|
|
|
Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 98 personas que participaron en esta XVIII edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, España, Estados Unidos, México, Perú, Uruguay y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 18, Septiembre-Octubre 2001
La paciente, de 58 años de edad, nos fue referida inicialmente en el año 1996 para evaluar y tratar el primer molar inferior izquierdo.
En este primer momento el molar presentó una pulpitis irreversible consecuencia de una cavidad muy profunda de caries en su aspecto distal. A nuestra consulta fue referida luego que le removieron parcialmente la caries, pero en franca comunicación con el espacio pulpar y presentando ya una molestia espontánea, aunque leve. El tratamiento endodóntico, ejecutado en esta primera sesión, transcurrió sin contratiempos, si bien los conductos se mostraron muy pequeños y curvos, como pueden evidenciarse en las imágenes radiográficas. Al finalizarlo, se selló la cámara de abordaje con vidrio ionomérico tipo I y se refirió nuevamente para su restauración, con nuestra recomendación de incluir protección cuspídea. 5 años más tarde la paciente nos es referida nuevamente para evaluar la condición presente y dar nuestra opinión endodóntica, pues se da el caso que ha perdido completamente la porción coronal de su diente y su Odontólogo requiere en principio de espacios en los conductos para alojar pernos que puedan dar retención a una nueva reconstrucción. Observense las imágenes clínicas y radiográficas siguientes que ilustran la nueva condición del diente:
Ante esta nueva condición clínica, y tomando en consideración todas las variable endodónticas evidentes, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas : |
||||||||||||
¿ Cual es su opinión de la situación
endodóntica actual? :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " endodonticamente la pieza esta bien aunque si se pudiera se debería ensanchar mas el tercio coronario, para poder dar anclaje a algún tipo de perno. ".
Participante 2.- " realizar extracción del 3.6 ya que por razones protesicas no se podrá realizar esta no hay como mínimo 2 mm de superficie dental y al realizar el descubrimiento coronario podemos tener alguna fractura ".
Participante 3.- "Para mi parecer el tratamiento esta muy bien y el hueso no presenta lesión periapical por lo tanto es factible de utilizar las raíces para anclaje intra radicular sin problema ".
Participante 4.- "A nivel clínico no existe sintomatologia que de lugar a pensar en un fracaso endodontico. A nivel radiográfico tampoco existe ninguna situación que nos haga pensar en fracaso endodontico. ".
Participante 5.- "Endodonticamente el vestigio de esta pieza se encuentra en excelentes condiciones des pues de cinco anos de habersele realizado el tratamiento de conductos la misma no presenta ni reabsorción interna de las raíces ni zonas de rarefacción periapical. ".
Participante 6.- " Aunque el tratamiento se observa bien realizado, por estar expuesto al medio oral es necesario hacer un retratamiento para la posterior rehabilitación, previamente haría una valoración con un periodoncista para estar segura que no haya comprometimiento de la furca decidiría hacer el retratamiento porque aunque la perdida de la corona es grande, los periapices están sanos y seguramente no hay ningún tipo de sintomatología y si no hay compromiso de furca, es viable la restauración con núcleo y corona ".
Participante 7.- " Actualmente,luego de la perdida de la corona los conductos presentan la misma obturación correcta pero están contaminados por el medio bucal. No duele seguramente por la comunicación que hace crónica la reacción ".
Participante 8.- " Endodonticamente Inmejorable ".
Participante 9.- "Radiográficamente no se evidencia imagen patológica; y clínicamente, por lo que muestra la foto, tampoco. Pero al haber perdido la porción coronaria habría que ver cuanto tiempo esos conductos estuvieron expuestos al medio bucal, con la posible contaminación de los mismos.".
Participante 10.- " Endodonticamente el vestigio de esta pieza se encuentra en excelentes condiciones des pues de cinco anos de habersele realizado el tratamiento de conductos la misma no presenta ni reabsorción interna de las raíces ni zonas de rarefacción periapical. ".
Participante 11.- " Hay que partir de la premicia que este diente ha sido expuesto a saliva y por consiguiente a bacterias. Según un articulo publicado por Khayat, Lee, y Torabinejad, todos los "root canals" en este estudio fueron contaminados en menos de 30 días cuando fueron expuestos a saliva. En este estudio no importo el método de obturación. Por consiguiente en este caso aunque no se ve patología periapical, la endodoncia tiene que repetirse, controlando al máximo la exposición a la saliva durante el tratamiento. ".
Participante 12.- " Aparentemente existe una comunicación entre la obturación endodóntica y la cavidad bucal, mas no se sabe desde hace cuanto tiempo ".
Participante 13.- " El ligamento Periodontal se ve aparentemente sano, no se observa ensanchamiento, no hay dolor pues no se refiere a este, pero pareciera que al fracturarse la parte coronal hubieran quedado expuestos a la cavidad oral los conductos, por lo tanto creo que hubo contaminación y sería conveniente re-evaluar la Endodoncia, ahora, si estamos seguros que no hubo exposición, dejaría la Endodoncia como está. ".
Participante 14.- "Radiográficamente no se ven alteraciones. Veo lámina dura,cortical y periápice en buenas condiciones. El gran problema que creo que se le planteó, es la sospecha más bien diría yo certeza de que el tratamiento esta filtrado por haber estado expuesto al medio bucal. ".
Participante 15.- " Si el paciente se presento a la consulta como se observa en la fotografía y sin ningún tipo de protección a la entrada de los conductos (parece que le quitaron o perdió el sellado de vidrio ionomerico) el sellado del cemento y la gutapercha se afecta, comenzando un paso de fluidos hacia el interior de los conductos con la contaminación de los mismos. Por otra parte en la Rx coronal se observa imagen radiolucida a nivel de la furca (habría que evaluar si hay compromiso de la misma) y pareciera que hubieran tocado o desgastado un poco el piso de la cámara. El hueso que rodea el periapice se observa sin lesión aparente. ".
Participante 16.- " Aparentemente el tratamiento de endodoncia es un éxito, al no referir el paciente ninguna odontalgia, lo que se ve de corona es un descuido total del paciente que lo mas seguro es que no se hizo nada después del tratamiento de conductos, después de 5 años lo único que queda son prácticamente las raíces y en esta situación lo que puede provocar es una fractura a nivel de la furca ".
Participante 17.- " desfavorable ya que el tratamiento esta mal hecho se ven espacios sin obturar entre la gutapercha, además se ve lesión en furca debida a periodontitis se debe tratar también la encía por un parodoncista ".
¿
Que consideración endodóntica se hace evidente
ante la solicitud del Odontólogo Restaurador?
:
Participante 1.- "el problema creo que es el piso pulpar , poco espacio y los conductos estrechos ".
Participante 2.- " la fractura de la furca ".
Participante 3.- "Si no hay signos y síntomas que nos lleven a pensar en un fracaso,tranquilamente puede rehabilitarse, sobretodo si hay silencio clínico ".
Participante 4.- " Salvo la estrechez de esos conductos aparentemente no veo ninguna dificultad en la restauración del molar eso siempre y cuando pueda definirse bien los márgenes de la restauración sin que por ello tenga que realizarse, como decía un colega nuestro,"odontología submarina ".
Participante 5.- " Existe un aspecto muy importante endodóntica y restaurativamente, la bifurcación, esta presenta una pequeña zona radiolucida por lo cual hay que valorar alguna fractura a nivel de furca ".
Participante 6.- " Hacer el retratamiento endodontico debido a la exposición con el medio oral ".
Participante 7.- " Antes de preparar el conducto para anclajes debe REHACER el tratamiento ".
Participante 8.- " se irrespetaria la forma original del sistema de conductos tratando de enderezar algo curvo para tener cabida para un perno y ensanchando algo que inicialmente era muy fino podría haber un accidente ".
Participante 9.- " Seguramente necesitara de una preparación para perno ".
Participante 10.- " Existe un aspecto muy importante endodóntica y restaurativamente, la bifurcación, esta presenta una pequeña zona radiolucida por lo cual hay que valorar alguna fractura a nivel de furca ".
Participante 11.- " La endodoncia tiene que repetirse. Ahora bien, el Odontólogo restaurador tiene que considerar las opciones restaurativas de este caso. Prácticamente no hay estructura coronal por lo que implica que bebe de hacerse un "crown-lenghtening" para exponer lo que queda de corona y poder hacer un buen margen para la corona. Luego el diente necesita un "post&core" y la corona. Este caso no es fácil y por lo que se ve en la radiografía es posible que el paciente necesite un tratamiento de conducto en el premolar. ".
Participante 12.- "Se debe realizar un retratamiento por la contaminación producida desde que se produjo la fractura coronaria. ".
Participante 13.- " Lo dicho, retratamiento de endodoncia si las entradas a los conductos quedaron expuestas al medio oral, pues aunque no se presente dolor en el momento, corremos el riesgo de un fracaso posterior ".
Participante 14.- " yo retrataría el molar para asegurarme que el sistema de conductos quede descontaminado. ".
Participante 15.- " Repetir el tratamiento de conducto y en este caso ya dejar preparado el espacio para alojar un perno según el tipo a utilizar. ".
Participante 16.- " Lo que el operador esta pidiendo, hacer desobturacion parcial de los conductos para hacer pernos con los cuales se pueda reconstruir una corona ".
Participante 17.- "retratamiento, y hacer ensanchamiento del conducto para una mejor obturación dejar medicación intraconducto y a la segunda cita terminar la endodoncia. ".
¿
Como cree Ud. que puede resolverse este caso?. Por favor
explique :
Participante 1.- " si se pudiera haría un ensanchamiento y desgaste de los dos tercios coronarios (medio y cervical) y haría un perno tipo RICHMOND que abarca todo el diámetro de la raíz ".
Participante 2.- "extracción ".
Participante 3.- " hacer un anclaje colado tomando la raíz distal por su amplitud como base para desobturar la cantidad necesaria y luego de cementado hacer el tallado para una corona de porcelana ".
Participante 4.- " Yo realizaríaun perno-muñon colado "tipo duralay" EMPLEANDO MUCHA PACIENCIA en ensanchar el canal o los canales que portaran el perno u pernos. Posteriormente realizaría corona de recubrimiento completo y siempre teniendo en cuenta la definición de los márgenes de esa corona incluso a expensas de realizar alargamiento coronario si es preciso. ".
Participante 5.- "Por lo complicado de restaurar esta pieza ya que se corre el riesgo de una Fx a nivel de furca, se podría pensar en una hemisección radicular y así restaurar ambas raíces por aparte(premolarizacion)evitandose la perdida de la pieza y lograndose prevenir fuerzas verticales sobre la furca ".
Participante 6.- "Se resuelve de manera favorable siempre y cuando el retratamiento se lleve a cabo con éxito y se pueda volver a lograr la misma longitud y no haya el compromiso de furca ".
Participante 7.- " Si desde el punto de vista endodoncico (lo único que opino)el mayor trabajo es desobturar conductos estrechos . Deberemos recurrir a algún rotatorio y al trabajo manual con el auxilio de los solventes de la guta . No sirven para estos conductos los GPX . Solo para iniciar la desobturacion ".
Participante 8.- " Puede que con prótesis adhesiva, consultaría a un protesista pero no retrataría al diente ".
Participante 9.- " Retratamiento Endodóntico, para asegurarme de que la obturación endodóntica esté libre de gérmenes, (por lo expuesto anteriormente). En esta nueva preparación quirúrgica trataría de darle al conducto una forma mas cónica, con mejor acceso en los tercios cervical y medio ".
Participante 10.- " Por lo complicado de restaurar esta pieza ya que se corre el riesgo de una Fx a nivel de furca, se podría pensar en una hemisección radicular y así restaurar ambas raíces por aparte(premolarizacion)evitandose la perdida de la pieza y lograndose prevenir fuerzas verticales sobre la furca ".
Participante 11.- " El importante que si el endodoncista va a rehacer la endodoncia, este debe de hacer el espacio para el poste, colocar el "post & core" para el paciente y dejar que el odontólogo restaurador haga la corona. Solo así, el endodoncista estará seguro que el diente no será contaminado con saliva y que su tratamiento de canal estará libre de bacterias. ".
Participante 12.- " 1. realizar retratamiento de endodoncia, 2. preparar conductos para recibir anclaje radicular, 3. derivar para rehabilitación., 4. Solicitar radiografía segundo premolar inferior izquierdo con caries recidivante, informar a colega derivante de posible necesidad de tto. endodontico de dicha pieza dentaria. ".
Participante 13.- " Después de realizado el retratramiento de endodoncia, si es que hubo necesidad, dejaría espacio intraradicular para que el rehabilitador proceda a la realización del núcleo y su posterior corona en porcelana ".
Participante 14.- " Por lo que veo en la RX, no queda absolutamente nada de corona por lo que me voy a tener valer de una restauración a perno y por supuesto una corona total. ".
Participante 15.- " Repetir el tratamiento de conducto, perno y corona. Habría que evaluar con el protesista la oclusión del paciente, las fuerzas que el molar va ha recibir durante la masticación y si el espesor de tejido a nivel de la furca es suficiente para reconstruir como un molar o si va ha ser necesario ademas de lo anterior una hemisección. ".
Participante 16.- " Previo retiro de tejido carioso, se desobtura un conducto distal y uno mesial. El siguiente paso seria hacer los pernos separados, es decir independiente uno del otro, por su inclinación de las raíces el primero que haría seria el distal, una vez que lo tenga hecho hago el mesial de tal forma que quede unido por medio de un dispositivo hembra macho y tendría una corona bien cementada y sin posibilidad de que se salga y entonces se hace su corona de porcelana. ".
Participante 17.- " retratamiento de conductos, desobturar hacer conductometria. telescopia dejar hasta ahí colocar medicación intraconducto y programar al paciente para otra cita además remitirlo a parodoncia antes de que se le haga un plan de tratamiento protesico. ".
Comentarios adicionales
Participante 8.- " El diente tiene pronostico reservado a nivel protesico ".
Participante 13.- " Yo no haría exodoncia del molar, he visto casos en los que se ha fracturado más la porción coronal y han funcionado después de hacerles una buena endodoncia, ahora, lo que si podría pensar, sería en realizar el núcleo y dejar con una corona temporal y esperar la evolución con controles radiográficos a los tres meses, pues aparentemente el ligamento se ve sano, la fractura no fue subgingival, pero hay una placa en la que pareciera que la furca esta un poco arriba, tal vez con ayuda de un Periodoncista, podríamos tratar de mantener por un tiempo mas el molar en boca, pues no se menciona para nada que la paciente tenga dolor ".
Nuestra actitud frente al caso :
Estamos completamente de acuerdo con la perspectiva de indicar una repetición del tratamiento endodóntico si por alguna razón ha estado expuesto al medio bucal. Sin embrago, si se detallan las imágenes clínicas y particularmente las radiográficas (donde se evidencia la diferente radiopacidad en la porción coronal de los conductos), se apreciará que se mantuvo el sellado con vidrio ionomérico aún cuando se perdió la corona clínica del diente.
La problemática pasa a ser entonces de carácter restaurador, dado lo estrecho, pequeño y curvo de los conductos presentes, donde una retención tradicional con pernos en el interior de los conductos, puede llevarnos no solo a debilitar innecesariamente la estructura dentaria, si no además se presta a un accidente (por ejemplo perforación, fractura radicular posterior, etc...).
Por otra parte, dadas las virtudes de los sistemas adhesivos actuales, podemos pensar en una reconstrucción coronal completamente adhesiva y retenida además en una pequeña porción de los conductos.
 |
|
|
|
|
 |
 |
|
|
|
|
|
|
 |
 |
|
|
|
|
|
|
 |
|
Se refiere a su protesista nuevamente para la reconstrucción adhesiva de la porción coronal y eventual rehabilitación con una corona funda.
 |
|
|
|
|
 |
 |
|
|
|
 |
 |
|
|
|
|
|
|
El caso se completa con una corona funda completamente cerámica. Aquí puede verse el caso una vez terminado y controlado clínicamente.
 |
 |
|
(restauradora
por el Dr.
Tomás J. Seif R. - tseif@cantv.net) |
|
 |
 |
|
|
|
 |
|
|
|
|
Carlos
Bóveda Z., Noviembre 2001 carlosboveda@carlosboveda.com