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En esta sección vamos a contar con la colaboración de diversos profesionales que van a escribir en relación a diversos temas de interés odontológico y no exclusivamente endodónticos. Para darnos su opinión, o manifestarnos si desea algún tópico en particular, por favor escríbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto haremos lo posible por responder a su inquietud. Si quiere consultar todos los trabajos expuestos en estas páginas, puede revisar la lista de invitados previos al final de esta página
Invitado # 48 : (Marzo 2006) " Pronóstico del Tratamiento Endodóntico No Quirúrgico " por Juan Goncalves Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 2002 Estudiante del Post Grado en Endodoncia, Universidad Central de Venezuela, 2004-2006 e-mail: goncalves_juan@hotmail.com
Pronóstico La información sobre el resultado del tratamiento es esencial para soportar el proceso de toma de decisiones relacionadas con el tratamiento endodóntico. El cumplimiento de los objetivos del tratamiento de conductos es el camino para el éxito, sin embargo, existen variables en cada etapa durante el tratamiento, que alteran el pronóstico y que hacen variar los resultados a largo plazo. Ingle señala que la primera interrogante que conviene plantearse respecto a cualquier disciplina o técnica odontológica es "¿Qué grado de éxito se puede esperar?". El éxito, a su vez, deberá medirse en términos de tiempo: el éxito a largo plazo en oposición al que se obtiene a corto plazo. 1 Históricamente el éxito o fracaso en la terapéutica endodóncica se basaba en la obtención previa de la esterilización del sistema de conductos radiculares y el logro de un sellado apical hermético. Los estudios clínicos y experimentales se basaban en estos dos parámetros como condiciones para lograr el éxito del tratamiento de conductos. 2 Gutmann señalan que estas teorías pueden ser desechadas, debido a las siguientes consideraciones: La esterilización del sistema de conductos no es posible, debido a que siempre en algún lugar, quedan bacterias remanentes. El concepto actual debería ser desinfección. 2 Estudios contemporáneos, con riguroso método científico, en los que se evalúan materiales y cementos de obturación han demostrado que no hay tal sellado impermeable y que todos los materiales filtran en mayor o menor grado. De hecho, hoy en día se considera que no existe material que garantice el sellado impermeable, ni en apical ni en coronal. 2 De acuerdo con Friedman, el pronóstico es lo que se espera del curso de una enfermedad; en el contexto de la periodontitis apical, el término aplica tanto al curso en el tiempo, como a las posibilidades de cicatrizar. 3,4 El doctor Lasala define pronóstico en endodoncia como el arte de predecir el resultado de un tratamiento, de las complicaciones que puedan sobrevenir y de la duración aproximada que podrá tener un diente con este tipo de tratamiento. 5 Recientemente la medicina basada en evidencia se ha convertido en una parte importante de la práctica clínica en muchas especialidades. Esta práctica ha sido adoptada también en la odontología. El concepto de la odontología basada en evidencia es para generar decisiones clínicas basadas en una evidencia conocida. El tratamiento basado en evidencia se esta transformando en la frase del siglo 21. 6 Durante la práctica diaria existen situaciones en la que debemos poner en práctica estos conocimientos; por ejemplo, acude a consulta un paciente masculino de 25 años de edad para evaluación y tratamiento de un dolor dental. No refiere alteraciones sistémicas y explica que siempre ha estado en tratamiento odontológico periódico y esta es la primera vez en su vida en que ha sido referido a un endodoncista. Su principal queja consiste en "tengo un dolor persistente en el diente cuando como helado". Basado en la examinación clínica y radiográfica, el endodoncista determina que el paciente tiene una pulpitis irreversible y que los tejidos perirradiculares se encuentran normales. 7 El tratamiento indicado es la realización de un tratamiento de conductos. El especialista describe los pasos a seguir en el tratamiento de conductos, así como sus ventajas y desventajas asociadas con otros procedimientos alternativos. Este paciente exigente, refiere que quiere salvar su diente, pero el quiere respuesta a sus preguntas antes de proseguir con el tratamiento de conducto:
Preguntas como éstas no son inusuales en las consultas odontológicas donde acuden pacientes interesados y bien informados en una era de revolución electrónica e informativa. Mientras los pacientes de hace años tenían acceso limitado a la información médica y odontológica, y depositaban gran confianza en la habilidad del especialista de la salud; el paciente de hoy tiene un gran volumen de información a través de Internet en cuestión de minutos. El clínico es frecuentemente bombardeado de preguntas con respecto a los tratamientos y debe justificarlos basado en una habilidad sólida y en los últimos investigaciones. 7 De acuerdo con la Asociación Dental Americana, la odontología basada en evidencia es "… un acercamiento al cuidado de la salud oral que requiere la integración juiciosa de valoración sistemática de evidencia científica y clínicamente relevante, relacionada a la condición e historia medica y oral del paciente, con la habilidad clínica del odontólogo y las necesidades y preferencias de tratamiento del paciente" 7 Esta definición implica la integración de evidencia científica con la habilidad del odontólogo y las necesidades y preferencias del paciente. La "habilidad del endodoncista" no debe ser limitada a la realización de procedimientos técnicos realizados de una manera eficiente; como especialista, el endodoncista debe desarrollar destreza básica para buscar y evaluar la literatura endodóntica basado en los nuevos principios de revisión sistemática. El uso de nuevos materiales y métodos de tratamientos deben estar basados en estudios clínicos, biológicos y de laboratorio. 7 Además, debido al alto costo del cuidado de la salud, las necesidades y preferencias del paciente han cambiado significativamente. Los pacientes usualmente están contentos cuando sus dientes están funcionales y con una estética satisfactoria. 7 En el presente trabajo se evaluara la tasa de éxito del tratamiento de conductos de acuerdo a diversos investigadores y sus estudios. En la mayoría de los casos de estos trabajos se evalúan una cantidad de factores pre, intra y postoperatorios que pudieran afectar el pronóstico del tratamiento de conducto. Solo se destacaran aquellas variables que resulten resaltantes en la mayoría de los casos.
Factores Preoperatorios El trabajo de la Universidad de Washington realizado en la década de los años 50, es un estudio muy completo que abarcó muchos aspectos del tratamiento endodóntico. Se evaluaron 3678 pacientes a quienes se le realizaron evaluaciones radiográficas periódicas por un período de 2 años (volvieron al control 1229 pacientes, a solo 870 se le realizó tto no quirúrgico). 1 El hallazgo mas notable de estudio es que el 58.66% de los fracasos se debieron a una obturación incompleta del conducto radicular; ésta causa de fracaso es casi 50% mayor que la siguiente en importancia, la perforación radicular que constituye el 9.61% de los fracasos. 1 De esta manera se pone de manifiesto las dos principales causas de fracaso; la instrumentación imperfecta y obturación incompleta. En otras palabras, más de dos tercios de todos los fracasos endodónticos en el estudio guardaron relación con la ejecución imperfecta de dos aspectos de la tríada endodóntica. 1 En este estudio la presencia de lesión perirradicular y quistes radicular, representaron solo un 9.7% del total de fracasos; en este estudio no se mencionó la infección residual del conducto como la causa principal del fracaso, ya que antes de hacer la obturación, se obtuvieron cultivos negativos del conducto radicular; sin embargo, en muchos de los tratamientos fallidos las bacterias son la fuerza irritante que provoca el fracaso. Aunque las bacterias infectantes pueden dejarse en el conducto radicular, también tienen la capacidad de invadirlo desde el ápice o a través de la interfase entre el diente y la restauración. 1 Seltzer y Bender en un estudio realizado en el año 1963 encontraron que el pronóstico para el tratamiento de conducto es menos favorable para aquellos casos con imágenes radiolúcidas periapicales en comparación con aquellos si lesión apical (76% Vs 92%), independientemente del estatus bacteriológico (en este estudio era indispensable obtener un cultivo negativo antes de obturar). 8
El estudio de Toronto consiste en evaluar prospectivamente el éxito del tratamiento endodóntico en un período de 4 a 6 años, la culminación de cada fase sucesiva va a proveer datos acumulativos con el propòsito de obtener suficiente muestra para estudiar la influencia de factores potenciales sobre el pronóstico del tratamiento. El análisis de la fase 1 y 2 que evaluaba la terapia inicia reportó un índice de éxito para dientes sin lesión apical del 94% y ningún otro factor analizado afectó el éxito; esto pudiera ser debido a la muestra tan limitada, lo que hace que las diferencias pequeñas no sean estadísticamente significativas. 9,10
Sin Lesión Apical
En dientes con periodontitis apical preoperatorio, la curación fue del 79%; sin embargo, los autores resaltan que es de notar que el 45% de estos casos presentaron reducción en el tamaño de las lesiones perirradiculares en comparación con el tamaño preoperatorio. La reducción de la lesión apical no sugiere que la lesión ha curado, pero si puede ser un signo de curación progresiva lenta. Este hallazgo debe ser comunicado al paciente; enfatizando la necesidad de extender el período de observación hasta que la curación completa no sea observada. Esto quiere decir que el riesgo de no curar para un diente con radiolucencia previa, fue cuatro veces más alta que en los casos donde estaba ausente. 9,10
Con Lesión Apical
En este estudio la técnica de preparación y obturación emerge como el único factor significante que afecta el éxito además de la presencia o ausencia de lesión apical; sin embargo, el efecto es sólo significante en dientes con periodontitis apical. El empleo de una preparación cónica y compactación vertical o gutapercha caliente presentó una tasa de curación del 93%, en tanto que el empleo de la técnica telescópica y compactación lateral obtuvieron un 80%. Este estudio no fue diseñado para comparar 2 técnicas, por lo que estos resultados solo pueden ser sugestivos, por lo que se requiere corroboración por otros estudios o fases sucesivas del estudio de Toronto. 9,10
Molven y Fristad (2002) realizaron el seguimiento de 265 raíces por un período de 10 a 17 años y otro de 20 a 27 años. Señalan que extender el período de observación es necesario para revelar el éxito a largo plazo del tratamiento. 11
Al aumentar el período de evaluación, se incrementa el porcentaje de éxito; este incremento fue de mas de 10% al extender el periodo por 10 años más. El proceso de reparación en la mayoría de los casos exitosos es interrumpido y retrasado por la sobre extensión del materia de obturación dentro de la región periapical; por lo que pequeñas áreas radiolúcidas alrededor del material no debe ser interpretado como fracaso.11 Sjogren y col, 1990, señalan que el factor más importante que influencia el pronóstico del tratamiento de conducto, es el estado preoperatorio del diente; de manera tal que dientes con radiolucencia apical pueden tener un índice de éxito 20% menor que dientes sin lesión. Realizaron el seguimiento postoperatorio a tratamientos de conductos realizados por estudiantes durante 8 a 10 años a 356 pacientes; en todos los casos se obtuvieron cultivos negativos antes de obturar. El índice de éxito general fue de 91%, con 96% para raíces con pulpa vital y 86% para dientes que presentaban necrosis pulpar y periodontitis apical crónica. En este estudio se encontró que el nivel de obturación apical tiene una influencia significativa para el éxito del tratamiento de dientes con necrosis pulpar y periodontitis apical crónica, encontrándose que el mejor pronóstico fue para aquellas raíces donde la obturación estuvo entre los 0 y 2 mm del ápice.12
El éxito del tratamiento de raíces con necrosis pulpar y periodontitis apical fue dependiente del nivel de obturación con respecto al ápice. En las raíces donde se pudo obturar hasta el ápice o a 2 mm de éste, mostraron un 94% de reparación. Esto significa que el pronóstico del tratamiento de dientes no vitales con lesión periapical, fue tan bueno como para los dientes vitales cuando la instrumentación y obturación fueron llevados hasta un nivel óptimo. En los casos donde los conductos fueron sobreobturados o la obturación estuvo más de 2mm corta, las lesiones cicatrizaron en sólo 76 y 68% respectivamente. El bajo índice de éxito de los conductos sub-obturados puede deberse a la falta de desbridamiento del segmento apical o a la acumulación de dentina infectada que puede anidar la infección persistente en el ápice radicular. El efecto adverso de la sobre obturación de dientes previamente infectados, puede deberse a la sobre instrumentación que normalmente precede a la sobre obturación; esto podría forzar dentina infecta a los tejidos periapicales. 12
Friedman y col (1995)13 y Dammaschke y col (2003)14 reportaron resultados similares y sostienen que el mal pronóstico para dientes con lesión apical puede deberse a que no siempre con el tratamiento de conductos es posible eliminar todos los microorganismos del SCR. Esto fue corroborado por Chugal y col (2003), quienes investigaron el efecto simultáneo de la periodontitis apical, el nivel de la instrumentación y la densidad de la obturación del conducto radicular en el éxito del tratamiento. Doscientos dientes tratados fueron examinados postoperatoriamente 4 años después. En los casos de necrosis pulpar con PAC observaron que el riesgo de fracaso incrementa a medida que la longitud de trabajo disminuye (lejos del foramen apical). En contraste en lo casos de pulpas vitales el éxito es más favorable cuando la distancia del ápice es mantenida corta o por lo menos a 2 mm del ápice. Esto se debe a la efectiva remoción de cualquier resto necrótico infectado. 15
*Combinación de longitud de trabajo y diagnóstico periapical Dientes con lesión apical que son instrumentados cerca del ápice tienen significativamente menos éxito que dientes con un periapice normal. Estos resultados indican que otras fuerzas actúan en este complejo sistema, independiente del factor mecánico como el término de la instrumentación apical. Estos factores están mas probablemente asociados con la presencia o ausencia de infección dentinaria y complicaciones periapicales. Sin embargo al evaluar la densidad de la obturación, a pesar de estar a 0 mm del ápice, se predice que el porcentaje de fracaso será del 51%, lo que quiere decir que no solo el nivel de obturación es influyente, sino también la calidad de la misma
En los casos de ausencia de lesión apical, una obturación pobre aumenta de manera considerable el riesgo de fracaso a pesar de llegar a una medida adecuada del ápice radiográfico. Dando el mismos diagnóstico periapical y en el mismo nivel de instrumentación; los dientes con una obturación endodóntica de densidad pobre, tiene mas del doble riesgo de fracaso.
El efecto simultáneo de estos tres factores muestra que todos incrementan el riesgo de fracaso. Por cada milímetro que se disminuya la longitud de trabajo, las probabilidades de fracaso incrementan en aproximadamente 14% a pesar del diagnóstico periapical o la densidad. La disminución de la longitud de trabajo solo incrementa el riesgo de fracaso en los casos de periodontitis apical.
Este estudio apoya la controversia que el pronóstico para el tratamiento endodóntico es aumentado si los dientes con un periapice normal son instrumentados y obturados lejos del ápice radiográfico. Al contrario el pronóstico de dientes con periodontitis apical se incrementa si ellos son instrumentados cerca del ápice radiográfico, además que una compactación densa contribuye a un pronóstico favorable. 15 Los autores concluyen que la lesión preoperatoria periapical en si misma no es una razón para el fracaso, pero es un indicador fuerte de una infección del conducto radicular severa que podría ser difícil de erradicar y podría resultar en un fracaso endodóntico.15 Tamaño de la lesión Se ha reportado un mejor pronóstico para lesiones apicales pequeñas de menos de 5mm de diámetro que para lesiones de gran tamaño. Parece haber una correlación entre el tamaño de la lesión y el número de microorganismos presentes en el conducto radicular, lo cual podría influenciar en el pronóstico. Chugal y col 16 realizaron un seguimiento a 441 tratamientos por un peródo de 4.5 años después de la obturación y encontraron una relación inversamente proporcional entre el tamaño inicial de la radiolucencia apical y el resultado del tratamiento de conductos a largo plazo: a mayor tamaño de la lesión, menor porcentaje de éxito. Además las lesiones de gran tamaño pueden ser diagnosticadas preliminarmente de manera razonable como un quiste radicular. 18 De acuerdo con Nair y col, (1996)17 un quiste en bahía es aquel que mantiene una comunicación con el conducto radicular y es más probable que cicatrice luego de un tratamiento de conducto convencional debido a la remoción de los irritantes del conducto. En contraste, un quiste verdadero se mantiene a si mismo, en virtud de su independencia de la presencia o ausencia de irritantes en el conducto radicular. Çaliskan (2004) evaluó clínica y radiográficamente por un periodo de 2 a 10 años el resultado del tratamiento de conducto usando hidróxido de calcio por 3 meses en lesiones grandes (7 a 18mm) de dientes anteriores que asemejaban quistes radiculares. De la muestra del fluido del conducto, identificaron la presencia de cristales de colesterol, los cuales son encontrados en el 29 a 43% de los quistes verdaderos. Observaron un reparación completa en el 73.8% de los casos; una reparación incompleta en el 9.5% de los casos y el fracaso del tratamiento en el 16.7% de los casos reportados. 18 De acuerdo con el concepto actual de atención médica basada en evidencia, la selección entre tratamientos alternativos está basada en la evaluación de sus respectivos riesgos y beneficios. 6 El resultado del retratamiento ha sido reportado por más de 50 años, estos reportes han sido variados, al igual que los reportes de resultado del tratamiento inicial, reflejando variabilidad en la metodología entre los estudios y consecuentes diferencias en el nivel de evidencia. 19 En el estudio de Toronto se evaluó igualmente el retratamiento ortógrado en 2 fases sucesivas y la incidencia de diversos factores en el éxito del mismo. En total de las 2 fases la muestra de estudio consistió en 103 dientes que fueron evaluados en un período de 4 a 6 años. Ochenta y tres dientes (81%) fueron clasificados como curados y se identificó sólo dos asociaciones estadísticamente significativas, con un mayor índice de curación (cicatrización) para retratamientos: sin radiolucencia preoperatoria presente y sin perforación preoperatoria presente. 19 A pesar de que el éxito general fue de solo 81%, el 93% de los dientes estaban asintomáticos y completamente funcionales a los 4 &endash; 6 años siguientes. Un estado asintomático funcional, si bien no es una medida suficiente de cicatrización, permite mantener el diente en boca. 19 El alto índice de dientes sanos (97%) en los dientes retratados sin PA presente, se comparó favorablemente con el rango reportado en estudios previos (93-98%). El retratamiento sin la presencia de PA es esencialmente un procedimiento electivo, con el objetivo de prevenir el potencial surgimiento de enfermedad. El excelente resultado observado confirmó la efectividad y soportó la selección del retratamiento como una medida preventiva en esas circunstancias. 19 Por el contrario, el índice de dientes sanos (78%) en los dientes retratados con PA estuvo en el medio de los rangos reportados previamente (68-84%). El resultado de dientes con PA fue significativamente diferente para los dientes con y sin perforación (36% y 86% respectivamente). Por esta razón, cuando se le comunica a un paciente la ventaja del retratamiento, el clínico puede sugerir los índices de cicatrización específicos para dientes con y sin perforaciones, en lugar del índice en general. El resultado fue drásticamente peor para los dientes con perforaciones preoperatorias. 19 En 309 dientes, la obturación se encontraba corta más de 2mm. Frecuentemente en dientes con obturaciones cortas se sospecha la presencia de un saliente (escalón), y la posibilidad de permeabilizar el conducto es dudosa. 19 Evidentemente, una obturación corta no debe ser considerada una contraindicación técnica para el retratamiento. Además, entre los dientes con periodontitis apical, el resultado fue mejor cuando la obturación preoperatoria era inadecuada (82% cicatrizados). Este hallazgo sugiere que los conductos constituían los sitios infectados, que al ser retratados, pudieron ser efectivamente desinfectados y sellados, permitiendo la cicatrización. En contraste, en dientes donde la obturación preoperatoria era adecuada (67% cicatrizados), la infección persistente puede ser menos susceptible a los procedimientos de retratamiento. Otra posibilidad, aunque menos prevalente, es que la enfermedad persistente en dientes con obturaciones adecuadas sea causada por una infección extrarradicular, un quiste verdadero, o una reacción de cuerpo extraño. La mayoría de las condiciones mencionadas no responden a procedimientos ortógrados como el retratamiento. 19 El resultado fue peor cuando el diente no fue restaurado definitivamente. Debido a que los pacientes pueden no completar la restauración, y la reinfección puede ocurrir, el tratamiento endodóntico debe ser considerado una continuidad desde la desinfección del sistema de conductos radiculares hasta la restauración final. 19 Gorni y Gagliani (2004) evaluaron un total de 425 dientes de 451 pacientes referidos para retratamiento, por un período de 24 meses. Todos los dientes se dividieron en dos grandes grupos y nueve categorías: 1) dientes con modificación de la anatomía debido al tratamiento de conducto previo, este grupo incluye:
2) dientes con cambios anatómicos no significativos debido al tratamiento de conducto previo, dentro del cual entran las siguientes categorías:
A pesar de que el éxito en conjunto de todos los casos fue de 69,03%, el éxito en el grupo donde se respetó la anatomía del conducto fue de 86,8% y en el grupo de anatomía del conducto alterada fue de 47%. El éxito clínico de los retratamientos parece depender de las alteraciones que sufre el conducto radicular normal causado por tratamientos de conductos previos. 20
En el presente estudio la variable que influyó en los resultados fue la alteración de la anatomía de los conductos. El componente microbiológico, a diferencia de otros estudios, no fue considerado. Nair y cols han demostrado que dicho componente microbiológico es tan importante como otros factores técnicos. Probablemente en casos donde la morfología normal se ve alterada por tratamientos anteriores, la limpieza del sistema de conductos radiculares se ve disminuida. 20 Fristad y Molven (2004) evaluaron 112 raíces retratadas por un periodo de 20 a 27 años luego del retratamiento, las cuales fueron evaluadas 10 a 17 años antes. 21
Este estudio coincide con Friedman (1995), en donde la tasa de dientes con una reparación incompleta o reparación en proceso disminuye el índice de éxito, el cual aumentaría si se aumentan los períodos de evaluación. La evaluación de dientes retratados con lesión y sin lesión apical se debe realizar en períodos prolongados; previamente observaron que la ausencia de lesión apical (a los 3.5 años) fue de 64% y en la segunda oportunidad de 81%, es decir un aumento de casi 20% una vez extendido el periodo de observación, contrastando así con reportes previos. 20 La infección microbiana es el principal factor en el fracaso del tratamiento de conducto, sin embargo la extrusión a través del ápice de una material extraño al ápice a causa de la instrumentación y la obturación puede resultar en una reacción a cuerpo extraño asintomática responsable del retardo en la reparación. Es por ellos que lesiones radiolúcidas asintomáticas asociadas a dientes sobreobturados no deberían ser clasificados como fracaso, ya que muchas de estas lesiones podrían sanar luego de extender el período de observación. Sjogren observó un 62% de reparación en aquellos dientes que fueron retratados y presentaban lesión apical, incluso obteniendo cultivos negativos. 12 Todos los autores coinciden que la disminución del éxito se debe a la persistencia de microorganismos en el conducto radicular. Indudablemente, el principal factor relacionado con la persistencia de enfermedad se debe a la presencia de microorganismos en el conducto radicular o en la región perirradicular, los cuales van a representar un riesgo latente para que el tratamiento fracase y se perpetúe la inflamación perirradicular. 22 Un pronóstico favorable para el tratamiento endodóntico es dependiente de una exitosa eliminación de los microorganismos de los conductos infectados. En este sentido, Bystrom y Sundqvist (1981) 23, señalan que la reducción de estos microorganismos se logra mediante la desinfección a través de una preparación o limpieza mecánica del conducto, en conjunto con una irrigación adecuada y la colocación de medicación intraconducto. Chugal y col 16, añade que un adecuado desbridamiento químico-mecánico, debe ser seguido por una adecuada obturación del SCR y finalmente es necesario preservar la estructura dentaria para la colocación de una restauración coronal permanente adecuada.
Factores Intraoperatorios Preparación Mecánica Es apropiado distinguir entre la extensión apical de la instrumentación y la extensión apical de la obturación, sin embargo, la mayoría de los estudios reflejan solo la extensión apical de la obturación. La extrusión de material de obturación a través del foramen apical, resulta en un pronóstico pobre. Debido a que la gutapercha es bien tolerada por los tejidos, es probable que la disminución del pronóstico sea el resultado de una sobre instrumentación y el desplazamiento apical de detritus infectados que por la extrusión del material de obturación per se. La extrusión de material de obturación puede ser completamente o parcialmente removida durante el proceso de cicatrización. Ingle señala que la cicatrización en estos casos se retarda y a menudo es incompleta alrededor de las zonas demasiado obturadas, lo cual puede deberse a la reacción de cuerpo extraño. La eliminación de microorganismos se mejora con un ensanchamiento progresivo del conducto radicular, incluso sin el uso de soluciones bactericidas durante la irrigación. Con respecto al grado de ensanchamiento apical y su influencia sobre el resultado del tratamiento de conductos, este ítem es punto de controversia entre diferentes corrientes endodóncicas Stringberg citado por Friedman señala que grandes ensanchamientos están asociados a un pobre pronóstico, mientras Kerekes y Tronstad observaron un pronóstico similar en dientes ensanchados hasta instrumentos ISO 20-40 y 45-100. Estos hallazgos parecen estar en conflicto con el concepto de remover la dentina infectada durante la terapia endodóntica. 3 Las paredes dentinaria son penetradas por los microorganismos a una profundidad de 150 a 250 um, donde ellos pueden estar protegidos de los irrigantes y los medicamentos. Solo un ensanchamiento del conducto de 300 a 500 um más que su diámetro inicial puede remover la dentina infectada; por ejemplo, si el primer instrumnento es una lima de ISO # 20, se debe ensanchar hasta un instrumento 50 o 70. 3 El ensanchamiento apical amplio aumenta la remoción de la dentina infectada y la desinfección de la porción apical del conducto y esto se traduce en una mejora en el pronóstico. Sin embargo realizar un ensanchamiento apical amplio, frecuentemente es asociado a una transportación del conducto radicular que podría hacer peligrar la desinfección del conducto, comprometiendo el pronóstico, ya que la desinfección del conducto se logra con soluciones irrigantes, no con limas Evidentemente, el ensanchamiento apical amplio es técnicamente sensible y requiere considerable destreza, particularmente cuando se realiza con instrumentos manuales de acero inoxidable. 3 Es posible que sea muy difícil demostrar la influencia de un ensanchamiento apical amplio o tan mínimo como sea necesario sobre el pronóstico debido a los problemas asociados con ambas alternativas. Si el ensanchamiento apical amplio no es realizado de manera cuidadosa y diestra, puede transportar el conducto, en tanto que un ensanchamiento mínimo puede dejar dentina infectada. Ambos efectos van a comprometer el pronóstico de alguna manera. 3 Bystrom y Sundqvist 23 observaron que la instrumentación en conjunto con irrigantes inactivos no elimina los microorganismos de manera predecible. Dalton y col, las posibilidades de obtener cultivos negativos usando una instrumentación con una solución irrigante inactiva, están alrededor del 28%.24 Friedman (2002), señala que la combinación de abundante de hipoclorito de sodio (con agujas pequeñas que permitan la penetración a la porción apical del conducto), el ensanchamiento apical amplio y el desbridamiento con una medicación intraconducto efectiva como el hidróxido de calcio, tienen el mayor potencial para maximizar la eliminación de microorganismos del conducto radicular. 3 Irrigación El primer paso importante en la eliminación de los microorganismos en el conducto radicular es la irrigación con soluciones bactericidas efectivas. Shuping y col (2000), señalan que la instrumentación en conjunto con una solución bactericida como el hipoclorito de sodio incrementa las posibilidades de obtener un cultivo negativo en un 61.9%.25 La realización de toma de muestra de los conductos radiculares no se realiza en el día a día de la práctica endodóntica, sin embargo, la obtención de cultivos negativos en los conductos radiculares están relacionados con un mejor pronóstico. Sjögren y col, estudiaron 55 dientes monorradiculares con periodontitis apical crónica, los cuales fueron instrumentados y obturados en la misma cita y evaluados por un período de 5 años una vez finalizado el tratamiento. Antes de obturar realizaron una toma de muestra de los conductos y encontraron 60% de cultivos negativos. 26 Reportaron un 94% de curación total en dientes que presentaron cultivos negativos y un 68% en diente con cultivos positivos. No todos los dientes que contenían bacterias al momento de la obturación fracasaron, esto puede ser debido a las propiedades antimicrobianas de los materiales de obturación o a que las bacterias no obtengan sustrato nutritivo para mantenerse viables posterior a la obturación. Sin embargo, en algunos casos las bacterias presentes crecieron en suficiente número para causar una patología. 26 El índice éxito del tratamiento de conducto es 26% mas alto si el conducto está libre de bacterias que si está infectado para el momento de la obturación. Sin embargo, no todos los dientes que contienen bacterias al momento de la obturación resultan en un fracaso; en algunos casos las bacterias remanentes pueden sobrevivir en suficiente número para causar una patología. Estos resultados enfatizan la importancia de una completa eliminación de los microorganismos antes de proceder a la obturación del conducto radicular, lo cual es muy difícil de lograr en una sola sesión, por lo que recomiendan la colocación de una medicación intraconducto entre citas para erradicar la infección. 26 Medicación Intraconducto El siguiente paso en la eliminación de los microorganismos es la colocación efectiva de una medicación intraconducto. Bystrom reseña que con el hidróxido de calcio se obtiene una eliminación efectiva de los microorganismos.23 De acuerdo con Shuping y col (2000), las posibilidades de obtener cultivos negativos después de una medicación entre citas con hidróxido de calcio por una semana es de alrededor del 92.5%.25
Posibilidades de Cultivo
Cuando el tratamiento es realizado en dos sesiones o más, el pronóstico no va a estar influenciado por el número de sesiones. Se ha reportado que dientes tratados en dos sesiones o menos, tienen mas chance de sobrevivir que diente tratados en múltiples sesiones. Siren y col sugieren que dientes tratados en múltiples visitas presentan un gran riesgo de ser infectados con E. faecalis y desarrollar periodontitis apical persistente. Sjogren y col señalan que la infección intraconducto no puede ser totalmente controlada en una sola visita y que para maximizar la desinfección se requiere la colocación de una medicación intraconducto. De esta manera se espera aumentar el pronóstico cuando el tratamiento es realizado en dos sesiones con una efectiva medicación intraconducto entre ellas. 26 Friedman y Lost (1995) realizaron un seguimiento por 6 a 18 meses a dientes tratados bajo un protocolo estándar y obtuvieron que los dientes tratados en una sola cita presentaban un 10% mas de éxito que en múltiples sesiones (85.8% vs 75.4%); sin embargo, en los casos de los dientes que presentaban conductos infectados y que fueron tratados en múltiples sesiones con medicación intraconducto con Ca(OH)2, mostraron un 9% más de éxito y casi la mitad de los fracasos los mostraron dientes infectados tratados en una sola sesión. 13 Weiger y col (2000) evaluaron la influencia del hidróxido de calcio como medicación intraconducto en la reparación de lesiones periapicales asociadas con dientes despulpados que no habían sido tratados previamente. Para ello evaluaron 67 dientes por un período de 4 años; en 31 de estos pacientes se colocó hidróxido de calcio por lo menos durante 1 semana, en tanto que en los otros el tratamiento se completó en una sesión. Para la finalización del período de observación, de los dientes obturados en una cita, el 83.3% se encontraban completamente cicatrizados, en tanto que 8.3% presentaban disminución del tamaño de la lesión apical, aunque aun no se encontraba en total normalidad (cicatrización incompleta) y un 8.3% que no presentaban cambios radiográficos. El 70.9% de los dientes medicados con hidróxido de calcio, se presentaron completamente cicatrizados, el 12.9% con una cicatrización incompleta y el 16.2% fue catalogado como fracaso. Ellos concluyen que desde una perspectiva microbiológica, el tratamiento en una sesión provee un ambiente favorable para la reparación de los tejidos perirradiculares similar a cuando se usa Ca(OH)2 como medicación intraconducto. En este estudio no hay diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. 27 Complicaciones Siquiera señala que la razón por la que muchos dientes no responden al tratamiento de conducto es debido a errores de procedimiento que evitan el control y la prevención de la infección intraconducto. 22 Perforaciones en el piso de la cámara o raíz, fracturas de instrumentos antes de que se realice una adecuada limpieza del conducto o una masiva extrusión de material de obturación, perjudican el pronóstico. Sin embargo estás complicaciones son infrecuentes y estadísticamente no significante de acuerdo al estudio de Toronto. 9,10
Las perforaciones son generalmente iatrogénicas y son una de las causas principales de fracaso del diente tratado endodóncicamente. La complicación principal que se deriva de una perforación es la posibilidad de compromiso periodontal inflamatorio secundario y la pérdida de tejidos de soporte, que si no es tratada a tiempo, empobrecen el pronóstico general del diente a tal punto que puede llevar a su extracción. 28 El pronóstico y el éxito del tratamiento depende de muchos factores:
Con respecto a la fractura de instrumentos, la influencia de este accidente en los resultados del tratamiento, depende principalmente de:
Grossman señala que el pronóstico es casi igual en casos de pulpas vivas y en pulpas necróticas sin imagen radiolúcida apical. Sin embargo, en dientes con imagen radiolócida apical previa, las posibilidades de reparación fueron menores del 50%.29
Factores Post Operatorios Restauración Vire (1991) evaluó todos los dientes endodónticamente tratados que fueron extraídos por un período de un año para evaluar la causa del fracaso. Se evaluaron 116 dientes que fueron clasificados de acuerdo a su causa principal de fracaso en protésica, periodontal o endodóntica. 30 De los dientes, el 59.4% fueron fracasos protésicos, debido principalmente a fracturas de la corona, los dientes que tenían corona tenían mas longevidad que aquellos que no la tenían. Si se coloca una corona, la longevidad del diente fue de 87 meses en comparación con aquellos que no la presentaban en donde el fracaso ocurrió a los 50 meses. Los fracasos periodontales constituyeron el 32% del estudio. Solo 8.6% de los fracasos fueron debidos a causas endodónticas. (fracturas verticales, fallas en la instrumentación: zip, incompleta instrumentación; resorción severa) 30
Causa de la Extracción La infección del conducto radicular puede ocurrir posterior al tratamiento de conductos, cuando los microorganismos se establecen en la porción coronal del diente, es por esto que una adecuada restauración coronal juega un rol importante en la supervivencia del diente tratado endodónticamente. En este sentido Ray y Trope en 1995 realizaron un estudio para evaluar la relación entre la calidad de la restauración coronal y la obturación del conducto radicular de los dientes tratados endodónticamente; se evaluaron radiográficamente las primeras 1010 endodoncia restauradas permanentemente (como mínimo el tratamiento se realizo 1 año antes del estudio, el tiempo exacto entre tratamiento y evaluación radiográfica es desconocido). La tasa de éxito (ausencia de periodontitis apical) fue de 61.07%; los dientes que presentaban una restauración coronal adecuada presentaban mas dientes sin lesión apical, 80% versus 75.5%. 31 La combinación de restauraciones adecuadas y endodoncias adecuadas tuvieron la mas alta tasa de éxito (91.4%), significativamente mas alto que restauraciones pobres con endodoncias pobres que presentaron ausencia de lesión apical en el 18.1% de los casos. La combinación de tratamientos adecuados y restauraciones pobres presentó un éxito de 44.1% en tanto que la combinación de una endodoncia pobre y una restauración adecuada presentó ausencia de lesión apical en el 67.9% de los casos. 31 Estos resultados indican que la restauración coronal puede ser de importancia crítica para el éxito y aparece para proveer evidencia clínica que los conductos obturados no representa una barrera adecuada a la filtración. La calidad de la restauración coronal fue significativamente mas importante para el éxito del tratamiento a largo plazo, que la calidad de la obturación per se. 31 Sin embargo, 5 años después Trosntad y col (2000) reprodujeron el estudio de Ray y Trope. Ellos encontraron que la combinación de endodoncias adecuadas y restauraciones adecuadas presentaron un éxito de 81%; en tanto que la combinación de endodoncias pobres y restauraciones pobres tuvieron un éxito de 57%. La combinación de tratamientos adecuados y restauraciones pobre representó un 71% de ausencia de lesión apical y tratamientos pobres con restauraciones adecuadas un 56%. 32 Estos resultados indican que la obturación del conducto radicular es el factor más importante en el pronóstico del tratamiento endodóntico. Si la calidad de la obturación es buena, una buena restauración mejorará la tasa de éxito. En tanto que, si la calidad de la obturación es pobre, la calidad de la restauración coronal no tiene influencia en el pronóstico del tratamiento. 32
Conclusión
El rango de éxito de los estudios revisados para este trabajo, osciló entre el 82% y el 94%, los cuales representan datos suficientes para soportar los beneficios de la terapia endodóntica y fomentar el tratamiento de conducto antes de otro tipo de tratamiento más radical.
Kojima y Col (2004) realizaron una revisión sistemática basados en los principios de la medicina basada en evidencia para investigar la tasa de éxito de tres factores directamente relacionado con el éxito del tratamiento, el nivel de la obturación, la vitalidad pulpar y la presencia de lesión apical. Para ello usaron el buscador MEDLINE para obtener todos los artículos en inglés desde 1966 hasta el 2000 y el buscador Japana Centra Revuo Medicina para los artículos en japonés desde 1987 hasta el 2000. Se aceptaron solo aquellos estudios en los cuales la evaluación de éxito o fracaso tuvieron que ser por examen radiográfico, clínico y la muestra de estudio era mayor a 50 dientes. 6 El porcentaje de éxito para dientes con pulpa vital fue de 82.8% y para dientes no vitales fue de 78.9%. En cuanto al nivel de obturación, la sobreextensión presenta una reparación del 70.8%, al ras 86.5% y subextensión 85.5%. Para dientes sin lesión apical fue de 82.0% y para dientes con lesión apical 71.5%. Estos resultados corroboran los estudios anteriormente citados en este trabajo. 6
Consideraciones Finales
Bibliografía
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Carlos
Bóveda
Z.v
Marzo 2006