Endodoncia Interactiva Carlos Bóveda Z.
Home Page Odontólogos Pacientes Casos Clínicos La Columna Dental Endodoncia Interactiva Links Endodónticos Odontoinvitado Eventos UCV Endo Contáctenos		Respuesta al foro interactivo de Endodoncia Muchas gracias a las 84 personas que participaron en esta 9a. edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, El Salvador, España, Estados Unidos, México y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:   Caso # 9, Enero - Febrero 2000 El paciente, de 28 años de edad, es referido a nuestra consulta con carácter de urgencia por presentar la siguiente condición clínica:  (Haga click en las imágenes para agrandar) Aun cuando el paciente no siente una molestia intensa, la presencia de una elevación gingival en disto-vestibular del primer molar inferior derecho, aunado a una incomodidad en este molar al masticar así como un mal sabor en la boca lo urgen a buscar ayuda. Su protesista , quien colocó una restauración en resina en este diente 3 años atrás, nos lo refiere haciendo la acotación que dicho paciente viene de una ciudad lejana y va a estar entre nosotros por corto tiempo. Además de lo que se puede detallar en las imágenes clínica y radiográfica cabe destacar que este molar no responde a las pruebas de vitalidad, se puede ubicar fácilmente un trayecto fistuloso en el centro de la elevación gingival y que el diente no presente un surco mayor de 3 mm en toda su periferia. Llama particularmente la atención la evidente resorción apical que se presenta en la raíz distal. Ante esta situación se diagnosticó une necrosis pulpar y se optó por ejecutar el tratamiento endodóntico inmediatamente: (Haga click en las imágenes para agrandar) Luego de aislar se procedió a abordar el interior del diente, donde se pudo constatar la necrosis pulpar. Detalle de la preparación ejecutada. Se tuvo particular cuidado en la raíz distal de mantener las maniobras de preparación en el interior del conducto. El caso fue obturado con sellador y gutapercha termoreblandecida. El abordaje coronario se selló con vidrio ionomérico tipo I. Imágenes radiográficas que permiten evaluar el tratamiento endodóntico realizado (proyecciones orto y mesioradial) Luego de ejecutado el procedimiento, tomando en consideración la condición de la raíz distal y el hecho de que el paciente vive alejado de nuestra atención, se recomendó dejar el diente en observación y proceder con la restauración solo si eventualmente se confirmaba la cicatrización periapical. Ante la condición presente y el tratamiento realizado, se hicieron las siguientes preguntas y se recibieron estas respuestas : : ¿Está usted de acuerdo con el procedimiento ejecutado ? Por favor explique. El 76% de los participantes está de acuerdo con haber ejecutado el tratamiento de conductos (algunos hubiesen realizado un tratamiento de conductos diferente, como se evidencia en la próxima pregunta), y un 24% hubiera optado por un procedimiento quirúrgico periapical. En este molar usted hubiese hecho : Nuestros participantes seleccionaron : - Exactamente lo mismo: 28% - Un tratamiento de conductos en varias sesiones: 9% - Hubiese sometido a la raíz distal a un relleno con hidróxido de calcio hasta asegurar que se detuviera la resorción, observar la desaparición de la lesión, para eventualmente completar el tratamiento endodóntico y la restauración.: 39% - Algo diferente : 24% Por favor explique su selección anterior: Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios, particularmente en relación a la pregunta si se está de acuerdo con el tratamiento realizado: Participante 1.- " Não, creio que debería ser realizado pelo menos um curativo de Ca(OH) durante um mês e depois um tampão apical com Sulfado de Calcio e obturação com GP + cimento endodontico ". Participante 2.- " Yo hubiera indicado una Técnica corono apical y la creación de una zona de control apical, muy especialmente en la raíz distal y obturación con impresión de cono maestro en Xilol o Eucaliptol. Previamente en este conducto distal se habrá formado un tapón con polvo de hidróxido de calcio que ha de servir como una barrera para el material de obturación, en la cual me inclino mejor por la obturación con condensación vertical o lateral". Participante 3.- " Estoy totalmente de acuerdo con el tratamiento realizado, con el agregado de un stop de hidróxido de Ca en el conducto distal, para mejorar un poco la situación de reabsorción perirradicular, pero principalmente para tener una mejor matriz apical y evitar la sobreextensión del material de obturación...... Pero como parece que el odontólogo que lo trató está muy entrenado en obturación termoplastizada, no lo necesitó. El caso está muy bien resuelto, y el manejo de la conformación: excelente. " Participante 4.- " Durante lo tratamiento de lo sistema de conductos radiculares, removemos los estímulos, o sea, las toxinas bacterianas presentes en los conductos y túbulos dentinarios, principalmente en lo conducto distal. Removida a causa cesa lo efecto. Debemos tener, entonces, lo reparo de la lesión ósea y de la resorción apical de la raíz distal con lo tecido cementoide. En la hora de la obturación de los conductos yo utilizaría un cimiento endodontico a base de hidróxido de calcio, que de acordo con varios trabajos clínicos publicados, estimularía mejor la reparación osteo-cementaria". Participante 5.- "Su tratamiento es excelente,pero no cree que hubiese sido beneficioso para el paciente una cirugía apical con obturación retrograda?". Participante 6.- " Yo hubiera hecho exactamente lo mismo, debido a que es la forma mas conservadora de mantener el diente en boca y además el hecho de que el paciente vive muy lejos y no podemos monitorear de manera frecuente y adecuada cualquier otro tipo de tratamiento". Participante 7.- " Estoy parcialmente de acuerdo,debido a que la raíz distal esta afectada por la reabsorción y el proceso no cesa inmediatamente tras la realización de la endodoncia , creo seria adecuado que tras abundante irrigación se obturara el conducto distal a dos mm. del ápice rx.,evitando de esta forma que la gutapercha quede expuesta en su tercio apical". Participante 8.- " Yo hubiera hecho un tratamiento con hidróxido de calcio, haría esto en vista de las particulares propiedades del Hidróxido de Calcio y las condiciones tan avanzadas de destrucción de la raíz distal la cual probablemente sea difícil detener con este procedimiento aplicado. Ahora bien, en vista del limitado tiempo que tiene el paciente me parece una opción ampliamente valedera la aquí aplicada en vista del que la preparación y el sellado de este conducto detendrá la proliferación bacteriana y si el individuo posee una buena respuesta inmunológica, tendremos un éxito". Participante 9.- " Particularmente habría resuelto el caso empleando al menos dos sesiones con un lapso de tiempo entre ambas de una semana dejando el hidróxido de calcio como medicamento dentro de los conductos. En este caso específico existe un elemento importante que hay que considerar a la hora de establecer el tratamiento apropiado y el pronóstico, y es la dificultad del paciente para asistir a consulta. Por lo tanto, considerando este elemento y no existiendo ninguna contraindicación para realizar el tratamiento en una sesión resulta justificable su ejecución de la forma en que fue resuelto; la única variable habría sido recomendar su inmediata restauración definitiva". Comentarios adicionales En esta oportunidad no se recibieron comentarios adicionales diferentes a los ya expresados. Lo sucedido en esta oportunidad : Cuando el paciente regresa a nuestra consulta, 4 meses posterior a la ejecución del tratamiento de conductos, nos refiere una pequeña molestia en la zona, muy reciente, pues desde que se le había realizado el procedimiento la fístula había desaparecido y no tuvo ninguna incomodidad hasta unos pocos días antes: (Haga click en las imágenes para agrandar) Estas imágenes muestran la condición clínica y radiográfica al momento de esta evaluación. Clínicamente se aprecia una perdida parcial de la obturación coronaria de vidrio ionomérico, así como una resolución de la fístula que había en vestibular. Radiográficamente se observa una considerable disminución del área radiolúcida periapical del molar. Sin embargo, se detalla una nueva área radiolúcida en distal, a nivel de cresta, que denota una discontinuidad del hueso a este nivel. Se decide inspeccionar, por lo que se aísla y al eliminar parcialmente el cemento se descubre una linea horizontal en la base del abordaje. Al eliminar el sellado coronal por completo, una vista detallada permite ubicar una fractura vertical que corre de mesial a distal. De hecho, se pueden separar los fragmentos con relativa facilidad. Al analizar la condición clínica y radiográfica del caso se decide que el pronóstico es, a este nivel, altamente desfavorable, por lo que se recomienda la exodoncia del diente. Dicho diente fue eliminado y luego de 6 meses le fue colocado un implante individual que se encuentra en etapa de oseointegración. Este caso muestra otro aspecto del ejercicio endodóntico, como lo es el fracaso. Y aún cuando el mismo es muy ocasional, podemos también aprender de el. Si bien con el tratamiento de conductos habíamos resuelto la problemática endodóntica inicial, cosa que se evidencia claramente con la ausencia de síntomas y signos y con la evidente disminución del área radiolúcida periapical, fracasamos en términos generales al fracturarse el diente, condición que nos hizo optar por la exodoncia. En este caso la experiencia o el entendimiento a plenitud del riesgo de fractura nos hubiera podido llevar a la colocación de una protección cuspídea (aun cuando la misma hubiera podido ser de carácter provisional), que sin lugar a dudas habría minimizado el efecto de la carga oclusal en un molar debilitado y, quien sabe, a lo mejor el diente hubiese durado más tiempo en boca.
		Carlos Bóveda Z., Marzo 2000		carlosboveda@carlosboveda.com