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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 92 personas que participaron en esta XXIV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, España, México, República Dominicana, Uruguay y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 24, Enero - Febrero 2003
El caso que nos ocupa en este momento no es referido en la siguiente condición clínica:
 cccccc |
(
Haga click en las imágenes para
agrandar)
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||||||||||||||||||||||||||||||||
¿
Cual es su percepción diagnóstica de la
condición endodóntica del incisivo central
superior izquierdo en este momento? :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " Hay una zona radiolucida en el periapice lo que indica que existe una lesión apical lo cual pudo haber sido provocado por dos factores: un fracaso endodontico por el mal sellado que se aprecia o bien (por el que me inclino más)el inicio de un proceso de reabsorción radicular debido al trauma. Aparentemente el conducto se ve obturado con dos materiales, en el tercio apical uno y el tercio medio y cervical otro. El conducto es muy amplio. ".
Participante 2.- " En el momento veo una endodoncia bien realizada, no puedo determinar si esa lesión ha aumentado o de lo contrario ha disminuido pues no tengo la radiografía de tratamiento inicial. por la sintomatología el diente esta en buenas condiciones. ".
Participante 3.- " El diente no presenta sintomatología asociada, sin embargo al considerar la historia previa de traumatismo y sin tener clara la edad actual de la paciente, es posible que para el momento del trauma el ápice no había completado su formación, por lo que el sellado adecuado de la zona apical podía ser algo complicado ( para esa fecha probablemente se intentó una inducción al cierre mediante sustancias alcalinas ) seguida del posterior relleno, aparentemente con algún tipo de cemento con yodoformo ( por la apariencia radiográfica ). Pienso que si bien no existen síntomas y signos clínicos asociados que pudieran evidenciar el fracaso del tratamiento ( de hecho desde el punto de vista funcional y para el paciente probablemente a sido exitoso, a pesar del cambio de coloración ), creo que el caso presenta evidencia radiográfica de inadecuado sellado apical, así como la presencia de una imagen apical que puede estar relacionada a una lesión crónica asintomática ( algunos reportes hablan de un porcentaje muy alto de casos asintomáticos que pueden ser considerados como fracaso endodóntico ), ".
Participante 4.- " El diente padece de Periodontitis Apical Crónica Asintomática, por clara subobturación del conducto a nivel apical. La extensión de la obturación parece ser adecuada pero el sellado tiene rastros de ser insuficiente, aunque dicha radiolucidez pudiera ser una cicatriz apical. ".
Participante 5.- "radiolucidez periapical, la patología periapical se debe a incompleta obturación del conducto, tal vez con deficiente preparación. ".
Participante 6.- " A mi parecer, estamos ante un proceso periapical de mediana dimensión. ".
Participante 7.- " Por los datos clínicos -radiográficos calculo que el trauma lugar antes de los 10 años por la forma de la cavidad pulpar. Presenta una obturación de conducto radiograficamente no compacta y una zona radiolucida en la zona apical. ".
Participante 8.- " producto del traumatismo hubo una ruptura del paquete vasculonervioso de la pieza, produciéndose una discromía debido a la presencia de sangre en el interior de la cámara. Ahora aprecio también una zona de rarefacción ósea el el hueso subyacente y un posible granuloma apical que no ha cedido con el tratamiento. posiblemente debido a la falta de compactación del material en el interior del conducto en el tercio apical. Ahora veo también que la zona de la encía a nivel del cuello también presenta discromía ".
Participante 9.- " 1. Lesión perirradicular extensa 2. Tratamiento convencional de conductos defectuoso con restos de material fuera del ápice 3. Socavación del conducto al momento de la preparación 4. Corte del material de obturación muy coronal (esta es la mayor causa del cambio de color de los dientes) 5. Diagnóstico: Periodontitis apical crónica no supurativa ".
Participante 10.- " El diente sufrió necrosis pulpar postraumática. Tras la endodoncia parece haberse formado una lesión radiolúcida periapical compatible con un quiste apical. ".
Participante 11.- " si el paciente no presenta sintomatología alguna y las pruebas de percusión están en los parámetros correctos para mi el procedimiento endodontico esta correcto y esta funcionando lo que si se observa radiograficamente es que el perno esta demasiado grueso,lo que deja paredes muy delgadas lo que puede provocar fractura radicular. ".
Participante 12.- " creo que nos encontramos ante un proceso crónico, en lo personal, me es imposible determinar exactamente que tipo de lesión es pero considero indudable el hecho de que es de origen endodontico. Dado el oscurecimiento del órgano dental opino que en el momento de haber realizado el tratamiento endodontico de dicho órgano, se dejaron restos pulpares que de alguna forma se descompusieron dentro de los túbulos dentinarios y ocasionaron el oscurecimiento; En cuanto a la lesión periapical, opino que es muy probable que la obturación sea deficiente en algún nivel, o que el tratamiento fuera efectuado sin la presencia de un aislamiento y/o el instrumental o materiales empleados no fueron del todo estériles. ".
Participante 13.- " la pigmentación posiblemente se deba al traumatismo que sufrió debido a que existió un estallamiento de la cámara pulpar. o bien al momento de realizar el tratamiento de conductos no se elimino completamente la cámara pulpar y eso provoco la pigmentación gradual del diente. punto 2: el paciente presenta un adecuado Tx de conductos pero presenta una lesión periapical. posiblemente sea el agujero del conducto palatino pero no lo creo al momento de observar la radiografía se observa un ápice abierto, posiblemente que el accidente lo sufrió antes del cierre apical del diente, al realizar el Tx de conductos no se realizo ninguna técnica de apicoformación o apexificación (según el caso del estado pulpar) y eso ocasiona la lesión periapical. ".
Participante 14.- " Según hallazgos radiográficos se observa un quiste periapical posiblemente residual y de larga data. ".
Participante 15.- " El ICSI presenta un cambio de coloración que es atribuible al traumatismo dentaria que sufrió la pieza años atrás, el cual es irreversible y requiere alguna solución estética para mejorar su apariencia. Desde el punto de vista endodontico, a pesar de que la pieza dentaria esta asintomática presenta al examen radiográfico una lesión ósea apical con reabsorción externa apical. ".
Participante 16.- "Acredito que a modificacao de cor do citado dente tenha ocorrido, por hemorragia na ocasiao do acidente,por penetracao de sangue nos canaliculos dentinarios. Podendo haver tambem a possibilidade de tal alteracao de cor ser em funcao do cimento de obturacao utilizado na ocasiao da obturacao de canal, ou ainda pela possivel presenca de cones de obturacao(pontas de gutta-percha) na area da coroa dental. As radiografias apresentadas nas tres posicoes da técnica de Clark sao sugestivas de areas de reabsorcao apical, com a presenca ainda de lesao periapical,nao parecendo ser imagem de forame incisivo,caracteristico da regiao.".
Participante 17.- " El diagnostico del diente es de diente despulpado con tratamiento de conducto previo y periodontitis apical cronica. Se observa radiograficamente paredes delgadas con gran amplitud del conducto, por lo que se deduce que el traumatismo se llevo a cabo antes de culminar el desarrollo completo del diente. El material de obturación se observa poco homogéneo en su tercio cervical e incluso a nivel apical ausencia de material de obturación. Se observa a su vez una imagen radiolucida apical relacionada con el mismo diente. Clínicamente es importante para el plan de tratamiento el cambio de coloración que estéticamente afecta al paciente. Considero positivo la ausencia de síntomas para la evolución y pronostico del diente. ".
Participante 18.- " Diente despulpado con tratamiento de conductos previo defectuoso y periodontitis apical crónica. Aparentemente en el diente hay tres tipos de materiales, por las diferentes radiopacidades: un material restaurador en la corona (sellando la cavidad de acceso), un material bastante radiopaco en el tercio coronal y medio del conducto (lo cual parece ser una pasta de obturación del tipo FS o algo asi)y otro material de diferente radiopacidad en el tercio apical no bien condensado (aparentemente gutapercha y tal vez algún tipo de sellador) ".
Participante 19.- " En base a los datos suministrados se está en presencia de un diente tratado endodónticamente que presenta una periodontitis apical crónica. En las radiografías mostradas llama la atención el cambio de radiopacidad presente dentro del conducto que indica que fue obturado con dos materiales diferentes. De acuerdo a la radiopacidad podría inferir que se encuentra obturado con una pasta de obturación en tercio medio y apical y con gutapercha, parte del tercio medio y el tercio coronal. Adicionalmente se puede observar que la porción más apical no está obturada por el material de forma adecuada y dentro de la imagen radiolúcida se observa una pequeña imagen radiopaca que podría corresponder a restos de lo que podría ser la pasta de obturación utilizada en el conducto. En cuanto a la imagen clínica de la cara palatina aparentemente muestra una restauración definitiva que proporciona un correcto sellado coronal. Sobre el cambio de coloración, se debe recordar que los dientes tratados endodónticamente experimentan decoloración, sin embargo, aunado a esto, el cambio de coloración de diferente tono y más marcado en la porción cervical del diente puede ser debida eliminación del material obturador a un nivel más coronal de lo ideal, por lo que el material utilizado en la obturación pudo pigmentar esta zona. Debido a que aparentemente hay un correcto sellado coronal, la lesión en el periápice responde a la presencia de bacterias dentro del conducto que no fueron aisladas del sustrato que proporciona los tejidos periapicales, debido a una obturación incompleta del conducto. Sería útil poder saber el diagnóstico del estado pulpar luego del traumatismo que motivó la ejecución el tratamiento de conductos y las condiciones en las cuales se efectuó dicho tratamiento. ".
Participante 20.- " El diente 21, presenta un diagnóstico de diente despulpado con tratamiento de conducto previo y periodontitis apical crónica. Clínicamente se puede observar cambio de coloración tanto en vestibular como palatino, inclusive se aprecia un ligero cambio de coloración a nivel de la encía libre y comienzo de la encía adherida de la zona vestibular del 21 (es probable que la pared vestibular del conducto se encuentre tan debilitada que hace tan evidente el cambio de coloración). La pigmentación de la estructura dentaria pudo haber sido por varias razones: por el traumatismo sufrido (que es evidente que fue antes de completar su formación radicular); por haber dejado restos de tejido pulpar dentro del conducto y cámara pulpar; por el material de obturación (que según Burgt y Plasschaert en 1986, ésta es la causa más común de tinción dentaria), en este caso no parece ser gutapercha, sino algún tipo de pasta obturadora como el N2, y que radiográficamente se observa por encima de la cresta ósea ocupando parte de la cámara pulpar. Radiográficamente, se observan dentro del conducto tres radiopacidades diferentes, la primera se encuentra en los últimos 5 mm apicales aproximadamente, es la de menor radiopacidad, no se ve como una masa homogénea (sobre todo en el ápice) y muy probablemente este material es hidróxido de calcio (presumo que intentaron realizar una barrera apical con el mismo), al parecer se ha ido reabsorbiendo. Seguidamente se observa una imagen bastante radiopaca, que se extiende 4 mm por encima de la cresta ósea, alcanzando parte de la cámara pulpar, que al parecer no es gutapercha, de hecho su radiopacidad es similar a la del MTA, pero sabemos que este material no estaba disponible para la época; presumo es alguna pasta de obturación. Por encima de éste material, se observa un material de radiopacidad muy similar al anterior que probablemente es compatible con una restauración de resina. En cuanto a la imagen apical, se ve asociada al ápice abierto y vacío, sus dimensiones son de aproximadamente 2 mm de diámetro de bordes circunscritos. También es importante recalcar, que el paciente presenta facetas de desgaste, por lo que aparentemente es bruxómano. ".
Presentado
el caso, ¿ Considera adecuado algún tratamiento
endodóntico en este diente? Por favor
explique
Participante 1.- " si, debido que el ápice radiograficamente se observa muy amplio,con lesión apical y no se aprecia sellado,agregado que aparentemente el material con el que esta obturado en el tercio apical no es gutapercha creo que seria conveniente el retratamiento endodontico y posterior a este valorar la necesidad de apicectomía con retroobturación. ".
Participante 2.- "ninguno ".
Participante 3.- " Pienso que si dentro de la planificación planteada por el prostodoncista esta el ejecutar un blanqueamiento interno , valdría la pena aprovechar el abordaje no solo para asegurarnos de una adecuada desinfección y sellado apical, sino además para preparar el espacio endodóntico para bloquear a nivel coronario el posible efecto de las sustancia de blanqueamiento sobre los tejidos periodontales mediante la colocación de algún material apropiado ".
Participante 4.- "Considero que es necesario , rehacer el tratamiento de conductos, ya que si se piensa hacer un blanqueamiento interno, el sellado apical debe ser perfecto, ademas , que pese a no haber sintomatología la presencia de la radiolucidez , no nos da el 100 por ciento de garantía de que esta sea una cicatriz apical , o esta sea una rarefacción ósea asociada a la periodontitis apical cronica. ".
Participante 5.- " retratamiento endodontico, ".
Participante 6.- " Así es, pienso que debe realizarse la desobturación del conducto y una reobturación, posterior, claro, a una adecuada preparación de este. ".
Participante 7.- " Si, considero que debe rehacerse el tratamiento de conducto. ".
Participante 8.- " Pienso que sí. Hay una lesión ósea de importancia que nos indica que la pieza debe ser retratada, además de la discromía de la pieza. ".
Participante 9.- " si ".
Participante 10.- " Aun siendo asintomático, la presencia del quiste indica la realización de una cirugía periapical con quistectomía y apicectomía. ".
Participante 11.- " no lo considero apropiado,aunque se observa una lesión la cual pidiera ser una cicatriz ósea, por los tanto no lo considero prudente. ".
Participante 12.- " Recomendaría retirar hacer un retratamiento del órgano dental, opino que es muy probable que aun las paredes del conducto (a nivel apical) aun presenten irritantes, ademas considero que la obturación fue deficiente. Si la lesión no cede indicaría una apicectomia y obturación retrograda;Soy de la opinión de que si el paciente busca una solución rápida de su problema (tanto endodontico como estético) realizaría una apicectomia y obturación y obturación retrograda, posteriormente, después de un silencio clínico, realizaría un blanqueamiento interno/externo y una excelente restauración. ".
Participante 13.- " Se recomienda un tratamiento de conductos con técnica de apexificación para formar el puente dentinario. y también es recomendable realizar un blanqueamiento dental interno ".
Participante 14.- " Realmente, de ser así, recomendaría la excisión quirúrgica del mismo con una obturación a retro del ápice del 21. Previo al tratamiento quirúrgico, se podría considerar la repetición de la endodoncia siempre que el material de obturación no sea un material definitivo tipo gutapercha. Aunque no se observa reabsorción interna ni externa y el paciente no presenta sintomatología alguna. Yo no lo repetiría. ".
Participante 15.- " La pieza requiere un retratamiento para detener el proceso de exorisalisis y además curar la zona osteolitica apical. ".
Participante 16.- " Considero necessaria uma nova intervencao endodontica, retratamento, com aplicacoes intracanal de curativos de hidroxido de calcio, veiculados em soro ou agua destilada para manutencao do PH do medicamento, e dissociacao de ions hidroxila, ate o limite cementario. ".
Participante 17.- " El tratamiento endodontico tiene como propósito la eliminación del agente etiologico de lesiones pulpares y periapicales, en búsqueda de la curación de las mismas. Si consideramos que estamos en presencia de un fracaso endodontico, debemos evaluar los posibles factores que afectaron el tratamiento, y si el clínico considera que puede mejorar la condición actual entonces debe proceder a repetir el tratamiento. En mi opinión debe realizarse la repetición de tratamiento de forma convencional y esperar la evolución. De persistir la lesión debería considerarse la cirugía apical. ".
Participante 18.- " A pesar de que el diente se encuentra asintomático, y responde dentro de los parámetros normales a las pruebas diagnosticas, considero que el tratamiento de conductos se encuentra defectuoso. En el tercio apical se encuentra el material de obturación y una parte del conducto en ese tercio apical aparentemente sin rellenar, adicionalmente, la imagen radiolucida apical hacia distal del ápice, en la cual se observa un resto de material extraconducto (por la lateralidad de la imagen,es posible que exista algún conducto lateral). En mi opinión, si es necesario intentar repetir el tratamiento de conductos, tratar de alcanzar la longitud total del conducto, preparar, eliminar irritantes, desinfectar y obturar, mantener en controles radiográficos y clínicos, y ver si es posible evidenciar reparación de la lesión apical. Y que el tratamiento restaurador que se realice, sea sobre un tratamiento de conductos con resultados mas o menos predecibles ".
Participante 19.- " El tratamiento endodóntico se justifica en este caso debido a la presencia de la imagen radiolúcida apical que indica la presencia de contaminación bacteriana, causada por la incorrecta obturación del conducto. ".
Participante 20.- " Sí, como muy bien sabemos no todos los dientes con periodontitis apical crónica son sintomáticos y es bastante común que estas lesiones sean hallazgos radiográficos. Aunque lamentablemente no podemos ver el seguimiento del caso radiográficamente desde que sufrió el traumatismo, sabemos que actualmente existe una lesión periapical. A lo mejor esta lesión ya se encontraba en el momento en que realizaron el tratamiento de conducto, o apareció después, lo importante es que está allí. Es indicación de retratamiento un diente tratado endodónticamente con una imagen apical (Beer, 2000). Kakehashi, demostró en su estudio en 1965, el papel de las bacterias en la formación de imágenes apicales. Es probable que el tercio apical no limpiado, conformado y obturado adecuadamente sea el culpable de este fracaso endodóntico. Es por esto que yo retrataría el caso. ".
En
caso afirmativo ¿ Puede señalar brevemente su
proceder ? :
Participante 3.- " Como primer paso mejoraría la cavidad de abordaje endodóntico, la cual aparentemente no abarcó la totalidad de los cuernos pulpares y puede estar relacionada con el cambio de coloración, luego realizaría el retiro del material de obturación mediante una instrumentación adecuada e irrigación abundante mediante NaOCl al 5,25 %. Quizás en la misma cita, comprobada la longitud de trabajo y el retiro de material obturador, eliminaría la capa de desecho mediante EDTA y aplicaría clorhexidina al 2 % por unos 10 min. Para posteriormente secar el conducto y utilizar un material como el MTA ( el cual actualmente se encuentra disponible en un color marfil, más estético que su primera presentación ) y realizaría un sellado de la zona apical, el cual llevaría hasta el tercio coronario para colocar un material como el vidrio ionomerico de fotocurado para sellar y proteger contra el efecto de los materiales de blanqueamiento ".
Participante 4.- " Intentaría el tratamiento de conductos convencional, vía intraconducto, y lo obturaría con gutapercha termoplastificada por la forma del conducto(trabuco), obviamente con mucho cuidado ya que la delgadez de las paredes puede hacer que se sufra algún imprevisto con características funestas, aunque no descartaria la opción quirúrgica por las características del diente. ".
Participante 5.- " eliminación total del material de relleno endodontico, nueva limpieza y conformación, y una obturación correctamente adaptada a los limites de la preparación. ".
Participante 6.- " Personalmente, procedería al retiro del material con el que se encuentra obturado el conducto actualmente, acto seguido, realizaría una instrumentación adecuada, para finalizar con la obturación de este con un material que contenga entre sus componentes un potente antiséptico. ".
Participante 7.- " Luego de la desobturación ,trataría de y conformar desgastando la mínima cantidad de tejido en la zona cervical,que es el pinto débil de esta pieza dentaria. A fin de poder limpiar mejor me ayudaría con la colocacde u acopio de Ca(OH)2 previo a la obturación definitiva. Cuando tenga que realizar esta ultima debere atender especialmente la parte apical , si es que el protesista insen el blanqueamiento. ".
Participante 8.- " eliminar todo material de gutapercha, limpiar el conducto, irrigar al conducto con suero fisiológico, utilizar algún agente con oxígeno libre para eliminar los restos de sangre que deben aparecer en la cámara, ahora debido a la lesión que tengo en el ápice, el material lo llevaría hasta casi 1.5 mm del ápice ".
Participante 9.- " 1. Desobturación del conducto 2. Realizar por lo menos 4 (cuatro) terapias de hidróxido de calcio en intervalos de un mes cada una 3. Controlar radiográficamente cada mes y observar evolución de la zona donde están los restos del material 4. Cuando la lesión haya disminuido un poco,realizar el retratamiento del conducto 5.Realizar el aclaramiento intrínseco 6. Si la lesión no disminuye y los restos del material se comportan como cuerpo extraño, realizar cirugía perirradicular (obturación retrógrada con MTA, en lo posible) 7. Controlar radiograficamente 8. Opcional: Aclaramiento extrínseco ".
Participante 10.- " Se realizaría una incisión a nivel periapical con exéresis del quiste, apicectomía y obturación a retro. ".
Participante 11.- " ".
Participante 12.- " Realizaría un limado cuidadoso (sobre todo en el area apical), antes de obturar irrigaría con clorhexidina, obturaría y esperaría el silencio clínico para después continuar con la fase estética. ".
Participante 13.- " realizo el retratamiento de conductos con técnica de apexificación esperando a que se forme el puente dentinario, posteriormente técnica de blanqueado interno-externo. y obturación del conducto. ".
Participante 14.- " ".
Participante 15.- " desobturaria el conducto para eliminar completamente la gutapercha, irrigando abundantemente con hipoclorito de sodio al 1%. Una vez terminado de eliminar la gutapercha irrigaría con agua destilada para eliminar los excesos de hipoclorito que pudieran quedar dentro del conducto, luego secaría el conducto con conos de papel estéril y dejaría como curativo de demora hidroxido de calcio en base viscosa (propilenglicol), lo dejaría actuar por 30 días y cambiaría nuevamente el hidroxido de calcio. Luego a los 45 días aproximadamente sellaría en forma definitiva el conducto radicular usando un cemento obturador en base a hidroxido de calcio (Sealapex, Sealer 26, Apexit). Controlaría clínica y radiograficamente a los 6 meses. ".
Participante 16.- " Desobturacao da obturacao existente, podendo ser utilizado o eucaliptol,irigacao com hipoclorito de sodio a 2.5%, utilizacao de EDTA(Acido etileno diamino tetra acetico) por 3 minutos, secagem com pontas de papel absorvente e aplicacao de hidroxido de calcio por 30 días com renovacao por mais 30 días, e acompanhamento radiográfico neste periodos, observando a possivel reconstituicao da area reabsorvida, constatada a mesma, e com ainda persistencia de ausencia de sintomatología, efetuar a obturacao preferencialmente com um cimento obturador a base de hidroxido de calcio. ".
Participante 17.- " Procederia a realizar una repetición del tratamiento no quirúrgico. Primero desobturar la integridad del conducto, y determinar la longitud de trabajo adecuada. Debido a la delgadez de las paredes realizaría una preparación no muy invasiva de manera de conservar la mayor cantidad de tejido radicular posible y abundante irrigación con Hipoclorito de Sodio al 5,25%. Radiograficamente la porción terminal del conducto se aprecia sin material de obturación y ligeramente amplia, podría ser conducto sin obturar o una resorción externa de la raíz. Colocaría una medicación intraconducto con Hidróxido de Calcio durante una semana y procedería, de estar todas las condiciones requeridas, a la obturación del conducto. Se realizarían los controles posteriores para monitorear la evolución del caso. Desde el punto de vista estético recomendaría blanqueamiento intra y extracameral. ".
Participante 18.- " Aislamiento absoluto, eliminación del material de la cámara de acceso, verificar clínicamente que tipo de material hay dentro del conducto, ver si es posible retirarlo, con una punta de ultrasonido ET 40 diamantada (si es una pasta de obturación tipo FS o Sargenti, se sabe que no tienen solvente conocido, pero es posible que tenga alguna luz o espacio mínimo por donde podamos introducir la puntita de la punta del ultrasonido y al hacer vibrar, ir creando espacio. Radiograficamente se observa con bastante radiopacidad porque esta es una de las características de ese tipo de pastas, aun cuando no estén totalmente bien condensadas tridimensionalmente) es posible que se pueda ir retirando la pasta, con paciencia, hipoclorito de sodio, tal vez utilizar edta o rcprep para ayudar con la efervescencia que se crea con el hipoclorito, limas hedstrom también ayudarían, e ir controlando radiograficamente para evidenciar el progreso del retiro del material, sin desgastar exageradamente las paredes remanentes. Es posible que el material que esta mas hacia apical, no sea tan difícil de retirar y se pueda alcanzar la longitud total del conducto, desinfectar, y obturar de la manera convencional con gutapercha y el cemento sellador de elección. Luego colocar restauración de vidrio ionomerico en la entrada del conducto, para que el odontólogo restaurador pueda colocar el material para el blanqueamiento intracoronal. ".
Participante 19.- " Consideraría como primer tratamiento la repetición del tratamiento de conductos para tratar de eliminar el material de obturación presente dentro del mismo. En caso de ser gutapercha y pasta de obturación trataría de eliminarlas; autores como Weine señalan que estas pastas pueden ser eliminadas con un instrumento endodontico (como una lima) o ultrasonido. Si se lograra la completa desobturación, efectuaría la limpieza del conducto e intentaría la obturación de la porción apical con MTA, colocando previamente una barrera de colágeno (tipo collacote ) para evitar el paso del material a la lesión. Posteriormente ( siguiente cita) obturaría con gutapercha la porción restante del conducto y dejaría el diente en observación para monitorear la cicatrización. Pienso que podría realizarse el tratamiento estético de blanqueamiento a pesar de dejar el diente en observación. En los casos de haber paso de material (pasta de obturación) durante la desobturación hacia el periapice, de no poder eliminar el material de obturación o de no evidenciar cicatrización, entonces procedería a la cirugía apical donde efectuaría el curetaje de la zona para eliminar la lesión y la partícula de la pasta que allí se encuentra, efectuaría resección apical, retropreparación y retroobturación (con materiales como MTA o SuperEBA). Consideraría efectuar la resección apical debido a que las paredes del conducto, al presentarse incompletamente formadas en apical, podrían fracturarse durante la obturación a retro debido a su poco espesor. ".
Participante 20.- " Hay que tomar en consideración varios aspectos: el primero es que la estructura dentaria se encuentra muy debilitada; el segundo es la dificultad que podemos tener al intentar remover el material de obturación, y el último es la dificultad para realizar una adecuada limpieza, conformación y obturación en un diente debilitado y con ápice abierto. Mi proceder sería: eliminación de la restauración, tratando de no desgastar la estructura dentaria sana (es probable que encontremos restos pulpares necróticos o caries). Si el material obturador es una pasta como el N2, no existe solvente para eliminarlo y tendremos que utilizar el ultrasonido para desgastarlo poco a poco (con el posible riesgo de perforación radicular). Si por el contrario lo que se encuentra es gutapercha, la eliminamos con solventes y limas endodónticas, o con calor. La determinación de la longitud de trabajo la llevaría a cabo con el localizador de ápice y analizaría la existencia o no de un tope apical. La irrigación se realizaría intercalada entre hipoclorito de sodio al 5,25% y clorhexidina al 2% (para tratar de obtener el mayor efecto antibacterial). Este procedimiento se debe realizar con mucho cuidado para evitar la extrusión de los irrigantes hacia los tejidos periapicales. Para la instrumentación, ejercería un limado circunferencial en las paredes del conducto. Una vez culminada esta etapa, colocaría hidróxido de calcio mínimo por una semana y en la cita siguiente obturaría. Si el ápice se encuentra tan abierto como parece estar en la radiografía, colocaría una barrera apical de MTA, y en otra cita realizaría la compactación de la gutapercha de forma vertical en el resto del conducto. Si por el contrario, sentimos algún tope apical que evite la extrusión de la gutapercha, no colocaría MTA y obturaría con una técnica combinada de compactación lateral del tercio apical y luego compactación vertical del resto del conducto. Finalmente colocaría una barrera de 3 mm aproximadamente de vidrio ionomérico en la entrada del conducto ya que probablemente el diente va a ser sometido a un procedimiento de blanqueamiento. Es muy probable que después de eliminar el material de obturación y realizar la limpieza y conformación, el color del diente mejore considerablemente (sobre todo si la causa de la pigmentación fue por restos de tejido necrótico). ".
En
caso negativo, desde el punto de vista endodóntico
¿ Cual sería su actitud frente al caso
?:
Participante 2.- " Hay que observar cuanto tiempo lleva la endodoncia así. Lleva un tiempo prudente para evaluarla y esta asintomática no la tocaría y desde este mismo momento me apersono del caso y seguiría llevando un control radiográfico y clínico. ".
Participante 18.- " Es posible que el paciente no acceda a repetirse el tratamiento de conductos (sobretodo por lo de estar asintomático, y no haber presentado ningún tipo de molestia, ademas, la causa principal de consulta no fue el tratamiento de conductos, si no su inquietud estética); en ese caso, se advertirá al paciente y al restaurador la condición radiográfica del diente, y , pudiera dejarse en observación clínica y radiográfica hasta que presente alguna molestia. Es necesario explicar al paciente que si es posterior al tratamiento del restaurador, tal vez sea probable que se deje el trabajo ya realizado ".
Comentarios adicionales
Participante 2.- " Yo pienso que ese cambio de color puede ser por filtración coronal, así que haría un blanqueamiento interno y una muy buena restauración palatina con una buena resina y dandole el mejor selle posible ".
Participante 3.- " Si bien pudiera discutirse la necesidad de realizar el retratamiento endodóntico en casos asintomáticos, la evaluación que debe realizarse de cada caso puede tener muchas variables a considerar, donde la evidencia de exámenes radiográficos previos y actuales, así como la planificación que se realice sobre todo desde el punto de vista restaurador reviste una gran importancia. Por ejemplo, un caso con historia parecida al anterior pero sin la variable de la "estética" de por medio puede perfectamente pasar desapercibido como fracaso por muchos años , aun existiendo evidencia radiográfica al ser estudiado. Y siendo para el paciente un " éxito ". Sin embargo para el clínico , que debe tomar decisiones en función del bienestar del paciente y conocedor de la importancia del adecuado manejo del componente microbiano del espacio endodóntico y el sellado tanto apical como coronario la calificación de " éxito " no debe basarla en la simple ausencia de sintomatología. ".
Participante 5.- " luego del retratamiento, control radiográfico evaluando evolución y en base a esto, considerar la posibilidad de cirugía apical. ".
Participante 6.- " Este caso lo controlaría durante un espacio de tiempo de 2 meses y en caso de que el proceso se mantuviera en las mismas dimensiones, pensaría en un procedimiento quirúrgico, tal como la apicectomía. ".
Participante 7.- " Hay que recalcar que el mayor riesgo en estos casos,no es la zona apical sino la cervical,por la debilidad de las paredes. Tambien se debe hacer una correcta evaluación y control periodontal en los dientes traumatizados que se someterán blanqueamiento interno por el peligro de una reabsorción externa cervical ".
Participante 12.- " Creo que incluso seria mejor realizar la rectificación del tratamiento de conductos y a la vez la apicectomia con obturación retrograda en vez de esperar a ver si la rectificación del tratamiento de conductos nos da el resultado deseado; Claro, tomando en cuenta el interés del paciente relacionado a la rapidez de resultados que busca para comenzar el tratamiento al oscurecimiento del órgano dental. ".
Participante 15.- " Si en el control posterior no se observaran signos de reparación, optaría por el manejo quirúrgico. ".
Participante 16.- " En algunos raros casos da persistencia de insucessos apos o retratamento, pode haver a possibilidade de uma reacao inflamatoria de corpo estranho por persistencia de celulas gigantes na regiao periapical. ".
Participante 17.- " A la hora de tomar decisiones acerca de tratar o no un fracaso endodontico, lo primero que hay que determinar es si realmente es un fracaso endodontico y que el mismo esta asociado en gran parte de los casos a la persistencia de microorganismos o a su posterior colonización. Aparte de esto, hay muchos factores a evaluar para tomar esta decisión, factores inherentes al paciente, como lo son su deseo por mantener el diente, sus expectativas a largo plazo, sus condiciones económicas. Factores inherentes a la condición del diente, localización y tamaño de la lesión, presencia de obstáculos intraconducto, tipo de tratamiento previo y su calidad, si el primer tratamiento logro sus objetivos y si de alguna manera esperamos nosotros lograrlos. Hay que evaluar y poner en una balanza los riesgos y los beneficios del tipo de tratamiento a implementar, tomando en cuenta que el pronostico de los dientes sometidos a repetición del tratamiento se ve severamente comprometido. Según estudios como el de Sjogren (1990) el porcentaje de éxitos a esperar en estos casos es de 62%. Otros reportes de casos como Nair, Sundqvist et al 1999 señalan la presencia de imágenes radiolucidas apicales correspondientes a cicatriz apical. Se puede concluir con que la selección del caso en este tipo de patologías asociadas con tratamiento endodontico es compleja y se deben evaluar diversos factores, y nuestro tratamiento debe ir siempre en la búsqueda de la salud periapical, bien sea su curación o su prevención. ".
Participante 18.- " En mi poca experiencia, he retratado dos casos muy parecidos al antes mencionado, en ninguno de los dos había sintomatología, las causas fueron traumatismos hacia mas de 10 años, clínicamente solo cambio de coloración de la corona y la inquietud de los odontólogos restauradores quienes los refirieron. A pesar de que las pastas se veían muy radiopacas y compactas en la radiografía, fue posible retirarlas casi en su totalidad; no se retiraron del todo porque se estaba desgastando innecesariamente las paredes del conducto, quedaron remanentes en alguna pared, que luego formaron parte de la obturación final con gutapercha y cemento sellador. Están asintomáticos, y perfectamente restaurados y blanqueados. ".
Participante 20.- " Es importante tomar en cuenta que este diente sufrió un traumatismo y va a ser expuesto a un tratamiento de blanqueamiento, lo más recomendable es que este procedimiento no sea realizado con calor y peróxido de hidrógeno (que es una técnica muy utilizada), debido a que la literatura refiere que existe una alta probabilidad de resorción radicular externa después de este procedimiento (Natkin 1979, Lado y cols. 1983). Es importante advertir al paciente acerca de los posibles riesgo si el procedimiento se lleva a cabo. También indicaría el ajuste de la oclusión para que el diente reciba la menor carga posible (por lo susceptible que es a fracturarse) e indicaría el control del hábito de bruxismo (férula nocturna). Y por su puesto su restauración definitiva lo antes posible. ".
Nuestra actitud frente al caso :
Desde nuestro punto de vista, aun cuando el caso se muestra asintomático, hay dos grandes razones para rehacer el tratamiento endodóntico en este momento. Por una parte, el tratamiento restaurador de blanqueamiento interno requiere de una modificación importante de la sección coronal del tratamiento endodóntico, y para evitar deteriorar el tratamiento endodóntico presente vale la pena controlar las condiciones en las cuales se hace este procedimiento. Por otra parte, es evidente un área radiolúcida perirardicular a este diente, y bien podría tener un agente etiológico en el interior del diente (es posible pensar inclusive en la filtración de la restauración presente en este momento, quien ademas de actuar en la periferia de la raíz puede ser parte de los elementos que colaboran en la pigmentación del diente). Estos elementos de juicio lo menos que hacen es hacernos desconfiar de la condición endodóntica presente y su preservación, y si junto a esto se considera que tenemos la oportunidad de actuar antes de serle realizados los procedimientos restauradores, bien vale la pena sugerir la optimización de la condición endodóntica presente en este diente.
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Se deja luego un cemento provisional no eugenólico de fácil remoción para el Odontólogo Restaurador. |
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¿Que nos esta ocurriendo? ¿Como debemos actuar en este momento? Lo invitamos a analizar la nueva situación de este caso y dar su opinión en nuestro foro de endodoncia interactiva, caso # 24, en su segunda parte. |
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Regreso al Foro de Endodoncia Interactiva
Carlos
Bóveda Z., Febrero 2003 carlosboveda@carlosboveda.com