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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 132 personas que participaron en esta XVI edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Costa Rica, España, México, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 16, Mayo-Junio 2001
El paciente, de 39 años de edad, nos es referido para evaluar endodónticamente la zona antero superior:
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Se nos informa que el paciente sufrió un traumatismo dental a la edad de 10 años, sin daño aparente en el momento. Nos refiere que con el tiempo el diente se fue oscureciendo lentamente, hasta hacerse completamente evidente quizás a los tres años del accidente. No presentando ningún otro signo y/o síntoma asociado más que el diente oscuro, y no importandole la apariencia estética de este diente, el caso no recibió ningún tipo de evaluación y/o tratamiento odontológico posterior. |
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28 años más tarde (aproximadamente desde 1 año antes de nuestra evaluación) el paciente refiere haber comenzado a sentir incomodidades en ese diente, particularmente a la masticación y cuando desgarra alimentos. El caso se ha hecho cada vez más sensible, alcanzando la mayor incomodidad al momento de nuestra evaluación.
Ante esta situación, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas : : |
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¿ Cual cree usted es la condición
diagnóstica del paciente ? :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " Sin duda es una necrosis con una respuesta de la pulpa que ha creado un importante calcificación ".
Participante 2.- " La situación del paciente es grave, pues ademas de la alteración del tejido pulpar que ha hecho que el espacio de la cámara y el conducto disminuyan tan drásticamente, esta el hecho de la sintomatologia que el paciente presenta después de tanto tiempo (28), lo cual nos hace pensar en la presencia de una fractura longitudinal del diente".
Participante 3.- "La condición diagnostica del paciente es una fractura dento-alveolar de clase I que posiblemente haya invadido tejido pulpar por percolación o el traumatismo provocado haya ocasionado la necrosis pulpar esto es evidente por el oscurecimiento dental. Tras los años la necrosis pulpar ocasiono lógico una lesión periapical, y ensanchamiento de ligamento periodontal, de hay el dolor a la percusión. lo interesante de este caso es que la lesión apical fue producida por un conducto accesorio(quiste lateral periodontal) que si de por si es raro es mas raro en los dientes anteriores. la disminución o la ausencia de el espacio de la cámara pulpar y conducto radicular puede explicar una calcificación del conducto. ".
Participante 4.- "Pienso que se produjo la obliteración del conducto pulpar por trauma".
Participante 5.- " como ha tenido un traumatismo, este ha debido ser muy leve. Pero aún así quizás haya habido una ligera ruptura de capilares, y pese a esto he existido la pigmentación por los pigmento de la hemoglobina y tal vez por la presencia de gérmenes. La disminución del espacio pulpar le atribuyo a que la pulpa está defendiéndose contra la posible agresión de los gérmenes, formando dentina esclerótica, siendo obvio la presencia de una periodontitis. ".
Participante 6.- " Al haber tenido un trauma de este tipo, presenta una calcificación difusa de toda la cámara pulpar y el conducto. ".
Participante 7.- " El paciente presenta una necrosis pulpar posiblemente por el traumatismo recibido, producto de esto se ha producido una imagen en apical. por la ausencia radiográfica de la cámara y conducto pulpar podemos pensar que puede estar calcificado. ".
Participante 8.- " calcificación pulpar, sin embargo como sabemos, es casi imposible que la calcificación se lleve a un 100% , por lo que es posible que los restos de pulpa que quedaron presentes, se necrosaron, y es el motivo de la sintomatologia actual. ".
Participante 9.- " Indudablemente con los datos aportados podemos pensar en una calcificación del conducto del incisivo por el cambio de coloración del mismo y por la imagen radiográfica observada. Necesitaríamos también evaluar el diente homólogo, fundamentalmente en lo que a pruebas de sensibilidad se refiere para descartar otras posibilidades. ".
Participante 10.- " Estimo que el cambio de coloración dentario se debe a una obliteración del conducto , cosa frecuente cuando se produce un trauma alrededor de los once años. Por eso el color es amarronado no gris. Esto se corrobora en la observación Rx donde prácticamente no puede observarse el conducto. Descartando algún problema de trauma crónico , que de existir hubiera sido mencionado por Uds., el dolor evidentemente se debe a una inflamación de origen infeccioso,de la cual buscaremos su causa. Deberemos hacer el examen periodontal y ver también las características de las fisuras coronarias. Tambien las estructuras y dientes vecinos. Es de hacer notar que la cámara pulpar aunque desaparezca radiograficamente "siempre está". ".
Participante 11.- "Creo que por los antecedentes clínicos este paciente, sufrió la mortificación pulpar post trauma a los 10 años,con lo que fue gradualmente cambiando el color, pero posteriormente, en el tiempo que el paciente relata inicio de dolor, y observando su disposición bis a bis de su mordida, puedo pensar que hay una reagudización del proceso inicial por un trauma masticatorio, lo que además se puede observar a Rx como una zona radiolúcida periapical lateral ".
Participante 12.- " el paciente puede presentar una calcificación del conducto pulpar, pero pueden quedar zonas de pulpa viva, la necrosis puede ocurrir de manera parcial, aun después de transcurrido tiempo como en le caso del paciente ".
Participante 13.- "Pienso que puede haber dolor por trauma por el tipo de mordida y creo por loe que puedo apreciar que hay bruxismo. El cambio de color puede ser por el aumento de dentina reparativa al calcificarse por el trauma. Puede haber caries en el borde incisa por la abrasión ".
Participante 14.- " Las pruebas de vitalidad pulpar del 21, han de ser negativas puesto que no existe conducto. En la radiografía se aprecia una zona radiolucida entre los apices de los dos incisivos que puede corresponder a una reabsorción del tercio apical del incisivo superior derecho, también afectado por el mismo traumatismo u otro posterior a juzgar por la fractura del borde incisal, siendo este diente la causa de toda la patología de la zona anterior y por compresión afectar al incisivo izquierdo. ".
Participante 15.- " O dente apresenta fractura radicular. ".
Participante 16.- " Dx. Tejidos Blandos: Sano Dx. Tejidos Duros (Alteraciones dentales): Cambio de color por hemorragia intrapulpar, corona clínica intacta, infracción (Crack) sin perdida de tejido dental Dx. Pulpar: Metamorfosis cálsica Dx. Periapical: Periodontitis Periapical Aguda (AAA) ".
Participante 17.- "Necrose pulpar com pericementite apical aguda. ".
Participante 18.- " considero que ocurrió una degeneración pulpar con posterior calcificación del conducto y en estos momentos hay una reagudizacion del proceso. ".
Participante 19.- "se trataría de una necrosis pulpar producida por el traumatismo antiguo, el gran problema para tratar endodoncicamente esta pieza es la calcificación de la cámara pulpar que ha provocado su desaparición y que puede hacer imposible el tratamiento del conducto. ".
Participante 20.- " Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda. El paciente sufrió un traumatismo hace muchos años en la zona anterio-superior. Es mi opinión que para ese entonces, la pulpa respondió al traumatismo con un proceso de calcificación o aposición de dentina en el conducto, lo que produjo la apariencia que ahora vemos de conducto calcificado. Eventualmente se produjo la muerte pulpar y en estos momentos el ligamento periodontal se encuentra afectado como consecuencia de la condición pulpar. El paciente presenta dolor a la masticación y a la percusión, que son características de una periodontitis apical aguda. ".
Participante 21.- "Diagnóstico: Necrosis pulpar y absceso apical agudo. Como respuesta al traumatismo, la pulpa comenzó a formar dentina en la cámara y conducto radicular. La aposición de dentina durante el tiempo, estranguló los vasos sanguíneos produciendo subsecuentemente, una necrosis pulpar. Los productos metabólicos bacterianos difundieron hacia el tejido periapical produciendo una inflamación en el ligamento periodontal generando síntomas como dolor a la percusión. La intensidad de la respuesta a la percusión es directamente proporcional al grado de inflamación presente por lo que en este caso se puede decir que hay un grado marcado de inflamación. La palpación sobre apical nos indica que el proceso inflamatorio está avanzando a través del hueso y está comenzando a afectar el periostio. Antes de que la inflamación se convierta evidente clínicamente, se puede detectar a través de la palpación apical.".
¿
Como considera usted es la mejor forma de tratar esta
situación ? :
Participante 1.- "se debería en caso de confirmar la necrosis ( se podría hacer la prueba de la cavidad) un tratamiento de conducto ya que la calcificación no siempre es completa. En el caso de no poder abordar por vía convencional se lo puede hacer con una pequeña cirugía por vía retrograda. ".
Participante 2.- "Si el diente esta fracturado no queda otra cosa que su exodoncia y colocación de un implante o una prótesis fija. ".
Participante 3.- " Para mi la mejor forma de tratamiento de ese diente es su extracción previa cirugía para biopsia de la lesión. ya que este presenta conductos calcificados, y una lesión del ligamento periodontal, dudo que se pueda realizar un tx de conductos. Posteriormente realizar una prótesis fija o una prótesis sobre implante ".
Participante 4.- " Intentaría realizar la endodoncia, ya que aunque no se ve conducto, no significa que no haya. El Paciente está con dolor,por lo que intentaría encontrar el conducto ".
Participante 5.- "Pienso que lo mejor sería un blanqueamiento, intentar un blanqueamiento, digo intentar porque está comprobado que es casi imposible tratar de blanquear piezas con pigmentaciones férricas (hemoglobina). Otra posible solución, una restauración protésica; Corona Jacket. No creo que sea necesario un tratamiento endodóntico, ya que la pulpa dentro de poco va a perder completamente su función, volviéndose dentina de reparación. ".
Participante 6.- " En este momento el diente muestra síntomas claros de daño pulpar e inicio de un problema periapical, por ende, la necesidad de un tratamiento de conductos convencional. Si el mismo no fuera factible efectuarlo, valoraría la posibilidad de realizar un procedimiento quirúrgico como ultima alternativa. ".
Participante 7.- " la mejor forma de tratar este caso es realizar la endodoncia convencional, luego realizar blanqueamiento interno o externo si el paciente lo desea, hay que tomar en cuenta a la hora de realizar el tratamiento es la calcificación de la cámara y el conducto que nos pueden empeorar el tratamiento; pero esta seria la forma mas básica de tratar este paciente. ".
Participante 8.- "tal vez lo mejor seria intentar un tratamiento en forma convencional, aunque se observa bastante difícil aun con instrumentos #8 o 10, pero una cosa es lo que se observa radiograficamente y otra la clínica, si desgraciadamente no tuviéramos éxito en lograr un tratamiento convencional, recurriría a una apicectomia. ".
Participante 9.- " Si el conducto que radiográficamente aparece calcificado, clínicamente también lo está, como creo, me resulta muy difícil pensar en una solución por vía del conducto. ".
Participante 10.- " Como me es difícil elaborar un diagnostico , no puedo indicar un tratamiento. Solo consignar que en el supuesto que la pulpa luego de esta alteración en la calcificación(Ya tres o cuatro años después del golpe debe haber presentado esa imagen)hubiera suspendido sus funciones y necrosado , no indicaría el tratamiento convencional,por vía coronaria , por el peligro de perforar . Si no por vía retrograda,lo que es bastante complejo ".
Participante 11.- "El dolor: Desgaste selectivo dientes. suepriores e inferiores involucrados. Cirugía periapical, con sellado a retro, sin intentar tratamiento endodóntico convencional, por la calcificación pulpar. Factor estético (si lo quisiera) corona periférica porcelana. ".
Participante 12.- " se debe realizar una apertura cameral, para drenar el proceso que el paciente presenta a nivel apical y dejarlo en observación para luego realizar el tratamiento endodontico. ".
Participante 13.- "Eliminaría el trauma, quizá una placa de relajación y esperaría. También puede hacerse tratamiento de la discromía ".
Participante 14.- " La endodoncia del 21 es imposible de realizar, porque nunca se encontrara el conducto. Realizaría la endodoncia del 11 en dos fases, la 1ª, después de instrumentar colocaría un hidróxido de calcio con contraste para verificar si existe reabsorción en el tercio apical; 2ª fase acabaría la endodoncia de forma convencional con gutapercha y esperaría la evolución, si la sintomatologia y la Rx no mejoran, realizaría la apiceptomia del tercio apical de la raíz con obturación a retro si el sellado apical no es bueno. ".
Participante 15.- " Exodontia e futuramente a colocação de um implante. De imediato um provisório fixo nos elementos vizinhos. As fraturas verticais formam nichos onde podem proliferar bactérias. Portanto de prognóstico ruim. ".
Participante 16.- " Tratamiento Convencional de Conducto, blanqueamiento no vital, restauración cosmética ".
Participante 17.- " Apesar do espaço pulpar radiograficamente estar calcificado pela deposição contínua de dentina,clínicamente ester espaço deve existir,logo o tratamento proposto seria o tratatmento endodontico convencional que será melhor auxiliado com a ajuda de um microscópio para melhor localização do espaço pulpar. ".
Participante 18.- " intentar hacer una apertura de cámara para ver en que condiciones se observa clínicamente el conducto,hay que solucionar la sintomatologia del paciente y a su vez preparar el diente para una carilla o una corona de porcelana. ".
Participante 19.- "en primer lugar, intentaría buscar el conducto de la pieza. Si no pudiera encontrarlo discutiría con el paciente la posibilidad de extraerlo y decidir si colocar una prótesis sobre un implante osteointegrado o bien mediante prótesis fija convencional. ".
Participante 20.- " Ante la situación presente y ante el hecho de que los síntomas del paciente están aumentando, yo intentaría realizar el tratamiento de conductos por vía convencional, y así eliminar los irritantes que están causando la sintomatología. En este caso, ayudaría mucho el uso de magnificación, es decir, el uso del microscopio. Si por vía convencional no se logra realizar la endodoncia, se haría necesaria la cirugía apical. Le explicaría toda la situación al paciente antes de dar cualquier paso. Le propondría blanqueamiento del diente después de solventar el problema, aunque entiendo que el paciente no ha estado interesado en la estética en todos estos años. ".
Participante 21.- " Como primera opción, realizaría el abordaje de la cámara y el conducto por vía convencional. La calcificación del conducto puede suponer un obstáculo importante pero el uso del microscopio clínico, el ultrasonido y la toma de radiografías ayudarían a ubicar el conducto,limpiarlo, conformarlo y por último sellarlo. Si no lo logro, a pesar de mis intentos, acudiría a la cirugía apical para sellar el tercio apical con un material de obturación a retro luego de realizada la apicectomía. Al culminar el tratamiento, le propondría al paciente la posibilidad de realizarse un blanqueamiento para mejorar la apariencia estética del diente. ".
Comentarios adicionales
Participante 6.- "La presencia de calcificación, detectada por medios radiográficos no nos impide la posibilidad de tratarlo endodonticamente, pues el conducto puede estar permeable clínicamente. ".
Participante 16.- " En el momento del trauma dentoalveolar, el paciente pudo haber sufrido un TAB (daño apical transitorio), el inconveniente pudo estar en la infracción sufrida por el golpe representado en las fisuras, y la probabilidad de que a través de esas fisuras se presento invasión bacteriana con la consabida reacción inflamatoria del tejido pulpar y su consecuente necrosis, que para el momento estamos en presencia de un AAA. ".
Nuestra actitud frente al caso :
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La evidencia clínica y radiográfica nos hace pensar que este diente muestra lo que se conoce como metamorfosis calcificante. Otros profesionales se refieren a esta situación como "obliteración" o "calcificación" del espacio pulpar. Esta condición se ve con frecuencia en dientes (particularmente anteriores) luego de accidentes traumáticos. Se caracteriza por la aposición de tejido duro en el espacio pulpar y por el cambio de color amarillento en la corona del diente. Si bien la opinión de los clínicos varía mucho en cuanto a cuando tratar estos casos, la evidencia literaria estima que aproximadamente el 16% de los casos culmina en una necrosis pulpar y es probable que su abordaje endodóntico solo se justifique cuando halla evidencia de lesión periradicular o cuando el diente se haga sintomático, como en este caso. Podemos entonces pensar que estamos enfrentando en este momento una necrosis pulpar que ha inducido una periodontitis apical.
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Carlos
Bóveda Z., Julio 2001 carlosboveda@carlosboveda.com