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En esta página encontrará información sobre la Tomografía Volumétrica Digital, tecnologia con la que contamos en nuestro Departamento para complementar el estudio clínico y realizar el procedimiento más adecuado para cada uno de nuestros pacientes.
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Los tratamientos endodónticos se han afianzado como procedimientos confiables. Las tecnologías incorporadas en los últimos 20 años (microscopios clínicos, instrumental rotatorio y ultrasonidos, entre otros) han permitido resolver casos cada vez más complejos. El área imaginológica también evolucionó en este tiempo, donde tanto la fotografía clínica como la radiografía convencional pasaron a tener una opción digital mas rápida y segura. Sin embargo, solo nos han podido mostrar imágenes en dos dimensiones de cuerpos tridimensionales. Este tipo de recurso usualmente le ofrece información básica al profesional, pero sigue siendo insuficiente para evidenciar muchos detalles determinantes y conocer elementos hasta ahora ocultos y/o difíciles de apreciar. La Tomografía Volumétrica Digital (TVD) es una modalidad imaginológica de alto valor diagnóstico que ofrece representaciones tridimensionales precisas y de alta calidad de los elementos óseos en el complejo maxilofacial. Lo que anteriormente sólo tuvo aplicaciones en el área de la medicina es desde hace más de una década un recurso de la odontología. Con la más recientente aparición de sistemas que utilizando una baja dosis de radiación permiten la visualización en volumen y por cortes de zonas seleccionadas y a un nivel de resolución que ofrece detalles suficientes para el análisis preciso, la odontología en general y la endodoncia en particular se ven beneficiadas pues encuentran aplicaciones útiles en el diagnóstico, la toma de decisiones, como guía de procedimientos y en la evalaución post operatoria. |
La radiografía intraoral ha jugado un rol crítico y determinante en la odontología desde que fue utilizada por primera vez en 1895 a las pocas semanas del descubrimiento casual de los rayos X por Roentgen. Su utilidad la ha llevado a ser un instrumento indispensable como auxiliar de diagnóstico al permitirnos conocer información del interior del cuerpo.
En endodoncia ha sido un eje primordial desde que en 1899 Kells reportara la utilidad de visualizar un alambre dentro de un conducto en un "radiograma" para determinar su longitud. Son una herramienta complementaria del examen clínico y el diagnóstico, útiles durante la etapa de tratamiento y necesaria para el control del proceso de recuperación postoperatoria tanto inmediato como a largo plazo. Es un gran instrumento para registrar casos clínicos, dar soporte legal y de ayuda en la actividad docente.
En el profesional ha descansado la responsabilidad de la obtención y lectura de este medio diagnóstico, controlando el proceso de transmisión, atenuación y registro de los rayos x en una pelicula análoga o en un sensor digital, con el objetivo de reconocer y diferenciar las estructuras anatómicas sanas y normales de las anomalías y patologías, interpretando los distintos grados de radioluciez, radiopacidad y sombras que se muestran en las imágenes radiográficas.
La radiografía es una impresión de la sumatoria de las estructuras que incluye, por lo que nos muestra una imagen en dos dimensiones de objetos tridimensionales. Esta situación requiere una preparación adecuada del profesional para poder interpretar y aproximar esta tercera dimensión. En muchos casos son necesarias diferentes radiografías tomadas en diferentes ángulos de proyección, intentando obtener imágenes que revelen lo que podría estar oculto.
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Limitaciones del estudio radiográfico convencional:
La radiologia intraoral requiere de una configuración geométrica óptima del tubo generador de rayos x, del área a radiografiar y de la película o sensor para producir una proyección correcta del diente y de las estructuras circundantes. Si se altera o compromete cualquiera de los componentes de la cadena necesaria para obtener la imagen, ésta puede evidenciar alteraciones geométricas o de exposición. Si la misma resulta alejada del óptimo ideal el profesional puede cometer errores y realizar un diagnóstico impreciso.
Es relevante tener presente que:
- Las radiografías sugieren, no
determinan. - Son relativas, siempre necesitan de
confirmación clínica - Sugieren información sobre la
anatomía compleja de las piezas dentarias,
sin embargo no se pueden detallar itsmos o
conductos laterales, entre otros. - No se puede precisar el estado inflamatorio del
tejido pulpar - No se puede emitir un diagnostico definitivo de
las lesiones, ya que sólo muestran la
destrucción ósea. - De no afectar la cortical ósea, las
lesiones pueden pasar inadvertidas. - No es una réplica de las direcciones de
las raíces, es una proyección. - No se observan líneas de fisura. - Las fracturas radiculares pueden ser
difíciles de observar, dependiendo de su
ubicación y complejidad - No registran tejidos blandos - Es difícil observar todos los conductos
en una sola imagen.
Las radiografías dentales también juegan un rol importante en el análisis de la condición éxito-fracaso en endodoncia, pues esta se analiza y establece en relación al estado de salud del hueso periradicular a los dientes endodonciados. Goldman y cols. reportaron que sólo existe un 47% de acuerdo entre seis observadores al evaluar la cicatrización de lesiones periradiculares usando radiografias en 2 dimensiones. Llama aún más la atención que cuando esos mismos seis observadores evalúan las mismas radiografias en dos momentos diferentes, tienen sólo entre un 19% y un 80% de concordancia entre las dos evaluaciones.
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El tratamiento endodóntico requiere de la mayor calidad posible en su ejecución y para ello mientras más detalles se visualicen de la anatomía radicular y tejidos adyacentes, mejor se abordará cada caso.¨Cualquier tecnología que nos ubique de un plano 2D a uno volumétrico 3D en una resolución de cientos de un milímetro, facilitará el entendimiento de la condición del paciente. Lidiamos día a día con pacientes en 3D con restauraciones en 3D, enfermedades en 3D , entonces ¿por qué no usar imágenes 3D para enriquecer nuestro conocimiento sobre éstas estructuras y obtener mejores resultados para nuestros pacientes?¨ (Levin M, Dental Economics 2010)
Tomografía Computarizada
La Tomografía Computarizada (TC o TAC) es un procedimiento diagnóstico no invasivo que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Esta muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluídos los huesos, músculos, grasa, órganos, y vasos sanguíneos, brindando más información que las placas convencionales.
Un tomógrafo es en esencia un aparato que hace múltiples radiografías a la vez y desde distintos ángulos. Posteriormente una computadora reúne todas las imágenes y las transforma en una sola, que es la suma de todas las obtenidas.
El tomógrafo esta compuesto por un tubo generador de rayos X y un detector que mide la intensidad del estrecho haz de rayos X emitido por el tubo y que pasa a través del cuerpo que se estudia. Conocida la intensidad emitida y la recibida se puede calcular la porción de energía absorbida, siendo esta directamente proporcional a la densidad atravesada. Luego el emisor del haz, que tenía una orientación determinada, cambia su orientación para captar la siguiente imagen . Este espectro también es recogido por los detectores que se mueven de manera simultánea junto al emisor del rayo. La computadora va sumando cada una de las imágenes obtenidas mientras el dispositivo da una vuelta de 360º, hasta que se dispone de una imagen tomográfica definitiva y fiable. Tanto el paciente como el haz de rayos X se mueven continuamente, es por ello que el rayo se emite en forma de espiral o helicoidal.
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En la tomografía computarizada convencional, la radiación se emite en forma de espiral o helicoidal. |
En el cuerpo humano el haz de rayos X pasa a través de distintos tejidos de diferentes densidades, los cuales poseen un coeficiente de absorción constante. Luego en la computadora se aplica una fórmula determinada para cada atenuación según las diferentes posiciones del haz y ésto arroja una serie de ecuaciones. El resultado final de la reconstrucción es una matriz de números a los cuales la computadora le asigna una tonalidad de gris y forma en definitiva la imagen final en la pantalla.
El tomógrafo computarizado más usado en la medicina actual es un aro por el cual pasa a través una camilla mecánica. El paciente se acuesta en ella y el tomógrafo hace movimientos en 360º. La duración del proceso depende de la parte del organismo a estudiar y de las condiciones de preparación del paciente, así como de la calidad y rapidez del aparato utilizado. Los equipos actuales son más rápidos, siendo capaces de realizar muchos cortes en pocos minutos. En general, el proceso suele durar entre 20 y 30 minutos.
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Tomografía Volumétrica Digital
Esta nueva modalidad imaginológica ofrece representaciones tridimensionales precisas y de alta calidad de los elementos óseos presentes en el complejo maxilofacial . A diferencia de la Tomografía Convencional, que muestra cortes consecutivos, la data recogida por un TVD y procesada por un computador crea una reconstrucción del volúmen estudiado (compuesto por voxels, que son los pixels tridimensionales) y permite un análisis dinámico de la información, al explorar simultáneamente el objeto en dirección transversal, frontal o sagital y así revelar las estructuras que no son visibles en una radiografía estándar de dos dimensiones.
El TVD utiliza un haz de radiación cónica que realiza una sola rotación alrededor del paciente (180º a 360º, dependiendo del modelo). Una fuente cónica divergente de radiación ionizante se dirige a través del centro del campo de interés hacia un área detectora de rayos x en el lado opuesto (un sensor con una gran superficie de detección). Ambos giran alrededor de un fulcro de rotación fijado en el centro de la región de interés. Durante esta rotación se adquieren múltiples imágenes planas secuenciales de la proyección del campo visual.
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Debido a que la exposición involucra a todo el campo visual, sólo una secuencia rotacional es necesaria para adquirir suficientes datos para la reconstrucción de la imagen. |
Este sistema se caracteriza por proveer una examinación rápida, reducir la falta de agudeza de las imágenes y la distorsión causada por los movimientos internos del paciente, incrementando por ende la eficiencia del tubo de rayos X.
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Tomógrafo Computarizado Convencional (TCC) vs Tomógrafo Volumétrico Digital (TVD)
El TVD utiliza un haz de Rayos X en forma cónica y adquiere el volumen total de imágenes con solamente una rotación alrededor del paciente, mientras que el TCC utiliza rayos paralelos entre sí, estrechos, en forma de abanico (fan beam) que giran alrededor de un aro de detectores, todo esto mientras el paciente es movido continuamente por una mesa que pasa dentro de este aro.
El TVD emite rayos de forma intermitente y tiene un campo visual mucho más reduciodo, lo que reduce considerablemente la dosis de radiación absorbida por el paciente y reduce el tiempo de examinación (menos de 1 minuto). En el TCC el haz de rayos x se emite de forma continua, el campo visual es notablemente más amplio y el tiempo de examinación es aproximadamente de 20 minutos, haciendo que la dosis absorbida por el paciente sea 15 veces más alta. Según un estudio realizado por Hashimoto y colaboradores en el TCC la dosis de radiación fue de 458 mSv (mili Sieverts), mientras que la dosis emitida por el TVD fue de apenas 1,19 mSv.
Por ejemplo, el TCC requiere examinar por separado la mandíbula y el maxilar. Cada uno de estos exámenes expone al paciente a una radiación 200 a 300 veces mayor que la requerida para tomar una radiografía panorámica; cuando se necesita examinar ambos maxilares, el paciente recibe colectivamente de 400 a 600 veces la radiación de una panorámica. Los exámenes hechos con el TVD hacen tomas tanto de la mandíbula como del maxilar al mismo tiempo, exponiendo al paciente sólo una vez a una radiación de 2 a 8 veces mayor que la de una radiografía panorámica.
Los TVD resultan más precisos, su margen de error es de 0,1 mm mientras que las imágenes de los tomógrafos computarizados convencionales tienen un margen de error de 0,5 mm o más.
Producción de la Imagen en Tomografía Volumétrica Digital
Reconocemos cuatro etapas en este proceso:
Configuración de la adquisición
El equipo realiza un movimiento giratorio parcial o completo, mientras el generador de rayos x gira simultáneamente junto al área de detección alrededor de la cabeza del paciente.
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- La generación de rayos X |
Lo más simple en la exposición del paciente es usar un haz constante de radiación durante la rotación, permitiendo que el detector tome muestras constantes de lo atenuado por el haz durante su trayectoria. Sin embargo, la emisión continua de la radiación no contribuye a la formación de la imagen y resulta una gran exposición del paciente a la radiación. Como alternativa el haz de rayos X es pulsado para coincidir con el detector, lo que significa que el tiempo de exposición es marcadamente menor al tiempo total de examinación. |
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- Campo visual |
Las dimensiones del campo visual o el volumen a explorar depende en principio del tamaño del detector y su forma, la geometría del haz de proyección y la habilidad para centrarlo. La colimación del haz primario de rayos X limita la exposición a la región de interés. La limitación del tamaño del área asegura que se pueda seleccionar el campo de visión óptimo para cada paciente, basado en la región que nos interesa explorar. |
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- Factores de exploración |
Durante el examen, se realizan exposiciones simples proporcionando imágenes de proyección 2D conocidas como "crudas". La serie completa de estas imágenes es lo que se conoce como datos de proyección. El número de imágenes comprendidas en estos datos es determinado por el número de imágenes adquiridas por segundo, la trayectoria y la velocidad de rotación. Mientras más datos de proyección, es decir imágenes "crudas" se obtienen, la imagen final será más fiel. Sin embargo, esta cantidad debe ser la mínima posible para obtener una imagen de calidad diagnóstica. |
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Detección de la imagen
Dependiendo del tipo de detector de imágenes que utilice el equipo de TVD:
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- Dispositivo de carga acoplada (CCD) |
Permite que una baja intensidad de rayos x sea amplificada y a la vez almacena y muestra los datos de una imagen de tal forma que cada píxel se convierte en una carga eléctrica. Con este sistema se pueden crear distorsiones geométricas que se deben procesar luego en la computadora. |
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- Detector tipo pantalla plana (TFT) |
Percibe los rayos X usando un detector indirecto y una gran área plana cubierta de un material centellador. Este es un material que exhibe luminiscencia cuando por él pasa radiación ionizante, electrones, positrones u otras partículas o iones más pesados. Esto se produce porque el material absorbe parte de la energía de la partícula incidente y la re-emite en forma de un corto destello de luz. Los detectores planos proporcionan un mayor rango dinámico y no generan distorsiones geométricas. |
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- Sensor CMOS |
Con fibra óptica, convierte las señales de radiación que viajan a través de la fibra óptica en impulsos eléctricos, al tener integrado un conversor digital. El consumo eléctrico de este tipo de sensores es muy inferior a los otros, y muestra una alta efectividad en su funcionamiento. |
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La resolución y el detalle de las imágenes obtenidas por el TVD son determinadas por los voxels (volume elements - elementos, unidad de volumen producidos por la data volumétrica). Son la unidad más pequeña del volumen obtenido, asi como lo es el pixel en las imagenes digitales en 2D . La dimensión del voxel depende principalmente del tamaño del pixel en el área del detector.
En el Tomógrafo Volumétrico Digital, los voxel tienen lados y profundidad de igual tamaño llamados isotrópicos. En el Tomógrafo Computarizado Convencional los voxels son anisotrópicos, es decir, son de igual altura y ancho pero de diferente profundidad.
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Reconstrucción de la imagen
Una vez que los marcos de la proyección se han adquirido, la data debe ser procesada para crear el conjunto de datos volumétricos. Este proceso es llamado reconstrucción. El número de los marcos de proyección individual serán desde 100 a más de 600, cada una con más de un millón de píxel, con 12 a 16 bits (es la unidad más pequeña de información que utiliza un computador, son necesarios 8 bits para crear un byte) asignados a cada píxel. La reconstrucción de los datos es realizada en una computadora que bien puede ser personal, a diferencia de los TC convencionales, en donde son necesarios varios equipos de alto rendimiento (computadora de adquisición de la imagen y computadora de procesamiento de imagen) para obtener la imagen.
El tiempo de reconstrucción varía dependiendo de los parámetros de adquisición (tamaño del voxel, campo visual y número de proyecciones), velocidad de procesamiento de hardware del equipo y del software (algoritmos de reconstrucción). Los equipos de última generación logran la reconstrucción en 2 minutos o menos.
Exhibición de la imagen
El volumen obtenido es presentado al operador en una pantalla con una reconstrucción volúmetrica y en tres planos ortogonales (axial, coronal y sagital).
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(haga click en las imágenes para agrandar) |
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Resolución
La endodoncia requiere imágenes lo mas precisas posibles. La anatomía de los conductos radiculares, calcificaciones y la presencia de fisuras deberían ser idealmente observadas en una imagen tridimensional. La imagen adquirida por el TVD, esta compuesta de voxel isotrópicos y éstos determinan la resolución, es decir, las porciones reconstruidas de estos voxels tendrán la misma resolución espacial cualquiera que fuera su orientación. El tamaño de los voxels varía dependiendo del tipo de dispositivo y es en promedio de 0.15mm, siendo levemente más bajo que el tamaño de un píxel de un tomógrafo convencional. Sin embargo, la resolución final será obtenida solamente después de automatizar la imagen.
Hay grandes inconsistencias en la calidad de este proceso, lo cual es crucial para la imagen final. Algunos modelos de voxels pequeños ofrecen imágenes borrosas y/o con artefactos, por lo tanto son más difíciles de utilizar en endodoncia. Cada dispositivo tiene sus propios algoritmos para la reconstrucción tridimensional y es allí en donde hay amplias inconsistencias en la aparición de artefactos y la agudeza de la imagen sin importar el tamaño del voxel.
En términos generales mientras más reducido sea el campo visual, mayor será la resolución de la imagen. En endodoncia este aspecto es muy importante ya que el primer signo de patología periapical es la discontinuidad de la lámina dura y el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Los TVD de última generación permiten que este signo sea visible ya que la resolución nominal de sus voxels varía de 0.4mm a 0.076mm.
Tomógrafos Volumétricos Digitales
Hay numerosos modelos de TVD dedicados a la odontología (Illuma, Kodak 9500 y Kodak 9000, Gallileo, Promax 3D, I-Cat, PreXion 3D, Newton 9000, entre otros). La mayoría de los sistemas funciona con menos de 100 Kvoltios y sólo muy pocos usan tubos de alto voltaje reservado para radiólogos. Cada marca ofrece sus propias innovaciones en facilidad de uso y ergonomía; la tendencia actual es reducir el tamaño del dispositivo para que sea más fácil encontrarle un lugar en la clínica dental. La mayoría de estos equipos pueden ser utilizados para obtener radiografías panorámicas.
Tipos de Equipos de TVD
Los equipos de TVD se clasifican en la actualidad de acuerdo a uno de tres criterios : al posicionamiento del paciente al momento de la adquisicion de la imagen, el volumen de adquisición irradiado o la funcionalidad clínica.
Posicionamiento del paciente: los volúmenes de la región maxilofacial pueden obtenerse con el paciente en cualquiera de tres posiciones: acostado, de pie o sentado. Los equipos que requieren de un paciente acostado generalmente son de grandes dimensiones, y de difícil acceso para pacientes con dificultades motoras o discapacitados. Las unidades donde los pacientes se sientan son las mas cómodas, sin embargo, son de acceso restringido (sillas de ruedas, discapacitados). Los equipos donde el paciente se mantiene de pie suelen ser las mas versátiles y de menores dimensiones; sin embargo, deben poder hacer un amplio recorrido vertical de ajuste para permitir la toma de pacientes sentados en sillas de ruedas.
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Volumen de Adquisición: las dimensiones del área de donde se obtiene información son en principio dependientes de la forma y del tamaño del sensor, de la geometria del haz cónico de radiación, y de la habilidad del sensor en la colimación del haz.
La forma del área adquirida (o volumen de adquisición) puede ser cilíndrica o esférica. El que se pueda limitar la radiación al área de interés asegura que es posible ajustar el estudio a las características propias de cada paciente en base a la región seleccionada para ser estudiada y a la enfermedad presente.
En base a la relación altura-diametro del volumen posible de adquirir, los equipos se pueden clasificar en:
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localizados (tambien conocidos como focalizados, de campo reducido, pequeño o limitado), aprox. 5 cm o menos |
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arco individual (5 a 7 cm) |
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inter arcada ( 7 a 10 cm) |
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maxilofacial ( 10 a 15 cm) |
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cráneo-facial ( mas de 15 cm) |
En términos generales, a menor área de adquisición de volumen, mayor resolución espacial de la imágen. Dado que el signo inicial de enfermedad periapical es la discontinuidad de la lamina dura y el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, es deseable que la resolución de cualquier equipo a ser usado en endodoncia no sea mayor de 200 um (el promedio de tamaño del espacio del ligamento).
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Al comparar la diferencia en tamaño de los volúmenes de adquisición de los distintos equipos, es fácil apreciar lo selectivo que puede ser el análisis volúmetrico en la región maxilofacial. Considerando que cualquier estudio de esta naturaleza involucra la exposición a radiación por parte del paciente, es imperativo seleccionar con cuidado y bajo un criterio justificado la indicación de este examen. |
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Multimodo: Es posible encontrar equipos híbridos que combinan panorámicos digitales y cefálicos con TVD de área de adquisición limitada
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Acoplamiento de volúmenes: es posible encontrar equipos capaces de unir o acoplar ("Stich") varios volúmenes de campos pequeños, para así crear una reconstrucción mayor, partiendo de registros adquiridos en el mismo momento.
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TVD de Area de Visualización Variable: recientemente han sido introducidos equipos más versatiles que tienen la posibilidad de variar el tamaño del area a adquirir.
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La versatilidad de algunos de estos equipos permite, ademas de adquirir radiografías cefálicas, generar trazados cefalométricos computarizados |
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TVD de Campo Visual Grande
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Unidad |
Fabricante |
Tamaño maximo FOV (cm) |
Tamaño mínimo Voxel (mm) |
Opciones 2D |
No de imágenes |
Tiempo de Escaneo |
Tiempo de Reconstrucción |
Radiación |
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Panorámica Cefálica |
300 - 700 |
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2.2 min |
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Panorámica Cefálica |
153/306/612 |
5 - 26.9 seg |
< 30 seg |
36-74 mSv |
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Panorámica Cefálica |
360 |
36 seg |
1 min |
60 mSv |
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10 seg |
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17 seg |
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Cefálica |
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8.9 - 26.9 seg |
<2 min |
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Cefálica |
300 |
18 - 30 seg |
30 - 150 seg |
101 - 252 mSv |
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480 - 720 |
15 - 24 seg |
9- 51 seg |
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480 - 720 |
15 - 24 seg |
9 - 51 seg |
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TVD de Campo Visual Mediano
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TVD de Campo Visual Pequeño
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Dosis de Radiación
Se conoce como dosis efectiva a la mínima cantidad de radiación necesaria para obtener una imagen de calidad. A partir de ella se puede conocer la dosis absorbida por el paciente, pues es ella multiplicada por un factor según la cantidad de tejido en el campo visual del haz y basado en su sensibilidad a la absorción de rayos x. La dosis efectiva es medida en mili Sieverts (mSv) y en micro Sieverts (uSv).
Las dosis absorbidas por el tejido u órgano son sumadas para determinar la dosis efectiva. Las comparaciones se pueden realizar con respecto a la radiación natural, es decir, con la recibida por la luz del día. Los tejidos u órganos usados para calcular las dosis efectivas son especificados por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP).
Existen numerosos factores que pueden afectar la dosis de radiación producida por un sistema de Tomografía Volumétrica Digital. Entre ellos encontramos: los parámetros de imaginería (Kv p, mAs), el haz pulsado y/o el haz contínuo, cantidad, tipo y forma de la filtración del haz, el número de imágenes adquiridas, el grado de rotación y la limitación del campo visual. Muchos ya están predeterminados según cada equipo; otros pueden ser ajustados por el operador. Se entiende entonces que mientras más pequeno sea el campo visual para cada sistema, la dosis de radiación será más baja. Igual disminuirá en la medida que menos órganos o tejidos estén involucrados en la trayectoria del haz de rayos X.
Se deben hacer todos los esfuerzos posibles por reducir la cantidad de radiación a la que el paciente es expuesto. En este sentido se recomienda utilizar el campo visual más pequeño, el tamaño de voxel más pequeño, el mínimo valo de mA y el menor tiempo de exposición posible, en conjunto con una forma de exposición pulsada. Si la extensión de la lesión va más allá del área periradicular del o de los dientes evaluados, es posible requerir de TVD´s con mayor area de adquisición.
La TVD tiene una gran ventaja sobre la tomografía computarizada medica usualmente utilizada en hospitales, y es que la dosis de radiación es significativamente menor. La adecuada selección del protocolo y de la herramienta diagnóstica es altamente relevante para el logro del objetivo con el menor riesgo.
Dosis de Radiación Efectiva Emitida por TVD de Campo Visual Grande y Mediano
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a la dosis de radiacion natural |
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Pan / 10 cm I |
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Se usaron los calculos del ICRP 2007 |
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La dosis efectiva media publicada para panoramicas dentales digitales = 14 mSv |
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La radiación anual per capita = 3.0 mSv (3,000 mSv) |
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Fuente: Scarf WC, Levin MD, Gane D, Farman AG: Use of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics. Int J of Dent |
Dosis de Radiación Efectiva Emitida por TVD de Campo Visual Pequeño
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Se usaron los calculos del ICRP 2007 |
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La dosis efectiva media publicada para panoramicas dentales digitales = 14 mSv |
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La radiación anual per capita = 3.0 mSv (3,000 mSv) |
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Fuente: Scarf WC, Levin MD, Gane D, Farman AG: Use of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics. Int J of Dent |
Dosis de Radiación Efectiva Emitida por un TVD de Campo Visual Ajustable (CS 9300) + Pano
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* 24.5 uSv - Planmeca Promax digital panoramic system |
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# Tiempo de exposición = 12 s |
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+ Tiempo de exposición = 6.2 s |
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Tamaño de Paciente: Adulto Medio |
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Fuente: Ludlow JB; Dosimetry of CS 9300 Cone Beam CT Unit Study conducted June 10, 2011 on the CS 9300 serial number ZAAN009 |
Gráfica: Dosis Efectiva de un equipo de TVD, equivalente a la dosis de radiación natural en días
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Responsabilidad derivada de la TVD
Es importante entender que el clínico ha de ser responsable por toda la información contenida en cualquier estudio de imágenes, independientemente de ser quien la solicita, quien la obtiene o quien la procesa, mas allá de si se utiliza o se cede para el uso diganóstico-clínico de un tercero. Esto quizás nos podría lleva hacia el modelo médico de imaginología radiológica, donde la data es estudiada por radiólogos expertos que la analizan para encontrar cambios anatómicos sutiles que pueden ser relevantes, así como patólogías ocultas al ojo inexperto, en particular cuando se develan zonas anatómicas que son poco familiares al odontólogo. Es prudente y profesionalmente sabio involucrar solo servicios expertos y profesionales reconocidos en el área.
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Aplicaciones
En la actualidad el Tomógrafo Volumétrico Digital es usado frecuentemente para la evaluación de condiciones patológicas óseas y dentales, incluídas deformidades de la estructura máxilofacial y reconocimiento de fracturas; evaluación preoperatoria de los dientes involucrados en procedimientos quirúrgicos o para obtener imágenes de la articulación temporomadibular. Cada vez más las diferentes especialidades han utilizado las ventajas de estos dispositivos de manera más específica.
El uso de TVD en odontología proporciona nueva y mas amplia información al profesional para el diagnóstico, localización y reconstrucción de imágenes de gran precisión, perfeccionando el diagnóstico y facilitando el tratamiento adecuado para cada paciente.
En ortodoncia, la imaginería va dirigida hacia la cefalometría 3D. El software permite evaluar, analizar para diagnosticar y planificar los movimientos. En cirugía, disponer de un TVD, además de una herramienta de diagnóstico, facilita imágenes que servirán de guía durante el acto quirúrgico. En implantología se usa para elaborar modelos y facilitar el posicionamiento virtual del implante, incluso para diseñar la porción protésica. Inclusive existe ya software que desarrolla simulación quirúrgica en osteotomía y osteogenesis por distracción.
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entre primer premolar y segundo premolar superior izquierdo |
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Tomografía Volumétrica Digital en Endodoncia
Aunque pueda considerarse exagerado utilizar imágenes volumétricas de TVD en nuestra evaluación, nos preguntamos, ¿Por qué no?, ¿No es deseable ver más de lo que podemos en la actualidad sin TVD? ¿Quién no desea obtener la mayor información posible? ¿Quién no desea ampliar la información disponible antes de un procedimiento clínico?. A pesar de que siempre hemos sabido que el sistema de conductos radiculares es tridimensional, no es hasta ahora que tenemos la tecnología que nos permite observar la anatomía dental en tres dimensiones de un paciente vivo.
Con las radiografías tradicionales se ha recomendado obtener distintas imágenes (convencionales o digitales) de diferente angulación, para obtener información de dientes que posiblemente requieran tratamiento endodóntico y sean estas útiles para el diagnóstico y el posible tratamiento. Al contar con imágenes de Tomografía Volumétrica Digital, la información obtenida será mucho mas completa y éstas radiografías no serán necesarias. Ninguna de las diferentes imágenes convencionales en 2D (panorámicas, cefálicas o intraorales) muestran la totalidad que puede un TVD.
Área de estudio
Es importante diferenciar el tamaño del sensor digital que recoge la data del área bajo investigación. Los modelos más conocidos tienen grandes sensores necesarios para la adquisición mandibular o maxilar, pero también ofrecen la posibilidad de reducir la dosis radiográfica en áreas específicas. Los equipos más focalizados son aún más precisos para nuestra especialidad. Al reducir el campo a un área muy restringida (tres o cuatro dientes, lo cual es suficiente para endodoncia) la dosis efectiva desciende y la imagen resultante es por lo general de igual o mejor calidad y resolución.
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Análisis de la anatomía radicular
El éxito del tratamiento endodóntico dependerá de la identificación de todos los conductos radiculares para que puedan ser accesados, conformados, desinfectados y obturados. La evaluación clínica de la anatomía radicular es todavía limitada con el uso de imágenes radiográficas convencionales. Múltiples estudios en dientes extraídos han proporcionado información exacta de la anatomía de cada diente y sus variaciones, las cuales pueden ser evaluadas con el uso de la TVD. Es posible identificar con claridad la complejidad de la anatomía del conducto radicular, la cantidad y forma de las raíces, así como la posición y entrada de cada conducto antes del tratamiento endodóntico.
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La prevalencia de un segundo conducto mesio vestibular en el primer molar superior ha sido reportado con una variación entre el 68 y 93% dependiendo del estudio y método empleado. Esta variabilidad ocurre en el plano vestíbulo - palatino donde la super posición de las estructuras anatómicas impide su detección en radiología convencional. El TVD es capaz de mostrar el cuarto conducto siempre y cuando la resolución sea la adecuada (un tamaño del voxel de 0.12 mm o menos).
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Identificación y evaluación de las lesiones endodónticas
Con el Tomógrafo Volumétrico Digital es posible ver las lesiones que la radiografía periapical intraoral no nos muestra. La proyección de diferentes estructuras óseas en una película radiográfica tradicional (hueso cortical grueso o arco cigomático, por ejemplo) hace en muchas ocasiones que dependiendo de la localización del problema, el diagnóstico sea impreciso. Esto ocurre con frecuencia en las raíces palatinas, por su ubicación.
Las lesiones muy pequeñas se hacen imperceptibles en una imagen convencional. Seltzer y Bender (1961) mostraron que la radiografía intraoral no revela la presencia de cambios periapicales si la cortical ósea no esta afectada. El TVD de alta resolución suministra información precisa sobre la extensión, forma y localización de las lesiones periapicales.
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Los estudios tradicionales no muestran la condición real de las estructuras. La superposición de imágenes impide visualizar el estado de las estructuras. |
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Estrela y colaboradores compararon la efectividad de las TVD, las panorámicas y las radiografías periapicales para detectar periodontitis apical en una muestra de 888 pacientes consecutivos con infección de origen endodóntico (1508 dientes). Encontaron que la prevalencia de Periodontitis Apical detectada es significativamente superior al utilizar TVD.
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Diferentes estructuras anatómicas pueden estar en contacto con lesiones de origen endodóntico. La presencia de una lesión periapical en contacto directo con el seno maxilar puede causar secreción, síntomas nasales unilaterales y dolores de cabeza. La membrana Schneideriana se engrosa y la luz a través del seno se opaca (mucositis). Las imágenes del TDV le permiten al clínico identificar si hay un origen dental en la sinusitis crónica. Las lesiones podrían estar cerca de la estructura nerviosa que necesitaría protección durante cualquier tratamiento endodóntico ya sea convencional o quirúrgico. Con el análisis preciso de las imágenes del TVD se puede tomar la decisión si una cirugía es factible o no. El foramen mentoniano y el nervio dentario inferior son claramente identificables con el TVD, lo que permite diseñar procedimientos quirúrgicos con el máximo de anticipación y cuidado en las zonas de alto riesgo.
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En un estudio clínico conducido por Simon y colaboradores, el TVD fue útil diferenciando granulomas periapicales de quistes, usando la escala de valores grises en las lesiones. Esta información podría permitir a los clínicos manejar la lesión en forma más efectiva. Este estudio ha sido uno de los pocos de naturaleza clínica, verificado a posteriori por análisis histológicos. Del total de 17 lesiones, 13 fueron identificadas correctamente por el TVD. De las lesiones restantes, los investigadores concluyeron que los resultados dados por el TVD fueron más exactos que el análisis microscópico debido al mal muestreo de la biopsia.
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Diagnóstico de fracasos y complicaciones
Los exámenes clínicos y radiológicos tradicionalmente realizados en dientes tratados endodónticamente proporcionan una información limitada sobre las variables relacionadas al fracaso endodóntico. La TVD provee imágenes más precisas en todos los planos, contentivas de información útil en el entendimiento de la condición. Es posible analizar en detalle la densidad de la obturación, la presencia de conductos no tratados, así como accidentes tipo perforaciones e instrumentos fracturados, por ejemplo.
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en torno a un diente fracasado endodónticamente y además con una complicación significativa. |
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Diagnóstico de fracturas
Las fracturas dentales, exceptuando los casos de trauma, son generalmente debidas a recarga mecánica. Aún cuando se pensaba que estas fracturas ocurrían en dientes con grandes restauraciones o con largos postes es posible ver dientes con fracturas y mínimas restauraciones, atribuibles a un estrés oclusal excesivo.
Sin un examen clínico y radiográfico preciso, el diagnóstico de una fractura vertical radicular es muy difícil. De hecho, la línea de fractura está constantemente localizada en el eje largo del diente y por lo general pasa desapercibida en una imagen convencional. Con el Tomógrafo Volumétrico Digital las fracturas radiculares se pueden ver claramente sin importar su localización. Desafortunadamente, las finas fisuras verticales, que son mucho mas delgadas que las fracturas, no son siempre claramente visibles en las imágenes del TVD. La evaluación microscópica de la superficie radicular, el sondaje periodontal y la percusión continúan siendo pruebas necesarias para establecer un diagnóstico exacto de esta condición.
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Hassan et al. compararon la exactitud de 4 observadores para detectar fracturas radiculares verticales ex vivo usando TVD y radiografías periapicales, al determinar la inflluencia que ejerce el material de obturación del conducto sobre la visibilidad de las fracturas. Llegaron a la conclusión de que al usar el TVD hay una mayor exactitud total (0.86) que al usar radiografías periapicales (0.66).
Diagnóstico de resorciones radiculares
Con el uso de radiología convencional es prácticamente imposible medir el esquema y extensión de las resorciones radiculares tanto internas como extremas. La TVD proporciona imágenes mucho más detalladas de la zona afectada, facilitando la toma de decisiones relacionadas. También con el uso de TVD es posible diagnosticarlas de manera temprana, lo que mejora el pronóstico del caso.
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Resorción
Cervical Invasiva |
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Evaluación post-operatoria
Evidenciar el resultado del tratamiento endodóntico y monitorear el proceso de cicatrización de las lesiones periradiculares es un aspecto importante en la evaluación post-operatoria en endodoncia. En este sentido la cantidad de información evaluable en las TVD aumenta la confiabilidad del seguimiento postoperatorio.
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Otras Aplicaciones en Endodoncia
Cotton y cols mostraron una serie de casos reportados que demuestran la utilidad del TVD en endodoncia. Sus observaciones incluyeron la identificación de un conducto no tratado, mostró la fractura no desplazada de una raíz, identificó la extensión de una reabsorción interna que no veía en las radiografías periapicales y visualizó material extruido en el canal del nervio mentoniano. En todos los casos la naturaleza 3D de las imágenes revelaron aspectos de áreas periapicales o del diente que tuvieron una influencia determinante en el resultado clínico. Aunque este estudio no fue controlado científicamente, apuntó hacia los múltiples usos potenciales del TVD para el diagnóstico y aplicaciones en endodoncia.
Maini y cols, también señalan los beneficios que brinda el TVD al identificar la resorción de un diente contactado por un canino impactado. Se descartó la via ortodóntica y se estableció un plan de tratamiento alternativo. Los investigadores demostraron que en los estudios realizados con TVD el 68% de los caninos impactados causan reabsorción radicular del diente adyacente. Con radiografías 2D se estimaba que este porcentaje era sólo del 12%.
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Otras aplicaciones clínicas fueron demostradas por Rigolone y colaboradores en un estudio clínico usando el TVD como una ayuda al realizar la apicectomía de la raíz palatina de una molar. Este estudio clínico se baso en 31 pacientes y demostró que el TVD fue efectivo en la identificación de un abordaje quirúrgico alternativo menos invasivo que por vestibular. En combinación con un microscopio, y a pesar de ser este opuesto a la ubicación de la raíz a tratar, resultó beneficioso para el paciente.
Tsurumachi y Honda describieron el uso del TVD en la localización de un instrumento fracturado en el seno maxilar.
Patel y colaboradores revisaron la literatura en relación a las aplicaciones del TVD en endodoncia. Encontraron que el TVD es clínicamente superior al las radiografías periapicales para la detección de lesiones periapicales. Citaron un estudio interesante hecho por Lofthang-Hasen y colaboradores, en el cual el TVD detectó 62% más lesiones periapicales en raíces individuales que las detectadas por las radiografías periapicales. Adicionalmente, Patel y colaboradores encontraron el TVD eficaz en la cirugía endodóntica, planeamiento de cirugía periapical, identificación de conductos no detectados por radiografías 2D, identificación de trauma dentoalveolar, y el manejo de reabsorción externa cervical de la raíz. Además, los investigadores concluyeron que usando TVD se consiguen mejores resultados, y la exactitud geométrica de los exámenes realizados es superior al de las radiografías convencionales, lo que resulta en un mejor seguimiento y rápido postoperatorio después de la realización de un tratamiento endodóntico.
Problemas específicos
En endodoncia es común evaluar dientes con postes y restauraciones protésicas, donde la distorsión producida por el metal en la imagen de TVD limitan su lectura e interpretación. En algunos casos esta se hace imposible. El programa de computación que usa el TVD busca atenuar y minimizar este problema, de allí que cada equipo produzca imágenes más o menos susceptibles a esta situación. Los fabricantes trabajan activamente en este aspecto del procesamiento de la imagen que es hoy en día el principal defecto de las imágenes tridimensionales.
Limitaciones del Tomógrafo Volumétrico Digital
A pesar de las numerosas ventajas que brinda el TVD, es posible describir limitaciones relacionadas con la proyección de la geometría, los detectores de sensibilidad y la resolución de contraste.
Artefacto
El artefacto es cualquier distorsión o error en la imagen que no esta relacionado con el sujeto a estudiar. Los artefactos pueden ser clasificados de acuerdo a su causa.
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Relacionados al haz de rayos X |
Es una distorsión de la imagen radiográfica debida al comportamiento del haz de rayos X al atravesar las estructuras corporales. Este surge por la naturaleza policromática inherente a la proyección del haz de rayos X que resulta en lo que se conoce como endurecimiento del haz (es el aumento de energía debido a que los fotones de baja energía son absorbidos en preferencia que los fotones de alta energía). Su resultante es dos tipos de artefactos: - Uno, el más frecuente, que se visualiza como la distorsión de estructuras metálicas debido al diferencial de absorción, conocido como "cupping artifact". - Otro, que se presenta como bandas rayadas y oscuras. Estas pueden aparecer entre dos objetos densos. Los artefactos son mas pronunciados en las imágenes de TVD que en las imágenes tomadas por un tomógrafo convencional. En la practica clínica con TVD es aconsejable reducir el campo visual para evitar incluir regiones susceptibles al endurecimiento del rayo (restauraciones metálicas, implantes), lo que se puede lograr mediante la colimación, la modificación de la posición del paciente o la separación de la arcadas dentales. Hoy en día los fabricantes de TVD odontológicos han introducido algoritmos para la reducción de artefactos durante el proceso de reconstrucción. |
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Relacionados al paciente |
El movimiento del paciente puede causar problemas en el registro de la data, lo que se traduce como falta de agudeza en la imagen reconstruida. Es posible minimizarlo usando sujetadores de cabeza durante el estudio. |
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Relacionados al equipo |
Se presenta en forma de círculos o anillos, resultado de imperfecciones en el detector o en la calibración. Puede resultar consistente y repetitivo en cualquier posición y toma de data. |
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Relacionado al haz cónico |
Si la resolución del voxel seleccionada en la evaluación es mayor que el espacio o contraste de resolución del objeto a examinar es posible que ocurra un artefacto producto de una irregularidad en el promedio de tamaño que se asigna al volumen (derivado de la geometría cónica de proyección del haz de TVD). Esto ocurre en regiones donde las superficies cambian rápidamente en el eje . Se aprecia como un escalón o una homogeneidad en el nivel de intensidad del píxel. |
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la calidad de la imagen tomográfica por la distorsión que se genera en forma de destellos (líneas en varias direcciones). |
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Bajo muestreo (data escasa)
Ocurre cuando muy pocas proyecciones son proporcionadas para la reconstrucción. Esta pobre cantidad de datos lleva a problemas de registro, bordes afilados e imágenes ruidosas. Este efecto no degrada la imagen severamente, pero cuando el detalle es importante necesitamos evitarlo tanto como sea posible manteniendo el número de la proyección de imágenes constante.
Ruido en la imagen
La geometría adquirida por la proyección del TVD resulta de un gran volumen que esta siendo irradiado con cada proyección básica de imagen. Como resultado hay dispersión de la radiación multidireccionalmente, y ésta es también recibida por los pixeles del área del detector. Esa información grabada (que no refleja la verdadera atenuación del objeto al ser atravesado por el haz de rayos) resulta en una imagen final distorsionada.
Pobre contraste en los tejidos blandos
El contraste se refiere a la intensidad de un punto de una imagen con respecto a los adyacentes. En las imágenes del TVD el valor registrado para los tejidos blandos es significativamente menor al registrado para los tejidos duros. Es por ello que el uso de estos equipos está en su mayoría orientado al estudio de tejido óseo y dentario. Los diferentes valores en la escala de grises asignados a tejidos blandos han aportado información, más no la suficiente aún para registrar resultados concluyentes. Se continúan investigando mecanismos para reducir este efecto.
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Cuando indicar un estudio de TVD
No todos las personas en todo momento requieren de estudios tomográficos. La TVD no debe ser utilizada de rutina para el diagnóstico endodóntico o para las evaluaciones generales en ausencia de sintomatología y/o signos clínicos. La radiología convencional continúa vigente y se considera suficiente en múltiples situaciones. Queda en el clínico reconocer y determinar cuando un paciente dada su condición individual se puede beneficiar de un análisis de Tomografía Volumétrica Digital, particularmente en los casos donde los estudios convencionales resulten insuficientes.
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Consideración Final
El Tomógrafo Volumétrico Digital parece haber superado muchas de las limitaciones iniciales de los tomógrafos médicos convencionales para su uso en odontología. El equipo es más compacto, más conveniente de usar y cumple los estándares de uso de la practica dental. La obtención de la imagen tridimensional es rápida con una pequeña radiación adicional al paciente y el volumen obtenido a través del software adaptado nos permite explorar cada área en estudio en todas las dimensiones y proyecciones.
La radiología intraoral convencional continúa ofreciendo al clínico imágenes accesibles, de muy alta calidad, efectivas y a un costo relativamente bajo, que siguen siendo de mucha utilidad en la práctica odontológica y endodóntica. Sin embargo, existen situaciones específicas donde son insuficientes, en las que una evaluación tomográfica permite obtener informacion oculta a los otros recursos disponibles.
En endodoncia, la TVD se ha convertido en una valiosa herramienta para perfeccionar el diagnóstico, determinar el curso de los procedimientos y anticipar el potencial de complicaciones en un tratamiento. Diagnosticar fracturas verticales y horizontales, reconocer la totalidad de los conductos, ubicar lesiones periradiculares, observar y caracterizar resorciones internas y externas, localizar instrumentos fracturados y proveer más información para el abordaje en un procedimiento quirúrgico, son tan solo algunas de las aplicaciones inmediatas de ésta herramienta.
Los valores de resolución de los equipos de última generación han permitido un aumento significativo de la calidad de la imagen. Ahora es posible estudiar previamente en detalle el sistema de conductos radiculares de cada diente y minimizar efectivamente los artefactos metálicos. La evaluación precisa de la calidad de obturación del conducto radicular sigue siendo insuficiente aún con el TVD. Seria ideal, en un futuro cercano, analizar cortes todavía más delgados y poder apreciar con precisión cambios muy sutiles como las fisuras y la adaptacion de las obturaciones, incrementando aún más la utilidad del TVD.
La introducción de esta nueva tecnología representa un reto para el profesional desde muchos puntos de vista. La tridimensionalidad, la diversidad de registros y las múltiples posibilidades de análisis, la visualización de las características de las imágenes que se aprecian, sus implicaciones clínicas, e inclusive, los recursos y el tiempo que exige la incoroporación de esta modalidad imaginológica abren nuevos horizontes en nuestra profesión. La utilidad del TVD no puede ya ser discutida. Es sin duda una herramienta muy valiosa y se convierte en un adjunto útil, y en ocasiones indispensable, en la evaluación endodóntica actual. Es imperativo que el profesional se actualice en relación a los recursos que están a la disposición en beneficio del ejercicio de la profesión y en particular de la especialidad; la realidad nos va a exigir el entendimiento y la aplicación de sus posibilidades.
REFERENCIAS
1. Basrani, E., Blank, A.,
Cañete, M., Radiología en Endodoncia,
Bogota, Colombia: Actualidaddes Medico
Odontologicas Latinoamerica, C.A.; 2003;
3-14. 2. Buchanan, S., The Dawning of 3D Endodontic
Practices. Endodontic Practice, April 2009 3. Cane, David. A 3D Imaging interview with Dr.
Martin D. Levin. Dental Economics , Volumen 100,
Issue 1, January 2010. 4. Chau ACM and Fung K: Comparison of radiation
dose for implant imaging using conventional spiral
tomography, computed tomography and cone-beam
computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Path
Oral Radiol Endod. 2009;107(4)559-65. 5. Chueh L, Huang G. Immature teeth with
periradicular periodontitis or absceso undergoing
apexogenesis: a paradigm shift. J Endod. 2006; 32:
1205-1213 6. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA,
Schindler WG. Endodontic applications of cone-beam
volumetric tomography. J Endod. 2007;
33(9):1121-32. 7. Da Silveira, H., Silveira, H., Liedke, G.,
Lermen, A., Dos Santos, R., de Figueiredo, J.,
Diagnostic ability of computed tomography to
evaluate external root resorption in vitro.
Dentomaxillofacial Radiology, vol. 36, no. 7, pp.
393-396, 2007. 8. Dudic, A., Giannopoulou, C., Leuzinger, M., and
Kiliaridis, S., Detection of apical root resorption
afetr orthodontic treatment by using panoramic
radiography and cone-beam computed tomography of
super-high resolution. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 135,
no.4 pp.434-437, 2009. 9. Estrela, C., Bueno, M., Leles, C., Azevedo, B.,
Azevedo, J., Accuracy of cone beam computed
tomografy and panoramic and periapical radiography
fot detection of apical periodontitis. Journal of
Endodontics. vol. 34, no 3, pp. 273-279, 2008. 10. Evered, J., Cone Beam Computer Tomography in
Endodontics. Bethesda Naval Postgraduate Dental
School 2009. 11. Frigi, G., Gomez, C., Importancia y aplicaciones
del sistema de Tomografia Computalizada Cone-Beam.
Acta Odontologica Venezolana 2007 12. Goldman, M., Pearson, A., Darzenta, N.,
Endodontic success- who's reading the radiograph?.
Oral Surgery, Oral medicine, Oral Pathology, vol.
33. no 3, pp. 432-437, 1972. 13. Goldman, M., Pearson, A., Darzenta, N.,
Reliability of radiographic interpretations. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral athology. vol.38 no 2,
pp.287-293, 1974. 14. Hassan, B., Metska, M., Ozok, A., van der Stelt,
P., Wesselink, P., Detection of vertical roots
fractures in endodontically treated teeth by a cone
beam computed tomography scan. Journal of
Endodontics, vol. 35, no. 5, pp. 719-722, 2009. 15. Jacobsohn, P., Fedran, R., Making darkness
visible: the discovery of X-ray and its
introduction to dentistry. The Journal of the
American Dental Association, vol. 126, no. 10, 99.
1359-1367, 1995. 16. Katsumata A, Hirukawa A, Noujeim M, Okumura S,
Naitoh M, Fujishita M, et al. Image artifact in
dental-cone beam CT. Oral Surg Oral Med Oral Path
Oral Radiol Endod. 2006;101(5):652-7. 17. Khayat, B., Michonneau, J., Cone Beam in
Endodontics. Endodontic Practice 2009. 18. Kim, E., Kim, K.-D.,Roh, B.-D., Cho, Y.-S. Lee,
S.-J., Computed tomography as a diagnostic aid for
extracanal invasive resorption. Journal of
Endodontics. vol. 29, no 7, pp. 463-465, 2003. 19. Langland, O., Langlais, R., Early pioneers of
oral and maxillofacial radiology. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and
Endodontology, vol. 80, No 5, pp.496-511. 1995 20. Lasala, A., Endodoncia. Salvat, Mexico,1993. 21. Lofthag-Hansen S, Huumogen S, Grondahl K,
Grondahl HG. Limited cone-beam CT and intraoral
radiography for the diagnosis of periapical
pathology. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol
Endod. 2007;103(1):114-9. 22. Low KMT, Dula K, Bürgin W, von Arx T.
Comparison of periapical radiography and limited
cone-beam tomography in posterior maxillary teeth
referred for apical surgery. J Endod. 2008;
34(5):557-62. 23. Ludlow, J., Davies-Ludlow, L., Brooks, S.,
Howerton, B., Dosimetry of two extraoral direct
digital imaging devices: NewTom cone beam CT and
Orthophos Plus DS panoramic unit.
Dentomaxillofacial Radiology, vol. 32,no.4, pp.
229-234, 2003. 24. Ludlow, J., Davies-Ludlow, L., Brooks, S.,
Howerton, B., Dosimetry of 3 CBCT devicea for oral
and maxillofacial radiology: CB Mercuray, New Tom
3G and i CAT. Dentomaxillofacial Radiology, vol.
35,no.4, pp. 219-226, 2006. 25. McClammy, T., Cone Beam for Endodontists: A
Rewiew of Clinical Applications. Denatl
Compare. 26. Mendez, C., Ordonez, A.
Radiología en la Endodoncia.Odontologia
Actual. 2008. vol 6. 27. Miles, D., Danfortsh, R., A Clinician's Guide to
Understanding Cone Beam Volumetric Imaging (CBVI)
Dental Economics 28. Nair MK, Nair UP. Digital and advanced imaging
in endodontics: a review. J Endod. 2007;
33(1):1-6. 29. Noujeim M, Prihoda TJ, Langlais R, Nummikoski P.
Evaluation of high-resolution cone beam computed
tomography in the detection of simulated
interradicular bone lesions. Dentomaxillofac
Radiol. 2009; 38:156-62. 30. Pinsky HM, Dyda S, Pinsky RW, Misch KA, Sarament
DP. Accuracy of three-dimensional measure-ments
using CBCT. Dentomaxilllofac Radiol. 2006;
35:410. 31. Roberts, J., Drage, N., Davies, J., Thomas, D.,
Effective dose from cone beam CT examinations in
dentistry. British Journal of Radiology, vol.82,
no. 973,pp. 35/40, 2009. 32. Scarfe W., Levin M., Gane D., Farman A., Use of
Cone Beam Computed Tomography in Endodontics. Int J
of Dent 33. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G.
Radiation exposure during midfacial imaging using
4- and 16-slice computed tomography, cone beam
computed tomography systems and conventional
radiography. Dentomaxillofac Radiol
2004;33:83&endash;6. 34. Thomas, S., Angelopoulos, C., Contemporary
Dental and Maxilofacial Imaging,Dental Clinics of
North America: 2008; 707-730, 831-837. 35. Vertucci, F., Root canal anatomy of the human
permanent teeth. Oral Surgery, Oral Medicine and
Oral Pathology, vol. 58, no. 5,, pp. 589-599,
1984. 36. 37.
 Carlos
Bóveda Z.
rev.
Octubre 2012 |
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