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Muchas
gracias a las 76 personas que participaron en esta
segunda parte de la XXV edición de nuestro
foro enviándonos sus respuestas. Recibimos
la participación de odontólogos
generales y especialistas de diversas áreas
de la odontología y de diversas partes del
mundo (Argentina, Bolivia Colombia, Costa Rica,
Inglaterra, México, Perú,
República Dominicana y Venezuela), que a
continuación vamos a comentar. Primero
recordemos el caso: En
esta oportunidad nos toca evaluar nuevamente un
segundo premolar superior izquierdo al que
sometimos recientemente a un procedimiento
quirúrgico de sellado de una fisura vertical
Al
momento de esta evaluación nos encontramos
con unos tejidos de apariencia saludable, sin
defectos sondeables y una paciente completamente
asintomática.
Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia Caso
# 25, 2a Parte, Julio - Septiembre
2003(
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)
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¿ Cual es su percepción de la condición
del segundo premolar superior izquierdo en este momento?
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Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " saludable ademas comparando las dos radiografías se ve que hay recuperación del tejido de inserción ".
Participante 2.- " Radiograficamente, vemos una perdida de altura de crestas ósea y no parece haber espacio de ligamento, por lo que podemos pensar en una posible anquilosis post operatoria. ".
Participante 3.- " Desde el punto de vista endodóntico, a pesar que se observa una buena cicatrización periodontal y que la fisura ha sido sellada, no debemos de olvidar que es un diente, para mí, comprometido desde el punto de vista endodóntico; no conozco el material que se utilizó en el sellado ni si los resultados son exitosos, por tanto mí opinión quizás se alejará de una verdadera evaluación crítica del caso. Pero considero, de todas formas más que las consideraciones del material, lo más importante es cuidar en el momento de la restauración la oclusión del paciente, para evitar una posible extensión de la fisura. ".
Participante 4.- " Aparentemente se puede ver un periodonto ensanchado lo que muestra un espacio radiolucido y también se ve un perdida de hueso en las crestas óseas ".
Participante 5.- " En este momento notamos radiograficamente, que el segundo premolar tiene una evolución satisfactoria postoperatoria, notamos que la imagen que existía anteriormente en el ápice ya no esta y vemos la formación de hueso en la zona,tendríamos que chequear la reacción al estimulo de la percusión vertical y horizontal a nivel clínico,pero yo noto que el diente tiene un buen pronóstico ".
Participante 6.- " aparentemente radiograficamente se encuentra en buen estado evolucionando favorablemente al tratamiento realizado, se observa zona radiolucida en la periferia de la raíz pero podría ser que todavía no hay una completa cicatrización ósea. ".
Participante 7.- " Radiograficamente se ve aceptable,con suficiente soporte óseo. ".
Participante 8.- " Considero que el segundo premolar ha respondido de manera exitosa al tratamiento de la fisura vertical. Se logro la eliminación y sellado de la fisura y, la filtración microbiana a través del surco gingival al tejido perirradicular; por ende, el mantenimiento del diente en boca, asintomático. Por esto pienso que la situación del mismo es optima en este momento de la evaluación, sin embargo, debe ser solucionado el aspecto protesico del mismo. ".
Participante 9.- " En este momento el paciente se encuentra asintomático, sin episodios de inflamación ni evidencia radiográfica de lesiones a diferencia de su condición cuando se presentó en primera instancia, antes de realizar el sellado quirúrgico de la fisura. Además de eso, el examen clínico revela una ganancia de soporte periodontal producto de la RTG y el injerto; aparentemente evidenciado por el sondaje como único método que se utilizó para su corroboración. A pesar de la extensión de la fisura a lo largo de gran parte de la raíz, la misma era unilateral y por ello no había separación de fragmentos dentarios por lo que el resultado del tratamiento es más favorable. ".
Participante 10.- " Desde el punto de vista clínico no tiene sintomatología, hay ausencia de trayecto fistuloso, o de enfermedad periodontal; aparentemente no tiene signos de infección o de inflamación periodontal progresivo, pero nos faltaría saber dos cosas para poder decir que estamos ante un caso exitoso y es que no sabemos el grado de movilidad del diente y lo segundo es que el diente no está en completa función; es decir, no tiene una restauración definitiva que me permita evaluarlo en el tiempo. Por lo tanto, hay que esperar a que se le realice una restauración definitiva para poder establecer criterios de evaluación en el tiempo. Lo ideal sería que se pudiera hacer cortes del periápice y/o de la zona afectada inicialmente y estudiarlo histológicamente, pero esto no es viable ya que esto es un método totalmente invasivo que no es lo que queremos en el paciente. Desde el punto de vista radiográfico: el ligamento periodontal se observa normal prácticamente ha desaparecido la lesión que se encontraba en el caso cuando se abordó en la oportunidad anterior; hay ausencia de resorción radiográfica y la obturación se observa densa dentro de los confines del espacio pulpar visible radiográficamente y hasta lo que representa la unión cemento-dentina o lo que nosotros llamamos el ápice radiográfico; pero, no hay una continuidad de la lámina dura adyacente al diente y sigo pensando que habría que esperar a tener el diente en función y aún así, evaluarlo tanto clínicamente como radiográficamente para poder saber si estamos ante un éxito o un fracaso endo dóntico. Gutmann (1992), señala que la determinación contemporánea de éxito, fracaso o cuestionabilidad del tratamiento endodóntico proviene de una amplia evaluación que toma en cuenta un conjunto de criterios clínicos, radiográficos e histológicos (Gutmann JL, "Clinical,radiographic and histologic perspectives on success and failure in endodontic". Dent Clin North Am, 1992; 36(2):379-92. ".
Participante 11.- " Basandonos en las características clínicas que se nos presentan, los signos que se nos describen y la sintomatología del paciente; la condición del 2do. premolar superior se encuentra en buena evolución, todo esto debido a que el sondaje desapareció, no hay evidencias de defecto periodontal ni de exudado y a la vez no existe ningún tipo de molestia que acuse el paciente. Sin embargo no podemos hablar directamente de éxito ya que sería precipitado y además porque se necesita una buena restauración tanto provisional como definitiva. Desde el punto de vista endodóntico podríamos decir que es un tratamiento aceptable o no cuestionable. ".
Participante 12.- " Mi percepción es bastante buena debido a que se logró mejorar de manera considerable la adherencia y el contorno de la arquitectura ósea, tal como se muestra y recuenta en las imágenes. Así mismo, se observa una encía sana, sin edema y con la gran ventaja de la ausencia de defectos sondeables, tal como se recalcó. Se cuenta, además con un tratamiento endodontico bastante aceptable sin ningún tipo de sintomatologia referida. ".
Participante 13.- " Mi percepción de este diente es que con el tratamiento quirúrgico realizado, las condiciones mejoraron ya que los tejidos periodontales presentan mejoría de los signos previamente existentes y la sintomatología se ha resuelto por completo. Radiográficamente también se observa una buena condición ósea sin evidencia de alguna lesión periodontal o periapical. Sin embargo, a pesar de todos estos signos y síntomas favorables, no podemos olvidar que este diente fue sometido a un acto quirúrgico por la presencia de una fisura vertical radicular, la cual fue sellada, sin embargo, es un diente que tiene un pronóstico reservado y al que hay que considerar en cuanto a la existencia de esta fisura (ya reparada) al momento de restaurar protésicamente. ".
Participante 14.- " Los resultados de la evaluación clínica y radiográfica nos permiten determinar que ha habido cicatrización de la lesión periapical que existía previo al tratamiento; es decir la evolución del procedimiento realizado ha funcionado. ".
Participante 15.- " Según los signos clínicos y la información radiográfica, el tratamiento implementado resultó exitoso ya que se logró una nueva inserción y la paciente se encuentra asintomática, no se evidencia defecto óseo. ".
Participante 16.- " Mi percepción es que el tratamiento fue todo un éxito hasta el momento ya que no se logran evidenciar signos clínicos ni radiografías que indiquen que la lesión persista, ademas de que para el momento de la consulta el paciente se encuentre asintomático es un buen signo de que el paciente ha evolucionado muy bien y el proceso de cicatrización de los tejidos se ha dado en forma exitosa ".
Desde el punto de vista endodóntico ¿ Cual
sería su actitud ? Por favor explique
Participante 1.- " ningún procedimiento endodontico realizaría un sondaje periodontal para evaluar el tejido de inserción ".
Participante 2.- " Endodonticamente hablando, en el premolar no haría nada en lo absoluto, pero insistiría en el retratamiento del segundo molar, debido a la importancia de esta pieza para la restauración fija, y ahora que no tenemos el puente definitivo, sería el momento preciso de hacerla pues el pronostico endodontico de este molar es reservado. ".
Participante 3.- " Chequear la existencia de signos y síntomas. Evaluar cuidadosamente las radiografías. Realizar controles post-operatorios, todos los que se necesiten. Dar recomendaciones de tipo restaurador, para evitar cargar excesivas en dicha pieza. ".
Participante 4.- " Desde el punto de vista endodontico a mi parecer no tocaría el caso hasta tanto descartara la presencia de sobrecargas de parte de la prótesis que porta el paciente ".
Participante 5.- " Si el diente a reaccionado satisfactoriamente, considero que a nivel endodóntico se debe dejar así, el tratamiento de conducto se ve bien con una buena distancia a nivel del ápice y no veo porque cambiarlo si no presenta sintomatología ".
Participante 6.- " ya que la paciente está asintomática dejaría el tratamiento endodondontico tal cual,por lo cual ya podrían restaurar de manera definitiva, teniendo en control radiográfico el caso por lo menos cada 6 meses. ".
Participante 7.- " La obturación se observa bien,solo preguntaría al paciente,si hubo alguna molestia durante todo el tiempo que ha pasado de la cirugía hasta hoy. ".
Participante 8.- " Desde el punto de vista endodontico considero que en este momento no requiere ningún tipo de tratamiento mas que el control periódico, clínico y radiográfico a fin de evaluar la evolución del caso y detectar posibles complicaciones futuras. Por otra parte, considero oportuno realizar la repetición del tratamiento del segundo molar involucrado en la futura restauración protesica, ya que, se observa un tratamiento de conducto aparentemente defectuoso, y clínicamente filtración coronaria, lo que no garantiza el éxito de la restauración protesica. ".
Participante 9.- " Seguir manteniendo controles periódicos del caso y restaurarlo definitivamente. ".
Participante 10.- "Mi actitud desde el punto de vista endodóntico sería esperar ver resultados en el tiempo y con el diente en completa función; es decir, una vez restaurado el diente esperaría para poder evaluarlo a largo plazo y hacer comparaciones tanto clínicas como radiográficas. ".
Participante 11.- " Desde el punto de vista endodóntico mantendría el diente en observación a través de controles radiográficos y clínicos, para poder controlar a tiempo cualquier imprevisto y poder chequear su evolución. ".
Participante 12.- " Mi actitud ante tal caso será el evaluar periódicamente por un mínimo de 2 años cada 6 meses, para de este modo establecer un seguimiento que permita controles clínicos y radiográficos. ".
Participante 13.- " Pienso que el tratamiento de conductos que presenta este diente (25) se encuentra en buenas condiciones sin ningún hallazgo clínico o radiográfico que demuestre la existencia de alguna patología. Ya el tratamiento quirúrgico requerido fue realizado y tendríamos ahora que realizar los controles postoperatorios pertinentes cada 4-6 meses para evaluar si el tratamiento previamente implantado resultó exitoso. ".
Participante 14.- "Lo correcto es seguir teniendo una actitud vigilante en el sentido de que a pesar que el paciente se encuentre asintomático y no exista evidencia radiográfica de alteración patológica; se deben realizar controles clínicos y radiográficos de manera periódica. ".
Participante 15.- " Mantendría en observación el diente y recomendaría que sea restaurado lo más pronto posible para evitar la posibilidad de filtración coronal. ".
Participante 16.- " yo mantendría el caso en observación, dandole citas periódicas (cada tres meses)al paciente para poder detectar la aparición de alguna lesión y poder ejecutar los correctivos necesarios para evitar la perdida del diente. De esta manera podría mantenerse un control más cercano del caso y evitar la aparición de complicaciones ".
¿ Haría recomendaciones de carácter
restaurador ? Por favor explique
Participante 1.- " si , tratar de hacer restauración mejor adaptada y hacer una rehabilitación de oclusión armónica ".
Participante 2.- " Para la restauración debemos evitar fuerzas excesivas sobre el diente en cuestión, por lo que recomendaría se extendiera el puente al primer premolar utilizando conector semi rígido (atache de precisión) de tal manera de no seguir estimulando la anquilosis del segundo premolar. También insistir en el retratamiento del segundo molar,aunque ahora será más complicado debido al relleno de las entradas de los conductos con un material que por la radioopacidad que da, parece vidrio ionómerico. ".
Participante 3.- " Sí, creo que el diente es una entidad multifactorial que debe ser vista desde este aspecto, por tal motivo creo que el enfoque multifactorial es lo que contribuirá al éxito del caso, por tanto considero que se debería restaurar de tal forma que las fuerzas de la oclusión estén repartidas de forma adecuado para evitar cargas exageradas sobre dicho diente. Hablaría con el protesista para determinar que tipo de prótesis sería la más adecuada. ".
Participante 4.- " Lo que intentaría seria aliviar el premolar del puente por lo tanto si recomendaría realizar una restauración pasiva ".
Participante 5.- " Mi recomendación seria, al momento de realizar la prótesis, chequear muy bien la oclusión y no permitir que el premolar reciba grandes fuerzas masticatorias, que solo exista un pequeño contacto oclusal igualmente cuando se hacen todos los movimientos de la masticación. ".
Participante 6.- " si, sugeriría que evitaran poner postes o pernos intraradiculares de cualquier tipo para evitar que la fisura se abra nuevamente. ".
Participante 7.- " Si,creo que el premolar por si solo no sería un pilar muy fuerte,ya que va a recibir una fuerza excesiva en la masticación,la cuál le pudiera traer serias consecuencias,ya que es una pieza que estuvo muy lastimada. Por lo tanto considero que sería recomendable extender la prótesis al primer premolar,y tomando en cuenta también siempre su estado periodontal. ".
Participante 8.- " Mi recomendación seria realizar el tratamiento protesico en este momento,ya que ha pasado mas de 6 meses del tratamiento, tiempo adecuado para evaluar resultados y proceder a la fase restauradora (Selden 1996). Colocar una corona metal-ceramica (como pilar del puente fijo 25-26X-27)en el 25 a fin de mantener el diente estable y evitar la re-fractura del mismo. Así mismo, establecer una oclusión equilibrada, eliminando contactos excesivos en dicho diente y proporcionando un contacto simple atraumatico en oclusión céntrica. ".
Participante 9.- " Ya han pasado 6 meses de evaluación del caso y en este momento se podría tomar la decisión de restaurarlo definitivamente. En tal sentido recomendaría no colocar perno intrarradicular en el premolar para no causarle un estrés que vuelva a comprometer su integridad y pueda abrir de nuevo la fisura, además tomando en cuenta el remanente coronal del mismo, no hace falta. En cuanto al diseño de la prótesis definitiva, le plantearía al restaurador que planifique una opción de diseño de la prótesis en la cual y dentro de las posibilidades; incluya en la extensión del puente el otro premolar con algún tipo de preparación parcial que no comprometa tanto su integridad. Esto con la finalidad de aliviar la carga del premolar fisurado y poder aliviar la oclusión del mismo, en pro de no someterlo a demasiadas cargas que pondrían en riesgo el pronóstico reservado que posee. De esta manera los pilares que quedarían en oclusión serían el molar y el primer premolar, además, incluyendo esa otra unidad también se podría establecer una guía canina como guía de lateralidad. ".
Participante 10.- " Si, le recomendaría al protesista-restaurador que como se trata de un diente al que se le selló una fractura tipo vertical, que sería preferible restaurar el diente con un material tipo resinoso o adhesivo; el cual se comporta mejor ante las fuerzas oclusales que un material tipo cerámico o metálico, por ejemplo. Tampoco recomendaría un perno intraconducto porque esto tendría a incidir tensión sobre la fractura del diente. Le sugeriría una preparación tipo corona(sabemos que es un puente, pero estamos hablando de la preparación en el diente premolar)para una distribución uniforme de las tensiones impuestas por las fuerzas oclusales. Ingle et al (1996) señalan que los dientes tratados endodónticamente con fractura vertical se le indica preferiblemente una restauración tipo corona completa(en Ingle JI; Bakland LK. Endodoncia. MC Graw Hill Interamericana. 1996:920-89). ".
Participante 11.- " Si, es necesario hacer ciertas recomendaciones. Debemos evitar a toda costa la inclusión de un perno intrarradicular en el 2do. premolar, ya que esto generaría una fuerza paralela al eje longitudinal de la raíz y actuaría como factor suicida del tratamiento. Se debe sugerir confeccionar una prótesis provisional nueva con un mejor adaptado y un excelente sellado coronal para evitar la microfiltración que por supuesto compromete nuestro pronóstico. También se debe evitar cuando se realice la prótesis definitiva contactos fuertes en el área del 2do. premolar los cuáles deben ser muy suaves y ligeros. Así mismo recomendar la confección de una férula para combatir el hábito del bruxismo que fue una de las causantes la fractura. ".
Participante 12.- " Definitivamente, en este caso, el aspecto restaurador juega un papel fundamental para aumentar las probabilidades de éxito, que una vez se vieron bastantes disminuidas o imposibles de lograr. Debido a que se trata un diente que ha sido sometido a varias intervenciones (endodonticas-quirurgica) y tratandose de un paciente que emplea fuertes cargas oclusales, con una linea de fractura tratada,no se debe dejar pasar por alto una correcta restauración que sea capaz de contrarrestar tales cargas oclusales sobre ese diente. ".
Participante 13.- " Mis recomendaciones en cuanto a la parte restauradora se enfocarían inicialmente a la realización de una nueva protección temporal con un mejor adaptado a los márgenes para garantizar un mejor sellado coronal, además de mejorar la condición del tejido gingival que se presenta con inflamación moderada. Por otra parte, recomendaría la restauración protésica sin la colocación de ningún tipo de perno intrarradicular ya que esto podría inducir a la instauración de fuerzas internas hacia la raíz que posiblemente conduzcan a la fractura. De todas maneras, la estructura dentaria coronal remanente parece suficiente para confeccionar una prótesis sin la necesidad de la confección del perno. Además, recomendaría la realización de una prótesis que tenga el menor contacto oclusal posible de este diente (25) con su(s) antagonista(s), ya que esto también favorecería la fractura. Sería conveniente dejar una oclusión con guía canina de ese lado para minimizar las fuerzas en los dientes posteriores, especialmente, en los pilares del puente fijo (25 y 27). Se debe considerar, igualmente, la brecha edéntula 25-27 la cual tiene un tamaño equivalente a un molar de gran magnitud y esto pudiera ocasionar mayor palanca hacia los pilares, por lo que las consideraciones oclusales antes nombradas deben ser tomadas en cuenta. ".
Participante 14.- " Sí; es importante recalcar la importancia de la realización de la restauración protésica definitiva, para de esta manera evitar filtración coronal, que como ya sabemos la mayoría de los estudios resaltan la importancia o influencia de este factor en el fracaso endodóntico. En este sentido daría la opción de reconstruir dicho premolar con resina y no con perno colado para evitar fuerzas tensionales que en este diente fisurado; crearían alta predisposición al fracaso por fractura radicular. Otra opción también pudiera ser incluir en el diseño de la nueva restauración protésica al 1er premolar, que es el diente contiguo, de manera que el 2do premolar tratado (fisura) no quede como pilar del puente fijo; disminuyendo entonces las fuerzas oclusales sobre el mismo. ".
Participante 15.- " Recomendaría la confección de otro provisional mejor adaptado y para la realización de la prótesis fija lo más conveniente sería evitar colocar pernos intraconducto debido a la condición previa del diente (fisura vertical)estaría sometido a fuerzas oclusales que posiblemente lo puedan llevar a una fractura vertical y estaría indicada la extracción del mísmo. Se debería realizar la reconstrucción del muñón con resina. ".
Participante 16.- " yo recomendaría: 1.- que se confeccionara un nuevo provisional que estuviera mejor adaptado para evitar la filtración coronal , 2.- que no se le colocara un perno intraradicular al segundo premolar para evitar aumentar las tensiones dentro del diente que podrían hacer fracasar el tratamiento previo realizado., 3.- que se incluyera en la prótesis al primer premolar superior izquierdo por dos razones; la primera poder restarle cargas oclusales al segundo premolar superior izquierdo, razón que ayudaría a la cicatrización y restaría tensiones que podrían reabrir la fisura o hasta llegar a fracturar el diente; la segunda para en dado caso que el tratamiento instaurado fallara se podría realizar un procedimiento de banqueo en ese diente eliminando la raíz del segundo premolar superior izquierdo y preservando la prótesis del paciente., 4.- la confección de una férula para controlar el habito de bruxismo que el paciente presenta y poder de esta misma forma equilibrar las cargas oclusales que podrían también hacer fracasar el caso ".
¿
Que pronostico piensa Ud. tiene este caso? :
Participante 1.- " pronostico bueno y aceptable si se restaura bien proteticamente ".
Participante 2.- " El caso tiene un pronostico bastante reservado de seguir por la vía de los provisionales que hay en boca (tres unidades y el no repetir la endodoncia del molar). Al alargar el puente reduciendo la fuerza sobre el diente fisurado y repitiendo el tratamiento del molar, en el peor de los casos, el paciente perdería el segundo premolar (de fracasar el tratamiento QX ya realizado), sin perder la restauración definitiva. ".
Participante 3.- " Pienso que si se tratan de controlar todos los factores de la mejor forma posible, el caso tiene buen pronóstico ".
Participante 4.- " El pronostico dependerá de si la lesion periodontal se corresponde con la sobrecarga de la oclusión o si también esta fuerzas pudieron haber provocado una fractura radicular ".
Participante 5.- " Un pronostico muy exitoso ".
Participante 6.- " nunca e tenido la oportunidad de ver la evolución de de un caso así, pero considero que si ha respondido favorablemente posterior a seis meses podría seguir funcionando, aunado a que va estar bien rehabilitado y cuidado por el paciente posiblemente tenga un pronóstico favorable a mediano o largo plazo. ".
Participante 7.- " pronostico favorable,si se restaura adecuadamente. ".
Participante 8.- " Se han publicado varios estudios que reflejan resultados variados en dientes con fractura vertical radicular incompleta (FVRI). Selden en 1996 estudia 6 dientes con FVRI tratados quirúrgicamente, sellando con vidrio ionomerico, RTG y 5 de los dientes fracasaron entre 2 y 11 meses. Por otro lado, Kawanami et al. (2001) obtienen resultados exitosos con este tipo de tratamientos (sellado con cemento resinoso) en evaluaciones a 33 meses. Autores como Pitts & Natkin (1983) y Moule & Kahler 1999, señalan buenos resultados a largo plazo si se controla el aspecto periodontal. Por su parte, Draggo (1996, Abitbol (1995) comprueban excelentes resultados con el uso de Geristore para sellado de fisuras radiculares, perforaciones y RTG. Finalmente considero que el pronostico es reservado, y multifactorial, el componente periodontal y restaurador comprometerán los resultados a largo plazo. ".
Participante 9.- " Tomando en cuenta que la fisura se encuentra sellada al medio periodontal e incluida en hueso, el caso se ha mantenido en observación por un período prudencial y ha respondido favorablemente. Sin embargo ha permanecido con una oclusión aliviada, lo que se evidencia por los socavados que se le realizaron a la prótesis y tendría que restaurarse definitivamente para así poder ver su normal funcionamiento. Es por ello que el pronóstico es reservado. ".
Participante 10.- " . Pienso que el pronóstico del diente es reservado ya que al restaurarlo definitivamente con una corona no nos garantiza la permanencia de ése diente en boca durante mucho tiempo. Sólo le estamos alargando la permanencia en boca, pero eso no nos garantiza que ése diente no se vuelva a fracturar. Existen autores como Ingle et al (1996) en Ingle JI; Bakland LK. Endodoncia. MC Graw Hill Interamericana. 1996:920-89); quienes señalan que los dientes con fractura vertical con una sola raíz tienen un pronóstico reservado; mientras que hay autores como Walton y Torabinejad (1999) quienes señalan que éstos dientes tienen una pronóstico malo (Walton RE; Torabinejad M: Endodoncia Principios y Práctica. Mc Graw Hill Interamericana, 1999:511-31. Otros autores señalan que los dientes con fractura vertical, tratados tanto endodónticamente como desde el punto de vista de restauradora son diente con alto índice de volver a fracturarse. ".
Participante 11.- " El pronóstico de éste caso es reservado ya que no podemos decir que es bueno porque los índices de sellado de fisuras a través del tiempo son bajos,más si el diente es pilar o va a recibir una prótesis fija que genera fuerzas sobre la raíz. Así mismo nos encontramos con una prótesis provisional muy mal adaptada y con notable filtración lo que compromete el pronóstico. ".
Participante 12.- " Particularmente pienso que se trata de un diente con un pronóstico bueno, debido a que tanto clínica como radiograficamente no se observan alteraciones que nos lleven a pensar en un fracaso. Sin embargo, es imprescindible controlar de manera periódica. Así mismo, establecer una linea de tratamiento protesico, que nos asegure un mínimo de carga oclusal sobre dicha pieza. ".
Participante 13.- " El pronóstico es reservado. Un diente que presentó una fisura radicular vertical que abarcó gran parte de la raíz, aunque actualmente esté sellada, aumenta el índice de probabilidades de fractura sobretodo si va a recibir una prótesis y es pilar de una puente fijo. Además, tenemos que añadir que el paciente aparentemente presenta hábitos parafuncionales (bruxismo) y esto puede favorecer a un pronóstico pobre del caso. Por estas razones, no estaría de más pensar en la posibilidad de realizar el tratamiento restaurador protésico involucrando al primer premolar superior izquierdo (24), que aunque es un diente aparentemente íntegro y sano, pudiera brindar anclaje para minimizar la palanca aplicada al diente 25 que está más debilitado por todos los tratamientos recibidos y que presenta un pronóstico reservado. ".
Participante 14.- " El pronóstico lo considero reservado; pues a pesar de que hasta el momento del último control no exista alteración clínica y radiográfica; no sabemos si con la restauración protésica definitiva a realizar y el hecho que presenta una fisura radicular, el diente pueda seguir manteniendo estas condiciones, y no termine en fractura radicular. Es decir; no se puede tener certeza que el diente siga manteniendose adecuadamente en función y estética. ".
Participante 15.- " El pronóstico es reservado ya que aunque se lograron buenos resultados con el tratamiento implementado, la restauración será realizada sobre un diente que tiene probabilidades de fracturarse si no se toman en cuenta las recomendaciones previas. ".
Participante 16.- " el pronostico para mi es favorable debido a la buena evolución que ha presentado el caso una ves culminado el tratamiento realizado, pero este pronostico puede cambiar dependiendo de la actitud con la que el protesista aborde el caso y de la higiene del paciente que serian factores que podrían hacer que le mismo fracasara ".
Utilice
este espacio si necesita hacer comentarios adicionales
:
Participante 5.- " Mantener al paciente en un control de cada 4 meses, acompañando el chequeo con una limpieza (cavitron) para evitar complicaciones periodontales ".
Participante 7.- " Es necesario tomar en cuenta,si el paciente tiene algún hábito que pudiera interferir con el éxito del tratamiento. ".
Participante 13.- " Se pudiera realizar la confección de una prótesis provisional con un buen adaptado y con un buen material (termocurado) para que sea adaptada en la zona y pueda ser evaluada por varios meses antes de la confección de una prótesis definitiva. También, sería conveniente la confección e instalación de una férula acrílica nocturna para controlar el hábito para funcional y mejorar el pronóstico del caso. No debemos pasar por alto la condición existente del segundo molar superior izquierdo (27), el cual debe ser evaluado igualmente desde el punto de vista protésico y endodóntico ya que presenta un perno intrarradicular corto en el conducto palatino, por lo que debe ser bien evaluado para que represente un pilar de puente fijo que brinde la suficiente confianza para el éxito del tratamiento. ".
Nuestra actitud frente al caso :
Nuestra opinión resultó en este momento favorable y cautelosa a la vez, por lo que reconociendo la respuesta satisfactoria al abordaje quirúrgico, queríamos ver a la brevedad una restauración adecuada con una extensión mesial que disminuyera la carga de este premolar.
Lastimosamente, antes de completar la fase restauradora, se presenta nuevamente fistulizado y con un amplio defecto (visible radiograficamente y a la vez sondeable con mucha profundidad) alrededor del mismo premolar.
Ante lo que interpretamos como una nueva
separación de la estructura dentaria,
pudiendose considerar una evidente fractura
vertical, en este caso de mayor amplitud a la
fisura original, se recomienda la extracción
del diente, y en las imágenes que
continúan se aprecia el estado del diente
una vez desalojado de la cavidad bucal. Visto el fracaso en el intento de mantener el
premolar, se decidió entonces rehabilitar el
caso con la colocación de dos implantes
oseointegrados. En este momento se encuentran en
etapa de integración.
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 Carlos
Bóveda Z. - Septiembre 2003
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