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En esta sección vamos a contar con la colaboración de diversos profesionales que van a escribir en relación a diversos temas de interés odontológico y no exclusivamente endodónticos. Para darnos su opinión, o manifestarnos si desea algún tópico en particular, por favor escríbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto haremos lo posible por responder a su inquietud. Si quiere consultar todos los trabajos expuestos en estas páginas, puede revisar la lista de invitados previos al final de esta página
" Manejo de las Complicaciones Durante la Terapia Endodóntica " por Catherine Hallak S. Odontólogo, Universidad Central de Venezuela , 2000 Especialista en Endodoncia, Universidad Central de Venezuela, 2004-2006 e-mail: catherinehallak@hotmail.com
A la par con el envejecimiento de la población y el incremento de la demanda de retener su dentición natural, los pacientes reciben tratamientos odontológicos más complejos. En consecuencia, los clínicos están tratando más casos endodónticos difíciles, lo cual esta asociado con una mayor incidencia de errores de procedimiento(1). Los percances endodónticos o accidentes de procedimiento son definidos como complicaciones que ocurren durante el tratamiento, algunas debidas a que no se presta atención a los detalles, pero otras totalmente imprevisibles(2). En este trabajo se pretende desarrollar algunas de las complicaciones más frecuentes durante la terapia endodóntica, su detección y posibilidades de tratamiento, relacionándolas con su pronóstico.
Perforaciones Endodónticas Definición. Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales que resultan en la comunicación del sistema de conductos radiculares con los tejidos perirradicularres o con la cavidad bucal (3,4.)  Estas son complicaciones indeseables que pueden ocurrir durante cualquier etapa del tratamiento de conductos, o durante la preparación del espacio para perno. Aún cuando también pueden ser producto de caries o procesos resortivos, la mayoría de las perforaciones son realizadas de forma iatrogénica(5). El diagnóstico, manejo y reparación de las perforaciones endodónticas requiere experiencia y pensamiento creativo. Desafortunadamente, mucho de lo que se ha escrito en relación a la reparación de las perforaciones es de naturaleza empírica y contribuye poco con el soporte basado en evidencia para cualquier procedimiento de reparación. Sin embargo, la reparación de las perforaciones con frecuencia provee una alternativa de tratamiento muy atractiva y con frecuencia exitosa en lugar de la extracción del diente involucrado. En años recientes, el procedimiento se ha tornado más predecible debido al desarrollo de nuevos materiales, técnicas y procedimientos (1). Pronóstico. Las perforaciones han sido reportadas como causa frecuente de fracaso endodóntico. Estos accidentes tienen un gran efecto en el pronóstico del tratamiento. El pronóstico va a depender de la prevención o tratamiento de la infección microbiana en el sitio de la perforación(4,6). 
Tabla 1. Influencia de ciertos factores sobre el índice de éxito de la repetición del tratamiento de conductos. Tomado de Farzaneh, M et al.(7)
En los resultados de un estudio reciente (el estudio de Toronto) se hallo que en casos de repetición de tratamiento, solo dos factores afectaron significativamente el índice de éxito del tratamiento: la presencia de radiolucidez preoperatoria y la presencia de perforaciones preoperatorias(7). (Ver tabla 1) Autores como Sinai (3) y Fuss y Trope (4), han descrito los factores que afectan el pronóstico del tratamiento de las perforaciones, entre los cuales se encuentran: Tiempo: El tiempo que transcurre desde que ocurrió la perforación hasta que se leva a cabo el tratamiento adecuado, es un factor importante en la cicatrización4. A medida que el tiempo en que la perforación se encuentre abierta a la contaminación sea mayor, el grado de cambios inflamatorios y destrucción del periodonto será mayor3. En este sentido Sinai(3) recomienda que las perforaciones en el tercio coronal de la raíz y en el piso o paredes de la cámara, sean selladas inmediatamente; y que en el caso de iones localizadas a un nivel maquellas perforaciones localizadas mla r perforaciones localizadas a un nivel más apical, no es esencial que el sellado se realice de manera inmediata, pero es importante proteger el área de la contaminación para reducir la posibilidad de irritación microbiana y cambios inflamatorios. Tamaño: el tamaño de la perforación es también un factor importante que afecta el pronóstico. Una perforación pequeña está asociada con menor destrucción de tejido, y por lo tanto, la cicatrización será más predecible, por otra parte una perforación pequeña será más fácil de sellar efectivamente si forzar el material de obturación a los tejidos circundantes(4). La probabilidad de reinserción con éxito del ligamento periodontal depende del área de la superficie a reparar. Por este motivo, la reparación con éxito de las grandes perforaciones es menos probable. Por ejemplo, la reparación con éxito de una gran perforación realizada con una fresa redonda número 8 a través en la furca es mucho menos probable que la de perforación realizada con una lima número 8 a en esa zona(8). Localización: probablemente la localización sea el factor más importante que afecta el pronóstico del tratamiento(3,4,9,10). Una zona crítica en términos de pronóstico es el nivel de la cresta ósea y la adherencia epitelial. Las perforaciones ocurridas a nivel de la cresta ósea amenazan la inserción en el surco e implican unos problemas de tratamiento distintos a los de perforaciones más apicales. En general, cuanto más apical es una perforación mejor es su pronóstico(4,9). Por otra parte Ruddle(9) señala que la localización de la perforación en las caras mesial, distal, vestibular o lingual de la raíz puede ser una consideración importante en el caso de que se plantee un tratamiento quirúrgico, ya que podría impedir el acceso. Fuss y Trope(4 ) clasificaron las perforaciones basándose en los factores discutidos previamente (fig 1). En esta clasificación, las perforaciones "recientes" son las que se presentan y se tratan en la misma cita con una técnica aséptica, estas están asociadas a un buen pronóstico. Las perforaciones "viejas" son aquellas asociadas a un accidente de procedimiento previo no tratado donde puede haberse establecido una infección microbiana. Las perforaciones pequeñas son clasificadas de mejor pronóstico, ya que el daño a los tejidos es menor y la infección es menos probable. Por el contrario, una perforación grande causará un daño considerable a los tejidos y la probabilidad de infección será mayor, por esta razón el pronóstico de estos casos es considerado inferior(4). El éxito del sellado hermético disminuye en la medida en que aumenta el perímetro de la perforación, debido a la mayor posibilidad de filtración margina(8). También es tomada en cuenta en esta clasificación, la posición de la perforación en relación a los tejidos de soporte (y no sólo su posición en el diente). Las perforaciones ubicadas coronal a la cresta ósea y a la adherencia epitelial, tienen buen pronóstico. Las que se encuentran a nivel de la cresta ósea y de la adherencia epitelial tienen peor pronóstico. Por último las perforaciones apicales a la cresta ósea y a la adherencia epitelial tienen buen pronóstico(4). 
Fig. 1 Clasificación de las perforaciones de acuerdo con los factores que afectan el pronóstico. Tomado de Fuss y Trope (4.)
Un adecuado diagnóstico, inmediata planificación del tratamiento y el uso de un material adecuado son las claves para sellar una perforación exitosamente(11). Detección de las Perforaciones Endodónticas. Como se mencionó anteriormente, el tiempo transcurrido desde que se produjo la perforación y la reparación de la misma, es crítico para el pronóstico del diente, la determinación temprana y precisa de la presencia de una perforación es de gran importancia1. El reconocimiento y la localización de las perforaciones endodónticas es con frecuencia una tarea difícil(4). Además de la presencia de signos y síntomas, nos podemos valer de varias herramientas, entre las cuales se encuentran radiografías, puntas de papel, localizadores de ápice y el microscopio(12). Perforaciones a Nivel de la Cámara Pulpar: si la perforación se encuentra por encima de la inserción periodontal, el primer signo será la entrada de saliva hacia la cavidad de acceso o la salida de hipoclorito hacia la cavidad bucal, en ese caso, el paciente notará un sabor desagradable. En el caso que la perforación sea hacia el ligamento periodontal, la hemorragia suele ser la primera indicación de una perforación. En aquellos casos donde inicialmente se sospecha que la perforación se trata de la entrada de un conducto, se debe introducir una lima de pequeño calibre a través del orificio y tomar una radiografía(2). Perforaciones a nivel de la porción cervical del conducto: con frecuencia un síntoma inmediato es la hemorragia que emana del sitio de la perforación. Se debe lavar y secar con torundas de algodón para tratar de visualizar de forma directa la perforación, en este caso la magnificación con lupas o microscopio es de gran utilidad(2). Kaufman et al.(13) señalan que el localizador apical también debe ser considerado una ayuda dentro de las herramientas para detectar perforaciones radiculares, sin embargo recomiendan tomar radiografías después de localizar la perforación con este dispositivo, para determinar la ubicación en relación con la cresta ósea. En este sentido, Lasala(14) indica colocar un instrumento dentro de la perforación y tomar varias radiografías variando la angulación horizontal, para lograr así una ubicación más exacta. Perforaciones Laterales: estas pueden ser producto de la formación de un escalón en la instrumentación inicial, al enderezamiento del conducto o debido a la sobreinstrumentación de una pared delgada. La presencia de sangre sobre una punta de papel introducida en el interior del conducto nos indicará la altura en la cual se creó la perforación(2). El sangrado aumentará a medida que ensanchemos el conducto, acompañándose de dolor, así como de un cambio de dirección del instrumento en el interior del conducto, lo que facilitará el reconocimiento del accidente. Dicho diagnóstico se podrá confirmar mediante la realización de una radiografía en dos proyecciones como mínimo(15). Fava y Dummer(16) señalan que la técnica de escaneado triangular, propuesta por Bramante et al. en 1980, es útil para detectar errores de procedimiento, entre estos las perforaciones laterales. Esta técnica implica la toma de tres radiografías, una ortorradial y las otras usando angulaciones mesial y distal, lo cual va a permitir la localización más precisa de la perforación. Perforaciones Apicales: suelen presentarse en el tercio apical de los conductos curvos, donde existe el riesgo de crear un nuevo punto de salida, bien por la formación de un escalón, o por un desplazamiento del conducto; (Rodríguez Ponce, Ingle) este tipo de perforación también puede ser el resultado de un error al establecer la longitud de trabajo por lo que se instrumenta más allá de los confines apicales del conducto(2). La presencia de dolor durante la limpieza y preparación del conducto la pérdida repentina del tope apical creado y la posible presencia de hemorragia en el interior del conducto nos orienta sobre la posible creación de una perforación apical(15). Tratamiento de las Perforaciones Endodónticas El objetivo del tratamiento de las perforaciones endodónticas es el mismo que el del tratamiento de conductos, prevenir o tratar la inflamación de los tejidos perirradiculares, esto es logrado si el sitio de la perforación no está infectado o es desinfectado al momento del tratamiento(4,17). El tratamiento de las perforaciones va a depender de ciertos factores, entre ellos la detección de la condición, el entrenamiento y la experiencia del operador, la localización y tamaño de la perforación y el momento en que se realiza la intervención terapéutica(18). Para que la reparación de una perforación tenga éxito, es preciso: 1) un sellado hermético de la perforación y 2) restablecer un ligamento periodontal sano(8). Barggholz(10) señala que las siguientes preguntas son importantes en la planificación del tratamiento: ¿Puede lograrse la eliminación efectiva de los microorganismos del área de la perforación y del conducto? ¿Puede prevenirse la contaminación con materiales indeseables (como materiales de obturación infectados) del área extrarradicular y de la perforación? ¿Puede excluirse la conexión entre el defecto periodontal de la perforación y el medio bucal por la vía de un saco periodontal? Si la respuesta a alguna de estas interrogantes es negativa, la reparación de los tejidos periodontales será constantemente interrumpida y podría el tratamiento no resultar exitoso. Cuando se planifica el tratamiento endodóntico de esos casos, el objetivo final del tratamiento de conductos, y por lo tanto la mayor eliminación de microorganismos del conducto no debe olvidarse(10). Materiales Empleados en el Tratamiento de las Perforaciones. Durante el manejo de las perforaciones endodónticas se pueden emplear diversos materiales, Ruddle (9) los clasifica en hemostáticos, materiales de barrera (reabsorbibles y no reabsorbibles) y materiales para el sellado de las perforaciones. Hemostáticos: muchos defectos de perforación conllevan la aparición de una hemorragia masiva. Por lo tanto, se deben conocer algunos materiales y agentes hemostáticos que pueden detener una hemorragia(9). Un campo quirúrgico seco aumenta la visión y crea un ambiente favorable para colocar con éxito un agente de restauración(2,9). El hidróxido de calcio puede introducirse pasivamente con una jeringa en el interior del conducto radicular, desplazándolo hidráulicamente y dejando que permanezca en el conducto y el defecto durante 4-5 minutos o más. Luego se elimina con una irrigación con hipoclorito sódico. Por lo general, dos o tres aplicaciones son suficientes para controlar la hemorragia. Cuando no se consigue la hemostasia, se puede dejar el hidróxido de calcio en el conducto hasta la siguiente cita. Otros materiales que han sido empleados para conseguir la hemostasia son el colágeno, el sulfato de calcio, el hueso congelado y de secado y el MTA. Existen otros agentes hemostáticos que no se utilizan por ciertos motivos (p. ej., el costo, la facilidad de manipulación y colocación o bien sus productos de degradación). Algunos de estos agentes como el sulfato férrico, dejan un coágulo que puede favorecer la proliferación de bacterias, poner en peligro el sellado entre el diente Y la interfase de restauración y empeorar el pronóstico(9). Materiales de barrera: Lemon en 1992, desarrolló el concepto de matriz interna en el cual, una capa de material intermedio es colocada para formar una barrera antes de la colocación del material de reparación(19). Esta barrera ayuda a conseguir un campo seco y proporciona una superficie donde puedan condensarse los materiales de restauración. Estas barreras pueden dividirse en reabsorbibles y no reabsorbibles; sin embargo, es importante señalar que el material de restauración empleado indica ya con frecuencia la barrera que debe usarse(9). Barreras reabsorbibles. Los materiales de barrera reabsorbibles están pensados para ser colocados en el hueso y no en el interior de la estructura dental. Asimismo, la barrera debe ajustarse a la anatomía de la bifurcación o de la superficie radicular afectada(9). Existen diversos materiales que han sido empleados como barreras reabsorbibles (hidroxiapatita, hueso descalcificado y congelado, hidróxido de calcio, entre otros) sin embargo, los materiales empleados con mayor frecuencia son el colágeno bovino estéril y el sulfato de calcio debido a que son fáciles de manipular y por los resultados de los estudios clínicos efectuados(19,9). Los materiales tipo colágeno, como Collacote (Sulger Dental, Carlsbad, CA) son biocompatibles y que sirven de sostén para el crecimiento de tejidos nuevos, se reabsorben en 10 a 14 días. Según el tamaño del defecto y el acceso disponible, se recortan trozos de Collacote de un tamaño adecuado y se llevan a la cavidad de acceso. El material se coloca en el diente en incrementos y en el interior del defecto óseo hasta conseguir una barrera sólida que se corresponda con la superficie de la raíz. La hemostasia se consigue en 2-5 minutos. Las barreras de colágeno se han utilizado junto con amalgama, Super EBA y otros materiales de restauración. La utilización de Collacote como barrera está contraindicada si quiere realizarse una odontología adhesiva, puesto que el material reabsorbe la humedad y contaminaría la restauración(9). En el tratamiento de las perforaciones, el sulfato de calcio (p. ej., Capset Lifecore Biomedical, Chaska, MND) puede utilizarse como barrera y también como agente hemostático. El sulfato de calcio crea un efecto de obturación y, una vez ha fraguado, ocluye mecánicamente los conductos vasculares. Capset es muy biocompatible, no favorece la inflamación y se reabsorbe en 2-4 semanas. Este material se administra mediante jeringa a través del diente, y en el interior del defecto óseo con un sistema de microcánulas. Durante el proceso de colocación del sulfato cálcico, éste llena el defecto óseo y parte del espacio existente en el interior del defecto radicular. El sulfato de calcio es la barrera de elección cuando se utilizan los principios de la adhesión húmeda. Merece destacarse que el defecto de perforación puede limpiarse de contaminantes y prepararse para la odontología adhesiva(9). Varios autores han reportado mejores resultados en la reparación de las perforaciones endodónticas con el uso de una matriz interna (colágeno(10), hidróxido de calcio(19), hidroxiapatita(20)). Barreras no reabsorbibles. MTA es un producto con excelente biocompatibilidad para los tejidos, que puede utilizarse como barrera no reabsorbible y también como material de restauración. Posee numerosas aplicaciones clínicas y constituye un extraordinario avance en el tratamiento de las reparaciones radiculares. MTA es la barrera de elección cuando existe una posible contaminación húmeda o restricciones de visibilidad o de acceso técnico. Además, MTA puede utilizarse como material de restauración radicular único o bien como barrera contra la cual condensar otro materia(19). Materiales para el sellado de las perforaciones Ferris y Baumgartner(21) señalan que debido a las inadecuadas habilidades de sellado o a la toxicidad que presenta la mayoría de estos materiales, la principal consecuencia después de reparar una perforación radicular, es una reacción inflamatoria de los tejidos circundantes. En el mismo orden de ideas, Menezes et al.(11) comentan que el uso de materiales de reparación inadecuados puede ser un factor contribuyente con el pobre pronóstico de los procedimientos de reparación. El material ideal para el sellado de las perforaciones debe tener las siguientes características:
Entre los materiales que han sido usados para el sellado de las perforaciones se encuentran (5,6,21,23):
La barrera específica y el material de restauración que hay que utilizar en la reparación de una perforación deben basarse en el juicio, la formación y la experiencia del odontólogo, así como en los estudios anteriores, la estética, la facilidad de manipulación y las ventajas o desventajas de usar un material concreto en un ámbito clínico específico (acceso técnico al defecto, de la capacidad para controlar la humedad)(9). Secuencia de tratamiento. Cuando existe una perforación y el conducto está abierto, pero el remodelado no es óptimo, antes de proseguir con un tratamiento endodóntico definitivo debe repararse la perforación. Si primero no se soluciona la perforación, el odontólogo no podrá controlar la hemorragia en el interior del conducto, limitar la irrigación o conseguir una obturación adecuada. Sin embargo, cualquier conducto perforado debe ser agrandado óptimamente y preparado para mejorar el acceso al defecto, aumentar la visualización y minimizar la instrumentación posterior a la reparación. Al reparar una perforación es importante mantener la vía libre del conducto, puesto que las barreras y los materiales de restauración utilizados podrían causar un bloqueo inadvertido del mismo. Para prevenir el bloqueo del conducto al realizar los procedimientos de reparación puede colocarse apicalmente al defecto un segmento de gutapercha, una bolita de algodón o un tapón de colágeno. En los casos de fracaso de la endodoncia por perforación, puede asimismo emplearse el material de obturación ya existente para mantener la posición del conducto. De este modo el odontólogo puede reparar la perforación antes de pasar a la repetición del tratamiento. Se debe tener cuidado y evitar que se rompa el material usado para reparar la perforación(9). Perforaciones a Nivel de la Cámara Pulpar. Perforaciones por encima de la cresta ósea: este tipo de perforaciones no es difícil de sellar externamente, y el material seleccionado para ello dependerá de consideraciones estéticas. Pueden emplearse resinas compuestas, o ionómero de vidrio modificado con resina(4). Perforaciones a nivel de la cresta ósea y de la furca. Éstas son más difíciles de manejar, debido a su cercanía con la adherencia epitelial y posible comunicación con el surco periodontal, este tipo de perforación es más susceptible a que ocurra una migración epitelial y la rápida formación de un saco(4). Si la perforación es mecánica y acaba de ocurrir, lo más probable es que no esté contaminada. En este caso, y si existe hemostasia, el defecto puede repararse de inmediato. Sin embargo, si la perforación es crónica y hay microfiltraciones, antes de aplicar el material de restauración debe limpiarse y prepararse. Los instrumentos de acabado ultrasónicos son ideales para preparar los focos de la perforación(9). Una vez preparado debidamente el defecto, se selecciona un material de barrera y un material de restauración apropiados, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones estéticas: En una perforación del tercio coronal en la que existan problemas estéticos, por regla general se utiliza una barrera de sulfato de calcio junto con odontología de adhesión. Desde una perspectiva histórica, en los casos en que la estética no era un problema se utilizaba amalgama y, más recientemente, Super EBA. En la actualidad y a causa de sus muchas propiedades, MTA se está convirtiendo rápidamente en la barrera y el material de restauración electivo para la reparación de los defectos del tercio coronal. Después de la reparación de la perforación y si no se ha hecho ya antes, puede realizarse una limpieza, remodelado y obturación tridimensionales. En el caso de perforaciones muy grandes a este nivel, se puede realizar un abordaje quirúrgico para intentar sellar la perforación externamente, o realizar tratamientos complementarios como hemisección o amputación radicular (15). Perforaciones de la porción cervical del conducto. Las perforaciones pequeñas a este nivel pueden sellarse desde el interior del diente, el MTA ha demostrado excelentes resultados en estos casos si la perforación es más grande se sella internamente para luego reparar el defecto quirúrgicamente, un material que ha sido recomendado para este fin es el Geristore (2). Perforaciones laterales de la raíz. Deben hacerse las mismas consideraciones técnicas que en las perforaciones del tercio coronal, con la excepción de que el defecto está localizado más profundamente y más alejados de la cavidad de acceso. Al tratar defectos más profundos y localizados en las paredes laterales del conducto, se refuerza la visión cuando existe o puede crearse con seguridad un acceso directo. En algunos casos no es posible crear un acceso directo sin comprometer irreversiblemente la integridad estructural del diente, por lo que se requerirán unas técnicas de reparación indirectas. En las perforaciones del tercio medio con un defecto pequeño, si puede detenerse la hemorragia y secar el conducto, la perforación podrá sellarse y repararse durante la obturación tridimensional. Sin embargo, si el defecto es grande y existe humedad o si no es posible secar definitivamente el conducto, antes de la obturación tridimensional debe repararse primero la perforación. Antes de iniciar los procedimientos de reparación de la perforación, lo más aconsejable es preparar el conducto lo mejor posible. Tal como ya se ha mencionado con anterioridad, un conducto preparado facilitará el acceso al defecto y minimizará la instrumentación posterior a la reparación. Para prevenir la obstrucción del espacio radicular durante los procedimientos de reparación, antes de reparar la perforación se coloca un material fácilmente recuperable en el conducto (con localización apical respecto al defecto) (9). A causa del acceso técnico difícil, la visibilidad limitada y la incertidumbre de encontrar un ambiente sin humedad, en estos casos el material electivo (tanto de barrera como de restauración) es el MTA. Se mezcla MTA y se transporta al campo quirúrgico. En la visita de seguimiento, el MTA se habrá endurecido y el odontólogo podrá proseguir con el tratamiento necesario (9). Perforación en banda. Son producto de una sobreinstrumentación a nivel de una pared delgada de la raíz, por lo general ocurren en el tercio medio de la raíz mesiovestibular de los molares superiores y la mesial de los inferiores (24). El acceso a este tipo de perforaciones suele ser difícil y su reparación no es predecible. La reparación exitosa depende de un adecuado sellado establecido por el material de reparación. Por lo general es imposible evitar la sobreextensión del material de reparación (lo cual compromete el sellado) y es recomendable emplear una barrera contra la cual condensar dicho material(2). Tanto las perforaciones en banda como las laterales podrían requerir de tratamiento quirúrgico, el cual comprende la eliminación del material extruído, sellado complementario con otros materiales (Amalgama, IRM, Super EBA, vidrio ionómero, MTA), tratamiento periodontal si fuera necesario, hemisección, amputación o el reimplante intencional(15). Perforación Apical. Si esta es producto de la creación de un escalón y un nuevo conducto, se debe intentar permeabilizar y tratar el segmento apical del conducto y entonces proceder a sellar ambas salidas o agujeros, el natural y el iatrogénico, para este procedimiento es recomendable el uso de técnicas de compactación vertical con gutapercha reblandecida. Si no es posible tratar el segmento apical del conducto, se debe considerar a la perforación como el agujero apical, obturarlo y decidir luego el tratamiento necesario para la porción no tratada del conducto(24). Si la perforación apical se debe a sobreinstrumentación, la corrección consistirá en establecer la longitud del diente más corta que la original y luego agrandar el conducto con instrumentos más grandes a esa longitud, de esta manera se evitará la extrusión del material durante la obturación. Otra técnica que se puede emplear para evitar sobreextensiones durante la obturación, es la creación de una barrera apical. Los materiales que se han empleado para este procedimiento son fragmentos de dentina, hidróxido de calcio, hidroxiapatita, y más recientemente el MTA (2).
Fractura de Instrumentos La fractura de un instrumento dentro del conducto radicular durante el tratamiento endodóntico no es un incidente poco común; en varios estudios retrospectivos revisados por Hülsmann y Schinkel (25), la evaluación de radiografías indicó que la frecuencia de fragmentos de instrumentos remanentes en el conducto estaba entre el 2 y 6%. Durante los procedimientos de preparación de los conductos radiculares, la potencial fractura de un instrumento siempre está presente. Cuando esto ocurre, provoca inmediatamente frustración, desesperación y ansiedad. Muchos odontólogos asocian "instrumentos rotos" con limas, pero este término también puede ser aplicado a puntas de plata, fresas Gate Gliddens y léntulos (9). Aunque la rotura del instrumental puede ser consecuencia de un defecto de fabricación, la causa más habitual es el empleo inadecuado del instrumental por parte del odontólogo, que fuerza el instrumento o prolonga su uso más allá de su vida útil. Estas situaciones suelen poder evitarse. Sin embargo, con el advenimiento de la instrumentación mecanizada con limas de níquel titanio, ha habido un aumento en la incidencia de fractura de instrumentos (7,9,15). Martín et al. 26 señalan que, aún cuando los fabricantes de instrumental rotatorio de níquel-titanio recomiendan revisarlos constantemente en busca de defectos que pudieran alertar al usuario de una posible fractura, estos instrumentos pueden romperse sin avisar, es decir, sin que haya algún defecto o deformación permanente visible previo a la fractura. Con el transcurso de los años, han sido presentados una variedad de abordajes para el manejo de fractura de instrumentos. En la actualidad, los instrumentos fracturados usualmente pueden ser removidos debido a los avances tecnológicos relacionados con la visión, la instrumentación ultrasónica y los métodos de liberación por microtubos. Específicamente el incremento en la integración del microscopio dental operatorio dentro de la práctica clínica, le permite al odontólogo visualizar el aspecto más coronal de la mayoría de los instrumentos fracturados. El microscopio cumple con el viejo adagio "si lo puedes ver, probablemente lo puedas hacer". La combinación del microscopio y el ultrasonido, ha hecho que las técnicas "microsónicas" hayan mejorado enormemente la posibilidad de extraer instrumentos rotos de forma predecible y segura (9). Es importante subrayar que en la mayoría de las roturas de un instrumento, el fragmento rara vez permanece en el centro del conducto radicular; para localizarlo, es necesario explorar con claridad las paredes laterales (8). Factores que influencian la remoción de un instrumento fracturado. Hülsman y Schinkel25 en 1999 realizaron un estudio donde 105 dientes con 113 instrumentos fracturados fueron considerados para ser removidos por medio del empleo de varias técnicas e instrumentos (entre los más usados estaban el sistema canal finder, ultrasonido e instrumentos manuales en conjunto con el uso de agentes quelantes), encontrando que los siguientes factores influyen en el índice de éxito en cuanto a la remoción de instrumentos fracturados: Tipo de instrumento: la remoción de limas K y léntulos tuvo más éxito que la de las limas Hedstrom. Longitud del instrumento: los fragmentos mayores de 5mm reportaron mayor índice de éxito. Grado de curvatura: la mayor incidencia de fracaso se presentó en curvas muy marcadas. Localización del fragmento: los instrumentos localizados antes de la curvatura presentaron mayor éxito en su remoción que los que se encontraban en la curvatura o después de la misma. Ruddle (27) señala que el potencial de remover de forma segura un instrumento fracturado va a estar guiado por factores anatómicos, entre ellos el diámetro, longitud y curvatura del conducto, y a su vez este potencial va a estar limitado por la morfología radicular, incluyendo dimensiones circunferenciales, grosor de dentina y profundidad de la concavidad externa. Otro factor importante a considerar es el tipo de material del instrumento fracturado, por ejemplo, las limas de acero inoxidable tienden a ser más fáciles de remover que las de níquel-titanio (9,28,29). Estas últimas tienden a fracturarse de nuevo durante su remoción con ultrasonido, presumiblemente debido al incremento de la temperatura (9) y a la vibración (29). Adicionalmente, las limas rotatorias de níquel-titanio por lo general se fracturan a nivel de la curvatura de conductos estrechos, y por su movimiento rotacional, tienden a atornillarse e impactarse en las paredes del conducto (28,29). Quizás el factor más importante para la exitosa remoción de instrumentos fracturados es el conocimiento, entrenamiento y competencia en la selección de las mejores técnicas y tecnologías desarrolladas y probadas actualmente (27). Es importante saber que ningún método de remoción producirá el resultado deseado en todas las ocasiones (27, 28), y que la remoción exitosa con frecuencia requiere paciencia, perseverancia y creatividad (27). Hülsman y Schinkel25 consideraron como éxito el retiro del instrumento o sobrepasar el mismo, y obtuvieron un índice de éxito general de 68%. Otro estudio realizado por Ward et al.(28), utilizando técnicas más modernas propuestas por Ruddle (9,27), reportaron un índice de éxito general de 73% para la completa remoción del instrumento fracturado ex vivo. Suter et al.(29) evaluaron el índice de éxito para la remoción de instrumentos fracturados usando ultrasonido, microscopio y en ocasiones empleando técnicas de retiro por microtubos, logrando la remoción del 87% (n= 84) de los fragmentos en un total de 97 casos. Estos autores registraron el tiempo requerido para el retiro del instrumento y consiguieron que el índice de éxito disminuye a medida que aumenta el tiempo del tratamiento. Esto puede estar relacionado con fatiga del operador o al sobre-ensanchamiento del conducto debido a la abrasión ultrasónica, lo cual puede corresponder a un mayor riesgo de perforación. La dificultad del caso también puede explicar la reducción del índice de éxito. Por lo expuesto anteriormente concluyen que los intentos de remover instrumentos fracturados de los conductos no deben tomar más de 45-60min.; y recomiendan que transcurrido ese tiempo sean consideradas otras opciones de tratamiento. Pronóstico. Saunders et al. (30) realizaron un estudio in vitro para determinar el efecto que tiene un instrumento fracturado en el tiempo requerido para la penetración bacteriana de conductos obturados. Emplearon premolares inferiores humanos extraídos. En un grupo se fracturó un instrumento rotatorio Profile # 40 y se obturó hasta el nivel donde se encontraba ese instrumento utilizando compactación lateral con gutapercha y sellador a base de óxido de zinc eugenol y en otro grupo se obturó de igual forma pero sin el instrumento fracturado. Se registró el número de días necesarios para la penetración de Streptococcus sanguis desde la cámara de acceso, la cual se determinó por turbidez del medio de cultivo. Los resultados de este estudio indicaron que el instrumento fracturado por sí solo no juega un papel importante en la habilidad de sellado del material de obturación (ver tabla 2). Posiblemente tenga mayor relevancia para el éxito de la terapia endodóntica el sellado coronario y la ausencia de irritantes residuales más allá del nivel del instrumento fracturado. 
Tabla 2. Efecto de instrumentos fracturados en la penetración bacteriana en dientes monorradiculares obturados. Tomado de Saunders et al. (30) En ese orden de ideas, Hülsmann y Schinkel (25) señalan que el pronóstico de dientes con instrumentos fracturados dependerá de la condición periapical previa, ya que de no ser retirado el fragmento impedirá la adecuada limpieza y remodelación del conducto más allá de la obstrucción. (Hulsmann / Souter) Cuando ocurre la fractura de un instrumento el clínico tiene la opción de dejar el fragmento en el conducto o intentar removerlo quirúrgica o no quirúrgicamente. Varios factores deben ser considerados antes de tomar alguna decisión, entre los cuales se encuentran: 1. Posición del conducto a la cual ocurrió la fractura 2. Cantidad de irritantes remanentes en el conducto 3. Cantidad de daño a la estructura remanente que causaría el intento de remover el instrumento30 Suter et al.(29) señalan que en ciertas situaciones clínicas puede ser mejor dejar el instrumento fracturado dentro del conducto. Por ejemplo, cuando el instrumento se fractura en un conducto con pulpa vital al final de la fase de limpieza y conformación, o si se fractura durante la remoción de la medicación de hidróxido de calcio en casos no complicados. En un estudio retrospectivo realizado por Spili et al.(31) por medio de la evaluación clínica y radiográfica de todos los casos tratados en un período de 13 años y medio por siete endodoncistas, se encontró que la frecuencia de instrumentos fracturados dejados en el conducto fue de 3,3%. Compararon estos dientes que contenían instrumentos fracturados con casos similares que no los presentaban en relación al índice de cicatrización y no hallaron diferencias significativas. Solo la presencia o ausencia de lesión periapical preoperatoria influyó significativamente en la cicatrización. Los autores señalan que el pronóstico al dejar un instrumento dentro del conducto depende de la etapa y grado de preparación del mismo en el momento en que ocurre la fractura y por lo tanto depende de hasta que punto el control de microorganismos se ve comprometido. Esta información no estuvo disponible en la muestra de este estudio. Los autores concluyen que en manos de operadores con experiencia, la fractura de instrumentos endodónticos, en especial los de níquel-titanio, no tuvieron una influencia adversa en el resultado del tratamiento o repetición del tratamiento de conductos y que la presencia de radiolucencia periapical preoperatoria fue un indicador de pronóstico clínicamente más significativo que el instrumento fracturado per sé. 
Tabla 3. Resultados de los casos control del estudio de acuerdo al estado periapical preoperatorio. Tomado de Spili et al. (29) Técnicas para el retiro de instrumentos fracturados Antes de iniciar cualquier procedimiento, se deben evaluar cuidadosamente las radiografías preoperatorias en diferentes angulaciones horizontales y a las que revelen el grosor de las paredes de dentina (9.27). "No debe intentarse ningún método de remoción antes de obtener acceso a la porción coronal del fragmento". Las limas se rompen con mayor frecuencia en los 3 a 5mm apicales, debido a que en esta zona el conducto usualmente presente el mayor grado de curvatura. Típicamente la cabeza del fragmento se encuentra a nivel del tercio medio y apìcal. Afortunadamente, un acceso radicular en línea recta hasta ese nivel, generalmente puede ser creado (27). En la extracción de instrumentos rotos el primer paso es el acceso coronal. Ruddle (9) recomienda usar fresas de tallo largo a alta velocidad para crear un acceso recto a todos los orificios del conducto radicular, en especial al orificio que contiene el instrumento. El segundo paso es el acceso radicular, si este es escaso, se deben emplear limas manuales de pequeño a gran tamaño coronal al instrumento, creando de este modo un espacio suficiente donde introducir con seguridad las fresas Gates Glidden (GG). Estas fresas son empleadas en forma de pinceles para maximizar la visibilidad del instrumento, creando un túnel con su mayor diámetro en el orificio del conducto y el menor hacia el instrumento. Las fresas GG deben limitarse a la porción recta del conducto (27). Además este abordaje remueve cualquier barrera de dentina que impida el pasaje coronal del instrumento una vez que se ha aflojado(24). Si se requiere mayor acceso lateral a la porción coronal del instrumento, Ruddle (9,27) recomienda modificar las fresas GG aplanado su punta y crear una "plataforma de acceso" (ver fig. 2). Esta plataforma proporciona el área de trabajo necesaria para realizar los siguientes procedimientos adicionales. Cualquier intento de llevar a cabo un procedimiento de extracción sin una plataforma adecuada complicará considerablemente el procedimiento. Esta plataforma crea una meseta plana en la que resulta fácil limpiar los restos y mejora considerablemente la capacidad del odontólogo para diferenciar detalles finos8. Para realizar esta plataforma, se selecciona una fresa GG cuyo diámetro transversal máximo sea ligeramente mayor al del instrumento visualizado, la punta de esta fresa se modifica cortándola con un disco de carborundum, perpendicularmente a su eje longitudinal a nivel de su diámetro transversal máximo, creando una verdadera fresa de corte lateral. La fresa GG modificada se hace girar a 300 rpm, se lleva con suavidad hacia el interior del conducto y se introduce hasta que contacte ligeramente con la porción coronal del instrumento (8,9). 
Fig. 2 Fresas Gate Gliddens modificadas. Tomado de Ruddle (27) Es importante que el acceso radicular se realice de modo que el conducto sea pre-ensanchado y conformado idealmente de un tamaño no mayor al cual se hubiese preparado si ningún instrumento obstaculizara el mismo. Tras establecerse la plataforma, habrá que limpiar y secar la preparación. Dado que los restos están compuestos por material orgánico e inorgánico, se recomienda aplicar doble irrigación. Se introduce hipoclorito de sodio caliente en la cavidad pulpar y en el conducto radicular. Utilizando un terminal ultrasónico UT-4A o UT-4B, se activa la solución empleando el nivel de potencia más bajo y el menor contacto posible. El terminal ultrasónico se desplaza rápidamente sobre la plataforma y la cabeza del instrumento. En este caso, el único objetivo consiste en activar el hipoclorito sódico y potenciar la disolución del componente orgánico residual. Tras lavar el conducto radicular con suero salino estéril, se repite el mismo procedimiento utilizando EDTA. El EDTA disolverá el componente inorgánico del residuo y creará una plataforma básicamente libre de capa residual. Tras activar el EDTA con ultrasonido, se lava de nuevo el conducto radicular con suero salino estéril; en el aclarado final, se utiliza alcohol etílico al 100%. Dado que la visibilidad depende de que el conducto esté seco, cualquier nivel de humedad comprometerá la capacidad de visualización. El enjuagado con alcohol etítico al 100% es vital para secar correctamente el conducto radicular y el área de la plataforma (8) Antes de realizar cualquier técnica para eliminar el instrumento, es recomendable colocar bolitas de algodón en los otros orificios expuestos, para evitar la reentrada del fragmento en otro conducto radicular (9,24). Empleo del ultrasonido: La primera opción para remover un instrumento fracturado es el empleo de instrumental ultrasónico. Se selecciona el instrumento ultrasónico, según la profundidad a la que se encuentra el fragmento y el espacio disponible. Este instrumento se activa a la potencia mínima y se utiliza en seco, para obtener una visión constante de la punta funcionando y del instrumento roto. El instrumento seleccionado se mueve ligeramente alrededor del instrumento en sentido contrario de las agujas del reloj. Esta acción ultrasónica expulsa el polvo de dentina y trepana unos pocos milímetros coronales alrededor del instrumento. Por lo general durante el uso del ultrasonido el fragmento comienza a aflojarse, desenroscarse y girar. Si se ejerce una suave acción de palanca con la punta entre la lima y la pared del conducto, en ocasiones el instrumento "salta" del interior del mismo (9,27).  La mayoría de los instrumentos de acero inoxidable y carbón se desplazan en dirección coronal si se establece alrededor de ellos un plano de socavamiento de 1,5-2 mm y a continuación se activa el fragmento con energía ultrasónica (8). Cuando no resulte seguro continuar trepanando alrededor del instrumento fracturado, debido a falta de visión o a restricciones anatómicas, limas manuales pequeñas en conjunto con quelantes acuosos o viscosos pueden emplearse para sobrepasar parcialmente o por completo el fragmento y tratar de removerlo (27). Se puede irrigar alternado el hipoclorito de sodio con peróxido de hidrógeno, ya que la efervescencia creada puede desalojar el instrumento haciéndolo flotar coronalmente (32). Los fragmentos del instrumental de níquel-titanio suponen un reto especial para el odontólogo. Debido a las propiedades termodinámicas del níquel-titanio, la vibración ultrasónica de estos instrumentos produce un rápido calentamiento y una desintegración espontánea del metal. De ahí que el procedimiento de socavamiento se deba llevar a cabo con gran precisión con el fin de no contactar con el metal. Una vez completado este último, se puede extraer el fragmento reduciendo el nivel de potencia ultrasónica al mínimo e intentando hacer vibrar en sentido coronal el fragmento expuesto; para ello es preciso aplicar agua con el fin de reducir al mínimo la acumulación de calor. La irrigación con agua durante la vibración impide la visibilidad, con lo cual la extracción de fragmentos de instrumentos de níquel-titanio resulta más difícil que la de instrumentos de acero inoxidable, que no precisan irrigación con agua. La técnica para extraer los depósitos de ThermaFil de níquel-titanio es idéntica a la utilizada para extraer limas de níquel-titanio (8). Otra situación clínica se presenta cuando se intenta remover una lima de níquel-titanio que se encuentra localizada parcialmente en la curvatura del conducto, en ese caso la cabeza del instrumento se encuentra situada contra la pared externa, aún después de realizar procedimientos de trepanación ultrasónica. Aún cuando el instrumento se afloja, el ángulo formado entre el conducto ensanchado coronalmente y la cabeza del fragmento, con frecuencia evita su remoción. Esta situación es mejor manejarla usando el ado coronalmente y la cabeza del fragmento, con frecuencia evita su remocimétodo de remoción de microtubo(27). Ward et al.(28) realizaron una investigación para evaluar el uso de la técnica ultrasónica para remover instrumentos rotatorios de níquel-titanio fracturados de conductos curvos y estrechos simulados (bloques de resina) y de dientes extraídos (conductos mesiolinguales de molares inferiores). Estos autores encontraron que la técnica propuesta por Ruddle9, uso de puntas ultrasónicas, realizando una plataforma de acceso combinadas con el uso del microscopio quirúrgico, fue exitosa y segura cuando alguna parte del instrumento fracturado estaba localizada en la porción recta del conducto. Cuando el fragmento estaba localizado completamente en la curva, el índice de éxito disminuyó significativamente y con frecuencia ocurrió gran daño al conducto. Estos mismos autores reportaron los resultados del empleo de esta técnica in vivo en 24 casos de fractura de instrumentos de níquel titanio, encontrando que estos resultados eran similares a los de su estudio in vitro. Todos los fragmentos ubicados antes de la curva o a nivel de la misma fueron removidos mientras que sólo un fragmento de nueve localizados después de la curva pudo ser removido(33). Souter y Messer (34) evaluaron en un estudio in vivo e in vitro las complicaciones asociadas con la remoción de instrumentos fracturados empleando la técnica ultrasónica. Estos autores removieron fragmentos de instrumentos a tres niveles diferentes (tercio coronal, medio y apical) de conductos mesiolinguales de molares inferiores humanos extraídos. Registraron para cada grupo el índice de éxito, frecuencia de perforaciones y la dureza de la raíz. Las perforaciones y la imposibilidad de retirar el instrumento ocurrieron únicamente cuando el fragmento se encontraba alojado en el tercio apical. La resistencia a la fractura disminuyó significativamente mientras más apical se encontraba el instrumento. En una revisión de 60 casos clínicos realizada por los autores, encontraron similares índices de éxito en la remoción y de perforaciones. Por lo anteriormente expuesto, concluyen que la remoción de instrumentos fracturados en el tercio apical de conductos curvos no debe intentarse de manera rutinaria. Métodos de remoción por microtubos: Si el fragmento no se desplaza en sentido coronal tras el socavamiento y la vibración ultrasónica, después de realizar la técnica descrita anteriormente, se puede seleccionar una microsonda para asir el fragmento y eliminarlo mecánicamente(8,9). Existen varios métodos de remoción por microtubos, diseñados para trabar mecánicamente el instrumento fracturado. Sin embargo, debemos comprender que la mayoría de esos métodos requieren con frecuencia una excesiva remoción de dentina y a menudo resultan inefectivos. Para el clínico que considera estos métodos de remoción, es importante el diámetro exterior del dispositivo. Este diámetro indica cuan profundo puede introducirse el dispositivo dentro del conducto de una manera segura (9). La mayoría de estos métodos surgieron antes de la introducción del microscopio, instrumentos ultrasónicos mejor diseñados y nueva tecnología innovadora. De hecho, las técnicas tradicionales y algunos métodos nuevos, aun cuando resultan exitosos, debilitan de forma peligrosa la raíz(9). Kit Masseran: es un método clásico que ha sido empleado por mas de cuarenta años diseñado especialmente para remover objetos metálicos del conducto radicular (27). Consiste en una serie de fresas trepanadoras que son empleadas para preparar el espacio alrededor de la porción coronal del objeto, y dos extractores tubulares que miden 1,2 y 1,5mm en su diámetro exterior, estos son introducidos en el espacio creado sujetando mecánicamente el objeto. El extractor consiste en un tubo en el cual un embolo o pistón se atornilla, al apretar el tornillo, la parte libre del instrumento es atrapada entre el embolo y la superficie interna saliente del tubo24,35. Existen varios reportes de buenos resultados con este kit, sin embargo, existen limitaciones en la aplicación de esta técnica. Las fresas y extractores son rígidos y relativamente grandes, y el establecer un acceso en línea recta hasta el objeto con frecuencia requiere una remoción considerable de dentina radicular, y riesgo de perforación (35). Ruddle (9) señala que el uso seguro de esta técnica debe limitarse generalmente a conductos amplios en dientes anteriores. Instrumental Cancellier: Esta técnica requiere 2 milímetros de fragmento expuesto. El instrumental Cancellier consiste en una serie graduada de cánulas que pueden unirse a un portacánulas roscado manual. Hay que estimar el perímetro aproximado del fragmento expuesto y seleccionar la cánula Cancellier del tamaño adecuado. Debe elegirse una cánula que permita un máximo nivel de contacto entre ella y el instrumento con el fin de aplicar pegamento cianoacrílico sobre el extremo distal del instrumento Cancellier mediante una lima manual. El instrumento Cancellier se coloca a continuación sobre el fragmento expuesto del instrumento roto y se mantiene en posición mientras el ayudante aplica una gota de monómero de metilmetacrilato a lo largo del instrumento Cancellier y dirige el monómero a lo largo del instrumento Cancellier. Después de fraguar el pegamento, se desenrosca el portacánulas manual de la cánula y se aplica una suave presión coronal para extraer el fragmento roto. El socavamiento, la medición y la aplicación del instrumento Cancellier se llevan a cabo a gran aumento (8). Instrument Removal System (IRS): esta opción constituye un gran avance para la recuperación de instrumentos fracturados y alojados en las zonas mas profundas del conducto radicular. El IRS esta indicado cuando los esfuerzos con ultrasonido no resultan exitosos, y puede emplearse para retirar instrumentos rotos alojados en la porción recta del conducto o parcialmente en la curvatura. Este sistema esta formado por microtubos de diversos tamaños con fiadores a modo de cuñas. El microtubo posee un mango pequeño para aumentar la visión, y su extremo distal esta fabricado con un ángulo de 40 grados biselado y una ventana lateral. Antes de utilizar el IRS, se deben realizar los pasos descritos anteriormente, acceso coronal y radicular, y exponer con el uso de instrumentos ultrasónicos 2 a 3mm del fragmento, o si es posible un tercio de su longitud total. Luego se selecciona la microcánula que pueda deslizarse pasivamente dentro del conducto y sobre el instrumento expuesto. Se introduce la microcánula, en los casos de curvaturas del conducto, la porción larga del extremo biselado se aplica a la pared externa del conducto para recoger el extremo del instrumento roto y guiarlo hacia el interior de la luz. Luego se introduce el tornillo a través del extremo abierto del tubo y se desliza hacia abajo hasta que entra en contacto con el instrumento. El fragmento se engrana y fija girando el tornillo del mango del fiador en el sentido de las agujas del reloj. La rotación progresiva afirma y con frecuencia desplaza la cabeza de la lima rota a través de la ventana de la microcánula (9). Bloqueo, Escalón y Desplazamiento Distal La falta de conocimiento de conceptos adecuados en relación a los procesos de limpieza y conformación, es la responsable de la mayoría de los episodios iatrogénicos como bloqueos, escalones y desplazamientos apicales. El manejo de estos percances suele requerir determinación, perseverancia y paciencia(9). Bloqueo del Conducto: el bloqueo es una obstrucción en un conducto previamente permeable, que impide el acceso a la porción apical del mismo. Gutmann (24) recomienda emplear un instrumento delgado como una lima 10 o 15 doblando en un ángulo de 45º sus 3-4mm apicales. La lima se introduce dentro del conducto y es girada circunferencialmente hasta sentir un espacio entre la obstrucción y el conducto, luego se rota cuidadosamente con un ligero movimiento de entrada y salida (movimientos verticales cortos), hasta que la lima pase la obstrucción y llegue a la longitud de trabajo. Se procede a tomar una radiografía para verificar la posición del instrumento el cual "no debe removerse". Es esencial moverlo circunferencialmente con una pequeña amplitud para desalojar los detritos, para lo cual es recomendable emplear abundante irrigación, manteniendo siempre el extremo del instrumento contra la pared interior del conducto(15,24). Una vez que se ha creado suficiente espacio, una lima Hedstrom pequeña se introduce hasta la longitud de trabajo. Se pueden emplear agentes quelantes. Si el bloqueo no se puede penetrar o pasar, se debe instrumentar y obturar a una nueva longitud de trabajo coronal al mismo, y realizar controles periódicos. De ser necesario se realizará la corrección quirúrgica del problema(24). Creación de un Escalón o Saliente: el escalón o saliente es una irregularidad creada artificialmente en la superficie de la pared del conducto que impide el acceso a la porción apical del mismo. La técnica empleada para sobrepasar un escalón es similar a la descrita para los bloqueos producto de la acumulación de grandes partículas o detritos de dentina, sin embargo, si no es posible sobrepasar esta irregularidad, se debe establecer una nueva longitud de trabajo coronal al escalón y proceder a obturar con gutapercha reblandecida y sellador. Una vez obturado el conducto es necesario el control periódico clínico y radiográfico. La evidencia de fracaso puede indicar la necesidad de un abordaje quirúrgico(24). Desplazamiento Apical: cuando ocurre el desplazamiento de la porción apical del conducto, esta adquiere una forma de reloj de arena con un agujero apical elíptico o en forma de lágrima o gota. Este fenómeno ocurre con frecuencia en conductos curvos que son enderezados durante la instrumentación, especialmente en su tercio apical, por el uso progresivo de limas progresivamente mas grandes y rígidas(24). La forma resultante del conducto en su porción apical no ofrece resistencia a la gutapercha, por lo que la condensación resulta inadecuada, con hiperextensión vertical pero escasa obturación interna(9) Ruddle (9) clasifica los desplazamientos apicales en tres tipos y recomienda un tratamiento específico para cada uno. Tipo I: es un desplazamiento menor del foramen, en este caso, si puede mantenerse suficiente dentina remanente después de hacer un remodelado coronal al orificio, entonces se hará una limpieza, conformación y obturación tridimensional. Sin embargo, muchos conductos desplazados no son candidatos a recibir este tipo de tratamiento, debido a que el remodelado coronal puede debilitar la raíz o predisponer a una perforación. Tipo II: este representa un desplazamiento moderado del orificio fisiológico a una nueva localización iatrogénica. En estos casos es frecuente encontrar conductos húmedos, y un remodelado coronal provocaría perforación o debilitamiento de la raíz. En estos casos puede seleccionarse una barrera para controlar la hemorragia y ofrecer un tope para la condensación. Este autor señala que el material de elección en estos casos es el MTA debido a sus propiedades, es radiopaco, no reabsorbible, permite la aposicion de tejidos duros, no se altera con la humedad. Este material una vez llevado al conducto, se comprime usando un condensador flexible o un cono de gutapercha no estandarizado. Luego se procede a vibrar el MTA con instrumentos ultrasónicos los cuales generaran un movimiento en onda, que facilitara el desplazamiento y la adaptación del cemento a la porción apical del conducto. En el caso de reparar defectos localizados apicalmente a la curvatura, se puede introducir una lima de acero inoxidable # 15 o 20 a menos de 1-2mm de la longitud de trabajo, luego se aplica la energía ultrasónica directa al cuerpo de la lima. Debe confirmarse radiograficamente 4-5mm de MTA denso en la zona apical del conducto. Finalmente se coloca una torunda húmeda en contacto con el MTA y una obturación provisional, y en la siguiente cita se verifica el endurecimiento del material y se procede a obturar el conducto, si el MTA no endureció se repite el procedimiento. Tipo III: es un movimiento mas intenso del orificio fisiológico hasta una nueva localización iatrogénica. En este caso la porción apical del conducto se encuentra muy dañada y no resulta posible realizar la técnica de barrera y por lo tanto será imposible lograr una obturación tridimensional. Para tratar este tipo de desplazamiento, se debe realizar la obturación lo mejor posible y luego realizar una cirugía correctora y posterior seguimiento. Bibliografía
Invitados Anteriores y sus Trabajos ¿Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.
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Carlos
Bóveda
Z.vAgosto
2007