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"Patología Pulpar y su Diagnóstico"
por Dra. Arelys Villasana
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, Año 2000
Estudiante de la Especialización en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2001-2002
e-mail: arevillasana@cantv.net
Introducción
La pulpa es un tejido conectivo delicado que se encuentra entremezclado en forma abundante con vasos sanguíneos muy pequeños, vasos linfáticos, nervios mielinizados y no mielinizados, y células no diferenciadas de tejido conectivo. Igual que otros tejidos conectivos que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infección bacteriana u otros estímulos irritantes mediante una respuesta inflamatoria.(2) Sin embargo ciertos aspectos anatómicos de este tejido conectivo especializado, tienden a alterar la naturaleza y el curso de la respuesta, entre estas tenemos:
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La pulpa esta rodeada por un tejido duro (dentina), que limita el área para expandirse, restringiendo de esta manera su capacidad para tolerar el edema. |
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Tiene una carencia casi total de circulación colateral, lo cual limita su capacidad para enfrentar las bacterias. |
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Posee células como el odontoblasto y células capaces de diferenciarse en células secretoras de tejido duro que forman dentina normal o dentina irritacional (terciaria), o ambas a la vez, como defensa ante un irritante. |
A pesar de estas circunstancias, los estudios indican que una pulpa lesionada tiene cierta capacidad para recuperarse, pero es incierto el grado. Sin embargo lo que es importante para el odontólogo es si el diente requiere o no tratamiento endodóntico, o si es susceptible el mantenimiento pulpar o el tratamiento preventivo. (1)
Grossman L (1973) (5) clasificó los factores etiológicos de las lesiones pulpares en tres grandes grupos:
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I. |
Físicos (mecánicos, térmicos y eléctricos) |
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II. |
Químicos |
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III. |
Bacterianos |
En cuanto a los factores térmicos, el calor y sobre todo el frío, se transmiten a la pulpa por lo general cuando existen grandes restauraciones metálicas sin una protección entre la obturación y la pulpa y producen dolor, y si el estímulo es prolongado e intenso, provoca una pulpitis; los cambios térmicos moderados pueden estimular la formación de dentina de reparación, y esto es un fenómeno relativamente común.
En cuanto a los factores químicos, esta se produce no sólo en una pulpa expuesta a la cual se le aplicó un medicamento irritante, sino también en las pulpas intactas que se encuentran debajo de cavidades profundas o moderadamente profundas dentro de las cuales se inserta un material irritante de obturación, y va a haber penetración de sustancias irritantes dentro del tejido pulpar por vía de los túbulos dentinarios, sin embargo, en muchas ocasiones la pulpa puede responder a la irritación formando dentina de reparación. (2).
El potencial eléctrico de una acción galvánica generada entre una obturación de plata y otra de oro puede ser causa suficiente para producir una reacción transitoria de la pulpa.
La mayoría de los autores concuerdan en que la causa más frecuente de las lesiones pulpares es la invasión bacteriana; los microorganismos y sus productos pueden llegar a la pulpa tanto por una solución de continuidad en la dentina, caries, exposición accidental, como por propagación de una infección gingival o por la corriente sanguínea. Si bien es difícil demostrar esta última vía, ciertas pruebas experimentales apoyan este factor etiológico (efecto anacorético).(5)
Robinson y Boling (1941)(6) hablaron de la pulpitis por anacoresis y explicaban que las bacterias pueden circular a través del torrente sanguíneo y colonizar o acumularse en sitios de inflamación como en la inflamación pulpar por ejemplo producida por un irritante físico o mecánico y esta podría ser una de las explicaciones de la necrosis pulpar luego de un traumatismo (irritante físico).
Branström y Lind (1965)(7), entre otros, informaron que los cambios en la pulpa se pueden presentar incluso ante la presencia de caries incipiente representada por la desmineralización limitada al esmalte, que aparece como manchas blancas sin que haya una cavidad real.
También puede haber invasión bacteriana a través de la fractura de un diente que expone a la pulpa a los líquidos bucales y a los microorganismos.
Kakehashi y cols. (1965)(8) confirmaron la importancia de los microorganismos en la etiología de las patologías pulpares, en la cual concluyeron que sin la presencia de microorganismos no se desarrollan patologías pulpares o periapicales.
Baume (1970) (13) por su parte, clasificó a los factores etiológicos de la patología pulpar en dos grupos:
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1. Factores locales (los cuales producen inflamación de la pulpa) y que estos a su vez pueden ser: |
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a) |
La irritación mecánica |
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b) |
La irritación térmica |
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c) |
La irritación química |
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d) |
La irritación bacteriana |
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2. Factores Sistémicos (los cuales predisponen a la degeneración), y que estos pueden ser: |
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a) |
Condición general severa |
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b) |
Deficiencias nutricionales |
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c) |
Desordenes endocrinos |
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d) |
Condición periodontal |
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Según Lasala A (1988) (3), existen dos problemas desde hace varias décadas que no permiten llegar a un acuerdo sobre el conocimiento de la patología pulpar, el cual es importante para la planificación de una terapéutica racional:
El primero de estos es la casi imposibilidad de conocer y diagnosticar la lesión histopatológica. El odontólogo recopila los datos clínicos y radiográficos y luego de una forma metódica y ordenada puede llegar a un diagnóstico anatomopatológico, pero por desgracia, en la mayor parte de los casos no existe una correlación entre los hallazgos clínicos y los hallazgos histopatológicos, lo que significa una frustración en el deseo de conocer con detalle el trastorno pulpar: "objetivo básico para planificar un tratamiento"(3).
El segundo problema es de índole semántica, ya que las distintas terminologías y clasificaciones publicadas por los investigadores, muy razonadas y de gran valor científico sin duda, han provocado controversias y disidencias, sin facilitar en ningún momento su aplicación clínica y asistencial, objetivo este que debería ser primordial en la elaboración de una clasificación o de una terminología.
Varios investigadores como Mitchell y Tarplee 1960, Baume y Fiore-Donno 1962, Pheulpin y cols. 1967, Seltzer y Bender 1965, Hess 1967, etc citados por Lasala 1988 (3) están de acuerdo en que las clasificaciones netamente histopatológicas son importantes en la investigación científica, pero para la práctica profesional, para ayudar en la decisión con de un plan de tratamiento acertado debe preferirse una clasificación clínica o terapéutica y en cuanto a esto a habido bastante controversia, incluso a través de los años numerosos autores han propuesto diversas clasificaciones de patología pulpar, las cuales se nombraran más adelante.
Se han realizado numerosas pruebas para establecer un diagnóstico preciso de la condición pulpar acorde a los síntomas y signos clínicos, las pruebas diagnósticas (térmicas, eléctricas , radiográficas) y no han sido exitosas debido a lo dicho anteriormente por numerosos investigadores, entre ellos: Seltzer y Bender 1963, Dowden 1969, Baume 1970, Garfunkel 1973,Dummer 1980, Langeland 1981, citados por Trope M y Sigurdsson A (1998) (4) de que existe una pobre correlación entre la sintomatología y la histopatología pulpar.
Clasificación de la Patología Pulpar
Durante muchas décadas se ha clasificado la patología pulpar siguiendo los criterios histopatológicos.
La mayoría de los autores clasifican las enfermedades pulpares en inflamatorias o pulpitis, regresivas y degenerativas o pulposis y muerte pulpar o necrosis (3).
Baume (1970) (13)hace una amplia revisión de las diferentes clasificaciones publicadas durante los últimos años y opina que es interesante conocerlas, compararlas y deducir cual debe ser su aplicación práctica.
Así tenemos a Rebel en 1954 (3) quien da la siguiente clasificación histopatológica de las inflamaciones pulpares:
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I. Hiperemia preestática |
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II. Pulpitis aguda |
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a) |
Pulpitis serosa |
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Parcialmente circunscrita |
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Totalmente difusa |
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b) |
Pulpitis purulenta |
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Abscedosa parcial circunscrita |
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Totalmente difusa |
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III. Pulpitis crónica |
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a) |
Pulpitis Cerrada |
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Crónica serosa |
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Crónica purulenta |
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Granulomatosa interna |
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b) |
Pulpitis abierta |
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Ulcerosa |
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Granulomatosa |
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IV. Necrosis infecciosa |
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V. Necrosis gangrenosa |
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VI. Periodontitis Apical |
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Grossman en 1965 (5)presenta la siguiente clasificación de enfermedades pulpares:
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I. Hiperemia |
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II. Pulpitis |
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a) |
Aguda serosa |
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b) |
Aguda supurada |
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c) |
Crónica ulcerosa |
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d) |
Crónica hiperplásica |
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III. Degeneraciones |
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a) |
Cálcica |
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b) |
Fibrosa |
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c) |
Atrófica |
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d) |
Grasa |
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e) |
Reabsorción interna |
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IV. Necrosis o gangrena pulpar |
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Seltzer y Bender (1957) (14) establecieron la siguiente clasificación anatómica de los estados pulpares:
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I. Pulpa intacta sin inflamación |
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II. Pulpa atrófica (pulposis) |
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III. Pulpitis aguda |
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IV. Pulpa intacta con células inflamatorias crónicas (etapa transitoria) |
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V. Pulpitis crónica Parcial |
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a) |
Con necrosis parcial por licuefacción |
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b) |
Con necrosis parcial por coagulación |
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VI. Pulpitis Crónica total |
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VII. Necrosis pulpar total |
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Como podemos observar, se han dado numerosas clasificaciones de la patología pulpar a través de varios autores en diferentes épocas, sin embargo, como lo afirmo Lasala 1988(3), casi todas eran clasificaciones histopatológicas, que no son prácticas para la aplicación clínica y el establecimiento de una terapéutica racional. Cohen S (1999) (10) opina que desde una visión más global, la pulpa está enferma o sana y debe extirparse o no; y que la extensión de la enfermedad puede afectar al método del tratamiento seleccionado, que puede ir desde una sedación paliativa, para una pulpa inflamada reversiblemente, hasta una pulpectomía.
Baume y Fiore-Donno en 1962 (13) , considerando a la Organización Mundial de la Salud (1957) de adoptar la clasificación sintomática para propósitos de tratamiento clínico, establecieron una clasificación de las enfermedades pulpares basado únicamente en los datos clínicos obtenidos para aplicación terapéutica, según esta clasificación es que se basa la clasificación impartida por la facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela:
Clase I
Llamada Pulpa Vital Asintomática o Grado I según la Facultad de odontología en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas asintomáticas, lesionadas o expuestas accidentalmente o cercanas a una caries profunda o cavidad profunda, pero susceptibles de ser protegidas por recubrimiento pulpar.
Clase II
Llamada Pulpitis Reversible o Grado II según la Facultad de Odontología en la cual se encuentran: Pulpas con síntomas clínicos dolorosos, pero susceptibles de una terapéutica conservadora por fármacos, recubrimiento pulpar o pulpotomía vital.
Clase III
Llamada Pulpitis Irreversible o Grado III según la Facultad de odontología en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas con síntomas clínicos, en los que no está indicada una terapéutica conservadora, y debe hacerse la extirpación pulpar y la correspondiente obturación de conductos.
Clase IV
Llamada Pulpa necrótica sin periodontitis apical crónica o Grado IV según la Facultad de odontología en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas necróticas con infección de la dentina radicular, que exigen una terapéutica antiséptica de conductos.
Y en la Facultad de odontología además de estas cuatro clasificaciones se incluye la Clase V o Grado V Facultad de odontología la cual se incluyen dentro de esta a las pulpas necróticas con lesión periapical o periodontitis apical crónica
Pumarola S y Canalda S (2001)(11)establecen una clasificación basada en Walton y Torabinejad, los cuales hacen la siguiente clasificación de patología Pulpar, en la cual nos basaremos en este trabajo, haciendo referencia dentro de ésta a la clasificación que se usa actualmente en la Facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela :
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I. Pulpitis Reversible |
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a) |
Síntomática (Hiperemia Pulpar) |
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b) |
Asintomática |
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II. Pulpitis Irreversible |
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a) |
Sintomática : Serosa o Purulenta |
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b) |
Asintomática : Ulcerosa o Hiperplásica |
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III. Necrosis Pulpar |
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Antes de comenzar a explicar cada uno de los estadios pulpares de la clasificación de Walton y Torabinejad, comenzaremos por explicar lo que es en si la pulpitis.
Weine F (1997) (12) define a la inflamación como una reacción de los tejidos vivos a cualquier tipo de agresión.
Según Simon J; Walton R y cols. (1994) (1), la pulpitis es una inflamación que ocurre como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios. Mecanismos directos como los microorganismos, los cuales llegan a la pulpa a través de los túbulos dentinarios expuestos, ya sea por caries o traumatismos y factores irritantes (productos bacterianos, bacterias, endotoxinas, etc), que al penetrar a través de los túbulos dentinarios, destruyen el odontoblasto y las células subyacentes. También mediante mecanismos inmunitarios, en el cual intervienen factores del complemento, inmunoglobulinas, y el resultado final, ya sea inducido por irritación directa o por el sistema inmunitario, es la liberación de mediadores químicos que inician la inflamación.
Como parte de la reacción inflamatoria, los leucocitos neutrófilos son atraídos por quimiotaxis hacia el sitio afectado. Las bacterias y células pulpares son fagocitadas liberándose potentes enzimas lisosómicas que atacan el tejido normal circundante y causan daño adicional (1). Por ejemplo, los productos derivados de la hidrólisis del colágeno y de la fibrina pueden actuar como cininas y producir vasodilatación y un aumento en la permeabilidad vascular.
Va a ocurrir una respuesta vascular, va a haber un aumento en la permeabilidad de los vasos más cercanos al sitio de la lesión y va a haber extravasación de líquido hacia los espacios de tejido conectivo (edema) produciendo una elevación en la presión local. El edema altera o destruye la capa del odontoblasto.
La intensa dilatación de los vasos da lugar a reducción en la circulación de los eritrocitos y a la marginación de leucocitos a lo largo de las paredes vasculares.
El resultado del proceso inflamatorio va a ser un infiltrado de leucocitos y luego predominan linfocitos pequeños, macrófagos y células plasmáticas.
El líquido que se escapa, producto de la permeabilidad vascular hace que se eleve la presión dentro de la cámara pulpar y esta alta presión en los tejidos ocasiona graves efectos sobre la microcirculación local. Cuando la presión local en los tejidos sobrepasa la presión venosa local, los vasos tienden a sufrir colapso, y la sangre se aleja de la zona de mayor presión hística hacia zonas de menor resistencia. La presión persistente obstaculiza la circulación, cuya consecuencia es mínima en los tejidos normales, pero grave en los tejidos inflamados, ya que al obstruirse la circulación, se facilita la acumulación de factores irritantes como lo son las toxinas bacterianas, enzimas nocivas, factores quimiotóxicos, etc.
La inflamación y la reparación son fenómenos interdependientes, los cuales no deben ser considerados como procesos separados, sino como las fases exudativa (aguda) y proliferativa (crónica) de un mismo proceso: inflamación.
La respuesta exudativa (aguda) constituye la respuesta inicial del tejido pulpar a cualquier irritación: mecánica, química, térmica o microbiana. En esta va a haber predominio de células leucocitos PMN (neutrófilos).
La respuesta proliferativa (crónica) es una reacción secundaria o tardía, la cual representa una respuesta tentativa de los componentes del tejido conjuntivo pulpar y periapical para formar nuevas células (fibroblastos), vasos sanguíneos (angioblastos) y fibras (que toda esta neoformación es lo que es llamado tejido de granulación); cuando en este tejido de granulación hay presencia de linfocitos, células plasmáticas, macrofagos, se le llama tejido granulomatoso cuya función consiste en reparar y sustituir el tejido dañado (no es solo un tejido de cicatrización, sino también de defensa que destruye los microorganismos y no los nutre.
Weine F 1997 (12) señala que el proceso inflamatorio tiene varios objetivos, entre estos:
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Destruir el agente irritante en la zona de la agresión |
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Neutralizarlo al menos temporalmente mediante su dilución (con la formación del edema o exudado líquido), mientras se pone en marcha otras fuerzas de defensa |
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Preparar las condiciones para la reparación del tejido dañado. |
Una vez descrito que es lo que ocurre en la pulpa durante el proceso inflamatorio, comenzaremos por describir cada uno de los estadios de la clasificación de las patologías pulpares::
I. Pulpa Vital Asintomática
Llamada Pulpa Vital Asintomática o Grado I Facultad de Odontología según la U.C.V: la cual implica una pulpa vital, libre de inflamación. Y que el diagnóstico lo realizan los odontólogos cuando se indica el tratamiento endodóntico por razones protésicas o razones electivas. También Seltzer y Bender (1987) (9) lo incluyen dentro de su clasificación, en la cual afirman que en este estado las células pulpares al parecer no tienen alteraciones, e histológicamente se observa una capa odontobástica normal en forma de empalizada.
Cohen S 1999 (10) también incluye a este estado pulpar (pulpa sana) dentro de su clasificación, a la cual llama "pulpa dentro de los limites normales", y afirma que una pulpa normal es asintomática y produce una respuesta transitoria débil a moderada a los estímulos térmicos y eléctricos y que la respuesta cesa casi inmediatamente cuando el estímulo se retira.
También afirma que el diente en este estado pulpar no generan respuesta dolorosa cuando son percutidos o palpados. Y radiográficamente se observa un conducto claramente delineado, que se adelgaza suavemente hacia el ápice; no hay evidencia de calcificación, ni de resorción de la raíz y la lámina dura está intacta.
II. Pulpítis Reversible
También llamada Grado II Facultad de odontología. Algunos autores como Weine (12), también le llaman a esta categoría como pulpalgia hiperreactiva, hipersensibilidad o hiperemia.
En este la pulpa se encuentra vital inflamada (con predominio crónico) y con capacidad de repararse una vez que se elimine el factor irritante.
Puede ocurrir por caries poco profundas, exposición de los túbulos dentinarios, tallados protésicos, realización de maniobras iatrogénicas en operatoria dental, microfiltración de ciertos materiales de restauración los cuales actúan como factores externos capaces de desencadenar un cuadro inflamatorio pulpar reversible. Sino se aplica una terapia de conservación y protección pulpar y eliminación de los factores etiológicos, terminaría produciendose una pulpitis irreversible o una necrosis pulpar.
Síntomas: Se asocia con ninguna o muy poca sintomatología. Y existen dos formas como se dijo anteriormente según Walton y Torabinejad (11): Sintomática y asintomática (aunque casi todas son asintomáticas.
La Sintomática por lo general es provocada a ciertos estímulos como: Frío, calor (sobre todo al frío), dulce, o la impactación de alimentos y por lo general la sintomatología cesa una vez eliminado el estímulo (11).
Shaffer 1986 (2) describe que los dientes que se encuentran en este estado pulpar por lo general los vamos a observar clínicamente con lesiones cariosas profundas, grandes restauraciones metálicas o restauraciones con márgenes defectuosos.
Cohen S 1999 (10) señala que clínicamente la pulpitis reversible puede distinguirse de la pulpitis irreversible sintomática en dos formas:
1. La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentánea a los cambios térmicos, que cesa tan pronto como el estímulo (generalmente el frío) cesa. Sin embargo, la irreversible causa una respuesta dolorosa que tarda en irse después de que el estímulo haya cesado (generalmente el frío).
2. La pulpitis reversible no genera dolor espontáneo (no provocado) y la irreversible comúnmente sí lo causa.
Aspectos Histológicos de la Pulpítis Reversible: Se caracteriza microscópicamente por la dilatación de los vasos pulpares. Va a haber formación de edema por el daño a las paredes capilares, que permite la extravasación de los eritrocitos o la diapédesis de los leucocitos.
Según Baume (13), los primeros cambios inflamatorios que ocurren son: vasodilatación, congestión, estasis, trombosis, aglomeración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos, exudación serosa, edema, ruptura de los vasos sanguíneos y hemorragia local. El incremento de la irrigación local produce una congestión venosa en la región apical. Esta condición a nivel apical, controlando el posible drenaje de la pulpa constituye el factor decisivo para el carácter regresivo o progresivo de la reacción inicial.
III. Pulpítis Irreversible
También llamada Grado III Facultad de odontología La mayoría de los autores, entre estos: Shaffer (2), Seltzer y Bender (9), Lasala (3), Grossman (5), Weine (12) le llaman a esta entidad patológica (pulpitis irreversible) como pulpitis aguda y pulpitis crónica.
En esta categoría la pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación, aún cuando se hayan eliminado los estímulos externos que provocan el estado inflamatorio.
Simon y cols (1) señalan que es un estado pulpar irreversible, ya que se degenerará poco a poco y ocasionará necrosis y destrucción reactiva (sin capacidad regenerativa).
Montgomery 1986 (16) establece que la presencia de algunos signos, síntomas y antecedentes importantes podrían hacernos sospechar que estamos ante la presencia de un diagnóstico de pulpitis irreversible entre estos tenemos:
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cccc |
1. |
Historia clínica de dolor o traumatismo anteriores |
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2. |
Dolor de intensidad creciente |
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3. |
Dolor espontáneo |
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4. |
Episodios dolorosos cada vez más frecuentes |
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5. |
Dolor que persiste después de eliminar el estímulo |
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6. |
Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposición pulpar |
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7. |
Antecedentes de enfermedad periodontal |
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8. |
Dolor con palpación |
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9. |
Dolor con percusión |
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10. |
Restauraciones grandes múltiples o con filtración |
Según Walton y Torabinejad (11) existen dos formas clínicas de pulpitis irreversible en función de la sintomatología: Sintomática y asintomática.
a) Pulpítis Irreversible Sintomática: Pumarola J y Canalda C (11) lo definen como una respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a los factores irritantes.
Cohen S (10) describe a este estado pulpar como aquel en el que clínicamente hay paroxismos de dolor espontáneo (no provocado), intermitentes o continuos. Los cambios repentinos de temperatura (a menudo, con el frío) provocan episodios prolongados de dolor (p. Ej., el dolor que tarda en ceder, después de haber retirado el estímulo). Este mismo autor también informa que el dolor de una pulpitis irreversible sintomática es generalmente moderado a grave, punzante o apagado, localizado o referido.
Según Simon y cols (1) la mayoría de las pulpitis irreversibles se desarrollan de forma asintomática y muchas veces ni el odontólogo ni el paciente se percatan del grado de devastación de la pulpa.
El paciente acude a la consulta cuando se agudiza el proceso inflamatorio pulpar crónico y acude con sintomatología.
Patogenia: Generalmente está ocurre como una consecuencia de una pulpitis reversible no tratada, por ejemplo al no tratar una caries profunda, las bacterias van penetrando directamente a la pulpa, previamente alterada y la colonización bacteriana del tejido conjuntivo pulpar agrava la situación desencadenada por la pulpitis reversible.
La reacción inicial de la pulpa es la liberación de mediadores químicos de la inflamación, hay disminución de las proteínas plasmáticas, marginación de los leucocitos PMN y leucodiapédesis.
Se va a formar un edema intersticial (por la salida de plasma hacia el estroma pulpar por el distinto gradiente de presión osmótica creado por la disminución de proteínas plasmáticas), el cual va a incrementar la presión intrapulpar, comprimiendo las fibras nerviosas, con la consecuencia de un dolor muy intenso, espontáneo y provocado.
Si el edema encuentra salida a través de los túbulos dentinarios amplios, la inflamación podría cursar de forma asintomática y ser sintomática en el momento en que ocurra la obstrucción de la cavidad, ya sea por impacto de alimentos, o por una restauración realizada sin un correcto diagnóstico.
Dentro de esta clasificación podemos encontrar dos formas (1) Agudas : Serosa y Purulenta
Weine (12) señala que la experiencia nos ha demostrado que es imposible determinar con certeza si un diente con pulpitis sintomática o dolorosa se encuentra en fase serosa , en fase purulenta o supurativa o en una combinación de ambas en diferentes partes de la pulpa. Grossman (5) opina que no siempre hay una demarcación nítida entre los tipos de inflamación de la pulpa; un tipo puede evolucionar gradualmente hacia otro. No existe un momento preciso en que una pulpitis serosa se transforme en supurada, sino que pueden presentarse simultáneamente zonas más o menos grandes de ambos tipos. (5)
Según Weine (12) sólo podemos especular, no obstante desde el punto de vista clínico, es importante determinar si el paciente presenta una alteración pulpar reversible o irreversible, que necesita tratamiento paliativo o tratamiento endodóntico.
En la forma serosa, va a haber una sintomatología, en la cual va a haber predominio de dolor intenso, espontáneo, continuo e irradiado; el cual se incrementa en decúbito (produce gran congestión de los vasos pulpares), por la noche y con el esfuerzo. Y al realizar las pruebas de vitalidad (térmicas y eléctricas), el dolor va a ser intenso y se va a mantener durante un tiempo prolongado una vez eliminado el estímulo.
Según Grossman (5) el paciente puede describir el dolor como agudo, pulsátil o punzante y generalmente intenso; también nos puede informar que al acostarse o darse vuelta, es decir, al cambiar de posición, el dolor se exacerba probablemente por modificaciones de la presión intrapulpar.
A las pruebas de vitalidad (eléctrica y térmica, específicamente el frío) los dientes van a tener el umbral del dolor disminuido, mientras que la respuesta al calor puede ser normal o casi normal. (5)
Si esta pulpitis es muy intensa y afecta la totalidad de la pulpa radicular, los irritantes invaden el espacio periodontal, provocando dolor a la percusión y ensanchamiento radiográfico del espacio del ligamento periodontal.
Y la forma purulenta, se diferencia de la anterior, en que el dolor es predominantemente pulsátil y se calma brevemente con la aplicación de frío.(11)
Grossman (5) informa que el dolor de la pulpitis purulenta o supurada es siempre intenso y la mayoría de la veces mantiene despierto al paciente durante la noche; y continúa hasta hacerse intolerable, pese a todos los recursos para calmarlo. En etapas iniciales el dolor puede ser intermitente, pero en las finales se hace más constante. Aumenta con el calor y a veces se alivia con el frío; sin embargo según Grossman (5), el frío continuo puede intensificarlo. No existe periodontitis a excepción de los estadios finales, en que la inflamación o la infección se han extendido al periodonto.
Está ocurre cuando las bacterias que invaden a la pulpa son muy virulentas y pueden provocar la aparición de microabscesos pulpares que se localizan primero en los cuernos pulpares o zonas cercanas a la caries y según Pumarola y Canalda (11) pueden llegar a ocupar la totalidad de la cámara pulpar.
En cuanto al diagnóstico de este estado pulpar, según Grossman (5) es fácil de realizar, ya que la información suministrada por el paciente, la descripción del dolor y el examen objetivo nos van a facilitar realizar el diagnóstico acertado; además este tipo de pulpitis casi puede diagnosticarse por el aspecto y la actitud del paciente, "quien con la cara contraída por el dolor y la mano apoyada contra la zona adolorida , pueden llegar al consultorio pálido y con aspecto de agotamiento por falta de sueño"(5). Y radiográficamente vamos a observar una caries profunda, una caries extensa por debajo de una restauración, etc. El umbral de la respuesta a la prueba eléctrica se encuentra disminuida en los períodos iniciales y aumentada hacia los períodos posteriores, o bien puede estar dentro de los límites normales, lo que le resta utilidad a esta prueba para el diagnóstico (5). Y es por ello que la prueba térmica puede ser más útil, pues el frío frecuentemente alivia el dolor, mientras que el calor lo intensifica. La palpación y la movilidad no proporcionan ningún dato, pero el diente puede estar ligeramente sensible a la percusión, si el estado de la pulpitis es avanzado.
Características Histológicas: Según Baume (13), esta se caracteriza por la diapédesis de leucocitos polimorfonucleares y eosinófilos. Durante esta fase (aguda serosa) o sintomática, la porción radicular muestra severa congestión y trombosis.
Dependiendo de el posible drenaje, la pulpa se puede recuperar de esta fase o pasar al estado de formación de un absceso (estado supurativo) o una condición crónica.
b) Pulpítis Irreversible Asintomática: Según Pumarola y Canalda (11) por lo general es consecuencia de una pulpitis sintomática no tratada en la que ha cedido la fase aguda o que los estímulos externos son leves o moderados pero mantenidos en el tiempo, lo cual hace que los elementos celulares defensivos sean capaces de neutralizar la agresión bacteriana por lo que permanece asintomática.
Generalmente va a haber una amplia comunicación entre la cavidad pulpar y la lesión cariosa, por lo que existe un drenaje espontáneo del exudado seroso sin posibilidad de que se forme un edema intrapulpar.
Algunos autores como Simon y cols (1) lo clasifican en dos formas: Crónica Hiperplasica o Ulcerada
Pulpítis Hiperplásica: También conocida como pólipo pulpar, la cual ocurre como capacidad reactiva pulpar, en pacientes jóvenes con una gran cavidad de caries, cuya pulpa está expuesta y la cual se caracteriza según Pumarola Y Canalda (11) por la proliferación exofística de una masa granulomatosa rosada-rojiza, de consistencia fibrosa y que es indolora a la exploración.
Simon y cols (1) describen a la pulpitis hiperplásica como un "Hongo" de tejido pulpar viviente que a menudo tiene una consistencia firme y es insensible al tacto.
Cohen S (10) la describe como el crecimiento pulpar de color rojizo, y en forma de coliflor, alrededor de una exposición cariosa. Y que en algunas ocasiones podría haber dolor transitorio y ligero durante la masticación.
Grossman (5) la define como una inflamación de tipo proliferativo de una pulpa expuesta, caracterizada por la formación de tejido de granulación, y a veces de epitelio, causada por una irritación de baja intensidad y larga duración.
Shaffer (2) señala que el pólipo pulpar se presenta como una lesión crónica desde el principio o como una etapa crónica de una pulpitis aguda previa. Y este autor lo describe como un glóbulo de tejido de color rojo rosado que hace protrusión de la cámara pulpar y que con frecuencia llena toda la cavidad. La lesión puede o no sangrar con facilidad dependiendo del grado de vascularidad del tejido.
Para que se presente una pulpitis hiperplásica es necesario que se den las siguientes condiciones según Grossman (5): Una gran cavidad abierta, una pulpa joven y resistente y un estímulo crónico y suave. Este mismo autor señala que si bien en los estadios iniciales, el pólipo puede tener el tamaño de una cabeza de alfiler, a veces puede ser tan grande, que llega a dificultar el cierre normal de los dientes. El diente puede responder muy poco o no responder a los cambios térmicos, a menos que se emplee frío extremo como el del cloruro de etilo; y con al prueba eléctrica, requerirá mayor intensidad de corriente que la normal para provocar una respuesta.
Según Weine (12) los dientes con este estado pulpar pueden responder normal a las pruebas de vitalidad térmicas y eléctricas y si la respuesta crónica es muy extensa se puede necesitar una estimulación mayor que para el diente de control.
Lasala (3) recomienda realizar un diagnóstico diferencial con un pólipo endodóntico, gingival o mixto, para ello bastará con desinsertarlo para observar la unión nutricia del pedículo, ya que en ocasiones, el tejido gingival vecino a un diente cariado puede proliferar dentro de la lesión cariosa y superficialmente parece un ejemplo de pulpitis hiperplásica (2).
En cuanto al tratamiento, Pumarola y Canalda (11), Simon y cols (1) recomiendan la pulpectomía, sin embargo algunos autores como Grossman y Soler y Shocrón, recomiendan la pulpotomía vital . (3)
Vivaldi y Seguel (3) también aconsejan la pulpotomía, logrando la conservación de la pulpa radicular, con la formación de un puente de neodentina y reparación de la resorción dentinaria si la hubiere.
Los dientes que con más frecuencia se encuentran afectados por este fenómeno son los primeros molares permanentes. (3)
Aspectos Histológicos de la Pulpítis Hiperplásica: Desde el punto de vista microscópico, el pólipo pulpar es un complejo de nuevos capilares, fibroblastos en proliferación y células inflamatorias.
Los elementos nerviosos sensoriales están casi por completo ausentes cerca de la superficie, en contraste con la rica inervación y "exquisita sensibilidad" de una pulpa expuesta que no es hiperplásica (1).
Antes que la lesión haya crecido, su capa superficial consta de células necróticas en masa y leucocitos con células inflamatorias crónicas subyacentes y conforme el tejido se expande, puede adquirir una cubierta de epitelio escamoso estratificado que tal vez se forme por un injerto celular.
Las células de la mucosa bucal se encuentran suspendidas libres en la saliva y pueden crecer sobre la superficie de tejido conectivo joven muy vascularizado o haber migración directa de células epiteliales a partir de la encía (1).
El tejido hiperplásico es básicamente tejido de granulación formado por delicadas fibras de tejido conectivo entremezclada con números capilares.
Puede haber infiltrado de células inflamatorias como linfocitos, células plasmáticas y algunas veces leucocitos PMN. También puede proliferar fibroblastos y células endoteliales.
Este tejido de granulación por lo general se epiteliza y el epitelio es de tipo escamoso estratificado, el cual se parece mucho al de la mucosa bucal.
Southan y Hodson (2) informaron que los pólipos de los dientes temporales se epitelializaban con más frecuencia (82% de 56 pólipos) que los dientes permanentes(44% de 77 pólipos).
Pulpítis Ulcerosa: La forma ulcerada se presenta en todas las edades. Por lo general se observa una cavidad abierta en cuyo fondo se aprecia una comunicación pulpar, tapizada por un tejido necrosado grisáceo-rosado y tejido de granulación subyacente, que produce el sangrado en la exploración o dolor en la impactación de alimentos.(11)
Seltzer y Bender (9) le llaman a la pulpitis crónica que ocurre en un paciente adulto, como pulpitis ulcerativa y aquella que ocurre en un paciente joven, como pulpitis hiperplasica.
Grossman (5) habla acerca de que la pulpitis crónica ulcerosa se caracteriza por la formación de una ulceración en la superficie de una pulpa expuesta; y que generalmente se observa en pulpas jóvenes, de personas mayores, capaces de resistir un proceso infeccioso de escasa intensidad.
Weine (12) la describe como una inflamación crónica de la pulpa sometida a una exposición cariosa, y se caracteriza por la formación de un absceso en el punto de la exposición (úlcera). Dicho autor también señala que el absceso que se forma está rodeado por tejido granulomatoso (tejido de granulación, más células inflamatorias crónicas), pudiendo aplicarse también a este complejo inflamatorio la denominación de : absceso pulpar crónico o granuloma pulpar.
Una consecuencia poco habitual es la resorción dentinaria interna, en la que la formación de tejido de granulación permite la diferenciación de dentinoclastos, que causan la destrucción lenta pero progresiva de la dentina radicular.(11)
En esta etapa no hay sintomatología, probablemente por lo que explica Simon y cols (1) de que al haber una cavidad abierta, el líquido producido como parte de la respuesta inflamatoria (exudado) no se acumula, sino que drena hacia la cavidad bucal. Por lo tanto no se eleva la presión intrapulpar.
Aunque toda la superficie oclusal de la pulpa coronal está abierta y ulcerada, el tejido conectivo más profundo puede ser normal. En cuanto a la sintomatología, según Grossman (5), el dolor puede ser ligero, caracterizado por ser sordo, o no existir, excepto cuando los alimentos hacen compresión en la cavidad o por debajo de una restauración defectuosa. Aun en estos casos el dolor puede no ser severo, debido a la degeneración de las fibras nerviosas superficiales.
Aspectos Histológicos de la Pulpítis Ulcerosa: Bajo la superficie necrótica de la úlcera se encuentra una zona de infiltración leucocitaria densa. Más allá de ésta, una zona de fibroblastos en proliferación y fibras de colágeno sirve para delimitar el proceso. En algún punto, los agentes nocivos rompen la zona fibrosa, y los cambios inflamatorios se difunden a capas cada vez más profundas de la pulpa. El resultado final es la necrosis. (1)
Según va avanzando la caries hacia la pulpa, se va formando dentina esclerótica y de irritación para tratar de impedir la exposición pulpar. Cuando la caries de avance lento empieza a destruir la barrera dentinaria defensiva, la irritación del tejido pulpar subyacente es muy leve y se observa una vasodilatación y una infiltración mononuclear (linfocitos y macrófagos) crónica muy reducida. Cuando la pulpa queda finalmente expuesta, aumenta esta vasodilatación regional y a continuación se produce la respuesta exudativa (aguda). La formación final del absceso en la zona de la exposición (úlcera), va precedida por un infiltrado celular de neutrófilos (PMN) y un edema inflamatorio.(12)
Baume (13) informa que la condición crónica severa puede progresar sin síntomas clínicos en una necrobiosis.
IV. Necrosis Pulpar
Pumarola J y Canalda C (11) señalan que la necrosis pulpar es "la descomposición séptica o no, del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema microvascular y linfático, de las células y, en última instancia, de las fibras nerviosas".
Lasala (3) la define como "la muerte de la pulpa, con el cese de todo metabolismo y, por lo tanto, de toda capacidad reactiva".
La necrosis o muerte del tejido pulpar, según Weine (12) es una secuela de la inflamación aguda o crónica de la pulpa o de un cese inmediato de la circulación debido a una lesión traumática.
Por su parte, Lasala (3) establece tres definiciones de muerte pulpar:
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- |
Necrosis: |
cuando la muerte pulpar es rápida y aséptica. |
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- |
Necrobiosis: |
cuando la muerte pulpar se produce lentamente por un proceso degenerativo o atrófico |
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- |
Gangrena pulpar: |
si la necrosis es seguida de la invasión de microorganismos, caso en que los gérmenes pueden alcanzar la pulpa a través de la caries o fractura (vía transdental) por vía linfática periodontal o por vía hemática en el proceso de anacoresis. |
Dada la falta de circulación colateral y la rigidez de las paredes de la dentina, hay un drenaje insuficiente de los líquidos inflamatorios . Esto ocasiona el aumento de la presión de los tejidos, de manera circunscrita y da lugar a la destrucción progresiva e inadvertida, hasta que toda la pulpa se necrosa. (1)
Según varios autores, entre estos Grossman (5), Seltzer y Bender (9), Weine (12), clasifican a la necrosis pulpar en dos tipos:
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- |
Necrosis por coagulación: |
En la que la parte soluble del tejido pulpar se precipita o se transforma en una sustancia sólida parecida al queso, por lo que también recibe el nombre de caseificación (formada principalmente por proteínas coaguladas, grasas y agua.(5,9) La necrosis por coagulación es consecuencia de una reducción o un corte en el aporte sanguíneo a una zona (isquemia). (12) |
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Necrosis por licuefacción: |
Se forma cuando las enzimas proteolíticas convierten los tejidos en una masa blanda o líquida.(5,9) La salida de pus de una cavidad de acceso indica la presencia de una necrosis por licuefacción, que cuenta con un buen aporte sanguíneo y produce un exudado inflamatorio (las enzimas proteolíticas .han reblandecido y licuado los tejidos). (12) |
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Cuando se instala la infección, la pulpa frecuentemente se torna putrescente. Los productos finales de la descomposición pulpar son los mismos que generan la descomposición de las proteínas en cualquier otra parte del cuerpo, es decir: gas sulfhídrico, amoníaco, sustancias grasas y anhídrido carbónico. Los productos intermedios, tales como el índol, el escatol, la putrescina y la cadaverina, explican los olores sumamente desagradables que emanan de un conducto con pulpa putrescente. (5)
Patogenia: La flora microbiana presente en la pulpitis irreversibles asintomáticas, de respiración aerobia y anaerobia facultativa, fundamentalmente se va transformando en un medio de respiración anaerobia estricta, a medida que disminuye el potencial de oxido reducción hístico lo que, al dificultar los procesos fagocíticos, facilita el desarrollo y multiplicación microbiana, especialmente de bacterias anaerobias, potenciados por simbiosis y sinergismos microbianos. Las bacterias gramnegativas anaerobias estrictas tienen una elevada capacidad proteolítica y colagenolítica, por lo que contribuyen en gran medida a la desestructuración del tejido conjuntivo pulpar.(11)
Cualquier causa que dañe la pulpa puede originar una necrosis (infección, traumatismo previo, irritación provocada por algunos materiales de restauración)(5)
La necrosis pulpar es totalmente asintomática, siempre y cuando no afecte a los tejidos periapicales; y a las pruebas térmicas y eléctrica responden negativamente.(11)
Grossman (5) señala que uno de los signos para sospechar de una necrosis pulpar es el cambio de coloración del diente; algunas veces el diente puede tener una coloración definida grisácea o pardusca, principalmente en las necrosis pulpares producidas por traumatismos o por irritación debido a ciertos materiales de restauración. Este cambio puede ser secundario a una hemólisis de los eritrocitos o a la descomposición del tejido pulpar. (12)
A veces se obtiene una respuesta eléctrica positiva en la necrosis por licuefacción, que actúa como transmisor electrolítico a la zona periapical, o cuando quedan algunas fibras nerviosas pulpares viables.(12)
Ocasionalmente puede existir un antecedente de dolor intenso de algunos minutos a algunas horas de duración, seguido de la desaparición completa de dolor; y en otros casos la pulpa ha necrosado en forma lenta y silenciosa, sin dar ninguna sintomatología, de manera que el paciente no ha percibido ningún tipo de dolor ni malestar.
Los hallazgos radiológicos pueden mostrar una gran obturación, una cavidad amplia en comunicación con el conducto radicular y un ensanchamiento del ligamento, sin embargo en algunos casos no existe cavidad ni tampoco restauración en el diente y la pulpa se ha necrosado como resultado de un traumatismo.(5).
Cambios Pulpares Regresivos:
Según Lasala (3) se engloban en este grupo todas las alteraciones no infecciosas pulpares, denominadas también estados regresivos o degenerativos y también distrofias.
Muchas de ellas son idiopáticas, pero se admite que en la etiopatigenia de las distintas pulposis existen factores causales como son los traumatismos diversos, caries, preparación de cavidades, hipofunción por falta de antagonista, oclusión traumática e inflamaciones periodónticas o gingivales. (3)
Weine (12) también incluye dentro de los factores etiológicos de la pulposis a la atricción, la abrasión e indica que tanto estos factores, como los nombrados por Lasala, inducen cambios pulpares que no se pueden clasificar como inflamatorios.
Lasala (3) incluye dentro de los cambios pulpares regresivos o pulposis a: degeneraciones, atrofia pulpar, calcificación pulpar, cálculos pulpares, resorción dentinaria interna, resorción cementodentinaria y metaplasia pulpar.
Atrofia Pulpar: Seltzer Y Bender (9) señalan que la pulpa atrófica se caracteriza porque se hace más pequeña con ciertos trastornos fisiológicos y patológicos y que en situaciones normales, la atrofia pulpar ocurre con el envejecimiento.
Según Lasala (3) está se denomina también degeneración atrófica y que se produce lentamente con el avance de los años y se la considera fisiológica en la edad senil, aunque puede presentarse como consecuencia de las causas citadas en todas las pulposis.
Conforme el individuo envejece hay un incremento relativo en la cantidad de fibras colágenas pulpares por la disminución en el número de células.
La edad cronológica del individuo no indica, necesariamente, el estado pulpar. En muchas personas relativamente jóvenes, se identifican grandes cantidades de fibras colágenas y mineralización pulpar; tienen tendencia a la desaparición de células. A la inversa se encuentran pulpas con elevado contenido de elementos celulares en personas ancianas.(9)
Calcificaciones Pulpares: Se pueden observar tanto en las pulpas sanas como en las envejecidas, aunque su incidencia aumenta con la edad.(9)
Lasala (3) les llama también degeneración cálcica, el cual señala que hay que distinguir entre la calcificación o dentinificación fisiológica que progresivamente va disminuyendo el volumen pulpar con la edad dental, de la calcificación patológica como respuesta reactiva pulpar ante un traumatismo o ante el proceso de destructivo como la caries o la abrasión.
Weine (12) define a la calcificación distrófica como: "acumulación de sales de calcio en tejidos muertos o en proceso de degeneración", la cual puede deberse a una alcalinidad local de los tejidos destruidos que atrae las sales.
Cálculos Pulpares: También llamados pulpolitos por Lasala (3) o dentículos por Seltzer y Bender (9) y por Weine (12), el cual se puede definir como una calcificación pulpar desordenada, de causa desconocida y evolución impredecible, la cual consiste en concreciones de tejido muy calcificado y estructura laminada que se encuentran más frecuentemente en la cámara pulpar que en los conductos radiculares. (3)
Seltzer y Bender (9) lo definen como cuerpos mineralizados de tamaño considerable, que en ocasiones, resultan de la fusión de varios pequeños, los cuales a veces pueden hacerse excesivamente grandes; y obliterar casi la cámara pulpar o el conducto radicular. Dicho autor clasifica a los dentículos según su estructura, según su tamaño y según su ubicación.
Desde el punto de vista de su estructura, existen dentículos verdaderos y dentículos falsos, y la diferencia entre ambos es morfológica, no química. Los dentículos verdaderos "están formados por dentina y revestido por odontoblastos" (9)
Los dentículos falsos "se forman de células pulpares en proceso de degeneración y que tienden a mineralizarse; después, se juntan".(9)
Existen las llamadas calcificaciones difusas, las cuales aparecen con frecuencia en los conductos radiculares, aunque también pueden observarse en la cámara pulpar y los pulpolitos o dentículos de mayor tamaño y perfectamente delimitados se desarrollan con mayor frecuencia en la cámara pulpar. (12)
Y según su ubicación, pueden ser libres empotrados o fijos; los dentículos libres se encuentran libres en el interior de la cámara pulpar y pueden empotrarse o fijarse en la cámara pulpar a medida que se va depositando más dentina a su alrededor. (12)
Resulta cuestionable atribuir dolor pulpar a los dentículos, aunque es posible que conforme se hacen más grandes ejerzan presión contra los nervios vecinos. La presencia de dentículos puede ser la causa o el resultado de cambios pulpares atróficos.(9)
Fibrosis: Se refiere a un incremento en el numero y grosor de las fibras colágenas, las cuales se presentas según Seltzer y Bender (9), con mayor frecuencia en la pulpa coronal de los dientes anteriores que en los posteriores. Weine (12) refiere que la fibrosis se presenta en el tejido conjuntivo de cualquier parte del cuerpo. En la pulpa dental atrofiada, la fibrosis puede ser tan intensa que las células parecen partículas sólidas contraídas en un océano de fibras densas
Según Bhussry, 1968 (9), en las pulpas envejecidas, el examen histológico muestra un relativo aumento en el número de fibras reticulares argirófilas y en la cantidad y grosor de las fibras colágenas, en comparación con las jóvenes; este incremento se debe a la reducción del volumen pulpar que ocurre por el depósito continuo de dentina secundaria. Así mismo también hay un incremento en el número de fibrillas colágenas.
En la parte coronal de la pulpa, la fibrosis aumenta por influencia de la caries, abrasión, atricción y de manera notable, después de los procedimientos operatorios hay un aumento en la formación de dentina terciaria hacia los cuernos pulpares, esto es a lo que Weine denomina: "envejecimiento inducido", ya que se produce una aceleración del proceso de envejecimiento y puede deberse a cualquiera de los estímulos hiperactivos citados anteriormente, los cuales al aumentar la producción de dentina de reparación, reduce las dimensiones de la luz del conducto. (12)
Mientras ocurre lo anteriormente dicho, se comienza a formar cemento periapical como mecanismo para compensar el desgaste oclusal y el resultado neto es una disminución del flujo sanguíneo al tejido pulpar, como consecuencia de esto, la sustancia fundamental de la pulpa en proceso de envejecimiento se va deshidratando y espesando progresivamente; cada vez se forman menos fibras de colágeno nuevas y quedan más fibras viejas. Las células pulpares de esta manera son incapaces de obtener suficientes nutrientes y oxígeno, luchan por sobrevivir y no pueden defenderse, cicatrizar o repararse de manera eficaz.
Una persona joven, como consecuencia de la caries o enfermedad periodontal, puede tener la pulpa envejecida, por ello la edad cronológica del paciente no es siempre un indicador válido de la salud o de la edad fisiológica de la pulpa.
En general el tejido envejecido no puede defenderse tanto de las lesiones como el joven, por tanto debe evitarse el envejecimiento pulpar que resulta de los procedimientos dentales, para evitar la alteración de la capacidad defensiva del órgano.(9)
Un estudio efectuado por Bernick y Nedelman citados por (12) demostró que en el proceso de envejecimiento se producen los siguientes fenómenos:
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cccccc |
- |
Reducción progresiva del tamaño de la cámara pulpar |
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- |
Acumulación progresiva de masas cálcicas que se originan en la pulpa radicular y avanzan hacia la pulpa coronal |
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- |
Disminución de los nervios y vasos sanguíneos de la pulpa coronal debido a la calcificación de esas estructuras |
Resorción Interna: Simon y cols (1) aplican el término de resorción interna o intracanalicular a la destrucción de predentina y dentina.
Según Weine (12), también se usa el término de reabsorción idiopática, ya que se desconoce la etiología exacta. Algunos autores como Cohen 1965 y Bennet y Poleway (3) insisten en los factores idiopáticos, infeccioso y traumático (especialmente pulpotomía) como causa. No obstante, generalmente se considera que los traumatismos o la pulpitis crónica persistente son los responsables de la formación de dentinoclastos por la activación de células conjuntivas indiferenciadas de reserva de la pulpa.(12)
Por ejemplo en el caso de traumatismos, se pueden producir hemorragias intrapulpares que pueden organizarse y ser sustituidas por tejido de granulación (de reparación). Los dentinoclastos se diferencian cuando el tejido de granulación en desarrollo comprime la pared del conducto o la cámara pulpar. Esto también puede ocurrir en aquellos casos donde se realizan pulpotomías o pulpectomía parcial de un diente con pulpitis crónica.
Lasala (3) le da la sinonimia de: mancha rosa, granuloma interno de la pulpa, pulpoma, hiperplasia crónica perforante pulpar y odontolisis.
Se dice que es incidiosa, por lo general asintomática, y no es identificable en las radiografías hasta que la lesión ha avanzado a un grado considerable.(1)
Puede aparecer a cualquier nivel de la cámara pulpar o de la pulpa radicular, extendiéndose de tal forma que puede alcanzar el cemento radicular y convertirse en una resorción mixta interna-externa.
Cuando la resorción afecta a la cámara pulpar, las granulaciones capilares rojizas pueden transparentarse a través del esmalte (manchas rosadas). En el conducto radicular, la resorción interna puede perforar hasta el ligamento periodontal.(12)
El tratamiento de estos dientes debe comenzar inmediatamente. Durante la fase inflamatoria de transición hacia la necrosis total de la pulpa, se producen episodios frecuentes de resorción interna. Según Weine (12), la resorción interna cesa una vez que muere el tejido pulpar.
Métodos para la realización del Diagnóstico de la Patología Pulpar
Baume 1970 (13), refiere que antiguamente, para los años 1600,se hacían tratamientos empíricos, sin la ayuda de la ciencia, y por un tiempo largo, el campo del diagnóstico y terapia pulpar estuvo dominado por la medicina general, primero que nada se hacían extracciones a los dientes que tenían dolor y el tratamiento más conservador para aquella época, lo realizaba Dornkreilius, el cual realizaba (según dicen los recipes encontrados de su procedencia) cauterizaciones de la pulpa y obturaba con amalgama.
Luego, ya para los años de 1877 Baume, realizó la primera clasificación de patología pulpar acorde a los síntomas, en 1898 Walkhoff introdujo la radiografía dental para el diagnóstico de la patología pulpar. (13)
Según Bender 1966 (14) es mucho más antiguo el uso de la estimulación eléctrica como diagnóstico de la condición pulpar que el uso de las radiografías, así refiere que Magitot en 1867 implemento el uso de la inducción de corriente para la localización de lesiones de caries dental, luego Marshall en 1891 y Woodward en 1896 comenzaron con el uso de la electricidad para demostrar la vitalidad pulpar.
Es así, como podemos darnos cuenta que ya desde hace muchísimos años atrás, se han venido realizando numerosos estudios acerca de las pruebas que nos pueden llevar a un diagnóstico de la condición pulpar.
Cuando hablamos de diagnóstico podemos dar varias definiciones realizadas a lo largo de los años por numerosos investigadores, entre estas tenemos la definición de Robinson en 1963 citado por Chambers (1982) (15), quien lo define como: "Proceso mediante el cual, el interrogatorio, examen y pruebas son combinados por el odontólogo para identificar desviaciones de lo normal"
Un correcto diagnóstico es la base para una terapia racional y constituye el primer paso para un adecuado tratamiento. (15)
Las pruebas de vitalidad pulpar son solo una parte del diagnóstico bucal (15), pero Ehrmann (1977) enfatizó que puede formar una parte integral, el cual informó que la examinación de la cavidad bucal es incompleta si no se llevan a cabo las pruebas de vitalidad en cada uno de los dientes.
Según Simon y cols (1) el diagnóstico es "una experiencia personal y cognoscitiva; por lo tanto, muchas de las cualidades de un odontólogo eficiente en el diagnóstico son de índole interpersonal y están basadas en el conocimiento, la experiencia y los recursos diagnósticos".
Muchas veces se nos puede presentar un caso en donde el paciente refiere tener un dolor, pero no sabe exactamente de donde proviene ese dolor, por lo tanto, es tarea del odontólogo que a través de todos los datos obtenidos del interrogatorio, las pruebas diagnósticas y el examen clínico y radiográfico, determine cual es el origen de dicho dolor, y una vez que el odontólogo está seguro de que el dolor es de origen dental, el paso siguiente es decidir si es de origen pulpar (y establecer un diagnóstico pulpar). Por lo general, los pacientes designan como "dolor de muelas" cualquier dolor que surge dentro de la boca.(16)
Montgomery 1986 (16) informa que una vez establecido que el dolor es de origen pulpar, se procede a decidir si el estado patológico es reversible o irreversible. Y por ultimo, si es irreversible, el odontólogo debe determinar si se ha propagado desde el conducto radicular hacia los tejidos perirradiculares y todo esto con el objetivo de establecer un plan de tratamiento adecuado, bien sea un tratamiento conservador (protección pulpar) o un tratamiento de conducto.
El diagnóstico correcto depende del análisis cuidadoso de lo que el paciente relata en el interrogatorio (signos subjetivos) y de lo que el odontólogo descubre en la clínica ( examen clínico y radiográfico) (signos objetivos).
Según Trope M y Sigursson A (1998) (4): "Los signos y síntomas clínicos y las pruebas diagnósticas además de la comprensión del conocimiento de la reacción pulpar a la caries, manipulaciones operatorias, trauma y enfermedad periodontal, nos hace capaces de establecer un diagnóstico pulpar solamente empírico".
Es esencial seguir un método sistemático para establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados de la enfermedad pulpar y se debe establecer una buena comunicación (Rapport) con el paciente (16), se debe escuchar cuidadosamente la elección de las palabras del paciente, recordando que las descripciones del paciente tienen que ser filtradas a través de un gran número de componentes emocionales y psicosociales complejo que afectan el relato del dolor y la manera cómo se percibe. (17)
Simon y cols (1), por su parte se refieren a que el diagnóstico acertado es el resultado de la síntesis del:
cccccc - Conocimiento científico
cccccc - La experiencia clínica
cccccc - La intuición
cccccc - Sentido común
"Nos encontramos así con un arte y una ciencia"(1)
En el interrogatorio realizado al paciente, este nos deberá relatar lo siguiente (17):
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ccccc |
1. |
El problema principal: |
el cual será expresado con las palabras propias del paciente |
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2. |
Localización: |
de el sitio o los sitios donde el paciente percibe los síntomas |
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3. |
Cronología: |
de la sintomatología, es decir, cuándo comenzó y el curso clínico que ha tomado dicha sintomatología |
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4. |
Calidad: |
Cómo el paciente describe la queja |
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5. |
Intensidad: |
gravedad de los síntomas y duración |
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6. |
Factores que afectan: |
Estímulos que agravan, alivian o alteran los síntomas |
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7. |
Historia suplementaria: |
Hechos pasados y síntomas actuales que caracterizan la dificultad diagnóstica. |
Aparte del interrogatorio, el odontólogo deberá realizar un examen clínico y radiográfico (obviamente incluyendo todas las pruebas diagnósticas).
Muchos pacientes tienen pulpas inflamadas crónicamente y que todavía no presentan síntomas adversos. Y en esos momentos, el odontólogo no tiene conocimiento del estado pulpar, hasta que la radiografía indica la presencia de una lesión periapical.
Existen ciertas características del dolor como lo son : la intensidad, la duración, antecedentes de dolor y espontaneidad que podrían guiarnos para el establecimiento del diagnóstico del estado pulpar.
Así tenemos que por ejemplo en cuanto a los antecedentes del dolor, aquellos pacientes que nos refieren que tuvieron un dolor previo que luego no lo volvieron a sentir, es un indicio de que existe una patología pulpar (es decir que hay un antecedente de dolor).
En estudios realizados por Seltzer (9), más del 90% de los pacientes con dolor, reportaron haber tenido una experiencia previa de dolor en los mismos dientes; y en al menos 80% de esos pacientes fueron diagnosticados con pulpitis moderada a severa o necrosis pulpar.
En cuanto a la intensidad (gravedad) se ha relacionado con ciertos estados patológicos pulpares, así tenemos que ante la presencia de un dolor leve a moderado, podemos sospechar de la presencia de un estado pulpar de inflamación reversible, mientras que si el paciente refiere un dolor intenso, podríamos sospechar más bien un estado patológico de inflamación irreversible o de necrosis. (9)
Según Seltzer y Bender (9) la intensidad del dolor tiende a disminuir en las fases más avanzadas de la afección pulpar, cuando ya se estableció el drenaje y los abscesos pulpares, los cuales usualmente causan dolor intenso, podrían presentarse asintomáticos cuando el exudado puede drenar fácilmente a través de la pulpa expuesta (el drenaje alivia la presión del exudado inflamatorio en las terminaciones nerviosas).
En cuanto a la espontaneidad del dolor es una indicación de trastornos graves de los tejidos pulpares profundos. Es decir, indica la presencia de patología pulpar severa e irreversible.(9)
Sin embargo la severidad del proceso es frecuentemente distorsionada por el componente psicológico del dolor; el miedo a los dentistas y a los procedimientos frecuentemente causa una exagerada percepción del dolor, resultando en una incompatibilidad entre los síntomas y la patología pulpar. Debido a estas circunstancias, la severidad del dolor no puede ser correlacionada con la severidad de los cambios tisulares (Weiss,1959; Mumford,1965; Hattysay, 1966, Rubin,1967) (17).
Durante la realización del examen clínico debemos observar la presencia de:
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xxxx |
1. |
Caries dental |
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2. |
Restauraciones extensas |
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3. |
Tumefacción |
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4. |
Fístulas |
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5. |
Enfermedad Periodontal |
Ya que estos hallazgos clínicos nos ayudan a identificar la presencia de patologías pulpares, sobre todo en aquellos casos en los que el paciente presenta un dolor y no sabe cual es el diente que lo produce, y todos estos signos nos ayudan sospechar de la presencia de patología en uno u otro diente dependiendo de estos signos, así por ejemplo los dientes con grandes restauraciones son los sospechosos principales, cuando el paciente tiene pulpalgia, pero no puede indicar cual es el diente preciso. (9)
Por ejemplo en el caso de presentar el paciente una fístula, debemos realizar la fistulografía y si esta proviene de un diente, esto nos indica que dicho diente sufrió necrosis parcial o total y que esta indicado el tratamiento de conducto.
En el caso de que el paciente tenga problemas periodontales es muy probable que la pulpa de algún diente se encuentre afectada por lesiones endo-periodontales.
Es así como poco a poco vamos recolectando datos hasta poder establecer el diagnóstico más certero, porque el diagnóstico exacto se realiza cuando se hacen estudios histológicos de la pulpa.
Durante la realización del examen clínico debemos realizar, además de la observación de los signos y síntomas, como lo vimos anteriormente; las pruebas diagnósticas que nos sirven de apoyo para poder realizar el diagnóstico pulpar, entre estas tenemos.
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xxxx |
1. |
La Prueba Pulpar eléctricas |
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2. |
Las Pruebas térmicas (frío y calor) |
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3. |
La prueba cavitaria |
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4. |
La prueba Anestésica |
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5. |
Examen Radiográfico |
Seltzer y Bender (9) establecen que es importante para evaluar el resultado de las pruebas pulpares y periapicales, establecer la comparación con dientes controles sanos; esto conduce a tres funciones básicas:
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xxxx |
1. |
El paciente sabe que esperar del estímulo |
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2. |
El clínico puede observar la naturaleza de la respuesta del paciente ante cierto nivel de estímulo |
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3. |
Se puede determinar que tipo de estímulo es capaz de provocar una respuesta |
En la actualidad existen medios sofisticados para efectuar las pruebas de vitalidad pulpar que tratan de dar un diagnóstico exacto, aunque no se puede olvidar el concepto de que existe una pobre correlación entre los síntomas clínicos e histopatología pulpar. (6)
Según Chambers (1982) (15) se nos presentan ciertas limitaciones generales de las pruebas de vitalidad pulpar:
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xccc |
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Las pruebas de vitalidad pulpar determinan la presencia de actividad nerviosa cuando lo que realmente interesa es la circulación pulpar |
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La falta de relación entre los resultados y la condición histopatológica real de la pulpa |
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La falta de objetividad; la falta de reproducción; la sensación poco placentera; imposibilidad de examinar cada conducto por separado en el caso de los dientes multirradiculares, entre otras cosas. |
Muchos estudios han confirmado la falta de correlación entre las pruebas de vitalidad pulpar y la condición histológica de la pulpa (Raper 1921, Mumford y Bjorn 1962, Reynolds 1966, Dummer y cols 1980, etc (15).
Según varios investigadores como Seltzer y cols 1963, Lundy y Stanley 1969, Seltzer y Bender 1975, Marshall 1979 citados en Chambers (15) existe una relación estadísticamente significativa entre la ausencia de respuesta de la pulpa a las pruebas de vitalidad y la presencia de una pulpa totalmente necrótica.
El diagnóstico del estado de la pulpa, puede resultar difícil especialmente en (19):
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Dientes inmaduros |
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Dientes traumatizados |
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Dientes que coronalmente están inflamados crónicamente o necróticos y apicalmente están vitales. |
Se debe tomar en cuenta estas condiciones que probablemente nos pongan en duda las respuestas de ciertos dientes a las pruebas de vitalidad, así tenemos a los dientes jóvenes con apices incompletamente formados, los cuales van a tener el umbral del dolor elevado.
Con respecto a esto, ha sido observado por algunos investigadores, entre estos Fearnhead 1963 y Bernick 1969 (15) que las terminaciones nerviosas alrededor de los odontoblastos y predentina, no están presentes inicialmente y que se van desarrollando gradualmente hasta estar totalmente formadas al momento que el diente entra en función (de 4 a 5 años). Y esto podría ayudarnos a entender el porque del umbral de las respuestas a las pruebas de vitalidad elevado o el porque algunos de estos dientes simplemente no responden.
También en el caso de dientes traumatizados, la pulpa ha sido considerada en esos momentos , que se encuentra en un estado de "shock", aunque el mecanismo fisiológico exacto es desconocido (15).
Según Teitler y cols 1972 y Zadik y cols 1979 (15), una respuesta positiva a las pruebas de vitalidad en la primera consulta después del trauma parecer ser un signo de buen pronóstico para la pulpa. Sin embargo, la mayoría de las veces, luego de un trauma estos dientes no responden a las pruebas de vitalidad aunque estén vitales y según Bhaskar y Rappaport 1973, esto se puede atribuir a la habilidad superior que tienen los vasos sanguíneos de resistencia al trauma en comparación con las fibras nerviosas.
Hence, Zadik y cols 1979, recomendaban la realización de el tratamiento de conductos en aquellos dientes que no respondieran a las pruebas de vitalidad luego de 6 meses y Bhaskar y Rappaport 1973 sugirieron que no se debería realizar el tratamiento de conducto en estos dientes al menos que se desarrollen otros signos que indiquen su necrosis.
Pruebas Térmicas:
Según Chambers (15), la primera vez que se usaron las pruebas térmicas, fue en 1899 por Jack.
Trowbridge y cols (1980) citados en Chambers (15) explicaban que las respuestas que se producen a las pruebas térmicas preceden a cambios de temperatura en la unión pulpo-dentinal, es decir, ellos sugieren que las pruebas térmicas causan pequeñas fuerzas hidrodinámicas en la dentina, las cuales hacen capaces de iniciar potenciales generadores en las terminaciones nerviosas por el desplazamiento de las superficies de membrana.
Cuando las pruebas son anormales, es cuando el dolor persiste después de eliminar la irritación. Las respuestas anormales denotan por lo general que las pulpas pertenecen a un estado de pulpares irreversibles. Por lo general, la falta de respuesta a las pruebas térmicas ocurre en las pulpas necróticas. Sin embargo, el diagnóstico de necrosis es más confiable cuando tampoco hay reacciones a las pruebas eléctricas, además de las térmicas; aunque estas pruebas no son 100% confiables, por la intervención del factor psicológico.
En presencia de una pulpitis irreversible, parece que las fibras nerviosas resisten por más tiempo la degeneración que el tejido pulpar circundante (que está alrededor), posiblemente porque ellas están protegidas por abundantes fibras colágenas.
Sin embargo, en pulpas totalmente necróticas, las fibras nerviosas sufren disolución y fragmentación, lo cual nos hace incapaces de conducir los impulsos.
Aún así, cuando la pulpa está necrótica, aproximadamente un 30% de los pacientes reportan respuesta positiva.
No obstante, las pruebas pulpares eléctricas y térmicas son valederas cuando ellas producen reacciones pulpares diferentes de los dientes control, lo cual indica generalmente que hay una patología pulpar.
Cuando se aplica frío y el dolor se alivia, significa la presencia de pulpa supurativa. (17).
Prueba del Frío: Existen varios métodos para realizar la prueba del frío:
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1. |
Baños de agua fría |
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Cloroetilo |
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3. |
Bastoncitos de hielo |
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4. |
Bastoncitos de hielo con dióxido de carbono |
El baño de agua fría, a pesar de que requiere mayor tiempo (por el aislamiento absoluto que se debe realizar), permite obtener una respuesta al paciente más exacta (10). Estudios histológicos de Schiller (1937) citado en Cohen (10), indicaron que la prueba con hielo Co2 no daña la pulpa.
Los bastones de hielo seco de dióxido de carbono son extremadamente fríos (-77,7°C, -108°C) y pueden causar fisuras en el esmalte o dañar una pulpa sana (10). Sin embargo, según Fulling y Andreasen 1976, este método tiene algunas ventajas como que no requiere aislamiento absoluto y permite realizar la prueba de vitalidad en varios dientes o en toda la boca con una mayor rapidez.
Ehrmann 1977 (18) afirma que no se producen falsos positivos en casos de necrosis y también afirma que los dientes con pulpitis pueden diferenciarse de los dientes normales por la respuesta prolongada, y esta es una de las ventajas de la prueba del frío, al igual que la otra ventaja que es que puede usarse en pacientes que poseen prótesis cardíacas. Y entre una de las desventajas que informa Ehrmann 1977 (18) es que esta prueba no es efectiva en pacientes de edad avanzada en los que los dientes tienen formación de dentina secundaria, tampoco es efectiva en dientes con dientes con coronas completas de acrílico o porcelana y debe usarse con precaución en dientes que forman parte de puente de metal (ya que el metal es buen conductor del frío y este podría conducir a otros dientes que si se encontrasen vitales). El habla que si se puede usar en dientes con coronas de metal, pero solo en el cuello del diente, o donde el metal está expuesto. (18)
El método del cloroetilo, se realiza pulverizando un poco sobre una bolita de algodón y se aplica en el tercio medio del diente. Se mantiene durante 5 segundos o hasta que el paciente comience a sentir dolor.
Prueba del Calor: Existen varios métodos para realizar la prueba del calor:
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1. |
Barritas Calientes de Gutapercha |
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2. |
Fricción con un cono de profilaxis seco (para generar calor) |
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3. |
Baño de agua caliente |
El baño de agua caliente proporciona una respuesta más exacta, pero se debe aislar absoluto.
La gutapercha caliente ha sido fuertemente criticada por algunos investigadores (Lundy y Stamley 1969), ya que ellos alegan que si el calor no es suficiente pueden resultar las respuestas en falsos negativos. También en casos de necrosis gaseosas de la pulpa, la gutapercha caliente puede crear falsos positivos por la expansión del gas, Causando presión en la región periapical (Mumford 1976). Es así como Seltzer y cols 1963, Reynolds 1966 y Ehrmenn 1977 informan que la prueba del frío es generalmente mejor que la prueba del calor. (15)
Pruebas Pulpares Eléctricas: Como se dijo anteriormente, el uso de la estimulación eléctrica en el diagnóstico pulpar es más antiguo que e uso de las radiografías para diagnóstico. ( Reynolds 1969 (15)).
El mecanismo de acción de la prueba eléctrica es por la estimulación directa de los nervios sensoriales de la pulpa.
Existen dos modelos básicos para pruebas eléctricas: monopolar (con un electrodo)y bipolar (con dos electrodos, uno vestibular y otro lingual). A principio de los cincuenta, se usaba el modelo bipolar, sin embargo hoy en día se usa el modelo monopolar (Ehrmann 1977 y Nahri y cols 1979 ) citados en Chambers (15).
Debido al factor psicológico o posiblemente debido a exudado podría conducir corriente a los tejidos periapicales. De 25 a 30 % de los dientes con pulpa necrótica podrían todavía responder a las pruebas pulpares (17) y esto podría indicarnos falsos positivos, sobre todo en aquellos casos donde ocurra necrosis por licuefacción, ya que el líquido o edema intrapulpar puede transmitir la corriente eléctrica al periodonto. (15)
En muchas ocasiones, no hay respuesta pulpar al vitalómetro en los dientes con traumatismos, en los permanentes en desarrollo (Bernick, 1963), también se debe tomar en cuenta aquellos pacientes con problemas psicopáticos o pacientes alcoholicos, los cuales pueden tener el umbral de respuesta aumentado, o aquellos sistemas de conductos calcificados por irritación, pueden también tener el umbral de respuesta aumentado o bloqueada totalmente.
Este investigador, habla acerca de que en estos dientes los nervios pulpares no alcanzan a terminar entre odontoblástos, para llegar a la predentina o dentina, como ocurre en los dientes con desarrollo completo y que están en oclusión.
La falta de respuesta pulpar al estímulo eléctrico en los dientes inmaduros, puede atribuirse también a la gran cantidad de tejido pulpar que aumenta la impedancia eléctrica. Por otra parte, las observaciones clínicas señalan, al parecer, que el corte dentinario es menos doloroso en los dientes permanentes jóvenes que en los de personas mayores.
Está contraindicado la prueba eléctrica en aquellos pacientes que posean marcapasos ya que es probable que causen fibrilación ventricular y persistencia de la contracción cardiaca.
Según Bjorn 1946, Mumford 1965 y Nordenram 1970 (15), la mayoría de los dientes multiradiculares tienden a tener el umbral a la respuesta de la estimulación eléctrica más elevado que los dientes anteriores y esto es aparentemente causado por el mayor volumen de diente.
Rubach y Mitchell 1965 (15) encontraron un incremento en el umbral de respuesta a la estimulación eléctrica asociados con un incremento de la deposición de dentina secundaria en la porción coronal, la cual está asociada a una característica normal con el aumento de la edad. Sin embargo, en contraste con esto, Harkins y Chapman 1977 no encontraron ninguna diferencia entre el umbral del dolor a la estimulación eléctrica de grupos de dientes de pacientes jóvenes y de edad avanzada.
Según Mumford 1963 y Millard 1973, la técnica de la prueba de vitalidad pulpar requiere el aislamiento del diente con dique de goma o según Grossman 1978 con rollitos de algodón y secando el diente.
Existen varias opiniones en cuanto a donde colocar el electrodo, así tenemos que Millard 1973 y Grossman 1978 citados en Chambers (15) indican que debe colocarse en el tercio incisal u oclusal de los dientes (lejos del periodonto) y debe ser colocado en esmalte y no sobre restauraciones metálicas , acrílicas o de silicato debido a los problemas de conducción. Lo más importante es que el electrodo haga buen contacto con una superficie localizada del diente (y que no contacte la encía) y que debe hacer contacto con un medio conductor. Otros autores como Ziskin 1945, Carteledge 1958, Mumford 1960, Fulling 1976 también han apoyado que el mejor sitio para colocar el electrodo es en el tercio.
Jacobson en 1984, citado en Bender; en estudios que realizó indicó que la región del tercio medio de los incisivos requiere el menor nivel de corriente eléctrica para obtener una respuesta significativa, sin embargo estas conclusiones fueron cuestionadas, ya que sus estudios fueron in vitro.
Cooley y Robinson (1980) citados en Chambers (15) encontraron que sin un medio conductor un pequeño voltaje o corriente pasa a través del diente. Numerosos medios conductores se han venido usando, incluyendo solución salina (Taylor 1953), gel de electrodo (Cooley y Robinson 1980), agua o pasta de diente (Millard 1973, Michaelson y cols 1975, grossman 1978 y Cooley y Robinson 1980). Aunque Cooley y Robinson (1980) encontraron que la pasta de diente tiene un poco menos de efectividad que otros materiales probados, Grossman (1978) notó que es el medio que mayor se retiene donde es colocado.
Ehrmann 1977 (18) recomienda que no debe ser usada esta prueba en dientes con coronas sin una cavidad de preparación ni en dientes con ortodoncia, debido al riesgo de conducción. Según este mismo autor, las pruebas eléctricas de vitalidad tienen una ventaja en su uso con pacientes de edad avanzada cuyos dientes tienen mucha dentina secundaria, en quienes las pruebas térmicas son inadecuadas.
Tenemos varias razones para obtener falsos positivos o falsos negativos, las cuales serán nombradas a continuación (10):
Principales razones para una prueba falsamente positiva:
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1. |
El contacto del electrodo o conductos con una restauración metálica o con la encía |
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2. |
Ansiedad del paciente |
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3. |
Licuefacción al necrosarse puede conducir la corriente a la pinza del aparato |
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4. |
Fallo al aislar y secar los dientes antes de la prueba (la saliva actúa como conductor) |
Principales razones para que se presenten respuestas falsamente negativa:
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1. |
El paciente ha sido fuertemente premedicado con analgésicos, narcóticos, alcohol o tranquilizantes |
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2. |
Inadecuado contacto entre el electrodo o el conductor del esmalte |
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3. |
Traumatismo reciente |
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4. |
Calcificación excesiva |
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5. |
Erupción reciente de un diente con un ápice inmaduro |
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6. |
Necrosis parcial aunque la pulpa sea vital en la mitad apical de la raíz, ante la ausencia de respuesta a la prueba eléctrica de la pulpa puede parecer que hay necrosis total. |
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7. |
Ikeda H y cols 1998 (19) agregan además que puede haber poca densidad de corriente en la pulpa durante la estimulación monopolar que sea insuficiente para excitar los nervios que producen la sensación. |
Prueba del Fresado o Cavitaria:
Nos indica vitalidad, pero no ausencia de inflamación. Es útil para determinar la vitalidad en los dientes cubiertos con coronas completas o cuando se forma tejido en el espacio pulpar.(10)
Esta prueba es usada como ultimo recurso cuando a pesar de haber realizado las otras pruebas de vitalidad, son desconfiables o dudosas o cuando las coronas de acrílico o porcelana hacen que las otras pruebas sean inaplicables (Seltzer y Bender 1975, Ingle y Beveridge 1976, Ehrmann 1977 y Grossman 1978) citados en Chambers (15). Sin embargo, la sensación positiva no implica la ausencia de inflamación.
Examen Radiográfico:
Este examen es un auxiliar en el diagnóstico, el cual nos permite observar presencia de:
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Caries profunda |
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Restauraciones Profunda |
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Fracturas Radiculares |
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Resorciones(internas y externas) |
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Anchura del conducto y Cámara Pulpar |
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Mineralizaciones y Dentina Reparativa dentro de la pulpa, el conducto radicular o ambos. |
Prueba de Anestesia y Dolor Referido:
El dolor referido es un síntoma frecuente de pulpitis crónica parcial .
En el momento que la pulpa de los dientes no contenga fibras propioceptivas, el dolor inducido por la pulpitis parcial podría no estar localizado pero podría estar referido a otro diente del arco opuesto o en el mismo lado.
En esos casos, la prueba anestésica ayuda a localizar el arco donde se encuentra el problema. Este método ayuda a localizar la zona, más no el diente específico. (17, 15)
El dolor se inicia una vez que la inflamación ataca al ligamento periodontal en la región apical. Por lo general, cesa el dolor después de que ocurre la necrosis pulpar; el diagnóstico correcto se torna más probable. Sin embargo, incluso los dientes necrosados a veces ocasionan dolor referido. (17)
Transiluminación:
La prueba de transiluminación mediante el empleo de una fibra óptica, ayuda a detectar la presencia de fracturas verticales en la corona del diente, debido a que los segmentos fracturados impiden que se transmita luz de manera similar. La transiluminación igualmente produce sombras oscuras y claras sobre el sitio de la fractura, por lo que es posible que tenga que eliminarse una restauración preexistente para que la línea de fractura sea visible (10).
Otras Pruebas Pulpares:
En 1982, Chambers presentó una revisión histórica de muchas de estas técnicas.
1.- Ultrasonido: Esta Prueba no ha tenido mucho éxito en la detección de pulpitis (Kosoff y Sharpe, 1966).
El problema radica en que hay poca información disponible en cuanto a las propiedades acústicas de los tejidos dentales duros debido, principalmente, a la crudeza de la instrumentación.
En 1969, Barber y col. Registraron, con un instrumento mejorado, la transmisión y reflexión sonora desde la unión amelodentinaria y a partir de la interfase dentina-pulpa.
Con las mejoras constantes puede esperarse el perfeccionamiento de un aparato ultrasónico para usarlo en el diagnóstico.
2.- Termografía Infrarroja: Pogrel y cols (20) han explicado este método, con el uso de un aparato llamado Hughes Probeye , que es un sistema de video térmico con un lente especial, cuya cámara es capaz de detectar cambios de temperatura tan pequeños como de 0.1 °C
Se han detectado alteraciones en las temperaturas de las estructuras corporales enfermas, mediante sofisticados equipos de termografía infrarroja.
Se supone que los dientes con pulpas vitales deberían tener temperaturas superficiales, más elevadas aquellos con pulpas necróticas.
Sin embargo, Crandell y Hill (1966) con el uso de termómetro infrarrojo, no encontraron diferencias entre temperaturas superficiales de los dientes con pulpas normales y las de los de los despulpados.
A pesar de que los resultados de varios estudios han sido variables, la mayoría de los estudios no han mostrado una diferencia en la temperatura de los dientes vitales y no vitales.
Estos métodos de termografía tienen varias desventajas, por lo cual no se usa de rutina, entre estas tenemos, su elevado costo, también que los dientes necesitan se aislados con dique de goma y se necesita una temperatura ambiental constante. (20)
3.- Cristales Líquidos: "Los cristales Líquidos" fue el nombre que Renitzer le dio a un grupo de cristales colistéricos en 1888 citado en Howell 1970 (21); Renitzer notó que cuando esos cristales eran calentados al punto de fundición , se volvían líquidos, pero el líquido permanecía obscuro y no se volvía claro hasta que no se calentaban a mayor temperatura. En 1890 Lehmann citado en Howell (20) mostró que durante la fase obscura, aunque el material era líquido, mostraba propiedades de cristales bajo la luz polarizada y no fue sino en 1922 cuando Friedel llamó a esa fase "mesofase", en donde las sustancias colistéricas no eran ni cristales ni líquido.
Luego Fegurson en 1964 fue el primero que reportó que los cristales líquidos exhibían varios colores cuando se le aplicaba calor adurante la mesofase y que se quedaba sin color cuando se calentaban por debajo de la mesofase y que enfriando los cristales, pasaba el efecto contrario, es decir, los cristales recuperaban el color.
En 1970, Howel y col.(20) Intentaron el cambio de color de los cristales colistéricos, como modalidad diagnóstica al aplicarlos sobre las superficies dentales, su estudio se basó en el pensamiento de que los dientes no vitales deberían tener una temperatura superficial inferior.
Brown y Goldberg (1966) no encontraron una diferencia de temperatura entre pulpas normales y dientes despulpados y concluyeron que los tejidos periodontales son la mayor fuente de calor determinando la temperatura superficial de los dientes.
Y Bernick en 1976 mostró que los cambios en la edad pueden afectar la irrigación sanguínea a la pulpa coronal y por lo tanto esto puede complicar las medidas de temperatura.
Según su arreglo molecular, son 3 tipos de cristales líquidos:
cccccc- Nemáticos
cccccc - Smécticos
cccccc - Colistéricos (Ferguson, 1964)
Las moléculas de los cristales colistéricos están dispuestas en capas. Los cambios térmicos o de presión alteran la inclinación y periodicidad de su estructura helicoidal, de tal forma que se producen colores nuevos.
Por tanto, los cristales colistéricos pueden funcionar como elementos activos en los aparatos que trazan la distribución térmica.
4.- Pares Termoeléctricos: Otro método que sirve para medir la temperatura superficial de un diente es el de los pares termoeléctricos.
Stoops y Scott (1976) y Banes y Hammond (1978) usaron una sonda termistora para mostrar que los dientes con pulpas vitales tienen temperaturas superficiales mayores que los no vitales.
5.- Medición del flujo sanguíneo pulpar con Laser Doppler: Los instrumentos que detectan la circulación pulpar son parte de la nueva tecnología en desarrollo que es probable produzca nuevos métodos para determinar la presencia de tejido pulpar vital en un diente, que de otra manera, no tendría respuesta. La mayor parte son aditamentos muy sensibles que detectan los componentes sanguíneos pulpares o el flujo sanguíneo.
Se aplican sensores a la superficie del esmalte casi siempre en vestibular o lingual. El flujo sanguíneo y la vitalidad pulpar, se muestran con rayos de luz (ESPECTROFOTOMETRÍA DE LONGITUD DE ONDA DUAL), (OXIMETRIA DE PULSO) Y (FLUJOMETRÍA DE LASER DOPPLER). Los componentes sanguíneos se demuestran al detectar la oxihemoglobina, concentraciones bajas e sangre o pulsaciones en la pulpa.
A partir de la década de los 80, comienzan a desarrollarse las primeras investigaciones sobre la utilidad del láser doppler y su aplicación en la microvasculatura de diversos órganos vitales, posteriormente se han realizado estudios donde se demuestra la efectividad de este procedimiento para determinar la vitalidad pulpar en dientes humanos, inclusive existen reportes de casos de dientes traumatizados donde el empleo del Doppler ha sido de gran utilidad.
Sin embargo, este equipo es aún experimental y no se lleva a cabo en la práctica clínica diaria del endodoncista.
¿Como funciona el laser doppler? Este aparato mide y determina el flujo sanguíneo de la pulpa dentaria. Este principio se basa en señales de reflexión variables que dependen de la dirección y la velocidad del movimiento de los eritrocitos al ser irradiados con la luz del Láser, la cual incide en la superficie bicóncava de los mismos, por lo tanto éstos se comportan como elementos birrefring.
La técnica consiste en dirigir el rayo láser de baja energía, por una fibra óptica en la superficie del diente, la luz sigue la dirección de los prismas del esmalte y los túbulos dentinarios hasta la pulpa. Se refleja cierta luz por el movimiento de los eritrocitos en los capilares pulpares. La luz reflejada retorna al medidor de flujo por el segmento de retorno de la fibra hasta el equipo, donde se detectan y registran los cambios de frecuencia en cuanto a la fuerza de la señal y la pulsatilidad.
Los medidores de flujo disponibles en la actualidad muestran la señal en una pantalla en la que el clínico debe interpretar si la pulpa está viva, sana o muerta. La precisión de la valoración de la vitalidad de la pulpa depende de variables del aparato y puede mejorar mediante el análisis matemático de la señal. La medición del flujo con Láser Doppler se ha utilizado para determinar la vitalidad de la pulpa en dientes traumatizados, una etapa del desarrollo donde otras pruebas no son concluyentes e imprecisas, debido a la ausencia del plexo de Rashkow hasta que el ápice no éste totalmente desarrollado.
Clínicamente, este procedimiento ya comienza a emplearse hoy en día en diversas universidades en Estados Unidos y Europa para las pruebas de vitalidad a niveles de investigación, no obstante esto va unido a un gasto técnico elevado para conseguir datos concluyentes y reproducibles. En un futuro no muy lejano, el Láser Doppler estará al alcance del clínico en una versión de unidad simplificada y a un costo razonable, considerando su alta efectividad en el proceso de diagnóstico en endodoncia.
Conclusiones
- Existe una pobre correlación entre la condición clínica y la condición histopatológica pulpar
- Las pruebas térmicas de vitalidad pulpar representan una ayuda en el diagnóstico de la vitalidad pulpar indicando si existe o no vitalidad pulpar
- No son confiables en un 100%
- Deben complementarse con otras pruebas y exámenes para tener un diagnóstico que se aproxime a la condición pulpar
- Los resultados negativos a estas pruebas, no son concluyentes de un estado pulpar necrótico
- La prueba eléctrica está sujeta a respuestas falsas positivas y negativas. Por lo tanto, la ausencia de respuesta ante está no indica un estado de necrosis pulpar
- La prueba cavitaria de estimulación directa a la dentina es la más efectiva de las pruebas convencionales, sin embargo, ésta debe emplearse cuando el resto de las pruebas realmente no han arrojado resultados convincentes
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