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"Sellado Coronal Endodóntico: Materiales Intermedios"
por Dra. Miyin Hung Chang
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1998
Estudiante del Post Grado en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2001-2002
e-mail: miyinhung@hotmail.com
Introducción
La restauración de los dientes tratados endodónticamente, temporal y permanente, es crucial para el éxito; durante el tratamiento, el cemento temporal debe proporcionar un buen sellado coronal para evitar la contaminación con bacterias, ya que con frecuencia el tratamiento endodóntico no se puede realizar en una sola sesión, y en este intervalo entre sesiones es muy importante que el diente quede restaurado en forma adecuada. Además, de protegerlo, evitando fracturas ; la restauración debe propiciar un sellado hermético de la cavidad de acceso al sistema de conductos radiculares, para evitar la filtración marginal, lo que sin duda influye en el resultado final del tratamiento.
La restauración definitiva proporciona un sellado coronal permanente y protege la estructura dental remanente, así como la forma de restauración y función.
La necesidad de una restauración cuidadosa se refleja en el hecho de que muchos dientes tratados endodónticamente presentan problemas o se pierden debido a dificultades de restauración y no al fracaso en el tratamiento de conductos radiculares en sí.
Lo ideal es planificar la restaurabilidad del diente antes de realizar el tratamiento endodóntico, y una vez finalizado sustituir inmediatamente el material de obturación temporal por una restauración definitiva.
Por lo tanto, este trabajo ha sido realizado con la finalidad de considerar ciertos aspectos de los materiales de obturación coronal temporal endodóntica, sus características y propiedades. También, se considerará el sellado coronal como una de las propiedades más importantes, los factores que la afectan y la microfiltración coronal.
Materiales para Obturación Coronal Temporal Endodóntico
Generalmente, se acepta que el éxito endodóntico a largo plazo depende de una adecuada limpieza y conformación para eliminar los restos de tejido pulpar y microorganismos del sistema de conductos radiculares y un buen sellado con el material de obturación radicular. Algunas veces, no es posible realizar el tratamiento endodóntico en una sola sesión; más bien se requieren múltiples visitas para llevar a cabo este tratamiento. Por lo tanto, los materiales de obturación temporal son usados para sellar la cavidad de acceso entre citas para prevenir la contaminación del sistema de conductos radiculares.3
Los objetivos del material de obturación temporal son :
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Sellar a nivel coronal, evitando el ingreso de líquidos bucales y bacterias, y la salida de medicamentos intraconducto |
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Proteger la estructura dentaria hasta que se coloque una restauración definitiva |
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Permitir una fácil colocación y eliminación |
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Satisfacer, en ocasiones, los requisitos estéticos, pero siempre como consideración secundaria al sellado. 25 |
Estos objetivos dependen de la duración de uso; así, se requieren materiales diferentes que dependen del tiempo, la carga y el desgaste oclusal, la complejidad del acceso y la pérdida de estructura dentaria. 25
Entre los materiales de obturación coronal temporal utilizados durante el tratamiento endodóntico se encuentran : cemento de óxido de zinc y eugenol, cemento de policarboxilato de zinc, cemento de fosfato de zinc, cemento de vidrio ionómero, materiales resinosos fotopolimerizables y materiales que endurecen por la humedad.17
Obturaciones temporales : Las obturaciones temporales son aquellas que se usan como medios para el cierre y protección, por un lapso, entre las visitas, o como un recurso para sellar medicamentos en el interior de la cavidad.29
Las restauraciones temporales o provisionales se definen como las que permanece por un período determinado, variables de acuerdo con las necesidades de cada caso. 17
Clasificación del material de obturación coronal temporal endodóntico
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Cementos de óxido de zinc y eugenol |
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Cementos de policarboxilato de zinc |
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Cemento de fosfato de zinc |
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Cementos de vidrio ionómero |
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Materiales resinosos polimerizables, como : Term (Denstply), Fermit (Vivadent) |
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Materiales que endurecen por la humedad, como : Cavit (Espe), Cimavit (Satelec), Coltosol (Coltene), Cimpat (Septodont) 17 |
Factores a tomar en cuenta para la selección del material de obturación coronal temporal endodóntico
La restauración temporal es importante no sólo durante el tratamiento endodóntico, sino que también es fundamental después de su finalización, ya que la obturación endodóntica expuesta al medio bucal no tiene las condiciones para impedir la recontaminación del conducto tratado. Lamentablemente, la restauración temporal realizada después de la obturación de los conductos radiculares, debería ser sustituida por la restauración definitiva en algunos días, pero termina por durar meses. Por ello, surge la necesidad de que las restauraciones temporales realizadas después de la conclusión del tratamiento endodóntico deben ejecutarse de la mejor manera posible. 17
Los materiales de obturación coronal temporal evolucionan en forma constante. Y es importante destacar que no hay un material que satisfaga todas las expectativas del profesional, es decir, que posea todas las propiedades deseables, como : sellado, estética, fácil manipulación, endurecimiento rápido, resistencia mecánica, etc. La selección correcta varía de acuerdo con la especificidad de cada caso. El factor más importante para orientar una selección efectiva es el conocimiento de las propiedades básicas de cada material. 17
La literatura ha demostrado que todos los materiales existentes presentan algún grado de microfiltración marginal y que el material ideal no parece existir. 21, 40
Antes de seleccionar el material de obturación temporal adecuado se debe tomar en cuenta los siguientes factores :
Tiempo de permanencia de la restauración temporal. En los casos en que la restauración vaya a permanecer por períodos breves (24 a 72 horas), algunas de las características físicas del material, como la resistencia mecánica, no son prioritarias, ya que la restauración se retirará poco tiempo después. En estas situaciones, el profesional debe usar un material con buena capacidad de sellado y de fácil manipulación y retiro. En los casos en que la restauración vaya a permanecer por períodos mayores (4-90 días), además de la buena capacidad de sellado el material debe poseer adecuadas propiedades mecánicas. El desgaste, el grado de solubilidad y la resistencia a la tracción y a la compresión deben tomarse en cuenta; en estos casos, muchas veces se puede optar por el uso de un material restaurador definitivo, aunque que persista la necesidad de removerla posteriormente. 17
Resistencia de la estructura dentaria remanente. Los dientes con gran destrucción son muy susceptibles a la fractura y ameritan materiales resistentes, de preferencia con propiedades adhesivas. El módulo de resiliencia de los materiales, es decir, el poder de absorción de energía en forma de choque, es un factor importante a considerar, en especial en casos de dientes con cúspides altas y sin protección. Por ello, es importante tomar en cuenta la oclusión y los hábitos del paciente. 17
Forma de retención de la cavidad. En caso de que el diente posea capacidad de retención suficiente, la selección será menos crítica en cuanto a la propiedad adhesiva del material, al contrario de lo que ocurre en dientes con retención escasa o nula, que permite un desprendimiento fácil del material de obturación temporal. Por lo tanto, el profesional considerará todas las características intrínsecas positivas del material, como la adhesividad, que se observa en los cementos de policarboxilato de zinc, vidrio ionómero, compómeros o de otros materiales resinosos. 17
Posición del diente en la arcada
Material restaurador definitivo a emplearse posteriormente. Cuando se tiene planificado usar materiales resinosos como restauración definitiva después de finalizar el tratamiento endodóntico no se debe colocar materiales que contienen eugenol ya que se produce una incompatibilidad química entre la restauración temporal y la restauración definitiva. El eugenol presente en algunos cementos inhibe la polimerización de resinas y acrílicos, y puede comprometer las propiedades físicas de la restauración definitiva. 17
Grado de dificultad para la remoción posterior
Estética
Susceptibilidad del individuo a la caries. Es importante considerar en la selección del material de obturación temporal la susceptibilidad del individuo a la caries. Por lo tanto, el profesional, tiene un papel fundamental en el proceso de la preparación de la boca, para contribuir a minimizar las posibilidades de continuidad de la enfermedad caries. Los materiales liberadores de flúor como : los cementos de vidrio ionómero, y en menor grado, los compómeros y algunas resinas, desempeñan un papel fundamental en esta tarea. 17
Función del material de obturación coronal temporal endodóntico
El mayor objetivo del tratamiento endodóntico es obtener y mantener el sistema de conductos radiculares libre de bacterias. El propósito de una restauración temporal después de iniciar la terapia endodóntica es prevenir el ingreso de las bacterias dentro del sistema de conductos radiculares. La filtración de las restauraciones temporales, especialmente aquellas que se dejan colocadas por períodos largos, pueden permitir la penetración bacteriana hacia la obturación del conducto radicular. El ingreso de los microorganismos a través del acceso coronal puede complicar el curso y el resultado del tratamiento. 6
La función del material de obturación temporal es doble : primero, para prevenir que la saliva con sus microorganismos penetren dentro del conducto radicular, por lo tanto, evita que se produzca una infección; segundo, para prevenir que los medicamentos colocados dentro de la cámara pulpar salgan hacia la cavidad bucal, por eso preserva la efectividad de la medicación intraconducto y evita cualquier quemadura química de la mucosa bucal. Por ello, la calidad del sellado de los materiales de obturación temporal es de principal importancia en el tratamiento endodóntico. 39
Propiedades de los materiales de obturación coronal temporal endodóntico
Las propiedades que un material de obturación temporal tiene que poseer son :
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Buen sellado en la unión cemento-diente (en contra de la filtración marginal) |
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Variaciones dimensionales cercanas a las del diente |
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Buena resistencia a la abrasión y compresión |
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Fácil de colocar y retirar |
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Compatibilidad con los medicamentos intraconnductos |
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Buena apariencia estética |
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Evitar la microfiltración marginal 13, 19 |
La efectividad de estos materiales en prevenir el ingreso y egreso de la saliva y las bacterias es limitada por la no adhesividad aparente, la solubilidad, la baja resistencia a la abrasión y la inestabilidad dimensional. Aunque varios factores físicos y mecánicos influyen en la integridad del sellado marginal, es común que la estabilidad dimensional juega el rol más importante . 15
La estabilidad dimensional de los materiales de obturación temporal es dependiente del equilibrio de hidratación como también de otras características termodinámicas. Los materiales que absorben libremente agua pueden expandirse marcadamente en un ambiente acuoso de la cavidad bucal. Los cambios dimensionales inducidos por las fluctuaciones de temperatura pueden aumentar o contrarrestar la expansión por hidratación. 15
Otro factor importante es la relajación del stress, siendo una liberación de tensión cuando un material se contrae o distorsiona.2 La excesiva relajación de una restauración durante su exposición al stress masticatorio temporal o al stress inducido por un rápido cambio de temperatura cíclica debería debilitar el sellado.
Las diferencias internas del stress excesivo creadas por un drástico cambio de temperatura pueden contribuir a un fracaso aparente de ciertos materiales de obturación temporal. Está claro que los materiales muestran tanto leve como marcadas diferencias en el comportamiento de relajación. Estas diferencias parecerían ser manifestaciones de características estructurales y de composición únicas de cada material de obturación temporal. 34
Características de los materiales de obturación coronal temporal endodóntico
Cementos de óxido de zinc y eugenol
Estos cementos suelen dispensarse en forma de polvo y líquido. Sus propiedades varían de acuerdo con el tipo, que según la especificación nº 30 de la ADA son cuatro : I, II, III y IV. 17
Una extensa variedad de fórmulas de cementos de óxido de zinc y eugenol están disponibles para restauraciones temporales e intermedias, forros cavitarios, bases aislantes térmicas, y cementos temporales y permanentes. También sirven como selladores de conductos radiculares y como curación periodontal. Su pH es de 7 y es uno de los menos irritantes. 2
Composición
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Tipo I : para cementado temporal (ZOE) |
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Polvo : |
el óxido de zinc se prepara por calentamiento de carbonato o hidróxido de zinc, con el fin de aumentar su reactividad. El acetato de zinc (menos del 1%) también está presente en el polvo como agente acelerador. |
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Líquido : |
eugenol, que se halla en el aceite de clavo.17 |
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Tipo II : para cementado permanente (IRM) |
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Polvo : |
las partículas de óxido de zinc reciben un tratamiento con ácido propiónico y están mezcladas con resinas o polímeros. También tiene agregados de álúmina y otros agentes de carga, para mejorar la resistencia mecánica del cemento. |
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Líquido : |
eugenol, con adición de ácido ortoetoxibenzoico (EBA) 17 |
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Tipo III : para restauraciones temporales y bases (Super EBA, EBA-PLUS) |
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Polvo : |
similar al del tipo II |
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Líquido : |
la mayor parte del eugenol (62,5%) es sustituido por el ácido ortoetoxibenzoico (EBA), que es el responsable principal por las características de resistencia de este material. 17 |
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Tipo IV : para protección pulpar (Óxido de zinc, polvo + eugenol, líquido) |
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La composición es muy semejante al tipo I 17 |
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Propiedades
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Tipo I : |
usados como sedantes, protección pulpar provisional y cementado temporal. Poseen baja resistencia mecánica (máximo 35 Mpa) y poca cohesividad de sus componentes. Tiene pH neutro (7,0), es biocompatible y proporciona un sellado óptimo que impide el ingreso de microorganismos por un corto plazo. 17 |
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Tipo II : |
poseen resistencia bastante mayor en comparación con los del tipo I, la resistencia debe ser de 60 Mpa. 17 Su disolución es menor, es menos hidrofílico, tiene mejor estabilidad dimensional cuando se somete a cambios térmicos comparado con el cemento de óxido de zinc y eugenol. 34 |
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Tipo III : |
por tener en su composición gran cantidad de EBA, tienen una resistencia a la compresión bastante satisfactoria, la resistencia es de 65 Mpa. Su costo es elevado. 17 |
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Tipo IV : |
por lo general con partículas de tamaño menor, posee propiedades similares a las del tipo I, aunque es más resistente, de endurecimiento más lento y textura más uniforme . 17 |
Los materiales a base de eugenol interfieren en el mecanismo de polimerización de las resinas. 17
Cementos de policarboxilato de zinc
El cemento de policarboxilato de zinc fue el primer sistema de cemento que desarrolló adhesión a la estructura dentaria. 2
Composición
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Polvo : |
óxido de zinc, óxido de magnesio y algunos fluoruros |
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Líquido : |
solución acuosa de ácido poliacrílico y copolímeros |
Cuando se mezcla el polvo y el líquido, el producto de la reacción química es un polímero salino (policarboxilato de zinc). El ácido poliacrílico posee grupos carboxílicos libres que se unen al ión calcio del esmalte y la dentina, lo que le confiere características adhesivas. 17
Presentación comercial : Durelon, Ceramco
Propiedades: No tienen gran resistencia, poseen adherencia química al diente. La unión al esmalte es mayor que a la dentina. Proveen un sellado marginal superior al del cemento de óxido de zinc y eugenol. Tienen óptima resistencia a la compresión (65 Mpa) y su resistencia a la tracción es superior a la del fosfato de zinc. Alcanzan el 85% de su resistencia al transcurrir 60 minutos desde su manipulación. 17 La solubilidad del cemento en el agua es menor, pero cuando se expone a los ácidos orgánicos con un pH de 4,5 o menor, la solubilidad se incrementa de manera marcada. 2
Cemento de fosfato de zinc
El cemento de fosfato de zinc es el más antiguo. 2
Composición
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Polvo : |
óxido de zinc y óxido de magnesio |
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Líquido : |
ácido fosfórico, agua, fosfato de aluminio y algunas veces fosfato de zinc. 2 |
Propiedades: Presenta una resistencia compresiva de 104 Mpa. Tiene alta solubilidad. La acidez del cemento es alta. El fraguado del cemento de fosfato de zinc no implica reacción alguna con los tejidos duros que lo rodean o con otros materiales de restauración. Por lo tanto, la adhesión primaria ocurre por retención mecánica en la interfase y no por interacciones químicas. 2
Cementos de vidrio ionómero
El vidrio ionómero es el nombre genérico de un grupo de materiales que usa el polvo del vidrio de silicato y una solución acuosa de ácido poliacrílico. 2 También se conocen por otras denominaciones, como cementos ASPA, cementos de polialquenoato y cementos ionómeros. 17
Composición
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Polvo : |
vidrio de fluoroaluminosilicato cálcico soluble en ácido |
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Líquido : |
solución acuosa de ácido poliacrílico, con ciertos aditivos, como los ácidos itacónico y tartárico. 2 |
Clasificación
Los cementos de vidrio ionómero se clasifican según su uso :
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Tipo I |
para cementado |
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Tipo II |
para restauración, sellado de fosas y fisuras |
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Tipo III |
para usarse como forro o base |
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Tipo IV |
son cementos de vidrio ionómero fotocurables. También se le llama cemento de vidrio ionómero modificado para resina 2 |
Presentación comercial : Ketac-Fill, Fuji-ionomer tipo II, Chelon-Fill, Ketac Silver, Chelon Silver, Fuji II LC, Vitremer. 17
Propiedades
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Buen sellado marginal, ya que poseen adhesión química al diente. Su capacidad de adhesión supera a la de los cementos de policarboxilato de zinc |
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Baja solubilidad |
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Resistencia mecánica |
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Resistencia mecánica |
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Resistencia mecánica |
Los cementos de vidrio ionómero son muy susceptibles a la hidratación y la deshidratación. Por consiguiente, es fundamental que la restauración se proteja inmediatamente luego de su inserción con vaselina o barníz cavitario. 17
Materiales resinosos fotopolimerizables
FERMIT (Vivadent) Se trata de una resina fotopolimerizable hidrófila, que polimeriza cuando se expone a la luz visible de alta intensidad. El tiempo de polimerización es de 30 segundos. 17
Propiedades
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Fácil manipulación |
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Fácil remoción, ya que el material permanece elástico después de la polimerización. Con un explorador se retira de la cavidad con facilidad. 17 |
TERM (Material restaurador temporal endodóntico)
Se trata de una resina fotopolimerizable hidrófila, que polimeriza bajo la acción de luz visible que contiene polímeros de dimetacrilato de uretano, rellenos inorgánicos radiopaco, relleno prepolimerizado orgánico, pigmento e iniciadores. Hay dos tipos : TERM y HARD TERM. El material viene acondicionado en cápsulas especiales, que requiere de una jeringa propia para aplicarlo. Provee un sellado igual o mejor que el Cavit, sin embargo, provee un mejor sellado en preparaciones de acceso complejas. El grosor de una obturación de TERM debe ser mínimo 3,5 a 4 mm. Tiene propiedades mecánicas adecuadas. Permanece estable después del ciclo térmico. No tiene poder antibacterial. Sufre contracción de polimerización y después expansión por absorción de agua. La resistencia es superior al Cavit. El fabricante recomienda que el material no debería permanecer en el diente por más de 1 mes. 1, 7, 12, 17, 18, 26
Materiales que se endurecen por la humedad
Constituidos por materiales sintéticos. Proveen un sellado excelente
Presentación comercial : Cavit (Espe), Cimpat (Septodont), Coltosol (Coltene). 17
Cavit Es un material restaurador temporal que se compone de óxido de zinc, sulfato de calcio, glicolacetato, polivinilacetato y trietanolamina, pero no contienen eugenol. Cavit y Cavit-W son materiales que presentan consistencia de pasta y que al contactar con la humedad inician su proceso de endurecimiento. El material tiene una vida útil limitada. Cavit, Cavit-W y Cavit-G presentan impermeabilidad y sellado marginal. Es de fácil manipulación. 17
Cavit tiene alta expansión lineal, causada por la absorción de agua durante el asentamiento. Esta expansión aumenta el contacto entre el material y las paredes de la cavidad de acceso, produciendo un mejor sellado. 33,10,24
Sin embargo, el uso de Cavit en preparaciones de acceso complejas puede ser inapropiado, ya que sin estar presentes las paredes para confinar el material, el asentamiento de la expansión lineal se transforma en una desventaja debido a que el material tiende a fracturarse y expandirse fuera del diente. También la baja resistencia compresiva probablemente contribuye al deterioro de la restauración.1
Cavit-W y Cavit-G se diferencian de Cavit por presentar menor resistencia mecánica y por ser más fáciles de retirar. 17
Cimpat Se encuentra en el comercio en dos tipos : Cimpat blanco, que se presenta más plástico, y está indicado para la obturación por períodos cortos; y Cimpat rosado, que posee mayor resistencia. Tiene poca resistencia mecánica. 17
Coltosol Tiene características similares a los anteriores. Puede ser afectado por las cargas oclusales. El fabricante no recomienda dejar el material colocado en una cavidad por más de 2 semanas. 17, 40
Sellado coronal endodóntico
La importancia de un efectivo sellado del acceso endodóntico después del tratamiento endodóntico ha sido revisado en la literatura, sin embargo la microfiltración coronal puede afectar adversamente el pronóstico a largo plazo del tratamiento de conducto radicular. Varios estudios han sido publicados demostrando que la exposición de la parte coronal de los conductos radiculares obturados a los fluidos bucales resulta en una recontaminación del sistema de conductos radiculares. 8, 20, 33, 35, 38
Los conductos radiculares sellados pueden ser recontaminados bajo ciertas circunstancias : si el paciente después del tratamiento endodóntico ha retrasado la colocación de una restauración permanente, si el sellado del material de obturación temporal y las estructuras dentarias se han fracturado o se han perdido. 38
El sellado que proveen los materiales de obturación temporal han sido examinados usando tintes, radioisotopos, filtración de fluidos bajo presión, pruebas de termociclado y pruebas de filtración bacteriana. 12
Deveaux E. et al observaron que el Cavit y el TERM no permitían la penetración de bacterias ni antes ni después del termociclado, mientras que el 30% de las obturaciones con IRM dejaban pasar S. sanguis antes del termociclado y 60% de las obturaciones temporales con IRM presentaban filtración después de este proceso, debido a la porosidad mezclada y la marginalidad. Por lo tanto, prefieren Cavit y TERM como obturaciones intermedias. 12,13 Algunos autores refieren que el TERM es superior o igual a los demás selladores temporales coronales.26, 1 Sin embargo, otros autores estuvieron en desacuerdo en cuanto a la utilidad del TERM como sellador. 3, 6 El empleo del IRM no es aconsejable porque produce bastante filtración. 1, 3, 12, 26
Sin embargo, Zaia et al. realizaron una evaluación in vitro de 4 materiales de obturación como barreras para la microfiltración coronal en conductos radiculares obturados. Ellos valoraron la habilidad de IRM, Coltosol, Vidrion R y Scotch Bond para sellar la cámara pulpar después del tratamiento endodóntico. Los resultados indicaron que todos los grupos mostraron penetración del tinte, pero Coltosol e IRM sellaron significativamente mejor que los otros grupos, previniendo la microfiltración coronal en un 84 y 75% respectivamente.
Bobotis et al. evaluaron cuantitativamente las propiedades de sellado de varios materiales restauradores temporales utilizando un método de filtración de fluidos. Los materiales probados fueron Cavit, Cavit-G, TERM, cemento de vidrio ionómero, cemento de fosfato de zinc, cemento de policarboxilato de zinc, IRM. Los resultados indicaron que Cavit, Cavit-G, TERM y cemento de vidrio ionómero suministraron sellado hermético durante 8 semanas. Mientras que el cemento de fosfato de zinc, cemento de policarboxilato de zinc, IRM se observó filtración. 8
A pesar de lo anterior, la literatura demuestra que todos los materiales existentes exhiben algún grado de microfiltración marginal y que el material ideal no parece existir. 21
Por ello, el uso de doble sellado ha sido recomendado para mejorar la calidad del sellado coronal de los materiales de obturación temporal. 39
Barthel et al. realizaron un estudio in vitro para determinar la habilidad de sellado de diferentes materiales de obturación temporal, como : Cavit, IRM, cemento de vidrio ionómero, Cavit combinado con cemento de vidrio ionómero, IRM combinado con cemento de vidrio ionómero. Ellos encontraron significativamente más filtración con Cavit, IRM, , Cavit combinado con cemento de vidrio ionómero que con IRM combinado con cemento de vidrio ionómero y cemento de vidrio ionómero sólamente, concluyendo que estos últimos materiales puede prevenir la penetración bacteriana hacia el conducto radicular obturado por un período de 1 mes. 4
Pisano D. et al. recomienda la preparación y colocación de 3,5 mm de Cavit, IRM o Super EBA dentro del orificio del conducto radicular y la colocación de otro material intermedio en la estructura dentaria coronal para prevenir la microfiltración coronal. 30
Factores que afectan el sellado coronal endodóntico
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Espesor inadecuado del material de obturación coronal temporal |
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Presencia de vacíos entre el material de obturación temporal y las paredes dentinarias |
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Ausencia de una restauración temporal |
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Fractura de la restauración coronal o de la estructura dentaria |
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Fuerzas masticatorias |
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Cambios de temperatura en la cavidad bucal 33, 40 |
Microfiltración coronal en dientes tratados endodónticamente
La microfiltración coronal es el ingreso de fluidos bucales a lo largo de cualquier interfase entre la superficie dentaria, la restauración, el cemento o el material de obturación del conducto radicular. El concepto de microfiltración también es aplicable al pasaje de fluidos a los tejidos periapicales coronalmente a lo largo de cualquier interfase entre una superficie del conducto radicular y sus materiales de obturación. 16
La causa principal de la microfiltración es la pobre adaptación de los materiales restauradores a la estructura dentaria, permitiendo la difusión de los productos bacterianos. También la contracción del material por cambios físicos y químicos, la desintegración y corrosión de algunos materiales, la deformación elástica del diente por las fuerzas masticatorias que puede aumentar el espacio entre el diente y el material restaurador. 10
Swason K. y Madison S. evaluaron en un estudio in vitro la microfiltración coronal en dientes tratados endodónticamente. Ellas refieren que los conductos obturados sin sellado coronal y expuestos a la saliva artificial, muestran extensa filtración coronal en un 79 a 85%, observándose penetración del tinte a lo largo de la pared del conducto hasta el final del material de obturación radicular después de 3 días. Por lo tanto, concluyen que la microfiltración coronal puede ocurrir en un tiempo corto, lo cual debe ser considerado como un potencial factor etiológico para el fracaso del tratamiento endodóntico. 35
Madison S. y Wilcox L. evaluaron en un estudio in vivo la microfiltración coronal en dientes tratados endodónticamente, tomando en cuenta varios selladores de conductos radiculares (Roth´s 801, Sealapex, AH 26). Los resultados indicaron que hubo penetración del tinte para demostrar la filtración en todos los dientes, sin embargo, con el sellador AH 26 se observó significativamente más microfiltración que los selladores Sealapex y Roth´s 801. 24
Torabinejad M. y Kettering J. demostraron en un estudio in vitro la penetración bacteriana de 2 especies de microorganismos ( S. epidermidis y Proteus vulgaris ) a lo largo de todo el conducto radicular obturado, en 24,1 y 48,6 días. Por ello, refieren que el uso de restauraciones temporales es un factor importante en la prevención de la contaminación del conducto radicular obturado antes de la colocación de la restauración permanente. 38
Imura N. et al realizaron un estudio in vitro para determinar el tiempo de penetración bacteriana a través de 3 materiales de obturación temporal comúnmente usados ( Cavit-G, IRM y gutapercha ) y el sistema de conductos radiculares completamente obturados por técnicas de condensación lateral o vertical . Los resultados indicaron que el tiempo para que las bacterias de la saliva contaminen los conductos radiculares obturados coronalmente con gutapercha, Cavit-G e IRM es de 7.85, 12.95 y 9.80 días, respectivamente. Sin embargo, el tiempo necesario para que las bacterias de la saliva contaminen los conductos radiculares obturados con técnicas de condensación lateral y vertical es de un promedio de 28,8 y 25,4 días respectivamente. 20
Por lo tanto, ellos refieren que la presencia de microfiltración coronal aún ante la presencia del material de obturación temporal, debería alertar al profesional, ya que esta ruta representa un potencial factor etiológico en el fracaso del tratamiento endodóntico. Por ello, recomiendan el uso de selladores adhesivos en el futuro, los cuales juegan un rol importante en la minimización de la microfiltración coronal. Además consideran la importancia de un inmediato sellado coronal definitivo después de la obturación del sistema de conductos radiculares. 20
La introducción de la técnica de grabado ácido, el desarrollo de mejores sistemas adhesivos y las propiedades de sellado de las resinas ofrecen nuevas perspectivas para evitar la filtración marginal.
Existen varios factores que pueden afectar la microfiltración coronal, como:
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Espesor del cemento sellador |
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Presencia de vacíos dentro del conducto radicular obturado |
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Solubilidad del sellador |
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Penetración de bacterias y el efecto de la saliva |
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Preparación del espacio para perno para retener una restauración con perno provisional, dejando en el tercio apical una obturación con densidad inadecuada y pobre longitud, menos de 5 mm de obturación radicular, comprometiendo el sellado apical |
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Retraso en la colocación de una adecuada restauración permanente |
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Fractura de la restauración coronal o del diente 33, 40 |
Es muy posible que el tratamiento endodóntico fracase por la entrada de bacterias desde las restauraciones coronales con filtración, que las que fracasan por filtración perirradicular. 19
Vire D. citado en Roghaizad N. Y Jones J. en un estudio encontró que sólo el 8.6% de los fracasos fueron causados por causas endodónticas, 59,4% por causas protésicas y 32% por causas periodontales. 32
Ray H. y Trope M. evaluaron la relación de la calidad de la restauración coronal y la obturación del conducto radicular sobre el estado periapical radiográfico de los dientes tratados endodónticamente. Ellos demostraron que una combinación de una buena restauración y un buen tratamiento endodóntico tuvieron el más alto porcentaje de ausencia de inflamación perirradicular 91,4% comparado con una combinación de pobre tratamiento endodóntico y pobre restauración. Por lo tanto, concluyen que se le debe dar mayor importancia en la colocación de una restauración permanente adecuada para asegurar los resultados del tratamiento endodóntico. 31
Para prevenir la microfiltración coronal en el caso de molares el piso de la cámara pulpar debería ser cubierto con un cemento de vidrio ionómero después de retirar el exceso de gutapercha y sellador. La corona del diente debería ser restaurada rápidamente de tal manera de reducir al mínimo la filtración. La cavidad de acceso coronal del diente que no pueda ser restaurado inmediatamente debería ser cubierto con un adecuado material de obturación temporal con un grosor de 3,5 a 4 mm para reducir la filtración.
Conclusiones
1- Los materiales de obturación temporal son usados para sellar la cavidad de acceso entre citas para prevenir la contaminación del sistema de conductos radiculares.
2- Los objetivos del material de obturación temporal son : sellar a nivel coronal, evitando el ingreso de líquidos bucales y bacterias, y la salida de medicamentos intraconducto; proteger la estructura dentaria hasta que se coloque una restauración definitiva; permitir una fácil colocación y eliminación; y satisfacer, en ocasiones, los requisitos estéticos, pero siempre como consideración secundaria al sellado
3- Entre los materiales de obturación coronal temporal utilizados durante el tratamiento endodóntico se encuentran : cemento de óxido de zinc y eugenol, cemento de policarboxilato de zinc, cemento de fosfato de zinc, cemento de vidrio ionómero, materiales resinosos fotopolimerizables y materiales que endurecen por la humedad.
4- Los factores a tomar en cuenta para la selección del material de obturación coronal temporal endodóntico son : tiempo de permanencia de la obturación temporal, resistencia de la estructura dentaria remanente, forma de retención de la cavidad, posición del diente en la arcada, material restaurador definitivo a emplearse posteriormente, grado de dificultad para la remoción posterior, estética y susceptibilidad del individuo a la caries
5- La función de una obturación temporal después de iniciar la terapia endodóntica es prevenir el ingreso de las bacterias dentro del sistema de conductos radiculares
6- Las propiedades de los materiales de obturación coronal temporal endodóntico son : buen sellado en la unión cemento-diente (en contra de la filtración marginal), variaciones dimensionales cercanas a las del diente, buena resistencia a la abrasión y compresión, fácil de colocar y retirar, compatibilidad con los medicamentos intraconnductos, buena apariencia estética y evitar la microfiltración marginal
7- Los conductos radiculares sellados pueden ser recontaminados bajo ciertas circunstancias : si el paciente después del tratamiento endodóntico ha retrasado la colocación de una restauración permanente, si el sellado del material de obturación temporal y las estructuras dentarias se han fracturado o se han perdido.
8- Todos los materiales existentes exhiben algún grado de microfiltración marginal y el material ideal no parece existir. Por lo tanto, se recomienda la colocación de doble material de obturación temporal para mejorar la calidad del sellado coronal, con un grosor de 3,5 a 4 mm. En estudios in vitro se ha demostrado que los materiales que pueden prevenir la penetración bacteriana hacia el conducto radicular obturado por un período de 1 mes son IRM combinado con cemento de vidrio ionómero y cemento de vidrio ionómero solamente.
9- La microfiltración coronal es el ingreso de fluidos bucales a lo largo de cualquier interfase entre la superficie dentaria, la restauración, el cemento o el material de obturación del conducto radicular y puede ocurrir en un tiempo corto de aproximadamente 3 días, lo cual debe ser considerado como un potencial factor etiológico para el fracaso del tratamiento endodóntico
10- La mayoría de los fracasos son por causas protésicas y periodontales que por causas endodónticas. Por ello se le debe dar mayor importancia en la colocación inmediata de una restauración permanente para asegurar los resultados del tratamiento endodóntico y reducir al mínimo la microfiltración coronal.
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