|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
En esta sección vamos a contar con la colaboración de diversos profesionales que van a escribir en relación a diversos temas de interés odontológico y no exclusivamente endodónticos. Para darnos su opinión, o manifestarnos si desea algún tópico en particular, por favor escríbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto haremos lo posible por responder a su inquietud. Si quiere consultar todos los trabajos expuestos en estas páginas, puede revisar la lista de invitados previos al final de esta página
" Objetivos Del Tratamiento de Conducto " por Mariana González Texeira Odontólogo, Universidad Central de Venezuela , 2002 Estudiante del Post Grado en Endodoncia, Universidad Central de Venezuela, 2004-2006 e-mail: dramarianagonzalez@hotmail.com
La razón fundamental del tratamiento de conducto se basa en principios biológicos simples. El tejido conjuntivo de la pulpa dental es similar a otros tejidos conjuntivos del cuerpo. Dado que la pulpa está rodeada por dentina subyacente, no puede inflamarse durante la respuesta inflamatoria natural del organismo, de esta forma una pulpa vascular puede degenerar en una necrosis. Los productos de esta degeneración escapan del sistema de canales radiculares y llegan al periodonto, donde su presencia genera lesiones de origen endodóncico. Por tanto, cuando el sistema de canales radiculares se limpia, se conforma y se sella en las tres dimensiones, se produce la curación. La longevidad de un diente no se basa en la pulpa, sino en la salud del ligamento periodontal. El ligamento periodontal es en realidad el órgano vital de un diente. (1) Por lo que podemos decir que el propósito final será crear un medio en que el sistema inmunitario del organismo pueda producir cicatrización en el aparato de inserción periodontal apical (2)    De esta manera Weine señala que el tratamiento de conducto tiene por objetivo la restauración de la forma y la función del diente tratado del aparato masticatorio, en condiciones aceptables. Aunque el tratamiento de conducto obliga siempre a trabajar en el interior del diente, son las estructuras adyacentes y su respuesta lo que determina el éxito o el fracaso del tratamiento. (3) De esta forma se plantea como razón fundamental del tratamiento de conducto la presencia de condiciones que limitan el mantenimiento del diente en boca. La Endodoncia, como toda la Odontología Restauradora, tiene como finalidad la conservación del diente para que pueda ser reconstruido en su forma y función. (4)  Hülsmann y cols (2005) (5) concluyen que el principal objetivo de la preparación del sistema de conductos radiculares es la prevención de la inflamación perirradicular, o la promoción de su cicatrización en caso de que ya esté instaurada mediante las siguientes pautas:
Así concluye Haapasalo y cols (2005) (6) que la meta principal del tratamiento de conducto es tanto la prevención como el tratamiento de la periodontitis apical mediante la prevención o eliminación de infección microbiana en el conducto radicular. El tratamiento de conducto comprende tres fases fundamentales. La primera es la fase de diagnóstico, en la que se identifica el trastorno que se va a tratar y se desarrolla el plan de tratamiento. La segunda es la fase de preparación, en la que se vacía el contenido del conducto y se prepara éste para el material de obturación. La tercera fase es la de obturación u obliteración del conducto para formar un sello hermético con un material inerte, tan cercano a la unión cemento-dentina como sea posible. (3) Fue para 1974 cuando Schilder (7) introdujo el concepto de limpieza y la conformación, que es la base del éxito en el tratamiento endodóncico, donde se realiza la acción combinada y simultánea de la instrumentación y la irrigación. De hecho, la mayoría de los problemas de obturación son el resultado de una limpieza y una conformación incorrectas. (7)
Limpieza y Conformación de los Conductos Radiculares La Limpieza es la remoción de todo el contenido del sistema de los canales radiculares antes de la conformación y durante la misma: material infectado, material antigénico, sustratos orgánicos, microflora, productos bacterianos, restos de comida, tejidos remanentes, cálculos pulpares, sustancias químicas inflamatorias, materiales de relleno del canal contaminado y detritos dentinarios que se producen durante los procedimientos de conformación del canal. (7) La limpieza facilita la extracción mecánica de los contenidos del canal y la disolución química y la salida de las sustancias de la inflamación y las potencialmente inflamatorias. Una limpieza correcta facilita el uso de los instrumentos para eliminar físicamente las sustancias, la irrigación de los sistemas para eliminar los restos de materiales y la disolución de los contenidos de las zonas inaccesibles gracias a las sustancias químicas. (1) La Conformación implica dar una forma única a cada conducto radicular, no solo relacionado con su longitud, sino también relacionado con la posición y curvatura de cada raíz y conducto radicular individual (7). Es la construcción de una forma cavitaria específica con cinco objetivos mecánicos. La conformación o la preparación radicular permite que los condensadores, los separadores y otros instrumentos y materiales de obturación se ajusten libremente sin problemas dentro del sistema de los canales radiculares. Estos instrumentos generan las presiones necesarias para transformar y ajustar la obturación al máximo. (1) Igualmente importante, la conformación facilita la limpieza tridimensional al ofrecer un acceso directo y fácil a las limas manuales, los instrumentos rotatorios y las soluciones irrigantes durante el tratamiento. (1) La conformación incorrecta conduce a una obturación incorrecta. En un canal con una conformación pobre, existen superficies que constituyen un lugar para la formación, la acumulación y la persistencia de irritantes nocivos. La lenta diseminación de estas sustancias biológicamente activas a través de los puntos de salida no sellados es la causa más frecuente de los fracasos endodónticos a largo plazo. (1) Cohen (1) menciona que todos los profesionales coinciden en que el sistema de canales radiculares se debe limpiar y conformar, sin embargo continúa la controversia con respecto a cuál pueda ser el mejor método. Los métodos, los materiales y las técnicas cambian, así como un paciente es diferente de otro. Por tanto, el clínico sagaz debe ser experto en una serie de técnicas de limpieza y conformación para proporcionar el mejor cuidado posible, sin embargo sea cual sea deberá siempre cumplir los objetivos biológicos y mecánicos de un tratamiento de conducto (1) Independientemente del material de obturación la limpieza será igual para todos los casos, sin embargo la conformación deberá adaptarse al material de obturación. (7) De esta manera durante la ejecución del tratamiento de conducto surgen dos objetivos fundamentales: El objetivo biológico de la limpieza y conformación de los conductos radiculares: dejarlos libres de contenido orgánico y el mecánico: darle forma cónica, uniforme, progresiva y regular, para que pueda ser obturado herméticamente con facilidad. (4)
Importancia del Desbridamiento Weine (3) señala que el tratamiento de conducto consiste esencialmente en un proceso de desbridamiento durante el que hay que eliminar los elementos irritantes del conducto y el tejido periapical para obtener resultados satisfactorios. Este desbridamiento puede efectuarse de diferentes maneras, dependiendo de las circunstancias: instrumentación del conducto, aplicación de medicamentos e irrigantes, electrólisis o cirugía. En ningún caso se pueden obtener resultados aceptables sin alguna forma de desbridamiento. Cuando se prepara correctamente el conducto, es casi seguro que cualquiera de los métodos de obturación aceptados producirá unos resultados satisfactorios. Este trabajo sincronizado (instrumentación e irrigación) elimina los restos tisulares, así como reduce en gran parte el número de microorganismos remanentes en el conducto. La obturación hermética del conducto, preparado y seco, con un material biocompatible, es imprescindible para evitar que la materia orgánica invada los espacios vacíos. Conseguir esto no es fácil por la gran complejidad del sistema de conductos: presencia de curvaturas, ramificaciones y deltas apicales. (4) La limpieza y conformación de los conductos es la fase más laboriosa e importante del tratamiento endodóntico; un conducto correctamente preparado resulta, casi siempre, fácil de obturar herméticamente con cualquier técnica. (4) Schilder (1974) (7) menciona que una adecuada limpieza y conformación facilita la desinfección y obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares. El autor enfatiza la importancia de estos procedimientos mediante la frase de que lo que se extrae del conducto es tan importante como lo que se introduce en este.
Objetivos Biológicos de la Limpieza y Conformación de los Conductos Radiculares La consideración biológica fundamental al hacer limpieza y conformación, es que granulomas endodónticos, quistes, abscesos y fístulas son causados por el material tisular necrosado inflamado e infectado dentro del sistema de conductos radiculares. Los cinco objetivos biológicos de la limpieza y conformación propician tanto el éxito endodóntico en general como el bienestar del paciente durante el tratamiento. (7) 1.-La instrumentación deberá limitarse a los conductos radiculares mismos. Instrumentar mas allá del ápice es innecesario y podría ocasionar inflamación periapical, así como podría ensanchar y deformar el foramen apical. El paso inadvertido de un instrumento delgado a través del ápice durante la determinación inicial de la longitud del conducto no genera mayor inflamación periapical, sin embargo el pasaje repetido de numerosos instrumentos hacia el periápice puede producir inflamación apical y la producción de exudado que podría generar incomodidad en el paciente. (7) Baugh y Wallace (9), mencionan que instrumentar mas allá del ápice puede promover una inflamación adicional, así como crear una reacción de cuerpo extraño. Solo existen dos circunstancias en las cuales se justifica la instrumentación intencional mas allá del ápice: en casos de abscesos agudos que no drenan espontáneamente luego de la apertura cameral, y en casos donde se sospecha que la lesión periapical sea un quiste (7)
2.-Deberá evitarse el desplazamiento del material necrosado mas allá del forámen apical durante la preparación del conducto. El material extruído puede crear una reacción de cuerpo extraño y generar así una agudización post-tratamiento. (7, 8)
3.-Deberá retirarse cuidadosamente todo resto de tejido del sistema de conducto radiculares. Dado que estos restos son la principal causa de lesiones periapicales, su completa eliminación es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. La presencia de tejido necrótico no infectado puede crear lesiones en el área periapical, ya que los productos de degradación tisular pueden llegar al periápice bien sea a través del foramen principal o a través de forámenes accesorios si no se tiene una correcta obturación (7)
4.-Deberá intentarse hacer la limpieza y conformación de dientes con un solo conducto en una sola cita. Dejar sustrato en conductos necróticos predispone a una complicación post tratamiento, mientras que su remoción reduce la probabilidad de infección o dolor (7) 5.-Deberá crearse suficiente espacio durante la preparación del conducto. Para recibir los medicamentos que se colocarán dentro de este y poder a la vez dar cabida a pequeñas cantidades de exudado periapical, si se presenta inflamación después de la preparación del conducto (7)
Objetivos Mecánicos de la Limpieza y Conformación de los Conductos Radiculares Schilder (1974) (7) menciona la aplicación de cinco objetivos mecánicos para tener éxito en la limpieza y la conformación. Desde su introducción, los objetivos de diseño han tenido una amplia aceptación. El uso de cada instrumento tiene un propósito específico para conseguir la forma óptima del canal. (7) 1.- La preparación del conducto radicular deberá crear un embudo divergente continuamente desde el ápice radicular hasta la cavidad de acceso de la corona. El embudo continuamente divergente es necesario para limpiar eficazmente el sistema de conductos radiculares, facilitar la irrigación y permitir la condensación de la gutapercha, bien sea con fuerza lateral o vertical. Este tipo de preparación permite el contacto de los instrumentos a lo largo de toda la superficie del conducto radicular, aumentando así la posibilidad de que todas las paredes queden libres de restos pulpares (7). El acceso al conducto y la preparación del canal radicular son continuos. La parte más estrecha del cono afilado y continuo está localizada en el ápex y la más amplia en la zona coronal. Este objetivo establece como ventaja facilitar la limpieza y la obturación del conducto. (1)
2.- El corte seccional del diámetro de la preparación deberá ser cada vez mas estrecha en sentido apical y mas amplia en cada punto al acercarse a la entrada de los conductos. El segundo objetivo es un consecuencia del primero. El diámetro se estrecha cuando la preparación va extendiéndose hacia el ápex. La única excepción es un diente con resorción interna. Este objetivo crea un control y una compactación en todos los niveles de la preparación. El segundo objetivo va enfocado para conseguir un sellado hermético. Para sellar todos los forámenes, la preparación debe conformarse seriada con un adelgazamiento decreciente. (7; 1)
3.- La preparación del conducto radicular deberá conformarse a la forma original del conducto: Es importante conocer la anatomía de los conductos radiculares. Los canales radiculares dentro de las raíces curvas también son curvos. El tercer objetivo preserva esta curva natural. (7; 1) Debemos respetar la forma original, aunque muchas veces sea difícil de conseguir debido a factores como son una anatomía complicada por la presencia de curvaturas, dilaceraciones, una excesiva longitud o conductos excesivamente finos. (4) El principal problema estriba en la porción apical del conducto, por lo que deberá procederse con mucho cuidado para conservar las curvas en esta región. (7)
4.-El foramen apical deberá conservar su relación espacial original respecto a la superficie radicular: Si se examinan los canales radiculares de los dientes extraídos, pocos de los forámenes de salida se localizan en el ápex de la raíz, sino que suelen estar ubicados al lado del ápice. Además, muchas puntas radiculares tienen varios forámenes que se curvan de forma significativa en el tercio apical o, a veces, en el tercio medio. Los forámenes delicados pueden perderse durante la preparación del canal radicular a causa de una secuencia de uso incorrecta de los instrumentos, irrigación insuficiente, escasa habilidad táctil o una delicadeza inapropiada. (1) Las cavidades de acceso inadecuadas, que restringen el paso de los instrumentos propician el desplazamiento del agujero apical, al igual que la preparación inadecuada del cuerpo del conducto durante los procedimientos de limpieza y conformación. (7) Doblar Precurvar ligeramente los instrumentos para conformarse a la forma general de los conductos radiculares antes de su inserción ayuda a reducir considerablemente el desgarre del forámen apical y las perforaciones francas. (7) Los forámenes pueden desplazarse externa o internamente. El transporte externo se puede producir por precurvar mal las limas, por utilizar instrumentos grandes o por manejarlos con fuerza excesiva. Trayendo como consecuencia pérdida de la constricción apical, escalones o perforaciones. La transportación interna se produce cuando el foramen se obtura con barrillo dentinario o dentículos. Estas partículas pueden irritar el aparato ligamentario después de rellenar el canal o bien las partículas pueden impedir la obturación de otros forámenes apicales que se ramifican a partir del canal principal. (7 ; 1)  5.-Mantener el foramen apical lo más pequeño que resulte práctico. Durante los procedimientos de limpieza y conformación, el forámen apical deberá conservarse lo mas pequeño que se pueda, la limpieza y conformación va enfocada a eliminar microorganismos retenidos a este nivel que puedan potencialmente crear inflamación perirradicular (9). Los agujeros apicales simplifican la condensación durante la obturación evitando la extrusión del material hacia el espacio periapical. Aunque especialmente en casos de necrosis pulpar, deberá hacerse el agrandamiento necesario para asegurar la limpieza de la región, deberá evitarse desgastar una cantidad excesiva de tejido dentinario. (7) Buchanan, citado por Baugh y Wallace (9), señala que el foramen apical se debe limpiar mas no agrandarlo excesivamente ya que se corre el riesgo de crear trasportación apical o cremalleras apicales (zip). Esto se logra tras una cuidadosa comprobación radiográfico y electrónica con el localizador apical. La conformación correcta y la observación de los objetivos mecánicos del 1 al 4 producen una constricción apical de un diámetro mínimo. Al crear un cono afilado y continuo, al precurvar los instrumentos y maximizar la irrigación, se mantiene el flujo de la preparación del canal radicular. (1)  Baugh y Wallace (9), concluyen que la instrumentación apical hasta limas de gran diámetro no contribuye significativamente al éxito de la terapia endodóntica. Weine, citado por Baugh y Wallace (9), menciona como guía para la preparación apical el uso de tres limas mas a la primera lima que tuvo fricción usada para la conductometría.
Uniendo los cinco objetivos mecánicos podemos decir que el objetivo último es producir un adelgazamiento continuo y tridimensional, un cono en múltiples planos desde el acceso cavitario hasta el límite radiográfico, mientras se conservan la posición y el tamaño del foramen. (1)
Principios o Normas para la Limpieza y Conformación de los Conductos Radiculares En base a los objetivos mencionados anteriormente surgen ciertos principios o normas para su cumplimiento durante la preparación del sistema de conductos radiculares. Diversos autores (Weine 1997, 1, 2) señalan que la preparación del conducto es la parte más importante del tratamiento endodóncico. Weine divide la preparación en dos fases: coronaria y radicular. La fase coronaria (apertura cameral) El primer paso hacia la limpieza y la conformación con éxito es conseguir un acceso cavitario apropiado (1) tiene como objetivo proporcionar acceso directo a los agujeros apicales, y no solamente a los orificios de los conductos, para poder limpiar y modelar adecuadamente estas zonas durante la fase intrarradicular. Por consiguiente, todo el tratamiento posterior dependerá de la exactitud y la idoneidad del acceso. Si no se prepara un acceso con la posición, la profundidad o la extensión necesarias, será muy difícil obtener un resultado satisfactorio. (3 ; 1) En cuanto al acceso cameral Ingle (2) refiere que el diseño de la cavidad endodóntica debe tener la forma y posición correctas, que permitan el acceso completo para instrumentación, desde el margen de la cavidad hasta el agujero apical. La forma del diseño cavitario se establece durante la preparación proyectando mecánicamente la anatomía interna de la pulpa sobre la superficie externa. Esto sólo puede lograrse si se perfora hacia el espacio de la cámara pulpar y se trabaja luego con la fresa desde el interior del diente hacia el exterior, eliminando la dentina que se encuentra en las paredes y el techo pulpar, y que sobresale del piso de la cámara. La forma de diseño de la cavidad endodóntica de acceso está determinada materialmente por el tamaño de la cámara pulpar. La forma de diseño final reflejará con precisión la forma de la cámara pulpar. (2, 10, 12) Para poder instrumentar cada conducto con eficacia y sin interferencias, suelen ampliarse las paredes de la cavidad a fin de permitir el acceso ilimitado de los instrumentos hasta el agujero apical. Cuando las paredes de la cavidad se extienden para mejorar la instrumentación, la forma del diseño es materialmente afectada. Este cambio se hace para conveniencia de la preparación, por lo que la forma de conveniencia regula en parte la forma de diseño final. En la terapéutica endodóntica, la forma de conveniencia hace más práctica y (precisa) la preparación, así como la obturación del conducto radicular. Mediante las modificaciones a la forma de conveniencia se obtienen cuatro importantes beneficios: (2, 10, 11, 12)
Weine, señala que para poder conseguir unos resultados idóneos en la preparación de los conductos es necesario seguir algunas normas básicas. Entre las que destaca que La preparación debe ensanchar el conducto, manteniendo al mismo tiempo la configuración preoperatoria general, pero desarrollando al mismo tiempo la forma más adecuada para la obturación. Uno de los errores más comunes que se producen durante la preparación de los conductos consiste en intentar alterar la forma original del conducto. Un desgaste excesivo, la falta de precurvado de los instrumentos, el uso excesivo de productos quelantes y la falta de seguimiento de la vía abierta por los instrumentos de exploración iniciales puede dar lugar a una preparación que no se corresponde con los límites del conducto original. Y en segundo lugar Una vez determinada la longitud de trabajo, los instrumentos deben permanecer dentro de los límites del conducto. La sobreinstrumentación, o el empleo continuado de un instrumento a través del agujero apical, es una causa frecuente de dolor durante el tratamiento. Si atravesamos reiteradamente la constricción apical durante la instrumentación, no quedará suficiente dentina resistente contra la que condensar o aplicar el material de obturación del conducto. (3) Existen ciertos principios comunes a casi todos los métodos de preparación endodóncica, entre los que podemos mencionar: -Conformación apical La conformación apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural, limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en las tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro de la endodoncia, la conformación y la situación del foramen apical deben permanecer idénticas. Dado que el cemento es frágil en esta región, su rotura puede reducir la posibilidad de conseguir una completa obturación. (Cohen 1999) Se debe intentar conseguir una barrera o tope en la constricción apical que impida o dificulte la salida al periodonto del contenido del conducto. Los forámenes principales, como se ha dicho, suelen estar situados lateralmente y no en el vértice de la raíz. (4) Lograr que el foramen no se desplace es complicado; si ocurre facilita la salida al periodonto del contenido del conducto y dificulta la obturación hermética de esta zona. El foramen se desplaza porque los instrumentos son demasiados rígidos (más cuanto mayor sea el calibre) y porque el acero empleado en su fabricación tiene memoria, por lo que siguen mallas curvaturas y tienden a enderezar el conducto. En el tercio apical, el desgaste se produce hacia el exterior de la curva; esto provoca una rectificación de las curvaturas y deja el conducto más recto. (4) Otra causa de desplazamiento del foramen es la falta de control de virutas de dentina: se debe irrigar frecuente y copiosamente y hacer recapitulaciones con limas muy finas para mantener el conducto permeable. Si se forma un bloqueo apical con dichas virutas los instrumentos irán quedando paulatinamente más cortos; al forzarlos para recuperar la longitud de trabajo, se producen desplazamientos, escalones o perforaciones. (4) Las desviaciones apicales se deben prevenir no forzando nunca los instrumentos y no ensanchando demasiado la porción apical, sino terminándola con instrumentos de pequeño calibre, siempre doblados, Cuanto más grueso sea el instrumento más desviación producirá; las limas delgadas se doblan con facilidad; a medida que aumentan su grosor tienden a hacer el conducto más recto y, por lo tanto, a desplazar el foramen rompiéndolo y perforándolo. Si un conducto se puede terminar a nivel de la constricción con una lima del calibre 25, no se debe llegar a la del n° 30. Si el conducto es ancho será necesario terminar con números más gruesos. (4) -Conformación del cuerpo Aunque la conformación ideal para obturar el sistema de los canales radiculares es la continua conicidad, tal conformación también debe adecuarse a la estructura radicular externa. Una sobrepreparación puede debilitar la estructura del diente o perforar la raíz. Una conformación escasa puede dejar restos de tejidos, de sustratos y de contaminación. Así como dificulta la obturación. (Cohen 1999) El conducto debe quedar con forma cónica, progresiva, regular, uniforme y continua. Su vértice debe estar en la constricción apical, no en el ápice anatómico ni en el radiográfico, y con la base en la cámara pulpar. Este cono debe respetar la anatomía del conducto sin deformado y eliminar la menor cantidad posible de estructuras dentarias sanas; generalmente reproduce la forma externa de la raíz. La sección no debe ser circular más que en las proximidades de la constricción, el resto debe conservar su forma original que, prácticamente nunca es redonda. Las técnicas corono- apicales dejan este cono más centrado en la raíz y deforman menos la porción apical que las ápico-coronarias. (4) -Conicidad convergente hacia el ápex La combinación de los cinco objetivos mecánicos describe una preparación cónica y permite la obturación total del foramen apical. Independientemente de la técnica de obturación que se aplique, esta conformación constituye la preparación más conveniente para un sellado eficaz. (Cohen 1999) -Luz del foramen Para completar eficazmente la regla de oro de la endodoncia, la luz de] foramen es esencial. Gracias a un proceso de limpieza y conformación diligente y cuidadoso, se mantiene permeable la luz del foramen, asegurando la preservación de la anatomía apical y dejando un foramen limpio y preparado para la obturación. (Cohen 1999) -Irrigación Durante la conformación de los conductos deben hacerse frecuentes y copiosas irrigaciones. La limpieza de los conductos se consigue con medios químicos (sustancias irrigadoras), medios físicos (irrigación y aspiración) y medios mecánicos (instrumentación); todo de modo simultáneo. La secuencia es: instrumentación, recapitulación con un instrumento muy fino para evitar la acumulación de barro dentinario y mantener el conducto permeable, e irrigación. (4) En el complejo sistema de conductos radiculares existen lugares inaccesibles a los instrumentos, los líquidos de irrigación son los encargados de limpiarlos y desinfectarlos. Las sustancias irrigadoras cumplen importantes funciones físicas y biológicas:
La capa de barro dentinario o smear Layer queda adherida a las paredes de la dentina y en ella puede haber bacterias, por lo que se debe eliminar. Así como para que también los materiales de obturación puedan penetrar en los conductos laterales, incluso en los conductillos dentinarios limpios y permeables. Para disolver el barro dentinario la sustancia más eficaz es el EDTA 15%. (4) -Determinar La Longitud La longitud de trabajo determina la extensión de la limpieza y de la conformación, Esta medida limita la profundidad de penetración de los instrumentos y determina el proceso de conformación. La limpieza y la conformación no deben ser más precisas que la longitud de trabajo. Desde una perspectiva biológica, la constricción es el punto más importante para finalizar la preparación del canal, ya que la existencia del riego sanguíneo funcional controla el proceso inflamatorio. (Cohen 1999) Se debe respetar siempre la longitud de trabajo para no invadir el periodonto apical con instrumentos, líquidos de irrigación, medicamentos o materiales de obturación que, como mínimo, empeoran el postoperatorio. El periodonto, rico en vascularización, recobrará la salud en cuanto se retiren los irritantes del interior del conducto, los cuales actúan como antígenos al periodonto. Hay que trabajar procurando sacar la materia orgánica del interior del conducto sin impulsada al periodonto. Desastrosamente, aun empleando las mejores técnicas de modo minucioso, es imposible impedir la extrusión de parte del contenido del conducto a través de foramen apical. (4) Todas las maniobras de preparación y obturación deben limitarse al conducto. Es frecuente, sin embargo, que con las técnicas de termodifusión, el material de obturación salga por el foramen apical, incluso por los laterales o accesorios, lo que generalmente no influye en el pronóstico. (4) A todo esto Rodríguez Ponce señala que para realizar una correcta preparación de los conductos radiculares hay que seguir una serie de normas fundamentales como las mencionadas anteriormente, en la que coinciden la mayoría de los profesionales. Sin embargo agrega: -Diagnóstico: La historia clínica general y dental, la exploración y, sobre todo, el estudio radiográfico deben conducirnos al diagnóstico de la enfermedad pulpar y al conocimiento de la anatomía interna imprescindible para poder evaluar las dificultades y elegir la técnica adecuada. (4) -Esterilización Del Instrumental: El instrumental de endodoncia debe estar limpio y esterilizado. Los procedimientos de esterilización no alteran significativamente las características de las limas pero, aunque no fuese así, nunca estaría justificado no hacerlo. (4) -Aislamiento: El aislamiento del campo operatorio constituye una maniobra quirúrgica ineludible. El dique de goma debe usarse siempre, sin excepciones ya que proporciona un campo de trabajo seco, sin la contaminación del medio bucal, entre otras ventajas. (4) -Instrumentos Precurvados: Todas las limas de acero que se vayan a utilizar dentro del conducto deben estar previamente curvadas y con tope de goma. (4)
Objetivos de la Obturación de los Conductos Radiculares Luego de una correcta preparación de los conductos radiculares surge la necesidad de obturarlos para mantener los tejidos periapicales en condiciones óptimas. La curación comienza en el momento en que preparamos correctamente los conductos. No obstante, a menos que obturemos dichos conductos, pueden reaparecer los irritantes, los metabolitos, los microorganismos y demás factores que pueden alterar los tejidos periapicales induciendo una recidiva de la lesión. (3) El objetivo de la obturación es crear un sellado hermético a lo largo del sistema de conductos radiculares, desde la apertura coronaria hasta su terminación apical. Lo que se pretende es hacer un sellado que impida el paso de fluidos o bacterias. La importancia de establecer y mantener un sellado coronario es quizas igual o mas importante que el sellado apical para un éxito a largo plazo. (8; 4) Walton y Torabinejad (1997) señalan, aunque no es aceptable como opción de tratamiento, que una lesión periapical puede cicatrizar después de una correcta limpieza sin obturación, esto demuestra el concepto señalado por Schilder que lo que se elimina del sistema de conductos radiculares es mas importante que lo que se introduce en el mismo. De esta forma se evidencia la gran importancia que tiene la fase de limpieza y conformación durante la terapia endodóntica. Cohen menciona que los objetivos de la obturación del espacio del canal radicular preparado pueden resumirse en:
La razón fundamental para estos objetivos es que se sabe que los irritantes microbianos (los microorganismos, las toxinas y los metabolitos), junto con los productos de la degeneración del tejido pulpar, son la principal causa de la necrosis pulpar y la posterior extensión al tejido perirradicular. Las causas principales del fracaso del tratamiento del canal radicular son la eliminación parcial de estos factores etiológicos y la no prevención de la posterior irritación por la vía de una contaminación extendida al sistema del canal radicular. También se le ha dado importancia ala restauración definitiva del diente tras obturar el conducto. Hay evidencias razonables que sugieren que la filtración coronal a través de restauraciones colocadas inadecuadamente tras el tratamiento de los canales radiculares y el fracaso del tratamiento restaurativo o falta de salud del soporte periodontal, son los determinantes finales del éxito o del fracaso terapéutico. (1)
Bibliografía
Invitados Anteriores y sus Trabajos ¿Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Carlos
Bóveda
Z.v
Noviembre 2006