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En esta sección vamos a contar con la colaboración de diversos profesionales que van a escribir en relación a diversos temas de interés odontológico y no exclusivamente endodónticos. Para darnos su opinión, o manifestarnos si desea algún tópico en particular, por favor escríbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto haremos lo posible por responder a su inquietud. Si quiere consultar todos los trabajos expuestos en estas páginas, puede revisar la lista de invitados previos al final de esta página
Invitado # 45 : (Mayo 2005) " Abordaje Endodóncico de Anomalías Dentarias de Desarrollo según Forma y Tamaño " por Katherine Medina Argüello Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1996 Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000-2001 Premio " Dr. Pedro Henríquez " S.V.E. 2001-2005 e-mail: kathymedina@hotmail.com
Introducción El objetivo principal de la terapia endodóncica es la completa desinfección y obturación del sistema de conductos radiculares. La localización, preparación y obturación de los conductos requiere un extenso conocimiento de la morfología radicular y sus variaciones. Los dientes con anomalías del desarrollo representan un reto clínico para el odontólogo en especial cuando requieren tratamiento endodóncico. El tratamiento endodóncico exitoso permite la preservación de los dientes malformados en el arco dental, su restauración y su función. Antes de tratar estos dientes, el odontólogo debe guiarse por ciertas consideraciones clínicas, entre ellas, la función y la estética, la configuración y la complejidad del sistema de conductos, la cooperación del paciente y la capacidad del operador para resolver el caso. El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir las diferentes anomalías dentarias de desarrollo según forma y tamaño que se pueden presentar en la consulta odontológica, y analizar las distintas conductas terapéuticas a seguir en el manejo endodóncico.
Definición de las anomalías dentarias de desarrollo según forma y tamaño La anomalía constituye una desviación de la normalidad; dicha desviación puede ocurrir por condiciones locales, surgir de tendencias dentarias heredadas o ser manifestaciones de alteraciones sistémicas.125 La mayoría de los defectos dentarios son estrictamente locales, mientras que otros son manifestaciones hereditarias asociadas con otras anomalías de los maxilares y/o de otros órganos o sistemas. Algunos se asocian con enfermedades que ponen en peligro la vida. 40 Existen caracteres diferentes, no solamente entre individuos, sino entre poblaciones; lo cual es de gran importancia, ya que estas diferencias reflejan el papel de factores genéticos en las variaciones de la forma de los dientes.110 Las anomalías dentarias no sólo afectan su forma, tamaño, disposición, número y tiempo de desarrollo sino que modifican también su estructura histológica 125. Los diversos dientes varían mucho en longitud, ancho, espesor, curvatura de la raíz, características de la corona, desarrollo de la cresta marginal, forma y definición de las cúspides, etc.110 Estas alteraciones reflejan un cambio en el número o en la forma y pueden afectar al esmalte o a la dentina. Dada la complejidad y las interacciones del desarrollo dentario, desde su comienzo en la sexta semana de vida intrauterina hasta la erupción, el número de anomalías descritas puede resultar sorprendente, aunque en realidad la cantidad no es muy elevada.47 Se puede establecer que el defecto dentario hace su aparición en el momento en que la dentición ha terminado su desarrollo y los dientes han erupcionado, pudiendo ser observado inicialmente en los niños.40 Es conveniente describir conjuntamente las anomalías de forma y tamaño de los dientes ya que frecuentemente coexisten.40
Etiología de las anomalías dentarias de desarrollo según forma y tamaño Factores sistémicos Las anormalidades de formación, calcificación y erupción de los dientes se asocian con perturbaciones sistémicas iniciadas en la infancia o a principios de la adolescencia. Las anormalidades de los dientes provocadas por enfermedades sistémicas incluyen alteración en el número, defectos estructurales del esmalte, la dentina y el cemento, y en raros casos, variaciones de tamaño.125 Por ejemplo, la hipercementosis (formación excesiva de cemento sobre la superficie de la raíz de un diente) además de ser frecuente en dientes sometidos a fuerzas de oclusión tanto aumentadas como reducidas, también se observa en dientes de pacientes con enfermedad de Paget o hiperpituitarismo o en dientes adyacentes a áreas de inflamación crónica.106 Dilhan y cols.36 describieron el caso de una niña, donde encontraron diferentes anomalías dentarias, y observaron hipoplasia del esmalte, caninos e incisivos centrales superiores birradiculares, dilaceración, pulpolitos y evaginaciones, causadas por una hipocalcemia secundaria a el exceso de vitamina D debido a una medicación incorrecta. Factores genéticos La aparición de las alteraciones del desarrollo esquelético debidas a factores hereditarios, en algunos casos se manifiestan en el momento del nacimiento y en otros se desarrollan durante la infancia o la adolescencia. Las anomalías dentarias coexistentes se manifiestan en gran medida por estructuras defectuosas de los dientes, interferencias en el desarrollo y la erupción normal, y maloclusión. En general, las malformaciones dentaria son más severas en los casos congénitos.125 Como ejemplo se puede mencionar la hemihipertrofia congénita de la cara (gigantismo facial). La anomalía dentaria característica de esta deformidad la constituyen el desarrollo y la erupción prematura, la macrodoncia y la ausencia congénita de dientes (Burke, 1951; Stafne y Lovestedt, 1962). Los dientes que pueden ser más grandes que sus homólogos son, en orden de frecuencia de mayor a menor, los caninos, los primeros premolares, los segundos premolares y los primeros molares superiores e inferiores. La presencia de anomalías dentarias es un hallazgo significativo y es muy importante en el diagnóstico diferencial de la hemihipertrofia congénita de la cara respecto a otras condiciones que producen agrandamiento facial, particularmente los tumores.125 En pacientes con alteraciones genéticas como síndrome de Klinefelter y síndrome de Down, puede presentarse el taurodontismo.23 Acs y cols.1, comentan la ocurrencia simultánea de múltiples anomalías dentarias, en casos de anomalías cromosomales que frecuentemente manifiestan involucración multisistémica. Además agregan, que varias anomalías dentarias han sido descritas en individuos y dentro de grupos familiares, sin evidencia de otra manifestación sistémica. También se ha mencionado la ocurrencia simultánea de microdoncia, taurodontismo, y dens invaginatus en una familia. La distribución de casos en esta familia sugiere una transmisión ligada al cromosoma X recesivo.1 Condiciones locales La incidencia de algunas malformaciones dentarias, ha sido descrita con mayor prevalencia dentro de ciertos grupos raciales, por ejemplo, diversos autores concuerdan en que la incidencia del dens evaginatus es más alta en grupos Mongoles que en grupos de raza blanca.126,136,118 Las anomalías dentarias también pueden presentarse debido a una causa local, como la dilaceración, que puede ocurrir debido a una causa local exógena como un traumatismo durante el desarrollo del diente o puede ser de etiología idiopática.106
Anomalías dentarias de desarrollo según forma Dens Invaginatus Introducción y concepto del Dens Invaginatus El dens invaginatus constituye una anomalía del desarrollo de los dientes que conduce una desorganización del órgano del esmalte el cual se invagina dentro del cuerpo del diente 125,73,27 (ver gráfico 1). La cavidad que así se forma mantiene una comunicación con el exterior a través de una pequeña abertura en la superficie de la corona.125
Gráfico 1. Formación del dens invaginatus. Tomado de Sapp y cols. 1998. Esta malformación también es conocida como dens in dente, odontoma invaginado, odontoma gestante dilatado , odontoma compuesto dilatado, inclusión dental y dentoid in dente. 58,119 Sin embargo, el término dens invaginatus introducido por Hallet en 1953 es generalmente empleado.110,92 Tavano 131, en 1994, señala que el dens invaginatus es una variación del desarrollo que resulta de una alteración en el patrón normal de crecimiento de la papila dental de un diente, que puede ocurrir en la dentición permanente o primaria supernumeraria. Hülsmann 58, en 1997, lo define como una malformación de los dientes causada probablemente por un desdoblamiento de la papila dental durante el desarrollo de los mismos. Los dientes afectados muestran un profundo doblez del esmalte y dentina que comienza en el agujero ciego (hoyuelo localizado inmediatamente por encima del tubérculo o a veces en lugar del tubérculo, en los dientes antero&endash;superiores) o incluso en la punta de la cúspide y que puede extenderse profundamente dentro de la raíz. Shafer y Levy 112, en 1986, consideran que el dens in dente representa simplemente una acentuación en el desarrollo de la fosa lingual. Ulmansky y Hermel 135, 1964, y Vincent-Townend, 1974 mencionado por Hülsmann 58 describieron un dens in dente incipiente, como una profunda fisura palatina o lingual forrada por esmalte sin comunicación con la pulpa. Referente al primer reporte realizado de esta anomalía, varios autores 119,110,58 mencionan que Salter (1855), Sócrates (1856) y Tomes (1887) fueron los primeros en describir malformaciones debidas a una invaginación. Sin embargo, Schulze 110, considera que las malformaciones llamadas por Salter "diente verrugoso" probablemente no se debían a una invaginación sino a la formación de un gemelo. Schaefer (1955) y Westphal(1965) referidos por Hülsmann 58 y Schulze 110 mostraron que el nombre "dens in dente" ya lo había utilizado Ploucquet en 1794 quien descubrió esta anomalía en el diente de una ballena. Ploucquet se refirió a un relato de la Peyrére (1647) sobre un diente dentro del "colmillo" hueco del narval.110 Hülsmann 58 además menciona que esta malformación de dientes también fue descrita en 1873 por Muhlreiter , en 1874 por Baume y en 1897 por Busch. Etiología del Dens Invaginatus La etiología es controversial y permanece incierta. 58,80 Shafer 112, en 1986, menciona que se han sugerido diversas causas que pueden provocar esta alteración, entre las que se incluyen: aumento de la presión externa, retardo del crecimiento focal y estimulación del crecimiento focal en ciertas áreas de la papila dentaria. Hülsmann 58 señala que en las últimas décadas se han propuesto varias teorías:
La mayoría de los autores consideran el dens invaginatus como un profundo doblez del agujero ciego durante el desarrollo dentario, sin embargo, otros consideran que también puede resultar en un segundo foramen apical ( Schulze 1970) por otro lado la invaginación puede iniciarse desde el borde incisal. Los factores genéticos no pueden ser excluídos (Grahnen 1962, Casamassimo et al. 1978, Ireland et al. 1987, Hosey y Bedi 1996).58 De Smit y col. 34 en 1982, comentan que esta anomalía es de origen embrionario y resulta de una invaginación epitelial dentro de la profundidad de la papila ecto-mesenquimatosa. En un momento dado durante el desarrollo de la raíz, una estructura amelodentinaria, más o menos desarrollada, se forma dentro de la pulpa. Goaz y White 47, en 1995, consideran que las invaginaciones de la corona suelen originarse a partir de un repliegue anómalo del órgano del esmalte hacia la papila dental. En un diente maduro esto da lugar a un pliegue de tejido duro dentro del diente que se caracteriza porque el esmalte tapiza el pliegue y recubre la dentina periférica. Cuando esta anomalía afecta la raíz (dens invaginatus radicular), parece el resultado de una invaginación de la vaina radicular epitelial de Hertwig, que da lugar a una acentuación del surco radicular longitudinal normal. A diferencia del tipo coronario, recubierto por esmalte, el defecto de tipo radicular está recubierto por cemento. Kulild 67 señaló que la diversidad de nombres otorgados a esta anomalía han reflejado las diferentes teorías. El término dens in dente indica la apariencia radiográfica de un aparente diente que se ha formado dentro de otro. El término odontoma compuesto dilatado infiere que hay una dilatación anormal de la papila dental que luego se calcifica. La anomalía gestante se refiere a un tumor de tejido duro y el dens invaginatus implica un defecto que resulta de una invaginación de la corona antes de que ocurra la calcificación. Clasificación del Dens Invaginatus Hülsmann 58 refiere que la primera clasificación del dens invaginatus fue publicada por Hallet en 1953. Luego Oehlers 89, en 1958, menciona que existen dos variedades principales del desarrollo anormal del dens invaginatus, ellas son la coronaria y la radicular. La diferencia básica entre las dos variedades está en el sitio donde se origina la invaginación la cual constituye la parte esencial de la anomalía. En la variedad coronaria, la invaginación resulta de un doblez del órgano del esmalte. Esta se comunica con la cavidad oral a través de una fosa o ranura en la corona que usualmente se manifiesta muy poco. Y el proceso de invaginación de la variedad radicular resulta de un doblez de la vaina epitelial de Hertwig el cual comienza dentro de la raíz después que se ha completado el desarrollo coronario.89 Varios autores 58,73,63,131,27,26,119 se refieren a Oehlers 88, 1957, quien desarrolló un sistema que clasifica las variaciones de las invaginaciones coronarias que ocurren en esta anomalía, y la cual aún es utilizada hoy día (ver gráfico 2). Estas clasificaciones son basadas en la extensión de la estructura del tejido dentario involucrado. Los tipos son los siguientes:
Posteriormente en el año 1958, Oehlers 89 presentó invaginaciones radiculares; la variedad radicular del dens invaginatus es discutida y, de los casos reportados en la literatura, se han identificado dos tipos: a- El primer tipo es representado como un pliegue interno axial de una pared de la raíz e indica un intento incompleto en la bifurcación radicular. Este tipo no muestra las características clínicas y morfológicas comunes de otras formas de dens invaginatus esta condición ocurre comúnmente en el segundo molar inferior de los chinos y malayos. b- El segundo tipo es considerado como una verdadera forma de "dens invaginatus". Es extremadamente raro y se presenta como una invaginación cubierta de esmalte dentro de la raíz, originándose una abertura en la misma raíz. Esta formación es comparada con el de una perla de esmalte (ver gráfico 3).
Además Oehlers 88,73 agregó que un diente puede poseer más de un tipo de invaginación (ver gráfico 4)
Schulze y Brand (1972) referidos por Hülsmann 58 propusieron una clasificación más detallada, incluyendo invaginaciones que comienzan desde el borde incisal e incluyen configuraciones radiculares dismórficas. Prevalencia del Dens Invaginatus El dens invaginatus ocurre más comúnmente en el incisivo lateral superior permanente que en incisivos centrales, premolares, caninos y molares permanentes,63,27,58,96,107,26,16 y su aparición bilateral es bastante común.16,131,58,26 Conklin 29 en 1968, reportó un caso de múltiples dens invaginatus en la región de los cuatro incisivos superiores; posteriormente Burton y col. 16 en 1980, publicaron un caso de múltiples dens invaginatus en los seis dientes antero-superiores. Conklin 27 en 1962, refiere que Kronfeld en 1934, realizó un estudio de dens in dente y revisó todos los casos previamente registrados en la literatura, había un total de 14 casos, y todos eran unilaterales. Amos 3, en un estudio realizado en 1955, en referencia a la incidencia del dens invaginatus en los incisivos laterales superiores de pacientes de raza blanca, encontró que de 1.000 dientes estudiados 22 eran bilaterales, 17 en el incisivo lateral izquierdo y 12 en el derecho, dando un total de 51 dientes afectados con esta anomalía y un porcentaje de incidencia de 5,1%. Los rangos de incidencia del dens invaginatus varían desde 0,04% referido por Boyne, al 10% referido por Atkinson.57 Es muy raro encontrar esta anomalía en el maxilar inferior y en dientes primarios 96,63,107,131,26. Se ha observado en incisivos inferiores26, e informes recientes han mostrado premolares inferiores comprometidos con esta anomalía.39,131,11,27 Hay diversos casos de dens invaginatus asociados con otras anomalías tales como taurodontismo, microdoncia, geminación 24, diente supernumerario y dentinogénesis imperfecta.100 Hallazgos histológicos del Dens Invaginatus Hülsmann 58 cita varios informes microscópicos, ultraestructurales e investigaciones microradiográficas con la malformación de dens invaginatus. Muestra un amplio rango de hallazgos, y por lo tanto reproduce la variedad macroscópica de esta anomalía. Omnell y col.92 en 1960, al igual que Brabant y Klees en 1956, y Piatelli y Trisi en 1993, mencionados por Hülsmann 58 describieron que la dentina debajo de la invaginación puede estar intacta sin irregularidades, y puede contener islotes de tejido conjuntivo vital 92. Kronfeld en 1934, citado por Hülsmann 58, comenta que la dentina puede contener finos conductos que comunican con la pulpa dental, otros autores coinciden con este criterio. Algunos autores como Omnell y cols.92 en 1960, Vincent-Townend en 1974, y Beynon en 1982 describieron hipomineralización o irregularidad estructural de la dentina 58. La estructura y grosor del esmalte de la invaginación puede variar mucho. El esmalte fue descrito como una estructura irregular por Atkinson en 1943, Beynon en 1982 y Piatelli y Trisi en 1993, citados por Hülsmann.58 Omnell y cols.92, en 1960, concluyeron que los defectos del esmalte son el factor decisivo en la génesis del dens invaginatus. En 1982, Beynon, citado por Hülsmann 58 encontró esmalte hipomineralizado en la base de la invaginación mientras Morfis en 1992, en un análisis químico detectó ocho veces más fosfato y calcio comparado con el esmalte externo, y el magnesio se había perdido completamente. Bloch-Zupan y col.12 en 1995, encontraron diferencias en la estructura y composición entre el esmalte externo e interno; ellos encontraron que el esmalte interno era atípico y más complejo y su superficie presentaba forma de panal. Características clínicas del Dens Invaginatus Oehlers 88 describió diferentes formas coronarias: normal con una profunda fisura lingual o palatina, cónica, forma de barril o forma de clavija con una fisura incisal relacionada con los tres grupos de la clasificación mencionados anteriormente. Hülsmann 58 y Tavano131 reportan que, generalmente estos dientes son reconocidos clínicamente por su morfología coronaria (forma de clavija o barril) o un agujero ciego profundo, sin embargo, el diente afectado a veces no presenta ningún signo de malformación. La invaginación permite la entrada de irritantes en un área que está separada del tejido pulpar por solo una delgada capa de esmalte y dentina, lo cual presenta una predisposición para el desarrollo de la caries dental.58 Sauveur y col.107 citan a Villa y col. en 1959, quienes informan que el esmalte que cubre la invaginación es hipomineralizado, por lo tanto, frágil. De la masticación puede resultar la destrucción de esta capa y exponer la pulpa en una superficie específica, algunas veces solo como un punto de exposición. Esto explica la frecuencia de necrosis pulpar de estos dientes con ausencia de caries franca. Esta necrosis puede desarrollarse incluso antes de la completa maduración del diente. Varios autores señalan, que pueden existir conductos entre la invaginación y la pulpa 92. La necrosis pulpar puede ocurrir temprano, a los pocos años de la erupción, algunas veces aún antes del cierre del ápice.135,41 Otros reportes de invaginaciones coronarias sin diagnosticar y sin tratar son la formación de abscesos (Greenfeld y Cambruzzi 49; Chen y cols.17; Yeh y cols.143); retención de un diente vecino (Conklin 28); desplazamiento de dientes (Schaefer 1955, Petz 1956 citados por Hülsmann 58); quistes (Conklin 26, Augsburger y Brandebura 4, Greenfeld y Cambruzzi 49) y resorciones internas (Shapiro113). Hay casos publicados en los cuales el dens invaginatus puede presentarse sintomático con dolor e inflamación, o asintomático.27 Diagnóstico del Dens Invaginatus El diagnóstico temprano es de gran importancia para establecer el tratamiento preventivo de la enfermedad pulpar, debido a que la pulpa, se puede involucrar poco tiempo después de la erupción.58 La mayoría de los casos se detectan radiográficamente, esta anomalía muestra una invaginación radiopaca, igual en densidad al esmalte, la cual se extiende desde el cíngulo hasta dentro del conducto.131,73 Los defectos pueden variar en extensión y forma, forma de aro, forma de pera o una estructura radiolúcida ligera, y algunas veces da la apariencia de "un diente dentro de otro diente,131,107,119,58 y clínicamente casi siempre presentan forma cónica o forma de clavija con un agujero ciego profundo (ver gráfico 5).
Sauveur y col.107 señalan que las anormalidades que más frecuentemente se observan en la corona son acentuaciones del cíngulo, aumentando en la dimensión vestíbulo-palatino o mesio-distal, o por el contrario disminuyendo en estas dimensiones. Como los incisivos laterales superiores son los dientes más susceptibles a la invaginación coronaria, éstos deben ser investigados clínica y radiográficamente a fondo, por lo menos en los casos donde se observa un hoyo profundo en el agujero ciego. Si un diente es afectado el diente homólogo debe ser también investigado.58 Consideraciones de tratamiento del Dens Invaginatus Hay una alta incidencia de infección y degeneración de la pulpa asociada con esta condición, por lo que Oehlers 88 señala que el diagnóstico es importante y se requiere el tratamiento profiláctico temprano para prevenir la muerte pulpar, la infección periapical, y la formación de quistes, los cuales son complicaciones. Se deben considerar distintos tratamientos para resolver este problema: tratamiento preventivo, tratamiento endodóncico, cirugía periapical, extracción y reimplante, extracción, o tratamiento combinado.103 Tratamiento preventivo y restaurador en el Dens Invaginatus Los dientes con invaginaciones palatinas o incisales profundas o agujero ciego, deben ser tratados con sellantes de fosas y fisuras antes que la caries se pueda producir.58,137 Thomas 133 recomienda que el dens invaginatus debe ser restaurado profilácticamente en edades comprendidas entre 7 y 14 años debido a la alta incidencia de esta anomalía encontrada en personas jóvenes, lo cual indica que la prevención temprana de estos dientes contribuye a la disminución de la pérdida prematura de los mismos. Este tratamiento se indica para dens invaginatus tipo 1 y algunos tipo 2, pero no para los tipo 3. Cuando la invaginación es muy pequeña, será necesaria una fresa #1/2 para limpiar el conducto de la invaginación, y se aplicará una capa de sellante en la superficie; este procedimiento solo se realizará en pacientes con bajo índice de caries y buena higiene bucal. En invaginaciones más grandes, puede ser usada una fresa #2 ó #3 para ganar acceso; luego que el conducto es abierto, se utilizará una fresa #1/2 ó #1 para alcanzar el defecto. Es importante remover la dentina cariada, y proteger la dentina remanente con Hidróxido de calcio. Posteriormente el diente debe ser restaurado con amalgama o resina y se deben realizar evaluaciones periódicas 122,34 (ver gráfico 6)
Si no se puede detectar ninguna entrada a la invaginación y no hay signos patológicos visibles clínica y radiográficamente ningún tratamiento debe ser indicado, pero se recomienda una observación estricta.58 Tratamiento de conducto en el Dens Invaginatus Dechaume en 1966, mencionado por Tagger 129, indicó la extracción de estos dientes, lo cual motivo posteriormente a varios autores a proponer el tratamiento de conductos, con la finalidad de mantener los dientes con esta malformación en la arcada dental. Frente a esta anomalía, el operador debe dominar una variedad de técnicas endodóncicas, ya que los espacios irregulares del conducto pueden requerir técnicas modificadas, tanto con respecto a la preparación químico-mecánica como a la obturación del mismo.131 La única manera de determinar si hay que realizarle tratamiento de conductos al conducto principal y al conducto de la invaginación, es realizando un correcto diagnóstico en cada caso, ya que muchas veces se puede observar una radiolucidez periapical y el diente responde positivo a las pruebas térmicas o eléctricas. Igualmente hay que ubicar la invaginación dentro de la clasificación de Oehlers ya que de esto va a depender el grado de complejidad que presente el sistema de conductos. El odontólogo debe realizar un análisis cuidadoso de la configuración de los conductos ya que es esencial para la planificación del tratamiento.122 La primera dificultad es ganar un acceso adecuado al conducto sin comprometer severamente la resistencia del diente. Además se debe tener gran cuidado para prevenir una perforación, para lo cual se recomienda tomar varias radiografías con diferentes angulaciones horizontales. Una minuciosa instrumentación químico-mecánica del sistema de conductos es el segundo paso crítico, ya que su morfología tan compleja impide que los instrumentos lo alcance, por lo que debe ser acompañada de una abundante irrigación.122 Grossman 50 en 1974 y Creaven 30 en 1975, fueron los primeros en describir el tratamiento de conducto solo de la invaginación, cuando esta tiene un foramen apical separado o lateral. Greenfeld y Cambruzzi 49, y Bolaños y cols.13, en sus informes mencionan, que cuando la invaginación se extiende de la corona al tejido periradicular y no hay comunicación con el sistema de conductos, la pulpa del conducto principal puede permanecer vital, y el tratamiento de conducto de solo el área invaginada puede solucionar la patología existente (ver gráfico 7).
Posteriormente Tagger 129 en 1977, presentó un caso con tratamiento de conductos convencional. Este fue realizado en un incisivo lateral superior izquierdo tipo 3 según la clasificación de Oehlers; el cual respondió negativo y al realizarle la apertura de cámara se pudo entrar a los dos conductos , al principal y al de la invaginación; ambos fueron irrigados, preparados, secados y obturados, a los dos años se pudo observar radiográficamente la completa cicatrización de la lesión periapical pre-existente. Este mismo autor comenta que en caso de fracaso, la cirugía puede ser un recurso para solucionar el problema apical. Varios autores han tratado la invaginación como un conducto separado, incluso realizando dos aperturas de cámara en el mismo diente, una para poder entrar al conducto principal y otra para tener acceso a la invaginación 25,39,77,63 (ver gráfico 8).
Tavano y col.131 reportaron un caso donde trataron un primer premolar inferior con dens invaginatus, tipo 2 según la clasificación de Oehlers, el cual resultó negativo a las pruebas de vitalidad pulpar, le fué colocado Ca(OH)2 solo al conducto principal, evidenciando la mejoría del caso; luego, le realizaron el tratamiento de conducto solo al conducto principal debido a que no había comunicación con la invaginación, resultando el tratamiento exitoso (ver gráfico 9).
Sauveur y col.107 mencionan que la anatomía compleja del diente invaginado hace que el tratamiento de conducto sea difícil y éste pueda comprometer el futuro del diente si es destinado a soportar una restauración de corona con perno. Uso del microscopio quirúrgico Muchas veces al tratar casos complejos de dens invaginatus el operador se ve limitado por no alcanzar una buena visualización interna del diente. Bóveda y cols. 14 demostraron en su estudio, que el uso del microscopio quirúrgico proporciona una gran ventaja, porque mejora la visualización y reconocimiento de colores y texturas, alcanzando así el operador la capacidad de observar en detalle las estructuras duras y suaves del diente, obteniendo una amplia identificación del conducto y por lo tanto una preparación más precisa (ver gráfico 10).
Junto a éste avance tecnológico también se puede mencionar el uso del localizador de ápice electrónico, con el cual el operador se puede ayudar al realizar la conductometría o al estar frente a una perforación. Uso del ultrasonido en el Dens Invaginatus Como se dijo anteriormente, el volumen grande e irregular del sistema de conductos dificulta la conformación y limpieza del mismo. Cunningham y cols. 31 informaron que la irrigación apoyada por una limpieza ultrasónica ha sido descrita como una manera eficiente de desinfección, por lo tanto es recomendada para la limpieza de la morfología completa del sistema de conductos en dientes con dens invaginatus, acompañado con abundante irrigación de Hipoclorito de sodio. Uso del hidróxido de calcio en el Dens Invaginatus Varios autores como Ferguson y cols. 41, Solares 121, Vajrabhaya 137 y Yeh y cols.143 señalan que algunas veces, el estado de desarrollo radicular necesita un paso adicional usando hidróxido de calcio para permitir la formación del cierre apical, además se puede usar como medicamento intraconducto y puede ser empleado para rastrear la morfología del mismo.103 Obturación del Dens Invaginatus Para la obturación de estos dientes la técnica de gutapercha termoreblandecida ha sido recomendada en un intento de obturar las posibles irregularidades en el espacio del conducto de la parte invaginada. Entre las técnicas recomendadas de compactación vertical 138,63,77,21,62,143 se puede mencionar la técnica de inyección termoplastificada.137,131,7 Hay varios casos reportados donde utilizaron diferentes técnicas como: la técnica McSpadden seguida con condensación vertical 39,49, la técnica de condensación lateral 129,143 , ésta combinada con la técnica de condensación vertical 103, la técnica de condensación lateral en el 1/3 apical seguida del uso de compactadores McSpadden 94, todas igualmente resultaron exitosas. Khabbaz y col. 63 publicaron un caso donde trataron un dens invaginatus tipo 3 según la clasificación de Oehlers, al cual le realizaron dos cámaras de acceso independientes, una para el conducto principal y la otra para la invaginación. Ellos trataron ambos conductos con limas K y obturaron el conducto principal con la técnica de condensación lateral y el conducto de la invaginación con la técnica de condensación vertical. Holtzman 56 en 1998, trató un dens invaginatus tipo 2 según Oehlers, le realizó la terapia endodóncica solo al área invaginada obturándola con amalgama y el conducto principal no lo trató por encontrarse vital. Cirugía periapical en el dens invaginatus Varios autores coinciden que la cirugía periapical debe ser indicada en casos de fracaso endodóncico y en dientes que presentan problemas anatómicos o fallas para lograr el acceso a todas las partes del sistema de conductos como son los dens invaginatus tipo 3, con lesiones periapicales (Hata y Toda 52 1987, Teplitsky y Singer 132 1987, Kulild y Weller 67 1989, Suchina y cols.128 1989, Benenati 9 1994). La intervención quirúrgica consiste en hacer un curetaje periapical, resección apical, preparación de la cavidad y obturación a retro. Skoner y Wallace 119, reportaron un caso donde intentaron el tratamiento de conducto por vía convencional y al no poder alcanzar el ápice debido al saco de la invaginación, decidieron usar un tratamiento quirúrgico subsecuente para la porción apical. La invaginación fue instrumentada y obturada por vía coronal con gutapercha y cemento sellador de Grossman y para completar la obturación levantaron el colgajo , curetearon y al localizar el foramen que se presentaba abierto prepararon este espacio pulpar con ultrasonido para luego colocar una amalgama a retro condensada mecánicamente con la unidad ultrasónica. Los materiales de retro-obturación comúnmente utilizados son Amalgama,113,52,132,119,67,128,9 Super EBA (Harry J Bosworth Co, Skokie, IL), resinas, y ProRoot MTA (Loma Linda University, Loma Linda, CA). Fröner 43 y cols. reportaron un caso de un dens invaginatus tipo 3, en el cual, al no poder ubicar la entrada de la invaginación vía coronal, decidieron realizar cirugía periapical preparando y obturando a retro con gutapercha y cemento sellador el conducto de la invaginación. El conducto principal fue preparado y obturado vía coronal. Greenfeld y Cambruzzi 49 publicaron un caso de un incisivo lateral superior con dos raíces y un dens invaginatus, y al no localizar el conducto correspondiente a la invaginación durante la terapia endodóncica convencional, decidieron obturar con gutapercha y sellador el conducto principal y realizar una amputación a la raíz de la invaginación, obteniendo resultados satisfactorios. Extracción y reimplante en el Dens Invaginatus Este tipo de tratamiento es indicado solo en casos donde el tratamiento combinado endodoncia-cirugía periapical falla, y se utiliza para lograr un mejor acceso para el sellado apical; ha sido propuesto por Cole y cols. 25 en 1978, Lindner y cols. 73 en 1995 y Nedley y col. 87 en 1997. Sin embargo, se sabe que esta opción de tratamiento puede traer riesgos y beneficios, incluyendo pérdida del diente o una posible anquilosis. 87 Allen y cols. 2 concluyen que la extracción y reimplante es un procedimiento endodóncico considerado como último recurso, con una de tasa de éxito de 42,9%. Extracción del Dens Invaginatus Es el último recurso; la extracción es solo indicada en dientes con severas irregularidades anatómicas que no pueden ser tratados con el tratamiento convencional, ni quirúrgicamente. 58 Dechaume en 1966, citado por Sauveur 107, propuso la extracción como el tratamiento de elección para evitar las complicaciones debido a la complejidad de la anatomía de estos dientes. Rotstein y cols. 103 en 1987, son partidarios de la extracción cuando la morfología coronaria anormal presenta problemas estéticos o funcionales.
Dens Evaginatus Introducción y concepto de Dens Evaginatus El dens evaginatus es la antítesis del dens invaginatus. El dens evaginatus se puede definir como una anomalía del desarrollo dentario que resulta en la formación de un tubérculo o protuberancia en una de las superficies del diente afectado. Consiste en la formación de una capa exterior de esmalte, un centro de dentina y puede contener una delgada extensión de tejido pulpar (ver gráfico 11). Esta condición es clínicamente importante porque la fractura o desgaste del tubérculo frecuentemente es la principal complicación del dens evaginatus, conduciendo a la necrosis pulpar y a la infección periapical temprana; a menudo antes de la completa formación radicular. 126,136
Gráfico 11. Dens evaginatus. Tomado de Ingle y Bakland,1996. El Dens evaginatus también ha sido llamado: tipo más simple de odontoma compuesto dilatado, tubérculo oclusal, premolar de Leong, odontoma del tipo de centro axial, premolar tuberculado, odontoma evaginado y con cúspide intersticial, cúspide supernumeraria, o perla de esmalte oclusal; pero desde 1974 esta anomalía ha sido referida en la literatura como dens evaginatus.136 Stewart y cols. 126 creen que el término dens evaginatus describe con precisión esta anomalía desde el punto de vista de desarrollo, de morfología y de histología. En la literatura se describe otra anomalía dentaria del desarrollo llamada cúspide en garra, muy similar desde el punto de vista histológico, morfológico y del desarrollo al dens evaginatus. Varios autores han tratado el dens evaginatus y cúspide en garra como anomalías separadas, dependiendo del diente en que se localice. Stewart y cols.126 en 1978, afirmaron que el dens evaginatus describe una anomalía en dientes posteriores. Mellor y Ripa 81 en 1970, y subsecuentes autores han descrito la cúspide en garra como una anormalidad de los dientes anteriores. Mellor y Ripa 81 dan una descripción de cúspide en garra afirmando que esta parece una garra de águila y es una estructura proyectada del área del cíngulo de dientes anteriores superiores e inferiores. Hoy en día se propone que la cúspide en garra y el dens evaginatus son la misma alteración y que la cúspide en garra es un subgrupo del dens evaginatus. Esto puede ser evaluado desde una base histológica y morfológica.136 Etiología del Dens Evaginatus El mecanismo exacto para la formación del tubérculo del dens evaginatus es desconocido. La primera teoría propuesta por Tratman y repetida subsecuentemente por varios autores, se explica a continuación. Se propone que la formación del tubérculo ocurre en estados muy tempranos de la odontogénesis y se cree que es debido a la proliferación y evaginación de una parte del epitelio interno del esmalte hacia el retículo estrellado del órgano del esmalte durante el desarrollo del diente (ver gráfico 12), el cual procede con la formación y aposición de dentina y esmalte creando un tubérculo de esmalte con un núcleo de dentina conteniendo un cuerno de tejido pulpar.136,126
Gráfico 12. Formación del dens evaginatus. Tomado de Sapp y cols. 1998 La incidencia familiar ha sido descrita previamente y se ha sugerido un componente hereditario en su etiología.126,82 Stewart y cols. 126, estudiaron la presencia del dens evaginatus en varios miembros de una familia descendientes de Indios Guatemaltecos; ellos comentaron que es probable la herencia de un gen dominante, y concluyeron que el mecanismo preciso de transmisión genética no está totalmente claro. Se han sugerido causas genéticas, tales como, el síndrome de Down, el síndrome de Mohr y el síndrome de Rubinstein-Taybi, y factores ambientales. 47,32 Clasificación del Dens Evaginatus Merrill 82 dividió el dens evaginatus según su ubicación en dos tipos; en uno el tubérculo es localizado en el centro de la cara oclusal y puede obliterar el surco central, mientras que en el otro el tubérculo se puede elevar en la cresta lingual de la cúspide vestibular (ver gráfico 13). Prevalencia del Dens Evaginatus El dens evaginatus ocurre predominantemente en personas de raza Mongoloide: Chinos, Tailandeses, Malayos, Japoneses, Indios, Esquimales y Filipinos. 126,136,118 Se ha descrito que el dens evaginatus ocurre con mayor frecuencia en premolares, pero puede presentarse en molares, caninos e incisivos. 136 Los premolares inferiores se ven comprometidos con mayor frecuencia. 82,144,18,118 Los rangos de prevalencia del dens evaginatus van del 1,09% al 4,3%. 82 Merrill 82 en 1964, examinó 650 estudiantes de secundaria en el sudeste de Alaska; todos eran Indios Americanos o Esquimales; él encontró la anomalía en 28 de ellos, reportando una incidencia de 4,3%; además comparó sus resultados con los obtenidos por Kato, Wu y Lau en sus estudios de poblaciones Japonesas y Chinas. Kato mencionó una incidencia de 1,09% en Japoneses evaluados. Lau y Wu rangos de 1,29% y 1,52%, respectivamente, en poblaciones Chinas. Bedi y Pitts 5 estudiaron pacientes de 12 años de edad para observar su prevalencia; ellos afirman que la selección de pacientes con ésta edad es la más apropiada para determinar la prevalencia del dens evaginatus, porque los premolares están erupcionando o han erupcionado recientemente. Los resultados de este estudio fueron una prevalencia de 3% entre la población China de Hong Kong. El dens evaginatus ocurre con frecuencia bilateralmente. 144,118 Algunos estudios han reseñado mayor frecuencia en el sexo femenino 82, mientras otros sugieren que la anomalía es igualmente distribuida entre los sexos. 144,118 Se ha informado que el dens evaginatus puede ocurrir simultáneamente con otra anomalía dentaria, como: mesiodens 144, dens invaginatus 90,144,123, geminación 90, y dientes supernumerarios. 45 Hallazgos histológicos del Dens Evaginatus Al examen histológico, Oehlers 91 observó premolares afectados por esta anomalía y la mayor parte de los dientes examinados revelaron una extensión de tejido pulpar normal dentro del centro del tubérculo. Merrill 82 notó túbulos dentinarios normales en dirección oblicua hacia la extensión pulpar, y una cubierta de esmalte alrededor del tubérculo con un promedio de 1,5 mm de espesor. Como se dijo anteriormente este tubérculo esta formado por una capa exterior de esmalte, un núcleo de dentina y puede contener una delgada extensión de tejido pulpar. 126,136 Oehlers y cols. 91 en 1967, identificaron cinco variantes del cuerno pulpar en el dens evaginatus, estas son:
Características clínicas del Dens Evaginatus
Diagnóstico del Dens Evaginatus Como ya se ha mencionado, el dens evaginatus se puede diagnosticar clínicamente como un tubérculo de esmalte en la superficie oclusal del diente afectado. 47,106 Radiográficamente se puede observar una extensión de un tubérculo de dentina y esmalte en la superficie oclusal. El núcleo central suele estar recubierto por esmalte radiopaco, pudiéndose observar una delgada proyección de la pulpa o cuerno pulpar radiolúcido. Si la protuberancia se ha fracturado o se ha desgastado hasta dejar al descubierto la pulpa, puede producirse una necrosis pulpar, en cuyo caso se podría observar una radiolucidez periapical. 47 Consideraciones de tratamiento del Dens Evaginatus Es de gran importancia el diagnóstico y tratamiento temprano para prevenir la fractura o atrición del tubérculo que pudiera resultar en una patología pulpar. 126 Han habido varias propuestas para tratar los dientes con dens evaginatus, con variabilidad en el éxito asociado a los distintos procedimientos. El tratamiento va a depender de la vitalidad pulpar y el estado de desarrollo radicular que presente el diente comprometido con la anomalía. Las consideraciones de tratamiento pueden ser divididas en dos categorías 126: a. Tratamiento de dientes con pulpa sana b. Tratamiento de dientes con evidencia clínica o radiográfica con pulpa involucrada. a.Tratamiento del dens evaginatus con pulpa sana El manejo del dens evaginatus en estos dientes incluye el diagnóstico y tratamiento temprano para prevenir la fractura o atrición del tubérculo que podría terminar en una patología pulpar; muchos autores son partidarios del tratamiento profiláctico de estos dientes, tan pronto hagan erupción. 136 El manejo debe ser guiado a preservar la vitalidad pulpar en el diente afectado, por lo que se han sugerido distintos métodos. Oehlers y cols. 91 en 1967, intentaron un desgaste profiláctico del tubérculo en un esfuerzo para estimular la aposición de dentina secundaria, sin embargo, ellos concluyeron , que ésta técnica no era fiable ya que la aposición de dentina secundaria no siempre acompaña tal procedimiento. Chen 18 realizó una técnica en 1984, donde la punta del tubérculo era rebajada progresivamente en un intervalo de 6 meses hasta que éste quedara libre de interferencias oclusales (cuando la erupción era completada). La dentina expuesta era desensibilizada con flúor de estaño por 5 min., radiográficamente se observó aposición de dentina, y para finalizar se preparó una cavidad poco profunda para colocar amalgama. Chen señaló cero incidencia de exposición pulpar o necrosis con éste método. Con los métodos de Oehlers 91 y Chen 18, basados en el desgaste del tubérculo, se corre el riesgo de realizar una exposición accidental de la pulpa que frecuentemente es muy cercana a la superficie del esmalte del tubérculo y se puede aumentar la sensibilidad del diente, además el paciente puede necesitar un gran número de citas, lo cual es inconveniente. 97 Yong 145 en 1974, reportó una técnica que resultó más efectiva en el tratamiento profiláctico del diente evaginado. La técnica consistió en una exposición quirúrgica de la pulpa dental previo aislamiento con dique de goma. El acceso era obtenido a través de una preparación cavitaria de rutina contorneando la superficie cavo-oclusal para incluir la región del tubérculo, seguida de la amputación pulpar y una efectiva hemostasia dentro del área para colocar un recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio, seguido de una base de óxido de zinc-eugenol y el tratamiento era culminado con la colocación de una restauración de amalgama. Si el diente tratado permanecía asintomático en un período de 3 meses y al examen radiográfico no mostraba evidencias de deterioro pulpar, no se necesitaría ningún tratamiento adicional. El tratamiento de Yong produjo un éxito completo en un total de 39 dientes tratados con ésta técnica, con controles de 6 meses. Hill y Bellis 55 en 1984, describieron un caso en un paciente de 11 años de edad, donde tres dientes vitales con dens evaginatus, bajo aislamiento absoluto con dique de goma y limpiados con alcohol isopropílico, fueron tratados con un cuidadoso desgaste selectivo utilizando una fresa estéril; le realizaron una cavidad conservadora oclusal, removieron el esmalte del tubérculo a nivel de la dentina, le colocaron Hidróxido de calcio en la cavidad resultante y una restauración de resina compuesta para obturar la cavidad y sellar las fisuras alrededor del sistema. Diez meses después del tratamiento los dientes respondieron normalmente a las pruebas de vitalidad. Sin embargo, el operador debe estar preparado para realizar un recubrimiento pulpar directo, en caso de que ocurriese una exposición pulpar al realizar este método. Posteriormente varios autores (Mc Culloch y cols. 79, Sim 118) realizaron el método de Hill y Bellis en dientes con dens evaginatus vitales obteniendo excelentes resultados. Basado en un estudio realizado por Sim 118, donde comparó los dos métodos profilácticos restauradores más comunes para el manejo del dens evaginatus en dientes vitales asintomáticos , como son el método de Yong 145 y el método de Hill Y Bellis 55, sus resultados indican que el método más favorable es el desgaste selectivo descrito por Hill y Bellis 55, porque el 99% de los dientes tratados con este método se presentaron asintomáticos en un período de observación de 2 años. b.Tratamiento del dens evaginatus con evidencia clínica o radiográfica con pulpa involucrada En décadas pasadas el tratamiento de estos dientes se inclinaba más hacia la extracción, ya que generalmente el diente afectado presentaba un amplio ápice abierto cuando el tubérculo se encontraba fracturado o desgastado, conduciendo a una infección periapical, y también por el patrón radicular anormal asociado con los dientes que exhiben dens evaginatus. 136 Stewart y cols. 126 en 1978, sugieren que los dientes que se presentan inicialmente sintomáticos, o que muestran alguna evidencia de patología pulpar seguido de un procedimiento de recubrimiento pulpar directo, requieren un tratamiento endodóncico más extenso. Cuando el cierre apical no este completo, la técnica indicada es la apicoformación seguida del tratamiento de conducto convencional. Priddy y cols. 98 en 1976, hicieron una recomendación similar a la anteriormente descrita, pero ninguno de los dos grupos de autores mencionados en este párrafo reportaron algún caso utilizando ésta técnica. En 1984, Hill y Bellis 55, reportaron un caso que fue exitosamente tratado, utilizando la técnica de apicoformación con Hidróxido de calcio seguido por el tratamiento de conducto convencional, obturando con sellador y gutapercha compactada lateralmente. En casos de ápices abiertos, la técnica de apicoformación con Hidróxido de calcio seguida por el tratamiento de conducto convencional, ha sido realizada subsecuentemente por varios autores, solo variando la técnica de obturación, como la técnica de compactación vertical (Lin y cols. 71), o la técnica de compactación lateral con gutapercha (Su HL 127, Chen 18) obteniendo el mismo éxito. Ésta técnica de apicoformación con Hidróxido de calcio seguida por el tratamiento de conducto convencional, es la más indicada en dientes no vitales con incompleta formación radicular. 136 La extracción se puede considerar como el último recurso. Se recurriría a ésta si la apicoformación no es exitosa o si el diente debe ser removido por razones ortodóncicas. 136
Taurodontismo Introducción y concepto de Taurodontismo El taurodontismo es una extensión apical de la cámara pulpar, y ocasiona en el diente afectado raíces cortas y cámara pulpar alargada 23 (ver gráfico 14).
Gráfico 14. Taurodontismo. Tomado de Sapp y cols. 1998 La condición ha sido descrita como una forma de diente primitivo. 139 Witkop 104 sugirió que el taurodontismo era encontrado con más frecuencia en poblaciones en que los dientes eran usados como herramientas. El término taurodontismo fue primero usado por Sir Arthur Keith en 1913, él usó la palabra "taurodont" (tauro del latin "toro", y dont del griego "diente") para describir una tendencia del cuerpo del diente a extenderse a expensas de la raíz. Usó el termino cynodont para describir la condición normal en la que el cuerpo del diente se encuentra por encima del borde del alvéolo. 23,104 Etiología del Taurodontismo La presencia de distintas malformaciones como amelogénesis imperfecta 139, oligodoncia 111, displasia dentinaria 66, hendidura labio-palatina 68, síndrome de Down, disturbios ectodérmicos, y síndrome de Klinefelter 23,142,33, sugieren que un origen genético o una anormalidad ectodérmica puede ser la causa del taurodontismo. 23 Otra posible causa incluye la mutación espontánea 23,104 y la influencia de factores externos sobre el desarrollo del diente. 23 Varias teorías han sido propuestas respecto a la etiología del taurodontismo, pero la más aceptada ha sido una falla de la vaina epitelial de Hertwig la cual tiende a invaginarse en el plano horizontal, resultando un diente con raíces cortas, cuerpo y cámara pulpar alargadas. 53,68 El operador debe estar familiarizado con el taurodontismo, porque el descubrimiento de la anomalía nos puede orientar a investigar otros signos clínicos relacionados con determinados síndromes. 23,51 Clasificación del Taurodontismo En 1928, Shaw 114 clasificó el taurodontismo en: a. Hipotaurodontismo b. Mesotaurodontismo c. Hipertaurodontismo Esta clasificación fue basada en la cantidad de desplazamiento apical del piso de la cámara pulpar (ver gráfico 15).
Posteriormente Kallay 61 en 1963, describe una raíz única en forma de cuña o pirámide en molares monoradiculares, que ocurre en asociación con los dientes taurodóncicos. Sin embargo es cuestionable si este molar piramidal debe ser añadido como una cuarta subclase de taurodontismo 23 (ver gráfico 16).
Gráfico 16.Molar en forma de cuña. Tomado de Cichon y Pack, 1985 Prevalencia del Taurodontismo El taurodontismo no tiene predilección por la raza. 23,104 El rasgo ha sido visto en premolares y molares, pero los molares, sobre todo los segundos molares inferiores, son los dientes más frecuentemente afectados. 117,134,116 Se puede observar en ambas denticiones primaria y permanente. 23 El taurodontismo puede afectar un solo diente 139,53 o múltiples dientes, 23,33,51 y puede ser unilateral 139,53,51 o bilateral. 23,142,33 El rasgo ha sido señalado como un trastorno aislado 116 o en unión a síndromes y anomalías,142,104,23,139 apareciendo más frecuentemente como una alteración aislada. El rango de ocurrencia va de 2,5% (Blumberg) a 6,3% (Holt y Brook). 111 En estudios de Ruprecht y cols. 104 y Shifman y Chanannel 117, encontraron que el taurodontismo es observado con cierta frecuencia. Características clínicas del Taurodontismo Clínicamente, la corona del diente tiene forma, estructura, color, y textura normal, excepto cuando va asociado con amelogénesis imperfecta. 23 El diente con esta afección presenta ciertas características anatómicas 139 (ver gráfico 17):
Diagnóstico del Taurodontismo Sólo puede ser diagnosticado radiográficamente. 134,117,104,116 En vista de que el diagnóstico esta basado en la evaluación subjetiva de la apariencia radiográfica del diente, varios autores han intentado realizar un diagnóstico más objetivo de la condición acercándose más a la valoración. 104 Shifman y Chanannel, 117 en 1978, propusieron el siguiente criterio para determinar la presencia o ausencia de taurodontismo, el cual es bien lógico: El taurodontismo esta presente si la distancia del punto más bajo del extremo oclusal de la cámara pulpar (A) hasta el punto más alto del extremo apical de la cámara pulpar (B), dando (a), dividido por la distancia de (A) hasta el ápice, dando (b), es 0,2 mm o mayor, y si la distancia de (B) a la unión cemento-esmalte (cej) es mayor de 2,5 mm (ver gráfico 18).
Consideraciones de tratamiento del Taurodontismo La profunda cámara pulpar y el complejo sistema de conductos de esta anomalía, dificulta en gran medida su visualización clínica durante la terapia endodóncica, y por ende dificulta la localización de los conductos impidiendo una adecuada instrumentación, por lo cual sería ideal valerse del uso del microscopio quirúrgico para abordar el caso, y de una abundante irrigación para disolver la mayor cantidad posible de material necrótico. 139 Sin embargo, la exploración cuidadosa de los surcos entre todos los orificios es recomendada para revelar un orificio y conducto adicional. 142 Se recomienda que la obturación se realice con gutapercha y cemento sellador, utilizando las técnicas de condensación vertical 139, o condensación lateral 139,53 Según Hayashi 53 el éxito del tratamiento de conducto depende de la identificación de todos los conductos del diente anómalo (ver gráfico 19).
Fusión Introducción y concepto de Fusión Fusión se define como la unión de dos o más gérmenes dentarios, en algún estado de su desarrollo, resultando un solo diente de estructura grande. Dependiendo de la etapa del desarrollo en el cual estos folículos se unen, un diente puede presentarse con una sola cámara pulpar y una confluencia de esmalte y dentina 109,106 (ver gráfico 20).
Gráfico 20. Fusión. Tomado de Kitamura, 1997. Etiología de Fusión La etiología de esta malformación es desconocida, aunque se ha demostrado que una tendencia hereditaria juega un papel importante. 109 También se piensa que alguna fuerza o presión física produce el contacto de los dientes en desarrollo y su consecuente fusión. 112 En casos de fusión entre un diente supernumerario y un diente normal, se puede pensar que el diente supernumerario al desarrollarse en un área limitada para el germen del diente normal, el espacio se vería reducido para el desarrollo de los dos gérmenes lo que ocasionaría la fusión. 124 Schulze 110 comenta que es probable que las vainas epiteliales de ambos dientes en desarrollo se acercan entre sí de forma casi vertical; esto da lugar a una interferencia recíproca entre ambos gérmenes dentarios que produce un cambio en la dirección original del crecimiento y una fusión simultánea. Sin embargo, el germen mayor y más fuerte vuelve a predominar posteriormente y continúa su crecimiento en la dirección original. Clasificación de Fusión Dependiendo del estado de desarrollo de los gérmenes en el momento de la unión, la fusión puede ser: 112 a- Completa (involucrando corona y raíz de los dientes) b- Incompleta (involucrando solo las raíces de los dientes) Shafer 112, y Sapp y cols. 106 comentan, si el contacto se produce antes de iniciarse la calcificación la unión implicará todos los componentes del diente incluyendo esmalte, dentina, cemento y pulpa, así formando un solo diente grande. Si el contacto ocurre más tarde cuando una porción de la corona dentaria ha completado su formación, pueden unirse solo las raíces. En ambos casos la unión siempre va ser a través de la dentina (ver gráfico 21)
Prevalencia de Fusión Su aparición no es común. Se observa con más frecuencia en la dentición primaria que en la permanente; su mayor incidencia es en la región anterior, especialmente en el área de los incisivos laterales y caninos, y raramente en los dientes posteriores. 109,42 Duncan y col. 37 y Mochizuki y cols. 85, comentan, que puede haber una alta prevalencia en Indios Americanos y Orientales. La incidencia de fusión en dientes permanentes es menor a 1%, y en dientes primarios varía de 0,5% a 2,5%, y su ocurrencia bilateral va de 0,1% a 0,2%. 37 Además de afectar a dientes normales, la fusión también se puede presentar entre un diente normal y un supernumerario como en el caso del mesiodens o el distomolar, pero en menor frecuencia 0,1%. 112,64,108,42 Se han encontrado pocos casos de fusión entre tres dientes, observándose principalmente en la dentición primaria. 85 Hallazgos histológicos de Fusión Shafer 112 comenta que al examen histológico la dentina siempre se une, lo que va hacer un hallazgo característico de esta anomalía, por lo tanto los conductos pueden ser separados, confluentes o fusionados, y la cámara pulpar a veces puede ser una sola. Kitamura 65 describió que los túbulos dentinarios en la dentina fusionada se encuentran reducidos en número. Características clínicas de Fusión Los dientes fusionados pueden presentar los conductos radiculares unidos o separados 112; pudiéndose presentar con cámaras pulpares separadas, o una cámara pulpar común para ambos dientes, mostrando frecuentemente una amplia corona y múltiples raíces y conductos.42 Cuando las coronas de estos dientes se unen, clínicamente se puede observar una corona amplia con un pequeño surco entre la superficie mesial de un diente y la superficie distal del otro. 59 Diagnóstico de Fusión A la hora de presentarse en la consulta un caso de fusión, el clínico puede dudar en su diagnóstico, porque a veces no es fácil diferenciar entre una fusión y una geminación. La fusión se puede diferenciar de la geminación por la ausencia congénita del diente contiguo de la arcada dentaria (ver gráfico 22), mientras que la geminación implica el equivalente de dos dientes del mismo folículo, esto podría observarse tanto clínicamente como radiográficamente. Solo en casos donde la fusión ha ocurrido con un diente supernumerario, el número de dientes en el arco dentario permanecerá normal y diferenciarlo con geminación será difícil o imposible.109,124,102,130 Sin embargo, Mader 74 en 1979, sugirió que no hay un valor clínico en el diagnóstico diferencial de fusión y geminación, y en casos de un diagnóstico indeciso, el término doble diente deberá ser utilizado, aunque ha sido rechazado por varios autores porque el término no describe lo que realmente ocurrió.
Goaz y White 47 refieren que en caso de situaciones poco claras, se considera que una estructura dentaria monoradicular que presente dos conductos radiculares separados y una o dos raíces es el resultado de una fusión. Consideraciones de tratamiento de Fusión Varios métodos de tratamiento han sido descritos en la literatura con respecto a los diferentes tipos y variaciones morfológicas de dientes fusionados. Por su forma coronaria anómala, se puede presentar algún problema de espacio y de estética; 74 además, cuando la fusión es completa, el surco de unión en la corona tanto en vestibular como en palatino o lingual puede continuar hacia la superficie radicular y ocasionar problemas periodontales, por estos problemas mencionados, es probable que al tratar éstos dientes sea necesario realizarle el tratamiento endodóncico. 59 Para el abordaje endodóncico, las radiografías van a jugar un papel muy importante. Es necesario tomar radiografías ortoradiales, mesioradiales y disto-radiales, para tratar de observar si hay comunicación entre los sistema de conductos de ambos dientes fusionados. En casos de problemas estéticos u ortodóncicos, sobre todo cuando la fusión ocurre en sentido mesio-distal entre un diente normal y un diente supernumerario, una opción de tratamiento recomendada es la hemisección (ver gráfico 23), siempre y cuando los dientes fusionados muestren dos raíces separadas. 59 Hay que observar radiográficamente si las cámaras pulpares están unidas o separadas, si están unidas será necesario el tratamiento endodóncico de ambos dientes; si existen dudas en su comunicación, Hülsmann y cols. 59 recomiendan realizarle la pulpectomía, preparación biomecánica y colocación de Ca(OH)2 al diente supernumerario, y dejar el diente remanente en observación durante 1 semana, si el paciente no refiere alguna sintomatología durante este período y el diente sano aún responde normalmente a las pruebas diagnósticas, se procederá a la hemisección del diente supernumerario y luego realizar controles postoperatorios para observar si existe alguna complicación como hipersensibilidad, pulpitis irreversible y resorción radicular externa en el diente sano remanente. 59 Algunas veces la necesidad para el tratamiento de conducto solo se hace evidente después de la hemisección. 103 Luego del tratamiento quirúrgico y endodóncico la parte remanente de la corona tiene que ser restaurada con una corona o con resina, seguido por el tratamiento ortodóncico. 59,64
En el caso de fusión entre dos dientes normales que presenten compromiso pulpar, tanto en dientes anteriores como en posteriores unidos en sentido mesio-distal se recomienda aislar con dique de goma, y dependiendo del estudio radiográfico basado en la observación de la configuración del sistema de conductos, se decidirá como realizar las cavidades de acceso, ya sean separadas (ver gráfico 24) o una sola de mayor tamaño; en caso de cavidades de acceso separadas, se recomienda explorar bien los conductos para ver si existe o no comunicación entre ellos, luego se debe continuar con los pasos de rutina del tratamiento de conducto y así completar la terapia endodóncica para posteriormente remitirlo al odontólogo restaurador. 124,102,95,99 Hay estudios que demuestran que al realizar el tratamiento de conductos se ha observado comunicación entre los mismos a nivel de la mitad de la raíz, los cuales se hacen visibles durante o después de la culminación del tratamiento. 95,64
Cuando se presente un caso de fusión incompleta (solo fusión de las raíces) entre un diente normal y un supernumerario, en sentido vestíbulo-lingual, se va a observar muy involucrada la parte estética, como es el caso del mesiodens. En estos casos se puede realizar el tratamiento de conducto del diente supernumerario y posteriormente se levanta un colgajo para remover la parte coronaria del mismo con una fresa de diamante. Durante el tratamiento de conducto, es importante explorar muy bien con limas de endodoncia, para determinar si hay alguna comunicación pulpar con el diente normal fusionado, y luego verificar con radiografías si la lima se dirigió hacia algún conducto del diente regular o si ambos conductos confluyen, de ser así, se tendría que realizar luego un abordaje a través del la cara lingual o palatina del diente normal para comenzar el tratamiento de conducto de éste y así completar la terapia. 64 En caso de no haber comunicación pulpar con el diente normal, será necesario realizar controles post-operatorios para observar si existe alguna complicación en el diente sano remanente. 59 Se ha recomendado utilizar amalgama 108 y Agregado Trióxido Mineral (ProRoot MTA) 64 para sellar el defecto obtenido al eliminar el diente supernumerario; luego se debe enviar a un odontólogo restaurador para intentar un buen resultado estético (ver gráfico 25).
Dependiendo del caso, otras posibilidades de tratamiento pueden ser consideradas, como la amputación radicular y dejando como último recurso la extracción. 99
Geminación Introducción y concepto de Geminación Levitas 70 en 1965, y Sapp y cols. 106 en 1998, definen geminación como un intento de formación de dos dientes a partir de un solo germen dentario (ver gráfico 26).
Sawyer y cols. 108 reseñan que otros autores consideran a la geminación como un subgrupo de la fusión y normalmente se refiere a la unión de dos dientes supernumerarios, o a la unión de un supernumerario con un diente regular. Para otros, existen dos términos, geminación y gemíneo; éste último se refiere a la división de un solo germen dentario y subsecuente desarrollo en dos dientes. 96 Farmer y Lawton, citado en Sawyer y cols. 108, consideraron que la geminación es la fusión de dos dientes en la terminación de la formación de los mismos, entonces la unión es producida a expensas de cemento; este concepto es rechazado porque pertenece al término concrescencia. Etiología de Geminación La causa es desconocida. Varios autores consideran que la geminación es un rasgo hereditario dominante. 96,112 Schulze 110, Levitas 70, y Nazif y col. 86 sugieren que el problema surge de un intento de división del germen dentario a través de una invaginación, la cual ocurre durante la etapa inicial del desarrollo dentario. Clasificación de Geminación La geminación puede ser: 70,65 a- Completa b- Incompleta Según Levitas 70 y Kitamura 65, la división en la geminación es frecuentemente incompleta, resultando un diente con una sola raíz y un solo conducto, y una corona extra completamente separada (observándose con más frecuencia en molares) o una corona extra incompletamente separada (más frecuente en incisivos), y en casos raros, una división completa de la corona y la raíz, que da lugar a dos estructuras dentarias (ver gráfico 27). La duplicación completa da lugar a un diente normal más otro supernumerario en el arco dentario.
Prevalencia de Geminación La geminación se presenta con mayor frecuencia en la región de los incisivos de la dentición primaria y permanente, observándose más en la dentición primaria. 80,112,70 Clayton 24 en 1956, mencionó que la incidencia es baja, 0,47% en la dentición permanente, no presentando predilección ni por el sexo, ni por la raza. Características clínicas de Geminación Dependiendo del tipo de división que presente el diente, la geminación se puede observar como dos dientes idénticos separados, resultando un diente normal y otro supernumerario, lo cual es raro encontrarlo, o como una corona bífida situada sobre una sola raíz , que es lo más común. 130,106 Cuando la división es incompleta, la corona es más ancha de lo normal y presenta un surco superficial que se extiende desde el borde incisal hasta la región del cuello dentario. Suele existir una sola cámara pulpar de mayor tamaño, aunque puede estar parcialmente dividida 80 (ver gráfico 28).
Diagnóstico de Geminación No siempre es posible diferenciar entre geminación y un caso en el cual hubo fusión entre un diente normal y uno supernumerario, debido a que clínicamente y microscópicamente son muy similares, a pesar de que se deben a dos procesos de desarrollo diferentes. 112,106 Wong 141 en 1991, refiere que el diagnóstico de geminación se puede establecer si el diente presenta las siguientes características:
Consideraciones de tratamiento en Geminación Los dientes con geminación debido a su apariencia clínica presentan un problema estético, y por ende requieren un tratamiento endodóncico, restaurador, quirúrgico y/o ortodóncico 59; Las líneas o zonas invaginadas de separación coronaria representan puntos propensos a la caries que con el tiempo pueden dar lugar a infecciones pulpares. Los dientes afectados pueden producir maloclusión y dar lugar a enfermedad periodontal. 47 Dependiendo del examen clínico y radiográfico de cada caso en particular, se va a orientar la manera de abordar endodóncicamente el diente afectado. Uno de los tipos de geminación comúnmente observado presenta una sola raíz, un solo conducto, y dos coronas bífidas con dos cámaras pulpares, por lo tanto se realizarán dos cavidades de acceso endodóncico.
Concrescencia Introducción y concepto de Concrescencia La concrescencia es un tipo de fusión que implica la unión de las raíces de dos o más dientes solo por el cemento después de la formación de las coronas y raíces 96,106 (ver gráfico 31). La concrescencia puede suceder durante el desarrollo de los dientes o aún después del completo desarrollo por hipercementosis, seguido de la resorción del hueso intermedio. Tales dientes siempre muestran dos pulpas coronarias y radiculares separadas. 110,106
Gráfico 31.Concresecncia. Tomado de Sapp y cols. 1998. Etiología de Concrescencia Aunque se desconoce su causa, muchos especialistas sospechan que la restricción del espacio durante el desarrollo, los traumatismos locales, la excesiva fuerza oclusal o las infecciones locales tras el desarrollo pueden desempeñar un papel importante. 47,106 Prevalencia de Concrescencia La concrescencia puede afectar tanto dientes primarios como secundarios, se encuentra principalmente en los molares permanentes del maxilar superior. 125,40,47 La confluencia del cemento entre dientes adyacentes puede producirse entre dos molares normales, aunque es quizás hallada más a menudo entre un molar normal y otro supernumerario. 40,110 Hallazgos histológicos de Concrescencia Como hallazgo histológico se puede mencionar, que la unión ocurre solo a nivel del cemento.96 Características clínicas de Concrescencia Al examen clínico algunas veces se puede observar una ligera inclinación de cada una de las coronas hacia el punto de unión, en ésta área interproximal de unión muchas veces el diente tiende a formar caries. 69 Generalmente uno de los dientes o ambos permanecen sin erupcionar, o pueden hacerlo de forma incompleta. 125,47 Diagnóstico de Concrescencia El diagnóstico se realiza a través de un estudio radiográfico, observándose ambos dientes unidos por la raíz. 125 Sin cortes seriados histológicos no se puede determinar claramente si la unión entre los dos dientes es simplemente a través del cemento, sin intervención de la dentina, por lo que no siempre puede ser excluida una fusión.110,47 Consideraciones de tratamiento de Concrescencia Cuando nos refieren un caso de concrescencia para evaluación endodóncica, es importante realizar pruebas diagnósticas a ambos dientes por separado, porque generalmente solo uno de ellos presenta compromiso pulpar, mientras que el otro se encuentra sano libre de patología pulpar. Hay que recordar que en la concrescencia no debe existir comunicación entre los sistemas de conductos de ambos dientes, porque la unión es solo a expensas del cemento, en caso de existir comunicación pulpar entonces estaríamos frente a un caso de fusión o geminación. 69 Si ambos dientes presentan lesiones pulpares irreversibles, se deben tratar por separado realizando dos cavidades de acceso, una en cada corona; cuando solo uno de los dientes presenta compromiso pulpar entonces se tratará únicamente el diente afectado. Generalmente el tratamiento de conducto no presenta complicación alguna. (ver gráfico 32).
Dilaceración Introducción y concepto de Dilaceración La dilaceración se refiere a un doblez en la unión de la corona y la raíz, o raíces tortuosas con curvaturas anormales de un diente formado 112,72 (ver gráfico 33).
Gráfico 33. Dilaceración.Tomado de Sapp y cols. 1998. Etiología de Dilaceración Varios autores consideran que la dilaceración en dientes permanentes ocurre por un traumatismo sufrido por el diente primario antecesor durante el desarrollo del diente permanente, originando que cambie la posición de la porción calcificada y la porción restante se forme en un ángulo. 112,38,120,101,20 Schulze 110 plantea que la causa más probable en la mayoría de los casos es un trastorno en el crecimiento de la vaina epitelial de Hertwig debido a diversos factores, tales como hendiduras faciales y traumatismo o desplazamiento de los vasos nutricios que más tarde son rodeados por la raíz. Se han propuesto tres teorías principales:110 a- Trauma agudo: Este trauma debe ocurrir entre los
4 y 5 años de edad, después de haber
terminado la formación de la corona
permanente, pero durante el desarrollo de la
raíz. Habla en contra de esta teoría
la falta de antecedentes de trauma en dicha
región en la mayoría de los casos.
Por otra parte, no se encuentra enroscamiento de
los túbulos dentinarios, como podría
esperarse si la causa fuera un trauma agudo. b- Formación de cicatriz: Meyer
84 dijo que un trauma contra
el diente primario lateral al germen del sucesor
permanente causa una herida cuya cicatriz impide
una erupción normal. La raíz que
crece empuja a la corona que está adherida y
tiene que rotar alrededor de este punto fijo.
Así sería desviada la corona y no la
raíz. c- Anomalía de desarrollo del germen dental
primario: Mathis78 observó una encorvadura
en ángulo recto en la vaina epitelial
radicular de Hertwig de un feto de 6 meses. No hubo
un trauma como factor etiológico. Como se mencionó anteriormente una de las hipótesis más antiguas sostiene que probablemente se debe a un traumatismo mecánico que ocasiona un desgarro sobre la parte calcificada de un diente parcialmente formado. No obstante, parece más probable que represente una verdadera anomalía del desarrollo sin la influencia de ningún traumatismo.40,47 Lin y cols. 72 realizaron un estudio donde encontraron un paciente el cual presentaba dilaceración bilateral y su madre también, por lo que comentan que la dilaceración unilateral es más probable que sea causada por un trauma, pero en este caso se podrían sugerir factores hereditarios. Clasificación de Dilaceración De acuerdo a su localización puede ser : 47 a- Coronaria b- Radicular: ésta a su vez se puede observar en forma de bayoneta o en forma de "S". (Gráfico 34).
Prevalencia de Dilaceración Se puede presentar tanto en la dentición primaria como en la permanente 40. Los incisivos superiores, los caninos y los segundos premolares superiores e inferiores presentan un alto grado de curvatura radicular y por ende una alta incidencia. 6,47. La dilaceración bilateral es rara encontrarla.72 Hallazgos histológicos de Dilaceración Smith y col. 120 en un examen histológico realizado a un incisivo superior primario incluido y dilacerado, observaron que el diente sufrió una interrupción de la dentinogénesis en una etapa temprana con reemplazo de dentina normal por un tejido calcificado de reparación; esto aparentemente debido a un trauma mecánico ocurrido en la zona. Características clínicas de Dilaceración
En un estudio realizado por Smith y col. 120 encontraron que en 12 casos de incisivos superiores permanentes con raíces dilaceradas, 11 presentaron un tipo de angulación radicular vestibular. Y otro estudio realizado por Chohayeb 19, donde observó las distintas angulaciones presentes en raíces dilaceradas de incisivos laterales superiores permanentes, observó que de 480 incisivos laterales superiores, el 52% presentó la dirección de la dilaceración hacia disto-vestibular, 14% hacia vestibular, 10% hacia mesio-vestibular, 8% hacia distal, 6% hacia mesio-palatino, 6% hacia disto-palatino, 2% hacia mesial y 2% estaban rectas, corroborando así la prevalencia de la dirección hacia vestibular. Lin y cols. 72 comentan que la forma en bayoneta o en "S" se encuentra aproximadamente en un 20% en segundos premolares superiores y 19% en segundos molares inferiores con una sola raíz. Diagnóstico de Dilaceración Las radiografías representan el mejor medio para la detección de una dilaceración radicular. Si las raíces se doblan mesial o distalmente, la alteración será muy visible en las radiografías periapicales. Si las raíces se han doblado en sentido vestibular o lingual, en el mismo plano que el haz central, la curvatura será más difícil de detectar; el examen cuidadoso revelará una mayor radioopacidad en el extremo radicular, ya que la raíz se dobla sobre sí misma y es radiografiada prácticamente dos veces. En su extremo se apreciará en la película un aspecto raro de "Tiro al blanco" 6 (ver gráfico 35). Será necesario para corroborar el diagnóstico tomar radiografías a diferentes ángulos. 47
Gráfico 35. Fenómeno de "Tiro al blanco". Tomado de Ingle y Bakland, 1996. Consideraciones de tratamiento de Dilaceración Hay que recordar que existen dos tipos de dilaceraciones, una a nivel coronario, y otra a nivel radicular. La dilaceración coronaria no representa gran problema a la hora de realizar el tratamiento de conducto, a diferencia de la dilaceración radicular, la cual por su compleja morfología puede ocasionar al operador una tarea difícil para su abordaje endodóncico. Generalmente los dientes con raíces dilaceradas sin compromiso pulpar no requieren tratamiento de conducto. En caso de encontrarse la pulpa involucrada con alguna patología, o en caso que el diente requiera un tratamiento de conducto, entonces tendrá que ser abordado de la siguiente manera: 72,46
Lin y cols. 72 aconsejan utilizar durante la instrumentación un movimiento arriba y abajo y un cuarto de vuelta dentro de un límite de 3mm, para retener la lima en la segunda curvatura en casos de conductos con forma de "S", de igual manera ellos aconsejan utilizar la técnica de condensación vertical para la obturación del caso. También se puede utilizar la técnica de condensación lateral, pudiéndose usar condensadores de niquel-titanio.
Raíces Supernumerarias Introducción y concepto de Raíces Supernumerarias La raíces supernumerarias no son más que raíces extras al número normal de raíces de un diente 106 (ver gráfico 38).
Gráfico 38. Premolar superior con raíces supernumerarias. Tomado de sapp y cols. 1998. Etiología de Raíces Supernumerarias Kitamura 65 comenta que la formación de raíces supernumerarias ocurre por una degeneración patológica en un área de la vaina epitelial radicular de Hertwig, lo cual hace que sobresalga parte de la papila dental, formándose así una raíz accesoria. Clasificación de Raíces Supernumerarias No existe una clasificación como tal de raíces supernumerarias, pero se pueden observar dos formas: 110 a- Una raíz accesoria independiente y
similar a su semejante en forma y
tamaño. b- Una raíz rudimentaria fijada a la
raíz principal, sobre todo en los incisivos
y caninos inferiores.
Prevalencia de Raíces Supernumerarias Esta alteración del desarrollo no es rara y puede afectar a cualquier diente. 112 Se puede presentar tanto en la dentición primaria como en la dentición permanente. 110 Eversole 40 y Schulze 110 señalan, las raíces supernumerarias se observan con mayor frecuencia en los molares superiores e inferiores. Benjamín y col. 10 comentan que la ocurrencia de raíces accesorias en el maxilar inferior es más común y pueden aún ser consideradas como una formación anatómica normal. Schulze 110 informa que, casi nunca hay raíces accesorias en los incisivos y caninos superiores ni en los incisivos inferiores, sin embargo, en los caninos inferiores aparecen más a menudo (Shulze 110, Heling y cols. 54); en el primer premolar superior es mucho más frecuente encontrar una tercera raíz, mientras que la presencia de raíces accesorias es rara en el resto de los premolares, en los molares pueden haber diversas variedades de raíces accesorias. Entre los distintos estudios de raíces supernumerarias, se pueden nombrar los de: Goswami y cols. 48 quienes encontraron dos raíces en sentido mesio-distal en un segundo premolar inferior. Pécora y cols.93 comentaron que la incidencia de caninos inferiores con dos raíces era tan baja como 1,7%. Varios autores han publicado haber encontrado cuatro raíces en segundos molares superiores, algunos de los cuales tenían dos raíces palatinas. 35,22 Características clínicas de Raíces Supernumerarias La anatomía coronaria de estos dientes puede mostrar pequeñas variaciones en forma. Puede presentar una corona clínica de mayor tamaño, la cual debe llamar la atención al operador durante el examen clínico.10 La raíz accesoria puede presentar una dirección distinta en comparación con la raíz principal. 110 Schulze 110 describió que en los incisivos superiores estas raíces supernumerarias pueden encontrarse hacia mesial, distal o palatino de la raíz principal; en los caninos superiores generalmente se observa en posición vestíbulo-palatino, al igual que en los incisivos y caninos inferiores; los premolares superiores cuando presentan dos raíces una es vestibular y otra palatina, sin embargo, si hay tres raíces, la raíz que vuelve a dividirse es la vestibular, de forma similar a los molares superiores; en los premolares inferiores están en posición mesio-distal algo oblicua, y si tiene tres raíces, hay generalmente dos vestibulares y una lingual; en los molares hay diversas variedades de raíces accesorias, especialmente en el tercer molar, donde pueden haber cinco, seis o incluso más raíces. Diagnóstico de Raíces Supernumerarias Para reconocer la formación, es necesario realizar una evaluación cuidadosa de varias radiografías periapicales del diente a tratar, utilizando distintas angulaciones horizontales. 35 Slowey citado por Bellizzi y cols. 6, comentó que no es fácil detectar radiográficamente raíces supernumerarias, por lo que señaló "cuando el contorno de la raíz no sea claro, o presente un contorno fuera de lo común, deberá sospecharse que existe una raíz accesoria". Consideraciones de tratamiento de raíces supernumerarias Cuando estos dientes requieren tratamiento endodóncico, es importante tener claro en que dirección se encuentra la raíz supernumeraria, porque algunas veces es necesario extender la cavidad de acceso en un intento de localizar el conducto de la raíz adicional, y así permitir el acceso directo tanto a la raíz o raíces principales como a la raíz accesoria, y llevar a cabo una adecuada preparación biomecánica y obturación del sistema de conductos. El tratamiento de conductos de estos dientes presenta a veces cierto grado de dificultad para el clínico, esta dificultad generalmente se debe a la búsqueda del conducto de la raíz accesoria, para su ubicación, el operador además de realizar una buena cavidad de acceso puede valerse de una lima de endodoncia de bajo calibre para explorar el piso de la cámara pulpar y tratar de localizarlo (ver gráfico 40).
Anomalías dentarias de desarrollo según tamaño Microdoncia Introducción y concepto de Microdoncia La microdoncia es aquella anomalía en la cual los dientes afectados son más pequeños de lo normal 47,106 (Gráfico 41).
Etiología de Microdoncia La microdoncia puede verse influida por un retardo general del desarrollo, 125,47 y puede asociarse a un número relativamente elevado de síndromes, entre ellos, cardiopatías congénitas, y enanismo hipofisario. 47 Los dientes pequeños en una persona de gran estatura pueden atribuirse casi siempre a una tendencia hereditaria, y la microdoncia de un diente en particular también tiende a seguir un patrón familiar. 125 Schulze 110 propone que las reducciones de la corona de los dientes se consideran como micromanifestaciones de agenesia dentaria. También se comenta que el enanismo dentario ocurriría por la radiación utilizada para el tratamiento de tumores de los maxilares y de las estructuras adyacentes. 125 Clasificación de Microdoncia La microdoncia puede ser general afectando a todos los dientes, local afectando a un grupo de dientes, o individual limitándose a uno solo. La microdoncia generalizada es rarísima, se puede encontrar de dos formas, relativa o verdadera. En la relativa se desarrollan unos dientes normales en un individuo con unos maxilares de gran tamaño, y en la verdadera, todos los dientes son uniformemente más pequeños de lo normal, lo cual ocurre en trastornos raros tales como el enanismo hipofisario. 47,106 Prevalencia de Microdoncia Los dientes afectados más a menudo son los de mayor tendencia a la ausencia congénita, es decir, los terceros molares 75, los incisivos laterales superiores, y más rara vez los segundos premolares. 125,110,47 Jakobsson y Lind 60 encontraron en su estudio diferencias en la incidencia sobre el sexo: observaron que raíces extremadamente cortas afectaban con mayor frecuencia a las mujeres, y raíces extremadamente largas afectaban más a los hombres; ellos concluyeron que todo pareciera ser coincidencias de variantes morfológicas. García Pérez y cols. 44 observaron 1.000 pacientes con el propósito de determinar las anomalías dentarias más frecuentes; ellos encontraron solo 1 caso de microdoncia, pudiéndose concluir en este estudio que la incidencia de esta anomalía es baja. Schulze 110 comenta haber encontrado con mayor frecuencia un acortamiento excesivo de las raíces en los incisivos centrales superiores. Hallazgos histológicos de Microdoncia En lo revisado en la literatura no se encontró descripción histológica alguna de estos dientes, se deduce que las estructuras dentarias se encuentran normales. Características clínicas de Microdoncia - Los dientes afectados son notablemente
pequeños y pueden presentar alteraciones
morfológicas. 47 En
algunos casos todo el diente puede ser anormalmente
pequeño, y en otros solo su corona o su
raíz. 125 - Los molares microdóncicos pueden tener
una forma anómala, pueden presentar de cinco
a cuatro cúspides en el caso de los molares
inferiores, y de cuatro a tres en el caso de los
superiores. Los incisivos laterales
microdóncicos presentan forma de
clavija. 47,110,106 - Los dientes supernumerarios son a menudo
microdóncicos.47 Diagnóstico de Microdoncia El diagnóstico se puede hacer con el examen clínico y radiográfico, notando la diferencia de tamaño. 47 (ver gráfico 42).
Consideraciones de tratamiento en Microdoncia Cuando estos dientes requieren tratamiento endodóncico, algunas veces pueden presentar problemas al operador, debido a su pequeño tamaño. Por sus superficies tan pequeñas, se debe tener cuidado en la preparación de la cavidad de acceso, hay que realizarla con mucha más cautela para evitar una perforación. También se deben utilizar limas de corta longitud, es decir, de 19mm o 21mm para aumentar la sensación táctil durante la instrumentación, además al usar limas muy largas en estos dientes pueden ser difíciles para manipular y el paciente puede cerrar la boca forzando la lima apicalmente. 46
Macrodoncia Introducción y concepto de Macrodoncia La macrodoncia es aquella anomalía en la cual los dientes son más grandes de lo normal 47 (ver gráfico 43).
Etiología de Macrodoncia Se desconoce la etiología de la macrodoncia, pero probablemente tenga un componente genético. 47 Se ha observado que está asociada a ciertas enfermedades congénitas, como la hipertrofia facial, angiomas maxilares y gigantismo hipofisario. 47 Clasificación de Macrodoncia La macrodoncia puede ser general afectando a todos los dientes, local afectando a un grupo de dientes o individual afectando a uno solo; pero es más frecuente que afecte a un grupo de dientes, a dientes individuales contralaterales o a un solo diente. 47 Cuando los dientes tienen un tamaño normal, pero los maxilares son más pequeños de lo habitual, como puede ser el caso del hipotiroidismo congénito, se dice que existe una macrodoncia generalizada relativa. 47,80,106 La macrodoncia generalizada verdadera es muy rara y puede aparecer en caso de gigantismo hipofisario. 4,6 Algunas veces se produce una macrodoncia localizada verdadera en casos de hipertrofia facial y de angiomas maxilares. 83 Prevalencia de Macrodoncia Eversole 40 comenta que los incisivos son los dientes afectados con mayor frecuencia, y menciona que la macrodoncia localizada se observa con menor frecuencia que la microdoncia. Hallazgos histológicos de Macrodoncia En la revisión de la literatura, no se encontró descripción histológica de éstos dientes, lo que hace suponer que las estructuras dentarias que lo conforman se encuentran normales. Características clínicas de Macrodoncia Los dientes afectados son notablemente grandes, y de aspecto normal, pudiendo existir algunas veces apiñamiento, maloclusión e impactación. 47 En algunos casos todo el diente puede ser anormalmente grande, y en otros solo su corona o su raíz.125 Schulze 110 menciona, que varios autores han encontrado una longitud excepcional de la raíz de caninos superiores, alcanzando el diente una longitud superior a los 4 cm. Uno de los más largos descritos, quizás el más largo, tenía 4,57 cm (de Jonge citado en Schulze 110). Diagnóstico de Macrodoncia El tamaño aumentado de los dientes es perfectamente visible durante la exploración clínica y radiográfica. 47 El macrodiente puede ser tan característico que su diagnóstico no plantea duda, aunque algunas veces puede resultar difícil diferenciar una macrodoncia unilateral localizada de la fusión completa de un diente normal y uno supernumerario o de la geminación parcial de un diente normal. 47 El operador debe estar familiarizado con la longitud promedio de los dientes, porque muchas veces nos orienta a establecer si estamos frenta a esta anomalía. Consideraciones de tratamiento de Macrodoncia En la revisión de la literatura, no se encontró descripción para el abordaje endodóncico de éstos dientes. El autor menciona, cuando los dientes macrodóncicos necesitan tratamiento de conducto, el inconveniente que se pudiera presentar, es que las limas más largas como son las limas de 31mm no alcancen la longitud de trabajo, esto se pudiera presentar más que todo en los caninos que son de por sí los dientes más largos de la arcada dentaria; en estos casos se aconseja retirar una parte del mango de plástico del instrumento para ver si se logra avanzar, sino, se procede a retirar completamente el mango de plástico y se vuelve a verificar si avanza hasta el ápice, siempre y cuando quede un extremo libre del instrumento fuera del diente para poder tomarlo con una pinza y por medio de ésta poder instrumentar. Lo otro que se podría realizar y con el consentimiento del paciente, es rebajar la corona clínica en sentido horizontal para ver si así se logra llegar a la longitud de trabajo, y posteriormente al terminar el tratamiento de endodoncia, realizarle la restauración.
Conclusiones
Bibliografía
Invitados Anteriores y sus Trabajos ¿Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.
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Carlos
Bóveda
Z.v
Mayo 2005