El Odontólogo Invitado  Carlos Bóveda Z.
Home Page Odontólogos Pacientes Casos Clínicos La Columna Dental Endodoncia Interactiva Links Endodónticos Odontoinvitado Eventos UCV Endo Contáctenos		Invitado # 27 : (Octubre 2002) " Etiología, Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico de las Resorciones Internas Perforantes y no Perforantes" por Dra. Lisette Ramírez Rassi Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1990 Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000-2001 e-mail: lisetramirez@telcel.net.ve Introducción Las resorciones internas son una condición patológica relativamente rara, la cual consiste en la pérdida de estructura dentinaria a cualquier nivel de la cámara pulpar o del conducto radicular. Siendo éste el campo de trabajo como especialistas en Endodoncia, es imprescindible conocer el manejo de este tipo de patología, aunque no se presente frecuentemente en la práctica. En la terapéutica endodóntica contemporánea es necesario manejar los diferentes tratamientos aplicables en la actualidad a los dientes que presentan resorciones internas, sin embargo, debemos conocer antes, todas las posibles causas que las originan, así como también los signos y síntomas que ayuden a realizar un diagnóstico precoz, favoreciendo de esta manera el tratamiento y el pronóstico, ya que se evitaría así que la resorción interna se convierta en interna perforante. El conocimiento profundo de la histopatología de las resorciones internas también es indispensable, para así poder llevar a cabo el manejo adecuado de esta situación clínica. El especialista en Endodoncia siempre debe permanecer en la búsqueda de optimizar sus tratamientos a través del conocimiento amplio de los cambios estructurales que se pueden presentar dentro de la pulpa y el sistema de conductos, obteniendo así resultados muy satisfactorios. El presente trabajo tiene por objetivo la revisión de la literatura con relación a la etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las resorciones internas perforantes y no perforantes.   La Resorción Interna Según Culbreath TE, et al, (2000), la resorción interna es un proceso patológico iniciado dentro del espacio pulpar con la pérdida de dentina. Se describe generalmente como un ensanchamiento de forma ovalada del espacio del conducto radicular o de la cavidad pulpar , usualmente es asintomática y se puede descubrir a través de un examen radiográfico de rutina.   Generalidades Según Cabrini RL, et al, (1957) la resorción interna de dentina es causada por la pulpa, y constituye un proceso poco frecuente que se presenta en pulpas patológicas. Brown CE, et al, (1987), refieren que la resorción interna es usualmente asintomática y frecuentemente detectada como un hallazgo radiográfico incidental. Ocasionalmente, es visible una decoloración rosada en la corona si la resorción es extensa y ocurre en la porción coronal del diente. Rabinowitch BZ, (1972), afirma que la resorción interna es producto del trabajo de los osteoclastos y se observa claramente en las lagunas que ellos crean. Según Wege WR, (1973), el proceso de la resorción interna es intermitente, permitiendo la reparación en un área determinada. Durante este período de calma, las células parecidas a células mesenquimatosas diferenciadas o fibroblastos, forman y depositan una dentina secundaria de apariencia de tejido óseo , dependiendo del tamaño del área resorbida y del tiempo de reparación. La primera capa es amorfa. La dentina irregular se desarrollará luego, después de que el ambiente se ha vuelto estable. Wege WR, (1973), describe que en la resorción interna, histológicamente, los odontoblastos están ausentes y hay evidencia de tejido de granulación vascular invadiendo la cámara pulpar. Se presenta un ensanchamiento del conducto radicular y se observa actividad osteoclástica en el área de la resorción. Caliskan MK, et al, (1997), en un estudio realizado con una muestra de 28 dientes, encontraron que las resorciones internas son más frecuentes en hombres, los dientes más afectados fueron los incisivos superiores y ocurren más frecuentemente en el tercio medio de la raíz. Estos datos han sido corroborados por reportes anteriores. En este estudio también se encontró que las resorciones internas se presentan más comúnmente en personas de veinte años de edad. El factor que provocó mayormente estas resorciones fue el traumatismo, el cual causa las resorciones internas por infección de la pulpa, según los autores. Gunraj MN, (1999), afirma que los tejidos duros (dentina, cemento y esmalte) de los dientes permanentes, normalmente no sufren de resorción. Cuando se observa clínicamente resorción en los dientes permanentes, ésta usualmente será el resultado de algún traumatismo, inflamación crónica de la pulpa, de los tejidos periodontales o ambos; o presión inducida en el ligamento periodontal asociado a movimiento ortodóncico, tumores o erupción dental.   Características Histológicas de la Resorción Interna Mummery JH, (1926), presenta, los siguientes casos de resorciones internas, y las llama Hiperplasia Crónica Perforante de la pulpa (también llamadas "Manchas Rosadas"). Se presenta un estudio histológico donde se observó que el tejido blando dentro de la cavidad resortiva consistía principalmente de tejido de granulación con una pequeña cantidad de tejido conjuntivo. Las células predominantes eran los linfocitos con un considerable número de leucocitos polimorfonucleares. Se observó el avance del tejido dentro y a través de la cámara pulpar; la resorción de la dentina se encontraba en progreso y grandes células gigantes ocupaban las lagunas de Howship. Con respecto a la pulpa, en la mayoría de las secciones, sólo muy pocas porciones de la misma mostraron una aproximación a la estructura normal y sólo en pocos espacios se pudieron reconocer odontoblastos. La mayor parte de la pulpa estaba ocupada por células del tejido de granulación, linfocitos, leucocitos polimorfonucleares y células redondeadas muy grandes con uno o dos núcleos, los cuales al teñirlos con tinciones normales presentaban una apariencia de nubes reticulares. A la tinción de Sudan III se observó que esta apariencia se debía a la presencia de material graso en gran abundancia. La pulpa se encontraba llena de glóbulos de grasa libres de varios tamaños, los cuales presentaban sus núcleos escondidos en muchos casos. La materia grasa seguía las líneas de los fibroblastos y sus procesos, y evidentemente llenaba el citoplasma de estas células. Aproximadamente la mitad de la pulpa mostraba esta infiltración copiosa de grasa. Warner GR, et al, (1947), realizaron estudios histológicos y radiográficos de dientes con resorciones internas. Anteriormente se pensaba que la resorción interna comenzaba por metaplasia de la pulpa, sin embargo, se concluye a través de estos estudios, que la diferenciación de células gigantes en la pulpa no es prueba de metaplasia. Las células gigantes y los osteoclastos se pueden desarrollar en cualquier tejido conjuntivo en el cual se encuentren presentes células mesenquimatosas indiferenciadas, y este tipo de células están presentes en la pulpa dental. Los osteoclastos u osteoblastos se pueden diferenciar si existe un estímulo necesario para su formación. De acuerdo a Ne RF, et al, (1999), todavía no se sabe si los osteoclastos y las células que resorben los dientes (odontoclastos, y cementoclastos) son la misma célula, pero existen numerosas similitudes entre ellas. Los odontoclastos son más pequeños, tienen un borde rizado y contienen menos núcleos que los osteoclastos. Ambas células tienen propiedades enzimáticas similares y una intensa resistencia al tartrato y a la actividad de la fosfatasa ácida. Sus patrones de resorción parecen estar a cargo de los odontoclastos mononucleares (4% de los odontoclastos) que participan en la resorción dental. Sin embargo, la mayoría de los odontoclastos (94%) que forman lagunas en la dentina, son multinucleados, teniendo 10 o menos núcleos. Los odontoclastos oligonucleares (células con menos de 5 núcleos) resorben más dentina por núcleo que aquellas células con más alto número de núcleos. Burstone MS, (1953), estudió 4 dientes que presentaban resorción interna. Tres de ellos fueron fijados en formalina, descalcificados en ácido fórmico, seccionados y teñidos para la glicoproteina. El cuarto fue secado y congelado, seccionado, cubierto con aceite y teñido. Algunas de estas secciones fueron tratadas con una solución buffer de fosfato a un pH de 7 por 2 horas antes de ser teñidas. Encontró como resultado, que con la tinción de Pa-S, estos especímenes presentaban una zona teñida de rojo adyacente al área de resorción. Este notable cambio en la sustancia fundamental puede ser el resultado de la actividad proteolítica de las bacterias, la cual se superpone sobre el proceso resortivo primario. Se concluye que la sustancia fundamental de las glicoproteinas de la dentina interglobular y de la dentina secundaria, en las resorciones internas, se caracteriza por áreas que exhiben una gran reacción periódica a la tinción ácida de Shiff. Estos hallazgos sugieren una relación entre el estado de calcificación de la dentina y la organización submicroscópica de la sustancia fundamental. Mylin WK, et al, (1966), presentan un caso de resorción interna donde se observó radiográficamente resorción extensiva de la dentina y esto se confirmó histológicamente. El examen histológico reveló reemplazo de dentina y casi una total metaplasia de la pulpa. Parece ser que el tejido que se formó dentro de la cámara pulpar fue suficiente para mantener la función del diente en el arco dental. Se encontraron dos tipos de hueso, laminar y otro parecido al muy bien organizado hueso Haversiano, así como tejido osteoide o cementoide, los cuales generalmente se presentan en casos de resorciones internas. En un estudio realizado por Kondo C, et al, (1999), se encontró que la pulpa posée funciones inhibitorias para la indeseable actividad de resorción, pero luego de reemplazar el tejido pulpar por tejido de granulación y acumulación de fagocitos mononucleares, la expresión del odontoclasto ocurre a través de interacciones célula-célula y célula-matriz.   Características Histoquímicas de la Resorción Interna Hasselgren G, et al, (1976), demostraron en un estudio histoquímico, que se encontraron células multinucleadas presentes en las lagunas de resorción, las cuales se teñían con la fosfatasa ácida y también se encontró actividad para la B-glucorunidasa, una enzima lisosomal. El tejido de granulación mostró una tinción más débil para la actividad de fosfatasa ácida. Con respecto a la fosfatasa ácida de las células que resorben dentina, se encontró que esta enzima fue sensible al flúor, al cobre, al molibdato pero resistente al tartrato.   Etiología de la Resorción Interna Según Gulivala K, et al, (1995), la resorción interna comienza desde la cavidad pulpar, y se atribuye a la estimulación de células clásticas para que actúen como una combinación de destrucción de los odontoblastos y producción de inflamación crónica de la pulpa. Traumatismos : Andreasen JO, (1977), refiere que la resorción interna se ha registrado en el 2% de dientes fracturados examinados en sus estudios. Caliskan MK, et al, (1997), afirman que el factor que provoca mayormente las resorciones internas es el traumatismo, debido a la infección de la pulpa. Asimismo, Gunraj MN, (1999), opina que cuando se observa clínicamente resorción en los dientes permanentes, ésta usualmente será el resultado de algún traumatismo, inflamación crónica de la pulpa, tejidos periodontales o ambos. Brown CE, et al, (1987), reportan un caso de resorción interna, la cual se desarrolló posterior a un trauma recibido 5 semanas antes, lo que sugiere fuertemente que este proceso tiene lugar dentro de un período de tiempo corto. La rápida y extensa destrucción presentada en este caso, un incisivo central superior, demuestra la necesidad de un chequeo cuidadoso en pacientes que han recibido trauma dental, aunque no se observe daño aparente al momento de la primera cita, ya que estos dientes podrían sufrir de resorción. Factores Microbianos : Kaufman A, et al, (1977), presentan un caso de resorción interna el cual se observó en dientes que habían sido tratados endodónticamente y habían recibido cirugía periapical. Esta resorción parecía del tipo periférico. La presencia de gutapercha en la parte apical de la lesión o cráter, sugiere que la resorción interna causó que parte de la gutapercha y del cemento sellador se desintegraran y desaparecieran, dejando un cráter en la raíz. Al microscopio de barrido se observaron lagunas de Howship, delineadas por líneas brillantes y zonas peritubulares que se proyectaban sobre la superficie resorbida. Se observó la existencia de material orgánico y de microorganismos dentro de los túbulos del área resorbida. Se supone que el factor microbiano puede estar implicado en la progresión de este tipo de resorción interna. Trauma Operatorio : Dilts WE, et al, (1967), sugieren la posible relación entre el trauma producido por las preparaciones a alta velocidad, los procedimientos de colocación de coronas y las resorciones internas de los dientes preparados. Sus estudios concluyen que el trauma operativo pudo haber producido o al menos contribuido en el proceso resortivo. Burke JH, et al, (1971), presentan dos casos en los cuales se ha desarrollado resorción interna rápida en incisivos centrales superiores, luego de la colocación de restauraciones de incrustaciones de oro. Se llega a la conclusión de que la resorción en estos casos es el resultado directo de un trauma de la pulpa, producido por los procedimientos tanto para las preparaciones de las cavidades, como para el cementado de las incrustaciones. Pulpotomía : Cabrini RL, et al, (1957), publicaron un estudio de recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio en pulpas sanas de humanos, expuestas experimentalmente obteniendo resultados exitosos. Luego, investigaron las posibilidades de recubrir clínicamente pulpas sanas e inflamadas con hidróxido de calcio. Se estudiaron 28 casos de amputación de las pulpas coronales, colocando sobre los muñones pulpares una pasta de hidróxido de calcio con agua destilada, y luego un cemento de óxido de zinc-eugenol. El estudio histológico de estos 28 casos reveló resorción interna de dentina en 8, lo que implica un 28,5%. Las resorciones se encontraron mayormente en la porción radicular de los conductos, generalmente cerca de la cámara pulpar. Luego del estudio histológico, no quedó duda de que la resorción fue causada por el mismo tejido pulpar y parece ser evidente que el traumatismo de la pulpa tiene una influencia directa en producir la lesión. Sin embargo, Masterton JB, (1965), presenta un trabajo basado en estudios de más de 1.000 dientes humanos tratados con pulpotomía, 50 dientes humanos, los cuales fueron examinados histológicamente luego de la amputación de la pulpa y 160 dientes de monos, los cuales fueron tratados experimentalmente durante investigaciones de la cicatrización de muñones pulpares. En este estudio clínico e histopatológico se encontró que luego del seguimiento de 209 casos de pulpotomía, por tres o más años, no se encontró resorción interna. En todos los casos, en humanos y monos, se formó una barrera completa de dentina. Resección Vital de Raíces : Allen AL, et al, (1977), reportan un caso de resorción interna luego de la amputación vital de una raíz. En este caso se presenta una mujer de 66 años de edad a la cual se le diagnosticó un absceso periodontal subagudo del primer molar superior derecho. En el examen clínico se observó que en la raíz distal se podía insertar una sonda hasta el ápice fácilmente. Las pruebas de vitalidad eran positivas. Se realizó la resección de la raíz distal para eliminar el problema periodontal según la técnica de Haskell. Se colocó una pasta de hidróxido de calcio sobre la pulpa expuesta seguida por Cavitec" y amalgama libre de zinc. Se le colocó un recubridor de óxido de zinc y se le indicó Eritromicina por 10 días para minimizar la posibilidad de infección pulpar. El área de la resección cicatrizó sin complicación. A los 8 meses las pruebas pulpares eran positivas, lo cual sugería que la vitalidad de la pulpa continuaba. A los 11 meses se observó un área eritematosa de tejido blando de 2mm de diámetro que estaba asociado a una perforación de la dentina en la superficie distovestibular de la raíz mesial de este primer molar. La paciente se encontraba asintomática. Se diagnosticó resorción interna perforante de la dentina. Se realizó biopsia del tejido pulpar en el momento de realizar el tratamiento de conductos seguida por una amalgama oclusal. El diente permanece asintomático y en función luego de 20 meses. Al examen del tejido pulpar, teñido con hematoxilina y eosina, y observado con el microscopio de luz se encontró un tejido conjuntivo altamente vascularizado con un gran infiltrado de linfocitos y células plasmáticas. Algunos fragmentos de la dentina mostraron interfaces festoneadas con el tejido pulpar lo que sugirió la presencia de lagunas de resorción. Se concluyó que el potencial para que ocurra resorción interna luego de una resección vital de una raíz está basado en los siguientes factores: el estado de la pulpa antes del procedimiento de resección, el uso del hidróxido de calcio como recubridor y el trauma del procedimiento de resección por sí mismo. Diente Fisurado : Walton RE, et al, (1986), presentan un caso de resorción interna, en el cual parece que una fisura del esmalte y de la dentina que se comunicaba con la pulpa, fue la causa inicial de una pulpitis irreversible y luego de una resorción interna. Si no fuera por un examen inicial cuidadoso, esta fisura no hubiera sido detectada y podría fácilmente haber sido clasificada dentro de las resorciones internas "idiopáticas" de manera errónea. Enfermedades Sistémicas : Hiperparatiroidismo : Goultschin J, et al, (1982), reportan un caso de un paciente que sufría de hiperparatiroidismo, el cual presentaba, al examen radiográfico resorciones internas y externas en la mayoría de sus dientes, sin historia de traumatismos anteriores ni ninguna otra causa que las pudiera estar ocasionando. Virus Herpes Zoster : Solomon CS, et al, (1986), refieren que el Herpes Zoster es un virus que afecta, en el 18,5% de los casos, al nervio trigémino, por lo cual, los odontólogos deberían estar familiarizados con esta enfermedad. El dolor prodrómico que ocurre de 2 a 14 días antes de la erupción vesicular puede simular una pulpitis. Las lesiones en la mucosa bucal pueden aparecer con o sin lesiones de la piel. Se presenta un caso donde se implica al virus herpes zoster en una resorción interna idiopática de la raíz del incisivo central superior y canino. El incisivo central mostró una respuesta disminuida a la estimulación térmica y eléctrica; el canino, segundos y terceros molares no respondieron. El paciente reportó haber tenido un ataque de herpes zoster 4 años antes. Una radiografía del incisivo central antes de su enfermedad no mostró evidencia de resorción o necrosis. Los molares que no respondían a las pruebas fueron dejados en observación pare evaluar el posible desarrollo de enfermedad periapical. La implicación del herpes zoster en el desarrollo de resorción interna en este caso es de gran interés, ya que sugiere que quizás la causa "idiopática" inexplicable de resorción interna que se ha visto y reportado por años (particularmente múltiples resorciones en el mismo cuadrante) puede tener un componente etiológico viral. El virus herpes zoster es endógeno, permaneciendo dormido en un ganglio desde su primer ataque, y puede ser activado de manera repentina. Es razonable postular que dependiendo de la resistencia particular del hospedero, un paciente puede tener un ataque suave subclínico de herpes zoster, ocasionando como única manifestación la necrosis pulpar o resorción interna de los dientes. Debido a las modernas técnicas histopatológicas, sería interesante utilizar el material pulpar para biopsiar y poder identificar elementos virales. Factores Genéticos : Lynch EJ, et al, (1984), presentan un caso de resorción idiopática en ambos primeros premolares superiores, donde no se encontró ningún agente etiológico. No había historia de trauma y los dientes estaban libres de caries, sin facetas de desgaste ni líneas de fractura y el periodonto se encontraba sano. Debido a la presencia de la resorción interna simétrica sin factor etiológico aparente, se debe considerar la posibilidad de un factor genético predisponente. Causas Idiopáticas : Jablonski S, (1992), define idiopático como autooriginado, de causa desconocida, esencial. Rabinowitch BZ, (1957), afirma que la etiología de la resorción idiopática es desconocida, excepto por una asociación coincidencial con material radioactivo y/o oclusión traumática. Eveson JW, et al, (1989), presentaron un caso de resorción interna idiopática múltiple, donde un niño de 14 años se presentó con decoloración de los incisivos inferiores, sin historia previa de traumatismo. Al examen radiográfico se observó una sorprendente resorción interna y los dientes fueron extraídos. Estos autores refieren que la resorción es mediada por osteoclastos (en los dientes se refieren como odontoclastos) y usualmente se encuentra un infiltrado inflamatorio agudo y crónico. La resorción es generalmente intermitente y puede tener períodos de reparación. En el caso que se presenta, los odontoclastos se encontraban esparcidos, pero se observaron lagunas de Howship en las áreas de dentina que se habían comenzado a reparar y fueron cubiertas por una capa de dentina reparativa. La pulpa que contenía tejido celular fibroblástico, sorpresivamente mostró poca inflamación y hubo evidencia de reparación con osteodentina. Una característica adicional que se encontró, fue la presencia de cordones de epitelio, presumiblemente derivado de restos celulares de Malassez dentro del ligamento periodontal, el cual había proliferado dentro del diente a través del defecto en el cemento siguiendo la perforación. Desde el estudio microscópico no se puede concluir si ciertamente estas lesiones se debieron a la resorción interna o a la resorción externa-interna. Sin embargo, la apariencia radiográfica de los primeros tres dientes comprometidos y el patrón de progresión de la resorción en el cuarto incisivo, apoyan fuertemente un diagnóstico de verdadera resorción interna. Ashrafi MH, et al, (1980), presentan un caso de una niña de 8 años, con historia médica aparentemente sana y examen físico dentro de los límites normales. Al examen clínico los tejidos blandos se encontraban sanos. No había evidencia de historia de trauma. La paciente nunca había experimentado dolor dental. Los caninos superiores temporales y el segundo molar derecho temporal presentaban un aspecto rosado y ligera movilidad. Radiográficamente, el canino y segundo molar superiores derechos temporales, el canino y primer molar izquierdos superiores temporales y el segundo molar inferior izquierdo temporal, mostraron grandes radiolucencias, de diferentes tamaños en la región de la pulpa coronal y en el tercio cervical de sus conductos radiculares. Los márgenes de las lesiones eran pequeños y claramente definidos. La línea normal del conducto no podía ser seguida a través de la lesión. El caso reportado debe ser categorizado dentro del tipo de resorción interna idiopática, ya que no había historia de trauma, signo de infección, caries dental, o enfermedad sistémica que pudieran haber afectado la pulpa. Se tiene como hipótesis que existe una ligera posibilidad de que algunos factores no conocidos puedan haber dañado los vasos sanguíneos en el tejido pulpar y haber causado sangramiento intrapulpar. La sangre fue reemplazada por un tejido hiperplásico inflamatorio, el cual comprimió la pared dentinaria. En este punto, los odontoclastos se diferenciaron del tejido conjuntivo y la resorción interna comenzó. Apartando los factores causales, la resorción interna de los dientes temporales usualmente termina en su exfoliación. Si ésta se diagnostica tempranamente, antes de que el proceso destructivo se encuentre muy avanzado, el diente debe ser tratado endodónticamente. Este tratamiento debe ser exitoso, tomando en cuenta que el suministro sanguíneo y nutrición de los osteoclastos ha sido eliminado. Sin embargo, cuando un diente ha perdido mucha estructura de soporte que no justifique el tratamiento endodóntico, o en casos de perforación y exfoliación prematura, se deben hacer procedimientos de control para evitar que los espacios se conviertan en problemas ortodónticos potenciales. Según Hayes RL, (1960), en los casos de resorción interna idiopática, la pulpa consiste de un tejido de granulación muy vascularizado. Se encuentran numerosos linfocitos y células plasmáticas dentro del tejido, en la cámara pulpar y en el conducto radicular. Los odontoblastos han desaparecido en el área de resorción, y en su lugar, a lo largo de toda la pared dentinaria, se encuentran células gigantes multinucleadas. Se presentan excavaciones dentro de la dentina, indicando la resorción activa de la misma. Estas excavaciones son similares a las observadas cuando los osteoclastos resorben hueso.   Clasificación de las Resorciones Internas Rabinowitch BZ, (1957), clasifica las resorciones internas para dientes temporales y para dientes permanentes de la siguiente manera: Resorción Interna de Dientes Temporales Idiopática : Se considera similar a la de los dientes permanentes. Si se observa de manera temprana, antes de que el proceso destructivo haya progresado hasta causar una perforación, ésta puede ser tratada a través del conducto radicular, logrando que los odontoclastos pierdan su suministro sanguíneo y nutricional, deteniendo así el proceso resortivo. Este tipo de resorción es de orígen desconocido. Infectada : Se da este tipo de resorción, al desarrollarse una inflamación crónica con infiltración de linfocitos. Se formará tejido granulomatoso, aún con invasión de epitelio. El tejido se perderá hasta que la pulpa y eventualmente la membrana periodontal estén involucradas. Durante esta actividad osteoclástica, se depositará una variedad de hueso o tejido cementoide u osteoide. Este tipo de resorción se puede originar por una caries o por un traumatismo. Post-pulpotomía: En casos donde hay mucha infección, traumatismo, o fuerte medicación con grandes áreas de necrosis en la cámara pulpar, se desarrolla un puente de dentina secundario y éste puede sellar el muñón de pulpa del conducto. Sin embargo, permanece la inflamación crónica y dependiendo de la acción fagocítica dentro de la pulpa, la actividad proteolítica se sobrepondrá sobre los procesos de reparación primarios ocasionando la resorción. Resorción Interna de Dientes Permanentes Idiopática : Cuando muchos dientes están afectados sucesivamente o al mismo tiempo, y no hay una causa conocida que pueda estar ocasionando la resorción interna, se dice que ésta puede ser de origen idiopática. Hay un ensanchamiento del conducto radicular. La pulpa se vuelve vascular, con vasos sanguíneos que proliferan y se extienden en los canales de resorción dentro de la dentina. La gran cantidad de inflamación, se piensa que estimula la actividad celular, en vez de la degeneración pulpar. Existe una marcada actividad odontoclástica en estos canales de resorción, la cual, en su fase final, pasa a la superficie externa. Mientras que la dentina secundaria puede casi cerrar las partes finales del ápice y la corona, las paredes de la cavidad están cubiertas por tejido osteoide o cementoide. El epitelio puede proliferar dentro del diente desde una perforación de manera similar que en un granuloma apical y podría formar un quiste. Si este tipo de resorción se diagnostica de forma temprana, en muchos casos el diente puede ser tratado con endodonticamente. Según Andreasen JO, (1977), la resorción interna se puede clasificar en dos tipos diferentes: Resorción de Sustitución Interna: Este tipo de resorción se caracteriza radiográficamente por un aumento de la cámara pulpar. Histológicamente el diente puede presentar una metaplasia del tejido pulpar normal a hueso poroso, y este cambio continuo del tejido óseo a expensas de la dentina es responsable del aumento gradual de la cámara pulpar. Resorción interna inflamatoria : Este tipo de resorción se caracteriza radiográficamente por un aumento, en forma de huevo, del tamaño de la cámara pulpar. Histológicamente se observa una transformación del tejido pulpar normal en tejido de granulación con células gigantes resorbiendo las paredes dentinales del conducto pulpar, y avanzando de la superficie pulpar hacia la periferia. Resorción Externa - Interna : Según Frank AL, (1981), la entidad patológica de resorción progresiva externa-interna es distinta de todas las demás categorías de resorción. Fisher WG, (1977), presentó un caso de una mujer de 28 años , donde en su historia y exámen clínico no se encontró ningún factor que pudiera estar relacionado con la resorción externa e interna que presentaba. A la paciente no se le había realizado tratamiento de ortodoncia. No se encontró que otro diente del mismo arco estuviese afectado. Aunque las resorciones externa e interna son hallazgos algo inusuales, su concurrencia en el mismo diente es todavía más rara. Sin embargo, Ne RF, et al, (1999), afirman que las resorciones interna y externa pueden ocurrir simultáneamente en el mismo diente. Esto puede ser detectado en varios estadíos de progresión y pueden aparecer los defectos, tanto unidos como separados. Mientras las resorciones avanzan hacia adentro desde la superficie externa y hacia fuera desde la superficie interna, estos defectos eventualmente se comunicarán.   Diagnóstico de las Resorciones Internas Examen Clínico : Según Brown CE, et al, (1987), la resorción interna es usualmente asintomática y es frecuentemente detectada como un hallazgo radiográfico incidental. Ocasionalmente, es visible una decoloración rosada en la corona si la resorción es extensa y ocurre en la porción coronal del diente. De acuerdo a Frank AL, (1981), la pulpa responderá a todas las pruebas de vitalidad. Esta patología particular es asintomática y es usualmente diagnosticada primeramente en la radiografía. Examen Radiográfico : Ne RF, et al, (1999), refieren que la resorción interna por sustitución generalmente se presenta como un ensanchamiento del espacio del conducto, incluyendo discontinuidad del espacio normal del mismo. En este espacio se observa un material menos radiolúcido, que da la apariencia de que el conducto está parcialmente obliterado. La resorción interna inflamatoria se observa radiográficamente como un ensanchamiento ovalado, circunscrito, radiolúcido y contínuo con las paredes del conducto o cámara pulpar, usualmente en la porción coronal o radicular del diente. Vestibular o lingualmente, se puede localizar una resorción externa de superficie que tenga apariencia similar; por lo tanto, se recomienda tomar radiografías adicionales, desde ángulos mesiales y distales para localizar el área en cuestión. Diagnóstico Diferencial entre Resorción Interna y Externa : Según Bakland LK, (1992), el diagnóstico radiográfico es apoyado por la observación de que la resorción interna tiende a tener bordes de apariencia más agudos que los bordes de la resorción externa. Más aún, el borde del conducto radicular se pierde en la lesión, y finalmente, al tomar radiografías a diferentes angulaciones, se mostrará que la lesión resortiva estará en una posición centrada. En contraste, la lesiones externas tenderán a moverse con los diferentes ángulos, a los cuales las radiografías hayan sido expuestas. De acuerdo a Gartner AH, et al, (1976), la base para cualquier intento de establecer un diagnóstico diferencial, está dada por la habilidad de interpretar las estructuras normales de los dientes radiográficamente. Para simplificar el establecimiento de un diagnóstico diferencial, estos autores sugieren que el diente debe ser dividido en tres áreas: apical, tercio medio y coronal. Apical: En el área apical, la muerte pulpar temprana o la formación incompleta de la raíz, así como la resorción externa, pueden observarse como una raíz en forma roma o acortada, con un forámen abierto. Sin embargo, estas condiciones pueden ser diferenciadas por la forma y tamaño del sistema de conductos y por la apariencia del ápice. Cuando ocurre muerte temprana de la pulpa o formación incompleta de la raíz, el sistema de conductos es largo, con paredes paralelas o divergentes y el ápice puede observarse en forma de trabuco. Esto contrasta con la resorción externa apical, donde el tamaño del conducto generalmente será menor, y las paredes convergerán apicalmente. Tercio medio: Las resorciones interna y externa pueden ocurrir en cualquier superficie del diente que esté en contacto con tejido vital. Los márgenes de la lesión resortiva interna son afilados, lisos y claramente definidos. La mayoría de las lesiones resortivas internas son simétricas, pero pueden presentarse excéntricamente, mientras que las resorciones externas son asimétricas, y pueden ocurrir en cualquier superficie externa de la raíz. Dentro de los márgenes de la lesión, la resorción interna mostrará un defecto que parece ser uniforme en densidad. Contrario a esto, la resorción externa es menos definida en sus márgenes, mostrando variaciones en densidad que pueden parecer estrías. Esto es el resultado de los diferentes grados de resorción y reparación, dando una apariencia moteada. Por el hecho de que la resorción externa puede ocurrir en cualquier superficie lateral de la raíz, puede aparecer superpuesta sobre el sistema de conductos radiculares, presentándose entonces un problema de diagnóstico difícil. La forma del sistema de conductos puede ayudar a un correcto diagnóstico diferencial. En la resorción externa, aunque la lesión se superponga sobre el conducto, éste se podrá observar inalterado a través del área del defecto. Por el contrario, en la resorción interna el conducto o la cámara no pueden ser seguidos a través de la lesión. Las paredes del sistema de conductos aparecen abombadas, mostrando un área ensanchada de densidad uniforme. No hay criterio radiográfico para establecer certeramente si ha ocurrido o no una perforación, independientemente de la naturaleza de la lesión. Para poder distinguir estas lesiones se debe usar un método radiográfico llamado regla mesial-bucal-distal (MBD). Esta regla se utiliza frecuentemente durante la terapia endodóntica para determinar la posición relativa de las raíces. Se deben tomar dos radiografías, una ortorradial al diente y la otra desde un ángulo mesiorradial, en el mismo plano horizontal. Los objetos más cercanos a la fuente de radiación se ubicarán distales en relación a los objetos lejanos de la fuente. Aplicando la regla MBD al diagnóstico diferencial de las resorciones externas e internas, ésta puede ser utilizada de dos formas. Si la lesión es externa, ésta se desviará desde su posición superpuesta sobre el sistema de conductos radiculares en la radiografía mesiorradial. En la lesión resortiva interna, se podrá observar que ésta no se desplazará, sin importar que tan severo sea el ángulo desde el cual la radiografía haya sido tomada, aunque su forma puede cambiar. El segundo uso de esta regla es para determinar la relativa posición en la superficie lateral de la raíz, si se prueba que la lesión es externa. Si la lesión está localizada en, o hacia palatino, la radiografía mesiorradial mostrará su desviación hacia mesial. Esta información es esencial si está indicada una cirugía. Una consideración final, en el área del tercio medio de la raíz, es el diagnóstico diferencial entre caries, resorción externa y resorción interna. Esto podría ser necesario ya que los dientes comprometidos periodontalmente generalmente presentan caries en el tercio medio de la raíz. Las caries pueden ser fácilmente diferenciadas de la resorción interna por el hecho de que, al igual que en la resorción externa, se observa la configuración del conducto inalterada y se puede seguir a través de la lesión. El reborde de una lesión cariosa está menos definido que en la resorción interna. Coronal: La resorción interna y la caries, pueden ocurrir en el área coronal de la raíz. Por el hecho de que se necesita de tejido pulpar vital para que ocurra la resorción interna, ésta puede comenzar dentro de la corona clínica, en cambio, la resorción externa no. Sin embargo, la resorción externa puede empezar por debajo de la inserción epitelial, y una vez que penetra la dentina se puede extender incisal u oclusal para invadir la corona clínica. La caries dental, se localiza usualmente en la porción coronal y cervical de la raíz. La caries puede ofrecer diferentes aspectos radiográficos, dependiendo de su localización, y usualmente puede ser diagnosticada con el examen clínico. Microscopios de Luz y Barrido : Al-Nazhan SA, et al, (1995), reportan un caso de resorción interna de un diente traumatizado donde se usó el microscopio de luz y barrido para examinar el defecto. El diente, un incisivo central superior, reveló una gran imagen radiolúcida en las áreas coronal y cervical por lo que se le consideró no restaurable. El diente se seccionó longitudinalmente y se fijó en formalina buffer al 10%. Una mitad del diente se descalcificó por 3 días en ácido cítrico al 5%. Luego fue enjuagada en agua por 4 horas, deshidratada en alcohol y embebida en parafina. Se realizaron cortes longitudinales seriados y una de cada dos secciones fue teñida con hematoxilina y eosina. La otra mitad fue teñida con la técnica de Brown y Brenn para la demostración de presencia de bacterias. La otra mitad del diente fue deshidratada en series graduadas de alcohol y dióxido de carbón. Se utilizó un microscopio de barrido Jeol JSM-T330A a 10kV para analizar los especímenes. El examen bajo el microscopio de luz, reveló una resorción externa localizada en el tercio medio de la raíz alejada de la cavidad resortiva, asociada con la resorción interna. La resorción interna de la raíz fue evidente, el espacio pulpar estaba vacío y se observaron solo pocos remanentes de tejido necrótico. No se observaron dentinoclastos en aquellas secciones teñidas con los tintes Brown y Brenn, pero si se pudieron observar bacterias en los túbulos dentinarios, principalmente en el espacio pulpar coronal. El examen al microscopio de barrido mostró numerosas estructuras parecidas al proceso odontoblástico con superficies lisas, emergiendo desde la porción apical de la cavidad resortiva. La pared de dentina estaba extensamente resorbida y difícil de identificar. Las bacterias y los filamentos fueron observados en una disposición compleja. Al-Nazhan SA, et al, en este estudio concluyen que luego de una evaluación histológica, parecía que el diente había presentado inicialmente una inflamación pulpar seguida de infección bacteriana y necrosis. Durante la progresión de la inflamación pulpar, ocurrió metaplasia de la pulpa con resorción interna masiva de la dentina. Esta inflamación pulpar, la necrosis y la infección dieron paso a una subsecuente pérdida de hueso periapical. Se observaron estructuras parecidas a hojas en el lugar de la resorción. Observadas bajo el microscopio de barrido y con la tinción de Brown y Brenn, se encontró que estas estructuras podrían ser filamentos de bacterias u organismos en forma de bastones. Estos fueron localizados en las áreas apicales de la resorción, cerca de la pared cavitaria de la zona pulpar.   Tratamiento de las Resorciones Internas Según Bellizi R, et al, (1980), la resorción interna se presenta tanto como un problema para el diagnóstico como para el tratamiento. Mientras más grande aparece el defecto en la radiografía, más complicado se convierte el tratamiento a seguir. Se debe pensar, en términos de comunicación externa, si se puede o no desbridar el sistema y además de eso, si será posible obturarlo. Finalmente, el hecho de restaurar el diente puede presentarse como de vital importancia. Debe ser restaurado con perno y corona, o se debe dejar como si fuera una restauración de convencional. Bakland LK, (1992), comenta que el tratamiento de la resorción interna es muy predecible. La terapia endodóntica interrumpirá el proceso resortivo. Cuando el tejido resortivo es removido durante el desbridamiento del conducto, no se deja nada que pueda continuar el proceso. Con las muchas técnicas con que actualmente se cuenta para rellenar exitosamente las irregularidades de los conductos radiculares, la obturación del espacio de esta lesión se encuentra dentro de las capacidades de un clínico muy experimentado. El tratamiento de la resorción interna, según Hayes RL (1960), debe ser la remoción del tejido pulpar, seguida por la terapia endodóntica, o la extracción del diente. Esto último será necesario si se presenta una perforación de la raíz que no sea accesible al sellado quirúrgico o si el diente no es restaurable. Se presentaron dos casos donde se hizo un diagnóstico precoz, por lo cual se realizó terapia endodóntica, sin embargo, en la obturación se encontraron algunas dificultades, especialmente en las áreas bulbosas resorbidas. La obturación fue lograda llenando el conducto primero con el cemento Root Canal Sealer® y luego usando la gutapercha con un movimiento de empuje; el cemento fue forzado lateralmente y apicalmente. Finalmente, el cono de gutapercha remanente fue empujado dentro del conducto radicular, y luego el conducto fue llenado completamente con conos accesorios. Sin embargo, se presentan casos donde las resorciones internas cesan espontáneamente, por lo tanto no habría necesidad de realizar el tratamiento endodóntico. Hartness JD, et al, (1975), presentan un caso de fractura en el tercio medio de la raíz de un incisivo central superior de una mujer de 18 años, a la cual siguió una gran resorción interna; ésta fue subsecuentemente reparada con la formación de un callo interno y al examen periódico luego de 4 años, se encontró vital y normal, estética y funcionalmente. Preparción Biomecánica de la Resorción Interna Uso del Ultrasonido: Stamos DE, et al, (1986), reportan un caso de resorción interna que fue tratado con equipo ultrasónico e inyección de gutapercha termoplastificada. En este caso, la preparación y ensanchado del conducto se realizó con una solución de hipoclorito de sodio al 2,6% y la unidad ultrasónica Cavi-Endo (Dentsply International, Inc., York, PA). Luego de la preparación final del conducto, se usó una lima # 20 ultrasónica y fue activada con irrigación intermitente por 3 minutos adicionales. Estos autores refieren que el ultrasonido es efectivo, ya que ejerce una acción sinérgica que abarca la actividad tanto física como química. Las actividades físicas asociadas con el ultrasonido incluyen la cavitación y la corriente acústica. La cavitación se refiere al crecimiento y colapso de pequeñas burbujas en un medio fluido, causando la irradiación de ondas de choque. Estas ondas producen un muy efectivo mecanismo de limpieza en los espacios irregulares de los conductos. La corriente acústica es el movimiento armónico del irrigante alrededor de la lima energetizada, ayudando a la remoción de los detritus. La actividad química está asociada con la activación ultrasónica del irrigante bactericida. Estos efectos sinérgicos ayudan al irrigante a limpiar y penetrar el espacio del conducto. En el caso presentado, se usó un tiempo adicional de 3 minutos de irrigación intermitente para maximizar el efecto químico del irrigante energetizado. Limas Hedström : Bellizi R, et al, (1980), presentan un caso de resorción interna de una mujer de 22 años, la cual sufrió un traumatismo en la porción anterior de la mandíbula cuando tenía 12 años. Se hizo un diagnóstico de resorción interna extensiva debida a trauma, con periodontitis apical aguda. La cámara pulpar del incisivo central superior izquierdo se encontraba calcificada, sin embargo, se logró el acceso hasta el conducto. No se encontró tejido o sangramiento. Se insertó una sonda barbada de tamaño mediano y solo se encontró pequeñas porciones de una masa fibrosa negra, la cual fue removida; no se encontró drenaje al momento. Se comenzó la preparación del conducto con una lima Hedström número 80, sin intentar hacer la conductometría en este momento. El conducto fue irrigado con solución salina y secado con una torunda seca estéril y fue sellado doblemente con Cavit®. En la segunda visita, la paciente indicó cierta molestIa por pocas horas, pero al día siguiente estaba libre de síntomas. Luego, el conducto fue abierto y se encontró una pequeña cantidad de exudado seroso. Se irrigó con solución salina y se secó. Se realizó la conductometría . El segmento apical se limó seriadamente hasta una lima Hedström # 45. El resto del conducto se preparó con una lima más grande # 80. Se realizaron todos los intentos para remover cualquier tejido presente pero sin debilitar las paredes del conducto más de lo necesario. Fresas Gates-Glidden : Pérez EO, (2000), sugirió que para la limpieza de las paredes de la resorción interna se puede utilizar la parte activa de una fresa Gates-Glidden de tamaño grande (del 4 al 6) colocada en el contraángulo sin activar, y manualmente se adosa a cada pared del defecto y de esta manera se pueden eliminar los irritantes de esta parte del conducto o de la cámara pulpar. La semejanza entre la forma del defecto, que es convexo, y la forma abombada de la fresa permiten un contacto íntimo entre ellos, de manera que se obtiene una adecuada remoción de los irritantes. La autora realizó, siguiendo esa sugerencia, la preparación biomecánica de un caso de resorción interna (Ver Anexo) utilizando la parte activa de fresas Gates-Glidden. Se observó un gran arrastre mecánico por parte de estas fresas sin activar, por lo tanto se hizo más fácil la limpieza del área resorbida. Se obturó satisfactoriamente combinando condensación lateral y vertical. Irrigación de la Resorción Interna Caliskan MK, et al, (1996), sugieren la utilización de hipoclorito de sodio al 2,5% y solución fisiológica en un reporte de un caso de tratamiento de conducto de un incisivo con fractura radicular y resorción interna. Stamos DE, et al, (1986), reportan otro caso donde la preparación y ensanchado del conducto se realizó con una solución de hipoclorito de sodio al 2,6% y ultrasonido. Luego de la preparación final del conducto, se usó una lima # 20 ultrasónica la cual fue activada con irrigación intermitente por 3 minutos adicionales. Culbreath TE, et al, (2000), también utilizan hipoclorito de sodio al 2,5% como agente irrigante en dientes con resorción interna. Bellizi R, et al, (1980), proponen el uso de la solución salina como agente irrigante en casos de resorciones internas extensas. Mandor RB, (1981), sugiere utilizar una solución anestésica de xilocaina con epinefrina al 1:100.000 para la irrigación en casos donde se presenten dudas acerca de si el defecto resortivo es perforante o no. Medicación Intraconducto para la Resorción Interna Hidróxido de Calcio : Caliskan MK, et al, (1996), reportan un caso donde se realizó el tratamiento de conducto utilizando el hidróxido de calcio como medicación, para reparar una fractura en el tercio medio de la raíz de un incisivo con resorción interna, 17 años luego del trauma. En este caso se encontró que la resorción interna, de las paredes del conducto, estaba cerca del sitio de la fractura y se observó esclerosis de la pulpa en el segmento apical. En este caso se removió la pulpa hasta la línea de fractura, se irrigó con hipoclorito de sodio al 2,5% y solución fisiológica. Se preparó el conducto limitado al segmento coronal y fue llenado con pasta de hidróxido de calcio con sulfato de bario, utilizando glicerina como medio. Se llevó dentro del conducto con un léntulo en la pieza de mano a baja velocidad, intruyendo esta pasta en el área de resorción. Luego de una semana la fístula había desaparecido y el diente se encontraba asintomático. Se procedió luego a la obturación con gutapercha y condensación lateral. Luego de citas postoperatorias, a los 14 meses se observó radiográficamente una disminución del área radiolúcida en la línea de fractura. Aparentemente, ocurrió cicatrización con la formación de un tejido fibroso. También se observó resolución del área radiolúcida periapical. En este caso, el tratamiento de conducto con hidróxido de calcio demostró ser un método exitoso para reparar el sitio de la fractura con resorción interna del diente. Benenati F, (2001), también recomienda la utilización de una pasta de hidróxido de calcio y solución salina estéril en casos de resorción interna perforante. Ésta se debe colocar en toda la longitud del conducto para promover la formación de una matriz de tejido duro. Herrin HK, et al, (1990), utilizan el hidróxido de calcio para el control de la hemorragia , empacándolo dentro de la cámara pulpar en el área resorbida. Obturación de las Resorciones Internas Gutapercha Termorreblandecida : Stamos DE, et al, (1986), reportan un caso de resorción interna que fue tratado con equipo ultrasónico e inyección de gutapercha termoplastificada. Luego de la preparación biomecánica con el ultrasonido, el conducto fue obturado en la misma cita con cemento sellador a base de óxido de zinc-eugenol y con el sistema de inyección de gutapercha termoplastificada (Obtura, Unitek Corporation, Monrovia, CA). Se usó la condensación vertical para compactar la gutapercha con firmeza. Luego de una cita postoperatoria al año, no se presentaron síntomas. Mangani F, et al, (1994), presentan un caso de un incisivo central superior de cuatro conductos que presentaba geminación, fusión, "dens invaginatus" y resorción interna, el cual fue obturado con una técnica de gutapercha caliente con condensación vertical. Cono de Gutapercha Individualizado y Óxido de Zinc Eugenol : Bellizi R, et al, (1980), presentaron un caso de resorción interna de un incisivo central izquierdo de una mujer de 22 años. Para realizar la obturación se utilizó un cono maestro de gutapercha y se adaptó al segmento apical sumergiendo su punta en cloroformo, se le aplicó aire y luego se colocó de nuevo hasta sentir la adaptación o "tug-back". Luego se cementó con un cemento de conductos radiculares. La porción que quedó de gutapercha dentro del defecto fue calentada y removida, dejando la parte apical compactada. La resorción interna se obturó con una combinación de óxido de zinc, eugenol y cristales de acetato de zinc (usado como acelerador), y se mezcló hasta obtener una masa suave. Esta mezcla se incorporó dentro de una jeringa desechable de 1cc. Luego se le colocó una aguja de 12, la cual se cortó 2mm, corta de la longitud inicial. La jeringa y su aguja luego se ubicaron dentro del conducto hasta estar en contacto con el tope apical de gutapercha. Se colocó la mezcla a presión hasta que se llenó el conducto. Tan pronto como la masa comenzó a fraguar, se aplicó ligera presión con una torunda húmeda. La mezcla fraguó a los 7 minutos luego de ser colocada dentro del conducto. Bellizi R, et al, refieren que lo importante de su técnica es que previene que el material fluido pase fuera del ápice, lo cual ocurre usualmente cuando se utilizan cementos de baja densidad. Se puede argumentar que en la ausencia de presión positiva, las pastas no pueden llenar efectivamente los conductos accesorios. Finalmente, el peligro de que se quede aire atrapado dentro del relleno, y que esto predisponga a la microfiltración, no se consideró como una desventaja. Polímero Plástico Hidrofílico : Mandor RB, (1981), refiere que las amplias áreas de la resorción pueden degenerar en una perforación patológica, por lo tanto, se necesita de un material de relleno que pueda llenar el amplio vacío que resulta de una resorción interna. Se seleccionó un polímero plástico hidrofílico Hydron® (2-hidroxietil metacrilato con sulfato de bario) como material de relleno. El fabricante sugiere que el Hydron® polimeriza en presencia de agua resultando una estructura esponjosa. Al contrario, cuando el material polimeriza en un ambiente sin agua y se coloca en uno más acuoso, tiene la capacidad de expandirse hasta que se logra un equilibrio del contenido de agua. Luego de preparar el conducto hasta una lima número 60, se aplicó el Hydron® con una aguja y una jeringa a presión, la cual había sido antes preseleccionada y ajustada al tamaño del conducto. Se tomó una radiografía a los 15 meses y se observó que el tamaño de la lesión periapical se había reducido, sin embargo a los 21 meses de tratamiento se observaron, en mesial y distal de la raíz, áreas radiolúcidas remanentes las cuales indican que sí había perforación en esos sitios. Sin embargo, el diente permanece asintomático y en función. Resina Híbrida de Doble Curado : Culbreath TE, et al, (2000), proponen el uso de una resina híbrida de doble curado en jeringa, en unión de un agente de enlace para tratar los dientes de humanos que han sufrido de resorciones internas. Ellos usaron Tenure AB® y Marathon® por la facilidad de inserción, propiedades de autopolimerización y capacidad para prevenir fracturas patológicas, que se pueden producir al separarse la corona y la raíz, al nivel del defecto. Usando esta técnica se previenen los espacios vacíos dentro del espacio del conducto. Aunque Marathon® es un material de doble curado, ellos usaron el curado de luz visible, luego de que el conducto fue llenado completamente para maximizar la polimerización. Ellos concluyen que la resina utilizada en unión de Tenure®, es un material más fuerte que la resina sola y que provee un soporte y refuerzo para el diente.   Tratamiento de las Resorciones Internas Perforantes Tratamiento no Quirúrgico : Frank AL, et al, (1973), proponen un tratamiento no quirúrgico para las resorciones internas perforantes sugiriendo que la terapia empleada en dientes despulpados, con ápices divergentes, puede ser aplicada en la corrección de estos defectos, con más efectividad que los procedimientos endodónticos quirúrgicos de rutina. Esta técnica esta basada en el hecho de que la destrucción periodontal, en el lugar del defecto sanará una vez que el ambiente dentro del conducto sea mejorado a través de la limpieza y conformación, y por la reducción del espacio del conducto con el sellado de una pasta temporal. El tratamiento consiste en la colocación, en el lugar del defecto, de una pasta gruesa de hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, como líquido, luego de la preparación biomecánica y secado del conducto. Esta pasta se debe colocar con un obturador largo para forzar la pasta hacia el defecto resortivo, colocar una torunda de algodón y sellar. Se deben realizar controles entre cuatro y seis semanas para cambiar el hidróxido de calcio y hacer controles radiográficos. Luego de seis semanas más, se remueve el hidróxido de calcio, evaluando antes los tejidos gingivales, y se procede a secar el conducto y obturar con condensación lateral y vertical. El periodonto que ha sanado sirve como base para el procedimiento de obturación. Los autores asumen que los tejidos se reorganizarán antes de la colocación de la obturación permanente, desarrollándose un tejido conjuntivo fibroso que separará el material de obturación de la estructura ósea. De acuerdo a Wilson PR, et al, (1987), la reparación de perforaciones radiculares, causadas como resultado de procesos resortivos externos o internos, o por daño iatrogénico, es uno de los procedimientos con menos éxito en el campo de la Endodoncia, por varias razones. Una perforación iatrogénica raramente es limpia y en forma circular, generalmente será alongada y de forma ovalada, como consecuencia del ángulo oblicuo en el cual el instrumento ha penetrado. El problema empeora por la rápida resorción de dentina, cemento y hueso alveolar que puede ocurrir como resultado de la infección e inflamación; a esto se añade la utilización dentro del área de materiales "sedativos", como por ejemplo, los que contienen eugenol libre. Las perforaciones causadas por resorción interna o externa, se hacen más grandes, frecuentemente por el tiempo que tardan en provocar sintomatología, o que el problema sea identificado. El acceso se puede lograr desde el espacio interno de la resorción, a través de una cavidad de acceso convencional en la corona del diente, o por un acceso externo, siguiendo la exposición quirúrgica de la raíz. Cuando se usa un acceso interno, el tamaño de la perforación es de gran importancia, ya que los materiales que son utilizados para reparar el defecto, pueden raramente estar confinados en el conducto radicular, más aún, están propicios a ser impulsados dentro de lesiones que se hayan desarrollado en los tejidos adyacentes, donde podrían actuar como irritantes. También, es imposible condensar amalgama adecuadamente bajo estas circunstancias. Dentro del período postoperatorio, existe un riesgo de que el material de reparación como la gutapercha, pueda desalojarse de la perforación, cuando el conducto obturado requiera ser preparado para un perno. Los materiales sólidos como la amalgama pueden ser difíciles de remover, y se pueden desprender. Cuando una perforación está ubicada hacia palatino, un acceso interno puede ser la única opción práctica, a pesar de las desventajas, a menos que se haya tomado la decisión de extraer y reimplantar. Un acceso externo quirúrgico probablemente ofrece la mejor oportunidad de lograr una reparación satisfactoria de una gran perforación, siempre y cuando el manejo de la perforación sea posible. Wilson PR, et al, sugieren que la gutapercha, como material sellador, parece ser un buen material para la reparación de perforaciones radiculares, utilizándola en conos preformados o en estado plástico caliente. Desafortunadamente, la gutapercha es difícil de manipular en su estado plástico, tibio, cuando no se confina dentro del espacio del conducto radicular. También hay dudas acerca de si la contracción térmica pueda causar fallas en la reparación como consecuencia de la filtración marginal. Estos autores reportan un caso de resorción interna perforante, donde el problema de ubicar y contornear la gutapercha fue resuelto combinando los accesos interno y externo, inyectando el material en estado termoplastificado internamente, a través del conducto radicular, en contra de una matriz que había sido colocada externamente. Las matrices maleables Hawes Neos, comúnmente usadas para restauraciones en la zona gingival de la corona, pueden probablemente ser adaptadas a la superficie radicular. Estos autores utilizaron el sistema Obtura®, obteniendo éxito en un período de seguimiento de catorce meses. Benenati F, (2001), reporta un caso de una paciente de 33 años, la cual se presentó a la consulta para el tratamiento de un primer molar inferior al cual se le había realizado una pulpotomía vital en 1997. Se observó en la raíz distal resorción interna en el tercio medio. Al momento de comenzar el tratamiento endodóntico, se encontró que había una perforación originada por la resorción en la raíz distal. Se instrumentó el conducto y se secó con puntas de papel. Se colocó una pasta de hidróxido de calcio y solución salina estéril en la completa longitud del conducto para promover la formación de una matriz de tejido duro. Luego de 10 meses, a pesar de observar clínicamente con una lima que la superficie de la perforación había sellado y se encontraba dura, y de chequear con radiografías la existencia de tejido óseo adyacente, hubo una sobreextensión de la obturación con gutapercha, la cual fue condensada verticalmente. En el control realizado al año y cinco meses, la paciente se encontraba asintomática. Schwartz RS, et al, (1999), refieren que materiales como el cemento de óxido de zinc-eugenol y la resina han sido utilizados en el pasado para reparar defectos radiculares como perforaciones, pero su uso dio como resultado la formación de tejido conjuntivo fibroso adyacente al hueso. Estos autores recomiendan el uso del Mineral Trióxido Agregado o MTA, como un nuevo material desarrollado por los Endodoncistas que parece ser mucho mejor que otros materiales, al ser utilizado para procedimientos en hueso. Es el primer material restaurador que permite consistentemente el crecimiento de nuevo cemento, y éste puede facilitar la regeneración de ligamento periodontal. Dentro de las aplicaciones clínicas del MTA se encuentra que es útil para resolver problemas de defectos resortivos perforantes. Di Giussepe EV, (1999), recomienda un procedimiento para la reparación de perforaciones con resorción interna utilizando el MTA: Después de anestesiar y preparar la cavidad de acceso, el conducto radicular se debe limpiar, desinfectar y acondicionar, ya que hay presencia de tejido de granulación y existe una comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Usualmente se observa sangramiento abundante, que se puede controlar, con la irrigación de Hipoclorito de Sodio (NaOCl). Durante la limpieza y acondicionamiento se recomienda, colocar hidróxido de calcio como medicación intraconductos entre citas. Después de lavar el hidróxido de calcio del conducto con NaOCl o alcohol en la siguiente cita, obturar la porción apical del conducto con la técnica de obturación seccional con gutapercha y sellador de conductos radiculares. Posteriormente, colocar la mezcla de MTA en el defecto y condensarla con la ayuda de condensadores y torundas de algodón. Colocar una torunda de algodón húmeda sobre el MTA y cerrar la cavidad de acceso con un material de relleno temporal. Luego a las tres o cuatro horas, que es el tiempo que tarda el MTA en fraguar, remover el cemento temporal y la torunda de algodón y colocar el relleno permanente en la cavidad de acceso. Evaluar la cicatrización de tres a seis meses. Tratamiento Quirúrgico : Mullaney TP, et al, (1970), reportaron un caso de un incisivo central superior que presentaba resorción interna idiopática y un quiste del conducto nasopalatino. En este caso fue imposible determinar si las lesiones estaban separadas, excepto por métodos quirúrgicos. Además, estaba complicado por el hecho de que la resorción interna había perforado la estructura dentaria dando como resultado que la imagen radiográfica también se podía deber a la extensión del proceso resortivo entre los dos incisivos centrales, dando la apariencia de un quiste nasopalatino. Se realizó tratamiento endodóntico, luego de preparar la porción apical hasta una lima No. 45, y se obturó con un cono único de gutapercha y Root Canal Sealer®. Luego se levantó un colgajo revelando el defecto de la resorción interna que había perforado la superficie vestibular de la raíz y se comprobó que no había comunicación con el quiste. Se desbridó con cuidado y el defecto fue rellenado con amalgama libre de zinc, bruñiéndola hacia el margen del área resorbida. Después de seis meses se realizó la excisión quirúrgica del quiste, que resultó, según la biopsia, ser del conducto nasopalatino. Mehlman ES, (1978), presenta un caso de fusión total de dos incisivos, un central y un lateral superior, que abarca las coronas y las raíces. Ambos conductos fueron preparados y luego obturados con una inyectadora a presión con sellador PCA® (Pulpdent Corporation of America, Boston Mass.). Al obturar el incisivo lateral se observó que los conductos se unían y que el sellador se extruyó a través de la superficie lateral de la raíz, lo cual confirmó que la resorción era perforante. Se decidió realizar tratamiento quirúrgico, se levantó un colgajo y se cureteó el tejido de granulación de la porción mesial de la raíz. Se biseló el área de la resorción interna con una fresa cono invertido, y se colocó amalgama para sellar la perforación. Se reposicionó el colgajo y se colocó un apósito periodontal. A los seis meses la paciente se encontraba asintomática y bajo tratamiento de ortodoncia. Gaskell PH, (1979), reporta un caso de resorción interna perforante en un incisivo central superior con movilidad. El tratamiento realizado consistió en levantar un colgajo vestíbulo-gingival para exponer la superficie radicular. El área resorbida fue cureteada en toda su extensión. El tercio apical de la raíz se llenó con sellador (Endometazona) y puntas de gutapercha con condensación lateral y vertical. La cavidad en el tercio medio y cervical del conducto se obturó con amalgama y el colgajo fue suturado en su posición. Luego de 15 meses la paciente se encuentra asintomática y el diente no presenta movilidad, la encía se encuentra normal sin sacos patológicos. Wright PA, (1982), propone el sellado de las resorciones perforantes a través del acceso quirúrgico y la utilización de amalgama como material sellador, y presenta un caso de un canino superior, al cual se le realizó este tratamiento obteniendo buenos resultados a los 8 meses de seguimiento. Di Giusseppe EV, (1999), afirma que cuando la reparación de las perforaciones por resorción interna, falla después del abordaje intrarradicular, o éstas son inaccesibles a través de la cavidad de acceso, se indica la reparación de las mismas por vía quirúrgica. El procedimiento clínico propuesto por esta autora es el siguiente: Luego de levantar un colgajo y localizar el sitio de la perforación, se debe modificar el defecto con una fresa redonda pequeña, si esto está indicado. Como el MTA no fragua, sino después de 3 a 4 horas, es fundamental controlar por completo la hemorragia antes de hacer cualquier intento de reparar el área perforada. La presencia de excesiva humedad en el campo operatorio hace que el material sea muy suave y difícil de controlar. Después de mezclar el polvo del MTA con agua estéril, se coloca en la cavidad preparada y se ataca muy bien con condensadores. Quitar el exceso con una cucharita de dentina o excavador y/o con una gasa húmeda. No lavar el área después de colocar el MTA en el sitio de la perforación. Se sutura el colgajo en su lugar y se evalúa la cicatrización en los controles posteriores. Otras alternativas de Tratamiento Implantes Endoóseos : En el escrito presentado por Frank AL, (1967), se propone la utilización de los implantes de aleación de cromo-cobalto o de acero inoxidable que se extienden a través del ápice para aumentar la proporción reducida corona-raíz de dientes vitales comprometidos periodontalmente. Estos implantes proporcionan la ventaja histológica de ser totalmente intraóseos sin comunicación con la cavidad bucal. Estos implantes también pueden ser utilizados en casos de resorciones internas perforantes. Dentro de las indicaciones para la utilización de los implantes intraóseos se encuentran : cccccc - Cuando se necesita que la raíz sea más larga para ser utilizada como un pilar adecuado. - Cuando exista una fractura horizontal de la raíz y la remoción del fragmento pueda comprometer la proporción corona-raíz. - Cuando se encuentra un diente aislado comprometido periodontalmente, y cuya extracción y reemplazo sea un considerable esfuerzo restaurador. - Resorción interna severa con perforación externa del defecto, siendo este inaccesible para su reparación, requiriendo de la remoción de la porción comprometida de la raíz. - Cuando se ha indicado una apicectomía y se ha perdido una gran porción de la raíz. - En incisivos comprometidos periodontalmente cuando los dientes adyacentes no pueden ser utilizados como pilares satisfactoriamente. Resección Radicular : Hovland EJ, et al, en Gutmann JL, et al, (1997), sugieren, que si la resorción se encuentra en una raíz de un diente multirradicular, se puede realizar una amputación, basada dentro de los parámetros anatómicos, periodontales y restauradores. Extracción y Reimplante : Estos mismos autores afirman, que si la resorción perforante se presenta con poco daño de la raíz, en un área inaccesible, se debe considerar la extracción, sellado de la perforación fuera del alveolo y luego reimplante del diente. Extraccción : Javaheri DS, et al, (1997), refieren que los dientes que han sido tratados endodónticamente, que han sufrido perforaciones o presentan resorciones internas pueden fracturarse bajo la más ligera presión al momento de realizarse una exodoncia con elevadores o forceps. Una de las opciones es levantar un colgajo, remover el hueso vestibular con una pieza de mano quirúrgica estéril. Sin embargo, esta extracción quirúrgica puede provocar una pérdida significativa de hueso alveolar, además puede aumentar el dolor postoperatorio y puede complicarse con sangramiento e inflamación, por lo tanto, se debe elegir entonces una extracción simple. Estos autores proponen un tratamiento restaurador previo a la extracción para evitar todas las complicaciones que podría traer la fractura del diente . Se remueve toda la caries o tejido pulpar dentro del diente y se coloca un material resinoso autocurable dentro del sitio de la resorción , incluyendo la cámara y la porción coronal. Este material mantiene la integridad del diente para que durante la extracción con forceps se pueda remover en una sola pieza. De esta manera toda la cortical vestibular se puede mantener para cualquier plan de tratamiento futuro. Para eliminar la caries se usó una cucharita de dentina larga y delgada, se removió el tejido de granulación de la cámara y del área con resorción interna. Se grabó la porción interna con ácido fosfórico al 37% por 30 segundos y se enjuagó con agua por 30 segundos. Se aplicó el agente de enlace según las instrucciones del fabricante y luego se empacó la resina dentro del diente con un condensador. Luego de que la resina fraguó, se separó el epitelio de unión del diente con una cureta. Se ubicó un forceps anterior apical en el diente y luego se extrajo aplicando fuerza rotacional solamente. Peterson DS, et al, (1985), reportan un caso de una niña de 3 años, la cual sufrió un traumatismo en el segmento anterior 6 meses antes. Al exámen radiográfico se encontró presencia contínua de degeneración cálcica en el tercio cervical de la raíz del incisivo central superior derecho. Sin embargo, se evidenció una gran área de resorción interna en las porciones media y apical de la raíz. El tratamiento para este diente fue la extracción. Restauración de los Dientes con Resorción Interna : Culbreath TE, et al, (2000), refieren que el clínico posee diferentes alternativas de procedimientos y materiales de los cuales puede escoger para la restauración final. Esto dependerá de la cantidad de estructura dentaria remanente y la extensión y localización del defecto. Herrin HK, et al, (1990), reportan un caso donde describen una innovadora técnica restauradora usando cemento de ionómero de vidrio con de amalgama y una resina posterior para tratar a un paciente con resorción interna extensa de la corona clínica de una primer molar superior, luego de realizar la terapia endodóntica. Se decide no restaurar con una corona completa por la proximidad de la resorción a la superficie distal del diente, lo que podría conllevar a una perforación. Tomando en cuenta entonces que había un amplio soporte de dentina para todas las cúspides, se remueve el cemento temporal y se limpia la cámara pulpar y el área resorbida con una fresa redonda grande, se trata la dentina por 20 segundos con ácido poliacrílico y se rellenan los dos tercios de la cámara pulpar y área resorbida con la mezcla de ionómero de vidrio con amalgama y se deja fraguar. Se enmascara con otro cemento de ionómero de vidrio antes de colocar la restauración final de resina, para evitar que se evidencie el color oscuro. Se remueven los excesos de las superficies cavosuperficiales, se regraba y se cubre con un sellante fluido autocurado para minimizar los defectos en el esmalte. Al año se realiza un control donde se observa que el diente permanece en función con solo un ligero deterioro en la apariencia estética, causado por el cemento de ionómero de vidrio con amalgama usado para restaurar la cámara pulpar y el defecto resortivo.   Prevención de las Resorciones Internas Según Bakland LK, (1992), la prevención de la resorción interna, en cierto grado, debe ser llevada a cabo por la observación cuidadosa del seguimiento de dientes traumatizados. Las radiografías periódicas por varios años luego del daño pueden permitir una detección precoz y una terapia endodóntica apropiada para detener la resorción. Brown CE, et al, (1987), reportan un caso de resorción interna, la cual se desarrolló posterior a un trauma de 5 semanas, lo que sugiere fuertemente que este proceso tiene lugar dentro de un período de tiempo corto. La rápida y extensa destrucción presentada en este caso, un incisivo central superior, demuestra la necesidad de un chequeo cuidadoso en pacientes que han recibido trauma dental, aunque no se observe daño aparente al momento de la primera cita. Los pacientes que han recibido golpes fuertes en la boca, como en este caso, deben ser instruidos para un auto-examen de los tejidos bucales aún cuando no haya daño aparente. Ellos deben tomar en cuenta los cambios en los tejidos blandos, como por ejemplo inflamación, infección o fístula. Los cambios en los tejidos duros incluyen, movilidad, cambio de color o cambio de posición y deben ser detectados por el paciente tempranamente si el auto-examen forma parte del cuidado regular diario en el hogar. El paciente debe ser instruido para que reporte cualquier síntoma de forma inmediata, siendo la detección precoz vital para un tratamiento exitoso.   Pronóstico de las Resorciones Internas Caliskan MK, et al, (1997), refieren, que el pronóstico de las resorciones internas es predecible, ya que con la eliminación de la pulpa se logra que el proceso resortivo se interrumpa. El tratamiento de conductos es la elección, si el defecto resortivo no perfora la pared del conducto. Cuando el proceso resortivo ya ha avanzado y ocurre una perforación, el pronóstico será reservado; sin embargo, se puede lograr la remineralización del defecto con el tratamiento con hidróxido de calcio, aunque con frecuencia se necesitará de un abordaje quirúrgico, y a veces se requerirá de la extracción del diente afectado. El tratamiento de conducto convencional tiene un alto porcentaje de éxito en el tratamiento de resorciones internas no perforantes. Brown CE, et al, (1987), refieren que cuando los dientes han sido traumatizados, el odontólogo debe realizar un seguimiento clínico y radiográfico luego del exámen inicial. Nadie puede predecir cuando va a ocurrir la resorción interna, ni cuan rápido va a progresar si sucede. Se sugiere la toma de radiografías en diferentes angulaciones al momento de realizar esos seguimientos. Al primer indicio de resorción interna destructiva, se debe iniciar el tratamiento endodóntico para detener el proceso. Cualquier retardo en el tratamiento podría resultar en perforación o compromiso de la restaurabilidad, empeorando así el pronóstico de ese diente. cccccccccccccccccccc cccccccccc cccccccccc Conclusiones ccc - La resorción interna es un proceso patológico iniciado dentro del espacio biológico pulpar, caracterizado por la pérdida de dentina. Ésta comienza en la cavidad pulpar y se atribuye a la estimulación de células clásticas que actúan en combinación con la destrucción de los odontoblastos y la producción de inflamación crónica de la pulpa. - Dentro de la cavidad resortiva se encuentra, tejido de granulación, inflamación crónica, ausencia de odontoblastos y diferenciación de células mesenquimatosas indiferenciadas en células clásticas - Todavía no se sabe si los osteoclastos y las células que resorben la dentina (dentinoclastos, odontoclastos) son las mismas, pero existen numerosas similitudes entre ellas. - El factor que origina mayormente las resorciones internas es el traumatismo dentario o pulpar. Cuando no se observe la causa aparente se considera idiopática. - Para poder diferenciar resorciones internas de externas, el examen radiográfico debe incluir proyecciones con angulaciones mesiales y distales. - El tratamiento de la resorción interna es predecible, la terapia endodóntica, con la extirpación pulpar, interrumpirá el proceso resortivo. - El proceso de resorción interna es ilimitante, y si no se extirpa la pulpa puede continuar a través de la pared dentinaria hasta alcanzar el ligamento periodontal y convertirse en externa o interna perforante. - Cuando se vaya a tratar una resorción perforante, desde el acceso interno, se debe tomar en cuenta que los materiales utilizados para reparar el defecto pueden ser impulsados hacia los tejidos adyacentes, donde podrían actuar como irritantes. Bajo estas condiciones sería imposible condensar amalgama adecuadamente. - Una forma de prevenir la resorción interna, en cierto grado, es mediante un seguimiento cuidadoso de los dientes traumatizados, con radiografías periódicas, por varios años después del daño, hasta detectar precozmente el inicio del proceso. - El pronóstico de las resorciones internas es bueno, sobre todo si se detecta a tiempo, antes de perforar la raíz. El tratamiento de conducto convencional tiene un alto porcentaje de éxito. Bibliografía: 1. Allen AL, Gutmann JL. Internal root resorption after vital root resection. J Endod 1977 Nov;3(11):438-40. 2. Al-Nazhan SA, Spangberg LW. Ligth and SEM observation of internal root resorption of a traumatized permanent central incisor. Int Endod J 1995 May;28(3):133-6. 3. Andreasen JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Labor. Barcelona, 1977:169-9. 4. Ashrafi MH, Sadeghi EM. Idiopathic multiple internal resorption: report of a case. J Dent Child 1980 May-Jun;47(3):196-9. 5. Bakland LK. Root Resorption. Dent Clin North Am 1992 Apr;36(2):491-507. 6. Bellizi R, Ciao WL. Endodontic management of extensive internal root resorption. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980 Feb;49(2):162-5. 7. Benenati F. Treatment of a mandibular molar with perforating internal resorption. J Endod 2001 Jul;27(7):474-5. 8. Brown CE, Steffel CL, Morrison SW. A case indicative of rapid destructive internal resorption. J Endod 1987 Oct;13(10):516-8. 9. Burke JH, Cermak RA. Internal resorption following gold-foil insertion. Report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971 Dec;32(6):938-42. 10. Burstone MS. The ground substance of abnormal dentin, secondary dentin, and pulp calcifications. J Den Res 1953 Apr;32(2):269-79. 11. Cabrini RL, Maisto OA, Manfredi EE. Internal Resorption of dentine . Oral Sur Oral Med Oral Path 1957 Jan;10(1):90-6. 12. Caliskan MK, Türkun M. Root canal treatment of a root-fractured incisor tooth with internal resorption: A case report. Int Endod J 1996 Nov;29(6):393-7. 13. Caliskan MK, Türkun M. Prognosis of permanent teeth with internal resorption: A clinical review. Endod Dent Traumatol 1997 Apr;13(2):75-81. 14. Culbreath TE, Davis GM, West NM, Jackson A. Treating internal resorption using a syringeable composite resin. J Am Dent Assoc 2000 Apr;131(4):493-5. 15. Di Giuseppe EV. Aplicación clínica del Agregado Trióxido Mineral (MTA) en Endodoncia. Trabajo especial de grado. Universidad Central de Venezuela. 1999. 16. Dilts WE, Luebke RG. Internal resorption and crown preparation. J Pros Dent 1967 Aug;2(18):126-30. 17. Eveson JW, Gibb DH. Multiple idiopathic internal resorption. Br Dent J 1989 Jan;166(2):49-50. 18. Fisher WG. Concurrent external and internal resorption. Oral Sur 1977 Jan;43(1):161-2. 19. Frank AL. Improvement of the crown-root ratio by the endodontic endosseous implants. J Am Dent Assoc 1967 Feb;74(2):451-62. 20. Frank AL, Weine FS. Nonsurgical therapy for the perforative defect of internal resorption. J Am Dent Assoc 1973 Oct;87(4):863-8. 21. Frank, AL. External-internal progressive resorption and its non surgical correction. J Endod 1981 Oct;7(10):473-6. 22. Gaskell PH. A case of gross internal root resorption. Brit Dent J 1979 Sep;147(5):126-6. 23. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, Walsh LC. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod 1976 Nov;11(2):329-34. 24. Goultschin J, Nitzan D, Azas B. Root resorption. Oral Sur 1982 Nov;54(5):586-90. 25. Gulabivala K, Searson LJ. Clinical diagnosis of internal resorption: An exception to the rule. Int Endod J 1995 Sep;28(5):225-260. 26. Gunraj MN. Dental root resorption.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999 Dec;88(6):647-53. 27. Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ.Problem Solving in Endodontics. Third Edition. Mosby. 1997:258-8. 28. Hartness JD, Mount R. Fractured root with internal resorption, repair and formation of callus. J Endod 1975 Feb;1(2):73-5. 29. Hasselgren G, Strömberg T. Histochemical demonstration of acid hydrolase activity in internal dentinal resorption. Oral Surg 1976 Sep;42(3):381-5. 30. Hayes RL. Idiopathic internal resorption of teeth. Oral Sur Oral Med Oral Pathol 1960 Jun;13(6):723-7. 31. Herrin HK, Ludington JR Jr. Restoring a tooth with massive internal resorption to form and function: Report of case. J Am Dent Assoc 1990 Aug;121(2):271-2,4. 32. Jablonski S. Diccionario Ilustrado de Odontología. Ed. Médica Panamericana. 1992. 33. Javaheri DS, Garibaldi JA. Forceps extraction of teeh with severe internal resorption. J Am Dent Assoc 1997 Jun;128(6):751-4. 34. Kaufman A, Tal M, Binderman I. Internal root resorption: Report of a case with scanning electron microscopic study. J Endod 1977 Jun;3(6):236-9. 35. Kondo C, Aoba T, Katsuumi I. Pathogenesis of the internal resorption in rat molars. Oral Research. 61, 56th Annual Session, Atlanta Apr 21-25, 1999, Atlanta. J Endod 1999 Apr;25(4):297-7. 36. Hayes RL. Idiopathic internal resorption of teeth. Oral Sur Oral Med Oral Pathol 1960 Jun;13(6):723-7. 37. Lynch EJ, Ahlberg KF. Bilateral idiophatic root resorption of upper first premolar. Int Endod J 1984 Oct;17(4):218-20. 38. Mandor, RB. A tooth with internal resorption treated with a hydrophylic plastic material. J Endod 1981 Sep;7(9):430-2. 39. Mangani F, Ruddle CJ. Endodontic treatment of a "very particular" maxillary central incisor. J Endod 1994 Nov;20(11):560-0. 40. Masterton JB. Internal resorption of the dentine. Br Dent J 1965 Mar;118(6):241-9. 41. Mehlman ES. Management of a totally fused central and lateral incisor with internal resorption perforating de lateral aspect of the root. J Endod 1978 Jun;4(6):189-91. 42. Mullaney TP, Lenox JA. Surgical treatment of idiopathic internal resorption with a concurrent nasopalatine duct cyst: report of a case. JADA 1970 Aug;81(2)425-7. 43. Mummery JH. Some further cases of chronic perforating hyperplasia of the pulp (the so-called "Pink Spot"). Br Den J 1926 Jul;47(14):801-11. 44. Mylin WK, Quigley MB. Internal resorption of the dentine with extensive osseus metaplasia of the pulp. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996 Jan;21(1):75-82. 45. Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Tooth resorption. Quint Int 1999 Jan;30(1):9-25. 46. Pérez EO. Comunicación personal. 2000. 47. Peterson DS, Taylor MH, Marley JF. Calcified metamorphosis with internal resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985 Aug;60(2):231-3. 48. Rabinowitch BZ. Internal resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957 Feb;10(2):193-206. 49. Rabinowitch BZ. Internal resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972 Feb;33(2):263-82. 50. Solomon CS, Coffiner MO, Chalfin HE. Herpes zoster revisited: Implicated in root resorption. J Endod 1986 May;12(5):210-3. 51. Stamos DE, Stamos DG. A new treatment modality for internal resorption. J Endod 1986 Jul;12(7):315-9. 52. Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ, Walker WA. Mineral trioxide aggregate: A new material for endodontics. JADA 1999 Jul;130(7):967-75. 53. Walton RE, Leonard LA. Cracked Tooth: An etiology for "Idiopathic" internal resorption?. J Endod 1986 Apr;12(4):167-9. 54. Warner GR, Denver MD, Orban B, Hine MK, Ritchey BT. Internal resorption of teeth. J Am Dent Assoc 1947 Apr;34(1):468-83. 55. Wege WR. Idiopathic Internal Resorption. Oral Surg 1973 Sep;36(3):443-5. 56. Wilson PR Barnes IE. Treatment of internal root resorption with thermoplasticized gutta-percha. A Case Report. Int Endod J 1987 Mar;20(2):94-7. 57. Wright PA. Surgical treatment of idiopathic internal resorption with lateral perforation. Br Dent J 1982 Jan;152(2):55-6. Invitados Anteriores y sus Trabajos 1 Dr. Tomás J. Seif "El mal aliento : causas y tratamiento" 2 Dr. Antonio Gordils " Aparato y proceso para la colocación paralela de implantes oseointegrados tipo cilíndrico : El Dispositivo Gordils." 3 Dra. Andreína Avendaño " Verificación de la esterilidad de las puntas de papel absorbente utilizadas en la terapia endodóntica" 4 Dr. Luis Ney Quiterio " Tratamiento Endodóntico en Una Sesión" 5 Dra. Andreína Avendaño " El Síndrome del Diente Fisurado : Etiología, Diagnóstico y Tratamiento" 6 Dr. Miguel Hirschhaut " Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia - Prótesis" 7 Dra. Elsa Di Giuseppe " Aplicación Clínica del Agregado Trióxido Mineral (MTA) en Endodoncia" 8 Dra. Concetina Petrocco " Urgencias Endodónticas" 9 Dra. Marcela P. Jímenez "Restauración de Dientes Tratados Endodónticamente con Muñones de Resina Reforzada con Fibras de Vidrio. Caso Clínico" 10 Dr. Luis A. Jímenez "Dolor Pulpar Agudo. Consideraciones Anatomofisiológicas" 11 Dr. Daniel E. García "Uso del Acido Etilendiamino Tetraacético (EDTA) en la Terapia Endodóntica" 12 Dr. Daniel E. García y Dr. Luis A. Jímenez "Conceptos Actuales en Relación a las Pruebas de Vitalidad Pulpar" 13 Dra. Maytte Marcano C. "Prevención y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia Endodóntica" 14 Dra. Edna Jaquez B. "Lesiones EndoPeriodontales" 15 Dra. Sandra Sansano "Relevancia del Dolor en el Diagnóstico Pulpar" 16 Dra. Monica Topalian "Adhesión en la Restauración de Dientes Tratados Endodónticamente" 17 Dra. Maria E. Carvallo "Efectos del Bruxismo sobre el Complejo Dentino-Pulpar" 18 Dra. Edna Jaquez B & Dra. Maytte Marcano C. "Una Visión Actualizada del Uso del Hipoclorito de Sodio en Endodoncia" 19 Dra. Katherine Medina "Visión Actualizada de la Irrigación en Endodoncia : Más Allá del Hipoclorito de Sodio" 20 Dra. Lisette Ramirez "Visión Actualizada de la Radiología en Endodoncia" 21 Dr. Carlos García Puente "Estado Actual del Instrumental en Endodoncia - Parte I : A Donde Vamos?" 22 Dra. Sandra Sansano "Cambios Histológicos Inducidos por la Edad en la Pulpa, Dentina y Cemento Dental" 23 Dra. Monica Topalian "Efectos Citotóxicos de los Cementos Selladores Utilizados en Endodoncia Sobre El Tejido Pulpar" 24 Dra. Arelys Villasana "Patología Pulpar y su Diagnóstico" 25 Dra. Alessandra Alvarado "Patología Endodóntica Peri-Radicular y su Diagnóstico" 26 Dr. Miguel Hirschhaut "Erupción Ortodóncica Forzada con Fines Pre-Protésicos: Reporte de 3 Casos Clínicos"   ¿Tiene Ud. algún trabajo que le gustaría compartir con todos los visitantes de estas páginas? Por favor, envíanos un correo a carlosboveda@carlosboveda.com.
		Carlos Bóveda Z.v Octubre 2002		carlosboveda@carlosboveda.com