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En esta sección vamos a contar con la colaboración de diversos profesionales que van a escribir en relación a diversos temas de interés odontológico y no exclusivamente endodónticos. Para darnos su opinión, o manifestarnos si desea algún tópico en particular, por favor escríbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto haremos lo posible por responder a su inquietud. Si quiere consultar todos los trabajos expuestos en estas páginas, puede revisar la lista de invitados previos al final de esta página
" Análisis de los Hábitos de Medicación Antibiótica por parte de Odontólogos Generales ante Diferentes Patologías Pulpares " por Dr. Pablo Ensinas. Especialista en Endodoncia. Docente de Posgrado de la Asociación Odontológica Salteña. Director de Curso de Posgrado en Endodoncia Asociación Odontológica Salteña- Círculo Odontológico de Jujuy e-mail: pensinas@hotmail.com
Resumen: El objetivo de este trabajo fue explorar la frecuencia de uso de antibióticos por vía sistémica en distintas emergencias pulpares por parte de odontólogos. Se repartieron 1.200 encuestas anónimas preguntando en que caso de los siguientes diagnósticos indicarían antibióticos sistémicos: 1-Necrosis pulpar con lesión aguda y edema, 2- Necrosis pulpar con lesión aguda sin edema, 3-Pulpitis, 4-Necrosis pulpar con lesión crónica sin edema, 5- Necrosis pulpar con lesión crónica y fístula. Las frecuencias de medicación (en porcentaje) fueron de 5,42 para las pulpitis, 9,85 para la necrosis con lesión crónica sin edema, 20,69 para las necrosis con lesión crónica y fístula, 21,68 para las necrosis con lesión aguda sin edema y 42,36 para las necrosis con lesión aguda y edema. The objective of this study was to explore the use of systemic antibiotics in different pulps emergencies used by dentists. It was distributed 1.200 surveys asking in which of the following diagnostics cases indicated systemic antibiotics: 1-Necrotic pulp, with acute apical lesion and swelling; 2 - Necrotic pulp with acute apical lesion and no swelling; 3-Pulpitis; 4-Necrotic pulp with cronical apical lesion and no swelling; 5 - Necrotic pulp with cronical apical lesion and a sinus tract. Frequencies of prescription (in percentage) were 5,42 for pulpitis, 9,85 for necrotic pulp with cronical apical lesion and no swelling, 20,69 for necrotic pulp with cronical apical lesion and a sinus tract, 21,68 Necrotic pulp with acute apical lesion and no swelling and 42,36 for necrotic pulp, with acute apical lesion and swelling
Introducción: El uso inadecuado de antibióticos por vía sistémica, representa hoy en día un gran problema para la medicina actual, debido a que cada vez son mayores las bacterias que adquieren resistencia a los mismos, siendo el avance de nuevas drogas antimicrobianas muy lento, como así también la búsqueda de nuevas estrategias que permitan su control (1-6).Estas drogas solo deben ser prescriptas en base a una necesidad perfectamente definida, ya que su uso indiscriminado puede acarrear varios efectos adversos como ser interacciones con otras drogas, resistencia de los microorganismos, nauseas, trastornos intestinales, reacciones alérgicas fatales y colitis asociada a su uso (7-8). Ésta prescripción indiscriminada puede causar también, resistencia bacteriana en gérmenes bucales, lo cual es un serio y emergente problema en la microbiología oral. (9-11). En Odontología, la evidencia del uso indiscriminado de antibióticos sistémicos es clara y una de las especialidades donde mas se utilizan en forma deliberada es en endodoncia (7, 12-14). Las emergencias endodónticas pueden deberse a diversas patologías pulpares. El uso de antibióticos por vía sistémica como coadyuvante en el manejo de las mismas es una importante elección al tratamiento endodóntico, cuando está clínicamente indicado. No todas las patologías de la pulpa dental requieren la utilización de los mismos. El uso indiscriminado en la profesión dental acarrea un gran aporte al grave riesgo de la resistencia bacteriana mundial y serias secuelas sobre el paciente (7,8, 13-15). El objetivo de este trabajo fue explorar el uso de los antibióticos sistémicos por parte de los odontólogos generales ante un determinado diagnóstico endodóntico. Materiales y Métodos: Para este estudio se recurrió a la base de datos de instituciones odontológicas de las provincias de Salta y Jujuy para obtener la cantidad de odontólogos inscriptos en la misma. Se eliminaron de la lista todos aquellos odontólogos con título de especialista en endodoncia o aquellos que se dedicaran con exclusividad a la misma. Se entrenó a dos secretarias de cada una de estas instituciones para que, según la lista de los colegas pertenecientes a cada institución, durante el 1 de Septiembre de 2.006 y el 30 de Noviembre del mismo año, en forma aleatoria, sin discriminar antigüedad en la profesión, se les entregara el cuestionario referido cuando los mismos concurriesen a la institución referente por cuestiones particulares, y se les pidiera que lo completaran en el lugar, devolviéndolo inmediatamente al terminar la encuesta. Se repartieron 1.200 cuestionarios en una hoja simple, tamaño A4, a simple faz, siendo el mismo el siguiente:
Resultados: De los 1.200 cuestionarios repartidos se pudieron recolectar 840 (70%) de los mismos, el 30 % restante no se pudo recuperar por distintas causas por lo que fueron descartados. Todos los cuestionarios recolectados (840) fueron tildados entre una y todas las opciones, ninguno fue devuelto sin tildar. Los resultados obtenidos figuran en la Tabla I y Gráfico 1 
Tabla 1
Gráfico 1 Discusión: El procedimiento de elección en el tratamiento de las infecciones endodónticas en pacientes saludables consiste en la eliminación del foco séptico (16). No existe evidencia científica que demuestre que el uso de antibióticos sistémicos por si mismo, y sin establecer el drenaje anteriormente nombrado sea benéfico (17). Si en el momento de la emergencia no pudiese ser establecido un adecuado drenaje a través del conducto radicular, una incisión mucosa o la extracción dentaria por diversas razones, los antibióticos son comúnmente prescriptos para prevenir complicaciones sistémicas. El estado sistémico general del paciente debe ser tenido en cuenta para este tipo de indicación. En pacientes médicamente comprometidos el sistema inmune puede ser inadecuado para resolver un problema infeccioso y como consecuencia de esto, la terapéutica antibiótica en este caso debe ser establecida imperiosamente (18). El uso de antibióticos sistémicos en endodoncia depende del tipo de patología endodóntica existente. La pulpitis dentaria irreversible es definida como un proceso inflamatorio en dientes vitales, en el cual la pulpa dental ha sido dañada, sin capacidad de reparar (19). La pulpa se encuentra inflamada, pero aún conserva su vitalidad. El tratamiento de la pulpitis es la eliminación del tejido pulpar y el posterior tratamiento de conductos radiculares (20). No hay indicación para el uso de antibióticos en este tipo de patología pulpar y está demostrado a través de diversos estudios clínicos, que su uso no disminuye el dolor pulpar, la sensibilidad a la percusión, ni el número de antinflamatorios requeridos en casos de dientes con pulpitis irreversibles y sin tratar endodonticamente (21-24); sin embargo algunos odontólogos continúan prescribiendo antibióticos en forma sistémica con el intento de mitigar el dolor en pulpitis dentarias (25). En el presente estudio, el 5.42 % (88) de los colegas que contestaron el cuestionario prescribían antibióticos ante el diagnóstico clínico de una pulpitis. Este resultado es comparativamente menor a un estudio similar, realizado por miembros de la American Association of Endodontists (25) quienes encontraron que de 1.606 cuestionados, el 16.76% (269) de los colegas prescribían antibióticos sistémicos en caso de pulpitis. Este resultado concuerda con Gatewood (26), aunque son casi el 50% menos del que fuera informado por Whitten (13) en 1.996. En el caso de un elemento dentario con necrosis pulpar que presente lesión crónica apical y sin edema, en un paciente saludable no hay indicación para el uso de antibioticoterapia y el tratamiento debe ser confinado a la terapéutica endodóntica. (25) En el presente estudio los resultados muestran que se medicó con antibióticos sistémicos en el 9.85% de las patologías.. Si bien este resultado representa casi el 10% del total de esta encuesta, es la mitad del que fuera informado por la AAE (25) en cual un 18.85% de colegas medicaban en esta situación, una cifra alta si se considera que no se debería indicarse esta clase de medicación en este tipo de patologías. En el caso de Necrosis Pulpar con lesión crónica apical y fístula, el 20.69 % de los colegas de este trabajo indicaba antibióticos. Este resultado, comparado con aquellos publicados en la bibliografía mundial referente al tema, es muy similar a los mismos: 11.91% de los encuestados en la A.A.E. (25) y el 29.2% de los encuestados por Whitten (13). En el trabajo de Yingling (25) el 53,93% de los encuestados indicaban antibióticos sistémicos en caso de necrosis pulpar con lesión aguda sin edema, y en una revisión realizada por la American Board of Endodontics (26) mostró que el 33% de los colegas prescribían antibióticos rutinariamente en emergencias de piezas con pulpa necrótica y periodontitis apical aguda sin edema, mientras que en el trabajo de Whitten (13) lo hacía el 67 %. En la presente experiencia solamente el 21.68 % de los colegas medicaba con antibióticos por vía sistémica. Para este tipo de emergencia tampoco debería indicarse la antibioticoterapia; en este caso, el tratamiento apropiado sería el desbridamiento del conducto radicular y la prescripción de analgésicos. La última variable es la necrosis pulpar aguda asociada a edema. Los resultados de los trabajos anteriormente nombrados (13,25,26) varían entre el 87.6% y 99.21%. En la presente encuesta el 42.36 % indicaba antibióticos por vía sistémica. Esto es sumamente llamativo debido a que si consideramos la implicación sistémica que representa este caso, la antibioticoterapia debe ser instaurada junto a la incisión y drenaje, sin embargo este punto comparado con la evidencia de la literatura mundial fué el de mas bajo índice. Una diferencia a destacar entre el presente trabajo de investigación con el realizado por Yingling (25), es que todos los encuestados en la presente experiencia fueron todos odontólogos generales, mientras que en el trabajo anteriormente citado (25) todos los cuestionados fueron especialistas en endodoncia con dedicación exclusiva. Sería interesante realizar a futuro un estudio similar en la República Argentina que analizara los hábitos de medicación antibiótica pero dirigido solo a especialistas en endodoncia o colegas dedicados con exclusividad a la misma, y de esta manera hacer una comparación para ver si pudieran existir diferencias significativas con el presente trabajo. Según el presente trabajo, se llega a la conclusión que existe un uso poco racional de los antibióticos sistémicos por parte de los odontólogos generales. Tal vez esto sea como consecuencia del desconocimiento del diagnóstico endodóntico o de la etiopatogenia de la enfermedad pulpar, y ante la incertidumbre que generaría el no saber cuál es la patología acusante del momento o la pieza problema; por lo que una hipótesis a esto sería que se indicarían antibióticos sistémicos "por la dudas" o "hasta que pase" el dolor. El uso apropiado y correcto de antibióticos es esencial para asegurar un tratamiento endodóntico eficaz y seguro y de ésta manera evitar todo abuso en odontología de los mismos que favorezca la resistencia bacteriana. Para esto, los odontólogos necesitan de una farmacología actualizada en la educación dental, como así también de una formación didáctica permanente. Conclusión: Los antibióticos por vía sistémica deben ser solo prescriptos en base a una necesidad definida, de lo contrario su abuso puede acarrear varios riesgos al paciente. Existe un desconocimiento en la indicación terapéutica de los antibióticos sistémicos por parte de la profesión odontológica. El tratamiento de las lesiones periapicales, agudas o crónicas, es primariamente a través de la intervención endodóntica, el uso de la terapéutica antibiótica es solo un coadyuvante de la misma. No hay evidencia científica que justifique el uso de antibióticos sistémicos para paliar el dolor de una pulpitis.
Bibliografía
Invitados Anteriores y sus Trabajos ¿Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.
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Carlos
Bóveda
Z.vOctubre
2007