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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 78 personas que participaron en esta XIV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, Colombia, España, El Salvador, Guatemala, Mexico, Paraguay, Perú, Suiza y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 14, Noviembre -Diciembre 2000
 vvv |
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La evaluación clínica denota una tumefacción que coincide con la zona periapical al incisivo central superior izquierdo. Un sondaje periodontal de este diente muestra un pequeño surco bastante uniforme de 2 - 3 mm. Este incisivo presenta una corona funda metal-cerámica que data de 15 años. Radiográficamente se evidencia un área radiolúcida periapical al central izquierdo, diente que se muestra muy disminuido en su longitud. Tiene también un perno metálico que se extiende en prácticamente la totalidad de la longitud radicular.
Se nos informa que este diente recibió un tratamiento de conductos en el momento de la restauración. Posteriormente, a los 5 años de restaurada, presentó un cuadro infeccioso similar al actual, y fue tratado con una cirugía periapical, procedimiento que solucionó para el momento dicho cuadro.
Al momento de la evaluación se mostró muy sensible y adolorida, situación que fue tratada con antibioticoterapia (Amoxicilina, 500 mg c/8 h, 7 días) y analgesia (Ibuprofen 400 mg c/8h).
Se nos consulta nuestra opinión en relación al caso y como creemos debe abordarse. El Especialista que la refiere considera sumamente comprometido este diente, tomando en consideración la cirugía apical previa, lo corto de la raíz (aproximadamente 12 mm, de los cuales 4 o 5 están por fuera de la cresta ósea), así como la amplitud y la extensión total del perno presente en el conducto.
Ante la información aportada por el paciente, junto a la evidencia clínica y radiográfica, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas :
¿Como
enfrentaría usted esta situación?:
Nuestros participantes seleccionaron, de acuerdo a su diagnóstico diferencial (aprox.) :
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Con la exodoncia del diente y una prótesis sobre
implante : 30%
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Con la exodoncia del diente y una prótesis fija sobre
los dientes remanentes : 63%
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De otra forma : 7%
Por favor describa brevemente su conducta clínica en
virtud de su respuesta anterior :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " Previa evaluación de la oclusión y planificación protésica, haría un puente híbrido conservador tipo Maryland si la oclusión y otros factores me lo permiten , posterior a la exodoncia de la pieza".
Participante 2.- " Realizaría el tratamiento endodóntico correctamente. Tomaría otras radiografías periapicales ya que no descartaría la fractura radicular. O simplemente hubo percolación por falta de sellado en la apicectomía. Solo si hubiera habido fractura haría la exodoncia, de lo contrario, el retratamiento sería mi opción, y dependiendo de la capacidad de sellado que observe por la vía del conducto optaría o no por una obturación retrograda en una cirugía apical ".
Participante 3.- "con cirugía periapical a pesar de que la raíz es corta se pude realizar solo un milímetro del ápice con la correspondiente obturación retrograda con amalgama sin zinc, luego colocar la membrana reabsorvible y esperar la neoformacion de hueso ; y el tratamiento periodontal ya que el problema también involucrar el periodonto, para luego controlar el problema radiográficamente"
Participante 4.- " Yo efectuaría la extracción, para luego curetear el alveolo y reimplantar la pieza nuevamente. Previo a este tratamiento eliminaría la sintomatología con antibióticos ".
Participante 5.- "La pieza es muy corta inciso-apicalmente y luce debilitada por el tratamiento de conducto radicular poste y tratamiento quirúrgico apical. Sugiero: praticar un colgajo,extracción y curetaje, luego colocar implante y hueso".
Participante 6.- " Após a exodontia, colocaríamos um provisório fixando-o nos dentes vizinhos pela região palatina. Aguardaríamos seis meses para uma avaliação. Então, faríamos um implante ósseo e seis meses depois o implante do parafuso para seis meses depois colocar a prótese sobre implante ".
Participante 7.- " El proceso infeccioso se deba probablemente a que realizaron una sobre-extensión del perno lo que pudo ocasionar impactación de bacterias hacia el periapice y posiblemente el metal pudiera estar ocasionando alguna reacción de cuerpo extraño, es difícil diagnosticar el proceso infeccioso. Lo primero que indicaría seria una medicación con una penicilina con ácido. clavulanico, para un mejor efecto, negaría la aplicación de medicamentos antiinflamatorios, debido a que la inflamación es una respuesta inmune del tipo inespecífica y ayuda a controlar la zona de infección. Mi decisión clínica fue debido a los problemas en el que se encuentra el odontólogo debido a que repetir un tratamiento quirúrgico indicaría eliminar primeramente el perno muñón, posteriormente realizar una obturación retrograda, claro realizando la apicectomía. ¿Y que queda de un diente enano después de realizada la apicectomía?, Es por eso para mi lo mas recomendable es después de eliminar el proceso infeccioso la extracción dentaria, y posteriormente realizar una prótesis fija con los dientes remanentes, ya que las condiciones óseas no son las adecuadas para soportar un implante. ademas la economía del paciente depende de mucho ".
Participante 8.- " Trataría de realizar un adecuado retratamiento endodontico. Descripción: Como primer paso a seguir le cambiaría los antibióticos por una clindamicina para poder abordar el caso (por 7 días). Luego en la siguiente cita trataría de desalojar la corona con mucho cuidado con ultrasonido y con una pinza, para evitar maltratar mas el periodonto ni al diente, en dado caso que no se pudiera retirar de esta forma la cortaría con fresas, luego intentaría desalojar el perno con ultrasonido, o lo fraccionaria con fresas si fuera necesario y una vez desalojado realizaría el tratamiento de conducto convencionalmente, con instrumental rotatorio de niti (taper .06) copiosa irrigación con hipoclorito y dejaría hidróxido de calcio hasta una siguiente cita en unos 5 días. En esta segunda cita obturaría el caso y lo mantendría en chequeos radiográficos periódicos ".
Participante 9.- " En mi opinión intentaría sacar el perno y trataría de rehacer el tratamiento de conductos. De acuerdo a la evolución del caso, también intentaría neutralizar las bacterias alojadas en la zona periapical con medicación temporaria de hidróxido de calcio en conducto y región periapical, el cual cambiaría cada 15-30 días durante aproximadamente 1-2 meses. Si disminuye la radiolucidez, terminaría de obturar el conducto en forma convencional y en el caso de que las paredes del mismo queden debilitadas, las reforzaría con ionómero vítreo. Luego haría una restauración protética nueva ".
Participante 10.- " En la radiografía inicial, no observo ningún material de obturación endodóntico ( por vía ortógrada o a retro ) en la porción apical, por lo que tengo mis reservas sobre el tipo de procedimiento quirúrgico realizado. Aun con la poca longitud de la raíz, pienso que se pudiera intentar mantener el diente en boca, mediante el retiro de la corona a la cual le observo problemas de adaptación a los márgenes y el perno, repetir el tratamiento endodóntico. A nivel apical, quizás obturaría por vía ortógrada mediante un material como el MTA y solicitaría la opinión del prostodoncista sobre el tipo de perno a utilizar, para decidir la relación de longitud e incluso hasta el tipo de cemento a utilizar. ( creo que para compensar la falta de longitud deberían utilizarse cementos resinosos utilizando técnicas adhesivas ) por supuesto dejando la suficiente longitud para quedar en posición apical a la cresta. Después de esto, pienso que aún siendo el diente previamente sometido a una cirugía periapical, yo estudiaría la necesidad de reintervenir por vía quirúrgica, manteniendo una observación clínica de los signos y sintomatología asociada. Si el cuadro mejora en cuanto a la presencia de edema, fístula y dolor, llevaría la evaluación por el tiempo suficiente para observar cambios radiográficos ( por lo menos unos 6 meses ). Si por el contrario, el paciente mantiene su sintomatología y signos clínicos, plantearía la reintervención y durante el procedimiento buscaría detectar algún problema añadido ( como la posibilidad de una fractura vertical ) aun cuando el sondeo y la imagen radiográfica no parecen indicarlo. y trataría de lograr el mejor sellado posible de la raíz en su zona apical, con un adecuado tallado de la cavidad a retro y su posterior sellado. protética nueva. ".
Participante 11.- ".Extraction of tooth 21 and GBR (Bioss and Bioguide) and covering of the extraction socket with Collaplug, antibiotics; provisionalization (e. g. bonded prosthetic tooth or removable prosthesis) 2. after 6-8 months implantation, if necessary soft tissue improvement (e.g. split fap or grafting) 3. soft tissue conditioning, definitive rehabilitation ".
Participante 12.- " Realizaría el retratamiento de conductos, acompañado de cirugía apical con retroobturación y rehabilitaría la pieza dentaria del mismo modo que se encuentra actualmente con perno corona. ".
Participante 13.- " considerando tamaño, forma de la raíz,y el alargamiento del perno en raíz corta,consideraría que el foco infeccioso es a causa del perno,y como ya fue realizado apicetomia sin resultados favorables ,optaría por la exodoncia del elemento dentario, seguida de curetaje alveolar, injerto óseo liofilizado y colocación de prótesis sobre implante inmediatamente , durante el acto quirurgico......llego a esta conclusion analizando interpelación prótesis periodoncia ".
Participante 14.- " Intentaría una segunda cirugía, realizando en este caso una obturación retrograda pues aparentemente solo se le realizó un curetaje apical hace 10 años. Si un implante de 7 mm se sostiene en boca, por que un diente con 7 mm de raíz activa no lo va hacer? ".
Participante 15.- " El pronóstico del diente ciertamente es dudoso, pues aunque consigamos descementar el perno y hacer un correcto tratamiento de conductos y/o cirugía periapical, el pronóstico restaurador es incierto. De todas formas, depende mucho de lo que nos demande el paciente. A mi desde luego, si me pide algo más seguro que intentar la conservación del diente, me decantaría por la exodoncia y el implante. ".
Participante 16.- " La relación corona-raíz se encuentra invertida por lo cual el pronóstico del diente es bastante reservado, retratarlo apicalmente seria una opción si se lograse no acortar aún mas la raíz y con todo y eso aún la relación corona-raíz seguiría igual, desalojar el perno es casi imposible debido a su longitud y la alta posibilidad de fractura radicular, la verdad habría que preguntarle al paciente si quiere correr todos los riesgos para seguir manteniendo al diente en boca y no se le podría asegurar por cuanto tiempo, yo creo que la solución definitiva sería la exodoncia y la colocación de una prótesis sobre implante evitando así desgastar las estructuras dentarias adyacentes ".
Comentarios adicionales
Participante 6.- " A preservação desse dente é contra-indicada me razão das crateras que se formaram no periápice radicular,abrigando bactérias e impedindo assim, a atuação de qualquer antibiótico. Outro fator é a pequena quantidade de dente remasnescente, não dando mais segurança para o suporte da prótese ".
Participante 7.- " realmente el caso se puede resolver de muchas maneras, pero para mi la forma mas segura es la extracción dentaria, ".
Participante 11.- "I prefer the implant solution in this case (to the bridge) because of the relative short clinical crowns and the (almost) untreated adjacent teeth.I would propose a staged approach because I judge the predictabilty of the esthetic result higher using a staged procedure when having an infected (future) implant site then when using a single stage procedure ".
Nuestra actitud frente al caso :
Indudablemente este caso presenta una gran cantidad de interrogantes que pueden definir la via adecuada de abordaje. Podríamos preguntarnos , por ejemplo, ¿que está originando esta situación?, ¿como implementar un retratamiento de conductos en un diente con este perno, con una raíz sin constricción apical, donde debieramos entonces obturar al menos con 5 mm de gutaperecha y dejar entonces un espacio para perno de aprox. 7 mm (lo que dejaría tan solo 2 mm dentro del soporte óseo)?, o ¿como implementar un cirugía apical en esta raíz con el perno presente?. Desde nuestro punto de vista, considerando el estado de la prótesis, lo ideal es desarmar por completo el caso y ejecutar un nuevo tratamiento de conductos:
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Carlos
Bóveda Z., Enero 2001 carlosboveda@carlosboveda.com