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En esta sección vamos a contar con la colaboración de diversos profesionales que van a escribir en relación a diversos temas de interés odontológico y no exclusivamente endodónticos. Para darnos su opinión, o manifestarnos si desea algún tópico en particular, por favor escríbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto haremos lo posible por responder a su inquietud. Si quiere consultar todos los trabajos expuestos en estas páginas, puede revisar la lista de invitados previos al final de esta página
"Regeneración Pulpar" por: Dra. Carol Abdulmesih T. Odontólogo. Universidad Santa María. 2006 Especialista en Endodoncia. Universidad Central de Venezuela 2010
REGENERACIÓN PULPAR EN DIENTES INCOMPLETAMENTE FORMADOS El término regeneración, implica la reconstrucción que hace un organismo vivo por sí mismo de sus partes perdidas o dañadas . En este caso, se habla de la regeneración del tejido pulpar, con un especial interés en dientes incompletamente formados y que a su vez padecen de periodontitis apical crónica, los cuales, presentan numerosos retos que disminuyen la capacidad de proveer un tratamiento predecible a largo plazo. El término revascularización ha sido cuestionado, ya que éste se refiere al resultado del tratamiento.(1) Las consecuencias del desarrollo dental interrumpido incluyen; una proporción corona-raíz alterada, raíces con paredes dentinarias delgadas, aumento de riesgo de fractura y ápices abiertos. El tratamiento de elección para estos dientes, consistía en la apicogénesis o apicoformación dependiendo del caso. Sin embargo, actualmente se está implementando la regeneración como tratamiento pulpar. (1) Anteriormente, la regeneración pulpar en dientes con periodontitis apical crónica parecía ser poco probable por la presencia de bacterias en espacio del conducto radicular y falta de vitalidad de células progenitoras, por lo que estos dientes recibían una apicoformación, tratamiento que consiste en inducir el cierre apical y además de controlar la invasión bacteriana, pero no mejora la delgadez de las paredes dentinarias resultando en una estructura con un gran lumen, frágil y susceptible a fractura, éste es un problema que sigue existiendo(2). En la actualidad, se realiza un procedimiento de regeneración con el que se logra una formación de las paredes dentinarias y del ápice completo, por medio de la revascularización; constituyendo un importante avance sobre todo a la preservación de la vitalidad pulpar.(2) El estudio de la regeneración pulpar viene desde hace 30 a 50 años sin conseguir resultados satisfactorios en parte por los materiales, medicamentos, y conocimientos disponibles para esa época. Ahora, los avances en la medicina y la tecnología permiten el estudio de la ingeniería de los tejidos. La regeneración pulpar, es un procedimiento endodóntico que consiste en la desinfección del tejido pulpar necrótico e infectado y la colocación de medicamentos que permitan la continuación de la formación radicular tanto el cierre apical como el engrosamiento de las paredes dentinarias. Partiendo del principio basado en que el tejido pulpar vital previene la formación de la periodontitis apical y mejora el potencial de regeneración pulpar, el desinfectar el espacio pulpar y buscar que el tejido pulpar vital mantenga el desarrollo dentario, en especial en dientes incompletamente formados con ápices abiertos, es el principal objetivo sobre todo en pulpas jóvenes cuya capacidad de regeneración es mayor. Con este procedimiento se obtienen mejores resultados si la causa de la necrosis es traumatismo en donde el pronóstico y la probabilidad de revascularización son altas, lo que no ocurre cuando la etiología de la necrosis es por caries en donde los resultados serán poco predecibles.(3)
Se ha demostrado que sin importar el material con que se realiza el procedimiento si no se logra un buen sellado coronal con la finalidad de prevenir invasión bacteriana futura y microfiltración, la regeneración puede fallar (2)
BASES BIOLÓGICAS Generalmente la regeneración se realiza en dientes traumatizados, que tienen las siguientes características: 1) ápices abiertos, 2) raíces cortas, 3) tejido pulpar necrótico pero intacto. Esto permite que el nuevo tejido pulpar que se formará tenga un amplio y rápido acceso al sistema de conductos radiculares por sus ápices abiertos y raíces cortas, en donde la distancia es menor, permitiendo una proliferación del tejido pulpar hasta los cuernos pulpares. Se ha demostrado(3), que la porción apical de estos dientes permanece vital y que en la vaina epitelial de Hertwig se mantienen células pulpares vitales que proliferan coronalmente remplazando el tejido necrótico de la porción coronal de la pulpa.(3) Por otra parte se ha observado que la mayoría de estos procedimientos se realizan en pacientes jóvenes entre 8-13 años los cuales presentan una gran capacidad para regeneración o células madres con potencial regenerativo.(3) La velocidad con la que el tejido regenera la totalidad del espacio pulpar es importante; dado que las bacterias del exterior continuamente intentan entrar al tejido pulpar y la presencia de pulpa vital retarda o previene la penetración bacteriana. El tejido pulpar necrótico actúa de andamio o matriz isquémica para el crecimiento de nueva pulpa dentro del espacio pulpar relativamente rápido. (4) No podemos estar seguros si el tejido vital que se estimula es de origen pulpar. Sin embargo, dado que la raíz continúa formándose se asume que es de origen pulpar y por odontoblastos funcionales y que a pesar de que se observan imágenes radiolúcidas denotando periodontitis apical y necrosis, se mantienen células viables apicales.(5)
CONCEPTOS DE LA REGENERACIÓN TISULAR A LA ENDODONCIA REGENERATIVA El primer componente de la regeneración tisular, es la fuente de células. Los odontoblastos, son células de origen mesenquimatosas y que bajo condiciones apropiadas forman pulpa dental, papila apical y otros tejidos. Como se ha mencionado anteriormente, mucha controversia se ha suscitado en cuanto a la presencia de odontoblastos en estos procedimientos. Los odontoblastos, que se encuentran a nivel coronal presentan diferentes fenotipos, en comparación con aquellos que se encuentran a nivel apical. Es posible que las células de la papila apical permanezcan viales y que proliferen por la inducción de sangrado las células progenitoras /madre de los tejidos apicales. El segundo componente de la ingeniería tisular, es el andamio o matriz física . Los tejidos son estructuras tridimensionales y una apropiada matriz es necesaria para promover el crecimiento y diferenciación celular, ya que unen y localizan células, contienen factores de crecimiento y sufren biodegradación con el tiempo. El tercer componente, son las señales moleculares constituidas tanto por los factores de crecimiento como otros componentes que son capaces de estimular la proliferación celular y dirigir la diferenciación celular. El engrosamiento de las paredes de dentina pueden estar dados por producción de cemento, hueso o dentina. Es probable que la fuente de células y las señales moleculares disponibles representen una guía para el desarrollo de células regeneradores de tejido. Ya que las células pulpares pueden diferenciarse en odontoblastos, osteoblastos, adipositos y condrocitos dependiendo de la combinación de señales moleculares. (3, 4)
Componentes de la Regeneración Tisular. Tomado de Nakashima(4)
MECANISMOS DE REGENERACIÓN Existen 5 mecanismos por los cuales puede ocurrir la regeneración del tejido pulpar: En primer lugar, puede estar dada por las células pulpares vitales que permanecen en la región apical y que por influencia de las células de la vaina epitelial de Hertwig puede proliferar y diferenciarse en odontoblastos. El segundo mecanismo, es por células madre de la pulpa dental que están presentes en dientes permanentes y se diferencian igualmente en odontoblastos. El tercer mecanismo, es por la presencia de células madre en el ligamento periodontal que proliferan de la región apical al conducto radicular y las paredes dentinarias. Se cree que sucede esto porque se han observado fibras de Sharpey y cemento en el neotejido. (5) El cuarto mecanismo, se le atribuye a la presencia de células madre que se encuentran en la papila apical o en el hueso medular, la inducción del sangrado transporta células madre de origen mesenquimatoso del hueso al lumen del conducto. Y finalmente el quinto mecanismo, es por la presencia en el coágulo sanguíneo de factores de crecimiento que son importantes en la regeneración, estos incluyen el factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento del endotelio vascular y el factor de crecimiento tisular; que estimulan la diferenciación y maduración de fibroblastos, odontoblastos, cementoblastos, entre otros. (6)
HIPÓTESIS DE LA REGENERACIÓN PULPAR Hipótesis 1: los resultados se explican por la presencia de tejido pulpar vital que sobrevive aún en la presencia de periodontitis apical crónica y trayecto fistuloso, probablemente dada al gran suplemento sanguíneo a través de los ápices abiertos. Hipótesis 2: la apariencia radiográfica aumenta el espesor de las paredes dentinarias dado al crecimiento de tejido duro (cemento / hueso). Este resultado puede considerarse como una reacción regenerativa del complejo dentino-pulpar. Hipótesis 3: el desarrollo del diente es simplemente consecuencia de una muy profunda pulpotomía y esto requiere habilidades para platear diagnóstico diferenciales entre pulpa vital, parcialmente vital y no vital.(1,2)
Para que ocurra la revascularización en un diente avulsionado, debe estar incompletamente formado con ápices abiertos de por lo menos 1,1mm y ser reimplantados en 45min posterior a la avulsión, ya que aumenta las posibilidades de revascularización de hasta 18%, mas aún si antes de ser reimplantado se sumerge en doxiciclina o miociclina asegurando una desinfección de la superficie radicular y foramen apical. (6)
DESINFECCIÓN DEL CONDUCTO Para que la revascularización se lleve a cabo, el paso mas importante es la desinfección del conducto, ésta se logra en condiciones normales, es decir, mediante la instrumentación mecánica, irrigación y colocación de una medicación intraconducto. A pesar que la instrumentación mecánica por si sola no logra la desinfección del conducto, es un paso importante ya que reduce la flora en un 20-40%. En dientes incompletamente formados la instrumentación mecánica es difícil y no recomendada por dos razones: 1) debilita aún mas las paredes del conducto 2) podríamos eliminar tejido y células vitales que son claves para la revascularización.(8,9) Es de importancia realizar una profunda y abundante irrigación del Sistema de conductos radiculares con soluciones como hipoclorito de sodio, el cual es ampliamente utilizado en endodoncia por sus propiedades bactericidas y también se puede usar el peroxido de hidrógeno debido a sus propiedades desinfectantes y acción efervescente.(7) Para la medicación intraconducto se han utilizado varios medicamentos como la pasta poliantibiótica, el hidróxido de calcio, soluciones de colágeno y formocresol que se detallaran a continuación. La infección del sistema de conductos radiculares es de tipo polimicrobial constituida por bacterias aerobias y anaerobias. Dada la complejidad de la infección del conducto radicular es poco probable que un solo antibiótico puede resultar eficiente en la esterilización del conducto. Por lo que se ha utilizado combinaciones de antibióticos para contrarrestar la diversidad de la flora bacteriana, así como evitar el crecimiento de bacterias resistentes.(9) La pasta poliantibiótica triple, está compuesta por metronidazol, ciprofloxacina y miociclina, tiene la capacidad de esterilizar el conducto siempre y cuando se utilicen en combinación y no solas ya que no generan estos resultados. El metronidazol es un antibiótico del grupo de los nitromidazoles con un amplio espectro contra parásitos y bacterias anaerobias conocido por sus potentes efectos contra los cocos anaerobios así como también bacilos Gram. positivos y Gram. negativos, penetra en la membrana celular de la bacteria se une al ADN y rompe su estructura inhibiendo la síntesis de ácido nucleico llevando a la muerte bacteriana. Tetraciclina, que incluyen tanto la doxiciclina como la miociclina son un grupo de antimicrobianos bacteriostáticos, tienen amplio espectro contra microorganismos Gram. positivos y Gram. negativos, espiroquetas y bacterias anaerobias y facultativas, entra a la bacteria por un proceso de difusión a la membrana externa y por trasporte activo a la membrana interna, inhiben la síntesis de proteínas en la superficie de los ribosomas, provocando la muerte bacteriana. Ciprofloxacina, es una fluoroquinolona sintética de acción bactericida, actúa a través de la inhibición del ADN giraza resultando en la degradación del ADN e impide la replicación bacteriana, es efectiva contra patógenos Gram. negativos pero limitada si acción contra los Gram. positivos (9)
Regeneración pulpar en un diente incompletamente formado con periodontitis apical crónica. Tomado de Trope
En cuanto a la concentración de la pasta muchos autores han propuesto diferentes concentraciones como de 25 microgramos/ml para cada antibiótico (0,0025%) pudo esterilizar el conducto en un estudio in vitro realizado por Hoshino y col, 1996; en donde evalúa la eficacia de esta pasta contra bacterias de la dentina radicular, pulpa y lesiones perirradiculares infectadas bajo condiciones estrictas anaerobias. En un estudio in situ realizado por Athanassiadis, 2007; demostró que 50 microgramos/ml (0,050%) también puede esterilizar la dentina radicular infectada. Sin embargo, es cuestionable la concentración necesario in vivo, en especial en dientes incompletamente formados que presentan retos en la desinfección del conducto y que permite que los fluidos periapicales alteren la concentración de la pasta disminuyendo su efecto. Por esto y por la capacidad de la dentina de inhibir el efecto de los antimicrobianos bactericidas por la capacidad buffer se han hecho estudios con pastas a 20mg/ ml (2%) que contrarresta estos efectos y la pasta permanece mas tiempo y en altas concentraciones Lo importante es tener proporciones iguales de cada antibiótico (10) Windley y col, 2005; realizan un estudio en donde evalúan la eficacia de la pasta poliantibiótica triple en la desinfección de conductos con necrosis y periodontitis apical crónica, concluyendo que con la utilización de esta pasta se reduce significativamente un 99% de los niveles de unidades formadoras de colonia (CFU) en 2 semanas y aproximadamente el 75% de los conductos radiculares no presentan microorganismos cultivables, comprobado su eficacia en la desinfección de dientes inmaduros con periodontitis apical crónica.
Pasta Poliantibiótica Triple
Tibodeau y col, 2007; examinan la habilidad de la solución de colágeno, las cuales se ha utilizado para crear una matriz artificial, usando colágeno bovino con cristales de calcio y fosfato como centros para la formación de hidroxiapatita logrando éxito en la revascularización, este estudio se realiza sobre pulpas necróticas con periodontitis apical crónica de dientes de perros, donde anteriormente las realizaban en pulpas vitales, usando una desinfección previa con la pasta poliantibiótica triple. Los resultados encontrados demuestran que aquellos dientes que fueron desinfectados, que se les indujo coagulo sanguíneo y se les colocó la solución de colágeno, mostraron mejor cierre apical y en especial engrosamiento de las paredes desde el punto de vista radiográfico que aquellos que sólo fueron desinfectados. Concluyendo que las soluciones de colágeno por si sola no producen revascularización sino que ayudan a la deposición de tejido duro en las paredes internas de la dentina; lo que regenera la pulpa es la desinfección y la presencia de coágulo sanguíneo como andamio para el tejido pulpar nuevo. Igualmente se ha estado utilizando Hidróxido de calcio tanto para la desinfección del conducto como para la inducción de cierre apical. Sin embargo, en casos en donde el diente esta incompletamente formado y requerimos una revascularización no está indicado su utilización dado al alto pH (12,5) lo que produce necrosis del tejido al tener contacto inmediato con éste, destruyéndolo e impidiendo que se forme pulpa nueva. Además de que permite la formación de un puente dentinario apical pero no refuerza las paredes dentinarias y altera sus propiedades mecánicas. El CaOh2, produce calcificaciones intraconducto que impiden el engrosamiento de las paredes dentinarias en dientes inmaduros o incompletamente formados.(6) Chueh y col 2006; reportan 4 casos de premolares incompletamente formados con ápices inmaduros, realizando la terapia con hidróxido de calcio, irrigando con hipoclorito de sodio, sin colocar la pasta poliantibiótica triple, observaron que las imágenes desaparecieron, los ápices se cerraron y aumentó la longitud radicular pero el espacio pulpar se adelgazó significativamente por la formación de calcificaciones, ya sea como respuesta del tejido pulpar vital remanente al hidróxido de calcio o respuesta del ligamento periodontal que proliferó al conducto radicular del forámen apical depositando cemento en la superficie de la dentina radicular. La regeneración pulpar, es más beneficiosa que la apicogénesis o la apicorformación, en donde se intenta el cierre apical sin el engrosamiento de las paredes. Sin embargo, no puede ser considerado una regeneración pulpar por la calcificación del espacio de la pulpa radicular, por lo que no se recomienda usar este medicamento. Shah y col, 2008; realizan un estudio piloto en 14 dientes permanentes incompletamente formados e infectados, inicialmente desinfectan los conductos con abundante irrigación usando hipoclorito de sodio y peróxido de hidrógeno, luego colocan una torunda con formocresol como medicación intraconducto y se sellan los accesos con cemento provisional (IRM). A la siguiente cita se crea el coágulo sanguíneo que sirve de matriz para luego colocar ionómero de vidrio sobre el coágulo y observar cada 3 meses por 3 años y medio. Obteniendo resultados satisfactorios en donde 13 de los 14 casos se regeneraron exitosamente, con la consiguiente resolución de los signos y síntomas, el cierre apical, el engrosamiento de paredes de dentina y el aumento de la altura radicular.
PROCEDIMIENTO CLÍNICO DE REGENERACIÓN PULPAR Una vez seleccionado el caso correctamente, de acuerdo al diagnóstico y a las posibilidades de revascularización, se cita al paciente para iniciar el procedimiento, se realiza la historia clínica con toma de radiografías necesarias con varias angulaciones y fistulografía de ser necesario.
Es posible que una vez realizada la apertura haya un drenaje de exudado purulento o sanguinolento, debemos asegurarnos que para la colocación de la medicación este drenaje se detenga, si es necesario se puede esperar unos minutos e irrigar de nuevo. Se seca el conducto con puntas de papel estériles y se coloca la pasta poliantibiótica triple con un léntulo o con una espátula en el interior del conducto de 4-5mm se compacta con una torunda humedecida y se coloca una restauración provisional ya sea con Ionómero de Vidrio o IRM de 4 mm. Algunos estudios utilizan formocresol para la desinfección del conducto. La literatura se reporta muy variada en cuanto al tiempo de espera para la segunda cita, algunos mencionan que en 1 semana o 2 ya puede volver a citarse otros la dejan por 3 semanas a 1 mes todo depende de la sintomatología y la apariencia clínica en cuanto a la desaparición de la fístula.
A partir de este momento se realizan controles radiográficos para evaluar los resultados, estos se realizan cada 3 meses durante 3 años o hasta observar hallazgos radiográficos objetivos y contundentes. Si a los 3 meses no se denota cambios radiográficos se recomienda realizar el tratamiento convencional de apicorformación.
CONCLUSIONES Con la revisión de la literatura sobre la revascularización, es decir, la regeneración pulpar; se concluyó que estar siempre actualizado sobre los nuevos tratamientos con enfoques distintos que permiten obtener resultados satisfactorios. La regeneración pulpar, implica que el organismo tiene múltiples capacidades y se demuestra una vez mas la gran regeneración y proliferación de células madres independientemente de donde provengan y que con estas podemos devolver función sin añadir cuerpos extraños. Lo que una vez mas resalta la importancia del conocimiento de los principios básicos biológicos que ocurren en la regeneración pulpar y en el tejido pulpar.
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Invitados Anteriores y sus Trabajos ¿Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.
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Carlos
Bóveda
Z.vMarzo
2010