Endodoncia Interactiva Carlos Bóveda Z.
Home Page Odontólogos Pacientes Casos Clínicos La Columna Dental Endodoncia Interactiva Links Endodónticos Odontoinvitado Eventos UCV Endo Contáctenos		Respuesta al foro interactivo de Endodoncia Muchas gracias a las 74 personas que participaron en esta segunda parte de la 6a. edición de nuestro foro enviandonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Canadá, Chile, Colombia, Guatemala, México, Estados Unidos y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:   Caso # 6, 2a. Parte, Julio 1999 Este caso es continuación del presentado en el mes de Junio de 1999, por lo que si usted no está familiarizado con el mismo le recomendamos visite el caso # 6 en su primera parte en nuestro archivo de endodoncia interactiva.  (Haga click en la imágenes para agrandar) Esta secuencia de imágenes se corresponde con el momento clínico en el cual se planteó la discusión. La paciente se presentó en la situación clínica descrita en nuestro foro de endodoncia interactiva #6 en su primera parte (imágenes a la izquierda) y fue sometida a un retratamiento endodóntico cuyos resultados se evidencian en las imágenes clínicas a la derecha, donde la fístula ha desaparecido y no hay ningún otro signo clínico o síntoma. El diente se presenta con una movilidad normal y no presenta ningún sondaje mayor de 2 mm. Dadas las condiciones del caso para este momento se planteó una nueva discusión. El 85% de los participantes en nuestro foro inmediatamente anterior consideró necesario una intervención quirúrgica (un 50% en el mismo momento del retratamiento, y un 35% en un abordaje posterior). En este sentido, se hicieron las siguientes preguntas y se recibieron estas respuestas : ¿Considera usted necesario un procedimiento quirúrgico endodóntico en este diente? Por favor explique. A diferencia del 85% de los participantes que en la primera parte del foro recomendaron una intervención quirúrgica simultánea o inmediatamente después del retratamiento endodóntico ya ejecutado, en esta segunda parte del foro un 97% de los participantes considera inapropiado una intervención quirúrgica en este momento que la fístula ha desaparecido y el paciente se muestra asintomático. En su opinión y ante la condición clínica actual, ¿no sería prudente dar un tiempo de espera Otra vez un 97% de los participantes daría un tiempo de espera que evidenciara la reaparición de la fístula u otro indicador de fracaso endodóntico. En caso de tratar quirúrgicamente este diente, usted indicaría : Nuestros participantes seleccionaron : - Un curetaje (legrado) apical. : 4% - Lo anterior, más una nueva apicectomía. 0% - Lo anterior, más un bruñido apical de la gutapercha.: 55% - Un curetaje, una nueva apicectomía y una cavidad a retro con su obturación.: 41% Por favor explique su decisión anterior Las personas que escogieron el curetaje solamente señalan que en su opinión solo es necesario eliminar el material de obturación que se encuentra por fuera del conducto radicular. Quienes señalaron como opción el bruñido de gutapercha opinan que este procedimiento es suficiente para lograr un buen sellado apical, y quienes seleccionaron necesario la colocación de una obturación a retro consideran que solo un nuevo material a este nivel asegura un sellado hermético. En caso de indicar una cavidad a retro, por favor señale con que material la obturaría y el porqué. Dentro de los participantes que optaron por colocar una obturación a retro, los materiales de elección fueron el SuperEBA (80%), M.T.A. (16%) e I.R.M .(4%). Comentarios adicionales Un número importante de participantes reforzó la idea de mantener un control periódico antes de decidir una intervención quirúrgica. Por otra parte, varios participantes destacaron la importancia de ejecutar una eventual cavidad a retro con la utilización de instrumentos ultrasónicos de forma de no desgastar innecesariamente el extremo radicular. Nuestra solución al caso : Un análisis detallado de la radiografía posterior al retratamiento de conductos permite evidenciar una sobreobturación masiva de gutapercha. Recordemos que este caso ya había sido intervenido periapicalmente, por lo que existe una apicectomía previa. Además, el fragmento de amalgama que se desprendió del ápice se encuentra suelto en ese espacio. Estimamos que las condiciones periapicales son adversas para una adecuada cicatrización, aún cuando no tengamos presente una fístula en este momento, por lo que se optó por intervenir quirúrgicamente en este momento. (Haga click en las imágenes para agrandar) Esta secuencia de imágenes a través del microscopio operatorio muestra la anestesia y el control hemostático del área a ser intervenida. Se decide hacer una incisión de Ochsenbein-Luebke que minimice la retracción gingival. Al separar el colgajo puede apreciarse el defecto óseo en relación al área patológica. La remoción del tejido granulomatoso (que luego de sometido a evaluación histopatológica se clasificó como xxxxxx) permite visualizar la condición periapical del diente. Notese la gran masa de gutapercha que emerge del extremo radicular, así como la evidencia de la apicectomía previa en la arquitectura apical. Se decide eliminar el excedente de gutapercha con el uso de instrumental rotatorio. Notese como se intenta preservar en lo posible la estructura dentaria. Una vez eliminada la sobreobturación es posible evaluar la obturación endodóntica. Una vista a través del microscopio operativo junto con un micro espejo permite detallar la condición de la obturación de gutapercha a nivel del extremo radicular. Notese el cono principal de gutapercha, los conos accesorios, el sellador y los espacios vacíos entre estos (Dichos espacios no pueden apreciarse en la radiografía del retratamiento endodóntico). Esta situación determina la necesidad de una obturación complementaria a este nivel. Se prepara una cavidad apical de 3 mm con el uso de una punta diamantada activada ultrasónicamente. Luego de creada la cavidad se obturó con cemento tipo SuperEBA (Bosworth).Es importante destacar que esta intervención fué realizada hace más de 3 años. De ser realizada hoy día, la obturación a retro muy probablemente sería realizada con M.T.A.. Esta secuencia radiográfica permite evaluar el resultado inmediato postquirúrgico (izquierda), un control a los 2 meses (centro) y un control a los 2 años (derecha), donde la recuperación de los tejidos periapicales es evidente. La fístula no ha vuelto a aparecer y la paciente se mantiene asintomática. Imagen clínica de control. La paciente tiene programado en este momento la colocación de una carilla de porcelana en el incisivo central superior derecho.
		Carlos Bóveda Z. - Agosto 1999		carlosboveda@carlosboveda.com