ya presente, ó cuando no podemos dar una mejor solución al problema presentado. Muchos pacientes acuden a nuestra consulta esperando que le resolvamos su problema odontológico, pero lamentablemente, en algunos casos bien sea por problemas económicos, por falta de conciencia de lo que representan nuestros dientes ó porque acudieron tardíamente a la consulta nos vemos en la necesidad de no ofrecer otra alternativa mejor que la exodoncia. Si bien, esta es una alternativa drástica y poco conservadora quizás será la que un número muy mínimo de pacientes tome. Por suerte cada día existe mayor conciencia de lo que representan nuestros dientes y la boca en general para la salud y la estética en general.
Materiales alternativos para la obturación del tratamiento de conductos
La mayor parte de los conductos que requieren tratamiento endodóntico son de forma irregular, generalmente no permiten que ajuste exactamente ningún material de obturación de conductos radiculares sólido o semisólido. Independientemente del material empleado, y no obstante de la limpieza y preparación minuciosa del conducto, un ajuste preciso representa más bien la excepción, y no la norma. 22
Filosofía de la Obturación: "Todos los estudios histológicos y los análisis de la reparación posterior a la obturación, indican que es preferible confinar los instrumentos, productos químicos y materiales de obturación, en el espacio del conducto, dentro de él y no fuera." Richard Walton. Esta filosofía debemos tenerla siempre presente en le momento de obturar, ya que el éxito de la obturación también depende de la habilidad del operador.
Obturación: Objetivos y requerimientos mínimos
La obturación del canal radicular se define y se caracteriza como el rellenado tridimensional de todo el sistema del canal radicular lo mas cerca posible de la unión cemento-dentinal.13
Los objetivos de la obturación del espacio del canal radicular puede resumirse en: 1) eliminar todas las filtraciones provenientes de la cavidad oral o de los tejidos perirradiculares en el sistema del canal radicular y, 2) sellar dentro del sistema todo los agentes irritantes que no puedan eliminarse por completo durante el procedimiento de limpieza de conformación del conducto. La razón fundamental para estos objetivos es que se sabe que los irritantes microbianos (los organismos, las toxinas y los metabolitos), junto con los productos de la degeneración del tejido pulpar son las principales y la posterior extensión al tejido perirradicular. 13
Las características ideales según Grossman 13 (1940) del material para rellenar el canal radicular son:
|
ccccc |
1.- |
Que siendo líquido, o semisólido se convierta en sólido |
|
2.- |
Que se sella lateral y apicalmente |
|
|
3.- |
Que no se encoja |
|
|
4.- |
Impermeable a la humedad |
|
|
5.- |
Que sea fácilmente introducible |
|
|
6.- |
Bacteriostático |
|
|
7.- |
Que no mancha el diente |
|
|
8.- |
Que no irrite los tejidos periapicales |
|
|
9.- |
Fácilmente eliminable |
|
|
10.- |
Estéril o esterilizable |
|
|
11.- |
Radioopaco |
Los principios para un material ideal resaltados por Brownlee en 1900 y reiterados por Grossman en 1940, determinan previamente que ningún material ni técnica tendrán éxito sin la adecuada limpieza y conformación del conducto. Sin embargo, todos los conductos filtran, en mayor o en menor medida.13
Siguiendo este orden de ideas, podemos decir que la razón principal para la existencia de huecos en la obturación final del conducto es la falta de habilidad ó los errores de ejecución en la técnica de obturación escogida para una determinada anatomía del conducto, junto con una inadecuada conformación del mismo. Sin embargo, no debe olvidarse que como requisitos para determinar la viabilidad de la preparación del conducto antes de obturar esta: 1) el correcto aislamiento, 2) el preajustar sin doblar todos los instrumentos que se utilizarán en la compactación, para determinar así la profundidad de penetración, 3) apexificación completa y, 4) no debe haber ningún tipo de líquido en el conducto antes de la obturación. 13
Pastas como material de obturación endodóntica
Las pastas vienen utilizándose como material de obturación desde hace más de un siglo. Durante muchos años se usaron en Europa las pastas de Walkoff, y en Europa y América se usaron pastas como arsénico hasta poco antes de comenzar la Segunda Guerra Mundial. Las pastas se siguen utilizando mucho como material de obturación en Europa oriental y suelen causar problemas cuando ha que repetir el tratamiento, ya que no se conoce ningún disolvente para ellas. Gran parte de la mala reputación que han adquirido la endodoncia a principios de este siglo se desvió al elevado porcentaje de fracaso de las pastas. 35
El objetivo de sellar los conductos con pastas radica en lograr una momificación pulpar intencional a través de estos materiales. Se entiende por momificación pulpar la desvitalización intencional de la pulpa, su amputación hasta el piso de la cámara pulpar y el tratamiento de la pulpa radicular remanente, para transformarla en un tejido inerte. Los partidarios de este método sostienen que es relativamente fácil de ejecutar, pues evita la tediosa instrumentación mecánica, economiza tiempo, no se traumatizan los tejidos periapicales por acción de instrumentos ó agentes químicos y no se corre el riesgo de romper una sonda barbada ó elemento similar en los conductos ó causar una perforación durante la instrumentación.11
Las pastas momificadores son selladores que contienen en su fórmula paraformaldehído, fármaco antiséptico, fijador y momificador por excelencia y que, al ser polímero del formol ó metanal, lo desprende lentamente. 6, 23 Su indicación más precisa es en aquellos casos en los que, no se ha podido controlar un conducto debidamente, después de agotar todos los recursos disponibles, como sucede cuando no es posible encontrar un conducto estrecho ó instrumentarlo en toda su longitud. 23 Las pastas selladoras para conductos radiculares deberán obturar todo el conducto. No obstante, ha sido plenamente demostrada la capacidad de resorción de los selladores y pastas mediante pruebas radiográficas, situación que se agrava cuando las pastas son empleadas para obturar todo el conducto, ya que no solamente aumenta el riesgo de resorción de la pasta, sino también de la pared del conducto. 22
Los actuales endodoncistas no defienden el uso de la pasta en las técnicas de obturación del conducto radicular, debido a las siguientes razones: 13 1) Los componentes de algunas de ellas pueden lixiviar en los tejidos perirradiculares, dando lugar a inflamación crónica ó a toxicidad celular. 2) Debido a la porosidad de las pastas de relleno, la mayoría de ellas se absorben con el tiempo, generándose filtración apical y la posibilidad real de fracaso terapéutico. 3) Los componentes de algunas pastas de relleno han aparecido sistemáticamente en muestras de sangre y en varios órganos vitales. 4) Los componentes químicos de las pastas han demostrado ser antigénicos, generando respuestas inmunológicas, y por último 5) El control apical de las pastas de relleno resulta imposible, sobre todo cuando no hay matriz apical ó existe perforación de la raíz.
Aunque la falta de sellado apical del sistema del conducto radicular ha sido históricamente la principal causa de fallo en el tratamiento de estos conductos, los profesionales y la literatura actuales enfatizan sobre la necesidad de conseguir un sellado minucioso, tanto apical como coronal. 13
Maisto y Capurro, 24 en 1968, proponen la obturación de conductos radiculares con hidróxido de calcio - iodoformo, como resultado de la búsqueda de un material y una técnica satisfactoria. Este autor recomienda estas sustancias conjuntamente para así lograr ventajas apreciables, ya que hasta entonces se habían utilizado separadamente. La pasta de Maisto se basa en las bondades endodónticas de la unión del hidróxido de calcio con el iodoformo, ya que al ser el hidróxido de calcio un material altamente alcalino (pH = 12,8) tiene gran poder bactericida. En cuanto al iodoformo, se dice que es un polvo de color amarillento, poco soluble en agua, pero soluble en alcohol, éter y aceite de oliva; contiene un alto porcentaje de iodo (96,7 %). Es marcadamente radiopaco y se reabsorbe rápidamente en la zona periapical y más lentamente dentro del conducto radicular. Su utilización en odontología data de mediados del siglo XIX, pero esencialmente fue Walkhoff quien inicialmente lo empleó para obturar conductos radiculares. Su valor como antiséptico es relativo, pero se cree que su acción benéfica sobre la reparación de extensas lesiones periapicales, puede ser debido: 1) a la liberación del iodo en contacto con el tejido periapical, 2) a la estimulación de la formación de nuevo tejido de granulación que contribuye posteriormente a la reparación ósea, y 3) porque actúa en mejores condiciones privado de oxígeno y en medio alcalino. Pero nada de esto ha sido probado en forma concluyente.
La técnica de Maisto, 24 consistía en tratamientos que se efectuaban en una sesión y las obturaciones las realizaba con el material propuesto por él. Este material de obturación, está basado en una pasta de hidróxido de calcio &endash; iodoformo, intentándose siempre la sobreobturación. La técnica operatoria utilizada era la siguiente: se eliminaba los restos pulpares y dentina desorganizada en los dos tercios coronarios del conducto (según control radiográfico); luego se preparaba el conducto, sin llegar al ápice, dándole forma circular. Posteriormente se llevan los instrumentos al conducto con clorofenol alcanforado, alternando la instrumentación con la aplicación de bióxido de sodio, seguida de un lavado con agua oxigenada y aspirado. Se seca el conducto y nuevamente se coloca clorofenol alcanforado y se efectúa la conductometría. Se ensancha el tercio apical y como paso final se lava con agua de cal y se coloca la pasta de clorofenol alcanforado hasta obturar y sobreobturar el conducto. Por último, se adosa un cono de gutapercha previamente calibrado el cual debe ocupar menos de los dos tercios coronarios del conducto y se llena con cemento semitraslúcido la cámara pulpar.
Maisto, 24 en su trabajo concluye lo siguiente: 1) la sobreobturación del conducto, con este material se reabsorbe con una velocidad promedio de dos a tres días por cada mm2 controlado radiográficamente, 2) la desobturación del conducto no ofrece dificultades, por lo que permite rehacer el tratamiento, si fuese necesario, 3) existe la posibilidad de lograr "esterilización" del conducto, por la condición del pH alcalino presente en el mismo, y por último 4) se logra la reparación de las zonas periapicales previamente afectadas.
En la literatura existen estudios publicados como los de Pérez Gutiérrez, 25 en el año 1995, en donde se propone una técnica endodóntica para obturar conductos radiculares denominada <<curas formocresoladas en dientes permanentes>> cuya denominación se diferencia de la técnica de pulpotomías, en que esta última sólo debe usarse para dientes con pulpa viva. Esta técnica utilizó una pasta conformada por óxido de zinc-eugenol más una gota de formocresol (formula de la casa Moyco). En este trabajo se seleccionaron 60 dientes permanentes (premolares y molares) con un diagnóstico pulpar tipo IV y V, es decir, con pulpas muertas sin y con complicaciones periapicales respectivamente. Aplicada la técnica, se planteó un seguimiento de 5 controles durante 18 meses postratamiento; pero se logró el 50% de los casos, debido a la deserción experimental. Al finalizar la aplicación de la técnica, a los dientes se le colocó un cemento de fosfato de zinc y encima la restauración con amalgama. Analizados los resultados, se consideró como técnica exitosa debido a que hubo una recuperación a corto plazo y en forma permanente de los dientes tratados, hecho que tomó como evidencia la inactividad bacteriana, la cual se constató en la ausencia de síntomas y signos clínicos y radiográficos de estos dientes; considerándolo entonces como una alternativa válida para ser aplicada a la Odontología Social. Sin embargo, el autor hace la salvedad que esta técnica no debe sustituir en ningún momento el tratamiento endodóntico convencional.
En base a los estudios publicados del éxito con el uso del formocresol, y de acuerdo a estudios como los de Buckley (1904) que recomiendan el uso del formocresol a partes iguales para el tratamiento de molares permanentes, Muñiz en 1979 realizó una técnica con formocresol en 102 dientes mono y multirradiculares permanentes jóvenes, con la finalidad de inducir reparación biológica en el conducto radicular, obteniendo como resultado un 87% de éxito. 25
Otra pasta utilizada como material de obturación, es el N2, quien Lasala 23 refiere, que fue una pasta presentada por Sargenti Richter. La pasta N2, es quizá, de los productos que conteniendo paraformaldehído, el que ha provocado más controversias y polémicas y del que se han publicado más trabajos en favor ó en contra de su uso. La fórmula de este producto sería:
|
ccccc |
Polvo: |
Prednisolona 0,21%, hidrocortisona 1,20%, borato de fenilmercurio 0,09%, sulfato de bario 2%, dióxido de titanio 2%, subnitrato de bismuto 2%, paraformaldehído 6,50%, subcarbonato de bismuto 5%, tetróxido de plomo 12% y óxido de zinc 69%. |
|
Líquido: |
Eugenol 92% y geraniol (perfume) 8%. |
Está presentado en dos tipos: el N2 normal y el N2 medical ó apical. La diferencia estriba en que el N2 normal se puede endurecer y el N2 apical no. El normal se emplea para obturación completa ó parcial del conducto y el N2 medical se emplea para curas temporales, especialmente en dientes necróticos. Es un producto que produce gran irritación al tejido periapical.23 La denominación de N2 fue acuñada por Sargenti para referirse al <segundo nervio>. La técnica de Sargenti consistía en preparar el conducto con instrumentos mecánicos, sin ningún tipo de irrigante intraconducto y la posterior colocación de la pasta. Se recomendaba completar el tratamiento en una sesión. En casos fallidos, como no existe ningún solvente conocido, se recomendaba atravesar las obturaciones con lima endodóntica, ya que por lo general suele ser sencillo. 35
Cementos como material de obturación endodóntica
La pulpa dental se comunica con el periodonto a través del foramen apical y conductos laterales. La exposición de la pulpa dental y tejidos perirradiculares a los microorganismos resulta en el desarrollo de patologías periapicales. Debido a que estos materiales van a estar en contacto directo con tejidos vitales estos deben ser biocompatibles y favorecer la regeneración de los mismos. Diversos materiales se han utilizados para este fin como son: la amalgama, el cemento Super Eba, las resinas compuestas, etc. Pero las principales desventajas de estos materiales son: la micro filtración, su citotoxicidad y la sensibilidad a la humedad de algunos de ellos.21 Son varios los materiales indicados para la obturación de conductos radiculares. Sin embargo, la mayoría de ellos se considera irritante para los tejidos periapicales.15
Vidrios Ionoméricos
Los cementos de vidrio ionomérico fueron desarrollados a mediados de los años sesenta. Ya para los sesenta sufrieron cambios en su formulación original, luego que Wilson y Kent los introdujeran en el campo odontológico. Los componentes de este material están conformados por: un polvo, que contiene calcio, sodio, alúmina, flúor, fósforo y silicatos y una solución acuosa de ácido poliacrílico y ácido tartárico. Tiene la propiedad de la adhesión química a la estructura del esmalte y la dentina aún bajo condiciones de humedad relativa.4 El cemento de vidrio ionomérico es un cemento de una reacción ácido-base, siendo el ácido un homopolímero ó copolímero de ácidos alquenoicos.10
Bóveda 4 refiere, el uso de un cemento a base de vidrio ionomérico para la aplicación específica en la obturación endodóntica (Ketac Endo) 7 y, aún cuando clínicamente se ha demostrado que dentro de la cavidad oral existe paso de fluidos en la interfase diente &endash; vidrio ionomérico (microfiltación) dentro del sistema de conductos pareciera tener ventajas, ya que produce un buen sellado, además se ha demostrado que la presencia del cemento en las raíces aumentan su resistencia a la fractura. Sin embargo, con esta técnica hay que considerar como desventajas lo difícil de manipular el material y el corto tiempo para su inserción dentro de los conductos antes de su endurecimiento, aunado a que este material cumple con casi todos los requisitos de un material para obturación endodóntica, excepto en lo referente a su facilidad de remoción en caso de ser necesario por lo que se le considera una opción válida en casos muy específicos. Este material se presenta en el sistema Alicap, de cápsulas predosificadas, que facilita la inyección del material dentro del conducto, procedimiento que puede completarse con la ayuda de un léntulo. La forma como se produce la adhesión química a la estructura dentinaria, radica en que entre el cemento y el diente ocurre una reacción inorgánica simple donde el ión de calcio del diente es liberado por el componente ácido del cemento; esta liberación facilita el entrecruzamiento de los grupos carboxílicos libres que contiene el cemento, donde se produce entonces una llave de tipo químico entre diente y cemento. Estudios microscópicos así lo demuestran.
En cuanto a la tasa de éxito con este material Trope, Loest y Friedman referidos por Bóveda,4 hacen una evaluación de 254 dientes obturados con el uso del Ketac Endo y luego de seis meses reportaron un 81,1% de los casos (206) como exitosos, un 14,9 % se le consideró incompleto ó en evolución (38) y sólo el 3,9 % (10) se consideraron fracasos.
Agregado de minerales trioxidados (MTA)
Singularmente, la primera descripción en la literatura odontológica fue realizada por Lee et al. en el año 1993, el Mineral trióxido agregado (MTA). (Fig. # 2) ha sido usado en aplicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas, incluyendo retro-obturaciones, recubrimiento pulpar directo, reparación de perforaciones radiculares ó furcaciones, perforaciones por defectos de resorción y en apexificación. De acuerdo a estudios de Torabinejad et al. referidos por Schwartz et al.31 el MTA no presentó propiedades mutagénicas y su toxicidad fue menor que el cemento Super Eba, del mismo modo, se han reportado estudios que indican una significativa menor filtración que la amalgama y el mismo Super Eba. Por las bondades de sus componentes y propiedades, ha sido reportado como un material que sirve como sellador (junto con la gutapercha) de los conductos radiculares.31 El MTA es un polvo grisáceo que consiste en finas partículas hidrofílicas las cuales endurecen en presencia de humedad. La hidratación del polvo consiste en la formación de un gel coloidal con un pH de 12,5; similar al hidróxido de calcio, el cual endurece en una estructura sólida e insoluble. 21
Los principales componentes del MTA son: 5 (Según instructivo Pro Root, Dentsply. Tulsa Dental.)
|
ccccc |
75% |
Silicato tricálcico, aluminio tricálcico, silicato dicálcico y aluminato férrico tetracálcico. |
|
20% |
Óxido de Bismuto. |
|
|
4,4% |
Sulfato de calcio dihidratado. |
|
|
0,6% |
Residuos insolubles. (Sílica cristalina, óxido de calcio, sulfato de potasio y sodio.) |
Holland et al, 15 realizaron un estudio, para analizar el proceso de reparación de los tejidos periapicales de dientes de perro después de la pulpectomía y obturación de los conductos con MTA y cemento de Portland (CP), encontrando resultados semejantes para los dos cementos, llegando a la conclusión que con estos cementos ocurre el cierre biológico completo y ausencia de inflamación en la mayoría de los casos. Sin embargo, aunque estos materiales no son indicados como material de obturación de conductos radiculares, debido a sus propiedades puede aplicarse como material alterno en el relleno de aquellos conductos que debido a su condición particular así lo amerite.
Kaifman 21 reportó un caso, en donde realizó un tratamiento de conducto el cual obturó con MTA a una paciente femenina de 38 de edad quien presentaba una lesión a nivel de un primer molar inferior derecho (46). Durante la evaluación se observó, que el diente estaba restaurado con una corona metal-porcelana y que en el fondo del vestíbulo se observaba una fístula. Al momento de la primera consulta la paciente se encontraba asintomática, pero refirió que la corona y el tratamiento de conductos habían sido realizados hace aproximadamente 4 años y que en los dos últimos años notaba una pequeña inflamación en la zona la cual aumentaba y disminuía de tamaño. En la radiografía inicial se observó un tratamiento de conductos defectuoso y la raíz distal se observaba corta en longitud en comparación con las raíces mesiales pudiéndose observar una resorción interna y externa de dicha raíz, también se pudo evidenciar imágenes radiolúcidas periapicales en las dos raíces y compromiso de la zona de furcación. Se procedió a realizar el retratamiento del sistema de conductos radiculares con instrumental rotatorio y se irrigó con hipoclorito de sodio al 5,25%. Se colocó en esta primera cita hidróxido de calcio como medicamento intraconductos entre citas y se selló provisionalmente. A los 15 días se realizó la obturación con gutapercha y cemento sellador. Los conductos fueron obturados primero los mesiales, y posteriormente se obturo el conducto distal con el MTA, posteriormente se cementó la corona provisionalmente y se procedió a tomar la radiografía final de l caso.
Puntas de Plata
Las puntas de plata fabricadas en tamaños estandarizados, se introdujeron en el decenio de 1930, como un método para llenar conductos tortuosos finos, ya que con los instrumentos y técnicas de preparación disponibles para esa época, era difícil agrandar adecuadamente estos conductos para que aceptaran la gutapercha.6 Las puntas de plata ofrecían ventajas como: 1) su rigidez, que facilitaban y aceleraban la terminación del proceso de llenado, ya que la presión apical en las puntas las forzaba a través de los conductos estrechos hasta el extremo final de la preparación y, 2) densidad radiográfica, que mostraba de manera invariable un llenado radiopaco denso que parecía obturar la totalidad del conducto.
Siguiendo este orden de ideas, podemos decir que Dunmer 6 refiere, que desafortunadamente este método fracaso debido a que como las puntas de plata se podían forzar por los conductos, los clínicos no invertían mucho tiempo en el aseo y configuración de los mismos y como resultado dejaban <in situ> desechos pulpares y microorganismos. Este abuso de las puntas de plata condujo a fracasos frecuentes, ya que con el tiempo se filtraban microorganismos y toxinas hacia los tejidos perirradiculares. En la actualidad no se recomienda utilizar puntas de plata, ya que tienen otras desventajas inherentes como: 1) por su configuración redonda, no se adaptan a completamente a los conductos, 2) el sellado, depende de volúmenes de cemento ó sellador relativamente grandes para pegar la punta en su sitio, por lo que pueden quedar huecos en la obturación, 3) hay mayor microfiltración, debido a que los líquidos titulares pueden escaparse por los <huecos> de la obturación y disolver el sellador, 4) no se pueden usar puntas de plata de longitud completa, en dientes en que se planea hacer restauraciones retenidas con perno radicular, ya que la porción coronal de la punta ocupa el espacio necesario para el poste, y por último, 5) tienen propensión a corroerse cuando se exponen a líquidos titulares, permitiendo que estos productos escapen hacia los tejidos perirradiculares y produzcan lesiones. 6 El hecho es que, aunque las puntas de plata pueden llenar algunos de los conductos y dar resultados satisfactorios en esos casos, es menos frecuente y predecible que obturen por completo la totalidad del sistema de conducto, que las técnicas en que se utiliza gutapercha.
Otras alternativas de tratamientos endodónticos
Una forma de tratamiento de la pulpa vital consiste en utilizar un corticoesteroide, generalmente combinado con un antibiótico; según Baume, esta medicina induce un depósito tremendo de dentina. Sin embargo, Lawson, Mitchell, publicaron estudios muy esclarecedores. Los resultados de un estudio de doble ciego con un corticosteroide y dos antibióticos como cobertura en pacientes humanos con pulpitis sintomática indicaban que el porcentaje de éxito disminuía del 100% al cabo de tres meses has menos del 20% al cabo de cinco años. 35
Otro tratamiento para pulpas vitales, se refiere a las publicadas por Cortés et al.3 quienes indican que el sulfato férrico es un hemostático que permite al ser aplicado sobre el tejido pulpar, controlar la hemorragia antes de aplicar hidróxido de calcio. Al controlar la hemorragia pulpar con el sulfato férrico, se pueden prevenir los problemas debido a la formación del coágulo (interfiere en la curación pulpar), y de este modo disminuimos las posibilidades de inflamación y resorción interna, considerándose como un fármaco exitoso.
Otra alternativa de tratamiento para la desinfección de conductos radiculares, está representada por la utilización de conos de hidróxido cálcico con matriz de gutapercha. Berástegui,1 describe un caso clínico en una paciente adulta que presentaba tratamiento de conducto en el diente 22 hacía cinco años y que fue restaurado con corona y perno intrarradicular. La paciente acudió a consulta por presentar un absceso alveolar agudo, se procedió al drenaje y en la radiografía periapical se observó una imagen compatible con periodontitis apical. Cinco años más tarde se realizó el retratamiento, en donde posterior a la preparación biomecánica se colocó unos conos de hidróxido cálcico con matriz de gutapercha. Una vez desinfectado se obturó mediante la técnica de compactación lateral. El resultado con estos conos mostró la ausencia total de síntomas, siendo una alternativa sencilla, de fácil manipulación, inserción, adaptación y eliminación, ya que están estandarizados al tamaño del conducto instrumentado. Holland et al.14 realizaron un estudio, en donde analizaron in vitro la microfiltración apical de los conductos monorradiculares obturados con este tipo de puntas, obteniendo como resultado que disminuía la filtración y que además las puntas de gutapercha con hidróxido de calcio mejoraban la calidad del sellado apical.
Pierce, A. et al. 26 propusieron, una nueva alternativa endodóntica para el tratamiento en la resorción radicular, el cual consiste en el uso de la calcitonina como hormona que aplicada de forma intrapulpar logra inhibir la resorción ósea osteoclástica radicular inflamatoria inducida experimentalmente en monos. Este estudio se justifica en que muchos tratamientos para esta patología se han basado en combinaciones de hidróxido de calcio en el interior del conducto radicular, pero ese medicamento también puede comprometer la viabilidad de las células del interior de la membrana y producir una mayor incidencia de reparación anquilótica a expensas del normal restablecimiento de la membrana periodontal. En este trabajo las piezas que habían sido tratadas con calcitonina, a las tres semanas de reimplantación, mostraron una resorción inflamatoria inferior al 1% y no mostraron inflamación, ni resorción en el interior de la membrana periodontal. Se aplicó 0,2 ml de pasta de calcitonina (Calcitaire) que contenía 320 UI de calcitonina porcina por ml de solución salina fisiológica y fueron llevadas con la ayuda de un léntulo. Sin embargo, también es importante recalcar la importancia de la reducción bacteriana a través del tratamiento radicular, mediante la extirpación pulpar y desbridamiento endodóntico. La calcitonina, un agente potencial, es una hormona producida por la glándula tiroides, que se ha mostrado como potente inhibidor de la resorción ósea osteoclástica.
Una alternativas las cual no ha sido bien desarrollada y difundida en el campo de la odontología, está representada por la acupuntura que es una técnica milenaria originada en China como una alternativa de la terapia tradicional en el manejo de las enfermedades sistémicas y la cual ha sido practicada por 3000 años.30 La acupuntura es una operación que consiste en clavar una ó más agujas en el cuerpo humano, con el fin de curar ciertas enfermedades. 27 Como parte de la medicina china tradicional, la acupuntura ha sido practicada en oriente desde hace miles de años. Finas agujas de piedra que datan de hace más de 3000 años fueron encontradas en excavaciones en Mongolia.
La acupuntura consiste en la inserción de finas agujas estériles a través de la piel, en puntos específicos seleccionados de acuerdo al padecimiento del paciente.. El principio de la acupuntura, como muchas otras disciplinas de la medicina alternativa, es basado en el poder que tiene el cuerpo de "curarse solo", de modo que se trata de restablecer el equilibrio del organismo como base de la curación. Se nombran 14 meridianos regulares que abarcan todo el cuerpo y están por debajo de la piel. Se dividen en 6 pares en el lado derecho del cuerpo y 6 pares en el lado izquierdo del cuerpo y 2 meridianos principales que proveen uniones al resto de los meridianos para formar un "todo". Los meridianos toman el nombre del órgano principal por el que pasan, sin embargo el concepto de "órgano" en la medicina china, tiene un carácter más amplio que en la medicina tradicional. El acupunturista inserta las agujas a una profundidad de 4 a 25 milímetros, dependiendo de la zona del cuerpo a tratar, ya que algunas veces las agujas se pueden introducir un poquito más profundas. Los tratamientos usualmente envuelven la inserción de las agujas en diferentes puntos a la vez. Las agujas se mantienen en esa posición, de minutos hasta una hora y al final de la sesión se retiran cuidadosamente, sin dolor, sin sangrado y sin dejar huella en la piel. Usualmente se recomiendan de 10 a 20 sesiones dependiendo de la edad y cuanto tiempo tiene el padecimiento. La respuesta varía de persona a persona, para algunas la mejoría es inmediata, para otras se tarda un poco más.16
Se encuentran más de 365 puntos de acupuntura a través de los meridianos, donde la energía vital se concentra. Una vez realizado el diagnóstico del paciente, el acupunturista inserta las finas agujas en estos puntos para restablecer el flujo de energía vital en los meridianos y ayudar al cuerpo a obtener de nuevo el equilibrio y con esto la curación de la enfermedad.16 Aunque la acupuntura inicialmente fue usada para el manejo de enfermedades, su uso estuvo envuelto al control del dolor, finalidad con la que se introdujo en los Estados Unidos de Norte América, en 1958. Fue en 1958, que la acupuntura fue usada para producir anestesia quirúrgica durante una amigdalectomía en Shanghai, China.30
En un estudio presentado por el Schoor et al. 30 la acupuntura se utilizó en odontología para el tratamiento de una absceso periodontal, en una paciente Coreana, a quien se le insertaron múltiples agujas de acupuntura a nivel del absceso, para disminuir el grado de molestia y la sintomatología de la enfermedad. Con este tratamiento eliminó el padecimiento; reportándose así como exitoso. De la misma manera, la acupuntura ha sido bien estudiada para la terapia endodóntica y la odontología operatoria. Existen investigaciones en donde se utiliza la acupuntura para el dolor post extracción dentaria, y los resultados y los resultados han sido muy satisfactorios.
Por último, podemos decir que casi todo el mundo conoce la palabra homeopatía17 o ha oído hablar de ella. El término homeopatía que deriva de dos palabras griegas ("homoios"=parecido, "pathos"=enfermedad), para la mayoría, este término tiene una connotación algo mágica o exótica, incluso se habla cotidianamente y sin saber porque de "una dosis homeopática" para indicar que algo está muy diluido.
La homeopatía como método alternativo en endodoncia; es una terapia alternativa que se está usando en combinación con los tratamientos endodónticos convencionales, como un medio para lograr la curación de los procesos patológicos de origen pulpar. El primero en describirla fue Samuel Hahnemann, 17 (nació en 1755 en Meissen, Alemania y murió en 1843 en Paris). El año exacto del nacimiento de la homeopatía es 1790, cuando Hahnemann estudia un libro de la acción medicinal de ciertas plantas. La homeopatía consiste en una terapia individualizada que toma en cuenta signos y síntomas personales, tendencias heredadas, medio ambiente y signos mentales, además de ser relativamente inocua, sin peligro a la intoxicación y a la adicción.
El homeópata tratará de conseguir principalmente los signos y síntomas más característicos llamados modalidades, como por ejemplo, un dolor localizado en un brazo cuyo dolor aumenta con el movimiento hacia arriba y más intensamente a las seis de la tarde. Después de la anamnesis consulta primero el repertorio y después la materia medica para luego indicar al paciente su terapia. Este medicamento que servirá como terapia, básicamente lo que busca es alterar la información biofísica o bioquímica de la solución terapéutica, para obtener cada vez y con cada paso una solución más diluida o potenciada, pudiendo de esta manera acelerarse el proceso de curación y evitar el frecuente "empeoramiento" de los síntomas si se utilizan potencias no convenientes.17
Las sustancias que se utilizan para obtener los medicamentos homeopáticos son sustancias naturales puras del reino vegetal (plantas silvestres, frutos), animal (abejas, pulpos, hormigas, culebras venenosas etc.) y mineral (silice, azufre, mercurio, plata, sales minerales etc.).
¿Cuando se utilizan y cuales son sus indicaciones? De acuerdo a sus seguidores se recomienda según las siguientes situaciones:
|
ccccc |
1) |
Miedo del paciente: Gelsemium C30 y Chamomilla D30 (en niños). |
|
2) |
Abscesos: Hepar sulfuris D4 (4 veces al día), Pyrogenium (es un Nosode, 3 veces al día) y Belladona C30 (una toma cada hora). |
|
|
3) |
Periodontitis apical: Bryonia D12 - Magnesium carb. D6 - Plantago D3. |
|
|
4) |
Pulpitis: Pulpa dentis D4-D30 - Arnica D4 - Silicea comp (WALA) - Aconitum D6. |
Cabe destacar, que existen otros medicamentos homeopáticos indicados en odontología, como corresponde a las terapias florales de Bach, las cuales fueron preconizadas por el Dr. Edward Bach (quien nació en el Reino Unido en el año 1886 y falleció en 1936). Bach consideraba que las enfermedades son un conjunto material y espiritual, siendo la enfermedad el desequilibrio entre la mente y el espíritu. Él observaba que ciertos cambios emocionales precedían a las enfermedades, de modo que puede obtenerse un diagnóstico, a partir de la observación del cuerpo. La teoría de Bach gira en torno de la curación del alma, hecho que, según afirma su creador, puede alcanzarse mediante esta terapia. Bach indicó 38 flores distintas con capacidad curativa. Las soluciones se preparan sumergiendo en agua pura las flores bajo la acción de la luz solar, por varias horas. Luego son diluidas en agua o solución alcohólica y en algunos casos se le agrega brandy como conservante. La utilización más común de las esencias florales es por vía oral, depositando unas gotas directamente en la lengua, manteniéndolas unos instantes para su correcta absorción. La posología más habitual de las esencias es de 5 gotas, varias veces al día. La frecuencia diaria esta en relación directa con la magnitud o la característica del proceso sobre el que queramos intervenir. 18
Las esencias florales se utilizan en ciclos continuados que pueden ser de 10 o 30 días. En situaciones agudas o críticas, de acuerdo a la experiencia del tratante, es aconsejable incrementar el número de administraciones, pudiéndose tomar cada 5 minutos y espaciándose poco a poco hasta que la observación del caso lo requiera. 18
Conclusiones
Podemos decir que existen múltiples tratamientos alternativos a los ya convencionales en endodoncia, sin embargo, no todos serán los más apropiados, ni los ideales con los que podamos mejorar una condición presente; por lo que se debe tener vigente que cuando un paciente acude a nuestra consulta va lleno de deseos y esperanzas de que se le solucione su problema y gran parte de ellos depositan toda su confianza en nosotros; así que el éxito del tratamiento endodóntico estará en mejorar lo ya existente, solucionar lo presente y corresponder con la excelencia para la cual nos formaron. La ayuda que le podamos prestar al intentar socorrer al hombre en su dolor ó padecimiento, justificará (dentro del marco del conocimiento y la actualidad del pensamiento) a estar abiertos ante la posibilidad de un tratamiento no convencional.
Bibliografía consultada y recomendada
1. Berástegui, E. Utilización clínica de nuevos conos de hidróxido cálcico con matriz de gutapercha. Endodoncia. 1998; 16: (1)3-9.
2. Boj, J., Cortés,O. y Canalda,C. Tratamiento de un molar permanente inmaduro necrótico mediante pulpotomía. Endodoncia. 1995; 13: (3)148-152.
3. Boj, J., Cortés,O. y Canalda,C. Estado actual de los distintos fármacos utilizados en las pulpotomías en dentición primaria. Endodoncia. 1995; 13: (4)178-185.
4. Bóveda, C. Vidrios ionoméricos en la obturación endodóntica. Acta Odontológica Venezolana. 1994; 32: (1)5-10.
5. Di Giuseppe, E. Aplicación clínica del agregado trióxido mineral (MTA) en endodoncia. Trabajo especial de grado. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontología. 1999.
6. Dunmer, P. Llenado del conducto radicular. En: Pitt Ford, T. Harty. Endodoncia en la Práctica Clínica. Cuarta ed. McGraw-Hill Interamericana. México. 1999; 123-147.
7. Espe Dental AG .Instructivo. Espe Glass Ionomers. Each one a problem solver. Germany
8. Fava, L. y Saunders, W. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. (Review). Int. Endod. J. 1999; 32: 257-282.
9. Fruits, T., Coury, T., Miranda, F. y Duncanson, M. Aplicaciones y propiedades de los cementos de vidrio ionoméro disponibles en la actualidad: una revisión. J. Clin. Odon. 1998; 6: (4)44-54.
10. Gil, M. y Sáenz, M. Compómero: ¿vidrio ionomérico modificado con resina o resina modificada con vidrio ionomérico?. Acta Odontológica Venezolana. 2001; 39: (1)57-60.
11. Grossman, L. Práctica endodóntica. Ed. Mundi. Buenos Aires. 1973; 86-108.
12. Gutmann, J. Endodoncia Quirúrgica. En: Pitt Ford, T. Harty. Endodoncia en la Práctica Clínica. Cuarta ed. McGraw-Hill Interamericana. México. 1999; 154-190.
13. Gutmann, J. y Witherspoon, D. Sistemas de obturación de los canales radiculares limpios y conformados. En: Cohen, S. y Burns, R. "Vías de la Pulpa". Séptima edición. Ediciones Harcourt. Madrid. 1999; 258-361.
14. Holland, R., Satomi, S., Dezan, E. y Garlipp, O. Apical leakage after root canal filling with an experimental calcium hydroxide gutta-percha point. J. of Endodon. 1996; 22: (2)71-73.
15. Holland, R., Souza, V., Nery, M., et al. Agregado de trióxido mineral y cemento de Portland en la obturación de conductos radiculares de perro. Endodoncia. 2001; 19: (4)275-280.
16. Http:// YupiMNS/ salud/ acupuntura. htm.
17. Http:// YupiMNS/ salud/ homeopatía científica/fortunecity.es. htm.
18. Http:// www. ecoaldea. com /esencias florales de Bach. htm.
19. Http:// www. tutoromedico.com /odontologia/pulpotomía formocresol. htm.
20. Ingle, J. "Éxitos y fracasos en endodoncia" Rev. Asoc. Odontol. Argentina 1962; 50: (2)67-74.
21. Kaifman, A. Aplicación Clínica del MTA. (Trióxidos de Mineral Agregados). Reporte de un caso. Sociedad Venezolana de Endodoncia.
22. Langeland, K. Selladores y pastas para conductos radiculares. Den. Clin. Nor. Am. 1974; 18: 309-325.
23. Lasala, A. Endodoncia. Cuarta edición. Editorial Salvat. 1992; 419-422, 632
24. Maisto, O. y Capurro, M. Obturación de los conductos radiculares con hidróxido de calcio - iodoformo. Rev. Asoc. Odont. Argentina. 1964; 52: (5)167-173.
25. Pérez, G. Curas Formocresoladas en dientes permanentes. Acta Odontológica Venezolana. 1995; 33: (1)17-22.
26. Pierce, A., Berg, J. y Lindskog, S. La calcitonina como tratamiento alternativo en la reabsorción radicular. Rev. Esp. Endod. 1989; 7: 13-17.
27. Real Academia Española. Diccionario de la lengua Española. Vigésima primera edición. Tomo I. Madrid. 1992: 37.
28. Romero, Y. Uso del hidróxido de calcio como medicación intracanal. Farmacología aplicada. Clínica al Día. 2001; 10: (2)107-114.
29. Schillder,H. Cleaning and shaping the root canal. Den. Clin. Nor. Am. 1974; 18: (2)269-296.
30. Schoor, R., Sussman, H. y Kazandjian, G. Acupuncture. A unique effort to treat periodontal disease. JADA. 2001; 132: 1705-1706.
31. Schwartz, R., Mauger, M., Clement, D. y Walker, W. Mineral Trioxide &endash; aggregate: a new material for endodontics. JADA. 1999; 130: 967-975.
32. Seidler, B. Indications and contraindications for pulp capping and pulpotomy, regular endodontic theraphy and periapical surgery. Den. Clin. Nor. Am. 1963; 2: 305-319.
33. Sogbe, R. Evaluación clínica y radiográfica de molares temporales con pulpas necróticas tratados con dos concentraciones de formocresol. Acta Odontológica Venezolana. 1988; 2: 3-9.
34. Stark, M., Nicholson, R. y Soelberg, K. Recubrimiento directo e indirecto de la pulpa. Clín. Odon. Nor. Am. Ed, Interamericana. México. 1976; 2: 341-349.
35. Weine, F. Alternativas al tratamiento endodóncico convencional. En: Weine, F. ed. Tratamiento Endodóncico. Capítulo 16. Quinta edición. Editorial Harcourt Brace. España. 1997; 714-756.
Invitados Anteriores y sus Trabajos
¿Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.
Carlos
Bóveda
Z.v
Marzo 2003 carlosboveda@carlosboveda.com