|
|
|
Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 61 personas que participaron en esta XVII edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, Colombia, España, México, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 17, Julio-Agosto 2001
La paciente, de 42 años de edad, nos es referida para evaluar endodónticamente el sector posterior izquierdo como preparación a su fase protésica:
Una
primera observación clínica nos
permite ver la presencia de diversidad de
restauraciones (provisionales, intermedias y
definitivas). Los tejidos de soporte se aprecian
normales, y la única sintomatología
que se nos indica es una sensibilidad
térmica leve en el sector superior al uso
del irrigador bucal.
(
Haga click en las imágenes para
agrandar)
|
Evaluando con más detalle el sector superior apreciamos, además de la presencia de varias restauraciones metálicas, una corona provisional reforzada en el segundo premolar. La paciente refiere que este diente presentó una lesión periapical que requirió de dos intervenciones quirúrgicas, aproximadamente cuatro años antes. Ante la duda del estado de este diente su Odontólogo prefirió colocar este tipo de restauración intermedia hasta conocer la evolución del caso. Los demás dientes responden a las pruebas de vitalidad dentro de parámetros de normalidad, a excepción del primer molar, que se muestra más sensible, respondiendo con un poco más de intensidad. Las pruebas de percusión en todos estos dientes se muestran negativas, y a la palpación no hay molestia alguna. La paciente también nos muestra su preocupación por el pronóstico del segundo premolar superior. Una consulta protésica previa (diferente a la que nos la refiere) le recomendó la exodoncia de este diente, pues evidenció, a juicio de este profesional, una "reabsorción clara del diente" y le recomendó la sustitución del mismo por una corona sobre implante o una prótesis fija desde el primer premolar hasta el primer molar. Aquí puede evidenciarse la condición clínica y radiográfica de la zona al momento de nuestra evaluación.
Ante esta situación, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas : : |
||||||||||||
¿ Cual es su apreciación del estado
endodóntico pre protésico del sector postero
superior izquierdo? :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " En mi opinión no tiene realizada la endodoncia pre protesico el segundo premolar, posiblemente las imágenes apicales anteriores se produjeron por este motivo y también la reabsorción del tercio apical del diente. ".
Participante 2.- "A mi criterio es muy probable que la sensibilidad aumentada que presenta el 26 sea producto de la retracción gingival que se observa aunque de todos modos la restauración es bastante grande así que habría que descartar la presencia de fisuras, con respecto al 25 la relación corona-raiz no es la mejor de todas pero creo que habría que reintentar con ese diente no recuerdo en cual de los foros apareció algo similar y se realizo de nuevo la cirugía apical y los resultados fueron muy buenos. ".
Participante 3.- " Habría que tomar n consideración lo que el protesista va ha realizar de manera definitiva y lo que el paciente espera. Según lo que vemos radiograficamente, en el 25 no pareciera haber reabsorción, sino que la proporción de la raíz con respecto al soporte óseo está disminuida por las dos cirugías apicales anteriores y de hecho se ve formación de hueso (reparación) a partir de una zona previa de lesión. Por otra parte la proporción corona raíz en este premolar es 1,5 corona 1 raíz, lo cual hace que el pronóstico de este diente no sea el mejor de todos, ya que recibe una gran carga de fuerzas en su función. Con respecto al molar se observa calcificación de la cámara y de los conductos , por lo que aun y cuando la sensibilidad es leve, se indicaría realizar lo antes posible un tratamiento de conducto, mientras sea posible. ".
Participante 4.- "1º Molar superior izquierdo: em razão da sensibilidade, verificaríamos a oclusão desse dente. Se descartada a hipótese inicial, indicaria o tratamento endodôntico do referido dente. 2º pré-molar superior izquierdo: a relação coroa-raiz está na proporção mínima de 1:1 em seu comprimento total, portanto sem o efeito alavanca, que poderia levar à uma fratura radicular. Manteria o dente, trocando a coroa provisória por uma definitiva.".
Participante 5.- " Considero que aquí hay una reacción ósea ante el trauma de las dos cirugías anteriores a que ha sido sometido y ante las cuales no ha reaccionado muy bien ya que no se puso ningún tipo de relleno en el ápice lo cual es fundamental en el acto quirúrgico y según creo yo es lo mas importante pues el agente causal de la infección se encuentra allí y debemos sellar ese ápice para evitar futuras complicaciones. La longitud radicular me parece adecuada para tratar de restaurar dicha pieza".
Participante 6.- " Deficiente de principio a fin. Lo único que parece sellar es la corona provisional del segundo premolar superior. ".
Participante 7.- "En el 25 se observa una imagen radiolúcida asociada al diente, que podría esperarse que fuese tejido de cicatrización aún, debido a la ausencia de sintomatologia dolorosa a las pruebas de percusión y palpación. pero sería muy bueno conocer el tamaño inicial de la lesión cuatro años antes para definir un retratamiento o no. Es de mucha preocupación la ausencia de material endodóntico en el conducto de este diente. En el 26 su respuesta aumentada a las pruebas de vitalidad pueden ser muy atribuibles a la gran restauración que tiene. ".
Participante 8.- " Creo que la sensibilidad con el irrigador es por la ligera retracción que hay por vestibular del molar. Es una pulpa agredida con una restauración vieja además de la retracción gingival, creo que si se va a hacer restauración protésica, hay que hacer endodoncia previa. Con respecto al premolar Gutman dice que un año es un parámetro de tiempo para evaluar el éxito o fracaso de una cirugía periapical. Podría intentarse otra cirugía con buena limpieza retroapical y obturación retrograda o extracción e implante como indicó el colega. ".
Participante 9.- " sobre el molar yo no me preocuparía ya que me parece normal que se muestre mas sensible por la restauración tan grande. Y en cuanto al premolar puede que esta lesión todavía este en proceso de cicatrización, seria muy bueno tratar de conseguir la rx de cuando realizaron las cirugías(parece que las cx fueron de limpieza de la lesión mas que cx apicales ya que no se ve el material de selle)muy importante me parece evaluar que la lesión no se comunique con surco gingival ya que si es así nos estaría alimentando la lesión. Yo pensaría en un selle apical de la raíz por que sin lugar a duda esto es de origen pulpar y la otra de realizar el retratamiento convencional la haría ya que el perno se encuentra bien hecho y puede causarse un daño mayor tratando de retirarlo(fractura radicular). si se logran conseguir las rx anteriores y vemos que esta mejor yo no haría nada, pero si esta peor realizaría la cx apical. en este caso realizaría el trabajo protesico y esperaría con seguimiento como sigue y si hay algún signo de que la lesión esta creciendo realizaría la intervención quirúrgica sellando el ápice. ".
Participante 10.- " 25- Si no hay movilidad y los tejidos de soporte están sanos, conservaría la pieza, aunque la proporción corono-radicular no sea buena. La endodoncia se ve corta, no se si solo hay perno-muñon ó es el relleno de la endodoncia que esta corto, repetiría el tratamiento asegurandome que no existen 2 raíces y colocaría su corona provisional reforzada hasta observar cambios en la Rx de control, luego colocaría la corona definitiva. 26- si los márgenes de la amalgama no están filtrados, ni hay zonas de fractura en ella, aplicaría flúor tópico a nivel de la linea amelocementaria donde esta reabsorbida la encía, o colocaría un material de relleno adhesivo a ese nivel para disminuir la sensibilidad ".
Participante 11.- " Los dientes 24 y 27 no presentan ningún tipo de relevancia endodóntica, ya que ambos presentan una pulpa vital asintomática. El diente 25(segundo premolar)no le realizaría ningún procedimiento endodóntico debido a que el paciente no refiere sintomatología, la mucosa se observa normal, clínica y radiográficamente se puede observar una corona provisional o intermedia ( cerómero) bien adaptada, radiográficamente se observa: un perno colado muy bien adaptado, una imagen radiopaca no muy nítida en el 1/3 apical del conducto compatible con un material de retrobturación como pudiera ser ionómero de vidrio, se observa una imagen radiolúcida alrededor de la raíz compatible con espacio del ligamento periodontal, se observa presencia de trabeculado óseo alrededor del ligamento periodontal, lo que me hace pensar que estamos en presencia de tejido de cicatrización. El diente 26 pareciera presentar una hipersensibilidad dentinaria causada por el cuello expuesto que se observa en vestibular o por la restauración defectuosa de amalgama presente, o ambos; lo cual sería una lesión pulpar reversible. Ante todo lo expuesto se puede concluir que el estado endodóntico del sector postero superior izquierdo se observa en buen estado. ".
Participante 12.- "En este sector encontramos al segundo premolar al cual se le han realizado 2 cirugías apicales y se encuentra en provisionales. Se aprecia radiográficamente un perno que abarca 2/3 de la longitud total de la raíz. Apicalmente a éste se observa una imagen radiopaca compatible con algún material de obturación a retro, probablemente ionómero de vidrio, el cual presenta una imagen radiolúcida en su interior que puede ser una burbuja de aire como resultado de un defecto en la compactación de este material. A pesar de observarse una imagen radiolúcida en el periápice, ésta presenta evidencias de trabeculado óseo por lo que se puede asumir que ese tejido está cicatrizando, lo cual está en correlación con la ausencia total de síntomas. Se puede observar también una imagen radiolúdica compatible con espacio del ligamento que se encuentra ensanchado. Debido a que tratar de retirar el perno sería, en mi opinión riesgoso para el diente, y dada la ausencia de síntomas y las evidencias de cicatrización, yo recomendaría la restauración definitiva del diente con una corona completa. Cabe destacar que a pesar de que la relación corona-raíz no es la más adecuada ya que se encuentra en proporción de aproximadamente 1 *:1, este diente no tiene movilidad, no va a ser pilar de prótesis fija o removible y además tiene dientes vecinos que ayudan a su estabilidad. Tratar de conservar el diente es la opción más conservadora que se le puede ofrecer a este sector de la boca. La relación corona-raíz es determinante en la decisión de abordar el caso quirúrgicamente y tratar de mejorar el sellado apical que se presenta, debido a que esta proporción no nos permite hacer apicectomía, ya que perderíamos aún más longitud de la raíz y empeoraríamos la situación. Con respecto al primer molar, yo le atribuyo la sensibilidad aumentada de este diente a una posible hipersensibilidad dentinaria ya que se aprecia clínicamente el cuello expuesto. Por otro lado, es posible que exista algún tipo de filtración a través de la corona y esté produciendo esta sintomatología. Yo recomendaría tratar el cuello expuesto con los desensibilizadores con los que se cuenta hoy en día y considerar una nueva restauración acorde con las dimensiones de la cavidad. Los síntomas del paciente se mantendrían monitoreados ".
Participante 13.- " El segundo premolar superior obviamente se encuentra más corto en su longitud radicular por las 2 cirugías con apicectomía a las que fue sometido( o quizás solo en una de las cirugías hubo apicectomía. Dentro del conducto se observa un material no muy radiopaco, que podría ser vidrio ionomérico , que podrían proveer un sellado a nivel apical y por lo tanto, esto es lo que favorece a que la paciente se encuentre asintomática. Se observa una imagen característica de cicatrización ósea postquirúrgica y se puede apreciar el ligamento periodontal en toda su extensión. El perno se encuentra perfectamente adaptado a las paredes del conducto lo que indica que no hay filtración coronal, también se observa que es algo grueso, por lo tanto su remoción podría poner en peligro la integridad de este diente favoreciendo una fractura o a demasiada pérdida de estructura. Con respecto al molar, presenta una pulpitis reversible ocasionada por la pérdida de estructura dentaria a nivel del cuello. La amalgama se observa filtrada lo que también podría estar ocasionando la sintomatología. En este molar podemos apreciar que la cámara y los conductos se observan calcificados en casi toda su totalidad. ".
Participante 14.- "A primera vista, la apariencia radiográfica del segundo premolar superior puede parecer preocupante, pero analizando más a fondo podemos concluir que la situación del diente, por lo menos desde el punto de vista endodóntico, no es crítica. La zona radiolúcida alrededor del ápice pareciera poseer en su interior trabeculado óseo. Alrededor de la raíz se puede observar una zona más radiolúcida que puede corresponder al ligamento periodontal. En el tercio apical de la raíz se observa un área de diferente radiopacidad que es compatible con un material de obturación a retro (posiblemente de vidrio ionomérico) que está sellando la zona. Aunada a la información radiográfica está el hecho de que no hay ningún tipo de sintomatología cosa que es importante a la hora de evaluar un caso y establecer un plan de tratamiento. No hay otro signo que nos indique que hay una patología periapical activa en la zona como movilidad o sacos periodontales. Está claro que no se pueden tomar decisiones sólo por la presencia de una zona radiolúcida apical, se debe realizar un compendio de todos los signos y síntomas para establecer un diagnóstico y proceder al tratamiento. Por lo tanto, en este caso, no trataría al diente por razones endodónticas. Si evaluamos el caso desde el punto de vista protésico, sí se puede pensar que el diente está comprometido. La relación corona raíz es desfavorable por lo que se debería pensar en el éxito a largo plazo de la restauración que se va a colocar en ese diente. La decisión final sobre el tratamiento de ese diente le corresponde al protesista tratante y debe ser realizada la interconsulta para discutir el caso. De todas formas, si el protesista decide que el diente no es apto para ser restaurado, el tratamiento indicado sería la exodoncia. Personalmente pienso que se puede realizar un esfuerzo para mantener el diente en boca antes de pensar en procedimientos restauradores más complicados ya que el diente en este momento se encuentra estable y sólo faltaría tomar la impresión definitiva y confeccionar la corona definitiva. En cuanto al primer molar superior, podemos apreciar radiográficamente que posee una restauración metálica bastante profunda. Observando la radiografía a mayor aumento, pareciera que hay una zona radiolúcida debajo de la restauración (justo debajo de la zona de la restauración de amalgama que se acerca más a la cámara pulpar en forma redondeada) que puede sugerir la presencia de caries de recidiva. Se observa también que la pulpa ha experimentado un proceso de calcificación gracias a los irritantes a los cuales ha sido sometido a través del tiempo (procedimientos operatorios, restauraciones sin protección pulpar etc.). Clínicamente, podemos apreciar, además de la restauración con amalgama que hay una retracción gingival que expone el cuello del diente. La paciente experimenta una reacción aumentada hacia los estímulos cuya causa puede ser la sensibilidad dentinaria producida por el cuello expuesto ó por la posible caries de recidiva. Entonces, desde el punto de vista estrictamente endodóntico, no parece necesitar tratamiento ya que tiene síntomas de una pulpitis reversible. Ahora bien, la pregunta es: ¿Qué se le va a hacer a ese diente desde el punto de vista restaurador? Si se decide no tratar al diente endodónticamente ahora y suponiendo que al eliminar la amalgama no hubo exposición pulpar y se restaura (tomando en cuenta el tiempo y el dinero que eso implica), ¿Qué pasaría si luego el diente presenta síntomas de una pulpitis irreversible? ¿Qué pasaría si por el contrario la calcificación pulpar termina estrangulando el suministro sanguíneo de la pulpa y se produce una necrosis con una subsecuente patología periapical? ¿En este último caso, no sería mucho más difícil realizar un tratamiento de conductos de un cámara y conductos calcificados? La paciente perdería su tiempo, dinero y sufriría las consecuencias de las patologías pulpares mencionadas. Entonces, ¿No es mejor atacar esta situación ahora? Depende de si queremos ser conservadores o un poco más agresivos. Yo personalmente realizaría el tratamiento de conductos de una pulpa que ya muestra signos de irritación crónica para ahorrarle potenciales problemas futuros a la paciente. ".
¿
Cual es su apreciación del estado endodóntico
pre protésico del sector postero inferior izquierdo?
:
Participante 1.- " A mi parecer la obturación del los conductos del segundo molar están cortos sobre todo el mesio distal (al parecer)y la restauración esta defectuosa en mesial posiblemente pudiera haber filtración, el segundo premolar a pesar de que no presenta sintomatologia el tratamiento esta demasiado corto. ".
Participante 2.- " en el 35 realizaría el retratamiento del sistema de conductos porque aunque tenga tanto años en buen estado se esta invadiendo para obtener anclaje intraradicular, ya se observa que colocaron algo y eso va a contaminar en parte el conducto y si toman la longitud deseada prácticamente no va a quedar nada de sellado así que habría que tratar de tomar la longitud real del caso para evitar problemas con la futura corona. En cuanto al 37 hay que evaluar muy bien ese tratamiento no se observa optimo y la data es corta y se observa que hay que repetir la corona hay que sopesar la relación riesgo beneficio. ".
Participante 3.- " Con respecto al 35, el tratamiento está bastante defectuoso, por lo que su repetición está mas que indicada antes de hacer cualquier cosa en este diente. Con respecto al 36, se observa una disminución en el tamaño de la´cámara pulpar, conductos parcialmente calcificados y espacio periapical con alteraciones, por lo que se indicaría tratamiento de conducto en el mismo, así el paciente manifieste sólo una leve sensibilidad. Con respecto al 37 , se observa un tratamiento aceptable, pero hay un ensanchamiento en el ligamento en apical, lo que nos llevaría a pensar en un retratamiento del mismo ".
Participante 4.- "2º molar inferior: primeiramente faria uma verificação da oclusão desse dente, pois a dor pode ser proveniente de uma interferência oclusal, causando inflamação do ligamento periodontal. Se nada constatado na pesquisa acima indicaria o retratamento endodôntico, buscando uma melhor desinfecção dos canais e talvez a presença de um quarto canal. 2º pré-molar e 1º molar: em razão do quadro apresentado, manteria os mesmos sem interferência clínica.".
Participante 5.- " El segundo bicuspide presenta un tratamiento de conductos muy deficiente lo que ameritaria repetirlo e intentar llegas mas hacia apical para luego poder colocar un aditamento intraconducto y soportar una restauración colada, ya que la longitud radicular y la estructura remanente lo permiten. En el segundo molar se aprecia también una endodoncia subobturada (quiero decir corta) lo que asociado a la sintomatologia que presenta puede ameritar una repetición del tratamiento de conductos. Otra posibilidad seria que la restauración colada que tiene quedo haciendo contacto prematuro, lo cual genero un trauma oclusal el cual esta en una fase aguda de sintomatologia. A esto le podemos agregar el hecho que esta restauración quedo desadaptada como se muestra radiograficamente hacia el lado mesial. ".
Participante 6.- "El premolar muy mal manejado. Debe ser retratado, ya que no se puede arriesgar una nueva prótesis. Tiene 15 años asintomático, pero eso no garantiza que en 1 mes, o en una semana posterior a la colocación de la prótesis se agudice este proceso "dormido". ".
Participante 7.- "observo primero una desadaptación de la restauración a nivel mesial del segundo molar y una endodoncia buena. segundo premolar, observo una endodoncia subobturada, sin patología periapical alguna. ".
Participante 8.- "Con respecto al segundo premolar intentaría rehacer la endodoncia para tratar de instrumentar y obturar más cerca del límite cdc. No tiene sintomatología pero puede tenerla si se coloca un perno bien colocado. Con respecto al segundo molar creo que está filtrado, ver por mesial y hay que rehacer la endodoncia. ".
Participante 9.- " en el molar la endodoncia se encuentra en buen estado, el dolor a la percusión puede ser por la desadaptacion mesial de la restauración la cual puede estar reteniendo placa y factores de inflamación por lo cual puede inflamarse el LPD y doler a la percusión pero como digo todo de origen periodontal, mejor repetir la restauración y seguir evolución. en cuanto al premolar le realizaría el retratamiento no por que tenga ningún problema si no para tratar de dar mayor longitud a la endodoncia para recibir el perno, pero sobre todo aprovechando el hecho de que se va hacer la restauración definitiva (si no fuera así yo no la repetiría). ".
Participante 10.- " 37- las raíces mesiales se ven cortas en esta RX, pero haría otra proyección para asegurarme antes de repetir el tratamiento endodontico. Se ha de chequear la oclusión, si la corona esta alta, la percusión será positiva. Y repetiría la corona de esa pieza, en mesial no llega al margen del tallado. 35- Si no hay molestias ni imagen en apical en la Rx, después de 15 años asintomática, yo no tocaría nada, ni la corona provisional. Cuando tenga sintomatologia, reharía la endodoncia y la corona ".
Participante 11.- " El diente 35 se puede observar que presenta una corona provisional clínicamente bien adaptada pero radiográficamente se puede observar un tratamiento de conducto deficiente, y un espacio para perno no adecuado. El diente 36 presenta una amalgama en buen estado y las repuestas diagnósticas dentro de los parámetros normales por lo que presenta una pulpa vital asintomática. El diente 37 presenta una corona definitiva muy mal adaptada y radiográficamente se puede observar que hay filtración coronal por mesial (desconociendose el tipo de material restaurador) y se puede observar que los conductos mesiales no fueron preparados hasta la longitud adecuada por lo que la obturación se observa corta. En base a lo mencionado podemos decir que los dientes 35 y 37 presentan un mal estado endodóntico pre protésico. ".
Participante 12.- " En cuanto al segundo premolar, el cual presenta un tratamiento de conductos que data de 15 años y que ha permanecido asintomático hasta ahora, mi opinión es que si bien no existen síntomas, este tratamiento endodóntico no cumple con los objetivos básicos requeridos, su longitud no es adecuada y tampoco la densidad de la obturación, además de que recientemente ha sido manipulado para la colocación de un perno provisional. Este diente se encuentra ahora en la necesidad de ser restaurado con una corona y es indispensable anclarse en el conducto, por lo tanto, es necesaria la preparación de un espacio para perno adecuado que tenga una sellado apical de al menos 5 mm. Todo esto lleva a repetir el tratamiento de conductos para que cumpla con los objetivos de mismo y para que el diente pueda ser restaurado de manera adecuada. Con respecto al segundo molar, éste presenta una corona que se encuentra muy mal adaptada. Pareciera que el tallado del margen mesial se realizó sobre el material de restauración que se encuentra debajo de ella. En este mismo lado mesial se observa radiográficamente una imagen radiolúdida compatible con caries por debajo del material de restauración. Es probable que este diente esté en hiperoclusión por la corona realizada incorrectamente. Debido a la mala adaptación de la corona y la presencia de caries, este tratamiento de conductos, a pesar de que todo ( la endodoncia y la corona ) son de corta data, es posible que se encuentren contaminados por la filtración coronal, por lo que yo indicaría la remoción de la corona y del material que se usó para reconstruir el diente y la repetición del tratamiento de conductos por la filtración. Es muy probable que este diente requiera de un reganamiento de corona clínica en el aspecto mesial al eliminar la caries y la fabricación de un poste, lo cual dependerá de la cantidad de tejido dentario que quede después de realizados los demás procedimiento previos.".
Participante 13.- " En el segundo premolar, podemos apreciar un tratamiento endodóntico defectuoso, ya que no se preparó ni obturó adecuadamente el tercio apical. El primer molar, presenta una pulpa vital y asintomática. El segundo molar presenta una obvia comunicación del material restaurador intermedio (que puede ser vidrio, resina para tallar muñones o cualquier otra cosa, tomando en cuenta el deficiente adaptado de la corona a este material)y se observa que no llega la obturación endodóntica a la constricción apical más que todo en los conductos mesiales , y esto podría estar causando la sintomatología. ".
Participante 14.- "Evaluando radiográficamente el tratamiento de conductos del segundo premolar inferior, se puede observar que no cumple con los objetivos de un tratamiento de conductos adecuado. No hay una densidad uniforme de gutapercha en el conducto, se observan numerosas áreas radiolúcidas a los lados de la misma, hacia apical se adelgaza cada vez más la densidad del material hasta apreciarse un cono único a varios milímetros de distancia del ápice. Si bien es cierto que el diente ha permanecido asintomático por muchos años, también es cierto que se va a colocar una restauración definitiva y antes de hacer esto, debemos asegurarnos de que el conducto se encuentra bien sellado y disminuir las posibilidades de que en el futuro se presente un fracaso endodóntico y por ende la pérdida de la restauración. Además hace falta crear más espacio para el perno intraconducto, espacio que se ganaría fácilmente si se repite el tratamiento de conductos hasta su extensión adecuada hacia apical. En resumen, se debe realizar el tratamiento de conductos porque: No hay un sellado apical adecuado, El tratamiento actual, aunque está funcionando, no cumple con los objetivos de un tratamiento de conductos adecuado y debe repetirse antes de colocar una corona definitiva para prevenir problemas futuros. Hay que crear un espacio suficiente para el perno intraconducto obteniendo a la vez la cantidad de gutapercha necesaria en apical para asegurar un buen sellado. Al primer molar inferior no le realizaría ningún tipo de tratamiento endodóntico. El segundo molar a mi parecer no tiene un sellado coronal adecuado, especialmente hacia mesial donde también observo una imagen radiolúcida que puede ser compatible con caries. Debajo de la corona presenta un material de restauración que a mi parecer no debe estar allí. La paciente refiere una molestia leve a la percusión que no se justifica si ya han pasado 3 meses de haberse realizado el tratamiento de conductos, para este momento, los tejidos periapicales deberían haber regresado a la normalidad si estaban inflamados al momento de realizar el tratamiento de conductos. Yo recomendaría el retratamiento endodóntico en este diente y la confección de una nueva corona que esté bien adaptada que prevenga la microfiltración coronal y el subsiguiente fracaso del tratamiento de conductos como parece haber ocurrido en este caso. ".
¿
Recomendaría algún procedimiento
endodóntico o quirúrgico en esta fase pre
protésica?. Por favor explique :
Participante 1.- " En lo que respecta al superior realizaría una endodoncia convenional y tendría el diente en observación antes de realizar cualquier cirugía apical, con respecto al 2° molar inferior realizaría el retratamiento igual en el 2° premolar inferior. ".
Participante 2.- "Cirugía apical y obturación a retro en el 25. Retratamiento del sistema de conductos en 35 y 37 ".
Participante 3.- " Retratamiento en el 35 y 37y tratamiento de conducto en el 26 y 36. En el 25 lo dejaría a juicio del protesista, después que evaluara el pronóstico del diente desde el punto de vista protésico y de la oclusión y de acuerdo a lo que el desee realizar allí y las expectativas del paciente; pues al tratar de desalojar ese perno para repetir el tratamiento se corre un gran riesgo de fracturarlo y por otra parte, al tratar de realizar una cirugía periapical para obturar a retro el espacio vacío del conducto, al levantar un colgajo va ha disminuir la cantidad de hueso y por ende el soporte óseo de esta raíz, lo cual haría mas grave el pronóstico del diente. ".
Participante 4.- "Sim, como exposto acima.".
Participante 5.- " En el sector superior intentaría retirar el aditamento que hay intraconducto para realizar el respectivo tratamiento endodontico. Si no es posible intervendría quirúrgicamente la zona asegurandome esta vez de colocar un selle apical para garantizar una adecuada cicatrización de esta zona. En el sector inferior realizaría la endodoncia del bicuspide, temporalizaria el segundo molar, ya que la corona se encuentra muy desadaptada y posiblemente en supraoclusion, para observar alguna variación en la sintomatologia y si esto no es suficiente repetiría el tratamiento de conducto. ".
Participante 6.- " Rehacer endodoncias en sector inferior. Está claro que la presencia de subobturaciones es un riesgo, por permanecer tejido necrótico o infectado dentro de los conductos radiculares. Recomiendo que por primera vez en este caso se haga el tratamiento de conductos del premolar #25. Tenemos que dar la oportunidad al organismo del paciente para que sane la lesión periapical, pero esto es imposible si no se limpia este trecho (conducto (s)), que es sin duda alguna el sustrato que alimenta dicha lesión. Antes de pensar en cirugía prefiero evaluar por un tiempo. ademas, la raíz del premolar realmente no permite muchas libertades. Es difícil pensar en apicectomía por lo menos en este momento. Creo que es de gran valor la interconsulta con el periodoncista. ".
Participante 7.- " evaluaría si es posible las radiografías anteriores y así podría determinar un retratamiento endodontico o no, para el premolar superior (segundo). en el premolar inferior (segundo, realizaría el retratamiento endodontico, enfocado a conseguir una mayor extensión apical de la endodoncia, para así dar una mayor longitud al perno o núcleo intrarradicular. ".
Participante 8.- " Lo que puse anteriormente. No se si se van a hacer reconstrucciones en todos los elementos. ".
Participante 9.- "en el primer caso ya lo explique. cx periapical, sellada con mta siempre y cuando no se comunique la lesión con surco gingival, pero si se comunica eugenato reforzado (IRM o RID). ".
Participante 10.- " Repetir la endodoncia del 25, buscar 2 raíces y hacer corona definitiva cuando la Rx haya mejorado la imagen. Repetir la endodoncia del 37 alargando el tratamiento de las raíces mesiales y colocar una corona nueva mejor ajustada por mesial. En el 35 no haría nada mientras no existan síntomas o imágenes radiologicas. Solo colocaría una corona reforzada o definitiva con cemento temporal ".
Participante 11.- " Sector postero superior izquierdo: No recomendaría ningún procedimiento endodóntico ni quirúrgico, solo le comentaría al protesista la necesidad de restaurar adecuadamente el primer molar y le recomendaría realizar una corona definitiva en el segundo premolar; Al paciente le comunicaría que el diente 25 presenta una mala relación corona-raíz ( lo cual no es favorable), pero a pesar de esto el diente se observa en buen estado. Sector postero inferior izquierdo: Recomendaría realizar la repetición del tratamiento de conducto al segundo premolar y al segundo molar. Le recomendaría la repetición del tratamiento de conducto al segundo premolar (35) debido a que el mismo se observa deficiente, y a pesar de estar asintomático al realizarle una nueva restauración perno-corona el Ph del medio intraconducto cambia pudiendo presentar posteriormente algún tipo de signo o síntoma, además al preparar un adecuado espacio para perno se perdería el poco y mal sellado existente, por lo que indicaría realizar repetición de tratamiento de conducto y espacio para perno previo a la realización del poste y corona. El diente 37 de igual forma indico retratarlo ya que presenta ligera molestia a la percusión vertical y se puede observar claramente que faltó preparar el 1/3 apical de los conductos mesiales probablemente quedando en estos restos pulpares, además se puede apreciar la filtración coronal presente, en donde sabemos que en estudios realizados se observa filtración coronal a los 3 meses de realizado el tratamiento endodóntico, por lo que indicó el retratamiento de conductos previo a la repetición de la corona. ".
Participante 12.- " este aspecto fue respondido durante la redacción de los comentarios anteriores ".
Participante 13.- " En el premolar superior no indicaría ningún procedimiento endodóntico ni quirúrgico ya que la paciente se encuentra asintomática y la imagen apical que se observa no abarca al espacio del ligamento y más bien indica formación ósea. Sin embargo, se le explicaría a la paciente que si en algún momento presentara sintomatología y se encontrara restaurada definitivamente, se le podría hacer una cirugía apical con obturación a retro sin apicectomía, de manera de no disminuir más la proporción corona-raíz, que ya de por si es desfavorable desde el punto de vista protésico. Con respecto al molar, presenta según mi punto de vista una pulpitis reversible, sin embargo, podría también ser una pulpa estresada, que bien presenta la misma sintomatología, además de que se observa que este diente ha sido restaurado en múltiples ocasiones. También, el hecho de que la cámara y los conductos se estén calcificando indica que la pulpa se encuentra formando dentina a manera de protección a irritantes crónicos o intermitentes, por lo tanto en este diente se indicaría el tratamiento endodóntico pre-protésico, ya que en un futuro este diente se necrosará o se terminaría de calcificar. Obviamente este tratamiento debe ser realizado bajo magnificación. En todo caso, es mejor realizar el tratamiento vía convencional si se puede, que esperar a que el diente presente más sintomatología, o se termine de necrosar y no se pueda acceder a los conductos por esta vía sino entonces realizar una cirugía en una zona de difícil acceso. Otra conducta a seguir podría ser restaurar el cuello del diente y cambiar la amalgama por otra restauración y observar si la sintomatología cede, esta sería una posición más conservadora ( si el diente todavía presenta sensibilidad entonces se procedería al tratamiento endodóntico) Con respecto al sector inferior, comenzando con el premolar se indicaría la repetición del tratamiento de conductos, limpiándolo y conformándolo de manera adecuada y obturándolo, dejando su espacio para perno, y colocando sobre la gutapercha que quedó en el conducto luego de la desobturación una pequeña capa de vidrio ionomérico para evitar posteriores filtraciones debido al manejo del protesista (ya que este realiza la copia del muñón y cementado sin el debido aislamiento). El primer molar no está indicado para tratamiento endodóntico. Para el segundo molar indicaría la repetición del tratamiento de conductos ya que pueden haber restos necróticos en el segmento apical no tratado o no obturado que provocan la sintomatología, también habría que tomar en cuenta si esta molestia a la percusión puede estar relacionada con la oclusión (por tanto habría que descartar este factor haciendo un correcto examen de los puntos de contacto). Con respecto a la poca adaptación de la corona al material que recubre los conductos, esto podría estar provocando la filtración coronal, siendo esta entonces la causa de la molestia. Sin embargo, esto no se puede determinar solo con la radiografía, sino al eliminar la corona y ver que material es. De todos modo, siendo una u otra la causa, se indica el retratamiento. Es obvio que un odontólogo que coloca una restauración definitiva de esa calidad, probablemente haya reconstruido con cualquier material que se pudiera filtrar. Mi apreciación personal es que la filtración coronal puede haber sido la causa de este fracaso. ".
Participante 14.- "Endodoncia del primer molar superior, retratamiento del segundo premolar inferior y retratamiento del segundo molar inferior ".
Comentarios adicionales
Participante 1.- " Evaluar periodontalmente el 26. ".
Participante 2.- " Mantener en observación el 26 ".
Participante 4.- "Muitas vêzes esquecemos que um dente tem ligamento periodontal e que também pode inflamar-se e gerar dor. O cuidado do planejamento na fase pré-protética é de fundamental importância. E o endodontista tem um papel muito importante, pois comparando-se à construção de uma casa, nós trabalhamos com o alicerce da mesma, e não pode existir casa boa em alicerce ruim.Aproveito para parabenizar pelo alto nível das discussões que os colegas tem sabido manter quando das emissões de opiniões. Parabéns a todos !!!!".
Participante 6.- " El paciente debe entender que es responsabilidad de uno como endodoncista, la de impedir que sus futuras restauraciones corran peligro por no prevenir este tipo de situaciones en donde existen amplias probabilidades de fracaso.".
Nuestra actitud frente al caso :
 |
 vvvv |
En el sector superior evidenciamos una condición en el segundo premolar, que si bien dista de nuestro deseo o de una apariencia normal, puede ser perfecta consecuencia de los procedimientos a los que ha sido sometidos, y por el contrario las estructuras no evidencian una patología certificable, mas aún, pareciera evidenciarse claramente el espacio del ligamento periodontal en el periapice del diente. Nuestra opinión es que no hay razón para someter este diente a un nuevo procedimiento endodóntico en este momento, y bien podría realizarse una restauración definitiva. En relación al primer molar pueden haber diversas causas que expliquen esa leve sensibilidad, todas analizables y tratables en principio desde un aspecto restaurador y/o periodontal sin necesidad de proceder endodónticamente en este momento.
En el sector inferior es indiscutible lo precario de ambos tratamientos endodónticos. Si bien el segundo premolar está en plena fase protésica se hace lógico rehacer la endodoncia en este momento, como parte de su tratamiento general. Aun cuando esta tiene muchos años de ejecutada y se puede considerar exitosa hasta el momento, el haber estado expuesta la medio bucal y mas aun lo viable y oportuno del nuevo abordaje en este momento hacen recomendable su ejecución, como de hecho ya se hizo.
En relación al segundo molar no solo la endodoncia es defectuosa, la restauración también lo es. Vale la pena destacar esta situación y explicarla al paciente lo suficiente, de manera de hacerla consciente de su situación, y explicarle que aún cuando ambos procedimientos tienen poco tiempo de ejecutados es probable que en un futuro se evidencia un fracaso dadas las condiciones presentes. La paciente ya lo sabe, pero tomando en consideración factores económicos y de disponibilidad de tiempo prefiero atrasar un poco el nuevo abordaje endodóntico y restaurador de este molar. Cuando sea ejecutado se actualizarán las imágenes y la descripción del caso.
Carlos
Bóveda Z., Septiembre 2001 carlosboveda@carlosboveda.com