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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 72 personas que participaron en esta XXII edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, Colombia, Chile, España, México, Nicaragua, Perú, Puerto Rico y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 22, Segunda Parte, Julio-Agosto 2002
Este caso es continuación del presentado en este foro en los meses de Mayo y Junio del presente año. Para recordar y analizar la condición inicial, asi como el procedimiento ya ejecutado, les recomendamos visitar la primera parte del caso # 22. En este momento el paciente regresa a nuestra consulta evidenciando una reagudización del caso:
 cccccc |
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Haga click en las imágenes para
agrandar)
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Se nos señala que si bien se mantuvo asintomático por un período de 6 meses posterior a la ejecución del procedimiento endodóntico, desde hace 5 días viene sintiendo una presión continua en el área. El diente se muestra sensible a la percusión, tanto horizontal como vertical. El fondo del vestíbulo, en relación al diente, se muestra aumentado de tamaño y muy sensible a la palpación. . Ante la condición actual que muestra el paciente, se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas: |
¿
Cual es su percepción diagnóstica del caso?
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Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " Reabsorção externa com contaminação mantida. ".
Participante 2.- " Pienso que la lesión tiene que ver con algún tipo de reabsorción externa del segundo premolar, porque si fuera otro tipo de lesión(tumor o lesión maligna) en estos momentos ya existiera reabsorción tambien de la raíz mesial del primer molar y lo que se observa es aspecto reactivo de la pared alveolar de la raíz mesial del primer molar ".
Participante 3.- " Es un paciente que presenta reagudización de la lesión ".
Participante 4.- " Considero, por la información que se suministra del caso, que el paciente puede presentar una fractura vertical no apreciable en la radiografía. ".
Participante 5.- " Me parece que al hacer el ultimo tratamiento de conductos se fracturó la punta de una lima,(imagen radiopaca a nivel del apice porción distal) lo cual esta haciendo una reacción a cuerpo extraño, originando probablemente un quiste. ".
Participante 6.- " El MTA no selló adecuadamente el defecto lateral de la raíz. Por tal razón hay una recurrencia del foco de infección ya que hay bacteria nuevamente dentro del conducto. ".
Participante 7.- " el caso esta complicado, indicaría emplear pruebas de laboratorio para determinar la naturaleza de la lesión. aventurarse a dar un Dx seria inexacto. ".
Participante 8.- " Tratamiento endodóntico deficiente, infiltración en ángulo cavo superficial (restauración provisória-superficie distal), espacios vacíos, tanto en porción cameral, como en paredes mesial y distal del conducto radicular, reabsorción dentinária externa,cisto radicular lateral; pérdida ósea en superficie distal y mesial de piezas # 44 y 45, inicio de reabsorción externa en tercio cervical de diente # 44, (mesial y distal) y también en tercio cervical de diente # 45 (mesial-tercio cervical) ".
Participante 9.- " Analizando el tratamiento efectuado anteriormente (caso 22), es factible que además de patología que pudiese haber presentado inicialmente (reabsorción inflamatoria), la raíz de dicho premolar hubiera tenido una fisura en sentido longitudinal del diente de difícil percepción, adicionalmente que el procedimiento quirúrgico (sellado con MTA), definitivamente fue un fracaso. ".
Participante 10.- " El diagnóstico pulpar inicial fue, necrosis pulpar y el diagnóstico periapical pulpar fue Periodontitis Apical Crónica Supurativa con resorción externa. Actualmente presenta un Absceso Fénix por la sintomatología de tumefacción o edema en fondo de saco y la sensibilidad periapical. ".
Participante 11.- " Es un despropósito haber conservado esta pieza dentaria y continuar intentandolo , ya que la lesión que presenta compromete seriamente al molar, asi como una incomodidad y frustración por parte del paciente al no poder dar una solución definitiva. Y el porcentaje de éxito en el tiempo, es casi nulo. ".
Participante 12.- " es evidente que continua la resorción radicular externa y ósea debido a una filtración apical, ya que en la radiografía se observa que no hay una buena compactación del material de obturación debido que se obturo con MTA y vidrio ionomero y tal vez no se pudo compactar bien en apical. ".
Participante 13.- "El diente presenta un tratamiento de conducto previo, con una periodontitis periapical reagudizada, aunado a que a mi juicio presenta una lesión de origen no odontogénico activa y en crecimiento.".
Participante 14.- " Los signos clínicos y la sintomatología referida por el paciente señalan que aparentemente existe una infección persistente, la cual por condiciones {a veces desconocidas, como por ejemplo disminución de las defensas del hospedero, aumento de la virulencia de los microorganismos. O inclusive, que existan microorganismos latentes en los confines del conducto o zona apical y por filtración coronal {ya que el cemento a nivel de tercio coronal no se ve muy bien compactado} tomen nutrientes, aumenten en número o sean más patógenos o virulentos, y se evidencie sintomatología} se esta manifestando en forma de agudización. La radiografía actual nos sugiere que el proceso de resorción ósea perirradicular en vez de haberse detenido, ha continuado y ha empeorado. Además, en el tercio coronal del conducto, parece no haber una densidad uniforme en la compactación del material. Es difícil que sea una lesión de origen no odontogénico, porque a pesar de que estas se desarrollan rápidamente y se observan radiográficamente muy radiolúcidas *como la del caso* en mi opinión, hay un antecedente como para que la perforación haya desencadenado un resorción externa que no se detuvo con el procedimiento realizado. Adicionalmente, puede realizarse sondaje para evaluar tejidos de soporte a nivel marginal. ".
Participante 15.- "De acuerdo a los signos clínicos y a la sintomatología referida se puede diagnosticar como una periodontitis apical crónica reagudizada, producida a la falta de sellado de la perforación posterior al tratamiento por vía ortograda. ".
Dada
la condición general presente, ¿ Considera
adecuado un tratamiento endodóntico en este diente?
Por favor explique
Participante 1.- " Já que foi tentado o tratamento conservador contra a minha opinião para realizar exodontia e posterior implante,creio que a conduta deveria ser :neutralização do conteúdo septico com , aplicação de hidróxido de cálcio e sucessivas trocas ( mensais )com irrigação com HCT20 e controle radiográfico. ".
Participante 2.- " NO, el tratamiento de conducto busca que la obturación sea tridimensional y con este tipo de lesión es imposible que esto ocurra. ".
Participante 3.- " Si ".
Participante 4.- " No, si ya se lo trató y volvió a estar con síntomas no considero oportuno realizar otro tratamiento. ".
Participante 5.- " no, considero adecuado el abordaje quirúrgico por vestibular y la extirpación de todo el proceso. ".
Participante 6.- " Se debe ir directo a cirugía apical y hacer todo lo posible por reparar el defecto y sellarlo herméticamente. La endodoncia convencional (ortograda) no va a solucionar el problema. ".
Participante 7.- " seria conveniente si intentar aislar el diente de la lesión con mayor efectividad, realizar Tx Quirúrgico y antibioticoterapia específica. ".
Participante 8.- " En revisión de la primera parte de este caso, se reporta aparente estado de salud general, razón por la cual no encuentro impedimento para realizar un retratamiento ".
Participante 9.- " El pronostico es reservado y en mi concepto no le daría esperanzas de recuperación o éxito en un retratamiento quirúrgico ".
Participante 10.- " La resorción externa es idiopática, por lo tanto, a pesar de que se elimine el irritante proveniente del conducto, ésta seguirá su proceso de destrucción radicular. El tratamiento debe ser: Eliminar el irritante (retratamiento de conductos), Establecer el drenaje del absceso vía conducto o vía mucosa, Analgésicos, si se establece el drenaje del absceso, no es necesaria la antibioticoterapia. ".
Participante 11.- " Definitivamente no realizaría una endodoncia. ".
Participante 12.- " pienso que no es conveniente un retratamiento endodontico, ya que al tratar de desobturar el conducto se podría perforar. Se debería realizar una cirugía apical para poder curetear la lesión periapical y lograr un mejor sellado a nivel del tercio medio y apical. También es conveniente realizar una consulta con periodoncia para ver la posibilidad de colocar una membrana y un injerto óseo ".
Participante 13.- " Sí, endodónticamente y como última opción pienso que sería adecuado realizar una cirugía periapical para tratar de realizar un sellado apical y en el mismo acto hacer el legrado de la lesión y tomar una biopsia de la lesión para su posterior estudio histopatológico. Por estas razones considero que debe ser un tratamiento interdisciplinario con el patólogo bucal, el cirujano maxilofacial y el endodoncista. ".
Participante 14.- " Se le pueden presentar al paciente algunas alternativas, depende de lo que él prefiera. Por ejemplo, si él no acepta seguir intentando "salvar" su diente se le puede sugerir la exodoncia, con su respectivo estudio histopatológico,y por supuesto las alternativas restauradoras que le brinde su odontólogo. Si el paciente no quiere por nada perder su diente, puede intentarse la cirugía periapical, o el reimplante intencional. Lo que se decida debe ponerse en práctica de inmediato para evitar que siga el proceso resortivo-destructivo del hueso adyacente, o haya afectación de dientes vecinos {según la imagen radiográfica, el primer molar, sus raíces mesiales están bastante cercanas} ".
Participante 15.- " se procedería a realizar previo consentimiento informado del paciente una cirugía endodóntica, realizandose la eliminación y curetaje de la lesión, resección radicular y retroobturacìón y sellado apical, posterior al control de la sintomatología presente la cual se realizaría por medio de medicación antibiótica con amoxicilina de 500 mg. cada 8 horas por 10 días de elección a fin de controlar los síntomas y signos clínicos presentes. ".
En
caso afirmativo ¿ Como orientaría este
procedimiento ? :
Participante 1.- " Explicar de forma clara ao paciente o prognóstico duvidoso do caso e a possibilidade de perda do elemento dentário. Tentaremos o controle da infecção e com as aplicações de Ca(OH)2 a reparação óssea e posteriormente obturação convencional e possível cirurgia parendodôntica para finalizar. ".
Participante 3.- " apicectomia con obturación retrograda de amalgama de plata ".
Participante 6.- " Luego de anestesiar el área y levantar un colgajo, se limpia bien el defecto del hueso, se toma una biopsia para analizar tejido. Dependiendo de la magnitud del defecto en la raíz seleccionaría el material a usarse para sellarlo. Hay que tratar de mantener la mayor estructura posible de raíz para que luego sea viable restaurar la pieza. Si se corta demasiada raíz durante el proceso (apico) puede que el "crown/root ratio" no sea beneficioso y se debilite demasiado la pieza. ".
Participante 7.- " Antibioticoterapia especifica (toma de cultivo), Tx. Quirúrgico Endoperio, Medicación intraconducto y rezar un poco. ".
Participante 8.- " 1. a)Cirugía para remoción de lesión cistica, curetaje y alisamiento radicular, curetear bien la porción ósea remanescente, remoción completa de cápsula cística para evitar recidiva de la lesión. b)Sellado COMPLETO de la perforación externa con cemento MTA 2.-Re-tratamiento endodóntico Desobstrucción del canal, preparo quimico-mecánico, irrigación abundante con solución de MILTON, curativo con Hidróxido de Calcio (CALEN o bien Hidróxido de calcio puro con solución anestésica y cambiar cada 15 días, durante un mes) 3.- Antibiótico Terapia 4.- Con desaparecimiento de sintomatología dolorosa, realizar la obturación convencional ".
Participante 13.- " De la forma como indiqué anteriormente. Yo no repetiría el tratamiento de conducto previo a la cirugía debido al material que se utilizó para obturarlo en ese momento (el MTA, que de paso me pareció adecuado usarlo en ese momento). Yo le realizaría la cirugía periapical indicandole al paciente el pronóstico de ese diente, explicandole que tiene un pronóstico reservado y que se está tomando esta decisión como última alternativa para mantener el tiempo en boca, de igual forma le plantearía que también existe como otra alternativa de tratamiento la exodoncia conjuntamente con la cirugía para realizar el legrado y estudio histopatológico del tejido,pero que de igual forma le explicaría que la última palabra la tendrá él con su aprobación al tratamiento que le estoy sugiriendo. La decisión final estará en sus manos aunque yo le recomiendo más la primera opción. ".
Participante 14.- " Lo primero es controlar un poco el proceso infeccioso, se pudiera indicar amoxicilina de 500 mg cada 8 horas por 7 días antes de la cirugía. El procedimiento de cirugía periapical comprenderá la resección de la raíz, con bisel, para conservar mayor estructura dentaria, y evaluar clínicamente el sellado presente, es posible que luego de la resección apical, a cierto nivel, exista un mejor sellado que el que se ve justo donde termina el material de obturación, es decir, si clínicamente se evidencia un mejor sellado con el mismo material que está colocado actualmente luego del corte de la raíz, se deja ese material, se procede a curetear bien la zona, e incluso se puede desinfectar con clorhexidina, puede ser que todo el tejido de soporte adyacente y células del ligamento periodontal están afectadas y son las causantes de la resorción externa progresiva. Luego debe evidenciarse y comprobarse que clínicamente se mejore el sellado del tercio coronal del conducto, y se mantenga con una restauración definitiva adecuada, para garantizar el éxito de la cirugía. Otra alternativa, aunque más compleja pudiera ser el reimplante intencional, extraer el diente, evaluar la raíz completamente para ver presencia de fisuras, eliminar tejido de granulación si existe, hacer resección apical y retroobturación si es que hace falta, o solo alisar el material presente y reimplantar. A pesar de la relación corona-raíz, comprometida, menor de 1.1, se puede intentar, previo consentimiento del paciente,Teniendo en cuenta el pronóstico reservado-malo del diente. ".
Participante 15.- " se realizaría una cirugía consistente en levantamiento del colgajo en la zona, curetaje de la lesión, toma de biopsia, resección radicular abarcando el área de la resorción externa, retro preparación ultrasónica, y retroobturación preferiblemente con MTA o supereba, para luego mantener el caso en control periódico. ".
En
caso negativo, ¿ Como enfrentaría el caso ?
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Participante 2.- " Intentaría hacer exodoncia lo más delicada posible para evitar la fractura, para luego hacer el reimplante intencional con la respectiva eliminación de todo el tejido de granulación presente en la cavidad que esta en la raíz,con obturación de la cavidad con IRM. Otra opción, la cirugía con apiceptomía o con eliminación de la mitad de la raíz, pero quedaría muy poca longitud de raíz para mantener el diente en boca. ".
Participante 4.- " Exodoncia ".
Participante 5.- " Colgajo de la mucosa vestibular, enucleación de todo el contenido y la finalización del abordaje quirúrgico, sutura y observación postoperatoria ".
Participante 8.- " Continuar cambiando el hidróxido de calcio, hasta que haya regresión de la lesión radiográfica Existen algunas lesiones donde puede demorar hasta 2 años su completa desaparición, y durante todo este tiempo se realizan los cambios de curativo intracanal. ".
Participante 9.- " definitivamente la exodoncia y posterior rehabilitación ".
Participante 10.- " Extracción del órgano dentario ".
Participante 11.- " Es necesario la exodoncia , con un importante curetaje del alveolo, y dar lugar a una correcta cicatrización, para luego emprender la fase restauradora. ".
Participante 12.- " realizar la cirugía y explicarle al paciente que esta seria la penúltima alternativa de tratamiento antes de realizar la exodoncia del diente y que el pronostico del diente sigue siendo reservado y que se mantendría en observación para poder ser restaurado definitivamente. Tomando en cuenta que el paciente quiere mantener el diente en boca ".
Comentarios adicionales
Participante 5.- " Me parece que el MTA a cumplido su función, pero el tratamiento ha fracasado por dejar la punta de un instrumento dentro del hueso. ".
Participante 8.- " En algunos casos la reparación no puede ser vista radiográficamente, ya que es reparación por fibrosis, y sabemos que el hueso es tejido fibroso que calcificó, entonces si tenemos tejido fibroso sano, no considero que no haya cicatrización.".
Participante 9.- " Yo no hubiera descartado el posible remodelado radicular, desde el inicio del tratamiento (primera intervención), sacrificando un poco más de porción radicular apical, me explico, haber reseccionado la raíz hasta el tercio medio radicular ".
Participante 10.- " Para fomentar el drenaje del absceso vía mucosa se debe recomendar el uso de fomentos tibios en la zona afectada. No se debe mandar antibiótico si ya se estableció el drenaje de la lesión ".
Participante 13.- " Es muy importante tratar de indagar más sobre los antecedentes familiares sobre enfermedades padecidas como cáncer bucal, hábitos como tabaquismo, saber si actualmente está bajo una carga de estrés muy fuerte debido a que este caso es una verdadera incertidumbre diagnóstica y la anamnesis puede resultar provechoso para ayudar a aclararla. También le explicaría al paciente que dependiendo del resultado del estudio histopatológico podremos determinar el tratamiento final y también le explicaría que éste tipo de procedimiento va a comprometer la relación corona raíz (la cual va a quedar disminuida, 2:1, pero que esto lo manejaremos con el protesista). ".
Participante 14.- " "A veces a pesar de hacer todo lo que se cree que está correcto, no funciona... y no podemos explicar porque, a veces el organismo {o el diente} no responde de la manera que esperamos" Cognitive dissonance in endodontics *Seltzer y Bender,1965 Ese es el mínimo porcentaje de fracasos de los procedimientos endodónticos que AÚN no podemos explicar. ".
Participante 15.- " este caso se presenta con un pronostico reservado, ya que luego de la resección radicular el diente puede quedar con una proporción corona-raíz menor de 1:1 lo cual puede conllevar al fracaso en caso de desarrollarse una patología periodontal, todo este procedimiento debe ser llevado a cabo previo consentimiento del paciente el cual debe conocer los riesgos y consecuencias asi como los posibles resultados. ".
Nuestra actitud frente al caso :
Si bien es del todo claro el fracaso del primer procedimiento, nos luce viable un abordaje quirúrgico que remueva el segmento de diente por debajo del defecto:
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Si bien el diente mantiene una proporción corona raíz poco deseable, y la restauración no protege las cúspides de este premolar (lo que lo coloca en una situación de riesgo innecesaria), la imagen radiográfica denota la reparación del tejido óseo. A esta altura podemos considerar exitoso el resultado final endodóntico, y volvemos a recomendar una nueva restauración con protección cuspídea. |
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Carlos
Bóveda Z., Agosto 2002 carlosboveda@carlosboveda.com