Endodoncia Interactiva Carlos Bóveda Z.
Home Page Odontólogos Pacientes Casos Clínicos La Columna Dental Endodoncia Interactiva Links Endodónticos Odontoinvitado Eventos UCV Endo Contáctenos		Respuesta al foro interactivo de Endodoncia Muchas gracias a las 285 personas que visitaron la segunda parte del quinto caso clínico de este foro de endodoncia interactiva durante el mes de Mayo de 1999, y particularmente a los 18 que participaron enviandonos sus respuestas. Entre ellos contamos odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Colombia, Estados Unidos y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:   Caso # 5, 2a. Parte, Mayo 1999 Este caso es continuación del analizado en el mes anterior. Si usted no lo conoce, le recomendamos visitar la primera parte del mismo en nuestro foro de endodoncia interactiva # 5, 1a parte, del mes de Abril de 1999 A la paciente I. L., de sexo femenino, caucásica y de 48 años de edad, se le realizó el tratamiento endodóntico del tercer molar inferior derecho, cuyo resultado se muestra en la siguiente imagen radiográfica :   (Haga click en la imagen para agrandar) Nos llamó la atención la imagen radiopaca que se evidencia periapical al primer molar. En el momento analizamos con detalle su examen radiográfico periapical completo e indicamos la toma de una radiografía panorámica dental-sinusal. Este examen radiográfico periapical se encuentra digitalizado en dos segmentos. El primero contiene la zona posterior derecha y el segundo contiene la zona anterior y la zona posterior izquierda. Haga click sobre el segmento de la imagen que desee agrandar. La radiografía panorámica fue tomada posterior al tratamiento endodóntico del tercer molar inferior derecho. Haga click sobre ella si la desea ver a mayor resolución. La historia clínica de la paciente no aporta ningún dato de significancia. De igual manera no se refiere de sintomatología alguna. Las evaluaciones radiográficas evidencian la unilateralidad de la imagen radiopaca periapical a la raíz distal del primer molar inferior derecho. Clínicamente no se evidencia crecimiento alguno del maxilar en esa área. La palpación de la zona o la percusión de los dientes cercanos no produce respuestas positivas. A excepción del tercer molar que ya fue tratado endodónticamente, todos los dientes del maxilar inferior en su lado derecho responden positivamente a las pruebas de vitalidad, dentro de parámetros de normalidad. Las imágenes radiográficas sugieren una disminución del espacio pulpar del primer molar inferior derecho, así como una posible alteración de la arquitectura apical en su raíz distal. Conociendo toda esta información en relación al caso se hicieron las siguientes preguntas y se recibieron estas respuestas: ¿Haría usted alguna otra prueba diagnóstica o indicaría algún examen complementario? Por favor explique El 85% de los participantes no considera necesario otros exámenes complementarios, mientras que un 15% indicaría una diversidad de pruebas, entre las que destaca la toma de una radiografía oclusal para evaluar esta área radiopaca en la dirección mencionada. En su opinión, ¿a que se debe la presencia de la imagen radiopaca en cuestión? La gran mayoría de los participantes (92%) considera esta imagen como una respuesta ósea a un estimulo de baja intensidad. Sus diagnósticos diferenciales, ¿Cuales serían? Nuestros participantes mencionaron : - Osteomielitis esclerosante focal : 75% - Cementoblastoma Benigno ; 80% - Fibroma Osificante: 75% - Fibroma cementificante central: 60% - Displasia Periapical cementaria : 75% - Osteoma: 60% Su diagnóstico provisional - Fibroma Osificante : 75% - Osteomielitis esclerosante crónica focal : 60% ¿Indicaría el tratamiento endodóntico del primer molar inferior derecho? El 75 % de los participantes indicaría este tratamiento, mientras que el 25% no lo haría. ¿Bajo que criterio justifica su decisión anterior? Por favor explique Las personas que indican el tratamiento endodóntico piensan que hay una relación causa-efecto con el área en cuestión, por lo que un eventual tratamiento endodóntico contribuiría a la desaparición de la lesión. ¿Indicaría algún otro tratamiento endodóntico en el paciente? Por favor explique. El 75% de los participantes indicaría el tratamiento endodóntico del segundo premolar inferior derecho, un 60% indicaría el retratamiento endodóntico del primer molar inferior izquierdo y un 45% indicaría también el retratamiento del segundo premolar superior izquierdo. Comentarios adicionales Nos llama la atención que tan solo un 25% de los participantes referiría al paciente para una evaluación con un patólogo bucal. Nuestra solución al caso : En nuestro caso indicamos también la toma de una radiografía oclusal, cuyo resultado mostramos a continuación : (Haga click en las imágenes para agrandar) La radiografía pareciera mostrar el área en cuestión disto-vestibular al primer molar, por lo que no se puede considerar periapical al mismo. La paciente fue referida a un cirujano maxilo-facial y a un patólogo bucal para su evaluación. Se indicaron exámenes sanguíneos rutinarios y los mismos no mostraron valores alterados. Ambos coincidieron en opinar que la lesión no parece odontógena, que el primer molar inferior derecho no pareciera presentar resorción de su raíz distal como consecuencia de esta área y ambos creen que la misma se trata de algún tipo de lesión fibro-osea de muy larga data, muchas veces relacionadas con episodios traumáticos de la niñez (en base a ello se pudiera explicar la alteración anatómica de la raíz distal del primer molar), por lo que no recomiendan el tratamiento endodóntico de este molar como consecuencia de dicha área radiopaca. Recordemos que este molar responde a las pruebas de vitalidad dentro de parámetros de normalidad. No evidencian características de malignidad y el primer molar pareciera mantener en su totalidad el espacio del ligamento. No se consideró necesario la toma de biopsia en la zona. Recomiendan mantener al paciente en control periódico (de 6 meses a 1 año máximo) y monitorear el área para determinar cambios eventuales que hicieran pensar en algo diferente. También nos llamó la atención una segunda radiopacidad ubicada entre los dos premolares inferiores derechos y que pudiera sugerir un desplazamiento de estas raíces, cosa que ni al cirujano ni al patólogo pareció de importancia y que simplemente recomendaron también controlar periódicamente. Junto con el odontólogo restaurador se decidió seguir las indicaciones recibidas. Por otra parte, el segundo premolar inferior derecho presentó un procedimiento coronal que involucró ampliamente el órgano pulpar, por lo que el tratamiento de conductos en este diente se hizo indispensable. El primer molar inferior izquierdo presentó un tratamiento endodóntico cuestionable con un área radiolúcida periapical, por lo que se decidió abordar endodónticamente para rehacer dicho tratamiento endodóntico. Una de las puntas de plata presentes en los conductos mesiales se encontraba separada, y dada la curvatura de esta raíz no se consideró prudente someter a estos conductos al desgaste necesario para intentar remover dicho fragmento. El retratamiento se completó hasta donde dicha obstrucción lo permitió, y se refirió para una nueva restauración. Este diente se mantiene asintomático y también es prudente mantener un control periódico del mismo. El segundo premolar superior derecho también presentó un tratamiento endodóntico inadecuado que se decidió rehacer previo a la fase protésica. La imagen radiográfica a la derecha corresponde con una proyección mesio-radial donde se puede apreciar la configuración anatómica de este premolar que presenta dos conductos con un foramen apical común. En este caso, por las particularidades discutidas, se considera imperativo mantener un control periódico que permita constatar no solo el resultado de los tratamientos endodónticos ejecutados y la solución protésica, sino para evaluar también la evolución y posibles cambios en el área radiopaca señalada. En la medida que estos controles se realicen, se incluirán sus resultados en esta misma página.
		Carlos Bóveda Junio 1999		carlosboveda@carlosboveda.com