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" Determinación de Exito y Fracaso en el Tratamiento de Conductos "
por Dra. Cynthia C. Sankarsingh Morillo
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1998
Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2001-2002
e-mail: csankarsingh@yahoo.com
Resumen
Éxito y fracaso son términos empleados para la evaluación del resultado de la terapia endodóncica; estos términos son utilizados según criterios individuales de los autores. La determinación del estatus endodóncico es de gran utilidad con respecto a la decisión de instaurar o no algún tipo de tratamiento. Existen cuatro métodos para evaluar los resultados de los tratamientos de conductos: clínico, radiográfico, histológico y bacteriológico. La evaluación clínica implica una variable de subjetividad. La naturaleza bidimensional de la imagen radiográfica implica limitaciones en el uso de este recurso; adicionalmente, las radiografías están sujetas a variabilidad por cambio de angulación, condiciones de exposición y revelado, proximidad de estructuras anatómicas, predisposición personal y desacuerdo entre intérpretes. Los estudios histológicos son poco prácticos, sin embargo, pueden ser útiles en casos de fracasos por persistencia de lesiones apicales. La evaluación debe basarse en la integración de los resultados obtenidos por los métodos radiográficos y clínicos. Existen factores en cada etapa del tratamiento que alteran el pronóstico. Tales variables pueden clasificarse en preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias; la selección de caso, el estatus periapical previo y la restauración coronal son algunos de los más relevantes. Las ventajas de comprender el pronóstico incluyen el desarrollo de métodos de tratamientos más razonables, evitar factores que conlleven a fracasos y comprender mejor el proceso de cicatrización.
Introducción
La terapéutica endodóncica como alternativa dentro del plan de tratamiento odontológico general juega un papel fundamental. Muchos de los procedimientos a realizarse posteriormente para restaurar la estética y función del diente dependen de los resultados del tratamiento de conductos.
El objetivo del tratamiento de conductos es prevenir y cuando se requiera, curar las patologías periapicales. Para alcanzar esta meta, la terapéutica endodóncica se basa en una razón biológica bien fundamentada que consiste en remover todo tejido blando, orgánico e inorgánico, ya sea infectado o no del sistema de conductos radiculares. Hasta que punto es posible alcanzar esta meta ha sido tema de innumerables estudios en relación al resultado del tratamiento de conductos.
Éxito y fracaso son términos utilizados para la evaluación del resultado del tratamiento endodóncico; el uso de estos términos está basado en el criterio individual de diferentes investigadores.
Desde 1938 se han publicado estudios acerca del éxito y fracaso alcanzados con el tratamiento de conductos convencional. Los porcentajes van desde 53% hasta 94%. No es posible analizar objetivamente todos los estudios de resultados de tratamientos de conductos, tampoco compararlos debido a la diversidad en la composición del material y diferencias en cuanto a procedimientos.
El cumplimiento de los objetivos del tratamiento de conductos es el camino para el éxito, sin embargo, existen variables en cada etapa durante el tratamiento, que alteran el pronóstico y que hacen variar los resultados a largo plazo.
Se requiere de experiencia y habilidad para evaluar el estatus de un tratamiento de conductos y clasificarlo como un éxito o un fracaso. La determinación del estatus endodóncico es de gran utilidad con respecto a la decisión de instaurar o no algún tratamiento. Adicionalmente pueden analizarse las causas de fracaso con la finalidad de optimizar los procedimientos en la especialidad.
El objetivo de este trabajo es analizar los criterios clínicos y radiográficos a considerar en la determinación de éxito y fracaso del tratamiento de conductos, así como las variables que pueden influir sobre sus resultados.
Exito y Fracaso en el Tratamiento de Conductos
Éxito y fracaso son términos usualmente empleados para la evaluación del resultado de la terapia endodóncica. Bender et al.12 y Seltzer et al.130,131 establecieron que no existía una definición clara de fracaso endodóncico y los endodoncistas no concuerdan en lo que es fracaso.
No existe un consenso en relación al éxito y fracaso de los tratamientos de conductos 48,50,59,143. Por lo tanto, la habilidad o capacidad del clínico de evaluar objetivamente los tratamientos de conductos realizados, bien sea por él mismo o por otro especialista, está fuertemente influenciada por la experiencia personal, predisposición del operador, información acerca del caso particular1,48,50,143, y por la discordancia cognitiva 130.
La discordancia cognitiva 130 se define como la existencia de opiniones, actitudes o creencias que son inconsistentes o incompatibles entre sí, pero sin embargo son sustentadas por la misma persona.
Toda ciencia tiene algo de discordancia cognitiva, debido a que a pesar de ser ejercida por científicos y profesionales, existe el factor subjetivo. Dentro de la odontología, en el tratamiento endodóncico particularmente, la discordancia cognitiva comienza cuando aún al realizar todos los procedimientos de la forma más adecuada posible, ocurre un fracaso en un tratamiento de conductos 130; es decir, que siempre habrá un pequeño porcentaje dentro de la especialidad cuyos resultados no se pueden predecir o cuyos fracasos no se pueden explicar 123,130,132.
Descripción del éxito y fracaso en el tratamiento de conductos
La primera pregunta a formularse en cualquier disciplina o técnica en odontología, es el grado de éxito que es presumible esperar con la misma 4,63,65,66,143. El éxito a su vez debe medirse en función del tiempo 63,65.
Desde hace unos 50 años, cuando Strindberg 146 reportó sus hallazgos de éxito y fracaso de los tratamientos de conductos, se han hecho muchos esfuerzos para responder interrogantes acerca de los porcentajes de éxito y fracaso en el tratamiento de conductos convencional 4,66,143.
Se realizó un estudio 63 en la Universidad de Washington con la finalidad de determinar el grado de éxito que era posible obtener en endodoncia. En este estudio se asignó mayor importancia al porcentaje de fracasos, y se examinaron exhaustivamente las causas de los mismos. La evaluación de los fracasos conllevó a modificaciones en la técnica y en el tratamiento.
Los cambios efectuados para mejorar la calidad de tratamiento se reflejaron en el incremento del porcentaje de éxitos, que de 91,1% en una estadística previa ascendió a 95,45% en una posterior, lo que representa un aumento del 3,35% (Tabla I) 63.
Tabla I: Distribución de éxitos y fracasos de casos tratados con endodoncia dos años después de realizado el tratamiento. El 1o de Septiembre de 1955, se efectuaron cambios en el programa clínico. La mejoría que tuvo lugar después de estos cambios se ve reflejada en el aumento de 3,35% de éxitos registrados en la columna de porcentaje de éxitos. El promedio total de éxitos y fracasos se observa en la última columna horizontal. Tomado de Ingle, 1962.
Diferentes estudios han presentado datos que señalan un promedio de éxitos para tratamientos de conductos que va desde 53% hasta 94% 23,40,143. La cifra más alta sugiere que casi todos los tratamientos de conductos son existosos, mientras que las más baja sugiere que cada uno de dos tratamientos fracasa 23,143.
Esta discrepancia es difícil de explicar en el contexto de una forma de tratamiento moderna y con base científica 23,143. De todas maneras, si realmente el porcentaje de éxitos alcanza el 90%, aún existe aproximadamente un 10% de fracasos 23.
Diversos autores 26,43,44,143,145,176 señalan que los resultados de los estudios de éxito y fracaso del tratamiento de conductos convencional, varían según diferentes criterios: selección del caso, terapéutica empleada, habilidad del operador, dificultades técnicas inherentes, diseño del estudio, criterio que se utiliza para evaluar los casos, e incluso el período de evaluación. En la Tabla II 40 pueden observarse los resultados de éxito y fracaso del tratamiento de conductos obtenidos a través del tiempo.
Grossman 46 señala que puede obtenerse una idea general de las probabilidades de éxito a través de los diferentes trabajos publicados. Auerbach6 refiere que sobre 325 dientes despulpados, el 83% mostraron hueso normal al control radiográfico varios años después de tratados. Buchbinder (citado por Grossman46), sobre 162 dientes, obtuvo éxito en 79%. Castagnola (citado por Grossman 46), observó mejoría en el 78% de 1000 casos tratados y controlados radiográficamente.
Grossman et al.47, hicieron una valoración clínica y radiográfica de diversos tratamientos endodóncicos efectuados entre 1 y 5 años antes. De 432 dientes con tratamientos endodóncicos convencionales, en el 90,4% obtuvieron resultados favorables; en otros 94 casos en que se había hecho apicectomía, la proporción de éxitos se elevó a 95,8%.
Strindberg 146 evaluó dientes tratados endodóncicamente en 254 pacientes y encontró que 83% de los casos fueron exitosos; en el 3% el resultado fué dudoso y el 14% fueron considerados fracasos. En una evaluación sobre más de 1000 dientes tratados, Grahnén y Hansson, citados por Friedman 40, concluyeron que el 83% de los casos fueron exitosos y el 5% fueron dudosos.
Diversos estudios refieren resultados de éxito que oscilan entre 77% y 95%, dependiendo de si se trata de un diente con o sin patología periapical previa40,143. En dientes con diagnóstico de pulpitis el porcentaje oscila entre 90% y 95%, y en dientes con periodontitis apical crónica se encuentra entre 80% a 90% de casos exitosos 143, mientras que en las repeticiones de tratamientos el porcentaje de éxito desciende significativamente hasta 60% 40,139.
Friedman 39,40 señala que tomando en consideración la variabilidad de los criterios de evaluación, el porcentaje de éxito para el tratamiento inicial de dientes con periodontitis apical crónica previa va desde 46% a 93%. Esto incluye casos que presentan cicatrización completa de las lesiones, y 5% a 34% de lesiones que han ido reduciendo de tamaño y se encuentran asintomáticas, lo cual es indicativo de cicatrización progresiva 39,40. En la Tabla III 39 pueden observarse los resultados del tratamiento de conductos en dientes con periodontitis apical preoperatoria.
Más del 88% de los casos pueden ubicarse en la categoría funcional. En efecto, en esta categoría solo se incluyeron los casos en los cuales la radiolucencia desapareció o se redujo de tamaño. Se puede asumir que un número adicional de casos se mantuvieron clínicamente normales pero sin cambios en la radiolucencia apical 39.
Tabla II: Resultados de estudios de seguimiento para evaluar éxito y fracaso del tratamiento de conductos. Tomado de Friedman, 1998.
Tabla II (continuación): Resultados de estudios de seguimiento para evaluar éxito y fracaso del tratamiento de conductos. Tomado de Friedman, 1998.
Tabla II (continuación): Resultados de estudios de seguimiento para evaluar éxito y fracaso del tratamiento de conductos. Tomado de Friedman, 1998.
Tabla III: Estudios de seguimiento del resultado de la terapéutica endodóncica inicial en dientes con periodontitis apical crónica.Tomado de Friedman, 2002
Tabla III (continuación): Estudios de seguimiento del resultado de la terapéutica endodóncica inicial en dientes con periodontitis apical crónica.Tomado de Friedman, 2002.
Tabla III (continuación): Estudios de seguimiento del resultado de la terapéutica endodóncica inicial en dientes con periodontitis apical crónica.Tomado de Friedman, 2002.
Es probable entonces que la proporción de dientes asintomáticos, funcionales, posterior a la terapéutica endodóncica inicial en dientes con periodontitis apical crónica previa esté cerca o exceda el 95%. La proporción de casos funcionales no es sinónimo de sobrevivientes porque generalmente no se consideran todos los dientes extraídos 39.
De cualquier modo, es posible que los análisis de supervivencia de dientes tratados endodóncicamente no se correlacionen al éxito endodóncico; en ocasiones, los dientes son extraídos por consideraciones de planificación de tratamiento, estando aún funcionales; mientras que en otras ocasiones, un diente con tratamiento de conductos puede necesitar otra terapéutica (restauradora, periodontal, etc) y el paciente decide no continuar y extraerlo 39.
Aún así, los resultados de 80% de supervivencia de dientes tratados endodóncicamente 21 es considerablemente elevada, lo cual en combinación con la proporción de dientes funcionales, son indicadores potenciales de la cantidad de dientes con periodontitis apical previa que posterior al tratamiento endodóncico se mantienen funcionales y asintomáticos 39.
La mayor variabilidad en los resultados de los estudios se presenta en relación a la proporción de casos totalmente cicatrizados, contemplada entre 73% y 90% 39.
La proporción de casos en cicatrización progresiva varía de 4% a 21%. Se asume que la proporción de casos con cicatrización incompleta se correlaciona al período de seguimiento: en un período corto de tiempo la proporción de cicatrizados no se ha completado 39.
En varios estudios se ha evaluado al menos un factor que pudiera influenciar el resultado del tratamiento; en otros se han considerado mayor número de factores 26,28,60,63,81,86,94,116,125,131,137,139,145,146,161,165. Strindberg 146 clasificó como biológicos y terapéuticos los diversos factores que tomó en cuenta para su examen, Seltzer et al. 131 los clasificaron como locales y sistémicos . Desde ese entonces, nuevos factores han sido vinculados con el éxito endodóncico 143.
El odontólogo o especialista se enfrenta día a día a situaciones clínicas en las cuales deben combinarse la experiencia, el análisis y la integración de varios factores. La habilidad de resolver tales situaciones de manera sistemática y exitosa caracteriza la resolución del problema de evaluar un diente con tratamiento de conductos y concluir si es un éxito, un fracaso o que su resultado es dudoso50.
El no poder establecer con certeza el estatus actual del diente o caso en particular, conlleva al profesional a instaurar el tratamiento equivocado, o a no proporcionar ningún tipo de tratamiento 50.
Históricamente el éxito o fracaso en la terapéutica endodóncica se basaba en la obtención previa de la esterilización del sistema de conductos radiculares y el logro de un sellado apical hermético. Los estudios clínicos y experimentales se basaban en estos dos parámetros como condiciones para lograr el éxito del tratamiento de conductos 48,50.
Este enfoque se apoyaba en los trabajos de Hunter, citado por Gutmann y Lovdahl 50, con su teoría de la infección focal; el concepto de Rosenow 121 de localización electiva; y la teoría de hollow tube de Rickert y Dixon, citados por Ingle 65 y por Gutmann y Lovdahl 50.
Estos postulados conformaban los principios del éxito y fracaso en endodoncia alrededor de 1950; época en la cual se atribuían todos los fracasos endodóncicos a la falta de sellado apical 48,50,63-65.
Algunos autores 48,50 señalan que estas teorías pueden ser desechadas, debido a las siguientes consideraciones:
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cccccc |
(1) |
La esterilización del sistema de conductos no es posible, debido a que siempre en algún lugar, quedan bacterias remanentes. El concepto actual debería ser desinfección. |
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(2) |
Actualmente, se sabe que las teorías de infección focal y de localización electiva son especulativas y carecen de evidencia científica 48,50. |
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(3) |
La teoría de hollow tube fue desmentida en la década de los sesenta con los trabajos de Phillips 112 y Torneck 159,160. |
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(4) |
Los estudios in vitro de microfiltración son evaluaciones estáticas de lo que hoy día se sabe es un proceso dinámico complejo entre filtración coronal y apical 48,50. |
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(5) |
Estudios contemporáneos, con riguroso método científico, en los que se evalúan materiales y cementos de obturación han demostrado que no hay tal sellado impermeable y que todos los materiales filtran en mayor o menor grado. De hecho, hoy en día se considera que no existe material que garantice el sellado impermeable, ni en apical ni en coronal 48,50. |
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(6) |
Si bien los microorganismos están definitivamente implicados en la enfermedad pulpar y periapical, también están involucrados procesos inflamatorios e inmunológicos 48,50. |
La tríada histórica 50,64 de: esterilización, desbridamiento y sellado apical conllevan al éxito en el tratamiento de conductos 50,63-65,129,130, debe entonces ser cuestionada y analizada objetivamente, así como la verdadera o relativa importancia de cada uno de sus componentes 50.
Una manera más realista de entender y tratar la enfermedad pulpar y periapical indica que la llave del éxito es el desbridamiento y neutralización de cualquier tejido, bacterias o productos inflamatorios del sistema de conductos radiculares. Se propone entonces una combinación contemporánea de pasos: diagnóstico y selección de casos; conocimiento y consciencia de la anatomía; desbridamiento completo, preparación y obturación conllevan al éxito en el tratamiento de conductos 50.
El éxito puede entonces ser alcanzado después de un completo desbridamiento y desinfección de los conductos, sin restarle importancia a la obturación tridimensional, cuyo objetivo es sellar cualquier vestigio de contaminantes en los confines de los conductos, que como se sabe, no pueden ser totalmente eliminados con las técnicas actuales, pero si puede minimizarse el riesgo de percolación apical y filtración coronal 50,162.
De hecho, al disminuir al mínimo el número de irritantes presentes en el sistema de conductos, la filtración vía coronal encontrará un mínimo de irritantes con quien interactuar, disminuyendo así las posibilidades de aparición de nuevas imágenes apicales; o en caso de existir, mantenerse estas lesiones a través del tiempo 50,162.
La inconsistencia de criterios de evaluación, conduce a que comparaciones entre diversos estudios sean poco prácticas e inapropiadas; lo cual genera confusión al tratar de agrupar los estudios para intentar calcular los porcentajes de éxito y fracaso 39,40.
Dependiendo del grado de detalles suministrados por el estudio, ocasionalmente es posible recalcular los resultados del tratamiento de acuerdo a ciertos criterios, a manera de facilitar y posiblemente validar algunas comparaciones y agrupaciones de datos de algunos estudios 40.
Existen casos que deben ser calificados como inciertos, dudosos o cuestionables 48,50,146,176 porque sencillamente no tienen todas las características de un éxito, pero tampoco llenan todos los criterios para ser considerados un fracaso.
La discrepancia en los resultados de los estudios de éxito y fracaso del tratamiento de conductos se debe a la variabilidad en la composición del material estudiado: tipo de diente y número de raíces, tamaño de la muestra, proporción de la muestra con periodontitis apical crónica, proporción de repeticiones de tratamientos, criterios en la selección de casos, período de seguimiento de los casos y habilidad del observador para interpretar las radiografías sin predisposición 39,40,47,143.
Con respecto al tipo de dientes, varios estudios incluyen solo dientes anteriores 2,151. Otros estudios incluyen dientes monorradiculares13,134,138,139. Mientras que la mayoría incluye todos los tipos de dientes. Sin embargo, la inclusión de dientes multirradiculares en el estudio, afecta los resultados, debido a la dificultad que implican los tratamientos en estos dientes, y también en relación con el número de raíces 26,39,40.
Boucher et al.15, en un estudio realizado en una población francesa acerca de la prevalencia de periodontitis apical en dientes tratados endodóncicamente, encontraron un 29,7% si se tomaban en cuenta los dientes, y un 24,4% si se consideraban las raíces individualmente15. Así, existen diferencias entre las unidades de evaluación al tomar en cuenta la raíz, o el diente completo 39,40.
El tamaño de la muestra determina la validez del estudio clínico, y por ende, la capacidad de justificar diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Mientras menor sea la diferencia entre resultados comparables, se necesitará de una muestra de mayor tamaño en cada grupo para lograr alcanzar suficiente validez 40.
Se necesitan alrededor de 350 sujetos para que cada grupo justifique un 10% de diferencia en la cicatrización posterior al tratamiento en una o dos sesiones (80% de potencia o validez) 163. En la mayoría de los estudios el tamaño de la muestra es considerablemente más pequeño, por lo cual, variables específicas pudieran resultar insignificantes; en estudios más amplios, tales variables pudieran influenciar significativamente en el pronóstico 39.
Algunos estudios incluyeron menos de 200 sujetos (raíces o dientes). Tal cantidad limitada, pudiera ser no contributoria o no significativa, tomando en cuenta las diversas variables asociadas a un estudio clínico 39.
En relación a la proporción de la muestra de dientes con patología periapical previa, la presencia de periodontitis apical crónica preoperatoria tiene una influencia negativa marcada, en el resultado de la terapia endodóncica 26,39,40.
La comparación de los porcentajes de éxito entre estudios que incluyen casos con periodontitis apical y casos sin periodontitis apical, no es apropiada, debido a que el resultado del tratamiento se ve afectado 39,40.
El tratamiento de conductos en dientes sin periodontitis apical crónica previa es generalmente más exitoso que en dientes con periodontitis apical crónica preoperatoria, como puede observarse en el Gráfico 1 (a, b) 40.
Gráfico 1(a,b): Porcentajes de éxito del tratamiento de conductos en dientes con y sin periodontitis apical crónica. Tomado de Friedman, 1998.
La repetición del tratamiento de conductos en casos considerados fracasos se ha asociado a un bajo porcentaje de resultados exitosos. La repetición del tratamiento en dientes sin periodontitis apical crónica generalmente es más exitoso que el tratamiento de conductos realizado por primera vez (Gráfico 2) 40.
En dientes con periodontitis apical crónica, como se demuestra por los estudios de seguimiento, el tratamiento de conductos realizado por primera vez generalmente es más exitoso que la repetición del tratamiento (Gráfico 3) 40.
La selección de casos es el proceso discriminatorio de casos según su pronóstico, lo cual determina el promedio de éxitos38. Algunos estudios incluyeron solamente casos con pronóstico favorable y excluyeron los casos complicados 92,93.
Otros estudios incluyeron todo tipo de casos que se presentaron para tratamiento, inclusive aquellos comprometidos con enfermedad periodontal, perforaciones y obstrucciones en los conductos (Friedman et al. citados por Friedman 40); factores que de alguna u otra forma afectaron los resultados del tratamiento.
Gráfico 2: Porcentajes de éxito de tratamientos de conductos realizados por primera vez vs. repetición de tratamientos en dientes sin periodontitis apical crónica. Tomado de Friedman, 1998.
Gráfico 3: Porcentajes de éxito de tratamientos de conductos realizados por primera vez vs. repetición de tratamientos en dientes con periodontitis apical crónica. Tomado de Friedman, 1998.
Las diferencias en relación a los procedimientos de tratamiento: persona ejecutora del ratamiento, asepsia, procedimientos intraconducto, toma de muestras para cultivo y restauración coronal postratamiento; también conducen a variabilidad en los resultados de éxito y fracaso del tratamiento de conductos 38,39,65.
Con respecto al operador, los tratamientos de conductos pueden llevarse a cabo por estudiantes de pregrado 78, odontólogos generales o especialistas 39,40,65. En los tratamientos realizados por estudiantes es más factible que se produzcan errores de procedimientos que aquellos realizados por operadores con experiencia65; en consecuencia, los resultados podrían tener porcentajes de éxitos disminuidos. Por lo tanto, los resultados son variables según la experiencia del operador 39,40.
Adicionalmente, las diferencias en cuanto al operador están basadas en sus capacidades teóricas y prácticas y en la selección de materiales y técnicas, los cuales pueden influir en el resultado final 18.
En relación a la asepsia mantenida durante los procedimientos, puede señalarse 39,40 que en dos estudios 8,67, los tratamientos fueron realizados sin dique de goma. Es posible asumir que en esos estudios, la asepsia no fué estrictamente controlada como es necesario para proveer condiciones óptimas de tratamiento endodóncico, lo cual puede influir negativamente en los resultados de un estudio dado 39,40.
Con respecto a los procedimientos intraconducto, ciertas técnicas específicas de instrumentación, así como ciertos materiales de obturación, se han asociado a una calidad deficiente de la terapéutica endodóncica 39,40. Los estudios difieren considerablemente en relación al procedimiento intraconducto; sin embargo, el efecto de esta variabilidad en los resultados del tratamiento está sujeto a especulación 146.
Los medicamentos intraconducto clásicos, tales como fenol alcanforado, paramonocorofenol, ioduro de potasio, ioduro y formocresol, han sido usados ampliamente 2,7,8,56,71,92,93,145; sin embargo se desconoce su verdadero rol en relación a los resultados de éxito o fracaso del tratamiento 39,40. Otro medicamento, el hidróxido de calcio, ha sido utilizado en algunos estudios 25,101,108,109,139,168. En otros estudios, el tratamiento se completó en una sesión, sin el uso de medicación intraconducto 107,138.
En algunos estudios 63,139, los conductos fueron obturados solo después de obtener cultivos negativos, lo cual puede favorecer los resultados del tratamiento, particularmente en los dientes con periodontitis apical previa138. En contraposición, otros estudios 107,126 incluyen dientes que se habían dejado expuestos a la cavidad bucal para drenaje antes de la obturación de los conductos; tales resultados pueden ser desfavorecidos por la contaminación microbiana de los conductos 39,40.
Las técnicas de anaerobiosis para toma de muestras del sistema de conductos, han sido estudiadas y desarrolladas más profundamente a partir de 1988; antes de esto, los resultados positivo o negativo de los cultivos estaban sujetos a la limitación de la técnica utilizada 39.
En relación con el tipo y momento de colocación de la restauración postoperatoria del diente tratado y de como ésto incide sobre los resultados, existe poca información disponible en la mayoría de los estudios 39.
Una proporción considerable de los dientes tratados endodóncicamente aún no han sido restaurados para el momento de la primera reevaluación 56. Tanto la calidad como la ausencia de una restauración definitiva comprometen definitivamente el resultado del tratamiento 116,150; y pareciera que los resultados de diversos estudios son influenciados por este factor 39,40.
Evaluaciones de resultados a largo plazo en muestras representativas de dientes a los que se les realizó tratamientos de conductos, en Suecia en 1974 y en 1985 (Petersson, citado por Friedman 40) y en Noruega en 1973 y en 1993 (Eriksen y Bjertness, citados por Friedman 40) demostraron una mejoría en la calidad de los tratamientos resultando en una disminución en la incidencia de periodontitis apical postoperatoria 40.
Teniendo en cuenta los avances científicos y tecnológicos pudiera esperarse que los resultados de los tratamientos realizados en la actualidad, con técnicas contemporáneas, fuesen mejores que los realizados en épocas anteriores; debe considerarse entonces, el año de publicación y también el período de observación de los estudios 40.
Adicionalmente a la variabilidad en la composición del material estudiado, existe variabilidad considerable en el método de recolección, reporte y procesamiento de los datos. En consecuencia, algunos estudios pueden ser menos confiables que otros, y sus resultados menos significativos. En años recientes, la comunidad académica ha notado la necesidad de diferenciar los estudios clínicos en orden de importancia, y según el rol crítico que estos desempeñan en el proceso epidemiológico de las comunidades 39.
En relación al diseño del estudio, Friedman 39,40 señala que los estudios retrospectivos son distintos a los prospectivos; los datos pre, intra y postoperatorios son insuficientes, hay ausencia de información en la composición del material, procedimientos de tratamiento o complicaciones 56,126,151. La ausencia de información detallada en relación a ciertos factores que influencian el resultado del tratamiento, hace imposible la comparación de estos estudios con otros39.
Estudios específicos 78,107-109,116,138,161,163,168 fueron diseñados con una finalidad particular, o para responder a una hipótesis individual; por lo cual, no pueden ser comparados entre sí o con otros 36.
En relación a la tasa de pacientes reevaluados, la reevaluación de un alto porcentaje de la población tratada valida los resultados, ya que son menos los sujetos en los que no se conocen los resultados 107,146. Probablemente, un bajo porcentaje de sujetos reevaluados sesga los resultados en torno a fracasos65, a menos que existan causas objetivas que justifiquen las faltas, tales como muerte y/o residencia desconocida 146.
Ingle 63 señala que es posible que a la reevaluación solo acudan los pacientes que experimentan algún tipo de sintomatología, y no aquellos cuya lesión está cicatrizando y no presentan molestias. Sobre un total de 3678 pacientes que se trataron en el Estudio de Washington, acudieron a la reevaluación de 2 años 1229. Esta cifra se consideró estadísticamente significativa.
En estudios prospectivos 26,71,107,139; el promedio de sujetos reevaluados es 20% mayor que en estudios retrospectivos. La fiabilidad de varios estudios retrospectivos se menoscaba al no señalar las causas de ausencia de los sujetos a los controles y al no especificar el porcentaje de la población reevaluada 2,13,47,145,151, lo cual es inaceptable 39,107.
De manera general, el porcentaje de tratamientos reevaluados varía de 12% 107 hasta cerca del 100% 109,138. Otros autores 2,13,47,145,151, no mencionan el porcentaje de sujetos reevaluados.
Sjögren et al.139 publicaron un estudio en el que se habían atendido 770 pacientes durante tres años; al control postoperatorio asistieron 356 (47%) pacientes; otros 68 pacientes, fueron excluidos del estudio por habérseles realizado exodoncias de los dientes tratados. Las razones por las cuales no se reevaluaron el resto de los pacientes fueron diversas: 17% residencia desconocida, 20% no ubicable por cambio de domicilio, 5% no interesado, 5% no respondió, 6% fallecido (Gráfico 4) 139.
Gráfico 4: Gráfico circular por sectores que muestra los resultados de intento de reevaluación de los pacientes tratados por estudiantes de pregrado en el período de 1977-1979.
Tomado de Sjögren et al., 1990.
De esta manera, se puede evidenciar que hay más de un 50% de pacientes no reevaluados. Se dificulta entonces, hacer de la reevaluación algo fiable y objetivo 139.
Recientemente, Molven et al. 90 publicaron un estudio relacionado con los cambios periapicales posteriores al tratamiento de conductos evidenciados luego de 20 a 27 años postoperatorios. De 175 pacientes tratados, fueron reevaluados 131; de los restantes 3 estaban edéntulos, y 41 no asistieron por diversas razones. Se evaluaron 275 raíces, que comprendían el 25% de la muestra total de raíces que se habían tratado 20 a 27 años antes.
A pesar de que el porcentaje reevaluado era relativamente pequeño, se consideró que en vista del tiempo transcurrido, y el número de raíces, la muestra era significativa 90.
La diferencias entre los períodos de evaluación también pueden influir en la variabilidad de los porcentaje de éxitos y fracasos 39,40,47,63,65. La cicatrización, así como el desarrollo de periodontitis apical crónica, son procesos dinámicos que requieren tiempo considerable 100,146 para evidenciar su progresión y completación. En consecuencia, los resultados de tratamiento obtenidos a corto plazo pueden diferir de los obtenidos a largo plazo 146.
Así, dientes que se presenten inicialmente con periodontitis apical crónica, demostrarán signos de cicatrización en períodos largos de tiempo94,100,146, resultando en un porcentaje de éxito reducido si el tiempo transcurrido no es suficiente 39,40.
Poco se sabe acerca de las características radiográficas de la reparación en la periodontitis apical. La cicatrización de los tejidos periradiculares consiste en una regeneración compleja que involucra hueso, ligamento periodontal y cemento. Posterior a la instrumentación y obturación del conducto, puede haber un incremento transitorio en la radiolucidez o en el tamaño de la imagen, lo cual puede deberse a la irritación mecánica y química postratamiento de conductos, que usualmente revertirá a la normalidad 62.
La cicatrización hace un repunte dentro del primer año posterior al tratamiento: al año, el 89% de los dientes que eventualmente cicatrizaran mostraran signos de cicatrización100, y casi el 50% han cicatrizado 2. A los 2 años, la mayoría de los dientes han cicatrizado 100,139.
Ocasionalmente, la reducción continúa por 4 o 5 años2, 100,139 o inclusive hasta 8 a 9 años 146. La reversión del proceso de cicatrización no es frecuente 100,146. Una disminución en el tamaño de una lesión demostrada en 2 períodos sucesivos de reevaluación, pudiera considerarse como una proyección de cicatrización completa en tiempos futuros (Byström et al., citados por Friedman 39,40).
Estudios que incluyen casos observados solo por 6 meses, no reflejan los resultados evidenciados a largo plazo de la terapéutica implementada 9,63,65,100,146. Probablemente, el diente que aparezca con periodontitis apical crónica haya sido evaluado prematuramente; o puede que se encuentre durante el período de cicatrización y se evidencia disminución del tamaño de la lesión 39,40.
Aproximadamente el 76% de las lesiones radiolúcidas apicales que se desarrollan postratamiento, pueden observarse radiográficamente durante el año siguiente. En los años siguientes, no se incrementa el riesgo a desarrollar periodontitis apical crónica 100,102. Debido a que los fracasos tardíos no son frecuentes, parece ser que el año posterior al tratamiento de conductos es decisivo y sugestivo de los resultados a largo plazo, por lo cual las reevaluaciones a intérvalos mayores de tiempo, pueden ser innecesarias 100.
De hecho, cuando ciertas poblaciones son reexaminadas 5 a 10 años más tarde, cierto número de lesiones periapicales ya han cicatrizado totalmente, pero cierto número de nuevas lesiones también han aparecido 40,146.
Los fracasos de los dientes con tratamiento de conductos se evidencian frecuentemente dentro de los primeros 24 meses, pero pueden manifestarse hasta los 10 años posteriores o más 39,40,146. Los períodos de seguimiento más recomendables son 6,12,18 y 24 meses 39,40,48,50,126,131,132.
Períodos de reevaluación de un año revelan información importante 100, y períodos de reevaluación de dos años reflejan el resultado del tratamiento con mayor certeza (Byström et al., citados por Friedman 39,40). Sin embargo, períodos de 3 a 4 años pudieran requerirse para registrar resultados estables de tratamiento 71,100,146.
En los Gráficos 5 y 6 puede evidenciarse la relevancia del tiempo transcurrido entre los controles postoperatorios; en dientes tratados endodóncicamente con periodontitis apical preoperatoria; períodos de 6 meses a un año demuestran evidencia radiográfica de reparación apical 39,40,100.
Aunque el tiempo de evaluación o los intervalos de control postoperatorio, a veces estarán condicionados por la disposición o disponibilidad del paciente. Es posible que al tratar de evaluar cada 6 meses, no se obtenga la colaboración del paciente en asistir a la consulta 131,132.
Gráfico 5. Caso clínico. Relevancia del tiempo de reevaluación en la evidencia de cicatrización en diente con tratamiento de conductos y periodontitis apical preoperatoria. a)Diente 46, radiografía inicial. b)Radiografía postoperatoria inmediata. c)Radiografía de reevaluación 4 meses después. d)Radiografía de reevaluación 12 meses después.
Gráfico 6. Caso clínico. Relevancia del tiempo de reevaluación en la evidencia de cicatrización en diente con tratamiento de conductos y periodontitis apical preoperatoria. a)Diente 36, radiografía inicial. b)Radiografía postoperatoria inmediata. c)Radiografía de reevaluación 12 meses después. d)Radiografía de reevaluación 21 meses después.
Inclusive, es posible que ciertos cambios ocurran más tarde, como lo demuestra la diferencia marcada entre tasas de éxito registradas a los 4 años y en períodos de reevaluación más prolongados 146. Sin embargo, en largos períodos de tiempo, los dientes tratados endodóncicamente estan sujetos al deterioro de su condición periodontal o restauradora; de esta manera, los tiempos de reevaluación muy prolongados, revelan la influencia de estos factores en el resultado final 39.
Idealmente, las evaluaciones postoperatorias de control deben realizarse anualmente por mínimo cuatro años 50,140, especialmente en casos cuestionables. Esto en la práctica a veces no es posible, debido a la frecuencia de mudanza de los pacientes, la falta de interés y motivación especialmente cuando clínicamente no hay ningún indicador de fracaso; e incluso por el rechazo de algunos pacientes a ser irradiados repetidas veces 50.
En tal sentido, es importante desde el comienzo del tratamiento, establecer una comunicación sincera con el paciente, explicándole la importancia de las evaluaciones a mediano y largo plazo para verificar el estatus del diente tratado 50,90.
Evaluación del tratamiento de conductos
En 1938, Auerbach 6 estableció que existían 4 métodos de evaluar científicamente los resultados de los tratamientos de conductos: clínico, radiográfico, bacteriológico e histológico.
Los métodos bacteriológico e histológico serían los ideales, pero tienen limitaciones y a veces son imposibles de realizar6. Los estudios histológicos son posibles solo tomando una muestra de tejido durante una cirugía perirradicular o una vez que se ha realizado la exodoncia del diente: ambas son situaciones extremas 6,48,50,127.
Los estudios bacteriológicos, por su parte, a veces no son 100% confiables debido a las limitaciones de las técnicas de toma de muestras; en la actualidad no se hacen de rutina. Hace varios años se tomaban muestras bacteriológicas de los conductos, previo a la obturación final de los mismos, de una manera rutinaria 6; no obstante, para evaluar los resultados a mediano y largo plazo resulta poco práctico 6,143.
En 1956, Strindberg 146 señaló que la evaluación postoperatoria de dientes tratados endodóncicamente debía constar de examen clínico y radiográfico; tomando en cuenta la historia clínica previa del caso 146. La mayoría de los estudios de evaluación de resultados de la terapéutica endodóncica se basan en criterios radiográficos, y muy pocos toman en consideración la evaluación clínica 12.
Para evaluar los resultados de la terapéutica endodóncica convencional, la mayoría de los investigadores 6-8,25,26,47,56,63,67,75,126,146,151,174,177 usaron la combinación de hallazgos clínicos y radiográficos.
Algunos autores 14,57,71,94,100,116,118,132,145,161,176 usaron solo hallazgos radiográficos; mientras que otros autores 12,81,131 tuvieron oportunidad de comparar los resultados de la evaluación clínica y radiográfica con estudios histopatológicos. Sin embargo, se señala que existen problemas asociados con cada uno de estos métodos de evaluación, así como con la correlación de sus resultados 10,131.
Meeuwissen y Eschen 87 señalaron que, debido a que la finalidad principal del tratamiento de conductos es mantener el diente en boca, existen criterios absolutos de evaluación: solo consideraron fracaso si el diente había sido extraido; es decir, que si el diente aún se mantenia en boca, sea cual fuere su condición, debía considerarse un éxito.
Evaluación clínica del tratamiento de conductos
En 1956, Strindberg 146 estableció criterios amplios de éxito y fracaso; éxito: ausencia de síntomas; fracaso: presencia de síntomas 146. Esto implica una variable de subjetividad en la determinación de éxito y fracaso del tratamiento, ya que la presencia o ausencia de sintomatología está intimamente relacionada con el umbral del dolor del paciente 143,146.
Se considera que la evaluación del resultado del tratamiento efectuado al paciente debe constar de varias fases 28: (a) examen visual de tejidos blandos, (b) palpación de tejidos alrededor del diente tratado y/o adyacentes, (c) percusión del diente tratado y/o adyacentes, (d) medición de surcos gingivales y (e) interrogatorio al paciente. Se ha sugerido un esquema más sencillo de evaluación 174: historia del diente y tejidos de soporte, examen del diente y tejidos de soporte e interpretación radiográfica.
En 1994, la Asociación Americana de Endodoncistas 48,50 publicó criterios de éxito, en los cuales se indica que no deben haber signos clínicos o síntomas adversos para considerar el tratamiento de conductos como exitoso.
De igual manera, en 1994 la Sociedad Europea de Endodontología 140 en cooperación con la Sociedad Británica de Endodoncistas 140 publicaron los criterios a tomar en cuenta para evaluar los dientes tratados endodóncicamente. Deben evaluarse los siguientes criterios objetivos y subjetivos: (a) sensibilidad a la palpación, (b) movilidad dentaria, (c) enfermedad periodontal, (d) trayecto fistuloso, (e) función del diente tratado, (f) signos de infección o inflamación y (g) síntomas subjetivos 48,50,140.
Según lo antes mencionado, el tratamiento evaluado puede catalogarse en alguno de los tres estatus siguientes: aceptable, cuestionable o no aceptable 48,50.
El tratamiento de conductos será catalogado como clínicamente aceptable si se cumplen todos los criterios siguientes: (a) ausencia de sensibilidad a la palpación, (b) movilidad dentaria fisiológica, (c) ausencia de trayecto fistuloso o enfermedad periodontal localizada, (d) el diente debe estar ejerciendo su función, ausencia de signos de infección o inflamación y ausencia de síntomas subjetivos referidos por el paciente 48,50,140.
El tratamiento será clínicamente cuestionable si existen uno o más de los siguientes hallazgos clínicos adversos: (a) síntomas esporádicos, vagos, no específicos y no reproducibles, sin patrón definido; (b) sensación de presión o llenura, (c) incomodidad leve después de la percusión, palpación, masticación o al presionar con la lengua, (d) sinusitis con origen en el diente tratado o (e) necesidad ocasional de analgésicos 48,50.
El tratamiento se considerará clínicamente no aceptable si existen algunas de las siguientes características: (a) síntomas subjetivos persistentes, (b) trayecto fistuloso recurrente o inflamación, (c) incomodidad reproducible después de percusión, palpación o masticación; (d) evidencia de fractura dentaria irreparable, (e) movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo o (f) imposibilidad de masticación con el diente afectado 48,50.
Si la finalidad del tratamiento de conductos es mantener el diente en boca, asintomático y en función, muchos casos se clasificarían como clínicamente aceptables48.
Sin embargo, existen muchos dientes con tratamientos de conductos asintomáticos, en los cuales hay cambios patológicos y puede que hayan mínimos cambios radiográficos, indicadores de que el éxito no es del 100%. Incluso, dientes sin indicadores clínicos ni radiográficos, puede que histológicamente presenten cambios en los tejidos periapicales, sugerentes de patología 48,50,146.
El término función clínica adecuada, sugerido por Seltzer 129 satisface las expectativas del operador si se considera la retención del diente en la boca, como objetivo del tratamiento.
No obstante, la mayoría de los autores 40,48,129-132 consideran que la decisión de éxito o fracaso endodóncico debe estar dada por la integración de factores clínicos, radiográficos e histológicos.
Evaluación radiográfica del tratamiento de conductos
La evaluación radiográfica se considera imprescindible, pero no definitiva, en la determinación del éxito y fracaso del tratamiento de conductos 12,176. La valoración radiográfica aislada puede permitir que una patología que se exprese únicamente por la clínica pase inadvertida 12,50.
Criterios de evaluación radiográfica
En 1956, Strindberg 146 estableció que los casos podían ser considerados como éxitos, fracasos o inciertos, desde el punto de vista radiográfico de acuerdo a varios aspectos. Éxito si (a) los contornos y el espacio del ligamento periodontal se encontraban normales, (b) el ligamento periodontal se encontraba ensanchado solo alrededor de excesos de material de obturación.
Los casos se consideraban fracaso si (a) se evidenciaba disminución de la imagen radiolúcida perirradicular, (b) no se evidenciaban cambios en la rarefacción, (c) aparecía una rarefacción nueva; e incierto si (a) las radiografías eran ambigüas o presentaban fallas técnicas, (b) el diente había sido extraido en los 3 primeros años 146.
En 1984, Zakariasen et al.176, diferenciaron los criterios radiográficos de éxito y fracaso en relación a la condición pulpar y periapical previa. En dientes con pulpa viva, el caso fue considerado (a) un éxito: si no hubo imagen radiolúcida apical al principio, ni en la radiografía control; (b) un fracaso: si no hubo imagen radiolúcida apical al principio y sí en la radiografía control.
En dientes despulpados sin imagen radiolúcida apical, el caso fué catalogado (a) un éxito: si no hubo imagen al principio, ni en la radiografía control; (b) un fracaso: si no hubo imagen al principio y sí en la radiografía control 176.
En dientes despulpados con imagen radiolúcida apical, el caso fué catalogado como (a) un éxito: si hubo imagen al principio y cicatrización o disminución del tamaño de la imagen en la radiografía control; (b) un fracaso: si hubo imagen al principio y aumento de la imagen en la radiografía control 176.
Los resultados de dientes tratados endodóncicamente, se consideraron cuestionables si existían algunas de las siguientes características: (a) no se pudo afirmar si la lesión estaba presente, (b) no se pudo decir acerca de los cambios de la lesión, (c) la radiografía era de mala calidad 176.
En 1994, la Asociación Americana de Endodoncistas 50 publicó criterios a tomar en cuenta en la evaluación radiográfica de un diente con tratamiento de conductos convencional:
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cccccc |
(1) |
obturación densa y tridimensional lo más cercana a la unión cemento dentinaria; |
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(2) |
en dientes con imagen radiolúcida apical previa, en controles sucesivos debe verse la lámina dura intacta y el espacio del ligamento periodontal normal. |
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(3) |
La evaluación e interpretación es subjetiva, varía entre un observador y otro, de un momento a otro; puede existir predisposición del evaluador. |
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(4) |
La evaluación radiográfica es solo una herramienta50. |
De la misma manera que en la evaluación clínica, estos datos orientarían para ubicar un tratamiento de conductos en alguna de las siguientes categorías: aceptable, cuestionable, no aceptable 48,50.
El tratamiento de conductos se considerará radiográficamente aceptable si existen las siguientes características: (a) espacio del ligamento periodontal normal o ligeramente ensanchado, menor de un mm; (b) eliminación de la radiolucencia previa; (c) lámina dura intacta en relación a dientes vecinos; (d) que no exista evidencia de resorción radicular, (e) una obturación del sistema de conductos densa y tridimensional dentro de los confines del conducto, lo más cercana a la unión cemento dentinaria, aproximadamente a un mm del ápice radiográfico 48,50.
Según estos mismos autores 48,50 el tratamiento de conductos será radiográficamente cuestionable si se observan algunas de las siguientes características: (a) espacio del ligamento periodontal ensanchado, menor de dos mm; (b) radiolucencia previa de igual tamaño o ligera evidencia de reparación; (c) lámina dura irregular en relación a los dientes vecinos; (d) evidencia sugestiva de resorción radicular progresiva; (e) espacios en la densidad de la obturación del sistema de conductos, especialmente en el tercio apical; (f) extensión del material de obturación más allá del ápice.
Asimismo, el tratamiento de conductos será catalogado como radiográficamente no aceptable 48,50 si se observan algunas de las siguientes características: (a) espacio del ligamento periodontal ensanchado, mayor de dos mm; (b) ausencia de evidencia de reparación y/o radiolucencia de mayor tamaño; (c) ausencia de formación de lámina dura; (d) presencia de radiolucencias perirradiculares óseas nuevas incluyendo radiolucencias laterales; (e) espacios visibles y conductos permeables no obturados; (f) sobrextensión excesiva del material de obturación con espacios visibles en el tercio apical; (g) evidencia definitiva de resorción radicular 48,50.
Criterios de diagnóstico periapical
El diagnóstico de los cambios a nivel apical (periodontitis apical crónica) se basa principalmente en la comparación entre la anatomía apical normal y las desviaciones de la misma 72.
Existen tres estrategias de diagnóstico para evaluar hallazgos periapicales 53 los cuales han sido ampliamente utilizados en estudios epidemiológicos y en investigaciones de reevaluación o seguimiento de dientes tratados endodóncicamente 53,72.
Desde la descripción de Strindberg146 de criterios de éxito y fracaso del tratamiento de conductos, se ha optado por evaluar radiográficamente el ancho del espacio del ligamento periodontal, la integridad de la lámina dura y la presencia de imagen radiolúcida apical 47,72.
Las estrategias de diagnóstico y evaluación periapical son: (A) una clasificación basada en la apariencia radiográfica del espacio del ligamento periodontal, que consta de tres categorías o estatus (Gráfico 7 a,b,c) 89. Estas categorias de evaluación fueron sugeridas y utilizadas por Halse y Molven 52, y posteriormente adoptadas por otros autores 26,53,87,139,161; (B) el índice periapical, el cual es un sistema en el que se usan cinco categorías y se relacionan con los trabajos de Brynolf 16 en 1967, modificadas por Ørstavik et al.102, utilizado ampliamente 15,109,153; (C) una definición estricta de periodontitis apical propuesta por Reit y Gröndahl (citados por Kvist y Reit 75) usada por otros autores 75,167.
Gráfico 7 (a,b,c) Categorías de evaluación del estatus periapical a)Hallazgos de normalidad periapical. b)Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. c)Periodontitis apical crónica. Tomado de Molven, Halse y Fristad, 2002.
Las dudas del evaluador durante las observaciones y las diferencias entre observadores, se manejan de formas distintas en las tres estrategias 53.
En (A), clasificación basada en las tres categorías de la apariencia del espacio del ligamento periodontal, se ha desarrollado una metodología para establecer el diagnóstico en aquellos casos en los que no se llegó a acuerdo en la primera evaluación 53.
En 1967, Brynolf 16 con la finalidad de revelar hasta que extensión los cambios histológicos podían reflejarse en las radiografías, utilizó material de autopsia humano de 142 individuos, y comparó los cambios histológicos y la apariencia radiográfica de la región apical de 292 incisivos superiores; de lo cual concluyó que era posible la diferenciación y clasificación del estatus periapical mediante radiografías bucales.
El estudio describe exhaustivamente los cambios característicos de los diferentes niveles de inflamación, y los agrupa por categorías (Tabla IV)16. El proceso inflamatorio continuo, pudiera de esta manera, ser clasificado radiográficamente, y esto constituye la base para el desarrollo y aplicación de una escala de puntaje en la evaluación radiográfica de la periodontitis apical 72.
Tabla IV: Grupos histológicos principales con su correspondiente descripción radiográfica. Tomado de Brynolf, 1967.
En 1986, Ørstavik et al.102, usaron los resultados del estudio de Brynolf 16 y desarrollaron un índice para el registro de la peridontitis apical, el índice periapical.
El índice periapical se basa en la comparación de las radiografías con un set de 5 imágenes radiográficas 72,91 (Gráfico 8) 36. Estas imágenes representan radiográficamente un periápice saludable (puntaje 1), e incrementos en extensión y severidad de la peridontitis apical (puntajes 2 a 5) (Tabla V) 102.
Tanto las radiografías preoperatorias como las de control postoperatorio, deben ser comparadas con las cinco imágenes de referencia, y asignárseles un puntaje (Gráfico 8) 36. Los observadores deben ser previamente calibrados; este método permite la interpretación radiográfica más objetiva y la comparación reproducible 72,102.
Tabla V: Sistema de evaluación del índice periapical (IPA). Tomado de Ørstavik et al., 1986.
Gráfico 8: Referencia visual del índice periapical. Tomado de Eriksen, 1998.
Cuando se usa el índice periapical (B), los observadores asignan el puntaje más alto a los casos en los que hay dudas, es decir, la categoría cinco, y las diferencias son ajustadas a manera de determinar las puntuaciones verdaderas. También pueden usarse evaluaciones conjuntas 35,36,72,102.
En la clasificación (C), en la cual se usa la definición estricta de periodontitis apical crónica, el evaluador no tiene dudas de la presencia de la patología. Los casos en los que hay desacuerdos, también se evaluan de manera conjunta 53.
En un estudio 26 se usó una clasificación de la patología apical según ubicación: apical, lateral o ambas; carácter: difusa o circunscrita; y tamaño: en milímetros; en combinación con los criterios radiográficos de éxito y fracaso de Strindberg 146.
En otro estudio 126 se usó la siguiente clasificación de diagnóstico periapical: (1)área radiolúcida menor de 5 mm; (2)área radiolúcida mayor de 5 mm; (3)sin área radiolúcida (se consideró normal el ensanchamiento del ligamento periodontal hasta el doble de su espacio); (4)los casos de tamaño limítrofe se clasificaron como áreas menores si eran difusas y de poca radiolucidez, y áreas mayores si eran de mucha radiolucidez.
Factores que influyen en la evaluación radiográfica
Las radiografías están sujetas a la variabilidad de los siguientes factores 12,16,40,43,53,117,143,146,176: a) cambio de angulación, b) condiciones de exposición y revelado: calidad de la película, densidad y contraste, c) proximidad de estructuras anatómicas, d) radiolucidez del tejido periapical cicatrizal, e) predisposición personal y desacuerdo entre varios intérpretes.
Aparentemente, las características anatómicas del área periapical permiten visualizar lesiones no detectables en otras regiones. Sin embargo, se ha demostrado12 que un cambio en la angulación puede reducir el tamaño de la imagen de una lesión, e incluso hacerla desaparecer 12. Esto llevaría a una falsa valoracion confundiendo los resultados 143.
La evaluación del resultado de un tratamiento de conductos puede estar influenciada por tejidos y estructuras anatómicas circundantes. En el Gráfico 9 se ilustra lo señalado anteriormente. El seno maxilar, el agujero mentoniano y el conducto dentario inferior pueden dar la imagen de una patología periapical 143,146.
En el área de molares superiores existe gran cantidad de estructuras radiopacas circundantes, lo cual impide una correcta evaluación de la calidad y extensión de la obturación radicular 34. La superposición del cigoma y la densidad ósea pueden interferir con la evaluación de la zona apical131, por lo cual se recomienda obtener radiografías con angulaciones que permitan la disociación de las raíces 146. En el Gráfico 10 se presenta un caso en el cual, a pesar de la variación en las angulaciones, se dificultó la evaluación del área apical.
Debido a la anatomía del sistema de conductos de incisivos y caninos, existe el riesgo de malinterpretar una mala obturación como adecuada en esos dientes 34.
Gráfico 9 (a,b,c). Casos clínicos. Radiografías postoperatorias. Dificultad en la evaluación del área periapical por superposición de estructuras anatómicas y densidad ósea en molares superiores.
Gráfico 10: Caso clínico. Dificultad que se presenta en la evaluación del tratamiento de conductos en molar superior por superposición de estructuras anatómicas y densidad ósea. a)Diente 26. Radiografía postoperatoria inmediata ortorradial. b)Radiografía postoperatoria con ligera angulación distorradial. c)Radiografía de evaluación 10 meses después de realizado el tratamiento con variación en la angulación vertical. Se tomó radiografía con mayor variación en la angulación vertical (d). A pesar de las variaciones en la angulación, se dificulta la apreciación del área periapical por la densidad ósea.
Se debe estar familiarizado con las estructuras anatómicas vecinas y conocer que en ciertos dientes, por ejemplo incisivos laterales superiores, la evaluación del área periapical tiende a crear dudas; para lo cual pudiera ser útil evaluar el diente contralateral 53.
En relación a la apariencia radiográfica de las lesiones radiolúcidas periapicales, se señala que un proceso inflamatorio extenso en el área periapical creará una imagen radiolúcida, cuyo tamaño dependerá de la cantidad de hueso erosionado, de la relación y orientación de las raíces con las tablas óseas e incluso en ocasiones de la virulencia de los microorganismos 53.
Es posible que el paciente presente dolor e inflamación en un proceso agudo y no se evidencie radiográficamente. Esta situación prevalece si el hueso vestibular es muy delgado y la cantidad de hueso destruido no es suficiente como para producir un contraste que pueda ser visualizado en la radiografía 12.
Bender y Seltzer 10,11, demostraron experimentalmente que lesiones creadas en los maxilares eran apreciables radiográficamente solamente si se erosionaba, además del hueso medular, también el hueso de la tabla o cortical. Adicionalmente, la imagen radiolúcida generalmente no se correlaciona con la verdadera cantidad de destrucción ósea 10,11.
Lutwak, citado por Stabholz et al.143, afirmó que para que una lesión se evidencie en la radiografía, el hueso debe estar descalcificado por lo menos en un 50%.
Reproducibilidad, falibilidad y fiabilidad
La naturaleza bidimensional de la imagen radiográfica implica ciertas limitaciones en el uso de este recurso para la evalución del éxito y fracaso del tratamiento de conductos convencional 72,174. Es posible, que defectos vestibulares, linguales y oclusales pasen desapercibidos en una radiografía periapical 72.
Al incluir en los estudios el sellado lateral como criterio de evaluación, existe acuerdo general en categorizar como inadecuado el sellado del conducto si se observan luces o espacios 72.
Sin embargo, se ha demostrado la reproducibilidad limitada del sellado lateral como parámetro descriptivo a considerar en la calidad de la obturación del sistema de conductos radiculares 72. Incluso es posible que la imagen de la obturación del conducto o defectos vestibulares o linguales sean encubiertos por la radiopacidad del cemento sellador 25.
De esta manera, Eckerbom y Magnusson 34 demostraron que la reproducibilidad de la radiografía ortorradial era deficiente para evaluar el sellado lateral, esto debido probablemente a la forma acintada u ovalada de los conductos radiculares. La evaluación del sellado lateral debería realizarse mediante imágenes radiográficas con angulaciones mesiorradial y/o distorradial para obtener una estimación más realista del sellado lateral 34.
La longitud de la obturación radicular es un parámetro más reproducible que el sellado lateral, probablemente debido a que es más fácil determinar la longitud de la obturación que detectar luces o espacios en la calidad del sellado lateral 34,72.
La precisión en la evaluación de la calidad de la obturación no es convincente, de hecho, se ha publicado amplia variación interexaminador 67,76.
Reit y Hollender 117 notaron que en estudios radiográficos se dificultaba definir y mantener criterios de evaluación en la calidad de la obturación radicular y en el diagnóstico de la periodontitis apical crónica. La mayor dificultad se presentó en establecer la presencia o ausencia de ensanchamiento del ligamento periodontal.
En la interpretación radiográfica en endodoncia y otras especialidades odontológicas e incluso médicas, es importante considerar los conceptos de falibilidad y fiabilidad 12:
La falibilidad se refiere a la cualidad de falible. Riesgo o posibilidad de engañarse o errar una persona, una entidad o una cosa abstracta. El adjetivo falible (del latín fallibólis) se refiere a algo que puede engañarse o engañar, que puede faltar o fallar 30,32.
Por otro lado, la fiabilidad se refiere a la cualidad de fiable, posibilidad de un buen funcionamiento de algo. El adjetivo fiable se refiere a aquello que ofrece seguridad o buenos resultados, que es creíble, fidedigno y sin error 30,32.
Es cuestionable entonces la falibilidad de la radiografía para determinar éxito y fracaso y la fiabilidad de la técnica radiográfica para evidenciar cambios en el área periapical 143.
Para la fiabilidad de los hallazgos radiográficos, es necesario la obtención de radiografías estandarizadas de buena calidad, tanto en película como en procesado y almacenaje, con un mínimo de distorsión. Ambas angulaciones, vertical y horizontal, deben ser constantes y proveer una representación real del sistema de conductos radiculares 48,50,131.
Algunos estudios 24-26,57,66,71,75,117,138,139,141,146,163,166 describen en los materiales y métodos la técnica y procedimientos para la obtención de radiografías, la mayoría de ellos 75 usaron el dispositivo de Eggen para la obtención de radiografías estandarizadas; otros autores 6,8,56,63,126,131,132,174, no lo mencionan.
Zakariasen et al. 176 refieren que en casos en los cuales no se puede obtener una imagen de calidad por errores en la técnica radiográfica, no se puede diagnosticar o determinar éxito y fracaso; es por ello que estos casos se incluyen en la categoría de cuestionable, para no disminuir el porcentaje de éxitos y no aumentar el porcentaje de fracasos.
Variación intra e interobservador
La evaluación e interpretación radiográfica puede variar ampliamente entre observadores 44,146,174. Las radiografías no se leen, se interpretan; y en tal interpretación se conjugan diversos factores inherentes al operador y a la radiografía 44.
Rossman, citado por Reit y Hollender 117, señala que el proceso de diagnóstico radiográfico es complejo y resulta del conjunto de varias operaciones; el diagnóstico final resulta de la interacción entre la calidad de la imagen radiográfica, el proceso perceptual entre el sentido de la vista y el cerebro, y el proceso de toma de decisiones por parte del observador (Goodenough et al., citados por Reit y Hollender 117).
Goldman et al. 39 demostraron que cuando seis examinadores evaluaron independientemente la misma radiografía de un tratamiento de conductos, coincidieron en su apreciación en menos del 50% de los casos39; más aún, cuando un mismo observador evaluaba la misma radiografía en otra oportunidad, también había desacuerdo con su evaluación previa; coincidiendo con él mismo en 72 a 88% de los casos 38.
Por lo tanto, se sugirió 43,44 un protocolo para disminuir la discrepancia manifestada entre diferentes observadores, y en casos de desacuerdo tratar de llegar a un consenso; en casos en los que aún no lograban un acuerdo, se pedía la intervención de un tercer observador. Con este procedimiento, se lograba disminuir el desacuerdo de 50% a 25% 43,44.
Adicionalmente, parecen existir problemas de consenso entre observadores al referirse a la evaluación de cambios sutiles en el área apical. En la determinación de la influencia de la variación interobservador entre tres endodoncistas y tres radiólogos, al evaluar 119 raíces tratadas endodóncicamente, se obtuvieron los siguientes resultados (Tabla VI) 117:
Tabla VI: Acuerdo interexaminador en relación a las condiciones periapicales posteriores al tratamiento de conductos. Tomado de Reit y Hollender, 1983.
Halse y Molven 52 presentaron una estrategia para evaluar y diagnosticar la patología periapical, la cual involucraba a dos observadores con experiencia: un endodoncista y un radiólogo; esta estrategia fué posteriormente adoptada y utilizada por otros autores53,87,139. Los casos se agrupaban en tres categorías (Gráfico 7 a,b,c) 89.
Los acuerdos eran estudiados en tres niveles: porcentaje de acuerdos según registros, porcentaje de acuerdos según el cálculo de kappa de Cohen y acuerdos por discusión de casos, lo cual trataba de la evaluación conjunta de casos difíciles o limítrofes 52.
El uso de esta estrategia indicó lo siguiente: que a) la variación intraobservador se redujo hasta un nivel aceptable, en este estudio el acuerdo entre observadores se logró en un 86% de los casos; b) los registros falsos fueron pocos; c) el diagnóstico se pudo realizar, lo cual estuvo directamente relacionado a la elección del tratamiento 52.
Molven et al. 89, en un intento por evaluar la consistencia a largo plazo en el diagnóstico entre tres observadores, dos endodoncistas y un radiólogo; aplicaron la siguiente estrategia: el material consistió en radiografías periapicales, divididas en tres grupos de 20; en total 257 raíces con tratamientos de conductos realizados hacía 10 a 17 años; a ser evaluadas en función de la presencia de periodontitis apical.
Las observaciones se realizaron inicialmente con los tres observadores por separado, utilizando los tres grupos estandarizados de hallazgos radiográficos periapicales mencionados anteriormente (Gráfico 7 a,b,c) 89. Los casos en los que hubo desacuerdo, los casos limítrofes y en los que no había seguridad en el diagnóstico fueron sometidos a evaluación conjunta (en total 12% de los casos) 89.
Se hicieron comparaciones intra e inter observadores. Para dos de los evaluadores las observaciones fueron comparadas con los hallazgos registrados años antes para los mismos casos y las mismas radiografías 89. Como resultados se obtuvo que la fiabilidad a largo plazo interobservador para los dos observadores iniciales (endodoncista y radiólogo) fué de 83%, la fiabilidad intraobservador fué del 86% 53. Se obtuvieron acuerdos entre los tres observadores en el 73% de los casos. Las comparaciones intraobservador fueron de 82%, 85% y 86% de acuerdos respectivamente 89.
La fiabilidad a largo plazo de los dos observadores iniciales se consideró satisfactoria. Las discusiones conjuntas de casos particulares pudieran reducir hasta un nivel aceptable la variación entre observadores y aumentar la validez de los hallazgos 89.
Se considera que las conclusiones diagnósticas en casos difíciles de decidir, en presencia o ausencia de enfermedad periapical, o casos limítrofes, son importantes en la estimación de los valores o porcentajes totales de éxitos, y son cruciales en la toma de decisiones acerca de la terapéutica a emplear; es por ello que recomiendan la calibración entre observadores 89,117.
Recientemente, Halse et al .53 publicaron una selección de casos de difícil diagnóstico, a los cuales llamaron limítrofes. El material consistió en el 12% (32 raíces) de un total de 257 raíces con tratamientos de conductos. El propósito de la evaluación y discusión conjunta de los casos fué llegar a un consenso y establecer el diagnóstico definitivo.
Las discusiones en conjunto resultaron en acuerdo entre los tres observadores en todos los casos. Se establecieron 25 diagnósticos y siete casos no se diagnosticaron debido a radiografías subestandarizadas. Se concluyó que en el diagnóstico radiográfico de las patologías periapicales es necesario y mandatorio un análisis detallado del espacio del ligamento periodontal, lámina dura, patrón de trabeculado óseo y espacios medulares 53.
El hecho de que procesos inflamatorios periapicales menores pueden presentarse sutílmente en una radiografía, o casi pasar desapercibidos, demanda la competencia y preparación del observador, clínico, radiólogo o especialista en el arte del diagnóstico; por lo que la estrategia de recurrir a un tercer observador, o a evaluaciones conjuntas en los casos difíciles o limítrofes pudiera resultar acertado 53.
Las radiografías deben ser evaluadas por varios observadores calibrados 39,40; aunque en la práctica pueda resultar complicado e implique una inversión adicional de tiempo y recursos 143.
Heling et al. 57 con la finalidad de evitar errores creados por la subjetividad de los evaluadores utilizaron un método morfométrico cuantitativo computarizado para realizar las mediciones de las lesiones apicales en las radiografías intrabucales. Estos autores 57 señalan que fueron los primeros en utilizar esta metodología de diagnóstico periapical en la determinación de éxito y fracaso del tratamiento de conductos.
Auerbach 6 señaló que debe sospecharse de la confiabilidad de hallazgos de estudios en los cuales no se consideran una cantidad suficiente de factores, una cantidad suficiente de observadores calibrados, o criterios de evaluación previamente establecidos6. La evaluación radiográfica no es suficiente para la determinación de éxito o fracaso en el tratamiento de conductos 6,12,146.
Evaluación histológica del tratamiento de conductos
La evaluación histológica del éxito y fracaso del tratamiento de conductos es de relativa poca importancia en la práctica endodóncica. Si la cicatrización de los tejidos perirradiculares postratamiento implica la ausencia total de inflamación y la regeneración completa del ligamento periodontal y hueso de soporte, los porcentajes de éxito disminuirían significativamente 50.
Los estudios de Brynolf 16 revelaron que la cicatrización completa después del tratamiento de conductos ocurría solo en el 7% de los casos; en el 93% de casos se evidenciaba inflamación crónica.
Aparentemente, los pacientes pueden estar en este estatus de inflamación crónica sin síntomatología notable o perceptible. Esto pudiera ser común en casos clasificables clínica y radiográficamente como cuestionables, con síntomas vagos o muy ligero ensanchamiento del ligamento periodontal 50.
Los criterios de evaluación histológica pudieran facilitar el entendimiento de la naturaleza de los tejidos perirradiculares. Es posible establecer tres categorías de clasificación; a saber 48,50:
Histológicamente aceptable, si cumple con las siguientes características: (a) ausencia de inflamación, (b) regeneración de las fibras periodontales, (c) reparación del cemento, (d) reparación ósea evidente y/o osteoblastos sanos, (e) ausencia de resorción ósea y áreas de resorción previa con deposición de cemento 48,50.
Histológicamente cuestionable, si se presentan alguna de las siguientes: (a) presencia de inflamación leve, (b) áreas de cemento bajo resorción y reparación concomitante, (c) ausencia de organización de las fibras periodontales, (d) reparación ósea mínima con actividad osteoclástica evidente 48,50.
Histológicamente no aceptable, si existe alguna de las siguientes características: (a) presencia de inflamación severa, (b) ausencia de reparación ósea con resorción concomitante evidente del hueso circundante, (c) presencia de bacterias en zonas de tejido necrótico, (d) presencia de tejido de granulación y posible proliferación epitelial 48,50.
Sin embargo, existe la posibilidad de que radiográficamente el área periapical se muestre sin cambios (sin evidencia de patología) y al extraer el diente, se evidencie tejido granulomatoso o quístico 48,50.
Bender et al.12 demostraron histológicamente la presencia de inflamación crónica en tejidos periapicales de animales y humanos con pulpas necróticas, a pesar de que esos cambios no eran evidentes radiográficamente.
Las áreas de rarefacción no se evidencian radiográficamente hasta que se haya destruido la unión entre el hueso medular y alguna de las corticales 10,11. En algunas raíces las imágenes radiolúcidas apicales se observan antes que en otras, esto es dependiente de la cercanía de la raíz a la cortical; en molares inferiores por ejemplo, la raíz mesial está más cercana que la raíz distal 10-12.
En ocasiones, las lesiones persistentes o con poca variabilidad de tamaño a través del tiempo, son compatibles histológicamente con cicatrices periapicales (2% de frecuencia, en la mayoría de las cirugías periapicales) 12.
No existe una correlación absoluta entre los hallazgos histológicos y los hallazgos radiográficos negativos, cuando no existe evidencia de patología, en dientes con tratamientos de conductos previos 6,12,146.
Es posible que histológicamente existan cambios patológicos en dientes tratados endodóncicamente en los cuales no se observan radiolucencias en el área apical. Por el contrario, en dientes con tratamientos de conductos y con área radiolúcida apical, es más factible que los cambios histopatológicos si se correlacionen 12,131,132. Sin embargo, Friedman señala que ciertas limitaciones pudieran influir en los resultados obtenidos durante los estudios de muestras de tejidos 39,40.
Tales limitaciones incluyen los siguientes: análisis con microscopio de luz sin un análisis correlativo con microscopía electrónica; evaluación de muestras al azar y no seriadas; biopsias embebidas en parafina y no en resina; y asignación de criterios muy amplios, tales como bacteria y/o restos, que pueden abarcar muchos factores etiológicos potenciales 39,40.
Seltzer 127 realizó un estudio con la finalidad de evaluar radiográfica e histológicamente los resultados de la terapéutica endodóncica; se ejecutaron tratamientos de conductos en 14 dientes de adultos jóvenes con pulpas inflamadas o necróticas.
Los pacientes fueron reevaluados clínica y radiográficamente cada seis meses. Después de un año, se realizó cirugía periapical en seis dientes. Los controles radiográficos revelaron disminución de la imagen radiolúcida apical pero no eliminación total. Los exámenes histológicos mostraron que la mayoría de los conductos estaban sobreobturados 127.
La inflamación persistía alrededor de las partículas del cemento sellador en los tejidos circundantes al ápice. Las sobreobturaciones de gutapercha propiciaron la proliferación de las células epiteliales de Malassez. Se encontraron detritus dentinarios más allá del ápice. La neoformación de tejido duro fué estimulada por los restos de dentina 127.
Integración de factores evaluativos en la determinación de éxito y fracaso del tratamiento de conductos
Un diagnóstico apropiado requiere de la integración estrecha de la información subjetiva manifestada por el paciente y los datos objetivos obtenidos durante el examen clínico y radiográfico 39,50.
En relación a los diferentes métodos para evaluar dientes tratados endodóncicamente y determinar resultados de éxito y fracaso, Auerbach 6 en 1938 concluyó lo siguiente: (1) la fiabilidad de los estudios solo puede ser lograda con un número suficiente de casos (muestra representativa), los cuales hayan sido tratados con técnicas estandarizadas y uniformes; (2) la evaluación debe basarse en la integración de los resultados obtenidos por los métodos radiográficos y clínicos; (3) los períodos de evaluación pueden varíar entre 6 meses y 3 años.
Bender et al.12, con el propósito de correlacionar los hallazgos clínicos, radiográficos e histológicos de dientes tratados endodóncicamente, sugirieron criterios realistas de éxito: (a) ausencia de dolor o inflamación, (b) desaparición de fístula, (c) que no exista pérdida de la función, (d) que no exista evidencia de destrucción de tejido, (e) que radiográficamente se evidencie eliminación o disminución del área radiolúcida apical de 6 meses a 2 años posteriores al tratamiento.
Por su parte, Zabalegui 174 estableció criterios de evaluación clínica, en combinación con criterios de evaluación radiográfica. Así se consideró: (1) éxito si el diente estaba asintomático, funcional y firme en su alvéolo; los tejidos periodontales se encontraban normales; la interpretación radiográfica revelaba una lámina dura normal. (2) Fracaso si el diente presentaba un síntoma principal (dolor, exudado, pérdida de función); el examen clínico reproducía el síntoma principal; la interpretación radiográfica revelaba una lesión que no disminuía o aumentaba de tamaño, o si aparecía una lesión.
La Sociedad Europea de Endodontología 140, en relación a la evaluación integral de los dientes con tratamientos de conductos convencionales, señaló lo siguiente:
1. Evaluar un año después de realizado el tratamiento y luego siempre que se requiera.
2. Indicadores de éxito: (a) ausencia de dolor, inflamación o síntomas, trayecto fistuloso o pérdida de la función; (b) evidencia radiográfica de normalidad del espacio del ligamento periodontal.
3. No es considerado exitoso: si radiográficamente la lesión permanace igual o solo disminuye de tamaño, ante lo cual se recomienda seguir evaluando regularmente. Si posterior a 4 años no hay reparación total, el caso debe considerarse un fracaso.
4. Es considerado un fracaso si (a) radiográficamente aparece una lesión radiolúcida apical después del tratamiento o aumenta de tamaño, (b) la lesión permanece igual o solo disminuye en los 4 años posteriores, (c) existe evidencia radiográfica y sintomatología que generen dudas, (d) existen signos de resorción radicular contínua o hipercementosis.
5. Casos excepcionales: si existía una lesión de gran tamaño y cicatrizó, dejando remanente de ensanchamiento localizado del ligamento periodontal, lo cual pudiera implicar una cicatriz de tejido; se recomendaba continuar con la evaluación 140.
Otro estudio 66 en el cual se toma en cuenta la integración de factores radiográficos y clínicos durante la evalución, agrupa los hallazgos radiográficos en dos estatus: correcto e incorrecto. El tratamiento de conductos es correcto, en los siguientes casos: (a) el material de obturación debe estar de 0 a 2 mm del ápice radiográfico, (b) el material de obturación debe observarse bien condensado, (c) el material de obturación no debe exceder los límites del ápice radiográfico, (d) todos los conductos visibles en la radiografía deben estar obturados 66.
El tratamiento de conductos es incorrecto, en todos los casos en los que no se cumplan con lo anterior (sobreextensión, subextensión u obturación defectuosa) 66.
La evaluación clínica incluyó una breve historia de la sintomatología del diente tratado, una inspección para constatar la presencia de tumefacciones, fístulas, presencia de caries o fracturas coronales, palpación, percusión y movilidad de los dientes, oclusión traumática y la presencia de sacos o defectos periodontales 66,139.
Algunos autores 116,161 establecieron que el diente debe evaluarse de una manera integral, que no puede considerarse exitoso un diente con tratamiento de conductos si no está restaurado y en función, por lo que sugieren evaluar el tipo de restauración coronal; e incluso dan parámetros para ello:
La obturación endodóncica se considerará buena: si todos los conductos están obturados, sin espacios o luces, a 0 a 2 mm del ápice radiográfico. La obturación endodóncica se considerará defectuosa: si alguno de los criterios de la obturación endodóncica buena no se cumplen 116,161.
Se considerará como buena cualquier restauración definitiva que radiográficamente evidenciara sellado; y se considerará defectuosa cualquier restauración definitiva que radiográficamente evidenciara márgenes irregulares y/o caries de recidiva116,161. No obstante, dentro de estos parámetros, no se consideró la evaluación clínica, la cual es una herramienta útil e indispensable dentro de la evaluación integral para determinar éxito y fracaso 39.
Recientemente, Hommez et al. 60, evaluaron clínica y radiográficamente 745 raíces con tratamientos de conductos, con el fin de determinar el impacto de la calidad de las restauraciones coronales y la calidad de la obturación del sistema de conductos sobre el estatus periapical.
Estos autores 60 utilizaron en la revisión y clasificación de las restauraciones el criterio clínico modificado de Ryge de adaptación marginal y la inspección radiográfica. El tratamiento de conductos fué evaluado radiográficamente según la longitud y extensión de la obturación y su calidad (homogeneidad y condensación). Adicionalmente, se evaluó el estatus periapical por la presencia o ausencia de periodontitis apical crónica 60.
Se concluyó que la integración de la evaluación clínica y radiográfica era importante; ya que defectos pequeños o interproximales no eran detectables en una imagen radiográfica 60.
Jiménez et al.66 señalaron que al evaluar clínicamente un diente con tratamiento de conductos previo, se podía obtener mayor probabilidad de éxito, debido a que un alto número de pacientes (93%) no presentaron ningún tipo de sintomatología. Solo 7% de los pacientes mostraron alguna sintomatología; de ahí que si se toma la evaluación clínica como único criterio, el porcentaje de éxitos era elevado (93%)(Gráfico 11) 66.
Al complementar la evaluación clínica con el estudio radiográfico, se evidencia que el porcentaje de éxito disminuye hasta un 37%, ya que según los criterios, el 63% restante mostró algún defecto o falla que hacía catalogar esos casos como fracasos (Gráfico 12) 66.
Gráfico 11: Valoración clínica de 100 casos de endodoncia. Tomado de Jiménez et al., 1995.
Gráfico 12: Valoración radiográfica de 100 casos de endodoncia. Tomado de Jiménez et al., 1995.
Recientemente, Ruddle 123 señaló que los criterios de éxito podían resumirse en los siguientes: (1) el paciente debe estar asintomático y capaz de ejercer su función masticatoria integralmente; (2) el periodonto debe estar saludable, incluyendo un aparato de sostén y tejidos de soporte normales; (3) radiográficamente debe evidenciarse una cicatrización progresiva o una remineralización ósea continua a través del tiempo; (4) deben cumplirse los principios de excelencia en restauración.
De manera general, se utilizó una combinación de criterios radiográficos y clínicos 9, basados principalmente en los propuestos por Strindberg146 y Bender et al.12, sin embargo, las conclusiones obtenidas fueron distintas.
Algunos autores 92,93 refieren que una simple reducción en el tamaño de la imagen radiolúcida apical puede ser considerada como éxito, por lo cual publicaron un porcentaje de éxito elevado, 94,5%.
Por el contrario, para otros 67 el tratamiento era considerado exitoso no solo si la imagen radiolúcida apical se reducía de tamaño, si no que además el hueso circundante debía estar totalmente reparado con continuidad de la lámina dura; de acuerdo con esto, estos autores publicaron un porcentaje de éxito de 53%.
La ausencia de criterios de evaluación uniformes es el problema principal cuando se trata de determinar los resultados del tratamiento endodóncico39,40. En muchos estudios 14,71,94,100,116,118,132,161, el resultado de tratamiento es evaluado solo por la apariencia radiográfica.
Bender et al.12 señalan que tales evaluaciones incrementan el porcentaje de éxito debido a que se ignora la presencia de sintomatología (fracasos) que se presenta en casos con apariencia radiográfica normal.
Muchos investigadores 2,7,8,47,59,67,107,138,139,140,145,146 definen éxito como una combinación de normalidad radiográfica y normalidad en la evaluación clínica, es decir, ausencia de síntomas. Se puede aceptar una pequeña radiolucencia, solo si aparece alrededor de material de obturación extruido 71,146 pero de otra forma, la cicatrización incompleta no se considera como éxito 39. En el Gráfico 13 se muestra la integración de factores en la evaluación del tratamiento de conductos.
Gráfico 13: Caso clínico. a,b)Diente 21. Puede evidenciarse ligero edema intraoral en zona de fondo del vestíbulo. La paciente presentaba dolor agudo, sensibilidad severa a la percusión y a la palpación sobre apical. c)Radiografía inicial. d)Radiografía inicial con otra angulación. La paciente refirió que el tratamiento de conductos había sido realizado hace 9 meses. Se determinó según los criterios clínicos y radiográficos que el tratamiento de conductos había fracasado. e)Radiografía postoperatoria inmediata después de realizar repetición de tratamiento de conductos. f)Radiografía de control a los 6 meses. Se observa cicatrización aparente y pequeña zona radiolúcida alrededor de material de obturación. g)Radiografía de control a los 16 meses. La radiolucencia apical casi ha desaparecido. Se observa continuidad del ligamento periodontal. La paciente se encuentra asintomática; sin embargo, el diente aún no ha sido restaurado.
Por otra parte, varios investigadores 86,131 definen éxito como la ausencia de signos clínicos y síntomas; el área radiolúcida apical debe haber disminuido de tamaño76 o incluso puede permanecer igual, mientras no haya aumentado de tamaño 151. En cualquiera de los casos, la última definición de éxito aumenta el porcentaje de casos exitosos; en comparación con la primera, un poco más estricta 39,40.
Bergenholtz et al., citados por Friedman 40, reportaron un 48% de cicatrización completa y un 30% de cicatrización incompleta; es decir, que con la primera definición tendrían solo un 48% de éxitos, y con la segunda, tendrían un 78%. En el estudio realizado por Friedman et al. (citado por Friedman 40), el porcentaje de éxitos según la definición estricta es de 78%, mientras que si se toma la definición menos estricta, aumenta a 94%. Esta discrepancia sería aún mayor, si se tomaran como casos exitosos aquellos en los cuales la imagen apical presentó variación de tamaño, es decir, que se mantuvo igual 39,40.
La periodontitis apical crónica, y de hecho también los fracasos de los tratamientos de conductos, frecuentemente son asintomáticos 80,107. No cabe duda que la periodontitis apical crónica en dientes que no han sido tratados endodóncicamente, de rutina se considera como una patología que requiere tratamiento de conductos, inclusive si los síntomas están ausentes 39,40.
Asimismo, en los dientes tratados endodóncicamente, la periodontitis apical residual o persistente no debe ser considerada como éxito solo porque sea asintomática: los pacientes que se presentan para tratamientos endodóncicos esperan cicatrización, no solo eliminación de síntomas 40,80.
Existe inconsistencia al categorizar el resultado del tratamiento como incierto, cuestionable o dudoso 39,40. Algunos investigadores utilizan estos términos para casos a los que no pudieron clasificar, por carecer de información radiográfica suficiente 7,8,71,146.
Otros autores utilizan estos términos como sinónimos de cicatrización incompleta 2,47,67, caracterizada por disminución de la imagen radiolúcida apical. Esos casos son considerados como fracasos por autores que manejan un criterio estricto 39.
La clasificación anterior, generalmente hace disminuir los porcentajes de éxito, ya que el recálculo de éxito luego de la eliminación de los casos cuestionables da como resultado porcentajes más altos. La última clasificación disminuye el porcentaje de fracasos, en comparación con la primera 40.
Los resultados de la terapéutica endodóncica inicial deberían clasificarse en las siguientes categorías 39,40: cicatrización progresiva, cicatrizado, con patología: cuando los controles postoperatorios revelan que existe una combinación entre normalidad clínica y radiográfica, el diente y sus estructuras de soporte deben categorizarse como cicatrizado.
Cuando la radiolucencia se mantiene igual radiográficamente, debe considerarse con patología, incluso cuando exista normalidad clínica. Si en radiografías sucesivas, se evidencia disminución en el tamaño de la imagen apical, y adicionalmente normalidad clínica, puede considerarse en cicatrización 39,40.
Estos términos describen más apropiadamente la observación actual y se evita la utilización de definiciones tan tajantes como éxito o fracaso 40.
Existen casos en los que esta comprometido el pronóstico, por ejemplo, en los que han ocurrido errores de procedimientos (perforaciones, fisuras, etc), en los cuales dede considerarse como objetivo del tratamiento la supervivencia o funcionalidad del diente tratado. Este término, supervivencia, diferencia retención de pérdida del diente tratado 39.
El término funcional se refiere a los casos que presentan normalidad clínica, ausencia de síntomas, y persistencia de la imagen radiolúcida apical o bien, reducción de su tamaño 39.
Peak et al.104 evaluaron clínica y radiográficamente los resultados de la terapia endodóncica convencional realizada por odontólogos generales. Ellos utilizaron las categorías de: éxito definitivo, éxito probable y fracaso. De un total de 406 dientes evaluados, obtuvieron 57% de casos de éxito definitivo, 28% de casos de éxito probable y 15% de casos de fracaso. En realidad consideran que el porcentaje total de éxito es: casos de éxito definitivo sumados a casos de éxito probable 104.
En estudios epidemiológicos se obtienen datos acerca del estatus de los dientes tratados endodóncicamente. Estos estudios revelan un porcentaje de 30% de dientes con radiolucencias periapicales para el momento de la reevaluación. Sin embargo, estos estudios no contienen información en relación a los registros previos de los casos; de hecho, estos datos están sujetos a interpretación 39.
Greene et al., citados por Benenati y Khajotia 14, en un estudio en cadáveres, demostraron que la mayoría de dientes anteriores y posteriores tratados endodóncicamente que se habían clasificado como exitosos radiográficamente, presentaban poca o ninguna inflamación en los tejidos periradiculares cuando se estudiaron histológicamente. Por lo cual, la evaluación radiográfica podía considerarse válida en la determinación de éxito y fracaso del tratamiento de conductos.
Hoy en día, ni la presencia ni la ausencia de sintomatología puede, por sí sola, determinar el fracaso de un tratamiento sin la integración de otros factores 18. Sin lugar a dudas, la única forma de controlar el éxito o fracaso del tratamiento de conductos realizado es planificar un seguimiento mediante exploración clínica y radiológica 6,9,18,25.
Variables que influyen sobre el éxito y fracaso del tratamiento de conductos
El cumplimiento de los objetivos del tratamiento de conductos es el camino para el éxito 24,39,40,122, sin embargo, existen variables durante cada etapa que alteran el pronóstico y hacen cambiar los resultados a largo plazo 39,40.
El pronóstico es la proyección del curso de una enfermedad. En relación a dientes con periodontitis apical, este término se refiere tanto al curso en el tiempo como a las posibilidades de cicatrización 39.
El pronóstico en endodoncia es el arte de predecir el resultado de un tratamiento, de las complicaciones que puedan sobrevenir y de la duración aproximada que podrá tener un diente con este tipo de tratamiento 77.
Aunque muchos estudios relacionados al pronóstico analizan los efectos de varios factores con respecto a éxito y fracaso, existen variables que hacen difícil la interpretación de los resultados; las ventajas de comprender el pronóstico incluyen el desarrollo de métodos de tratamientos más razonables, evitar factores que produzcan mayor cantidad de fracasos y comprender mejor el proceso de cicatrización 1,65.
El pronóstico de cada caso clínico se basa en hallazgos y factores de tratamiento relevantes para él; intentar predecir el resultado se lleva a cabo en varias ocasiones: antes, durante y después del tratamiento. Frecuentemente, el pronóstico cambia en estos intervalos según la combinación de variables 1,65.
Se han dado diversas clasificaciones de los factores que influyen en el resultado del tratamiento de conductos: terapéuticos y biológicos 23,146, locales y sistémicos 131, factores que tienen una influencia significativa y los que tienen poca influencia 9,48,50,65. De manera general, existe consenso en afirmar que el estatus periapical previo: periodontitis apical preoperatoria, es factor dominante en el pronóstico, pero no existe acuerdo en relación al valor pronóstico de otros factores 9,39,65,138,139.
Factores preoperatorios que pueden influir sobre el éxito y fracaso del tratamiento de conductos
Entre los factores preoperatorios, considerados por algunos autores 23,26,146 como variables biológicas, que pudieran tener influencia sobre el resultado del tratamiento de conductos pueden mencionarse: (a) diagnóstico y selección de casos; (b) estado pulpar previo; (c) estatus periapical y presencia de periodontitis apical crónica previa; (d) localización del diente, edad, sexo y estado sistémico del paciente; (e) sintomatología; (f) tamaño de la lesión periapical; (g) condición periodontal del diente tratado 39,40,48,50.
El fracaso de la terapéutica endodóncica puede ser resultado de error diagnóstico, mala elección del caso o mal pronóstico, todas estas son consideraciones preoperatorias. El error de diagnóstico no necesariamente habrá de producir fracaso del tratamiento del diente, sino más bien en el tratamiento del paciente 46,47,143. Los Gráficos 14 y 15 ejemplifican algunas de esas consideraciones preoperatorias referidas anteriormente.
En este contexto, mal diagnóstico significa que el tratamiento endodóncico fué realizado sin identificación del verdadero origen de la patología. En consecuencia, la patología permanece sin tratar y los síntomas se mantienen. En muchos casos, tal persistencia puede ser confundida con fracaso del tratamiento previamente realizado 143.
El objetivo de la selección de casos es determinar la factibilidad y utilidad del tratamiento, para evitar tratar casos que fracasarián a pesar de la calidad del tratamiento. En el estudio de Washington 63,65 el 22% de los fracasos fueron atribuidos a la errónea selección de casos 63,65. Cuanto más rígido es el operador en la selección del caso, mayor es la posibilidad de resultado exitoso 143.
El diagnóstico incorrecto por lo general es el resultado de la falta o mala interpretación de la información clínica o radiográfica. Una situación que a menudo recibe diagnóstico equivocado es la fractura o fisura vertical de una raíz. Para reconocer los signos y síntomas de esta entidad es necesario tener experiencia y conocimiento 143. El Gráfico 16 ejemplica un caso en el que se diagnosticó una fisura vertical en un diente con tratamiento de conductos y restauración de corona con muñón.
Un error frecuente consiste en diagnosticar una patología pulpar cuando obedece a una patología periodontal. Esta dificultad se agrava en un diente al que ya se le ha realizado tratamiento de conductos previamente. También se puede cometer el error opuesto de no diagnosticar una lesión periodontal secundaria a una lesión endodóncica primaria 18.
En el diagnóstico diferencial entre una patología periodontal, endodóncica o combinada, es de gran utilidad la realización del sondaje y evaluación exhaustiva clínica y radiográfica de los tejidos periodontales y perirradiculares 38,123.
Gráfico 14. Caso clínico. Diente 11 con resorción postortodoncia y resorción apical inflamatoria. a)Paciente masculino de 28 años de edad. A nivel de encía adherida del diente 11 por vestibular se observa tejido fibroso abultado, circunscrito e indurado. Movilidad fisiológica. Adicionalmente se observa mordida abierta anterior y posterior bilateral. b)Radiografía panorámica. El paciente refiere que a los 15 años sufrió caída que ocasionó extrusión del diente 11, el cual fué reposicionado por el mismo paciente en ese momento. A los 23 años comenzó tratamiento ortodóncico hasta los 26 años. Hace un año presentó agudización en el diente 11 por lo cual le fué comenzado tratamiento de conductos.
El paciente refiere haber perdido restauración provisional hace 8 meses quedando el diente expuesto al medio bucal. En relación al tratamiento de ortodoncia, específicamente a la resorción radicular de todas las raíces, el ortodoncista señaló que se trató de un caso complejo que debía ser tratado en combinación con cirugía ortognática a lo cual el paciente no accedió. De hecho, el caso no fué culminado. c)Se observa apertura de la cámara expuesta con presencia de tejido reblandecido en su interior; la encía marginal presenta migración hacia apical de aproximadamente 2 mm, el sondaje reveló saco en palatino centro de 4 mm con sangramiento y dolor, e involucramiento de toda la longitud radicular. El sondaje de la encía vestibular estuvo dentro de los parámetros normales. En toda la corona clínica, tanto por vestibular como por lingual se observaron líneas de fisuras en sentido horizontal y vertical. d)Radiografía inicial. La radiolucidez de la imagen apical es sugestiva de lesión perforante de las tablas óseas vestibular y/o palatina. e)Mayor acercamiento del abultamiento de la encía, hacia apical del diente se observa punto fluctuante por donde se pudo hacer el rastreo de la fístula (f). Debido al defecto endoperiodontal y a los antecedentes del caso, es posible que exista una fisura radicular; de no der así, la relación corona raíz está comprometida, por lo cual a pesar del tratamiento endoperio que se instaure el pronostico es reservado.
Gráfico 15. Diente 38 autotrasplantado al alvéolo del 36. a)Paciente de 22 años de edad en tratamiento ortodóncico al que se le realizará cirugía ortognática. Radiografía panorámica antes del autotrasplante. El diente 36 presentaba tratamiento de conductos (realizado hacía 10 años) y periodontitis apical crónica. Durante cirugía ortognática se decidió extraer el 36 y trasplantar el 38 al alvéolo del 36. b)Radiografía panorámica después del autotrasplante. c)Ocho semanas después del autotrasplante, se observa el 38 en el alvéolo del 36, aditamentos ortodóncicos y movilidad fisiológica. d)Se observa migración hacia apical de la encía marginal lingual de aproximadamente 3 mm. El sondaje reveló saco de 5 mm en distal con involucramiento de la longitud total de la raíz. e,f)Radiografías iniciales, nótese resorción externa en tercio cervical de raíz mesial; y resorción apical de ambas raíces que compromete la relación corona raíz. A pesar de la terapéutica endodóncica implamentada, el pronóntico del diente será reservado. En los dientes autotrasplantados, es posible que continuen las resorciones o que fracase el proceso de reinserción y regeneración periodontal.
Gráfico 16. Caso Clínico. Diagnóstico de fisura vertical en un diente con tratamiento de conductos y corona metal porcelana con muñón. La paciente refirió que en el diente 26 se le había realizado tratamiento de conductos y corona con muñón hacía seis años. Clínicamente presentaba fístulas recurrentes en encía vestibular y palatina hacía dos años, sensibilidad moderada a la percusión y a la palpación sobre apical. a)Radiografía inicial. b)Fistulografía: se colocó un cono de gutapercha en fístula a nivel de encía palatina (se observa hacia distal) y un cono de gutapercha en fístula a nivel de encía adherida vestibular. El sondaje reveló sacos de 10, 8 y 6 mm en palatino mesial, centro y distal respectivamente; 4, 3 y 2 mm en vestibular mesial, centro y distal; con presencia de sangramiento y dolor. De acuerdo a criterios radiográficos y clínicos se determinó que el caso había fracasado, se emitió un diagnóstico de fisura en raíz mesiovestibular. c)La exodoncia del diente reveló perforación en zona de furcación con separación de raíz mesial. d)La radiolucidez de la corona no permitió evidenciar la presencia de caries y debilitamiento del piso y zona de furca. e)Nótese tejido de granulación en zona interradicular. f,g)Posterior a la desinfección se evidencia separación de raíz mesiovestibular. h) Puede evidenciarse a mayor aumento fisura en raíz mesiovestibular.
En relación al estado pulpar, en ausencia de periodontitis apical crónica, el estatus pulpar previo no influencia de manera significativa el resultado del tratamiento. De hecho, el porcentaje de éxito de dientes vitales comparado con el porcentaje de dientes necróticos 2,7,67,130, ha mostrado ser mayor 43,52,86,87, aún cuando lo contrario también ha sido evidenciado 136.
La periodontitis apical crónica, influencia de manera dominante el resultado de la terapéutica endodóncica 16,26,37,39,40,47,56,67,71,132,138,139,145,146,151; en la presencia preoperatoria de periodontitis apical crónica, el porcentaje de éxitos es 10% a 25% más bajo que en ausencia de ella 39,40.
El resultado más deficiente de la terapia en presencia de periodontitis apical crónica, refleja la diferencia entre prevención y tratamiento de una patología ya establecida, que depende del potencial reparador del tejido; también pudiera reflejar la incapacidad de las técnicas del tratamiento endodóncico para desinfectar confiablemente el sistema de conductos 146.
Con respecto al tamaño de la lesión apical, varios estudios 26,86,145,146 demuestran un mejor pronóstico para lesiones apicales entre 2 y 5 mm de diámetro que para lesiones de mayor tamaño. Otros estudios 47,138,139 no demuestran diferencias significativas entre lesiones grandes y pequeñas.
Estas discrepancias entre los investigadores pueden deberse a diferencias en los períodos de evaluación postoperatoria39 lo cual confirma que es necesario períodos de observación más largos para permitir la cicatrización 94. Sin embargo, un estudio 57 demostró mayor porcentaje de cicatrización en lesiones mayores de 10 mm2 en comparación con lesiones más pequeñas.
Adicionalmente, parece existir una correlación entre el número de microorganismos y el tamaño de la lesión apical. De 85 dientes reevaluados por Matsumoto et al.86, cicatrizaron 29 (87,9%) de 33 sin lesión radiolúcida apical y solo 5 (38,5) de 13 dientes con lesión apical que tenían un diámetro mayor o igual a 5 mm (Tabla VII) 86.
Murphy et al.94 realizaron un estudio en el cual se analizó la cicatrización de 89 casos con imágenes radiolúcidas periapicales. Notaron que en el 60% hubo disminución en el tamaño, y que lesiones de menor diámetro mostraban el más alto porcentaje de reparación completa (Tabla VIII)94.
Sin embargo, estos autores 94 destacaron que lesiones de más de 30 mm2 debían considerarse candidatas a ser tratadas con terapia combinada: tratamiento de conductos convencional en conjunto con cirugía apical.
Chugal et al .26 encontraron una relación inversamente proporcional entre el tamaño inicial de la radiolucencia apical y el resultado del tratamiento de conductos a largo plazo: a mayor tamaño de la lesión, menor porcentaje de éxito (Tabla IX) 26.
Tabla VII: Relación entre el tamaño de la imagen y los resultados del tratamiento. Tomado de Matsumoto et al., 1987.
Tabla VIII: Correlación entre el tamaño inicial de la imagen radiolúcida apical y el tipo de cicatrización al período de reevaluación. Tomado de Murphy et al., 1991.
Tabla IX: Relación entre el tamaño preoperatorio de la radiolucencia apical y los resultados del tratamiento. Tomado de Chugal et al., 2001.
La información sobre la relación entre el resultado del tratamiento y la sintomatología preoperatoria es escasa 39,40. Pekruhn 107 demostró que en dientes asintomáticos el porcentaje de éxito fué mayor que en dientes sintomáticos. En contraste, Sjögren et al.139 demostraron resultados comparables de tratamientos realizados en dientes sintomáticos y asintomáticos.
Los síntomas son indicativos de infección, lo cual desfavorece el pronóstico; es decir, la sintomatología preoperatoria pudiera ser el reflejo del tipo y número de microorganismos presentes en el sistema de conductos radiculares113,167. Los dientes con periodontitis apical crónica y sintomatología preoperatoria, presentan mayor número de bacterias que los asintomáticos 39,40.
En relación al sexo y edad del paciente; según varios autores 2,7,14,48,50,63,67,139, el sexo del paciente no influencia en el resultado del tratamiento. Swartz et al.151 y Chugal et al.26 publicaron un porcentaje de éxitos mayor en pacientes femeninos que en pacientes masculinos. Por el contrario Smith et al. (citados por Friedman 39,40), publicaron un porcentaje de éxito 6% mayor en varones que en mujeres; sin embargo no se sugiere ninguna explicación a estos resultados contradictorios 39,40.
Según la mayoría de los autores 7,14,48,50,67,71,138,139, la edad del paciente no tiene influencia sobre los resultados. Sin embargo, Grossman et al.47 observaron una relación directa entre la edad del paciente y la proporción de reparacion, observándose mayor tasa de reparación en pacientes de 19 años o más jóvenes: 58,8%, una proporción intermedia entre las edades de 20 y 49 años: 33,3%, y la menor proporción en pacientes de 50 años o más: 13,3% 47.
En el estudio de Washington 63,65 se observó que en personas de mediana edad y en ancianos la reparación se completó después del primer año; sin embargo, en la mayoría de los adolescentes se había producido en los primeros 6 meses.
De la misma manera, Seltzer et al.132 observaron una tasa de reparación ligeramente mayor en pacientes jóvenes. En el Gráfico 17 puede evidenciarse la aparente cicatrización en un diente de una paciente muy jóven con periodontitis apical crónica previa al que se le realizó tratamiento de conductos.
Por su parte, Murphy et al.94 observaron una tasa de reparación similar entre pacientes menores de 30 años y mayores de 50 años.
Gráfico 17. Caso clínico. Cicatrización de diente con tratamiento de conductos y periodontitis apical preoperatoria en paciente jóven. a)Paciente femenina de 10 años de edad. Diente 36. Radiografía inicial. b)Se comenzó tratamiento de conductos, se dejó medicación intraconducto de hidróxido de calcio. c)A los 5 meses, radiografía postoperatoria inmediata. d)Radiografía de reevaluación a los 7 meses postobturación.
Ocasionalmente, algunos dientes muestran mejores resultados en la cicatrización que otros, sin un patrón específico 14,67,92,93,151. Comparaciones entre dientes mono y multiradiculares son desiguales, en donde los monoradiculares han demostrado mejores resultados en ciertos estudios 56, y los multiradiculares han demostrado mejores resultados en otros estudios146, particularmente molares inferiores 7,71.
Ingle 65 observó mayor cantidad de fracasos en segundos premolares inferiores: 11,45%, en contraste con primeros premolares inferiores: 4,54%; aunque la diferencia no fué estadísticamente significativa65. Aparentemente el tipo de diente tiene poca influencia en el resultado del tratamiento 48,50,65.
En relación al estado sistémico del paciente, la influencia de este factor en el pronóstico no se menciona en la mayoría de los estudios. Pudiera asumirse que este factor no influye significativamente sobre el pronóstico de los dientes tratados endodóncicamente, siempre y cuando se realice una adecuada selección de caso 39,40.
En contraste, se señaló que ciertos estados sistémicos generales 48,50 pueden contribuir a la mala cicatrización, tal como la dificultad para diferenciar sustancia colágena por los fibroblastos debida a deficiencia de vitamina C, desequilibrios hormonales, diabetes u otras enfermedades no tratadas, medicación prolongada de corticoesteroides, etc 46,47,128,129.
Fouad y Burleson 37 en relación a la influencia de la condición sistémica del paciente en los resultados del tratamiento de conductos, publicaron recientemente un estudio en el cual se comparó los porcentajes de cicatrización en pacientes normales y pacientes diabéticos.
Se trataron 5494 casos, de los cuales 284 eran en pacientes diabéticos; acudieron a la reevaluación de 2 años 284 pacientes, entre ellos 73 casos de pacientes diabéticos. Se observó que en presencia de periodontitis apical preoperatoria, había un 85% de casos inciertos y fracasos en los diabéticos; en contraste con un 47% en casos de pacientes que no presentaban la enfermedad37. Debido a que la diabetes es un factor de riesgo para la pérdida ósea en la enfermedad periodontal, estos autores 37 concluyeron que en estos pacientes se presentó un aumento en la pérdida ósea en dientes afectados endodóncicamente y un menor porcentaje de éxitos de los tratamientos de conductos. En pacientes con esta enfermedad, se recomienda un protocolo antimicrobiano efectivo especialmente en casos de periodontitis apical previa 37.
En relación a la condición periodontal, Matsumoto et al.86 demostraron que la presencia de defectos periodontales sí influía sobre el resultado del tratamiento de conductos. En 85 dientes reevaluados de un total de 233 notaron una diferencia significativa entre los dientes que tenían sacos periodontales de 2 mm o menos y los de 2 mm o más (Tabla X) 86.
En el Gráfico 18 puede observarse la importancia de la condición periodontal; en ciertos casos, el pronóstico del diente con tratamiento de conductos dependerá del tratamiento y evolución periodontal.
Abitbol, citado por Friedman 39, encontró en su estudio que el 52% de 21 dientes que fueron extraidos, lo fueron por razones periodontales. Algunos autores 47,48,50 señalan que este factor puede tener cierta influencia en el resultado del tratamiento.
Grossman et al.47 encontraron que una de las causas principales de fracaso en los dientes con tratamiento de conductos era la presencia de un saco periodontal profundo que actuaba como coadyuvante en la reinfección de los tejidos perirradiculares del diente tratado. Sin embargo, según Sjögren et al.139, este factor no tiene influencia sobre los resultados.
Tabla X: Correlación entre la condición periodontal y tipo de saco y los resultados del tratamiento de conductos.Tomado de Matsumoto et al., 1987.
Gráfico 18. Caso clínico. Influencia de la condición periodontal en la supervivencia del diente con tratamiento de conductos. Paciente femenina de 20 años de edad con periodontitis agresiva generalizada. A pesar de la terapéutica endodóncica implementada y su resultado, el pronóstico de los dientes es reservado, dependerá de la condición y evolución del tratamiento periodontal.
Factores intraoperatorios que pueden influir sobre el éxito y fracaso del tratamiento de conductos
Entre los factores intraoperatorios que pueden influir sobre el resultado del tratamiento de conductos, se señalan errores o dificultades que ocurren en las siguientes etapas: (a) abordaje y cavidad de acceso; (b) localización de conductos; (c) extensión apical del tratamiento; así como materiales y técnicas utilizados durante la preparación biomecánica y obturación (grado de ensanchamiento apical, toma de muestras para cultivo, número de sesiones, agudizaciones, medicación intraconducto) 39,40,48,50. Algunos autores consideran a estas variables como factores terapéuticos 23,26,146 o locales 131.
La apertura de la cámara de acceso es una de las secuencias operatorias más determinantes del éxito endodóncico, puesto que permite liberar de interferencias el paso de limas a través de diferentes zonas del conducto 18,157.
La subextensión o apertura insuficiente es uno de los errores que conlleva implicaciones más negativas; dificulta la localización de conductos principales y accesorios, restringe la la instrumentación y obturación, y puede propiciar accidentes como creación de escalones y fractura de instrumentos 18,24,49,91,143. El Gráfico 19 ejemplifica lo referido anteriormente.
Por otro lado, la sobreextensión implica cavidades exageradamente destructivas que propician el fracaso de la reconstrucción restauradora posterior por el debilitamiento coronal; y conlleva a perforaciones del suelo cameral y perforaciones de las paredes axiales 18,24,49,91,143.
Gráfico 19. Caso clínico. Influencia de una inadecuada apertura de la cámara de acceso en el resultado del tratamiento. Diente 36, radiografía preoperatoria. El paciente refirió que el tratamiento de conductos se había realizado 6 meses antes. Radiográficamente puede evidenciarse que el abordaje fué realizado a través de los cuernos pulpares, sin la previa remoción del techo de la cámara pulpar; adicionalmente se observa imagen radiopaca en conducto mesiovestibular, compatible con instrumento fracturado y en el tercio apical de dicho conducto espacio aparentemente vacio. Clínicamente, el paciente presentaba dolor espontáneo y sensibilidad moderada a la percusión.
En relación a las consideraciones anatómicas, se hace necesario el conocimiento profundo, no sólo de aquellas configuraciones habituales del sistema pulpar, sino también de las posibles variaciones 48,50,124. El conocimiento de la anatomía pulpar debe ser considerado de forma tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical 65.
Canalda y Pumarola 18 señalaron que el ignorar los estudios epidemiológicos de la frecuencia de conductos accesorios en los diversos grupos dentarios limitaba su búsqueda y conllevaba al posterior fracaso endodóncico.
De igual forma, Hoen y Pink 59 en la evaluación de 822 conductos para determinar la necesidad de repetición de tratamiento, notaron que el 42% de los casos habían fracasado por omisión de conductos; por lo que recomendaron el uso de magnificación y tinciones o detectores colorantes en la cámara de acceso como métodos auxiliares en la localización de conductos poco usuales.
La anatomía del sistema de conductos radiculares juega un rol importante dentro del éxito y fracaso 20,123,124. Este sistema contiene ramificaciones que comunican con los tejidos periodontales de soporte por medio de conductos laterales, cavointerradiculares y deltas apicales 114,123.
Wu y Wesselink 171 y Wu et al.170 señalan que la complejidad de un diente con pulpa necrótica infectada no se refiere solo a la presencia de microorganismos en la cámara y conductos, sino al hecho de que estos pudieran estar alojados en áreas inaccesibles a la instrumentación tales como istmos, conductos laterales, túbulos dentinarios, grietas, hendiduras e irregularidades; y particularmente en conductos estrechos de forma ovalada o acintada ubicados en los 5 mm apicales, los cuales representan un reto en la desinfección y conformación.
Estos detalles anatómicos pudieran influir en el resultado y pronóstico, en la medida en que contengan restos necróticos y microorganismos que puedan influir en la aparición o persistencia de la patología apical 123,162.
Existen varios grupos dentarios con características anatómicas peculiares: incisivos centrales superiores, pueden tener uno o más conductos; primeros premolares superiores, en ocasiones tienen tres raíces con conductos mesiovestibular, distovestibular y palatino; segundos premolares superiores, contienen raíces ovaladas de vestibular a palatino, a pesar de que la entrada del conducto es acintada, deben esperarse divisiones profundas de los conductos y múltiples forámenes apicales 123.
Los primeros molares superiores usualmente tienen en la raíz mesiovestibular dos conductos, que usualmente se comunican entre sí vía istmos. Este sistema de conductos se puede identificar en el 75% de los casos sin microscopio y con microscopio en el 90% de los casos. Los segundos molares superiores a veces también tienen un segundo conducto mesiovestibular 123.
Recientemente, se ha publicado el hallazgo de una segunda raíz palatina en molares superiores con mayor incidencia en el segundo molar, seguido del tercer molar y no tan frecuente en el primer molar 20. Estos mismos autores21 han encontrado una raíz accesoria vestibular o una raíz distal adicional con mayor incidencia en el tercer molar superior seguido sel segundo molar.
Los incisivos inferiores tienen raíces ovaladas en sentido vestíbulolingual, y tienen un segundo conducto más hacia lingual en el 45% de los casos; por lo cual, la apertura cameral debe realizarse más hacia lingual a expensas del cíngulo 123. Los premolares inferiores tienen un sistema de conductos complejo, orificios de entrada desplazados, divisiones profundas, múltiples portales de salida apicales, y bi o trifurcaciones 65,123.
Los primeros y segundos molares inferiores tienen variaciones que hoy en día han pasado a ser parte de la normalidad: en la raíz mesial, es posible conseguir un tercer conducto entre el mesiovestibular y el mesiolingual; la raíz distal acintada u ovalada a veces tiene un conducto adicional que puede ser independiente en toda su longitud o puede unificarse luego de la preparación; o incluso puede comenzar uno ó 2 milímetros en el tercio medio coronal de la raíz y ser identificado solo bajo magnificación 123.
Recientemente, Teixeira et al.152 publicaron un estudio en el cual se evaluó in vitro la incidencia y posición de los istmos en conductos de primeros molares superiores e inferiores. Encontraron un 30% de 50 molares superiores con dos conductos en la raíz mesiovestibular; y un 59% de 50 molares inferiores con dos conductos en la raíz mesial. En algunos casos, habían más de dos conductos en el tercio apical; la incidencia de los istmos completos y parciales fué de aproximadamente 25% y aumentaba hacia los 3 a 5 mm apicales. Estos autores152 señalan que la limpieza y desinfección en estas áreas a veces inaccesibles implica cierta dificultad en el logro de los objetivos biológicos del tratamiento de conductos.
En ocasiones, los molares inferiores pueden presentar una raíz supernumeraria124 o suplementaria114 de localización distolingual. Se ha encontrado este hallazgo de manera bilateral y en grupos étnicos y poblaciones específicas (de 1% a 20% de incidencia) 19,22,82,124,144,172. La frecuencia de esta raíz es mayor en primeros molares 114,124 que en terceros molares inferiores. La menor frecuencia corresponde a los segundos molares 124.
Los molares con conductos en C representan un reto al endodoncista, por lo cual se debe estar familiarizado con esta forma atípica y conocer sus características radiográficas para identificarlos inicialmente, así como su frecuencia en ciertos grupos étnicos o raciales 123.
En el Gráfico 20 puede observarse el caso de un molar inferior con conducto en C aparentemente no identificado la primera vez que fué tratado endodóncicamente.
Gráfico 20. Caso clínico. Molar con conducto en C. a)Diente 47. Radiografía inicial. La paciente refirió que el tratamiento de conductos se le había realizado hacía 20 años. Radiográficamente puede evidenciarse imagen radiolúcida apical. La paciente no presentaba sintomatología ni sensibilidad a las pruebas diagnósticas. Adicionalmente, se le confeccionaría nueva restauración. b)Radiografía postoperatoria inmediata después de repetición de tratamiento de conductos. c)Radiografía postoperatoria inmediata con marcada angulación mesial.
En relación a la extensión apical de la instrumentación y obturación del conducto, Trope y Bergenholtz 162 refieren que si la instrumentación se realiza sin el apropiado establecimiento de la longitud de trabajo, existe un riesgo potencial de sobreinstrumentación.
Una sobreinstrumentación ensancharía exageradamente el tamaño original del ápice. Este error parece ser uno de los más negativos en relación al éxito del tratamiento de conductos. Adicionalmente, la sobreinstrumentación disminuiría la posibilidad de obtener una obturación apical adecuada 39,40,162.
Con respecto al grado de ensanchamiento apical y su influencia sobre el resultado del tratamiento de conductos, este item es punto de controversia entre diferentes corrientes endodóncicas 39.
Se ha establecido que las bacterias en el sistema de conductos radiculares invaden los túbulos en las profundidades de las paredes dentinarias hasta 150-250 óm, donde no pueden ser eliminadas por los irrigantes y medicamentos utilizados durante el tratamiento de conductos 39. Ando y Hoshino 3 señalaron que bacterias anaerobias se establecían en capas profundas de la dentina, de 0,5 a 2 mm de la superficie de la pared del conducto radicular.
De manera similar, Peters et al.110 en muestras de dientes con periodontitis apical observaron bacterias en capas profundas de la dentina cercana al cemento110. Con la finalidad de remover esta dentina infectada, el conducto debe ensancharse hasta aproximadamente 300-500 óm más de su diámetro original 39.
Según una corriente (Ørstavik, Kerekes y Molven ; Yared y Bou Dagher; citados por Friedman 39), el ensanchamiento apical extenso promueve la desinfección de esa porción del conducto y la remoción de la dentina infectada. Según la otra corriente, el ensanchamiento extenso resulta en desviación apical, lo cual se considera innecesario, ya que la desinfección del conducto se logra con soluciones irrigantes, no con limas 39,40.
Strindberg 146 observó que una preparación extensa de la porción apical se asociaba a un resultado deficiente del tratamiento; mientras que Kerekes y Tronstad 71, observaron resultados similares entre ensanchamientos apicales a tamaños de limas 20-40 y 45-100.
Posiblemente, ambas corrientes esten fundamentadas biológicamente, el ensanchamiento apical extenso cuando se realiza sin cuidado puede resultar en desviación del sitio original del foramen apical; por otro lado, el ensanchamiento apical mínimo puede dejar dentina remanente infectada 39,40.
Ambos procedimientos pueden influir negativamente sobre los resultados del tratamiento de conductos 39,40. Friedman 39 refiere que el procedimiento de ensanchamiento apical extenso es técnico sensible, y requiere cierta habilidad, particularmente cuando se realiza con limas de acero inoxidable. Es posible que la incapacidad de demostrar las diferencias en el pronóstico en relación al ensanchamiento apical mínimo o extenso sea el reflejo de problemas asociados con ambas alternativas: el ensanchamiento extenso: si no se realiza adecuadamente puede desviar el conducto; mientras que el ensanchamiento mínimo, muy poco o casi ninguno; puede dejar restos de dentina infectada en las paredes 39.
Existe poca información con respecto a la relación de los materiales y técnicas utilizados y el resultados del tratamiento endodóncico 39. Kerekes y Tronstad 71 demostraron un porcentaje de éxito 9% mayor utilizando técnicas de instrumentación estandarizada en comparación a la técnica de instrumentación seriada.
Debido a que la periodontitis apical es causada y sostenida principalmente por infección del sistema de conductos radiculares, pudiera argumentarse que en la medida y extensión en que se elimine la infección intraconducto, es de por sí un factor de pronóstico 39,138,139.
El primer paso importante en la eliminación de microorganismos del conducto radicular es la irrigación con soluciones bactericidas efectivas. Byström y Sundqvist 17, y Dalton et al.29, observaron que la instrumentación de conductos con soluciones irrigantes inactivas no eliminaba los microorganismos, independientemente de la técnica e instrumentos de preparación que se utilizaran.
La eliminación de microorganismos con limado e irrigantes inactivos y la obtención de un cultivo negativo se alcanzó en 30% de los casos 29. En contraste, la irrigación con hipoclorito de sodio al 0,5% ó 1,25% mejoró considerablemente la eficiencia de la eliminación de microorganismos; las posibilidades de obtener cultivo negativo aumentaron a 60%. (Shuping et al.135; Byström et al., Byström y Sundqvist, citados por Friedman 39).
Rivera 120 señala que la utilización de irrigantes tipo hipoclorito de sodio proporciona la disolución de restos de tejidos e inactiva productos microbianos; también proporciona desinfección en áreas del conducto inaccesibles a la instrumentación como istmos, conductos laterales, túbulos dentinarios e irregularidades.
El próximo paso en la eliminación de microorganismos del conducto radicular es la colocación de una medicación intraconducto efectiva. Lo cual amerita la culminación del tratamiento en una próxima cita. Existe controversia acerca de la importancia de este paso 39.
Según Shuping et al. 135, las posibilidades de obtener un cultivo negativo con el uso de medicación intraconducto es del 90%. Sin embargo, Peters et al.108 demostraron que no existen diferencias en el tratamiento de dientes con imágenes apicales realizados en una sesión o en dos sesiones con medicación intraconducto de hidróxido de calcio.
Friedman 39 señala que se ha cuestionado la técnica de colocación del hidróxido de calcio en el estudio de Peters y Wesselink 109, que se realizó con puntas de papel, lo cual pudo haber provocado que se secara la mezcla; aunque el uso del hidróxido de calcio no es reconocido como técnico sensible.
Se hace necesario la realización de estudios clínicos futuros que definan el papel de los diferentes antimicrobianos usados en forma de medicación intraconducto, como agentes que influencien sobre el pronóstico del tratamiento endodóncico 39.
Friedman 39 refiere que según lo señalado anteriormente, parece ser que la combinación de abundante irrigación con hipoclorito de sodio, el ensanchamiento apical extenso y el uso de una medicación intraconducto tipo hidróxido de calcio, en conjunto tienen la máxima efectividad en la desinfección y conformación del sistema de conductos. Una terapéutica endodóncica meticulosa y consciente mejoran el pronóstico del diente.
Cheung y Chan 25 en relación a la influencia de la medicación intraconducto en el resultado del tratamiento de conductos, revelaron que los casos en los cuales se usó hidróxido de calcio tenían mayores posibilidades de supervivencia que los que no estuvieron con medicación intraconducto, o que tenían otro tipo de medicación.
En un estudio prospectivo 168 se evaluó la influencia del hidróxido de calcio como medicación intraconducto en la cicatrización de lesiones periapicales de origen endodóncico. Se comparó el pronóstico de dientes tratados en una sesión, y en dos sesiones con hidróxido de calcio intraconducto por una semana; se evaluaron los dientes durante cinco años.
Desde una perspectiva microbiológica, se concluyó que el tratamiento realizado en una cita propició condiciones favorables para la reparación apical, similares a las creadas por la medicación intraconducto de hidróxido de calcio 168.
Varios estudios 108,162 señalaron que el uso de la medicación intraconducto de hidróxido de calcio puede disminuir el número de microorganismos del interior de los conductos infectados, pero no puede eliminarlos en su totalidad.
Reit et al., citados por Rivera 120, observaron infección persistente en 26% de casos tratados con hidróxido de calcio como medicación intraconducto por 2 semanas. De la misma manera, Barbosa et al., citados por Rivera 120, demostraron la persistencia de bacterias en 35% de conductos tratados con hidróxido de calcio por una semana.
Katebzadeh et al.70 realizaron un estudio para evaluar radiográficamente la cicatrización periapical en raíces de perros obturadas en una cita, en comparación con raíces tratadas en dos citas con medicación intraconducto de hidróxido de calcio por una semana.
La evaluación a los 6 meses mostró porcentajes similares de casos con cicatrización completa para los dos grupos: 35% de casos cicatrizados tratados en una cita vs. 37% en casos tratados con la medicación. Sin embargo, el grupo de raíces tratadas con hidróxido de calcio mostró menos fracasos que el grupo tratado en una cita: 16% vs. 41%; y más casos con cicatrización progresiva: 47% vs. 24%. Estos autores concluyeron que la diferencia podía considerarse clínicamente significativa 70.
Al parecer, la influencia de esta medicación en los resultados del tratamiento, esta en discusión 39. Los Gráficos 21 y 22 son ejemplos de casos en los cuales se empleó medicación intraconducto de hidróxido de calcio.
Con respecto a la toma de muestras para cultivo, en la mayoría de los estudios en los que se considera este factor en relación al resultado del tratamiento, pueden haberse valido de técnicas inadecuadas para las bacterias anaeróbicas, las que en la actualidad se conocen como los principales patógenos endodóncicos 39,138.
Utilizando técnicas anaeróbicas adecuadas se demostró 138 la importancia de un cultivo confiable en el pronóstico de dientes monoradiculares infectados tratados en una sesión. Estos investigadores 138 obtuvieron 94% de éxito en los casos que resultaron cultivos negativos; en contraste con 68% de éxito en dientes que resultaron cultivos positivos antes de la obturación.
Gráfico 21. Caso clínico. Uso de la medicación intraconducto de hidróxido de calcio en el tratamiento de conductos convencional. a)Diente 41, radiografía inicial. b)Se comenzó tratamiento de conductos y se dejó hidróxido de calcio intraconducto. Adicionalmente, se controló la etiología de la necrosis pulpar, la cual fué trauma oclusal por contacto prematuro con el diente 11. c)Un año después se evidencia aparente reparación de lesión apical. d)Radiografía final.
Gráfico 22. Caso clínico. Uso de la medicación intraconducto de hidróxido de calcio en el tratamiento de conductos convencional. a)Diente 41, radiografía inicial. b)Se comenzó tratamiento de conductos y se dejó hidróxido de calcio intraconducto. c)Radiografía de control del hidróxido de calcio intraconducto a los 10 meses. d)Radiografía final a los 12 meses después de haber comenzado el tratamiento de conductos.
Sin embargo, se ha cuestionado la importancia clínica de un cultivo negativo en el resultado de la terapéutica endodóncica 109,162. Es posible que falsos positivos o falsos negativos afecten los resultados y algunos microorganismos alojados en irregularidades dentinarias no puedan ser detectados por las técnicas convencionales de toma de muestras 39,162.
En relación al número de citas, los estudios refieren que la mayoría de los tratamientos se realizaron en dos o más sesiones, con una relación de no dependencia entre el número de sesiones y el resultado del tratamiento 71,145.
Algunos estudios se enfocaron en los resultados obtenidos con tratamientos realizados en una sesión y concluyeron que no difieren significativamente de los resultados obtenidos en múltiples sesiones (Ashkenaz; Friedman et al.; Oliet, Rudner, y Soltanoff; citados por Friedman 39).
Sin embargo, se señala que la eliminación efectiva de la infección intraconducto no puede alcanzarse de manera fiable en una sola sesión, y que se requiere la aplicación de medicación intraconducto 138. De hecho, dientes que presentan periodontitis apical crónica deberían tener un mejor pronóstico cuando son tratados usando medicación intraconducto, en al menos dos sesiones. Esta hipótesis no está claramente sustentada en los estudios clínicos 39.
Friedman 39 señala que no se evidencian diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los porcentajes de cicatrización en dientes tratados en una o múltiples sesiones (Tabla XI) 39. Al parecer, la razón principal para la ausencia de significancia está en la poca validez estadística de los estudios por lo reducido del tamaño de las muestras; y las discrepancias entre las tasas de reparación no son relevantes 39.
Trope y Bergenholtz 162 señalan que es posible realizar tratamientos de conductos en dientes con pulpas vivas en una cita, si se cumplen ciertos requerimientos. Una inadecuada instrumentación puede resultar en remanentes pulpares que puedan servir de nicho microbiano.
Tabla XI. Estudios de seguimiento seleccionados del resultado de la terapeútica endodóncica inicial en dientes con periodontitis apical, realizados en una o dos sesiones. Tomado de Friedman, 2002.
En casos de dientes con pulpas necróticas y periodontitis apical, el punto a considerar es si realmente la desinfección adecuada puede lograrse en una cita sin la utilización de medicación intraconducto 162.
Rivera 120 muy recientemente señaló con respecto a la decisión de realizar el tratamiento de conductos en una cita o en varias, que es cuestión de biología y no de tiempo disponible o capacidad técnica del operador.
El éxito del tratamiento de conductos requiere control de la infección; el objetivo biológico es la eliminación de microorganismos previo a la obturación. En ausencia de infección en el sistema de conductos, puede predecirse el resultado del tratamiento endodóncico 120.
Existen consideraciones a tomar en cuenta antes de decidir realizar el tratamiento de conductos en una cita: a) selección del caso; b) complejidad anatómica y variantes e irregularidades del sistema de conductos; c) microbiología del sistema de conductos según el estatus pulpar y periapical; d) grado de desinfección y asepsia que es posible alcanzar con los irrigantes y medicamentos intraconductos disponibles 120.
Rivera 120 señaló que el tratamiento de conductos en dientes con pulpas vivas sin periodontitis apical y sin complicaciones anatómicas, pudiera realizarse en una cita; el tratamiento en dientes con necrosis pulpar sin periodontitis apical previa pudiera realizarse en una cita, dependiendo de la causa de la patología pulpar. Casos con periodontitis apical crónica, en los cuales la desinfección del sistema de conductos no puede garantizarse en una cita, deben tratarse con medicación intraconducto 120.
Los fracasos endodóncicos pueden ocurrir incluso a pesar de los estándares más altos de asepsia, desinfección y preparación del sistema de conductos, debido a la infección persistente o secundaria; y en menor grado a factores no microbianos e inmunológicos 48,50,137. La naturaleza de la infección en dientes con periodontitis apical no tratados endodóncicamente es distinta a los dientes ya tratados con periodontitis apical persistente 39,40,80,81.
En algunos casos, especies bacterianas específicas, por ejemplo Actinomyces colonizan los tejidos periapicales e impiden la cicatrización 115. En 2001, el avance en la técnicas microbiológicas permitió identificar una nueva especie de Actinomyces: Actinomyces radicidentis, asociada a dos casos de fracasos de tratamientos de conductos con signos y síntomas persistentes 69.
Estudios realizados por Nair et al.95,96 revelan la presencia de gérmenes fuera del conducto radicular, o hallazgos sugestivos de quistes verdaderos; en ambas situaciones el tratamiento de conductos convencional no es suficiente para eliminar la patología.
Otra especie bacteriana comúnmente aislada en un 30% a 70% de los casos con fracasos endodóncicos e imagen radiolúcida periapical es Enterococcus faecalis, bacteria gram positiva anaerobia facultativa 51,105,115. Las bacterias anaerobias facultativas son más predominantes que los anaerobios estrictos y menos susceptibles a la terapéutica antimicrobiana que estos últimos 51,115.
Sundqvist1 47 señala que en conductos que se han catalogado como fracasos endodóncicos con presencia de periodontitis apical persistente, los microorganismos aislados (Tabla XII)147 generalmente son especies de resistentes a los procedimientos de limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares.
Ørstavik y Haapasalo 101 evaluaron la virulencia de Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa en especímenes de dentina bovina infectados experimentalmente. Los cilindros de dentina se trataron con instrumentación ultrasónica y EDTA; luego de lo cual se obtuvieron los siguientes resultados: E. faecalis infectó rápidamente toda la longitud del túbulo, S. sanguis requirió 2 semanas para la infección completa de la muestra, E. coli penetró hasta 600 micrones después de largos períodos de incubación. P. aeruginosa apareció en un número reducido en la muestra 101.
Tabla XII: Microorganismos aislados de fracasos de tratamientos de conductos. Tomado de Sundqvist, 2003.
En relación a E. faecalis, Love 83 realizó un estudio para identificar los mecanismos de acción que pudieran explicar como E. faecalis subsistía en el interior de los túbulos dentinarios y reinfectaba los conductos obturados. El factor de virulencia de E. faecalis pudiera estar relacionado con su habilidad de invadir los túbulos y adherirse al colágeno, tomando nutrientes del suero humano del fluido crevicular o líquido inter y peritubular.
Recientemente las levaduras también se han asociado a periodontitis refractarias al tratamiento de conductos convencional 106. Waltimo et al., citados por Pumarola 115 identificaron levaduras en un 7% de las muestras obtenidas de conductos infectados con periodontitis apical persistente. Candida albicans fué una de las especies que se identificó con mayor frecuencia.
Las razones de la persistencia de imágenes radiolúcidas después del tratamiento de conductos convencional en casos bien tratados, no están totalmente comprendidas. Investigaciones sobre materiales de biopsia periapical han sido limitadas por el uso de especímenes inadecuados, métodos inapropiados y criterios de análisis que no lograron producir información etiológica relevante 80,131.
Torabinejad et al. 154,156 propusieron un nuevo material para la desinfección de los conductos radiculares. La acción del MTAD (una mezcla de un isómero de tetraciclina, un ácido y un detergente) se potencia con el hipoclorito de sodio a bajas concentraciones, y es usado como lavado final del conducto.
Se demostró 156 que este material fué más efectivo que el EDTA al 17% y el hipoclorito al 5,25% en la eliminación de la capa de desechos156, la cual contiene microorganismos y restos orgánicos e inorgánicos producidos después de la instrumentación155; sin alterar significativamente la estructura de la dentina 154,156. No deben escatimarse esfuerzos en mejorar el protocolo de desinfección en el tratamiento de conductos para lograr resultados exitosos a largo plazo 120,162.
Sin embargo, deben realizarse estudios a futuro para confirmar la utilidad del MTAD y su influencia definitiva en la desinfección del sistema de conductos radiculares, y por tanto en el éxito del tratamiento de conductos 120.
En relación a la influencia de una agudización en el resultado a largo plazo del tratamiento de conductos, algunos estudios 71,139 evaluaron la influencia de este factor; y concluyeron que la ocurrencia de agudización o dolor entre citas no influenció sobre los resultados del tratamiento endodóncico.
En relación a los errores en la obturación del sistema de conductos radiculares, la Asociación Americana de Endodoncistas 42 señala que la sobreextensión se refiere a extensión de material de obturación sólido o semisólido a través del foramen apical, y comúnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido obturado adecuadamente; generalmente va precedida por sobreinstrumentación. El Gráfico 23 ejemplica una sobreextensión.
La sobreobturación se refiere a extensión de material de obturación sólido o semisólido a través del foramen apical, comúnmente implica que el espacio del conducto radicular ha sido obturado adecuadamente 42.
Gráfico 23. Micrografía de microscopia electrónica de barrido de cono de gutapercha extruido. Diente sobreobturado.Tomado de Siqueira, 2001.
Ambas situaciones implican extrusión de material fuera del ápice 39,40,63,157; sin embargo, en ciertas ocasiones se dificulta evidenciar si se trata verdaderamente de una sobreobturación o una sobreextensión, tal como lo ilustra el Gráfico 24.
Gráfico 24. Casos clínicos en los cuales se evidencia radiográficamente material de obturación fuera de los límites de los conductos, sin embargo, no es posible discernir exactamente si se refieren a sobreobturación o sobreextensión.
En la sobreextensión el pronóstico dependerá de el grado de sobrepreparación y expulsión de microorganismos y restos fuera del conducto, el grado de sellado, la demora en la cicatrización periapical, y de menor importancia, de la cantidad y biocompatibilidad del material y de la reacción del hospedero 39,40,63,157. La extrusión del material de obturación a través del foramen apical generalmente resulta en un pronóstico pobre 2,7,56,63,67,86,132,145,146,151. Se señala que lo anterior es realidad en conductos infectados, pero no en dientes sin periodontitis apical crónica 139.
Al parecer, la gutapercha es bien tolerada por los tejidos periapicales, y su extrusión per se no debería afectar negativamente el resultado del tratamiento ni la cicatrización 139. Además, el material es eliminado total o parcialmente por los tejidos circundantes 146.
Sin embargo, Yusuf 173 señala que la sobreobturación es precedida por sobreinstrumentación y por ende implica extrusión y transportación de detritus infectados hacia el periápice, lo cual si afectaría el resultado del tratamiento.
Sjögren et al.139 observaron que en dientes infectados, la subobturación influenciaba negativamente sobre la cicatrización, mientras que en conductos no infectados, no afectaba sobre el resultado 139. Debe distinguirse entre conductos que no pueden permeabilizarse debido a obstrucciones o calcificaciones y los que pueden permeabilizarse pero se mantienen sin tratar 146.
Autores como Minkow et al. y Orlay (citados por Lasala 78), señalan que la influencia de una sobreobturación o sobreextensión en el éxito del tratamiento de conductos, dependerá de la relación de las raíces dentarias con estructuras anatómicas como el seno maxilar y el conducto dentario inferior.
El nivel apical de la obturación tiene una influencia significativa en los tratamientos de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical. Se han observado mejores resultado en dientes en los cuales el material de obturación está dentro de los 0 a 2 mm apicales 39,40,139.
Con respecto a aquellos dientes que presentan un fracaso del tratamiento de conductos junto a la presencia de una lesión periapical, el nivel de la obturación apical del nuevo tratamiento de conductos influye en el éxito de la terapéutica en la siguiente forma: 67% de éxito cuando el material de obturación apical se encuentra entre 0 a 2 mm del ápice; 65% de éxito cuando el material de obturación apical se encuentra corto en más de 2 mm; y un 50% para las situaciones de sobreobturación de material139. En el Gráfico 25 (a,b)139 se esquematiza los porcentajes de éxito para diferentes niveles de obturación del sistema de conductos, según el estatus periapical previo y el tipo de tratamiento (endodóncico inicial y repetición de tratamiento).
El impacto de las técnicas de obturación en relación al resultado del tratamiento (condensación lateral vs. vertical) fué evaluado por Abitbol (citado por Friedman 39) quien no encontró diferencias significativas entre ambas.
Gráfico 25 (a,b). a)resultados del tratamiento según el nivel de obturación en relación al ápice radicular en dientes con pulpa necrótica y periodontitis apical crónica. No de lesiones cicatrizadas/No de lesiones preoperatorias. b)resultados del retratamiento en dientes con periodontitis apical, según el nivel de obturación en relación al ápice radicular. No de lesiones cicatrizadas/No de lesiones preoperatorias. Tomado de Sjögren et al., 1990.
Se puede hacer referencia a estudios específicos en los que se han estudiado técnicas particulares, tales como cloropercha N-Ø (Molven y Halse, citados por Friedman 40), condensación vertical 107, cemento de ionómero de vidrio y cono único de gutapercha (Friedman et al. citados por Friedman40). Sin embargo, la comparación entre estos estudios es inadecuada 40.
Adicionalmente, se encontró que no existían diferencias significativas cuando se comparó la técnica de obturación de cono único de gutapercha con la técnica de condensación lateral 132.
Algunos autores (Eriksen et al., Ørstavik y Hørsted-Bindslev, citados por Friedman 40) encontraron que en dientes con periodontitis apical la elección del cemento sellador no tiene influencia sobre el pronóstico.
Recientemente se publicó un estudio 61 acerca de la influencia del tipo de cemento sellador en el pronóstico de dientes con tratamiento de conductos y lesiones apicales preoperatorias. Se compararon dos tipos de cementos selladores: (a) a base de silicona, (b) cemento de Grossman. En un total de 199 dientes tratados, evaluados a los 3 y 12 meses postoperatorios, no se encontraron diferencias significativas en la reparación apical con respecto al tipo de sellador utilizado.
Gulabivala et al. (citados por Canalda y Pumarola 18) señalaron que más importante que el límite apical de obturación es el grado de condensación. Adicionalmente, la fuerza de condensación y el tipo de espaciador influyen en la posibilidad de generar fisuras radiculares. Los condensadores de acero inoxidable parecen generar más estrés que los de niquel titanio (Joyce et al., citados por Canalda y Pumarola 18). En relación a lo anterior, Obermayr et al., citados por Torabinejad y Lemon 157, señalaron que lo relevante es la fuerza empleada en la condensación y no el tipo de condensador.
Varios autores 71,146 señalan que las complicaciones en mitad del tratamiento tales como perforaciones del piso de la cámara, fractura de limas o instrumentos a niveles que interfieran con la limpieza y desinfección del sistema de conductos, y la extrusión masiva del material de obturación, todos influyen de manera negativa sobre el resultado del tratamiento.
Sin embargo, Vire 165 señala que como estas complicaciones son poco frecuentes, causan solo un pequeño porcentaje de los fracasos en dientes tratados endodóncicamente: menos del 4%.
Las perforaciones son generalmente iatrogénicas y son una de las causas principales de fracaso del diente tratado endodóncicamente. La complicación principal que se deriva de una perforación es la posibilidad de compromiso periodontal inflamatorio secundario y la pérdida de tejidos de soporte, que si no es tratada a tiempo, empobrecen el pronóstico general del diente a tal punto que puede llevar a su extracción 157,169.
En un estudio 78 acerca de los accidentes ocurridos durante el tratamiento de conductos, se observó que de 46 casos en los que ocurrieron 50 diversos accidentes, el 46% de ellos fueron perforaciones; lo cual es relevante si se considera que todas las exodoncias reportadas en dicho trabajo están relacionadas con este tipo de accidente.
Las perforaciones supragingivales, en la corona del diente, que se producen durante la apertura de la cámara de acceso, bien sea por desorientación espacial del operador o por pérdida de la relación eje largo axial del diente, generalmente tienen buen pronóstico si son tratadas adecuadamente. Sin embargo, no debe olvidarse que significan un desgaste excesivo innecesario de la estructura dentaria que implica debilitamiento 157,169.
Las perforaciones subgingivales se producen generalmente durante la apertura de la cámara de acceso y/o localización de la entrada de los conductos. Es mandatorio instaurar el tratamiento una vez realizado el diagnóstico, para sellar eficazmente el lugar de la perforación con objeto de minimizar la contaminación en los alrededores de los tejidos de soporte 169.
El pronóstico y el éxito del tratamiento depende de muchos factores: (a) localización de la perforación, (b) tiempo durante el cual la perforación ha estado expuesta a contaminantes, (c) tamaño del defecto, (d) extensión de la irritación del ligamento periodontal y tejidos de soporte, (e) biocompatibilidad del material usado para sellar, (e) capacidad del material para proporcionar sellado 41,133,136,157,169.
La cercanía de la perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con bacterias de la cavidad bucal a través del surco gingival. Una zona crítica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión, por lo tanto, las perforaciones a nivel de furca son las de peor pronóstico 133,136,157. En el Gráfico 26 se ilustra el caso del sellado de una perforación en la zona de furcación.
El uso de magnificación, iluminación y microscopio operatorio, así como la introducción de nuevos instrumentos y materiales (MTA), brindan en el tratamiento de las perforaciones resultados confiables, controlables y predecibles 169.
Gráfico 26. Caso clínico. Tratamiento conservador de perforación en zona de furcación de diente 46. a)Durante la localización y permeabilización de los conductos se detectó perforación en zona de furcación hacia distal del conducto mesial. En este diente se había realizado emergencia endodóncica hacía una semana antes de ser remitido a la Sala Clínica de Postgrado. b)Posterior a la preparación de los conductos, se decidió sellar la perforación con hidróxido de calcio hasta la próxima cita. c)Una semana después, se decidió obturar los conductos y el área de la perforación con gutapercha y cemento sellador. El paciente se encontraba asintomático. d)Un control radiográfico 24 meses después muestra ligera resorción del material en la zona de la perforación, los tejidos de soporte en la zona de la furcación se mantienen sin cambios significativos. El paciente continúa asintomático. Se recomiendan controles radiográficos y clínicos para evaluar resultados del tratamiento y evolución del diente en un período de tiempo mayor.
Con respecto a la fractura de instrumentos, la influencia de este accidente en los resultados del tratamiento, depende principalmente de: (a) momento en el que se fracturó, es decir, estadio de preparación del conducto cuando se produce la rotura, y estado del muñón pulpar remanente; (b) estatus periapical previo; (c) ubicación del instrumento fracturado, posibilidades de remoción y cantidad de estructura dentaria remanente posterior a la remoción 28,45,143.
En casos de pulpas vivas y también después de completada la instrumentación, la posibilidad de fracaso es menor que en otras circunstancias 28,143,157. En relación al resultado obtenido a largo plazo en dientes tratados endodóncicamente en los cuales se fracturó un instrumento, Frostell, citado por Lasala 78, señala que la fractura de instrumentos reduce el porcentaje de éxitos en un 19%.
Grossman45 señala que el pronóstico es casi igual en casos de pulpas vivas y en pulpas necróticas sin imagen radiolúcida apical. Sin embargo, en dientes con imagen radiolócida apical previa, las posibilidades de reparación fueron menores del 50% (Tabla XIII)45.
Tabla XIII. Comparación de resultados de éxito a largo plazo de casos controles vs. casos con fractura de instrumentos según estatus periapical previo. Tomado de Grossman, 1969.
Los fracasos endodóncicos debido a errores en la preparación de los conductos pueden aparecer por iatrogenia profesional: perforaciones, escalones, deformación del conducto, subinstrumentación o sobreinstrumentación; por accidentes como fractura de instrumentos, o por dificultades técnicas 18.
El empleo de instrumental manual sin precurvado es una de las causas más frecuentes de deformaciones, perforaciones, y escalones, que además conlleva al desbridamiento insuficiente del conducto 18.
El stripping o debilitamiento y perforación de la cara interna de conductos curvos puede ocurrir al instrumentar con limas de gran calibre. Las limas mecánicas de rotación contínua reducen la posibilidad de esta complicación pero no la anulan; sin embrago, con ellas se incrementa la tendencia a fracurarlas 23.
Kvinnsland et al.74, luego de la evaluación clínica y radiográfica de 55 dientes con perforaciones radiculares, concluyeron que los dientes con perforaciones tratados adecuadamente, pueden tener una evolución buena en un 92% de los casos. El período de evaluación fué de 3 años y 5 meses. Se concluyó que el tratamiento combinado (ortógrado y quirúrgico) fué el que brindó mejores resultados. Un resultado exitoso pareciera estar relacionado al método utilizado en el tratamiento de la perforación y al grado en que este no ocasione problemas adicionales, como pérdida del epitelio de unión o irritacion crónica de los tejidos periodontales 74.
Factores postoperatorios que pueden influir sobre el éxito y fracaso del tratamiento de conductos
Entre los factores postoperatorios que pueden influir en el resultado del tratamiento de conductos pueden mencionarse: (a) restauración coronal provisional y/o definitiva, (b) trauma oclusal 39,129.
En 1961, Marshall y Massler, citados por Saunders y Saunders 125, notaron la importancia del sellado oclusal de los dientes tratados endodóncicamente. En 1979, Allison et al., citados por Saunders y Saunders 125, consideraron la posibilidad de que un sellado coronal deficiente pudiera contribuir al fracaso endodóncico.
En 1987, la relevancia de la filtración coronal fué reconsiderada por Swanson y Madison 149, quienes demostraron in vitro que en conductos radiculares bien obturados, expuestos a saliva artificial, se observaba extensa filtración coronal en apenas tres días. Posteriormente, Madison y Wilcox84 confirmaron que la exposición de los conductos al ambiente bucal permitió que la filtración alcanzara la longitud obturada en su totalidad.
La ausencia de un correcto e impermeable sellado coronal en dientes tratados endodóncicamente, afecta significativamente el resultado a largo plazo48,50,58,65 y lleva al fracaso 18,39,40,67,151,157.
Los conductos radiculares obturados pueden recontaminarse de varias maneras 125:
(1) Retardo en la colocación de la restauración coronal definitiva. A pesar de las buenas propiedades selladoras los materiales de obturación provisional, estos tienden a disolverse lentamente en presencia de saliva; si la restauración provisional no es del grosor adecuado, tambien tiende a ocurrir microfiltración 80,97,125. (2) Fractura de la restauración coronal y/o diente, a través de túbulos dentinarios expuestos 65,80,97,125. (3) Posterior a la desobturación del espacio para el perno intraconducto, al quedar menos de 3 a 4 mm de material remanente en el tercio apical, que no sean capaces de garantizar el sellado 125.
Ray y Trope 116 demostraron que restauraciones coronales inadecuadas influenciaban negativamente sobre el resultado del tratamiento de conductos independientemente de la calidad de la obturación radicular, de hecho, tratamientos de conductos con obturaciones radiculares de buena calidad y restauraciones coronales defectuosas tuvieron peor pronóstico que los dientes con obturaciones deficientes y restauraciones coronales en buenas condiciones (Tabla XIV)116.
En este sentido, el comunicado de fall/winter de 1995 de la Asociación Americana de Endodoncia 5 recomienda que la restauración definitiva que debe seguir al tratamiento de conductos no dede retrasarse para evitar microfiltración que comprometa el sellado de la gutapercha. Si, por circunstancias especiales del caso, se necesita posponer esta restauración definitiva, se recomienda colocar una restauración provisional resistente, protectora y que permita la menor filtración coronal.
Un diente tratado endodóncicamente, aunque esté asintomático y se haya producido una aparente reparación, no estará totalmente rehabilitado e incorporado a su función masticatoria y estética si no se realiza una restauración apropiada que le devuelva su resistencia a la oclusión normal. 77
Tabla XIV: Estatus periapical para varias combinaciones de calidades de tratamiento. Tomado de Ray y Trope, 1995.
De igual forma, Heling et al.58 señalaron que el pronóstico del diente con tratamiento de conductos podía ser mejorado mediante el sellado del conducto y confección de la restauración definitiva tan pronto como fuera posible.
A pesar de que no hay datos suficientes acerca de la restauración como factor de pronóstico, la reconstrucción del diente tratado, y defectos en la restauración juegan un rol importante en la supervivencia o pérdida de los dientes tratados endodóncicamente 39,165. Los Gráficos 27 y 28 se refieren a casos en los cuales se muestra la influencia del sellado coronal en la supervivencia de un diente con tratamiento de conductos.
Abitbol, citado por Friedman 39, reportó que de un total de 21 dientes extraidos, 29% fueron por causas de fracasos en la restauración, en comparación con 19% que fueron extraidos por otras causas incluyendo persistencia de la patología periapical. Vire 165 señaló que una de las causas principales de exodoncia de dientes con tratamientos de conductos era la fractura coronal, después de lo cual el diente se consideraba irrestaurable.
En relación a los pernos intraconductos, su colocación per se no influencia en el resultado del tratamiento de conductos, a menos que el remanente apical de gutapercha sea menor de 3 mm 125. Sin embargo, la confección o adaptación de pernos representa cierto porcentaje de fracasos (<9%) asociado a fisuras o fracturas radiculares verticales165; y también a perforaciones radiculares 74.
Con respecto a las consideraciones oclusales, el trauma oclusal se define como una alteración patológica o cambio adaptativo que involucra al periodonto como resultado de fuerzas producidas por los músculos de la masticación; en tal situación, las cargas oclusales exceden la capacidad de tolerancia y distribución normal de las fuerzas por parte de los tejidos de soporte (Lindhe, citado por Harn et al. 55).
Gráfico 27. Caso clínico. Importancia de la restauración coronal en la supervivencia del diente con tratamiento de conductos. a) Diente 15, radiografía inicial. b)Radiografía postoperatoria inmediata. c)Radiografía de control 16 meses después. Puede evidenciarse aparente cicatrización apical, sin embargo, el diente no ha sido restaurado y su función está limitada; adicionalmente puede observarse afección periodontal leve en las crestas óseas. De no ser restaurado, el pronóstico del diente será reservado.
Gráfico 28. Caso clínico. Importancia de la restauración coronal en la supervivencia del diente con tratamiento de conductos. a)Diente 37, radiografía inicial. b)Radiografía postoperatoria inmediata. c)Radiografía postoperatoria mesiorradial. d)Radiografía de control 16 meses después, en raíz mesial puede evidenciarse aparente reparación apical y ligero ensanchamiento de espacio del ligamento periodontal apical. Sin embargo, la restaurabilidad del diente está comprometida. Este caso se trata del mismo paciente del Gráfico 27.
Es posible, que en condiciones patológicas (periodontitis apical), los dientes tratados endodóncicamente no respondan a la terapéutica de una manera predecible 47,48,50,55.
En un estudio86 se evidenció una diferencia significativa en la reparación entre los dientes de pacientes que sufrían apretamiento dentario y los que no; de igual forma, hubo diferencias entre los dientes que presentaban trauma oclusal y los que tenían una oclusión normal (Tabla XV y XVI) 86.
Tabla XV. Relación entre la presencia de apretamiento dentario y el resultado del tratamiento. Tomado de Matsumoto et al., 1987.
Tabla XVI. Relación entre la presencia de trauma oclusal y el resultado del tratamiento. Tomado de Matsumoto et al., 1987.
Un diente con mal funcionamiento, fuera de oclusión, o en oclusión traumática, puede contribuir a demorar la cicatrización de los tejidos periapicales 46,47,63. Harn et al.55 publicaron dos casos de dientes con patología periradicular que no respondieron al tratamiento de conductos convencional ni a cirugía endodóncica de una forma favorable; posterior al ajuste oclusal, se observó cicatrización sin complicaciones.
Ellos concluyeron que el trauma oclusal estaba directamente relacionado a cambios en los tejidos periodontales; y que en ciertas circunstancias, fracasos de dientes tratados endodóncicamente pudieran deberse a la presencia de trauma oclusal 55.
Discusión
A pesar de que no existe un consenso en los criterios de éxito y fracaso en el tratamiento endodóncico 12,48,50,130,131,143, es interesante observar como la mayoría de los autores concuerdan en afirmar que la determinación del resultado del diente tratado, estará dada por la evaluación integral clínica y radiográfica, y que a su vez, debe presentarse una combinación de normalidad clínica y radiográfica para considerar el caso exitoso.
Sin embargo, no todos los autores basaron sus publicaciones en la integración de factores evaluativos. Algunos usaron solo la evaluación radiográfica; es posible que este hecho se relacione a la disponibilidad de los registros de los pacientes en archivos de hospitales y universidades, o bien registros electrónicos como la base de datos usada por Fouad y Burleson 37.
Debido a que los síntomas ocurren con poca frecuencia y la toma de biopsias apicales no se realiza de rutina, la incidencia de alteraciones periapicales postratamiento de conductos ha sido determinada ampliamente por el diagnóstico radiográfico 139.
Bender et al.12 señalaron que la evaluación radiográfica sin la consideración de la evaluación clínica podía permitir que ciertas patologías pasaran desapercibidas; recomendaron entonces que la determinación de éxito y fracaso debía ser integral: clínica, radiográfica y, cuando fuera posible histológica.
Por su parte, Benenati y Khajotia 14 señalaron que la evaluación radiográfica era suficiente en la determinación de éxito y fracaso del diente con tratamiento de conductos. Esta afirmación se basó en estudios previos de Green et al., quienes demostraron que el examen histopatológico en cadáveres con dientes tratados endodóncicamente se correlacionaba con el examen radiográfico realizado previamente.
Sin embargo, Bender y Seltzer 10 demostraron que la imagen radiográfica no se correlacionaba con la verdadera pérdida ósea, restándole fiabilidad a la evaluación radiográfica como único recurso en la determinación de éxito o fracaso endodóncico.
Jiménez et al .66 compararon los resultados de la evaluación tomando en cuenta parámetros clínicos y radiográficos por separado y notaron que con la valoración clínica obtuvieron un 93% de éxito, en pacientes asintomáticos y ausencia de signos; mientras que con la valoración radiográfica obtuvieron solo 37% de éxito, ya que el 63% de los casos restantes, a pesar de no presentar sintomatología, presentaban defectos en la obturación o imágenes radiolúcidas persistentes que no permitían catalogar el caso como exitoso. Estos autores66 concluyeron y recomendaron una evaluación integral para emitir una opinión fiable acerca del estatus actual del tratamiento de conductos.
Desde los estudios de Auerbach 6 y Strindberg 146, se han sugerido una serie de criterios radiográficos y clínicos a seguir en la evaluación detallada del tratamiento de conductos. Con la finalidad de estandarizar la evaluación, la Asociación Americana de Endodoncistas 45,50 y la Sociedad Europea de Endodontología 140 publicaron criterios para evaluar la calidad del tratamiento endodóncico. Muchos autores orientan sus resultados según esos criterios, mientras que otros proponen criterios particulares.
Adicionalmente, los términos éxito y fracaso no son absolutos ni concretos; existen otras categorías en las cuales pueden ser incluidos los casos 39,40,48,50,129,131. Strindberg sugirió criterios amplios de éxito y fracaso según la presencia o ausencia de síntomas. Friedman 39,40 sugirió las categorías de cicatrizado, en cicatrización (cicatrización progresiva) o con patología. O también la clasificación de éxito, incierto o dudoso, y fracaso.
Gutmann 48 y Gutmann y Lovdahl 50 señalaron que los casos podían catalogarse como aceptables, cuestionables o no aceptables, según criterios específicos para cada categoría. Otros autores como Zakariasen et al.176 diferencian los criterios de evaluación según el estatus pulpar y periapical previo.
Autores como Ruddle 123, Hommez et al.60 y Tronstad et al.161, señalaron que además del tratamiento de conductos, debía evaluarse también la restauración, e incluso sugirieron parámetros para ello.
Cuando se toman en cuenta criterios evaluativos estrictos: la imagen radiolúcida apical tiene que haber desaparecido totalmente, el hueso circundante debe estar reparado y con continuidad de la lámina dura y el diente debe estar en función, como lo establecieron Jokinen et al. 67, el porcentaje de éxito resultante es de 53%; mientras que si se considera como éxito una simple reducción en el tamaño de la imagen radiolúcida los porcentajes se elevan a 94,5%, tal como lo publicaron Morse et al. 92,93.
Otros autores evaluaron el éxito en función del tiempo: Swartz et al.151 reevaluaron 1007 casos en un período de 20 años y publicaron un porcentaje de éxito de 88%; una cifra alta en vista del tiempo trascurrido.
La evaluación del tratamiento debe hacerse de manera individual para cada caso, tomando en consideración factores particulares para cada paciente. Al parecer, mientras no se propongan criterios universales en la determinación de éxito y fracaso del tratamiento de conductos, seguirá presentándose variabilidad en los resultados.
Algunos autores como Grossman et al.47, Friedman 39,40 y Stabholz et al.143 atribuyen la variabilidad de los resultados a múltiples factores como diferencias en selección de casos, operadores, tamaño de la muestra y metodología de procesar los datos.
En relación a lo anterior, se dificulta comparar los estudios debido a las diferentes épocas durante las cuales han variado los procedimientos en la especialidad; además ciertos estudios como los de Peters et al. 108,109, Pettiette et al.111, Ray y Trope 116, entre otros, han estudiado la influencia de un factor específico sobre los resultados del tratamiento de conductos.
No se pretende que todos los investigadores realicen los mismos procedimientos para lograr disminuir las diferencias en los resultados, pero sería de gran utilidad que se explicaran detalladamente los materiales y métodos, la técnica de toma de radiografías y los criterios de evaluación clínicos y radiográficos; particularmente el criterio periapical utilizado así como el número y especialidad de los evaluadores (endodoncista, radiólogo, odontólogo general) y si fueron calibrados previamente. Friedman 40 señala que con lo anterior es posible interpretar los resultados de las publicaciones de una manera uniforme.
El propósito biológico del tratamiento de conductos se resume en tratar o prevenir la periodontitis apical100 creando un ambiente intraconducto adecuado que facilitará la cicatrización de los tejidos periradiculares 174 o manteniendo la establididad y salud del área periapical; en esto concuerdan todos los autores.
Es conocido que las enfermedades pulpares y periapicales son producidas por microorganismos, este postulado se confirmó con los trabajos de Kakehashi et al., en 1965, citado por Rivera 120; por lo cual, en ausencia de infección es posible obtener resultados predecibles en dientes tratados endodóncicamente120. La periodontitis apical reviste importancia dentro de las enfermedades endodóncicas ya que es indicación principal para realizar el tratamiento de conductos y adicionalmente, es la secuela más común de un tratamiento inadecuado o de un fracaso endodóncico 100,117. Todos los autores acordaron en que la presencia de periodontitis apical previa influenciaba negativamente el resultado.
No está claramente establecida la influencia de otros factores como edad, sexo y estado sistémico del paciente, localización del diente, tamaño de la lesión preoperatoria, en los resultados del tratamiento.
De las publicaciones puede observarse que generalmente las causas de fracaso pueden asociarse a los factores que influyen sobre los resultados sel tratamiento de conductos. Ingle 63,65 señaló que las causas de fracaso podían agruparse en tres categorías: (1) filtración apical, (2) errores operatorios, (3) errores en la selección de casos. Sin embargo, a partir de 1960 se sabe que la filtración apical no tiene la relevancia que se le atribuía anteriormente. Vire165 analizó 116 dientes con tratamientos de conductos que se extrajeron debido a fracaso y solo encontró 8,6% que fracasaron por razones endodóncicas en comparación con 59,4% que fracasaron por problemas de restauración y 32% por problemas periodontales. Es posible asumir que los factores que afectan los resultados de los tratamientos de conductos son más restauradores y periodontales que endodóncicos. Esta conclusión también fué emitida por Abitbol (citado por Friedman 39).
Hoen y Pink 59 encontraron que el mayor porcentaje de fracasos endodóncicos (42% de los casos en su estudio) se relacionaba la incidencia de conductos no tratados por omisión o desconocimiento. De hecho, sugirieron que debía incluirse un nuevo criterio en la evaluación radiográfica: la simetría de la obturación en el conducto. Ingle63 publicó un porcentaje mucho menor: 3% de fracasos por conductos no tratados.
Ruddle 123 señaló que gran parte de los fracasos se debían a fallas en las consideraciones anatómicas, lo cual era evidenciable durante la repetición del tratamiento. Otros autores no consideraron este factor como posible causa relacionada al fracaso.
En cuanto a la influencia del nivel de obturación, se han publicado porcentajes de éxito mayores en casos de sobreobturaciones, aunque también en subobturaciones. Parece ser que es de más relevancia el grado de desbridamiento y desinfección del conducto que el nivel o grado de obturación.
Existe controversia en relación al número de sesiones en el resultado del tratamiento de conductos; y a la influencia de la medicación intraconducto en el pronóstico. Se han presentado resultados diferentes con diversos protocolos de desinfección. Se han cuestionado técnicas y materiales.
Los estudios con respecto a la efectividad del hidróxido de calcio como medicacación intraconducto han sido criticados por llevarse a cabo en animales o en bloques de dentina, por lo cual se dificulta traspolar los resultados in vitro.
Autores como Rivera 120 y Trope y Bergenholtz 162 señalan que la decisión de culminar el tratamiento de conductos en una o dos citas debe regirse por un criterio biológico y no técnico. Realizando una adecuada selección de casos es posible ejecutar procedimientos que garanticen el éxito del tratamiento a largo plazo.
Tomando en cuenta los microorganismos que recientemente se han asociado a fracasos endodóncicos, se ha prestado especial interés a la desinfección del conducto durante el tratamiento. Recientemente, autores como Haapasalo 51 y Sundqvist 147 han recalcado la diferencia que existe en el estatus microbiológico de dientes con afección pulpar, periapical o persistencia de periodontitis apical en un diente previamente tratado.
En relación a la importancia clínica de la microfiltración coronal como factor de fracaso de dientes con tratamientos de conductos, Ray y Trope 116 evaluaron 1010 dientes tratados endodóncicamente y concluyeron que la calidad de la restauración coronal definitiva era significativamente más importante que la calidad de la obturación del sistema de conductos.
Recientemente, Heling et al. 57 señalaron que no debía sobredimensionarse la importancia clínica de la restauración coronal como factor de influencia en el resultado del tratamiento de conductos. Ricucci et al. 118 en un estudio retrospectivo realizado en 55 pacientes, encontraron que solo el 18% de los tratamientos de conductos que experimentaban filtración coronal evidenciable radiográficamente, presentaban imagen radiolúcida apical para el momento de la reevaluación. Aunque la evaluación radiográfica no es un parámetro fiable para determinar si existe microfiltración.
Estos autores 118 sugirieron que en dientes con tratamientos de conductos realizados bajo condiciones adecuadas, la filtración coronal como factor de influencia en el resultado del tratamiento, pudiera no tener la relevancia clínica demostrada por numerosos estudios in vitro.
Es posible, que resultados de estudios in vitro no puedan traspolarse a situaciones clínicas, debido a que el tamaño de las partículas de los marcadores y radioisótopos son mucho menores que el de los microorganismos que penetran al diente con tratamiento de conductos comprometiendo su pronóstico 118,149.
Se ha sugerido que dientes tratados endodóncicamente que hayan perdido la integridad de su restauración provisional entre 30 y 90 días posteriores a la culminación del tratamiento de conductos, deben ser reevaluados antes de la confección de su restauración definitiva, y debe considerarse la posibilidad de la repetición del tratamiento de conductos 85. Sin embargo, es necesaria la evaluación clínica y radiográfica del caso en particular.
Los procedimientos realizados por el endodoncista pudieran ser menos dependientes de los procedimientos restauradores si fuese posible la creación de un material de obturación de conductos que no fuera sensible a la exposición al medio bucal, con características y propiedades biológicas parecidas a las de la gutapercha. O si pudiera sellarse de manera confiable el tercio coronal del conducto con algún material resistente a la humedad que sirviera de base a la restauración futura y que no fuera removido por el restaurador; sin embargo se necesitan estudios pertinentes.
Friedman 39,40 señala que el pronóstico de los dientes con y sin periodontitis apical es bueno, evidenciable por los altos porcentajes de cicatrización. Sin embargo algunos autores 59,130 sugieren que no debe considerarse el tratamiento de conductos como un procedimiento 100% exitoso ni garantizarse como tal; debido a las múltiples variables que pueden afectar los resultados 48,50,143,147 así como la combinación de situaciones 1,65 y la particularidad de los casos. Seltzer 130 señala que adicionalmente debe recordarse el porcentaje de fracasos que pueden ocurrir explicables solo por medio de la discordancia cognitiva.
Conclusiones
1. Éxito y fracaso son términos usualmente empleados para la evaluación del resultado de la terapia endodóncica. La ausencia de criterios de evaluación uniformes es el problema principal cuando se trata de determinar los resultados del tratamiento de conductos.
2. Investigadores y asociaciones de especialistas han tratado de unificar criterios en relación a la determinación del resultado del tratamiento de conductos, sin embargo, aún no existe consenso en el éxito y fracaso. No deben agotarse esfuerzos dentro de las instituciones para lograr unificar criterios universalmente.
3. Un diagnóstico apropiado requiere de la integración estrecha de la información subjetiva manifestada por el paciente y los datos objetivos obtenidos durante el examen clínico y radiográfico. La determinación de éxito o fracaso endodóncico dicta las pautas en relación al tratamiento a instaurar.
4. Debido a las diferencias metodológicas de los estudios, se dificulta analizar los resultados de la terapéutica endodóncica y relacionarlos a las causas de fracasos.
5. El pronóstico del tratamiento de conductos en dientes con o sin periodontitis apical es bueno en la medida en que se cumplan los objetivos biológicos y mecánicos: limpieza, desinfección, eliminación de microorganismos, obturación del sistema de conductos, confección de restauración coronal. Las posibilidades de cicatrización de los tejidos periradiculares son considerablemente altas.
6. El resultado del tratamiento de conductos es un evento multifactorial y dinámico. Existen variables en cada etapa del tratamiento que influyen sobre el éxito o fracaso del diente tratado endodóncicamente. Tales variables pueden clasificarse en preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias; la selección del caso, el estatus periapical previo y la restauración coronal son algunas de las más relevantes. Adicionalmente, la combinación de variables y situaciones en cada caso dificultan la predicción de los resultados.
7. Entender las variables que pueden influir en el pronóstico de un diente sometido a tratamiento de conductos y conocer las dinámicas de cicatrización y dinámicas de fracaso son una herramienta útil para optimizar los procedimientos en la especialidad.
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Invitados Anteriores y sus Trabajos
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Carlos
Bóveda
Z.v
Julio 2003 carlosboveda@carlosboveda.com