Endodoncia Interactiva Carlos Bóveda Z.
Home Page Odontólogos Pacientes Casos Clínicos La Columna Dental Endodoncia Interactiva Links Endodónticos Odontoinvitado Eventos UCV Endo Contáctenos		Respuesta al foro interactivo de Endodoncia Muchas gracias a las 78 personas que participaron en esta 8a. edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Brasil, Colombia, Costa Rica, Italia, México, Perú y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:   Caso # 8, Noviembre-Diciembre 1999 La paciente, de 54 años de edad, nos es referida a nuestra consulta por primera vez por presentar una molestia en la zona inferior derecha:  (Haga click en las imágenes para agrandar) Se nos refiere que la paciente porta las prótesis actuales desde hace 6 años, con las cuales está muy cómoda y satisfecha desde el punto de vista estético. Tres años atrás fue sometida a una intervención quirúrgica periapical en el primer premolar inferior derecho luego de un episodio infeccioso agudo. En aquel momento a la paciente se le sugirió rehacer el tratamiento endodóntico de este premolar, pero estando sumamente satisfecha con su restauración se optó por la cirugía. A juicio de la paciente esta intervención fue exitosa, pues ella no ha sentido incomodidad hasta el momento. La molestia, vaga e imprecisa, es de carácter medio. Si bien en ningún momento ha sido muy intensa, ha aumentado levemente, tanto en intensidad como en frecuencia. Esta aparece al masticar por el lado inferior derecho o al acostarse. A la percusión vertical hay una respuesta precisa en el primer premolar y en ningún otro diente. La percusión horizontal no genera mayor molestia en ningún diente. La palpación de la región apical de estos dientes permite descubrir una elevación relacionada al periapice del primer premolar, siendo esta zona sensible para la paciente. Radiograficamente podemos apreciar una obturación a retro en este diente, así como un relleno quirúrgico con un material que pudiera ser cerámico, aún cuando se mantiene un pequeño halo radiolucido en este premolar. La paciente no desea que le sea removida la corona de este premolar, pero quiere resolver su problema de malestar en el área. Ante la condición clínica y la evidencia radiográfica, se hicieron las siguientes preguntas y se recibieron estas respuestas : ¿Considera usted necesario un procedimiento endodóntico en este diente ? Por favor explique. El 100% de los participantes considera necesario un procedimiento endodóntico en este diente. Vale la pena destacar que una intervención quirúrgica periapical se considera un procedimiento endodóntico (esta aclaratoria surge de la gran cantidad de respuestas recibidas que argumentaban innecesario un procedimiento endodóntico en este diente para más adelante señalar que lo adecuado era una intervención quirúrgica)   En este premolar usted indicaría : Nuestros participantes seleccionaron : - Un retratamiento endodóntico, en contra de la intención de la paciente.: 38% - Proceder con una nueva cirugía periapical: 62% - Realizar un reimplante intencional: 0% Por favor explique su decisión anterior y señale los detalles para usted importantes de lograr en el tratamiento propuesto Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios: Participante 1.- " La paciente no esta de acuerdo con la remoción de la restauración, ademas el diente presenta un falso muñón cementado lo cual dificultaría su abordaje por vía tradicional, por lo que es preferible la cirugía periapical, Ademas para pensar en la reimplantación debemos considerar también la corta longitud de la raíz ". Participante 2.- " Lo que tenemos acá es un caso de "salud versus amor por los haberes materiales". Cuando tres años atrás la paciente fue sometida a una intervención quirúrgica periapical, la mejor indicación era lo retratamiento endodóntico y continua sendo. Sabemos de lo desejo de la paciente que no sea removida la corona. Más ante la condición clínica y la evidencia radiográfica, nosotros tenemos la obligación de convencer la paciente de los severos riscos que ella tiene en permanecer con la idea fija de mantener la corona. Su salud es mas importante. Por tanto en este premolar yo indicaría un retratamiento endodóntico, con la concordância de la paciente,pues acredito que ante los argumentos de su salud, creo convencela. La estética puede ser reproducida, pero la salud no, por ser un bien muy precioso. Un otro aspecto importante es la proporción corona y raíz que estaría comprometida ainda más con una nueva quirurgia periapical. Como lo retratamiento endodóntico es la indicación más biológica, estaríamos así, proporcionando lo mejor tratamiento a la paciente. Lo tratamiento propuesto seria: 1. Remoción de la corona y perno; 2. Desobturación (isolamento absoluto ); 3. Reinstrumentación con irrigación alternada de hipoclorito de sódio a 1% (remoción orgánica) y EDTA (remoción inorgánica); 4. Colocación de pasta de hidróxido de cálcio (hidróxido de cálcio PA + soro fisiológico) con extravasamiento, con permanencia por quince días; 5. Prescrición de analgésico (Tylenol 750 mg de 12/12 h por tres días ); 6. Obturación con guta-percha y cimiento a base de hidróxido de cálcio; 7. Encaminhamiento a lo protesista para confección de los perno y corona. " (La opinión de este participante ha sido colocada en la forma exacta en que fue recibida. Este es un claro ejemplo de portuñol, por lo que aplaudimos a nuestros amigos del BRASIL que superando la barrera del idioma participan activamente en el foro con su opinión) Participante 3.- " Seria prudente el retratamiento, ya que una solución quirúrgica, únicamente nos brinda soluciones en la zona apical, pero podemos correr el riesgo de dejar atrapado entre la obturación a retro y el perno agentes irritantes que pudieran afectar la zona perirradicular, a través de canales accesorios, ademas de siempre tener la duda de la calidad de endodoncia que le fue realizada, ya que una endodoncia radiograficamente aceptable es solo uno de los múltiples factores que indican un tto. adecuado."   Comentarios adicionales En esta oportunidad no se recibieron mayores comentarios adicionales. Nuestra solución al caso : Aún cuando estamos de acuerdo en que el abordaje ideal de este caso en este momento es de tipo conservador, traduciendose esto en un retratamiento de conductos, el hecho de que la paciente se opusiera al mismo nos obligó a abordar esta situación de forma quirúrgica, no sin antes darle a la paciente una explicación detallada de las posible limitaciones de este procedimiento quirúrgico en estas condiciones. (Haga click en la imagen para agrandar) Estas imágenes muestran una secuencia radiográfica del procedimiento quirúrgico. La primera denota la condición inicial, la intermedia nos permite evaluar la nueva preparación apical lograda esta vez con el uso de instrumental ultrasónico y sin ampliar la apicectomía previa, y la tercera destaca la obturación apical con el uso de cemento SuperEBA (cabe destacar que para el momento en que se ejecutó este procedimiento no se encontraba disponible el MTA). Estas dos controles radiográficos se corresponden con 6 y 12 meses postoperatorios, donde se puede evidenciar la nueva apariencia de los tejidos periapicales. Aquí se puede ver un corto video del procedimiento quirúrgico realizado, así como de la condición clínica postoperatoria. Se levantó un colgajo respetando las papilas y se descubrió la lesión, que al ser removida permitió la evaluación de la obturación apical previa de amalgama. A través del microscopio clínico pudo detallarse como esta obturación de amalgama se encontraba con uno de sus márgenes descubiertos. Tomando en consideración que ya existía una apicectomía previa y evaluando la longitud del remanente radicular, se decidió no hacer una nueva apicectomía. A este nivel se realizó una nueva preparación apical, esta vez con instrumentos ultrasónicos, y se obturó con cemento SupeEBA. La cavidad ósea se rellenó con colágeno tipo I y el colgajo se reposicionó y suturó. Las imágenes finales se corresponden con la condición clínica 6 meses después del procedimiento. (dependiendo de su conección a Internet, este archivo puede tomar varios minutos para ser descargado) Para ver este video en su computador usted necesita QuickTime 4. Si no lo tiene, obtengalo gratis de Apple Computer. http://www.apple.com/quicktime QuickTime y el logotipo QuickTime son marcas registradas de Apple Computer, Inc., y son utilizadas en esta página web con la debida autorización.
		Carlos Bóveda Z., Enero 2000		carlosboveda@carlosboveda.com