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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 74 personas que participaron en esta XXII edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, México, Perú y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 22, Mayo-Junio 2002
El paciente, de 31 años de edad, en aparente buen estado de salud general, viene a nuestra consulta para evaluar endodónticamente la zona inferior derecha:
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 ccc |
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Nos comenta que desde hace tres meses están intentando hacerle un tratamiento de conductos en el segundo premolar inferior derecho, pero que cada vez que lo culminan presenta una gran molestia por presión en el área así como un edema visible y palpable en el fondo del vestíbulo relacionado al diente en cuestión. Para este momento refiere que le han ¨destapado¨ el diente ya en dos oportunidades, sin mayores resultados mas que un alivio temporal de la molestia. En este momento se encuentra muy sensible a la palpación y a la percusión, tanto horizontal como vertical. Presenta una obturación provisional y un pequeño edema, sin fístula visible. Ante la condición actual que muestra el paciente, se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas: |
¿
Cual es su percepción diagnóstica del caso?
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Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " El diente presenta una resorcion externa evidente en la raiz del premolar en cuestion, sin entrar en detalles o clasificaciones, SUPONDRIA que es por presion de una lesion cistica. ".
Participante 2.- "primero el paciente aparentemente es bruxomano lo aprecio por las zonas de desgaste en cervical de todos los dientes compatible con manchas blancas pero seria conveniente controlar su oclucion para evaluar que no sean lesiones cervicales como abfraccion con respecto al premolar creo que (a menos que sea un error de revelado)presenta una reabsobcion dentinaria externa eso se justificaria en cierta manera la molestia a nivel periodontal y pulpar ya que la pieza esta aun sin trabajar o muy poco la han llegado a trabajar".
Participante 3.- " Reabsorción interna de la raíz por una inflamación pulpar crónica. ".
Participante 4.- " Necrosis pulpar y Periodontitis Cronica supurativa Con una resorcion externa del premolar ".
Participante 5.- "Es difícil decirlo pero podría tratarse de un premolar con variación anatómica o conduco 3-1 al que han intentado tratar con mucha perseverancia. Probablemente se produjo una perforación y la irritación constante llevó a la resorción. ".
Participante 6.- " Pienso, que el paciente presenta un problema endo-periodontal, lo cual me indicaría en consultar a un periodoncista sobre su opinión, ya que con el solo tratamiento de conducto, creo que la situación no mejorará. Por otra, parte sería muy importante explicarle al paciente su situación particular sobre el diente en cuestión. ".
Participante 7.- " reabsorcion externa ".
Participante 8.- "Clinicamente presenra una periodontitis apical cronoca supurativa. Radiográficamente se observa reabsorción externa.".
Participante 9.- " se presenta una reabsorcion del tercio medio apical del segundo premolar inferior lo cual se ha perdido la parte distal de la raiz. ".
Participante 10.- " la presencia de un quiste periapical con su consecuente reabsorcion radicular ".
Participante 11.- " Este es un diente con claro compromiso Periodontal. Tiene un destrucción osea avanzada.Se ve que está comprometiendo estructuras vesinas ,como la Raiz mesial de la molar. ".
Participante 12.- " Después de analizados los anteriores signos y síntomas, pienso que se podría tratar de una periodontitis apical crónica no supurativa ".
Participante 13.- " necrosis pulpar con periodontitis apical crónica con resorción externa perforante. ".
Participante 14.- " Por lo que se puede ver en la radiografía, aparentemente existe una perforación desde algún momento en el que se le intentó realizar el tratamiento de conductos. Se observa el tercio coronal y medio del conducto radicular bien desgastado, se ve que ese no era el lumen o diámetro inicial del conducto (comparándolo radiográficamente con la imagen radiolúcida del espacio del conducto radicular del diente 44). Pudo haber sido que durante la instrumentación inicial se produjo una desviación y consecuentemente una perforación en esa pared, por lo que se desencadenó una aparente resorción externa radicular que afecta periodonto y zonas vecinas, ya que en el diente 46 a nivel interradicular pareciera haber imagen de extensión de la afección ósea hasta esa zona. También se ve que el conducto está como desviado hacia distal El diente parece presentar necrosis pulpar con periodontitis "periapical" crónica además de absceso periodontal ".
Participante 15.- " De acuerdo a los datos suministrados y a las evidencias observadas tanto en la imagen clínica como en la radiografía se podría presumir que la lesión que se encuentra en la parte distal del 45 es de origen no odontogénico y está causando una resorción radicular lateral de la raíz. En base a lo observado pareciera haber una superposición de imágenes de la lesión con respecto al diente debido a que en la parte más coronaria de la resorción radicular se observa todavia la imagen correspondiente al espacio del ligamento periodontal, y además los cambios en la radiodensidad de la imagen de la raíz mesial del 46 parecieran indicar que la lesión se extiende hasta esta zona ".
Participante 16.- " parece que el proceso lateral y periapical es bastante grande con gran resorcion radicular externa,lo cual compromete al diente. Daria como diagnostico presuntivo necrosis pulpar con periodontitis apical cronica ".
Participante 17.- " Al observar la imagen radiolúcida tan atípica en la radiografía, mi primera impresión es que la lesión ósea no es de origen endodóntico. Esto es debido a que la lesión no se observa asociada al ápice, sino más bien lateralmente hacia el tercio medio y apical radicular; pero ésto no es lo extraño (ya que hay lesiones que pueden estar localizadas a ese nivel), lo extraño es, que la lesión produjo una gran resorción radicular lateralmente (casi un tercio de la raíz), y este no es un signo característico de una lesión de origen endodóntico; no se observa el espacio del ligamento periodontal a ese nivel; y pareciera que la lesión se está comenzando a extender hacia el diente 46 y hacia la cresta ósea. En cuanto a las características clínicas, pienso que el paciente presenta una necrosis pulpar y un absceso apical agudo primario (ya que no considero a la imagen radiolúcida como una periodontitis apical crónica); producto (el absceso) no sólo de la disminución de la capacidad de defensa del individuo, sino también de las manipulaciones inadecuadas (incompleta debridación y preparación del conducto, ausencia de medicación intraconducto, diferentes intentos por establece el tratamiento, entre otros factores).También es importante tomar en cuenta la anamnesis, el paciente refiere que aunque lo han tratado otros odontológos, él no sabía la presencia de la lesión, ésto nos sugiere que 1.- Los otros odontológos no tomaron nunca una radiografía o pensaron que era una periodontitis apical crónica, ó 2.- Probablemente la lesión todavía no era evidente en las radiografías (aunque presentaba "presión" durante las manipulaciones), y que más bien la lesión ha tenido un avance muy rápido. Sí esa lesión ha avanzado rápidamente y produjo una resorción radicular de esa magnitud en poco tiempo, debemos actuar muy rápido, (aunque también se pudo haber producido lentamente). Lo importante es sospechar ya que muy probablemente estemos en presencia de algún tipo de tumor maligno (que característicamente sí reabsorben agresivamente las raíces dentarias, tienen bordes irregulares y en algunas ocasiones se observan de forma difusa). El tumor puede ser primario y estar oculto o representar una metástasis. Para llegar a este diagnóstico presuntivo debemos profundizar en nuestra anamnesis, identificar factores de riesgos, antecedentes familiares,edad, sexo, hábitos como el tabaquismo, alcoholismo, estado general de salud, última revisión médica, entre otros factores. En este caso sólo sabemos que es un paciente de sexo masculino de 31 años que aparentemente está sano. ".
Dada
la condición general presente, ¿ Considera
adecuado un tratamiento endodóntico en este diente?
Por favor explique
Participante 1.- " Definitivamente el tratamiento endodontico debe realizarse, combinando la endodoncia con la cirugia. ".
Participante 2.- " si lo considero mas que necesario con previa cobertura antibioticay antiinflamatoria para reducir el edema periodontal presumo humildemente la posibilidad de una periodontitis apical aguda y dejar la pieza libre de oclucion y controlarla frecuentemente yo acostumbro a usar en mi poca experiencia en esta bella profesion la tecnica de condensacion lateral a conos multiples con cemento de grossman ".
Participante 3.- " Si, para de esta forma eliminar las bacterias presentes en el conducto y la inflamación crónica persistente, que pareciera ser la causa de la reabsorción de este caso. ".
Participante 4.- " Si , debemos realizar todo lo que se pueda para mantener esta peiza dental en boca ".
Participante 5.- " Si el paciente así lo desea podría intentarse, aclarando que se trata de un caso con pronóstico dudoso. ".
Participante 6.- " Trataría de antes de intentar el tratamiento como tal aliviar la sintomatología con drenaje del edema, antibioticoterapia y colocación de hidróxido de calcio. ".
Participante 7.- " No,indicado exodontia ".
Participante 8.- " No recomiendo el tratamiento de endodoncia inmediatamente, pues el paciente presenta un tracto fistuloso que es ocasionado segun la radiografía por una reabsorción y consecduente contaminación".
Participante 9.- " yo pienso que no, el diene presenta una reabsorcion severa si se le realizara tratamiento de conducto a lo mejor el porcentaje de exito seria muy pobre. ".
Participante 10.- " no me estan dando informes hacerca de si este diente presenta movilidad dental pero si no la hay y se encuentra firme yo si podria intentar hacer un tratamiento de conductos tomando en cuenta la dificultad con la que me voy encontrar al obturar porque debido a la reabsorcion presente se nota perdida de constriccion apical.y posiblemente se sobreobture dicho conducto si eso sucediera pues entonces hacer cirugia apical y obt. retrograda, es por esto que desde un principio hice incapie en la movilidad dental porque si se llega a cirugia radiografica mente se observa que se perderia raiz en apicectomia casi hasta tercio medio.comprometiendise el soporte de dicho diente. ".
Participante 11.- " Dada la condición del paciente no considero un tratamiento endodontico pertinente. Debido a que ya se ha comprometido el tejido de soporte de la pre molar.Además de ya estar comprometiendo la molar posterior. ".
Participante 12.- " Considero que un tratamiento endodóntico NO es lo adecuado para este caso; debido a que la radiografía nos ilustra una presunta pérdida de gran parte de la estructura dentaria y una amplia lesión periapical ".
Participante 13.- " Si, considero adecuado la realización del tratammiento de conductos, en vista de que el paciente es jóven, presenta sus otros dientes en boca,y a pesar de que el pronóstico de ese diente a mi parecer es reservado, se puede hacer el intento de mantenerlo en boca, realizando tratamiento de conducto y una cirugía para el sellado de la perforación. ".
Participante 14.- " Se puede considerar la alternativa de salvar el diente con tratamiento de conductos y cirugía, sim embargo se debe advertir al paciente que el pronóstico del diente sería reservado/casi malo sobretodo por la posterior relación corona raíz. Inicialmente, se pudiera considerar la realización del tratamiento de conductos convencional, aunque como se observa en la imagen radiográfica pareciera no haber tope contra que compactar la obturación. ".
Participante 15.- " No se consideraría adecuado debido a que si la etiología de la lesión es no odontogénica la realización de un tratamiento de conductos no solucionaría la lesión por lo que en este caso sería mas razonable considerar la otra opción ".
Participante 16.- " pienso que el diente esta bastante complicado ya que presenta una gran destruccion radicular, en vista de que se ha intentado realizar el tratamiento de conducto desde hace tres años sin lograr solucionar el problema, tal vez no han realizado el procedimiento adecuado.Si se toma en cuenta que el paciente quiere mantener su diente agotando todas las alternativas de tratamiento, se intentaria nuevamente. Pero por el contrario, se le advertitria al paciente que el diente tiene pronostico malo y que probablemente el diente tenga que ser extraido ".
Participante 17.- " No, primero por que al hacer la evaluación endodóntica y ver la magnitud de la resorción radicular, no solo va ha ser difícil realizar el tratamiento de conductos, sino que posteriormente requerirá una cirugía apical donde será removida la lesión (además se hará una biopsia), y eliminada la proción radicular afectada, para su posterior retro-preparación y retro-obturación. Sí realizamos estos procedimientos la relación corona raíz va a quedar muy disminuida (2:1) y esto compromete el tipo de restauración a realizar y el pronóstico a largo plazo del diente, ya que a la larga el diente se va ha perder. Y en segundo lugar, debido a que sospechamos que es un tumor maligno, la conducta a seguir (independientemente de que el diente se pueda tratar o no endodónticamente y restaurar) es la eliminación quirúrgica radical de la lesión y toma de biopsia (que en este caso incluiría al diente). ".
En
caso afirmativo ¿ Como orientaría este
procedimiento ? :
Participante 1.- " En primera instancia instrumentaria el o los conductos hasta el area de resorcionmas coronal, y colocaria intracanal hidroxido de Calsio por lo menos por una semana, esperando que este pueda disolver cualcuier tejido que pudiera haber quedado y contrarrestar las bacterias de los conductos pero sin asumir que los sintomas puedan mejorar por la presuncion de una lesion cistica. Una semana despues obturaria el caso, y se programa la cirugia inmediatamente para extirpar la lesion, biopsiarla y ademas retroobturar sin tocar el remanente de raiz del premolar. ".
Participante 2.- " primero reducir el edema y despues realizar la endodoncia como lo detalle anteriormente ".
Participante 3.- " Primero realizaría la endodoncia, con irrigación con hipoclorito de sodio directo de la botella (al 5,25%) para facilitar la remoción del tejido remanente pulpar en las áreas del defecto reapsortivo donde no sea posible obturar. Una vez finalizado el proceso de conformación, realizaría irrigación con el ultrasonido, para limpiar efectivamente el area de la reabsorción. Efectuaría la obturación de manera vertical, para asegurarme que el material fluya dentro de las irregularidades del defecto. Sería bueno utilizar un cemento a base de hidróxido de calcio, para estimular la respuesta ósea reparativa. ".
Participante 4.- " Preparar el canal hacer terapia con hidroxido de Calcio , para lograr cambiar el Ph de esta medio, dejarlo en observacion radiografica, analisar evolución, obturar luego optar por una cirugia apical eliminando la porcion apical afectada con un nuen curetaje de la zona ".
Participante 5.- " Creo que no hay más que recurrir a la cirugía y preparar y obturar a cielo abierto, eliminando la porción radicular apical a la resorción, sabiendo de antemano que la relación corona-raíz no será la óptima. ".
Participante 6.- "Como expliqué anteriormente, trataría de aliviar la sintomatología para luego realizar el tratamiento de conducto y consideraría pensar en una cirugía endo-periodontal ".
Participante 8.- " Primero realizaría limpieza del conducto y dejaría Hidróxido de Calcio por diez dias, luego realizaría un control clínico y rx, según evolución, realizaría la endodoncia convencional y una cirugía apical para realizar selle de reabsorción ".
Participante 10.- " utilizando para obturar compactando colageno para tratar de evitar sobreobturacion o usando un tapon de ohca para evitar sobreobturacion esto de una manera opcional si no se cuenta con colageno. ".
Participante 13.- " Realizaría primero que nada un tope apical, para poder realizar el tratamiento de conducto convencional y tener un tope para poder compactar la obturación (posterior a esto realizaría el tratamiento de conductos convencional),y luego realizaría una cirugía apical, para remover la lesión, haría resección apical y el sellado de la perforación con MTA ".
Participante 14.- " También pudiera ser una opción realizar la endodoncia intraquirúrgica, esto es, luego de realizar la excisión de la lesión y el curetaje de la zona (recordemos que en resorciones externas las células agresoras-clásticas vienen del ligamento periodontal y tejidos de soporte), se procedería a realizar el tratamiento de conductos (preparación biomecánica y obturación), e inmediatamente la resección apical - que no sería en 90 grados, si no que pudiera ser en 45 grados para conservar un poco más de estructura radicular dentinaria- se realizaría la retropreparación y retrobturación pudiera ser con MTA. Pudiera considerarse la opción de colocar una malla de colágeno para Regeneración Tisular Guiada. Ahora, que hacer con el edema e inflamación intraoral? Se puede indicar antibióticoterapia para poder llegar al momento de la cirugía. En la foto clínica se observa un punto aparentemente fluctuante por dende pareciera que se pudiera producir el drenaje, pudiera pensarse que hay infección; no es recomendable hacer así la cirugía. Se pudiera indicar amoxicilina 500 mgs cada 8 horas por 7 días (si el paciente no es alérgico) Otra opción es hacer el tratamiento de conductos antes de la cirugía, teniendo presente que no habrá tope apical o lecho y no se podrá crear, además que posiblemente habrá sangrado desde el conducto, lo que complicaria la obturación. O, despúes de un tiempo de hacer el tratamiento de conductos, y la obturación y luego la retroobturación, pudera intentarse hacer la repetición del tratamiento de conductos. Me parece que el MTA no se desalojaría ".
Participante 16.- " si se realiza el tratamiento de conducto se haria una trepanacion apical para tratar de permitir el drenaje de la lesion. Se colocaria como medicacion intraconducto una pasta de hidroxido de calcio y posteriormente se obturaria el conducto radicular estando seguros de que no haya exudado dentro del conducto radicular. Posteriormente se realizara una cirugia apical, que incluiria la apicectomia, el curetaje de la lesion, la retropreparacion y la obturacion a retro ".
En
caso negativo ¿ Como solucionaría el caso
?:
Participante 7.- "Indicaria un profissional para hacer la exodontia ".
Participante 9.- " ya al tener el diente en esas condiciones se le realizaria la exodoncia y se le buscaria una solucion protesica. ".
Participante 11.- "Personalmente optaria por una exodoncia y un control regular sobre la evolución del tejido periodontal en la molar. ".
Participante 12.- " El caso podría ser atendido llevando a cabo una exodoncia, debido a que la pérdida de estructura radicular ".
Participante 14.- " Tal vez el paciente rechace la opción quirúrgica de "salvar" su diente, por lo que se indicaría entonces exodoncia del diente y por supuesto, biopsia de la lesión ".
Participante 15.- " Se le aplicaría la terapia medicamentosa al paciente, amoxicilina de 500 mg. cada ocho horas por 7 dias,y algún analgésico como ibuprofeno de 400 mg, en el caso de presentarse sintomatología dolorosa espontanea, a fin de controlar el edema y la sintomatología al paciente y se referiria este a un cirujano bucal, a fin de evaluar y realizar la excisión quirúrgica de lesión como la exodoncia del diente 45. ".
Participante 16.- " si no se hace el tratamiento de conducto ya que se ha intentado varias veces sin obtener ningun resultado, se optaria por una cirugia exploratoria para identificar alguna fractura vertical que pudiera impedir la mejoria del diente ".
Participante 17.- " Yo referiría al paciente al especialista, e indicaría la exodoncia del diente (debido a las razones anteriormente expuestas, además en el supuesto caso de que sí sea una lesión crónica de origen endodóntico igualmente la relación corona-raíz va ha quedar comprometida). Y por supuesto indicaría el análisis histopatólogico, con el diagnóstico presuntivo de un tumor maligno(Carcinoma o Sarcoma). Adicionalmente, para controlar el cuadro agudo del paciente indicaría un analgésico antiinflamatorio, trataría de abrir el diente (puede que drene o no), trataría de hacer una conductometría tentativa limpiar un poco, irrigaría con clorhexidina (por la gran resorción, aunque ella no disuelve el tejido orgánico) y colocaría una medicación intraconducto con Hidróxido de Calcio. En el caso tal de que no realicemos el procedimiento de emergencia endodóntica, indicaría una terapia antibiótica adicional a la analgésica. ".
Comentarios adicionales
Participante 5.- "El caso parece difícil. Es probable que al observar más detenidamente la raíz con el microscopio durante la cirugía, cambiara mi opinión y por lo tanto el procedimiento. ".
Participante 7.- "Verificar la possibilidad de posterior implante. ".
Participante 13.- "Pareciera que probablemente el paciente sufrió un traumatismo en esa zona cuando era pequeño, ya que podemos darnos cuenta que la cámara pulpar de ese premolar se encuentra mucho más amplia en relación a la cámara pulpar de los dientes vecinos, lo que nos hace sospechar que pudo haber sufrido un traumatismo en ese nivel que haya causado necrosis pulpar, cuando el paciente era pequeño, a parte de la caries que tuvo en algún momento (que pudo haber necrosado la pulpa). ".
Participante 14.- " El caso no es fácil de analizar, ya que en mi poca experiencia clínica, no he visto cosas parecidas. ".
Participante 15.- " este caso pudiera presentar varias alternativas, pero el origen no dontogénico de la lesión es una alternativa bastante lógica que se pudiera considerar. ".
Participante 16.- " pienso que en el examen clinico se debio sondear el diente para sospechar la presencia de una fractura vertical. Tambien en la anamnesis se le debio preguntar al paciente si habia tenido algun traumatismo dentario ".
Nuestra actitud frente al caso :
En primera instancia, intentamos ejecutar un tratamiento de conductos por via coronaria.
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Vista radiográfica del MTA en sitio. La imagen dá una impresión de sellado deficiente y poco compacto, al menos en la porción emergente del conducto. El resto del conducto se sella posteriormente con vidrio ionomérico. |
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El caso se completa, se indica su restauración y se deja en observación. Se mantuvo asintomático por 6 meses, período después del cual volvió a agudizarse. Una evaluación en este momento evidencia un crecimiento del área radiolúcida lateral. |
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Ante esta situación, ¿cosndiera adecuado un nuevo procedimiento endodóntico? ¿Que opciones tenemos en este momento? Lo invitamos a analizar la nueva situación de este caso y dar su opinión en nuestro foro de endodoncia interactiva, caso # 22, en su segunda parte. |
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Regreso al Foro de Endodoncia Interactiva
Carlos
Bóveda Z., Junio 2002 carlosboveda@carlosboveda.com