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"Consideraciones Endodónticas en las Preparaciones de Conductos para la Colocación de Pernos Intrarradiculares. " por Andrés Eloy Alam Pares Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 2000 Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2002-2004 e-mail: andresalam@hotmail.com
Introducción Los dientes tratados endodónticamente son fundamentales en la rehabilitación bucal. La terapéutica endodóntica contemporánea ha modificado la práctica de la odontología, debido a que permite al odontólogo la conservación de dientes naturales y su restauración. Gracias a ello, los dientes que alguna vez eran considerados para la exodoncia, son ahora tratados y restaurados en función. El éxito de la terapia endodóntica es atribuible no solo a la calidad del tratamiento de conductos, sino también a la calidad y estabilidad de la restauración posendodóntica. Luego de realizado el tratamiento de conductos, se debe restablecer el diente como un miembro permanente, funcional y estético del sistema masticatorio. Si la restauración es inapropiada puede predisponer al fracaso, no sólo del tratamiento de conductos, sino del caso en si. Es necesario dar respuesta a las interrogantes que a menudo se plantean cuando el tratamiento restaurador se lleva a cabo en dientes tratados endodónticamente y para ello debemos analizar los diversos aspectos involucrados. El odontólogo primero deberá decidir si el diente necesita un perno intrarradicular y después el tipo de restauración que estaría indicada. La literatura está repleta de técnicas y sistemas de pernos intrarradiculares; sin embargo, diferentes estudios antagonizan con los lineamientos del diseño de un perno intrarradicular ideal y eficiente. Ningún tipo de perno se ajusta a todas las situaciones clínicas y el amplio número de elementos que los caracteriza, complica el proceso de selección. Es difícil para el profesional leer y sintetizar esta información en una filosofía de tratamiento lógica y esta circunstancia, muchas veces, ha permitido que la selección del método sea simplemente mediante impresiones clínicas tradicionales, con una limitada documentación de su efectividad. El objetivo de este trabajo especial de grado es describir las consideraciones endodónticas en las preparaciones de los espacios para perno, en los dientes que requieren pernos intrarradiculares para su restauración.
Características del diente tratado endodónticamente Las restauraciones de los dientes tratados endodónticamente están hechas para devolver la función a una estructura que ha sufrido verdaderos cambios. Es necesario conocer las consecuencias de tales cambios y la importancia de cada uno de ellos.(71) En el pasado, con frecuencia, los odontólogos se enfrentaban a problemas de fracturas cervicales subgingivales, de dientes con restauraciones aparentemente en buen estado y obturaciones endodónticas exitosas. Pareciera que se fallaba en el análisis de las diferencias básicas entre un diente vital y un diente no vital y sus consecuencias en el éxito de la restauración definitiva.(54) La pérdida de humedad,(4) la insuficiente estructura coronaria y la presencia de gutapercha en el conducto, se pensaba que traían consigo una serie de consecuencias negativas.(42,74) Algunos autores relacionaban la pérdida de humedad de la que eran objeto estos diente con una mayor debilidad, quebradizos y sujetos a fracturas.(42,74) Además, se consideraba otro problema al momento de restaurarlos debido a la insuficiente estructura coronaria para retener la restauración y al tratamiento de conducto en si el cual sustituye el tejido pulpar por gutapercha.(42,74) Rosen(54) describe a estos dientes como débiles, como estructuras quebradizas que carecen de aporte sanguíneo. Como consecuencia de ello, la dentina se diseca y pierde elasticidad; además, en su acceso coronario se eliminan porciones de tejido sano, que dejan a la corona sin soporte dentinario. Agrega que los dientes tratados endodónticamente poseen una resistencia menor a la caries, una menor posibilidad de detectarla a través del dolor y una carencia de formación de dentina secundaria. En conclusión, estos dientes son mucho más vulnerables que los dientes vitales. Según Johnson et al.,(32) la causa a la que más comúnmente se le atribuye por parte de los autores la fractura radicular, ha sido la deshidratación de la que es objeto la dentina y la remoción de la estructura dentaria durante la realización de el tratamiento de conductos radiculares. Más recientemente, Wagnild y Mueller (71) resumen los efectos de la endodoncia sobre los dientes en tres grandes aspectos: la pérdida de la estructura dental, la alteración de las características físicas y la alteración de las características estéticas. Dentro de la pérdida de estructura dental, hacen especial énfasis en que la pérdida de resistencia de los dientes no está dada por la endodoncia en si, sino por la pérdida de estructura coronaria. Cuando se produce una reducción significativa de la estructura dental, las fuerzas funcionales normales pueden fracturar cúspides socavadas o fracturar el diente en el área de menor volumen.(71) Según Reeh et al.,(52) los procedimientos realizados para lograr el acceso a los conductos radiculares alterarán algunas propiedades de los tejidos coronarios, además de producir cambios en su arquitectura. También aseveran que los dientes tratados endodónticamente son más susceptibles a la fractura. Estos autores determinaron la dureza de la estructura coronaria de dientes según la cantidad de estructura perdida. Las muestras del estudio fueron divididas en dos grupos a los cuales se les aplicó dos secuencias de procedimientos: (1)Una consistió en realizar el tratamiento de conductos antes del procedimiento restaurador y dicha secuencia consistía en dientes inalterados, preparación de cámara de acceso, instrumentación endodóntica, obturación y la preparación de una cavidad mesio-ocluso-distal (MOD). (2)Otra se les realizó el procedimiento restaurador antes del tratamiento de conductos y dicha secuencia consistía en dientes inalterados, preparación de cavidad oclusal, preparación de una cavidad de dos superficies, preparación de una cavidad MOD, preparación de la cámara de acceso, instrumentación endodóntica y obturación. Las cargas fueron aplicadas de manera repetida cinco veces después de cada paso y se obtuvo una reducción de un 5% de la dureza del diente con una corona integra, mientras que en una cavidad MOD se producía una reducción de la dureza de la estructura dentaria en un 63%, lo cual atribuían a la violación de la integridad de las crestas marginales. En resumen, la disminución del volumen de la estructura dental causado por procedimientos odontológicos anteriores, disminuye significativamente la dureza e incrementa las posibilidades de fractura de los dientes que han sido sometidos a tratamiento de conductos.(52) Gutmann,(16) por su parte, asegura que la reducción de tejidos que conforman los planos inclinados internos de las cúspides conlleva a que aumente la posibilidad de fractura. También menciona que el cambio de la arquitectura de la estructura dentaria va a afectar el comportamiento biomecánico del diente. El autor describió al diente intacto como una estructura laminada y hueca que se deforma bajo una presión. Esta estructura laminada se puede deformar y sufrir una recuperación elástica luego de recibir las cargas; sin embargo, puede producir una deformación permanente cuando las cargas son excesivas o sostenidas. Esto sucede porque el diente responde como una estructura laminar pretensada. La estructura dentaria parece resistir mayores cargas debido a que se puede flexionar, pero si los planos inclinados internos de las cúspides son removidos durante la preparación de la cámara de acceso, el diente puede deformarse en mayor proporción por lo que los hace más susceptible a la fractura.(16) Isom et al.(28) afirman que la apertura de la cámara no solo es la responsable de una pérdida importante de tejido dentario en los tratamientos de conductos, sino también, la instrumentación y la realización del acceso radicular. Estos procedimientos reducen el espesor de la dentina radicular e incluso, producen perforaciones en las paredes del conducto si se realiza un desgaste excesivo. En este mismo sentido, Hunter et al.,(26) realizaron una investigación in vitro sobre modelos fotoelásticos y concluyeron que la remoción de estructura dentaria interna, durante la terapia endodóntica, podría contribuir a incrementar la susceptibilidad a la fractura. Goodecre y Kan (14) mencionan que las restauraciones que incluyen protección cuspídea en dientes posteriores tratados endodónticamente, aumenta la longevidad de estos dientes. Jacobi y Shillingburg (29) mencionan que debido a la pérdida de estructura central, los dientes con tratamiento endodóntico pueden estar más sujetos a la fractura que aquellos dientes que permanecen vitales y que la longevidad de los dientes posteriores no vitales, aumenta al colocar restauraciones vaciadas para proteger las cúspides debilitadas y que de esta manera, estos dientes no sufran fracturas al entrar en función. Morgano (43) atribuye la alta incidencia de fracturas de los dientes tratados endodónticamente a la disminución de su capacidad propioceptiva. Este autor concluye que la alteración de esta capacidad afecta la habilidad del paciente de detectar las fuerzas parafuncionales y por lo tanto, esto podría ser un factor contribuyente para la incidencia de fractura dentaria. Desde el punto de vista funcional, se ha observado que los dientes tratados endodónticamente que sirven como pilares de prótesis fijas o removibles son más propensos al fracaso. Johnson et al.(32) menciona que la fuerza de un diente tratado endodónticamente, es directamente proporcional a la cantidad de estructura remanente. La remoción de tejido cariado, el acceso cameral, la instrumentación del conducto y la preparación para la restauración final, permiten la pérdida estructural y el debilitamiento del diente. Todo esto podría traer como consecuencia la fractura dental. En relación a la pérdida de estructura dentaria, Mc Lean (41) concluye que los dientes tratados endodónticamente poseen un nivel reducido de reflejo propioceptor y experimentan una significativa destrucción coronaria y una gran pérdida de dentina radicular, por lo tanto, son más susceptibles a sufrir fracturas. En cuanto a la alteración de las características físicas, Wagnild y Mueller (71) afirman que el efecto combinado de la pérdida de integridad estructural, la pérdida de hidratación y la disminución de la resistencia de la dentina compromete los dientes sometidos a tratamiento de conductos y exige un cuidado especial al restaurarlos. Halpern (19) considera que los dientes pueden exhibir un gran potencial de fractura después de la terapia endodóntica. El autor responsabiliza de ello a la pérdida de dentina durante la instrumentación y al incremento de la fragilidad del diente causado por la desecación de la dentina. Se ha encontrado que la estructura dentaria pierde agua en valores que varían entre un 2,05% (48) y un 9%.(21) Helfer et al.(21) realizan un estudio para determinar el cambio del contenido de humedad de dientes tratados endodónticamente con respecto a dientes vitales. Entre sus hallazgos obtuvieron que la mayor perdida de humedad se notaba en los dientes anteriores, que en los posteriores. Concluyeron que los dientes con tratamiento de conducto contienen un 9% menos humedad total con respecto a los dientes vitales. Otro estudio que coincide con resultados parecidos a este estudio, es el de Papa et al.(48) quienes comparan la pérdida de humedad en dientes humanos tratados endodónticamente, con respecto a dientes vitales recientemente extraídos y observan una disminución del contenido de humedad total de tan solo un 2,05% lo cual no es estadísticamente significativo. Huang et al. (24) estudiaron qué efectos puede provocar tal pérdida en el diente. Los dientes tratados endodónticamente se comportaron diferente a los dientes vitales en relación al patrón de fractura, módulo de elasticidad, límite proporcional y deformación plástica. Ellos concluyeron que la deshidratación incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina, tanto a las muestras de dentina tomadas de dientes vitales, como aquellas tomadas de dientes tratados endodónticamente. Los valores promedio de resistencia compresiva y traccional para las muestras de dentina húmeda obtenidos en este estudio, no mostraron diferencias significativas entre los dientes tratados endodónticamente y los dientes vitales. Así tenemos que: (1)la pérdida substancial de agua de la dentina humana produce cambios en el patrón de fractura bajo cargas compresivas y traccionales, (2) las muestras húmedas de los dientes tratados endodónticamente, generalmente, mostraron un menor módulo de elasticidad y un menor límite proporcional a la compresión, (3) las curvas de tensión-torsión de las pruebas compresivas demostraron que alrededor de un 50% de los especímenes dentinarios de los dientes tratados endodónticamente sufren una mayor deformación plástica y (4) los resultados de este estudio indican que la deshidratación de la dentina no parece debilitar la estructura dentinaria en términos de resistencia y dureza.(24) La dureza es medida como la energía total requerida para fracturar un material. (37) Lewinstein y Grajower (37) utilizaron la determinación de la dureza Vickers de la dentina y no observaron cambios significativos en dientes tratados endodónticamente. Sin embargo, creen que no se debe concluir que las características físicas de la dentina no se alteran con la realización del tratamiento de conductos, debido a que su estudio no consideró el cálculo de la energía total para fracturar el material, es decir, la dureza dentinaria. Sedgley y Messer (13) compararon la dureza de dientes humanos extraídos tratados endodónticamente con la dureza de dientes vitales contralaterales, para el momento de la extracción. Como resultado encontraron que los diente vitales tienen una microdureza 3,5% mayor que los dientes tratados endodónticamente. Ese valor representa una diferencia estadísticamente significativa; sin embargo, no tiene una mayor connotación clínica, por ello concluyen que el diente tratado endodónticamente no es más frágil que el diente vital y sugieren que la pérdida de estructura producida por caries, trauma y procedimientos endodónticos y restauradores pueden aumentar la susceptibilidad a la fractura. Gusy y Nicholls, (17) en un estudio in vitro, mostraron que, aparentemente, nunca se ha demostrado adecuadamente que un diente con tratamiento de conducto sea más frágil que un diente vital. No obstante, Deutsch et al. (12) concluyen que los dientes tratados endodónticamente son propensos a la fractura. Ello se debe a la desecación de la dentina y la pérdida de la misma durante el tratamiento endodóntico. En relación a la alteración de las características estéticas, pareciera que la alteración bioquímica de la dentina modifica la refracción de la luz y cambia el aspecto de la misma. Es bien conocido el oscurecimiento de los dientes anteriores no vitales, causado por la remodelación y la limpieza inadecuada de la región coronaria, los medicamentos utilizados y restos de material de obturación. (71) Además de los aspectos ya mencionados como la pérdida de estructura dental, (16,26,28,29,31,32,41,42,52,54,71,74) la alteración de las características físicas (12,19,21,24,37,48,59,71) y la alteración de las características estéticas,(71) otros autores (7,31,58,60,74) hacen referencia a otro tipo de características del diente tratado endodónticamente. Una evaluación del tratamiento endodóntico realizado permite determinar las condiciones del diente y planificar la restauración más apropiada para ese diente tratado endodónticamente.(60) Sivers y Johnson (60) mencionan que un tratamiento de conductos debe ser eficaz. En endodoncia, el éxito previsible exige una obturación tridimensional, uniforme y densa del sistema de conductos radiculares, ubicada a 0,5 a 1 mm del ápice radiográfico y un sellado coronario de estos dientes. Existen elementos que considerar del diente tratado endodónticamente en función del plan restaurador del mismo; elementos que no se limitan solamente al diente.(31) Una evaluación en este sentido incluye consideraciones como: (1)restaurabilidad del diente, del cuadrante del arco o de toda la dentición,(31,74) (2) el estado de los tejidos periodontales (inserción gingival, sacos y su profundidad, furcas comprometidas),(31,74) (3) hueso alveolar de soporte y movilidad dentaria, (4) disposición de por lo menos 2 mm de estructura dental sobre el hueso alveolar que permita la colocación de una restauración marginal y una adherencia epitelial, (5) la relación del diente con el plano oclusal, (6) la posición del diente en relación a su normal posición en el arco,(31) (7) la importancia del diente en relación con el plan de tratamiento en general, (31,74) (8) el interés que tenga el paciente en salvar ese diente y (9) el costo del tratamiento.(31) Finalmente, Scianamblo (58) analiza el aspecto microbiológico como un punto a considerar dentro de las características del diente tratado endodónticamente. Él hace énfasis en que si la pulpa se encuentra atrófica o si un diente posee tratamiento endodóntico, los procesos dentinarios dejan trayectos muertos o túbulos dentinarios abiertos, los cuales son altamente susceptibles a la invasión bacteriana. Berutti (7) demostró que la saliva pueden penetrar los trayectos muertos entre la pared radicular y el cemento sellador, en dientes tratados endodónticamente, en menos de 20 días. En resumen, en cuanto a la pérdida de estructura dental, existe un consenso a favor de que los dientes tratados endodónticamente, experimentan una significativa destrucción coronaria y una gran pérdida de dentina radicular, razón por la cual pueden ser más susceptibles a sufrir fracturas.(16,26,28,29,32,41,52,55,71) En relación a las características físicas tenemos que la pérdida de hidratación de la dentina varía entre un 2,05%(48) y un 9%.(21) Pareciera que esta pérdida aumenta el potencial de fractura (19) o incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina. (24) Sin embargo otros autores no describen cambios estadísticamente significativos de las propiedades físicas de la dentina como consecuencia de la pérdida de agua.(21,48) En el estudio de los cambios en la dureza de la dentina en el diente tratado endodónticamente, hay trabajos que no encuentran diferencias (37,70) y otros han publicado resultados que concluyen que los dientes vitales poseen una mayor dureza.(59) Se ha descrito la alteración de las características estéticas evidenciada por el cambio de coloración de los dientes tratados endodónticamente.(71) También se han analizado otros aspectos que incluyen la evaluación del diente tratado endodónticamente con la intención de valorar sus resultados en función del plan restaurador.(31,60,74) y por último, el aspecto microbiológico, en donde se propone que estos dientes poseen túbulos dentinarios permeables, los cuales los hacen susceptibles a la invasión bacteriana.(7,58)
Consideraciones Biológicas al momento de preparar los conductos para la colocación de pernos intraradiculares Consideraciones anatómicas del diente: Sivers y Johnson (60) describen como sus consideraciones protésicas y en el marco del diagnóstico y planificación terapéutica de la restauración de dientes tratados endodónticamente, que el diseño de la restauración de dichos dientes, depende primordialmente de la cantidad de estructura dentaria remanente. Otros elementos son el tipo de diente, su morfología y ubicación en el arco, las fuerzas protésicas y oclusales en él aplicadas y su apoyo periodontal. Dada la interrelación de estos factores, cada caso es particular y exige un método individualizado en la planificación terapéutica y ninguna técnica es aplicable a toda situación anatómica. Jacobi y Shillingburg (29) aseguran que la morfología radicular es la que determina la forma del perno a utilizar en cuanto a que sea cónico o paralelo. Los pernos deben ajustarse de manera pasiva, sin enroscarlos de manera activa, a menos que se necesite de retención máxima. En vista de que la anatomía predominante de los conductos radiculares es ovoide en el tercio cervical, (49,65) redonda u ovoide en el tercio medio y redonda en el tercio apical (49) y que las paredes de la mayoría de los pernos prefabricados son paralelas, estos no adaptan bien a lo largo de todas las paredes del conducto radicular. Como resultado de esto, los pernos no se pueden adaptar totalmente a la preparación de su espacio.(65) Abou-Rass et al.(1) mencionan que como consecuencia del desconocimiento de la anatomía radicular, las causas del fracaso de los pernos giran en torno a un pobre diseño del mismo, fallas en la retención y daños a la estructura radicular, debido a perforaciones o adelgazamientos. Tarde o temprano estos errores se traducen en microfiltración, lesiones periapicales, inflamación y hasta dolor. En concordancia con estas observaciones, Pilo y Tamse (49) hacen una especial mención al cuidado que se debe tener con los dientes que poseen invaginaciones y depresiones, en los tercios cervicales y medios de la raíz. Los dientes que exhiben, en su mayoría, anatomía de cinta en cortes transversales son los incisivos mandibulares y los premolares maxilares. Asimismo, se han descrito como variables anatómicas importantes, el diámetro mesio-distal del diente, la longitud de la raíz y la amplitud de la preparación de la cámara pulpar. (12) En situaciones clínicas, de acuerdo con el estudio de Deutsch et al., (12) el odontólogo debería reconocer al momento de la evaluación radiográfica, cuando la longitud de la raíz es pequeña. Si el caso amerita la necesidad de preparar un espacio para perno, entonces se deberá utilizar un perno de tamaño pequeño y de esta manera, la resistencia a la fractura no disminuirá.
Estructura coronaria remanente: El tipo de restauración que recibirá un diente tratado endodónticamente depende de muchos criterios, entre ellos, el grado de destrucción coronaria.(15) Goreig et al. (15) hacen énfasis en que no todos los dientes tratados endodónticamente requieren pernos o coronas. Es así como este paradigma se ha creado sobre todo en el caso de dientes anteriores, sin embargo, Mc Lean, (41) en su trabajo acerca de los criterios de de restaurabilidad de dientes tratados endodónticamente, habla del consenso que actualmente existe que no hay necesidad de colocar pernos ni coronas en dientes anteriores intactos, porque los pernos no los van a reforzar. Tanto para dientes anteriores como para los posteriores, la decisión de colocar un perno se basa en la respuesta a la siguiente pregunta: ¿Se necesita un perno para retener la reconstrucción coronaria?(41,43,58) La decisión de colocar un perno no se debería basar en la necesidad de reforzar la raíz. (41) La estructura remanente es un aspecto decisivo al momento de indicar la confección de un perno intrarradicular. Robbins (53) declara que si existe una cantidad significativa de estructura coronaria remanente, la preparación coronaria debe ser realizada antes de tomar la decisión de colocar un perno. Una vez que la preparación axial está terminada y el acceso a la preparación está limpio, el odontólogo puede tomar la decisión de colocar o no el perno. Cuando existe suficiente estructura coronaria sana para dar soporte al muñón, se emplea un material de restauración convencional para reemplazar la estructura perdida y dar soporte a la corona.(61) Caputo y Standlee (8) refieren que los pernos y pines, se utilizan para reemplazar la porción dentaria de coronas que están tan dañadas, que la amalgama o la resina utilizadas para su reconstrucción, no se pueden retener por si solas. Los pernos permiten al operador reconstruir la estructura dentaria para que la restauración posea retención, mas no refuerzan el diente. De igual manera, Yang et al., (73) mencionan que en la restauración de dientes tratados endodónticamente con insuficiente estructura coronaria remanente para retener una corona, se puede indicar el uso del conducto radicular para la retención del muñón, no así como un elemento para buscar el reforzamiento el diente. Contrario a esta idea, Baraban (3) propone que los dientes monorradiculares tratados endodónticamente, a pesar de que posean suficiente estructura coronaria remanente para alojar una preparación para corona, se deben reforzar con la colocación de un perno intrarradicular. Este reforzamiento es para prevenir fracturas transversales y puede ser realizado en el momento del tallado de la corona. Esta misma indicación se ha hecho pero específicamente en relación a los dientes anteriores.(42) En relación a dientes posteriores, Sadan y Raigrodski, (56) mencionan que los dientes posteriores tratados endodónticamente con paredes vestibular y lingual intactas, se restauran mejor sin pernos y que el cierre de la cámara pulpar, puede lograrse mediante el uso de varios materiales restauradores. Sin embargo, aunque encontremos una mínima destrucción coronaria es recomendable el uso de protección cuspídea. Por su parte, Sivers y Johnson (60) coinciden en que el grado de destrucción de la corona es un factor determinante al decidir qué materiales y técnicas se van a utilizar para devolver al diente su forma y función. La función primaria del perno es obtener retención para el muñón (8,23,44,56,58,60) y que más bien el perno es un elemento que puede debilitar la raíz.(23,49,73)
Posición del diente en la arcada: La posición del diente en la arcada es uno de los criterios más importantes a tomar en cuenta al momento de seleccionar el tipo de restauración que va a recibir un diente tratado endodónticamente, (15,65) inclusive, se ha destacado el valor estratégico del diente en el diseño protésico, como por ejemplo los pilares posteriores. Goreig y Mueninghof (15) describen por separado los criterios de restauración para dientes anteriores, premolares y molares.(29) En relación a dientes anteriores, indican la colocación de pernos en caso que el diente requiera la confección de una corona debido a la muy poca estructura remanente para soportar la restauración luego de su preparación. Entonces, después de eliminar todo el tejido sin apoyo y restauraciones viejas, la estructura queda lista para la colocación del perno intrarradicular. El mismo razonamiento puede ser aplicado a los premolares, donde la necesidad de colocar un perno va a depender también del espesor y cantidad de estructura remanente después de la preparación para corona. Cuando un molar está sumamente deteriorado, la estructura coronaria faltante puede ser restituida con un perno y muñón de amalgama corono-radicular. Se pueden incorporar pines peripulpares para brindar más soporte a las regiones de las cúspides perdidas y si se perdió más del 60% de la estructura coronaria, o el molar funciona como pilar, se debe confeccionar un perno intrarradicular.(15) Un análisis parecido hacen Sivers y Johnson (60) quienes dentro de sus lineamientos restauradores, resaltan que los dientes anteriores con restauraciones mesiales y distales y que además poseen el acceso endodóntico lingual, dejan sin soporte la porción vestibular del diente y por lo tanto deben restaurarse con un perno y una corona. En cuanto a dientes posteriores, la necesidad de colocar un perno, se pondera con base a la estructura dental remanente y a las fuerzas protésicas y oclusales a las que será sometido el diente. En el caso de dientes anteroinferiores y laterales superiores, Morgano (43) afirma que debido a su pequeño diámetro, en los casos que estos dientes necesiten una corona para su restauración, comúnmente necesitarán de un perno y muñón. En ese mismo sentido, Ziebert (74) indica también el uso de pernos en dientes anteriores, para prevenir que la corona se separe de la raíz por la misma razón antes explicada. Además, los dientes anteriores, después de la preparación, poseen insuficiente estructura dentaria sana y es por eso que deben ser estabilizados con el uso de un perno prefabricado para prevenir su fractura. Los dientes anterosuperiores se consideran de alto riesgo de fracasos debidos, en parte, a la dirección desfavorable de las fuerzas cuando se encuentra en función. Stockton (65) hace mención de la importancia de la selección del caso y de sólo indicar una corona en estos dientes cuando posean restauraciones grandes. La dirección de las fuerzas, es un elemento que diferencia los dientes según su posición en la arcada.(65) Tjan y Miller, (68) en un estudio in vitro, evaluaron las fuerzas que les eran aplicadas a los dientes con pernos intrarradiculares, entre sus resultados destacan que durante la función, los dientes anteriores están sujetos a fuerzas perpendiculares a su eje longitudinal (fuerzas horizontales). Estas fuerzas producen fuerzas de tipo tangencial al perno y al diente, lo que puede causar fallas en el cementado del perno y además, pueden reducir las fuerzas traccionales requeridas para desalojar el perno del conducto. En cuanto a los dientes posteriores, Ziebert (74) los describe como más amplios en el área cervical y de no poseer la misma constricción que tienen los dientes anteriores. También son más cortos ocluso-gingivalmente y las fuerzas oclusales son verticales y no tangenciales como en los dientes anteriores.(53,74) Por lo tanto no es necesario un refuerzo de la estructura coronaria como sucede en dientes anteriores, es por ello que en un diente posterior está indicado un perno, cuando no se puede conservar más estructura para la retención conservadora y otras partes del diente no pueden ser utilizados para la reconstrucción del muñón.(53) Robbins (53) toma a los premolares como una excepción de los dientes posteriores tratados endodónticamente, debido a que estos dientes están sujetos a una mezcla de fuerzas transversales y compresivas. Es por eso que la necesidad de colocar un perno no está clara. Si la corona es larga con respecto a su diámetro o si el diente recibe fuerzas laterales significativas, puede estar indicado un perno intrarradicular, pero si la porción coronaria del diente es corta y este funciona como un molar, entonces por lo general no está indicado el perno (Gráfico 1).
En relación a la longitud del poste con respecto a la posición del diente en la arcada, Rosen (54) afirma que para los dientes monorradiculares, la preparación para el perno debe ir lo más profundo posible dentro de la raíz, mientras que en dientes multirradiculares, los pernos no necesitan ser tan largos. La posición del diente en la arcada es un elemento que se destaca en la literatura como determinante tanto para el diseño de restauraciones, como para la colocación de un perno intrarradicular. Es así como algunos autores en relación a dientes anteriores, por un lado recomiendan el uso de pernos intrarradiculares como patrón de conducta al restaurar estos dientes sea cual sea su condición, (15,60,74) mientras que por otro lado, se apoya la conducta de no colocar pernos en dientes anteriores intactos, ya que estos pueden ser restaurados con resinas adhesivas en vez de utilizar coronas.(41,43,65) En cuanto a los premolares, hay quienes opinan que puede utilizarse el mismo razonamiento que en dientes anteriores para la colocación de un perno (15) y otros que consideran la dirección de las fuerzas oclusales(53,60) y el tamaño y la forma de la corona clínica del diente para indicar los pernos.(53,74) Para los molares, algunos autores (15,60) consideran la estructura dental remanente como indicativo para la colocación de pernos intrarradiculares, el tamaño de la corona clínica (23) y las fuerzas oclusales que se les aplica, (53,74) también son elementos que se deben considerar.
Consideraciones anatómicas de la raíz Selección de la raíz: En todos los dientes, el conocimiento de la anatomía radicular es primordial. Cuando hay múltiples raíces presentes, los conductos más comúnmente utilizados para la colocación de un perno son el conducto palatino en los molares superiores y el conducto distal en los molares inferiores.(28,60,67,71) Al colocar pernos en molares superiores, se recomienda la utilización del conducto palatino dado que es relativamente grande y de configuración recta. En los molares inferiores se emplea el conducto distal por su tamaño y su morfología radicular.(60) Las raíces vestibulares de los molares superiores y las mesiales de los inferiores, son menos aptas para recibir un perno por su tamaño y morfología (concavidades y curvaturas).(60,65) En los premolares superiores con dos conductos, el uso del conducto palatino puede facilitar los procedimientos de cirugía apical en el caso de que se requiera. Ziebert (74) habla de un perno primario y otro secundario. En cuanto al perno primario coincide con los autores anteriores con respecto a la selección de la raíz, pero en relación al perno secundario, cree que este conducto debe ser paralelo al conducto principal y con una mínima preparación. En este sentido, Johnson et al.(31) hacen un análisis de la dirección y anatomía de las raíces. En dientes posteriores, las raíces o son muy divergentes o el resto de los conductos pueden ser muy pequeños para colocar múltiples pernos paralelos. Una manera de sobrellevar esta situación es el uso de un perno de óptima longitud en el conducto más indicado y utilizar uno más corto para un perno accesorio. Por el contrario, Sadan y Raigrodski (56) apoyan que si un único perno es suficiente para conseguir buena retención y estabilidad del muñón, no tiene sentido colocar más, solo en situaciones de raíces cortas, delgadas o coronas clínicas largas, será necesario colocar pernos adicionales. McLean (41) destaca la necesidad de valorar el espesor de dentina de cada raíz antes de colocar un perno dentro de ella, es así como detalla que sólo en los caninos, incisivos superiores, premolares inferiores y en la raíz palatina de molares maxilares, existe 1 mm de espesor de dentina a 5 mm del ápice, antes de la preparación para el perno. Sadan y Raigrodski, (56) describen a los molares inferiores como dientes que presentan raíces delgadas en sentido mesio-distal y anchas en sentido vestíbulo-lingual. Aunque los conductos mesiales de estos dientes suelen ser circulares, en un 84% de los casos presentan una curvatura hacia distal y dicha curvatura, dificulta la preparación del conducto hasta una longitud adecuada para colocar un perno. La raíz distal es recta en un 74% de los casos, por lo que es el lugar de elección para colocar un perno. Sin embargo, según Stockton et al.,(66) a pesar de que la preparación de los espacios para perno está contraindicada en los conductos mesiales de molares inferiores por ser curvados y estrechos se puede considerar, a pesar de las controversias, el uso de estos conductos en casos en los que no es viable otra alternativa. La mayoría de los autores (4,14,19,53,74) coinciden en la utilización del conducto palatino en molares superiores y distal de molares inferiores por diversas razones. El uso de múltiples pernos en algunos casos también es recomendado, (31,56,74) por ejemplo, el uso de otro conducto que sea paralelo al principal con una mínima preparación (74) o sin importar que sea divergente pero más corto y delgado.(31) Sin embargo, la necesidad de este perno secundario es sólo en presencia de raíces cortas, delgadas o coronas clínicas largas.(56) A pesar de estas indicaciones, el uso eventual de conductos distintos a estos, puede ser viable cuando no se tenga otra alternativa.(66)
Conicidad de la raíz: Hay ocasiones en que la conicidad del conducto es excesiva. Sivers y Johnson (60) recomiendan el uso de pernos muy cónicos solo en estos casos, en vista de que un perno paralelo pudiera requerir una preparación excesiva de la raíz. Esta conducta se considera como una excepción, en vista de que los pernos piramidales ejercen acción de cuña y provocan la separación longitudinal de la raíz. Además, tal conicidad ofrece un índice de retención del perno bajo. Tjan y Whang,(69) al relacionar la conicidad con los espesores de dentina de la pared vestibular de los dientes, demostraron que clínicamente si la pared vestibular remanente, en la entrada del conducto es menor a 1 mm y la raíz es cónica, se debe evitar el uso de pernos paralelos para prevenir perforaciones de la pared del conducto, en el extremo final del perno. Esto puede reducir también la posibilidad de fractura del diente en la región del extremo del perno, cuando se aplican fuerzas horizontales. Como la mayoría de las raíces son cónicas, las preparaciones de pernos ligeramente cónicas parecieran ser más conservadores y más fáciles de hacer. Los pernos se podrían diseñar para adaptarse al espacio disponible y de esta manera conservar más estructura dentaria.(43) A pesar de que los pernos piramidales ejercen acción de cuña,(60) cuando la conicidad del conducto es muy pronunciada (60,69) y además el espesor de dentina en la zona de la entrada del conducto es menor a 1 mm,(69) debe evitarse el uso de pernos de lados paralelos en vista de que poseen alta posibilidad de perforar o fracturar la raíz (60,69) y además de bajo índice de retención.(60) Es por ello que en estos casos se podría indicar el uso de pernos piramidales (60,69) o por lo menos diseñarlos para adaptarse lo mejor posible al espacio disponible.(43)
Diámetro del conducto: El tamaño del conducto radicular preparado determina el diámetro del perno a utilizar. Esto es debido a que el perno debería adaptar íntimamente a las paredes del conducto para lograr una mejor retención. Sin embargo, una preparación muy amplia del espacio, debilita la raíz por la pérdida de la dentina.(31) Se debe seleccionar aquel perno que necesite un mínimo ensanchamiento del conducto. Igualmente, después de terminar la obturación endodóntica, el conducto no se debe ensanchar adicionalmente.(53) Lloyd y Palik(38) concluyeron que el diámetro del perno y la dentina remanente son variables que influyen en la resistencia de fractura vertical. Igualmente, recomiendan evaluar la amplitud de la estructura radicular alrededor de la porción apical del perno. La selección del perno debe hacerse en función de aquel que para su colocación, necesite un mínimo ensanchamiento del conducto(53) y que adapte íntimamente a las paredes del mismo.(31)
Espesor de las paredes del conducto: Los fracasos de los pernos son, frecuentemente consecuencia, entre otras cosas, del desgaste inadecuado de la estructura radicular. Estos errores usualmente no traen consecuencias sintomáticas inmediatas; no obstante, con el tiempo pueden llegar a presentar microfiltración, lesiones perirradiculares, inflamación o dolor. Para prevenir esto, el profesional debe estar familiarizado con la anatomía radicular y con el efecto del instrumental dentro de los conductos. (1) El conocimiento de la amplitud radicular es crucial, la sobrepreparación del espacio para perno puede resultar en una perforación de la pared radicular o en un adelgazamiento que la haría más propensa a la fractura. (67) Cada procedimiento que se hace dentro del conducto como instrumentación manual, preparación inicial con instrumental rotatorio y preparaciones finales con fresas específicas para algún perno, tienen el potencial de reducir el espesor de dentina residual del conducto. Una excesiva preparación de este espacio con alguno de estos procedimientos, reduce la resistencia a la fractura del diente. (49) Según Goreig y Mueninghoff,(15) la preparación para el perno debería causar una mínima alteración de la anatomía interna del conducto radicular. Es esencial dejar una cantidad de dentina adecuada para la distribución y el soporte de las cargas aplicadas. Además, una excesiva preparación del conducto puede causar perforaciones a nivel de las depresiones proximales de la superficie de la raíz. Es por ello que si el conducto ya ha sido ensanchado satisfactoriamente para recibir el material de obturación, lo que se requiere es una mínima alteración. Pilo y Tamse (49) llevaron a cabo un estudio en el que evaluaron el espesor de dentina residual de premolares inferiores, luego de haber sido preparados con fresas Gates Gildden® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.) y fresas del sistema Para-post® (Whaledent, Inc., Brooklyn, N.Y.). Los resultados del estudio demandan cifras que se aproximan al milímetro de espesor dentinario circunferencial a la preparación del espacio para perno, considerada como una medida conservadora. En sentido mesio-distal y vestíbulo-lingual se apreció una reducción de espesor de un 41% (2,23 mm) y un 6% (4,08 mm) respectivamente. Estas cifras demuestran que la anatomía regular de estas raíces es ovoide en la porción de los espacios para perno. Según Stockton et al., (66) la complejidad de la morfología radicular de cada diente, puede también contradecir el criterio sin sustentar, de dejar por lo menos 1,5 mm de dentina periférica. En algunas circunstancias, no hay más alternativa que colocar pernos en conductos curvos y estrechos como los vestibulares de molares superiores y mesiales de molares inferiores, a pesar de que las preparaciones de los espacios para perno están contraindicadas en estos conductos. La resistencia de un diente tratado endodónticamente, depende del volumen de dentina remanente, en vista de que preparaciones para pernos muy amplias pueden incrementar de manera dramática la prevalencia de perforaciones y fracturas. (62,66) Trabert et al. (70) demostraron que un diente con una cantidad razonable de dentina periférica al perno y con el uso de un perno de lados paralelos de acero, se puede lograr el doble de resistencia a la fractura. En este mismo sentido, Hunter et al. (26) estudiaron los efectos de la preparación del conducto radicular, de la preparación de los espacios para pernos y de la colocación de pernos en dientes tratados endodónticamente. Describieron una situación potencial en la que el perno podría reforzar el diente. Observaron que cuando ocurre un ensanchamiento mínimo del conducto radicular para colocar un perno, no se debilita de manera substancial al diente, pero cuando las paredes del conducto quedan delgadas por un ensanchamiento excesivo del conducto, el perno refuerza al diente. Abou-Rass et al. (1) realizaron un estudio en el que investigaron el efecto de las preparaciones para perno hechas con fresas Peeso®, (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.) en las paredes de los conductos de molares superiores e inferiores. Los autores midieron el espesor de todas las paredes de los conductos después de haber sido preparadas y dentro de sus hallazgos destacan: (a)en molares mandibulares, las paredes vestibular y mesial de los conductos mesiovestibulares son áreas seguras en dicho conducto, igual que las paredes mesial y lingual del conducto mesiolingual, mientras que el espesor de la pared distal de estos conductos es más propensa a perforaciones. Estas áreas donde ocurrieron las perforaciones, se definen como zona de peligro y (b)en molares maxilares, la pared distal de de los conductos mesiovestibular y la pared mesial del conducto distovestibular son las zonas de peligro de dichos dientes (Gráfico 2). Tilk et al. (67) midieron la amplitud radicular mesio-distal de todos los dientes, exceptuando segundos y terceros molares, con una muestra de 125 dientes de cada tipo. Las medidas fueron tomadas a nivel de la furcación, en el tercio medio y de 3,5 a 4 mm del ápice de los dientes. Ellos obtuvieron un promedio de amplitud de cada raíz y en base a eso, propusieron un rango de diámetro específico de perno para cada una de ellas (Tablas I y II). Ante una raíz con anatomía recta, en la preparación de la raíz distal para la colocación de un perno prefabricado, puede ocurrir una perforación en sentido mesio-distal. Incluso en situaciones en las que no se produce la perforación, la preparación de un perno circular debilita la raíz. (31) Especial atención merece el espesor de dentina residual en la porción apical del perno. Lloyd y Palik (38) observaron varias fracturas que se iniciaban a este nivel.
McLean (41) menciona que a una distancia de 5 mm del ápice, hay 1 mm de espesor de dentina antes de la preparación para el perno solamente en caninos, incisivos superiores, premolares inferiores y en la raíz palatina de molares superiores. También concluye que existe, considerablemente, menos de 1 mm de espesor en el resto de las raíces. El conocimiento de la anatomía radicular (1,67) y el efecto del instrumental dentro del conducto es fundamental.(1) La reducción del espesor de dentina o perforación de la pared radicular, hace los dientes más propensos a la fractura, (49,62,66,67) sobre todo a nivel de las depresiones proximales de las raíces.(15) Es por ello que se recomienda una mínima alteración del conducto radicular luego de haber sido preparado y obturado. (49,15) Algunos autores sugieren preservar 1 mm de espesor dentinario circunferencial a la preparación, (41,49) sin embargo ha sido también debatida la cifra de 1,5 mm debido a la complejidad y las variaciones anatómicas radiculares. (66) Los espesores de las paredes de los conductos de cada raíz han sido estudiados,(1) así como la amplitud radicular en relación a el diámetro del perno que se puede utilizar en cada caso (67) y de allí se han reconocido las llamadas zonas de peligro para cada raíz. (1) Igualmente se han hecho estudios de espesores de dentina en la porción apical de los pernos en donde se destaca la importancia de esta zona. (38,41) La anatomía ovoide en la porción de la preparación de premolares inferiores ha sido descrita (49) y en relación a ese mismo planteamiento, también se ha descrito la posibilidad de debilitar o perforar la raíz distal de molares inferiores en sentido mesio-distal. (56)
Sellado apical del sistema de conductos: La eliminación de cualquier portal de intercambio entre el espacio del conducto radicular y el área perirradicular es el aspecto más importante del éxito clínico. (50) Se han mencionado tres fuentes de microfiltración asociadas a fracasos endodónticos que son la radicular (primaria), la coronaria (secundaria) y la cervical (terciaria). La filtración que ocurre por vía de una fractura coronaria incompleta también se considera como filtración coronaria. (58) El primer paso en la confección de un perno es la remoción de una porción de gutapercha del espacio del conducto radicular. Se debe prestar mucha atención a varios aspectos que contempla la remoción de la gutapercha y sus efectos sobre el sellado apical, incluyendo la longitud del perno, la cantidad de gutapercha remanente y el método utilizado para su remoción. (18) Según Portell et al., (50) en el procedimiento de preparación de espacios para pernos, hay factores a tomar en cuenta para mantener la integridad del sellado apical, tales como, las características de fraguado del cemento sellador, el comportamiento de la gutapercha, el conocimiento del operador del conducto radicular y su habilidad para obtener un espacio para perno sin perforar la raíz. Muchos factores afectan el éxito del tratamiento de conductos, entre ellos, el sellado apical parece ser crucial.(50) Un 63,4% de fracasos endodónticos se han atribuido a una inadecuada obturación de los conductos.(45) En este sentido Ingle (58) afirma que un 75% de los fracasos, está relacionado directa o indirectamente con el inadecuado sellado de los conductos radiculares. Cuando se utiliza instrumental rotatorio dentro del conducto, se corre el riesgo de sobrepreparar o perforar la raíz.(57) La preparación de los espacios para perno también incrementa el riesgo de romper el sellado de la obturación endodóntica y puede empeorar el pronóstico, (35,50,57) además de exponer los tejidos periapicales a irritantes contenidos dentro del conducto.(35) Mientras existen diferencias de opinión acerca de la cantidad de gutapercha remanente luego de desobturar el conducto radicular, (2,6,22,25,26,35,40,41,45,50,53,62,65,66,73,74,76) el material de obturación idóneo, (3,45,57,76) la técnica de desobturación parcial del conducto, (13,45) el momento en el que se realiza la desobturación (13,33,50,57,76) y el cemento sellador utilizado, (33,34) los autores están de acuerdo que estos aspectos no deben perturbar el sellado apical.(25) Neagley (45) estudió los efectos sobre el sellado apical, de diferentes técnicas de obturación sujetas a preparaciones de espacios para perno, que dejaron 4 y 8 mm de obturación remanente. Sus resultados mostraron que las preparaciones hechas sobre conos de plata, con tan solo 1 mm de profundidad, permitían una completa penetración de colorante, mientras que los conductos obturados con condensación lateral de gutapercha, no mostraron tal filtración y los obturados con gutapercha termo-reblandecida, mostraron la menor filtración que cualquier otra técnica. Zmener (76) investigó la cantidad de material que se debería remover de la obturación sin perturbar la integridad del sellado apical, la mejor técnica de obturación para una subsiguiente restauración con un perno y el efecto sobre el sellado apical de la remoción inmediata o 48 horas después de la obturación. Dentro de sus resultados concluyeron que la aplicación de fuerzas rotacionales para desalojar 1 mm de obturación de cono de plata causa completa perturbación del sellado apical, mientras que con la técnica de condensación lateral, no se observó evidencia de filtración cuando se dejaban 5 mm de obturación remanente. Además, no se encontraron diferencias significativas entre la remoción de la obturación inmediata o 48 horas después. Baraban (3) compara el sellado que pueden ofrecer los conos de plata y la gutapercha. Los conos de plata no llegan fácilmente a la longitud deseada mientras que la obturación tridimensional de la gutapercha provee un sellado completo del conducto y permite que se obtenga un espacio para perno a una profundidad determinada. Schnell (57) investigó, in vitro, el efecto de la preparación inmediata del espacio para perno, con los compactadores endodónticos calientes en el sellado apical de dientes obturados con la técnica de cloropercha. Los resultados demostraron pérdida del sellado apical, sin diferencias significativas, tanto en los dientes con preparación de espacio para perno, como a los que no se les realizó la preparación. El autor concluye que la técnica de cloropercha es la que causó la alta filtración, cuando se utilizó para obturar conductos y que la preparación inmediata del espacio para perno, no tiene efectos sobre el sellado apical. Por su parte, Abramovitz et al.(2) creen que la porción remanente de obturación endodóntica provee un sellado adecuado. Además, asumen que el sellado que ofrece un remanente mínimo de 5 mm de obturación del conducto, no difiere de aquellas obturaciones de conductos intactas. Inclusive, varios autores (2,6,40,76) coinciden en que por lo menos 5 mm de obturación con gutapercha debería quedar remanente en la porción apical del conducto. De igual forma Stockton (65) considera que un mínimo de 4 a 5 mm de gutapercha debe quedar para preservar el sellado apical, mientras que otros autores (13,35) consideran que el rango debe ser de 3 a 5 mm. Algunos autores (22,53,62) coinciden en recomendar que la longitud del perno para disminuir el riesgo de filtración apical, debe ser lo más larga posible, con un mínimo de 4 mm de gutapercha intacta en el tercio apical. Por su parte, Ziebert (74) menciona que se debe evitar un alargamiento excesivo del conducto o una extensión apical que deje menos de 4 a 7 mm de gutapercha en el conducto. McLean (41) analiza la importancia del sellado apical y refiere que la longitud del sellado remanente y el grado de alteración durante la preparación del espacio para el perno pueden influir en el éxito a largo plazo de la restauración. Apoya la tendencia a dejar entre 4 mm y 5 mm de gutapercha inalterada en la preparación de espacio para perno. Hunter et al.(26) y Yang et al.(73) dentro de sus consideraciones acerca de la longitud del perno, concluyen que a pesar de que el incremento de la longitud no altera significativamente el estrés en la región cervical de la raíz, esto podría conducir inadvertidamente a perder el sellado apical. Mattison et al.(40) en un estudio realizado en dos etapas, compararon la filtración apical en dientes con diferentes cantidades de gutapercha remanente y utilizando diferentes técnicas de remoción de material. Al utilizar un método electroquímico para evaluar el sellado apical, el cual provee una data cuantitativa de microfiltración, observaron que a medida que la cantidad de gutapercha remanente se acerca a 7 mm, la filtración disminuye y concluyen que por lo menos 5 mm de gutapercha son necesarios para un adecuado sellado apical. Kvist et al.(35) afirman que existen pocos estudio clínicos que relacionen la calidad de la obturación remanente, en la preparación de espacios para perno, con la cicatrización periapical. Mediante la evaluación radiográfica, buscaron la relación entre la longitud y la calidad del sellado apical y el estado del tejido periapical, en dientes que poseen pernos intrarradiculares. En una muestra de 852 raíces, 424 poseían pernos (un 49,8%). Observaron lesiones periapicales en un 16% de los dientes con pernos y un 13% en dientes sin pernos. Las raíces con pernos en las que el remanente de gutapercha era menor a 3 mm mostraron mayor frecuencia de lesiones periapicales. Los autores concluyen que la colocación de pernos no influye por sí sola en la falta de cicatrización de las lesiones periapicales, sino más bien, la cantidad de gutapercha remanente. La comparación del remanente de gutapercha demostró estadísticamente mayor frecuencia de imágenes radiolúcidas apicales, en aquellas donde se dejó menos de 3 mm, no así en las que poseían de 3 a 5 mm de obturación.(35) Portell et al.(50) investigaron los efectos sobre el sellado apical, de la preparación inmediata y tardía del espacio para perno a diferentes profundidades. Se les realizó el espacio para pernos a un grupo de dientes a 3 y 7 mm del ápice, inmediatamente después de la obturación y otro grupo se preparó de manera similar pero dos semanas después de su obturación. Entre sus resultados obtuvieron que el efecto del tiempo entre la obturación y la remoción de gutapercha a 7 mm, no fue estadísticamente significativa; sin embargo, las preparaciones tardías con 3 mm de gutapercha remanente incrementaron la filtración. Dentro de los criterios de colocación de pernos descritos por Stockton et al.,(66) la falta de un criterio definido, complica la realización precisa de los espacios para perno en dientes tratados endodónticamente. Todavía este procedimiento es crítico en vista de que ningún perno ofrece un sellado apical hermético, sin embargo, se debería seguir el patrón tradicional de 4 a 5 mm de gutapercha sin alterarse por el espacio para perno. Haddix et al.(18) estudiaron los efectos que causaban la aplicación de tres técnicas de remoción de gutapercha diferentes en el sellado apical, en dientes con diferentes niveles de obturación remanente. Entre sus resultados encontraron que tanto la longitud de gutapercha remanente como el tipo de instrumental utilizado, tienen un efecto sobre el sellado apical. El tipo de instrumento utilizado posee mayor efecto sobre el sellado apical que la longitud de desobturación; es así como el uso de fresas Gates Glidden® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.) e instrumentos GPX® fueron los únicos métodos que mostraron grandes cambios en el sellado apical a diferentes longitudes; además, los compactadores endodónticos calientes mostraron la más baja filtración a cualquier longitud. Los autores concluyeron que los compactadores endodónticos calientes, deberían ser utilizados para remover la gutapercha al realizar espacios para pernos; sin embargo, las fresas Gates Glidden®(Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.) y los instrumentos GPX®, realizan la remoción más rápido y cuando estos son utilizados, recomiendan que se haga a altas velocidades, en vista de que el calor producido por la fricción, plastifica la gutapercha y permite su remoción sin una excesiva tracción del remanente.(18) Dickey et al.(13) evaluaron el efecto de la remoción de gutapercha con fresas Peeso® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.) y con solventes, ambos de manera inmediata y una semana después de la obturación. En una muestra de 60 centrales superiores recién extraídos, observaron que ninguno de los dos métodos de remoción de gutapercha, causó una filtración apical significativa cuando se removió una semana después, no así cuando se removió de manera inmediata. Mattison et al.(40) estudiaron los efectos sobre el sellado apical que puede tener el método de remoción de gutapercha. Utilizando un método electroquímico para evaluar el sellado apical, el cual provee una data cuantitativa de microfiltración, observaron que la remoción química de gutapercha causó la mayor filtración apical. No observaron grandes diferencias entre los métodos térmicos y mecánicos de remoción y sus resultados sugieren que este último es el método más recomendado para la remoción de gutapercha. El incremento de la filtración utilizando el método químico, se debe probablemente a los cambios dimensionales de la gutapercha que ocurren durante la evaporación de los solventes. Se ha reportado una pérdida de la masa de gutapercha por contracción de un 7,5% cuando se utiliza cloroformo; esta evaporación produce la contracción hacia el centro del material, dejando una brecha en la interfase dentinaria &endash; gutapercha.(40) Cuando se utiliza en método de desobturación térmica, la presión vertical puede mejorar la eficacia del sellado apical. Adicionalmente, se ha demostrado que la gutapercha se expande de 1% a 2% cuando es sometida a la técnica de gutapercha termoreblandecida, el cual es parecido al calor requerido en la técnica de remoción térmica.(40) La disminución de la filtración con el uso de fresas Gates Glidden® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.), puede ser explicado por el calor producido por la fricción de la acción rotatoria. La gutapercha posee la capacidad de expandirse cuando es calentada, lo que diminuye también la interfase dentina &endash; gutapercha.(40) Hiltner et al.(22) compararon el efecto sobre el sellado apical cuando utilizaron compactadores calientes controlados por electricidad, instrumental GPX®, compactadores calentados por fuego directo y fresas Peeso® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.). Dejaron un remanente de obturación de 4 mm en todos los grupos y no observaron diferencias significativas, en términos de filtración, en ninguno de los cuatro grupos experimentales. Por su parte, Madison y Zakariasen(39) también evaluaron los efectos de tres técnicas de desobturación del conducto sobre el sellado apical y además, compararon esos efectos cuando se realizaba inmediatamente o 48 horas después de obturado. Observaron que no existen diferencias significativas entre las técnicas de desobturación con compactadores calientes, con cloroformo y limas y con fresas Peeso® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.), en cualquiera de los intervalos de tiempo (Gráfico 3).
Karapanou et al.(33) mencionan la importancia de las propiedades físicas que debe tener el cemento sellador. En su estudio, compararon el efecto de la preparación inmediata y tardía con el uso de dos cementos selladores con propiedades físicas diferentes, sobre la integridad del sellado apical: (1)cemento a base de óxido de Zinc-eugenol (ZOE) y (2)cemento resinoso (AH26). El grupo que mostró mayor penetración de colorante fue el obturado con cemento a base de ZOE y además, se confeccionó el espacio para perno una semana después de obturado. Los autores adjudican estos resultados a las pobres propiedades físicas de este tipo de cemento y concluyen que el tipo de sellador utilizado parece ser un factor que afecta el potencial de microfiltración.(33) Kopper et al.,(34) realizaron un estudio in vivo, en perros, donde compararon la efectividad de tres cementos selladores distintos, en dientes expuestos al medio bucal y con preparaciones de espacio para perno realizadas. Después de 45 días expuestos a la cavidad bucal, los análisis estadísticos de los resultados revelaron que había diferencias significativas, en la extensión de penetración del colorante entre AH Plus®(Dentsply, Indústria e Comércio Ltda., Petropolis, Brazil), Endofill®(Dentsply) y Sealer 26®(Dentsply). El sellado inadecuado de los conductos radiculares está relacionado con el fracaso del tratamiento y la desobturación parcial de este espacio, definitivamente compromete este aspecto.(27) Factores como la cantidad de gutapercha remanente, el material de obturación, el momento en que se realiza el procedimiento, el cemento sellador utilizado y el conocimiento del operador de la anatomía radicular son determinantes en el mantenimiento del sellado apical de los conductos.(2,3,6,13,22,25,26,33-35,40,41,45,50,53,57,62,65,66,73,74,76) Existe una falta de criterio definido que complica la realización precisa de los espacios para perno en dientes tratados endodónticamente.(66)
Preparación radicular para la confección de pernos intrarradiculares Desobturación del conducto radicular: Se han investigado diferentes métodos para remover gutapercha y preparar espacios para pernos, así como el efecto que tienen sobre el sellado apical; sin embargo, ningún método descrito hasta el momento, ha sido consistentemente superior a otro.(6,40,53,65) En relación a la técnica de desobturación propiamente dicha, cuando se utiliza instrumental rotatorio, se debe tener cuidado de remover solamente gutapercha y no tejido dentinario de manera rutinaria. La preparación inmediata ha sido comparada con la preparación tardía del espacio para perno y tampoco ningún método ha demostrado gran superioridad.(53) El procedimiento se debe hacer con aislamiento absoluto, esto permite tener un campo aséptico para el procedimiento, impide la contaminación salival y protege al paciente de deglutir o aspirar instrumentos.(54,57,60) Además permite una mejor visión del campo operatorio, que no es posible obtener aún en las condiciones más ideales. En un campo limpio y seco, el operador no pierde de vista el punto rosado de la gutapercha o la punta brillante del cono de plata, lo que previene una perforación accidental de la raíz.(54) La remoción inmediata de la gutapercha con compactadores calientes, consiste en la inserción del compactador a una longitud predeterminada. Cuando este procedimiento se realiza por el mismo operador que acaba de obturar ese conducto, se puede hacer con aislamiento absoluto manteniendo las mismas condiciones de asepsia.(2) Otra ventaja es que la familiaridad del operador con el conducto disminuye el riesgo de perforación y el endodoncista ya conoce la longitud del diente, en función del remanente de gutapercha que va a dejar, (2,57) el ángulo de inclinación y la morfología de la cavidad endodóntica; además, si el espacio para perno lo realiza el endodoncista, el tiempo operatorio para la reconstrucción del diente por parte del protesista disminuye.(57) Comúnmente se han utilizado tres técnicas para la desobturación de los conductos radiculares: (1)el método químico utilizando solventes, (13,18,53,60,65) los cuales son seguros pero han mostrado cierto grado de filtración, debido a los cambios dimensionales de la gutapercha frente a la evaporación del solvente, (18,40) (2) el método térmico utilizando compactadores endodónticos calientes; (13,18,53,60,65) los cuales, en conductos estrechos disminuye la eficacia debido a la pérdida de calor rápida de un instrumento tan delgado y su poca capacidad de remover suficiente cantidad de gutapercha(18) y (3)el método mecánico utilizando alguna forma de instrumentos rotatorios, (13,18,53,60,65) los cuales son los más eficientes pero poseen el mayor potencial de adelgazamiento de las paredes del conducto y perforación del mismo.(18,43,60) A pesar de ello, las técnicas mecánicas y térmicas de remoción de gutapercha, son las que causan menor perjuicio del sellado apical.(18) Según Pilo y Tamse, (49) la forma más segura de remoción de gutapercha es la utilización de instrumentos calientes, pero el método más común y rápido es el que se realiza con instrumentos rotatorios. Este procedimiento ha sido tradicionalmente hecho con fresas Gates Glidden®, Peeso® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.), instrumentos GPX® o fresas de los distintos sistemas de pernos que existen. De ellos, las fresas Gates Glidden® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.), se consideran un método seguro y predecible para la preparación del espacio para perno ya que son inactivas en su punta. Jacobi y Shillinburg (29) recomiendan remover la gutapercha con un instrumento rotatorio con punta inactiva. Existe el riesgo de aumentar la filtración apical con la instrumentación mecánica, en especial si se utilizan a baja velocidad. Este riesgo se reduce al utilizar el instrumental dentro del conducto seco y a alta velocidad (2.000 r.p.m.), hasta que el calor plastifique la gutapercha. Por su parte, Morgano (43) apoya la técnica de remoción de gutapercha con instrumental caliente. Hace mención del Touch 'n Heat, (Analytic Technology Corp., Redmond, Wash) el cual es conveniente para este propósito ya que elimina el riesgo potencial de perforar la raíz. Las fresas Peeso® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.) se pueden utilizar después, para remover el cemento sellador y rara vez se utiliza una más gruesa que la No. 2. No recomienda el uso de estas fresas para la remoción de la gutapercha porque las raíces que parecen rectas en las dos dimensiones apreciables en la radiografía, pueden curvarse en el tercer plano y un instrumento rígido mecanizado puede perforar la raíz (Gráfico 4). Según Abou-Ras et al.,(1) las preparaciones de los espacios para pernos realizadas con instrumentos rotatorios como fresas Peeso®, Gates Glidden® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.) u otro tipo, pueden ocasionar errores y accidentes como adelgazamientos o perforaciones radiculares debido a que no existe una información específica suficiente en la literatura, acerca del efecto del tamaño del instrumental rotatorio sobre el espesor de las paredes del conducto. Según estos autores, algunas veces se considera el espacio para perno como un simple agujero abierto dentro del conducto para recibir un perno, sin tomar en cuenta la anatomía de la raíz.
Según Sivers y Johnson,(60) el riesgo de perforar las paredes del conducto puede disminuir si se retira la gutapercha y se prepara el conducto en procedimientos separados. Antes de ampliar el conducto, es necesario eliminar la gutapercha con compactadores calientes.(25,60,65,66) Luego de removerla se puede ampliar el conducto con seguridad, con instrumentos rotatorios en una secuencia de menor a mayor, para asegurar una preparación circunferencial y poder recibir el perno; (25,60,65) con el uso de limas manuales, en una secuencia sucesiva de menor a mayor también (25,66) o con el uso de sistemas de pernos con fresas precalibradas.(25) Cuando durante la instrumentación original del conducto no se amplió lo suficiente para permitir el uso de compactadores calientes, se pueden utilizar limas y solventes para remover la gutapercha y ampliar el conducto y así, utilizar el instrumental rotatorio después.(60) Según Stockton et al.,(66) las perforaciones iatrogénicas de las raíces, generalmente ocurren por una falta de apreciación de la profundidad del piso de la cámara pulpar, por una angulación inapropiada de las fresas en relación al eje del conducto o por el uso de fresas de extremo activo para preparar espacios para pernos. Pareciera que la desobturación del conducto debería estar en manos del mismo operador que lo obturó. El endodoncista posee la familiaridad con el conducto y su morfología, con su longitud en función del remanente de gutapercha que se requiere, el ángulo de inclinación del conducto y además, realiza el procedimiento con aislamiento absoluto.(2,57,60,76). Existen diferentes técnicas para la desobturación parcial de los conductos y básicamente, se resumen en tres métodos que son el químico, el térmico y el mecánico.(13,18,40,43,53,60,65) Se han estudiado la combinación de ellos (25,60,65,66) y su efecto sobre el sellado apical, (6,29,40,53,65) así como también, determinar cuál es el método que ocasiona menos errores y accidentes como los adelgazamientos y las perforaciones. (1,43,60)
Tipos de pernos intrarradiculares. En la restauración de dientes tratados endodónticamente, se usan dos tipos de pernos intrarradiculares: (1)los pernos colados y (2)los pernos prefabricados. Los pernos colados se indican generalmente para los dientes monorradiculares, mientras que los pernos prefabricados son más apropiados para dientes multirradiculares.(74) Los pernos colados están hechos para adaptarse al conducto radicular, mientras que el conducto se debe adaptar a los pernos prefabricados.(15) Es así como con el sistema colado, se fabrica un perno y muñón de una sola unidad que ajuste al conducto, mientras que con el sistema prefabricado, el conducto se prepara para adaptarlo a la forma de un perno seleccionado y se realiza el muñón añadiendo material plástico.(61) Los pernos se pueden dividir según su forma en tres grupos: cónicos, paralelos y roscados.(8,55) También se han dividido combinando variables de formas cónicas o paralelas, con superficies: (1)dentadas, (2)roscadas o (3)acanaladas; entre ellos, el paralelo dentado y el paralelo roscado, se consideran los sistemas más retentivos.(12,29,72)
Pernos colados: La confección de este tipo de pernos consiste esencialmente, en la desobturación del conducto hasta la longitud deseada, la obtención de una impresión en cera o acrílico del conducto y finalmente el colado del perno en metal.(8) Las ventajas de los pernos colados incluye (1)la conservación máxima de la estructura radicular, debido a que se fabrica para que adapte en el espacio disponible,(56,60,61,74) (2)la obtención de propiedades antirrotacionales(60,56) y (3)la retención máxima del muñón porque es parte integral del perno.(29,60,74) La principal desventaja de estos pernos es que ofrecen menor retención, lo que significa que esta se debe obtener con el incremento de la longitud del perno. Cuando la raíz no es lo suficientemente larga para permitir un perno de suficiente longitud, estaría indicado un perno más retentivo. Otra desventaja es el supuesto efecto de cuña, el cual resulta en un aumento del estrés y posibilidad de fractura radicular. Sin embargo, este efecto de cuña parece ser contrarestado con un adecuado material de reconstrucción y una corona.(53) En este sentido, el efecto ferrule surge para tal fin, así DeSort,(11) lo define como un aro metálico o casquete colocado alrededor del extremo de una herramienta o caña para reforzarla. Este efecto se utiliza en la confección del perno con la preparación de un contrabisel circunferencial. Este contrabisel refuerza la porción coronal de la preparación perno, ayuda a realizar un asiento oclusal positivo y actúa como un elemento que previene la rotación (11,15) (Gráficos 5 y 6). Algunos autores consideran el efecto ferrule cuando se coloca una corona, el cual es una banda metálica circunferencial que actúa como un collar de refuerzo contra la fractura, alrededor de la porción coronaria de la raíz.(41,43) Además, mencionan que ayuda a resistir las cargas dinámicas de la oclusión, ayuda al mantenimiento del sellado del cemento del muñón y reduce el potencial de concentración de estrés en la unión del perno con el diente (43) (Gráfico 7).
En una encuesta de opinión de diversos odontólogos en los Estados Unidos, se estudió el porcentaje de personas que consideran que el efecto ferrule aumenta la resistencia del diente a la fractura. Un 56% de los odontólogos generales, un 67% de los prostodoncistas y un 73% de los prostodoncistas certificados consideran que el efecto ferrule aumenta la resistencia de un diente a la fractura.(66) Goodecre y Kan (14) hacen referencia a las diferencias de opinión con respecto a la eficacia del efecto ferrule para evitar la fractura del diente y luego de revisar varias opiniones, llegan a la conclusión siguiente. Se han probado ferrules que forman parte del muñón y también ferrules que son creados por la corona que sujeta la estructura dentaria. La mayor parte de los datos indican que los que son creados por la corona son más eficaces que los formados por el perno y el muñón (Gráficos 8 y 9).
La eficacia del ferrule mejora al sujetar mayor cantidad de estructura dentaria. Esta cantidad de estructura dentaria sujetada por la corona, parece ser más importante que la longitud del perno para aumentar la resistencia a la fractura. Este efecto ferrule es más eficaz cuando la corona sujeta estructura dentaria preparada relativamente paralela al diente, que cuando sujeta superficies dentarias biseladas o inclinadas (14,41) y además, se debe dejar por lo menos 2 mm de longitud de este ferrule apical a la unión del muñón con la raíz.(41,43)
Por otro lado, debido a la presión hidrostática intrarradicular creada durante el cementado del perno, siempre se debe proporcionar un medio para que el exceso de cemento escape, (8,53) como el perno colado no lo tiene, se podría incorporar una ranura en el patrón de cera antes de ser colado o realizarlo en el perno con una fresa antes de cementarlo (53) (Gráfico 10).
En general, los pernos colados se podrían indicar cuando hay conductos muy cónicos, en los cuales los pernos de lados paralelos, pudieran requerir una preparación excesiva de la raíz (60) y en conductos especialmente aplanados o elípticos. (29,61) Tal es el caso de los premolares superiores, con conductos pequeños y delgados y con raíces frágiles; no obstante, se pueden utilizar de manera rutinaria en dientes de configuración normal y con una suficiente longitud del conducto para proporcionar la retención necesaria.(53)
Pernos prefabricados: Los pernos colados se han utilizado ampliamente durante el tiempo, pero los pernos prefabricados actualmente han venido ganando popularidad.(6) El uso de pernos prefabricados, evita las dificultades asociadas a la toma precisa de impresión del conducto.(66) Como se mencionó anteriormente, Caputo y Standlee (8) dividen los pernos en grupos de acuerdo a su configuración geométrica en cónicos, paralelos y roscados. El perno colado cónico fue el primero que se desarrolló y se ha utilizado ampliamente, pero con el transcurso del tiempo, se ha desarrollado otro diseño de pernos cónicos, que son prefabricados e instalados en conductos previamente configurados con fresas específicas. Además, está la configuración de pernos paralelos, que poseen mayor capacidad de retención y de distribución de tensiones comparados con los pernos cónicos (Gráfico 11).
Existen numerosos sistemas de pernos prefabricados y no es necesario estar familiarizado con cada tipo; el odontólogo, sólo necesita entender las características de cada uno.(74,61) La selección de un sistema de perno prefabricado óptimo puede ser una tarea compleja para el odontólogo restaurador, pues ningún sistema de perno se ajusta a todas las situaciones.(61) Cada sistema de perno prefabricado, posee una fresa que se usa para conformar el conducto, la cual sigue la dirección y la profundidad creada por los instrumentos que removieron la gutapercha previamente.(65) Los sistemas de pernos prefabricados están formados por tres componentes: el perno, un material para el muñón y el cemento. Existen diferentes clases de pernos prefabricados, (61,65) de material de reconstrucción plástica y de agentes cementantes, empleados de forma común en los componentes de pernos prefabricados. Cada combinación representa una alternativa potencial; por lo tanto, el reto para el odontólogo es seleccionar los componentes más apropiados, que cumplan con su objetivo específico, pues ningún sistema se ajusta a todas las situaciones.(61) Los pernos prefabricados se clasifican de acuerdo a su geometría o por el método de retención. Los pernos que se retienen por la rosca de su superficie se consideran activos, mientras que los que recurren al cemento para su retención se consideran pasivos. Los pernos activos son más retentivos que los pasivos y los pernos paralelos son más retentivos que los cónicos.(61) Stockton (65) menciona que entre los seis tipos de pernos prefabricados disponibles en el mercado están: (1)los cónicos de superficies lisas, como los pernos Kerr Endopost® (Kerr Manufacturing Co., Romulus, Mich.), (2)los de lados paralelos, superficies dentadas y surco para el cemento, como los pernos Whaledent Parapost® (Whaledent Internacional, New cork, N.Y.), (3)los cónicos y autorroscados, como los pernos Dentatus screws® (Weissman Technology Internacional, Inc., New Cork, N.Y.), (4)los de lados paralelos, roscados y de punta bífida, como los pernos FlexiPost® (Essential Dental Systems, S Hackensack, N.J), (5)los de lados paralelos y roscados, como los pernos Radix anchors® (Maillefer/L. D. Caulk, Milford, Del) y (6)los de fibra de carbono, como los pernos C-Post® (Bisco Dental Products, Itasco, III) (Gráfico 12). Los pernos prefabricados funcionan muy bien en conductos circulares pequeños, mientras que los pernos colados, funcionan en conductos aplanados o elípticos.(61) Son de forma cilíndrica, la mayoría diseñados para que armonicen con una lima endodóntica o una fresa Gates Glidden® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.), todos en un tamaño específico. Estos pernos no resisten las fuerzas de rotación debido a su forma cilíndrica, a menos que sean enroscados o tengan una superficie dentada. El aspecto coronario del perno prefabricado posee un mecanismo para retener el material de reconstrucción del muñón.(74)
La selección del perno está determinada tanto por el contorno radicular externo, como por la forma del conducto preparado. Cuanto más íntimo sea el ajuste del perno seleccionado al conducto (en forma y tamaño), menor es la probabilidad que la preparación del conducto produzca una perforación (61) En este sentido, los pernos cónicos se ajustan bien a la forma del conducto ya tratado y son más conservadores de la estructura dentaria.(8,61) Según Robbins, (53) los pernos activos son aquellos que engranan en el espacio del conducto. Existen varios tipos de pernos activos, incluyendo aquellos que requieren una rosca, pernos autorroscados, pernos de punta bífida y pernos híbridos los cuales poseen características activas y pasivas. El mayor interés acerca de los pernos activos ha sido su potencial de fractura vertical del diente durante su colocación. Es por ello que se recomienda que el perno no deba alcanzar su punto más profundo cuando se coloca finalmente. Después de colocar por completo un perno activo, este se debe desatornillar un cuarto de vuelta para disminuir el estrés resultante en la raíz. Se cree que los pernos intrarradiculares activos colocados a menores longitudes, producen menos estrés dentro de la raíz; por lo tanto, los pernos activos podrían estar indicados, con precaución, cuando se tiene una longitud del conducto insuficiente para una adecuada retención de un perno pasivo, tal podría ser el caso de dientes cortos y conductos obstruidos con instrumentos rotos o pernos.(53) En cuanto a los sistemas de pernos prefabricados pasivos, con estos se prepara el conducto para adaptarlo a la forma de un perno seleccionado y su mecanismo de retención está dado por un medio cementante.(61) Entre sus ventajas están: (1)se pueden confeccionar en una sola cita, al combinar el perno prefabricado con una reconstrucción directa del muñón, (2)el perno es más fuerte y homogéneo que el colado en el mismo metal, pues se trabajó en frío, (3)no hay imperfecciones del vaciado que cubrir durante el adaptado y cementado y (4)se pueden utilizar en conductos no paralelos de dientes multirradiculares, lo que proporciona mayor retención.(29) Los pernos prefabricados poseen un surco de desalojo del cemento (canal de ventilación), a lo largo de su longitud. Esto trae como consecuencia que se reduzca la presión hidrostática durante el cementado.(8) Los pernos prefabricados tienen las siguientes desventajas: (1)el desgaste de la estructura dental para adaptar el perno, (2) la menor retención del muñón con respecto a el perno, (3) el riesgo de rotación (19) y (4) la disponibilidad en metales como titanio que no se pueden colar tan fácilmente.(29) La retención del perno prefabricado está dada por el contorno del conducto, el tamaño del perno, la forma y configuración de la superficie del perno y por el agente cementante. En resumen, los pernos prefabricados óptimos son los que presentan alta resistencia a al deformación, resistencia a la corrosión, buena retención y buena distribución de fuerzas; además, los que se puedan colocar con una mínima perdida de estructura dentaria y riesgo de perforación. (61)
Consideraciones a tomar en cuenta al momento de preparar los conductos para la colocación de pernos intrarradiculares
Técnica de preparación de conductos para la colocación de pernos intrarradiculares Longitud de la preparación: La longitud del perno determina, por una parte, la necesidad de retención y por otra parte, la necesidad de mantener suficiente material de obturación para el sellado apical.(2) El aumento de la longitud del perno resulta en una mayor retención. Un perno debe ser, generalmente, tan largo como sea posible sin comprometer el sellado apical o causar una perforación del conducto radicular. (29,31,65,70) Una adecuada longitud del perno es esencial para el éxito de su diseño.(15) Según Johnson et al., (31) la longitud requerida por un perno intrarradicular para una adecuada retención es discutida sobre la base de observaciones clínicas. Se han descrito recomendaciones acerca de la longitud ideal del perno.(11,14,18,29,31,60,62,65,66,74) En este sentido, existe un grupo que está convencido que el perno debe ser equivalente a la mitad de la longitud de la raíz remanente; (3,49) otros opinan que debe ser igual a la altura de la restauración final; (6,8,29) otros que debe ocupar dos tercios de la longitud de la raíz (29) y otro se inclina a que el perno debe ocupar tres cuartos o más de la longitud de raíz, pero dejando 3 mm a 5 mm de gutapercha remanente.(19) Otro concepto de la longitud del perno consiste en que este se debe extender hasta la mitad de la raíz incluida en el hueso, (11,14,15,60) mientras que otros opinan que el perno debe ser lo más largo posible manteniendo un sellado de gutapercha remanente de 4 mm a 5 mm. (43,74) En el caso de dientes multirradiculares, la longitud de los pernos no necesita ser tan larga como en los dientes monorradiculares. Este principio se cumple si los pernos se pueden colocar en más de un conducto, en vista de que así se incrementa el área de contacto, proporcionando mayor retención. (31,54) Además, en los molares, las curvaturas de las raíces casi siempre impide colocar pernos de gran longitud y esto se compensa con la colocación de varios pernos. (29) Baum et al. (4) mencionan que los pernos largos son mejores que los cortos. Básicamente el principal riesgo que corre el diente si se utilizan pernos demasiado cortos, es que ocurra la fractura de la raíz o el desalojo de la corona (4,11,15,29,43,65) (Gráfico 13). La longitud que debe penetrar el perno en el interior de la raíz depende de la consideración simultánea de muchos factores como la proporción corona-raíz, la fuerza y la dirección de la oclusión y el espesor de dentina remanente.(4) Por su parte, Sivers y Johnson (60) consideran que el sellado apical, la retención del muñón, el soporte óseo y la morfología radicular son elementos determinantes para la longitud del perno, mientras que para Goreig y Mueninghoff, (15) sólo la longitud de la raíz es determinante.
Stockton (65) hace énfasis en lo esencial del diagnóstico radiográfico para la evaluación de la raíz y determinar la longitud, el diámetro y el tipo de perno a utilizar. En cuanto a la longitud, recomienda que se extienda tres cuartos de la longitud radicular; sin embargo, existen casos en que el perno se debe confeccionar equivalente a la longitud de la corona clínica, porque posee una raíz corta y existe la necesidad de mantener al menos 4 mm de gutapercha para el sellado apical. Para Goreig y Mueninghoff, (15) una adecuada longitud del perno va a proveer buena retención y una distribución de las fuerzas coronales a lo largo de la raíz. En este sentido, los pernos demasiado cortos pueden aumentar el estrés sobre el área cervical y aumentar el riesgo de fractura en esta zona. La longitud ideal del perno es de dos tercios de la longitud radicular, dejando un remanente de 4 mm a 5 mm de gutapercha. Sin embargo, cuando existe una pérdida del soporte óseo por enfermedad periodontal, el perno debe llegar hasta la mitad de la raíz incluida en hueso. DeSort (11) menciona que el perno actúa como un brazo de palanca que se establece desde la porción oclusal del diente, hasta la altura de la cresta ósea (fulcrum) y continúa hasta el extremo apical del perno incluido en la raíz (Gráfico 14). Sorensen y Martinoff (62) realizaron un estudio retrospectivo del éxito y el fracaso, con el propósito de determinar el efecto de la longitud del perno en el porcentaje del éxito clínico. Utilizaron una muestra de 1.273 dientes tratados endodónticamente, seleccionados de 600 pacientes.
Los datos obtenidos demostraron una relación directamente proporcional entre la longitud del perno y el porcentaje de éxito clínico. En este sentido, cuando la longitud de los pernos era equivalente a la corona clínica, el porcentaje de éxito era de un 97,5%, mientras que cuando éste era mayor a la corona clínica, el porcentaje de éxito era de un 100% (62) (Tabla III).
Johnson y Sakumura (30) determinaron que los pernos que medían tres cuartos o más de la longitud de la raíz, poseían una retención hasta un 30% mayor que la de los pernos con la mitad de la longitud de la raíz o de la longitud de la corona. Sin embargo, Goodecre y Kan(14) mencionan que los pernos que se aproximan a este rango de longitud, comprometen el sellado apical al obtener una cantidad de gutapercha remanente menor a 5 mm en dientes de longitudes promedio. Abou-Rass et al.(1) realizaron un estudio donde evaluaron el efecto de la preparación de los espacios para pernos, en el espesor de las paredes dentinarias de molares inferiores. Se basaron en la frecuencia de perforaciones radiculares de los conductos distales de 150 molares a diferentes niveles y llegaron a la conclusión que los pernos en molares inferiores, no deben extenderse más de 7 mm apicales a la entrada del conducto radicular. Goodecre y Kan (14) proponen: (1)hacer el perno aproximadamente tres cuartos de la longitud radicular en caso de dientes largos, (2)cuando se trate de una longitud radicular promedio, entonces se realiza un perno dejando 5 mm de gutapercha remanente, (3)siempre que sea posible, los pernos se deben extender por lo menos 4 mm en dirección apical a la cresta ósea y (4) los pernos en los molares inferiores no habrán de extenderse más de 7 mm apicales a la base de al cámara pulpar.
Forma de la preparación: La superficie y forma de los pernos determinan la forma de la preparación. Los pernos roscados son los pernos más retentivos, seguidos de los pernos paralelos y por último, los pernos cónicos. Por otra parte, los pernos de superficies dentadas, son más retentivos que los pernos de superficies lisas. (14,65) Los pernos paralelos son más retentivos que los pernos cónicos.(8,11,14,20,31,43,62,65,69) Los paralelos transmiten las fuerzas de manera axial a lo largo de la raíz, mientras que los cónicos transmiten las fuerzas hacia las paredes del conducto (8,31) y su más alta concentración de tensiones ocurre en la porción coronaria del mismo.(8,12,23,29,43,65) Es por ello que a los pernos cónicos se les ha adjudicado la mayor producción de tensión en la raíz, lo que puede predisponer más a la fractura y como consecuencia de ello, los pernos paralelos se han sugerido como una opción para reducir estas tensiones. (8,43,73) Las posibilidades de perforación radicular son mayores con el uso de pernos paralelos, en vista de que estos no están diseñados con la anatomía natural del conducto y se debe preparar el mismo para adaptarlos. (31,61) Los pernos roscados a pesar de ofrecer gran resistencia al desalojo comparados con los sistemas de pernos no roscados, son difíciles de colocar y además producen altos niveles de estrés y fractura radicular. (14,51,62) En el estudio de éxito y fracaso clínico de Sorensen y Martinoff, (62) dentro de sus observaciones, en una muestra de 1.273 dientes, notaron un mayor índice de éxito con el uso de pernos paralelos dentados; además, observaron que los pernos colados cónicos, estaban más asociados con daños irreversibles a la raíz. Según Morgano, (43) en el caso de dientes monorradiculares estrechos como los incisivos inferiores, la preservación de la estructura dental es especialmente importante y los pernos colados ofrecen mayor retención y resistencia a la fractura, comparado con los pernos de lados paralelos. Esto se debe a que en estos dientes, el paralelismo de la preparación del espacio para perno, puede resultar en una sobrepreparación en el tercio apical del conducto (Gráfico 15). Johnson y Sakumura (30) concluyeron, en su estudio, que a pesar de que la longitud y el diámetro del perno afectan la retención, la forma es la más importante de estas tres variables en el diseño de pernos. Encontraron que el incremento en la longitud o en el diámetro del perno producía un incremento de la retención en el rango de un 30% a un 43%, pero el cambio de forma de cónico a paralelo, resultaba en un incremento en la retención de 4,5 veces más.
La configuración ideal del conducto debería ser ovoide, (8,19,56) para ofrecer resistencia a la rotación. Por su parte Rosen (54) opina que si el conducto radicular tiende a ser circular, se podría distorsionar ligeramente la preparación para que se torne ovoide. Esto servirá para prevenir la rotación del perno. Cuando el conducto no posee esta forma ovoide, se pueden utilizar métodos auxiliares de retención, tales como, muescas antirrotacionales, irregularidades dentro del conducto, pines o contrabiseles.(19) Tjan et al. (68) compararon las propiedades retentivas de cuatro tipos de pernos colados de diferentes formas, en incisivos centrales superiores extraídos. Las formas de perno evaluadas fueron: (1)lados paralelos y circunferenciales, (2) lados paralelos, circunferenciales y muescas antirrotacionales (3)cónicos y (4) lados paralelos y ovoide. Observaron que al aplicar fuerzas torcionales, los pernos de lados paralelos ovoides mostraron la mayor retención y los pernos cónicos fueron los menos retentivos. Las propiedades retentivas de los pernos paralelos con o sin muescas antirrotacionales, no fueron estadísticamente diferentes a los pernos ovoides de lados paralelos. Esto los lleva a la conclusión que la colocación de estas muescas, no suministraron valor retentivo a los pernos (Gráfico 16).
Stockton (65) en el estudio de los factores que afectan la retención de los pernos, dentro de sus recomendaciones clínicas, concluye que a pesar de que no hay un sistema de pernos universal para todos los dientes, los pernos paralelos, dentados y con surco de desalojo, pueden satisfacer la mayoría de las situaciones clínicas.
Diámetro de la preparación: El aumento del diámetro del perno produce un mínimo o tal vez ningún aumento en la retención del mismo, (14,49,53,58,60,62,63,65) pero si un aumento significativo en las fuerzas internas del diente.(14,53) Por lo tanto, aumentar el diámetro del perno, no es el método preferido para aumentar su retención.(53) En este sentido, algunos autores prefieren el uso de pernos largos sobre el uso de pernos gruesos, para aumentar la superficie de contacto e incrementar la retención. El preferir mayor longitud por encima de mayor amplitud, es la mejor forma de preservar tejido dentinario.(4,19,29,31,65) Sin embargo, hay autores que relacionan el diámetro como un elemento proporcional a la retención del perno.(8) Trabert et al., (70) en un estudio, relacionaron el efecto del diámetro de la preparación de los espacios para perno con la fractura radicular. Observaron que a cualquier longitud de perno, los dientes que eran restaurados con pernos de menor diámetro, poseían gran resistencia a la fractura comparado con los demás grupos. Hallaron que los dientes con 1,25 mm de diámetro del perno eran menos propensos a fractura que aquellos con pernos de 1,75 mm de diámetro. Hunter et al., (26) en su investigación sobre modelos fotoelásticos, hallaron que el estrés sobre la dentina era mayor a medida que se incrementaba la longitud y el diámetro del perno. Concluyeron que la remoción de estructura dentaria interna, durante la terapia endodóntica, podría contribuir a incrementar la susceptibilidad a la fractura. Observaron que en incisivos centrales superiores los diámetros de pernos de 1,1 mm, 1,5 mm y 1,7 mm se podrían utilizar; sin embargo, los pernos de diámetros más amplios adaptan mejor al conducto y permiten una capa de cemento más delgada. Yang et al .(73) analizaron varios diseños de pernos, por medio de un modelo de elemento finito y sugieren que se debe utilizar los pernos de menor diámetro, siempre y cuando estén fabricados de un material que les provea una adecuada resistencia a la fractura. Estos autores también concluyeron que los pernos de menor diámetro, preservan la dentina lo cual ayuda a prevenir fracturas radiculares. Se ha sugerido una medida de amplitud del perno de un tercio de la amplitud de la raíz. (4,29,31,60,65) y el mismo se debe encontrar, en su porción apical, rodeado de por lo menos de 1 mm de dentina circunferencial, (8,29,60,65) en vista que en este punto la raíz es más delgada y las fuerzas se concentran.(60) Cuando la amplitud radiográfica del perno exceda la mitad de la amplitud de la raíz, las probabilidades de éxito son pocas.(43) Otros afirman que la amplitud ideal del conducto para recibir un perno, está dada en función del número del instrumento endodóntico utilizado. Recomiendan una amplitud no menor a un instrumento # 80 en la porción del espacio para el perno. (60,74) En el estudio de Tilk et al., (67) donde midieron la amplitud radicular en una muestra de 125 dientes, obtuvieron un promedio de amplitud de cada raíz y en base a eso, propusieron un rango de diámetro específico de perno para cada una de ellas (Tabla IV).
Lloyd y Palik (38) realizan una extensa revisión bibliográfica de diferentes estudios acerca del diámetro de los pernos intrarradiculares. Hacen un compendio de opiniones y las agrupan en tres tipos de filosofías. Es así como definen el grupo conservacionista, quienes se abocan a diseñar el perno lo más delgado posible hasta la longitud deseada; un segundo grupo llamado el proporcionista, quienes recomiendan un espacio para perno con un diámetro en la porción apical del mismo, equivalente a un tercio de la amplitud radicular; y un tercer grupo llamado el preservacionista quienes recomiendan dejar 1 mm de dentina alrededor del perno (Gráfico 17).
Luego de analizar estas filosofías, los autores recomiendan para la selección del diámetro del perno, partir de 5 mm del ápice anatómico. Un diámetro y longitud óptimas se pueden determinar por medio del cálculo de la amplitud más delgada de la raíz en ese lugar y la aplicación de la filosofía proporcionista y preservacionista. (38) Este diseño provee un perno con la rigidez necesaria para resistir la deformación y al mismo tiempo, distribuye las fuerzas a lo largo de la raíz. Se pueden incluir formas adicionales en el diseño del perno, como distintos tipos de superficie o formas geométricas para una retención auxiliar y unos agentes cementantes específicos. (38) Si el diámetro del espacio es muy grande, aumenta el peligro de perforación o fractura radicular.(3,22,27,28,31,33,39,64) Por otro lado, si el diámetro es demasiado estrecho, es probable que el perno se doble, se rompa o se desaloje del conducto (4,29) (Gráfico 18). Cuando se necesita colocar un perno en premolares superiores, se debe seleccionar los pernos que requieran un mínimo ensanchamiento del conducto, debido a la delicada morfología de la raíz de este diente.(13,27)
El diámetro del perno depende del ancho de la raíz y de la morfología del conducto .(19) Según Jacobi y Shillingburg, (29) es necesario tener en cuenta que muchas raíces poseen superficies proximales cóncavas que no son visibles en la radiografías y que el ancho radicular es menor del aparente.
Consideraciones generales sobre la distribución de tensiones y fracturas dentarias asociadas con la colocación de pernos intrarradiculares Cuando se va a colocar un perno intrarradicular, el odontólogo debe evaluar individualmente cada diente, para determinar el sistema con el que se obtendrá el balance óptimo entre la retención del perno y la resistencia a la fractura radicular. Este enfoque amplio debería permitir al odontólogo restaurar exitosamente la mayoría de los dientes tratados endodónticamente, que así lo ameriten.(66) Bajo las condiciones clínicas, los pernos van a estar sujetos a las fuerzas producidas durante la masticación.(68) Una colocación apropiada de un perno intrarradicular, resistirá adecuadamente estas fuerzas.(8) Sin embargo, el perno no pareciera reforzar la raíz, (17,29,55,58,63,73) ni el material de reconstrucción del muñón. (8) En este sentido, Guzy y Nicholls (17) compararon in vitro las cargas necesarias para fracturar dientes tratados endodónticamente con y sin pernos intrarradiculares, para determinar si el uso del perno reforzaba la raíz contra la fractura. Estos autores no lograron demostrar ningún reforzamiento de los dientes con el uso de pernos. Así mismo, Jacobi y Shillinburg (29) afirman que los pernos no refuerzan las restauraciones ni el diente contra las fuerzas compresivas; en realidad, reducen la resistencia al interrumpir la continuidad del material. En vista de todo lo anteriormente expuesto, Yang et al. (73) y Scinamblo (58) consideran lógico que la utilización del los pernos intrarradiculares se debería evitar en la medida de lo posible. Cuando estos pernos están indicados, sabemos que el diseño, la longitud y el diámetro del mismo van a afectar la distribución de tensiones dentro del conducto radicular. (8-10,12,23,26,29,43,65) Los pernos activos, en general, son los que producen mayores tensiones dentro de la raíz, entre todos los diseños de pernos, sobre todo si quedan completamente enroscados dentro de ella, (8,12,23,25,29,51,60,61,62,65,72,74,75) sin embargo, son menos dañinos en dientes con raíces cortas. Con el uso de estos pernos se puede ocasionar el adelgazamiento de las paredes del conducto o perforaciones (68) y las fuerzas provocadas durante la preparación del conducto y los procedimientos de instalación, pueden causar fracturas radiculares verticales. (25,51,60,62,66,72,74) Existen pernos autorroscados que además son cónicos, los cuales producen el mayor efecto de cuña y los mayores niveles de tensión dentro de la raíz. Los autorroscados de lados paralelos, también pueden producir tales tensiones si no se toman las debidas consideraciones durante su inserción. Los pernos paralelos, autorroscados y de punta bífida generan un alto grado de tensión cuando son completamente asentados; tal es el caso de los pernos Flexipost® (Essential Dental Systems) para los que se recomienda durante su colocación, girarlo media vuelta en sentido contrario para reducir las tensiones que se generan sobre la estructura dentaria. (65) En relación a los pernos pasivos, los cónicos o colados, provocan un efecto de cuña y la más alta concentración de tensiones en la porción coronaria del conducto; (8,12,23,29,43,65) en este caso, esas tensiones se pueden contrarrestar con el diseño de un bisel en la línea de terminación del muñón, que produce el efecto ferrule e incrementa la resistencia a la fractura de la raíz.(43) La falla asociada a la utilización de estos pernos, es la fractura radicular por su efecto de cuña.(9) Los pernos prefabricados de lados paralelos, que también son pasivos, distribuyen las fuerzas de manera más uniforme hacia las estructuras de soporte. (8,65) Cuando no poseen un canal de ventilación en su diseño, al momento del cementado, se producen altas tensiones dentro de la raíz, sobre todo a nivel apical, situación que también ocurre cuando poseen ángulos agudos en su diseño.(12) Con el uso de estos pernos se puede debilitar la raíz por el desgaste de dentina, sobre todo en la porción apical de la preparación.(4,31,66) Las fallas asociadas al uso de estos pernos son la fractura del muñón, mas no el desalojo o la fractura radicular como en el caso de los pernos cónicos.(9) La longitud del perno también afecta la distribución de tensiones dentro del conducto radicular. Generalmente, el incremento de la longitud del perno reduce las fuerzas compresivas y las fuerzas tangenciales.(12) En este sentido, Holmes y Díaz-Arnold (23) estudiaron la distribución de tensiones dentro del conducto y observaron que a medida que se reducía la longitud del perno, los valores máximos de fuerza tangencial se incrementaban sustancialmente y su distribución se alteraba, particularmente en la porción apical. En otro estudio realizado por Hunter et al. (26) observaron que al aumentar la longitud del perno de uno a dos tercios, disminuyeron las tensiones sobre la superficie vestibular y palatina; además, al incrementar la longitud del perno a la longitud total de la raíz, no se afectó significativamente las tensiones en el área cervical. Concluyeron que se debe evitar la colocación de pernos cortos, debido al incremento de las tensiones radiculares. Con respecto al diámetro se ha observado que cuando éste disminuye, el valor máximo de la fuerza tangencial no se modifica significativamente.(23) Además, los pernos cilíndricos con diámetro amplio provocan menor tensión dentro del conducto que los pernos cónicos de diámetro menor, siempre y cuando exista un soporte óseo normal.(10) Sin embargo, el incremento del diámetro del perno comprende una mayor remoción de estructura dentaria, lo que puede hacer el diente más propenso a las fracturas.(38,53) En cuanto al soporte periodontal, Pao et al.(47) concluyeron que a medida que la altura del soporte óseo disminuye, las tensiones dentro del conducto aumentan considerablemente y se concentran en la porción del vértice del perno. Observaron, en su estudio de elementos finitos, que con una pérdida de soporte óseo de 6 mm, aumentaban las tensiones dentro del conducto radicular 4,4 a 10,2 veces más, en comparación con la altura de soporte óseo normal. En vista de todas estas consideraciones, Stockton (65) concluye que un perno bien adaptado de lados paralelos, pasivo y cementado proporciona la mejor retención con la menor producción de tensiones.
Discusión En la actualidad se sigue discutiendo acerca de las diferencias básicas entre un diente vital y uno no vital. Casi todos los autores coinciden en que los dientes al ser tratados endodónticamente pierden humedad (4,12,14,19,21,24,48,74) y algunos relacionan esta pérdida con una mayor debilidad de los mismos; (14,32,74) sin embargo, la mayoría de los autores afirman que si existe algún cambio clínico en la resistencia del diente, esto no lo determina la endodoncia en si o los cambios de las propiedades físicas de la dentina como la humedad, sino la pérdida de estructura dentaria. (12,16,19,24,26,32,41,43,52,59,71) La falta de un criterio definido acerca de la cantidad de gutapercha remanente para preservar un adecuado sellado apical, así como del material ideal y la técnica de desobturación, complican la realización precisa de los espacios para perno. En este sentido, algunas investigaciones concluyeron que con el uso de conos de plata se obtenía una completa filtración luego de desobturar una porción mínima del cono. (3,45,76) La propuesta de dejar no menos de 4 a 5 mm de gutapercha remanente ha sido apoyada por la mayoría de los autores, (2,14,22,40,41,53,62,65,66,74,76) mientras que otros consideran que se debe dejar de 3 a 4 mm.(13,35) Es difícil detenerse en el proceso de desobturación exactamente a los 4 mm y errores en la angulación de la radiografía, podrían llevar a desobturar más de lo estimado; por lo tanto, pareciera prudente calcular en base a 5 mm de obturación remanente. En esta revisión de literatura no se encontró discusión al respecto de quién debe desobturar el conducto, en este sentido, quienes estimaron este aspecto, coincidieron en que el endodoncista es quien debe hacerlo. (2,57,60,76) El análisis de los estudios sobre las técnicas de remoción de gutapercha indican, que el uso de compactadores endodónticos calientes se deberían utilizar para remover la gutapercha, (1,2,18,25,29,43,49,60,65,66) en vista de que no se desgasta estructura dentaria; sin embargo, el uso de instrumentos rotatorios como las fresas Gates Glidden® (Union Broach Corp., Long Island City, N.Y.), realizan la tarea más rápido. (18,40) Si bien, con el uso de solventes se obtiene una mayor filtración, (40) algunos autores no observan diferencias entre los métodos químico, mecánico o térmico.(13,22,39) Las causas del fracaso de los pernos giran en torno al desconocimiento de la anatomía radicular, al diseño inadecuado del perno, a las fallas en su retención y a los daños a la estructura radicular como las perforaciones o los adelgazamientos. (1,12,29,65,67) Consideraciones como la longitud, el diámetro y la forma de la preparación para su espacio, tienen íntima relación con las causas de fracaso antes mencionadas. Es definitivo que con la reducción del espesor de dentina se corre el riesgo de perforar la pared radicular o fracturar el diente; (49,62,66,67) sin embargo, la cantidad mínima de espesor radicular es lo que no se ha establecido con claridad. Algunos autores sugieren preservar 1 mm de espesor dentinario circunferencial a la preparación, (41,49) otros debaten la cifra de 1,5 mm debido a la complejidad y las variaciones anatómicas radiculares.(66) Por su parte, Tilk et al. (67) dan medidas específicas para cada diente y Abou-Rass et al.(1) determinan las zonas de peligro específicas para cada raíz. Existen varios lineamientos clínicos razonable para establecer la longitud ideal del perno, los cuales deben ser considerados. Algunos de estos lineamientos se basan en el estudio y la interrelación de varios factores como el sellado apical, la altura del hueso y la distribución de fuerzas, entre otras. Un grupo de autores está convencido que el perno debe ser equivalente a la mitad de la longitud de la raíz remanente; (3,49) otros opinan que debe ser igual a la altura de la restauración final; (8,6,29) otros que debe ocupar dos tercios de la longitud de la raíz,(29) mientras que Halpern (19) se inclina a que el perno debe ocupar tres cuartos o más de la longitud de raíz, pero dejando 3 mm a 5 mm de gutapercha remanente. Otro concepto de la longitud del perno consiste en que este se debe extender hasta la mitad de la raíz incluida en el hueso, (11,14,15,60) mientras que otros opinan que el perno debe ser lo más largo posible manteniendo un sellado de gutapercha remanente de 4 mm a 5 mm.(43,74) Según Abramovitz et al., (2) el cálculo de la longitud del perno está determinado por la necesidad de retención y de mantener el sellado apical, entendiendo que el aumento de la longitud del perno, resulta en una mayor retención. Caputo y Standlee (8) opinan que se obtiene mayor retención con un mayor diámetro; sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que si diámetro del espacio es muy grande, aumenta el peligro de perforación o fractura radicular y prefieren recurrir a la longitud para ganar mayor retención. (4,14,19,29,31,55,58,63,65,74) Se han sugerido algunas opciones de amplitud ideal para el perno, como lo son un tercio de la amplitud radicular (4,29,31,60,65) o que el perno se deba encontrar, en su porción apical, rodeado de por lo menos de 1 mm de dentina circunferencial.(8,29,60,65) También se ha sugerido que el diámetro no debe ser menor a un instrumento #80.(60,74) Por su parte Tilk et al., (67) en su estudio, propusieron un rango de diámetro específico de perno para cada raíz basados en al amplitud radicular. DeSort (11) opina que colocar un perno en el conducto luego de la terapia endodóntica, puede prevenir la fractura de la porción dentaria que se encuentre por encima de la cresta ósea, porque en esa porción, el diente no se encuentra protegido por el hueso alveolar. Por su parte Yang et al. (73) y Scianambo (58) consideran que el perno más bien es un elemento que podría debilitar la raíz. En general, en cuanto a la distribución de tensiones, muchos autores encontraron que la incorporación de pernos intrarradiculares no reforzaba al diente. (29,43,55,58,63,73) Inclusive, se ha dicho que se debe evitar en la medida de lo posible el uso de estos pernos. (58,73) Sin embargo, cuando por razones de retención sea necesaria su utilización, la selección del mismo va a depender de muchos factores, uno de ellos es la distribución de tensiones y fracturas dentarias asociadas a las características del perno. En este sentido, algunos autores opinan que entre todos los diseños de perno, los pernos autorroscados son los que producen mayor tensión sobre el diente, (8,25,51,60-62,72,74,75) los pernos cónicos generan estrés hacia las paredes del conducto por su efecto de cuña (8,9,43,65,66) y un perno bien adaptado de lados paralelos, pasivo y cementado proporciona la mejor retención con el menor estrés, a pesar que este puede debilitar el diente por el desgaste de dentina en la porción apical del perno, si no se toman las precauciones debidas. (4,31,65,66) En general, un perno ideal debe ser pasivo dentro del conducto, procurar una mínima modificación del mismo y no alterar el sellado apical. Para ello, el endodoncista en comunicación con el odontólogo restaurador, al realizar el espacio para el perno intrarradicular, debe tomar en cuenta los aspectos morfológicos y utilizar los métodos de desobturación que mantengan el sellado apical y no debiliten la estructura dentaria remanente.
Conclusiones
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Carlos
Bóveda
Z.v
Julio 2004