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Muchas
gracias a todos los que participaron en el segundo
caso de este foro. Se recibieron 82 respuestas de
estudiantes, odontólogos y especialistas de
diversas áreas de la odontología y de
diversas partes del mundo (Argentina, Chile,
Colombia, Ecuador, España, Guatemala,
Estados Unidos, México y Venezuela), que a
continuación vamos a comentar. Primero
recordemos el caso: El
paciente E.A. en buen estado de salud, es referido
a nuestra consulta por el protesista que lo trata
en la actualidad para evaluación del segundo
molar inferior derecho. El
paciente refiere haber sido tratado
endodónticamente y restaurado meses antes.
En el momento de la evaluación se muestra
asintomático, pero desde hace dos meses
presenta una fístula vestibular en el
área de este molar. El recorrido de la
fístula lleva a la zona periapical del
segundo molar.
Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia Caso
# 2 - Diciembre 1998
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Viendo las condiciones en las que se presentó el caso, se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas :
La totalidad de los participantes piensa que es posible mantener este diente en boca.
El 28% de los participantes manifestó que el problema era estrictamente endodóntico (respuesta correcta) , mientras que el 72 % restante piensa que la patología tiene un componente restaurador importante (cosa que en este caso resultó falsa). Aún cuando la evidencia clínica inicial sugiere un desadaptado importante de la prótesis, no necesariamente existe una filtración hasta el interior del diente (ver el resultado del tratamiento) que lo convierta en un componente etiológico decisivo de la patología periapical que sufre este paciente en este caso.
El 55% de los participantes piensa que existe un absceso o un granuloma periapical (respuestas validas como parte de un diagnóstico diferencial). Curiosamente un número importante de participantes dio como diagnóstico signos clínicos que en realidad son características del caso más no es posible considerarlos como diagnóstico (prótesis defectuosa, conductos mal obturados, endodoncia corta, endodoncia mal realizada, obturación insuficiente, etc.)
El 92% de los participantes optó por intentar repetir el tratamiento endodóntico (un 4% indicaría una cirugía periapical y el 4% restante repetiría solo la corona). Sorprende un poco que nadie halla propuesto un reimplante intencional si tomamos en consideración las características del caso (la longitud del perno, los riesgos involucrados en el intento de repetición del tratamiento endodóntico, la forma de esta raíz y su posición en la arcada dentaria).
El 18% cree que las posibilidades son menores al 50%, un 27% las ubica entre un 51% y un 70%, el 35% entre un 71% y 90%, el 7% entre 91 y 100% y el resto (13%) se expresó en otros términos (buena, limitada, excelente, muy mala, etc.).
El 39% de los participantes no indicó como evaluaría la evolución del caso. Un 22% lo evaluaría en base a indicadores clínicos (ausencia de fístula, ausencia de molestia, etc.), un 26% haría un seguimiento radiográfico (control de una eventual desaparición del área radiolúcida) y el 13% tomaría en consideración ambos elementos (clínicos y radiográficos).
El 62% indicaría una cirugía periapical y el 36% haría la exodoncia del diente. Tan solo un 2% de los participantes consideró el reimplante intencional como opción a este nivel.
Algunos participantes cuestionaron la posibilidad de ejecutar un abordaje quirúrgico en esta zona y un número importante (62%) condicionó cualquier tratamiento a la existencia de antagonista. |
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Nuestra solución al caso : En nuestra experiencia, el caso resultó mucho más complejo de lo que parecía en un principio. Si bien logramos nuestra intención de eliminar restauración, perno y rehacer adecuadamente el tratamiento de conductos, esto se concretó luego de mucha actividad clínica con un alto grado de dificultad. El
primer paso para abordar nuevamente el
caso fue la remoción de la
prótesis, actividad que
ejecutó el protesista referidor, en
este caso el Dr.
Moisés
Romano.
Una vez eliminada la corona el mismo Dr.
Romano intentó en tres sesiones
diferentes vibrar el perno con un equipo
ultrasónico, actividad que no
logró remover el perno. En
nuestras manos la vibración
ultrasónica del perno no
logró tampoco desalojarlo del
interior del diente. Como dato cabe
destacar que cuando al equipo se le
asignaba la máxima potencia, el
perno en vez de vibrar desprendía
fragmentos de metal, por lo que lo blando
de la aleación no permitió
la transmisión de la
vibración ultrasónica a lo
largo del perno. También se pudo
constatar que aún cuando la corona
era inadecuada la reconstrucción
del muñón estaba tan bien
adaptada que no se podía considerar
en este caso una filtración
coronaria como agente etiológico de
la lesión periapical. En este
momento optamos por desgastar el
muñón con instrumental
rotatorio, actividad sumamente delicada y
riesgosa, tomando en consideración
las características de este diente
y este perno. En vista de todas las
dificultades pareciera que lo más
sencillo hubiese sido desde un primer
momento optar por un reimplante
intencional. Esta secuencia de
imágenes a través del
microscopio operatorio muestra distintas
etapas del desgaste hasta lograr separar
las tres prolongaciones que se internan en
los conductos. Una
vista detallada de la anatomia
intrconductos al eliminar el
muñón previo permite
constatar una configuración en "C"
en este molar, lo que explica lo
inadecuado del tratamiento
endodóntico previo y por
consiguiente su resultado. Debido al
tiempo invertido en la remoción del
perno se interrumpió el tratamiento
a este nivel. En
una próxima sesión y ya sin
obstrucciones coronarias que impidieran el
abordaje endodóntico, se
realizó una nueva limpieza y
conformación de este sistema de
conductos y se obturó con
gutapercha termoreblandecida y cemento
sellador. Se dejó un espacio para
alojar una nueva reconstrucción y
se refirió nuevamente al
protesista. (Haga
click en estas imágenes para
agrandar) |
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Carlos
Bóveda Diciembre
1998