Endodoncia Interactiva Carlos Bóveda Z.
Home Page Odontólogos Pacientes Casos Clínicos La Columna Dental Endodoncia Interactiva Links Endodónticos Odontoinvitado Eventos UCV Endo Contáctenos		Respuesta al foro interactivo de Endodoncia Muchas gracias a las 78 personas que participaron en esta XX edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de estudiantes, odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Perú, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:   Caso # 20, Enero-Febrero 2002 La paciente, de 47 años de edad, en aparente buen estado de salud general, nos es referido para evaluar endodónticamente el primer molar inferior izquierdo. ( Haga click en las imágenes para agrandar) Estando en su consulta dental, y recibiendo una preparación en el primer molar inferior izquierdo, la paciente manifestó un dolor continuo e intenso en este molar que no puedo ser disminuido con la anestesia del área. Habiéndose producido una exposición pulpar , la paciente nos es referida. Radiográficamente puede evidenciarse la proximidad de la base al espacio pulpar en el primer molar. Su Odontólogo está consciente del área radiolúcida coronal del segundo premolar ) posible pérdida de sustancia calcificada compatible con caries) y nos hace mención de esta situación, para no preocuparnos en relación a este diente y hacernos saber que va a ser restaurado próximamente. Ante la condición clínica y radiográfica, tomando en consideración las variables endodónticas y restauradoras, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas : ¿ Cual es su percepción diagnóstica del caso? : Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios: Participante 1.- " Creo que estamos ante la presencia de una Pulpitis Irreversible aguda como consecuencia de una restauración profunda y una caries dental. ". Participante 2.- "Deben considerarse 2 situaciones: La primera de ellas, la manifestación del dolor en el primer molar y la imagen radiográfica de este diente, que evidentemente nos muestra una cámara pulpar en intima relación con la restauración actual. Clínicamente, pienso que se deben descartar la presencia de fisuras. La segunda situación es con el premolar. Evidentemente se trata de una caries de relativa consideración con una secuela a nivel periapical.". Participante 3.- " Es importante conocer los antecedentes que refiere la paciente antes de la consulta, dolor a los cambios térmicos, a la masticación, la existencia de restauraciones posteriores, etc. de gran ayuda en el Dx. del caso, sin embargo suponiendo, que no hubiese ningún síntoma posterior a la cita con su Odontólogo, se puede suponer de una Pulpitis Vital de carácter Irreversible, pienso que es conveniente realizar pruebas de vitalidad del segundo premolar, pues en la RX. se nota una ligera inflamación del ligamento periodontal en el área apical. ". Participante 4.- " pienso que el diagnóstico a nivel del 36 sería una pulpitis irreversible aguda. ". Participante 5.- "Aparentemente, a mi parecer podría ser el segundo premolar el que tenga problemas, no por la lesión en la corona, sino porque hay una zona radiolúcida en el ápice de este. A mi parecer la proximidad de la base al espacio pulpar no me dice mucho, yo lo verificaría por dentro. Probablemente tomaría otra radiografía haber que encuentro distinto. ". Participante 6.- " Radiográficamente notamos estensa lesão cariosa no segundo pré-molar (região distal) e exposição da região distal do primeiro molar. Clínicamente, o aspecto da gengiva é bom, sem recessão gengival e com presença de boa estrutura periodontal. ". Participante 7.- "La paciente Presenta comunicación pulpar y de ahí el dolor constante que presenta, y posiblemente presente un estado de pulpitis del tipo irreversible ". Participante 8.- "yo creo que hay una inflamación pulpar , ya que con la anestesia no se logra calmar el dolor; y en esa profundidad cariosa los túbulos dentinarios están mas abiertos por lo que es probable que se halla contaminada. ". Participante 9.- " De acuerdo a las imágenes clínicas y radiográficas proporcionadas, el paciente es bruxomano,y además se observa una reducción de la imagen correspondiente al espacio de la cámara pulpar en relación con la descalcificación presente en el diente, por eso podemos presumir, que nos encontramos ante una inflamación crónica de la pulpa, la cual pudo haberse reagudizado durante la realización del tratamiento restaurador, ya que debido a la presencia de ambos agentes irritantes, estos van a producir cambios atróficos en la pulpa que van a limitar su capacidad de respuesta y de reparación. ". Participante 10.- " Debido a las condiciones en las cuales se expuso el órgano pulpar y por las manifestaciones clínicas de dolor de la paciente, yo asumo que puede haber una pulpitis irreversible del primer molar inferior izquierdo; aunque claro esta que para dar un diagnostico definitivo se necesita la evaluación con las pruebas pulpares y también saber si la exposición fue por caries o por el tallado. ". Participante 11.- " La radiografía muestra una cámara pulpar parcialmente calcificada, al igual que los conductos radiculares(en particular los mesiales) lo que indicaría una respuesta del tejido pulpar ante la presencia de algún irritante crónico. Luego, al observar la fotografía clínica se evidencia marcadas facetas de desgastes afectando desde el incisivo lateral inferior hasta el primer molar, lo que indica que el paciente padece de bruxismo. Este cuadro en conjunto más la sintomatología del paciente induce a pensar en la presencia de cambios degenerativos de larga data, el cual se agudiza debido a el procedimiento de tallado que además produce una exposición del tejido pulpar. Como diagnóstico pienso que estoy en presencia de una pulpitis irreversible. ". Participante 12.- " Al hacer la evaluación radiográfica podemos observar la cercanía del cemento con el cuerno pulpar distal y a nivel de la cámara una disminución del espacio pulpar con una aparente calcificación parcial de los conductos. Aunque la paciente tiene 47 años es probable que el proceso de aposición de dentina se haya acelerado por un irritante local como la caries (que se presume había en oclusal y distal) y que probablemente fue la responsable de que durante la preparación se expusiera el tejido pulpar. Para llegar al diagnóstico evidentemente se requiere de una evaluación clínica para analizar la respuesta de esa pulpa a las pruebas diagnósticas, (adicionalmente evaluaría endodónticamente al 35). Pero por las características del caso es muy probable que las respuestas sean compatibles con la de una pulpa inflamada irreversiblemente, sobre todo tomando en cuenta que durante la preparación y bajo anestesia hubo dolor continuo e intenso el cual no cedió. ". Participante 13.- " En mi opinión, y luego de haber analizado la radiografía, más los datos clínicos, nos encontramos ante la presencia de una pulpitis irreversible, ya que una de las condiciones para dar este tipo de diagnóstico, es que haya una exposición pulpar y/o que haya dolor espontáneo; en este caso hubo una exposición pulpar, aparentemente eliminando la caries, y además la paciente manifestó un dolor intenso, el cual no disminuyó con analgésicos, por lo tanto, esto también nos hace pensar que estamos ante la presencia de una pulpa inflamada. El diagnóstico según mi percepción: Pulpitis irreversible. ".   Desde el punto de vista endodóntico, ¿ Cual sería su proceder en este momento ? : Participante 1.- " Realizaría un tratamiento Endodontico convencional ". Participante 2.- " Por el dolor que manifiesta el paciente, indudablemente,el tratamiento endodontico es nuestra principal alternativa. De igual modo, se debe evaluar el premolar.(pruebas térmicas & eléctricas) y realizar nuestro diagnostico el cual será compatible a una patología periapical. Lo que sin duda, nos llevara a concluir que el tratamiento de conductos para este diente también estará indicado. ". Participante 3.- "Yo realizaría el tratamiento de conductos en el primer molar, y valoraría la posibilidad de realizar el mismo procedimiento en el segundo premolar. ". Participante 4.- " dado a que se realizó la exposición pulpar es necesario realizar la endodoncia en el 36 ya que la pulpa ha quedado infectada. Realizaría una técnica anestésica intrapulpar la cual puede disminuir el dolor ya que la utilizada no tuvo éxito y procedería a realizar la pulpectomía, seguida de la preparación biomecánica de los conductos y dejaría una terapia con hidróxido de Ca durante 3 o 4 días para esperar a que disminuya la sintomatología y luego realizaría la obturación definitiva. Importante realizar controles periódicos. ". Participante 5.- " En primer lugar haría pruebas diagnósticas, con calor, frío, a la percusión, descartaría que el premolar fuera el causante de la molestia y posteriormente, en la misma cita abriría el molar para verificar que hubiese contacto con la cámara pulpar ". Participante 6.- " Realizaría o tratamento endodôntico do primeiro molar, mas informaria ao colega sobre a possibilidade da polpa do segundo pré-molar estar infectada, em razão da proximidade da lesão cariosa em relação à fina camada de dentina que protege a polpa, necessitando portanto do tratamento endodôntico também. ". Participante 7.- " Un Tratamiento de conductos por vía ortrogada ". Participante 8.- "le haría una prueba del frío con algún aerosol frío y procedería a realizarle la endodoncia en ambas piezas. ". Participante 9.- "Se procedería a la realización del tratamiento de conductos convencional en el 36, a su vez la realización de pruebas diagnósticas en el 35, para determinar el estado de salud en la pulpa de dicho diente, y poder tomar una determinación con respecto al tipo de tratamiento a efectuar en este. ". Participante 10.- " Debido a la edad del paciente y de acuerdo a las características del caso (la condición dental) yo realizaría el tratamiento de conducto en el primer molar inferior izquierdo; este tratamiento de conductos convencional lo realizaría una vez que confirme el diagnostico con las pruebas pulpares. ". Participante 11.- " Luego de corroborar el diagnóstico preliminar con las pruebas diagnósticas , procedería realizar tratamiento de conductos convencional. ". Participante 12.- " Evidentemente siempre hay tiempo para realizar la endodoncia, pero ante la decisión de recubrir directamente y realizar el tratamiento de conducto hay que tomar en cuenta muchos factores como por ejemplo: el tamaño de la exposición, si hubo o no contaminación de esa exposición con el medio oral, si se utilizó aislamiento absoluto o no durante la preparación (que es muy probable que no), historia previa de dolor, si hubo mucha hemorragia, que se colocó en la exposición mientras el paciente acudió a nuestra consulta (Hidróxido de Calcio, torunda con eugenol, torunda seca, vidrio ionomérico directamente etc...). Entonces al analizar tantos factores que nosotros no podemos controlar porque no estuvimos allí cuando ocurrió la exposición y ante la situación de que el diente va a ser restaurado definitivamente, estaría indicado el tratamiento de conducto. Además como se dijo anteriormente, es muy probable que allí existía una caries que poco a poco estaba inflamando a la pulpa y que al contaminarse con saliva y no colocar el recubrimiento pulpar adecuado en su momento, el pronóstico endodóntico a largo plazo es dudoso y debemos recordar que es un diente que va a ser restaurado definitivamente y si posteriormente de igual forma hay que hacer el tratamiento de conducto, va a ser en otras condiciones donde el acceso es más difícil, a lo mejor el paciente pasa por un cuadro doloroso severo, y puede comprometer a la restauración definitiva ya colocada. ". Participante 13.- " En este momento, realizaría el tratamiento de conductos convencional. Ya que además del diagnóstico presuntivo, podemos observar en la radiografía, que dicho molar presenta una ligera calcificación de los conductos, posiblemente porque el paciente sea bruxomano(se puede observar en las imágenes clínicas las facetas de desgaste que presentan todos los dientes) y aunado a esto, por procesos fisiológicos. ".   Al actuar endodónticamente, ¿ Tendría algo de particular su accionar ? : Participante 1.- "Se debe tener un muy buen efecto anestésico por el dolor agudo, y el antecedente de falla en la técnica anestésica. Utilizaría la técnica de Gow Gates con un anestésico de amplio tiempo ". Participante 2.- " -------- ". Participante 3.- " Realizar una adecuada técnica anestésica, para una vez encontrarme en cámara pulpar, colocar una anestesia intra-pulpar, una vez en los conductos realizaría una debridación de primera instancia con un instrumento muy fino, con el fin de desorganizar el tejido y las calcificaciones presentes en el conducto, evitando el posterior taponamiento de los conductos, puesto que estos se encuentran calcificados, posiblemente pos la presencia de una restauración con constante filtración, lo que provoca irritación crónica pulpar y calcificaciones en la cámara y conductos. También es importante recordar que en este tipo de casos en los que se encuentran calcificaciones, si no se encuentran bien anestesiados, es posible que el paciente experimente dolor durante el Tratamiento. ". Participante 4.- " me parece importante, antes de empezar a realizar la terapia de conductos disminuirle el dolor al paciente. ". Participante 5.- "observaría detenidamente el premolar, además que si hay comunicación en el primer molar realizaría la endodoncia inmediatamente. ". Participante 6.- " Uma paciente de 47 anos de idade ainda com lesões cariosas, indica dificuldades de higienização e, portanto, faria uma sessão para orientá-la sobre técnicas de escovação e limpeza com fio dental. ". Participante 7.- " Presenta conductos estrechos y posiblemente sea un poco difícil de ensanchar el conducto ". Participante 8.- " si ya que evitaría una posible complicación pulpar en el premolar y un agravamiento del primer molar ". Participante 9.- " Si, además realizar los distintos procedimientos para el abordaje e instrumentación de los conductos obliterados, como es el empleo de agentes quelantes, y el uso de limas especiales(pathfinder, farside) se procedería a sacar el diente de oclusión a fin de eliminar el trauma sobre el periodonto, para controlar el posible estado inflamatorio que este pueda presentar. ". Participante 10.- " Al observar la imagen clínica me parece que la paciente presenta facetas de desgaste, por lo que presumo que puede ser una paciente que padece de bruxismo, razón que me explica la parcial calcificación de los conductos mesiales. Endodonticamente esto me indica que debo tener cuidado en el acceso a estos conductos ya que parece que están parcialmente calcificados. ". Participante 11.- " Debido a que los conductos radiculares se encuentran calcificados, es muy probable que exista dificultad a la hora de encontrar y lograr la permeabilización de los mismos, por lo que se requeriría la utilización de instrumentos como limas N° 8 y 10 o pathfinders. Igualmente, la utilización de lubricantes en este caso sería pertinente. Al finalizar el tratamiento es imperativo chequear los contactos oclusales del diente tratado y en caso de ser requerido se procede a aliviar los contactos fuertes a fin de evitar la fractura del mismo. ". Participante 12.- " Tomaría en cuenta la disminución del espacio de la cámara pulpar durante la apertura y es probable que tengamos alguna dificultad para ubicar los conductos y permeabilizarlos, así que dependiendo del caso utilizaría baja velocidad, tomaría varias radiografías en diferentes angulaciones para ubicar los conductos, PatFinder etc... Y durante la preparación biomecánica utilizaría EDTA y abundante irrigación con Hipoclorito de Sodio al 5,25%, limas K y Golden Medium para facilitar la instrumentación de los conductos parcialmente calcificados. ". Participante 13.- " Realizar el tratamiento endodóntico con todas las precauciones que se deben de tomar para realizar un tratamiento con calcificaciones. ".   ¿ Alguna recomendación al Odontólogo Restaurador ?: Participante 1.- " Por la preparación cavitaria tan amplia recomendaría la confección de una incrustación colada, ya que una restauración tipo amalgama o resina de fotocurado con fuerzas oclusales traumáticas puede ocasionar una fractura vertical. ". Participante 2.- " Si,descartar con el la presencia de posibles fisuras. ". Participante 3.- " Actualmente han salido al mercado una serie de materiales de restauraciones estéticas para órganos posteriores, sin embargo estas tienen sus indicaciones especificas, puesto que colocar restauraciones demasiado extensas en posteriores, se corre el riesgo de microfracturas de las resinas, con consecuente filtración, y sus consecuencias a corto plazo, creo que las restauraciones tanto del segundo premolar, así como del segundo molar, debieran ser cambiadas por incrustaciones de porcelana, empress, si no es posible la colocación de restauraciones de amalgama. ". Participante 4.- " Primero que todo le recomendaría que realizara una restauración que asegure el selle perfecto de la cavidad de acceso, para evitar microfiltración bacteriana y como segunda medida le recordaría la importancia que tiene restaurar el premolar en corto tiempo debido a la proximidad que presenta la radiolucidez con la cámara pulpar. ". Participante 5.- " que no restaure el premolar hasta que nos aseguremos que no tiene nada ". Participante 6.- " O endodontista não deve ser apenas um executor do tratamento endodôntico, mas acima de tudo um orientador. ". Participante 7.- " No ". Participante 8.- " si que se le realice a ambas piezas coronas de porcelana puras con protección cuspidea. la mismas las indicaría para evitar alguna fractura coronaria posterior. ". Participante 9.- " Se le indicaría al odontólogo, realizar un análisis de oclusión al paciente a fin de someterlo a un tratamiento que controle el hábito parafuncional, como lo seria el uso de una férula nocturna, además la realización de de restauraciones con protección cuspidea, con el fin de mantener la integridad de los tejidos remanentes y evitar las fracturas de las coronas dentarias. ". Participante 10.- " 1) Que realice las pruebas diagnosticas pulpares en el segundo premolar inferior izquierdo, ya que radiograficamente la imagen radiolucida compatible con perdida de sustancia calcificada se ve muy cercana al órgano pulpar y 2) Que cuando elimine la caries lo haga , bajo aislamiento absoluto para evitar durante el tallado posterior a la eliminación de la caries si llega a presentarse una exposición no contamine a la pulpa, claro esta que la exposición no sea por caries. ". Participante 11.- " Una recomendación de vital importancia para la longevidad del diente es la confección de una restauración con protección cuspidea ya que la presencia del hábito de bruxismo sobre un diente con tratamiento endodóntico puede llevar a la fractura de la estructura dentaria. El control del hábito parafuncional también es requerido mediante la confección de una férula para el control del hábito. ". Participante 12.- " La evaluación endodóntica del 35 y su restauración definitiva, la pronta colocación de la restauración definitiva del 36 (con protección cuspídea por supuesto, ya sea con una corona completa o un onlay) y probablemente la evaluación del 3er molar impactado. ". Participante 13.- " Le recomendaría, luego de haber realizado las pruebas de vitalidad en el 35, la realización del tratamiento de conductos en dicho diente, ya que como podemos observar radiográficamente, la caries está bastante cercana a la pulpa, además, ese diente ya fue restaurado anteriormente, y esa es una caries de recidiva, la cual ocurrió por microfiltración de la restauración, y probablemente esa sea una pulpa que ya está inflamada, estresada, y que lo mejor seria realizar el tratamiento de conductos en este momento y no luego de haber cementado la nueva restauración. ".   Comentarios adicionales Participante 1.- "El Premolar posiblemente requiera de Un tratamiento de Conductos de acuerdo a la calidad de tejido dentinal que exista cerca a la cámara pulpar y a su sintomatologia clínica. ". Participante 4.- " Me parece importante tener especial cuidado en la preparación de los conductos debido al diámetro (demasiado estrechos) y a la anatomía curva, realizar una muy buena irrigación. ". Participante 10.- "Es importante saber el resultado de las pruebas pulpares, ya que estas no ayudan a determinar si el dolor indicativo de una pulpitis irreversible en este caso fue del diente 36 o del diente 35, siendo un dolor referido ".     Nuestra actitud frente al caso : Coincidimos con la opinión de la mayoría de los participantes de este foro, en el sentido que las evidencias muestran un compromiso endodóntico no solo en el primer molar, sino también en el segundo premolar inferior izquierdo. El molar continua mostrándose sensible a las pruebas de vitalidad y percusión, pero el premolar responde muy levemente a las pruebas de vitalidad, más si se encuentra sensible a la percusión vertical. Esto nos confirma el compromiso endodóntico de este diente también. Se decide abordar endodónticamente los dos dientes simultáneamente, por lo que el aislamiento incluye los dos dientes Detalle oclusal del aislamiento Una primera apertura del premolar descubre la extensión de la caries hasta el espacio pulpar. En le caso del molar tan solo descubre el piso de la preparación previa. El abordaje del espacio pulpar en ambos dientes descubre la condición diferente en ambos. Mientras el premolar muestra escasos restos de tejido en su interior, el molar sangra profusamente descubriendo el estado inflamatorio agudo presente. Se extiende entonces el abordaje hasta adecuarse a la condición anatómica de cada uno de los dientes en tratamiento. A este nivel se puede entonces entrar en los conductos para determinar la longitud de tratamiento. En esta oportunidad no fue posible determinar la extensión de la preparación por medios electrónicos, pues la paciente no mostró registros confiables, por lo que tuvo que hacerse por medios radiográficos tradicionales. Se completó la preparación endodóntica. Puede entonces constatarse la posición de los conos principales de gutapercha como pare importante de la ejecución de la obturación endodóntica. Las imágenes inferiores destacan la superficie inicialmente cubierta con sellador, para asegurarse de no tener un exceso del mismo. Se procede entonces con la compactación de gutapercha termoreblandecida y este espacio se protege con una base de vidrio ionomérico. cccccccccccc Las imágenes radiográficas finales permiten evaluar el tratamiento realizado. Nuestra recomendación restauradora, en este caso, fue la de incluir una protección cuspídea efectiva (restauraciones por el Dr. Tomás J. Seif R.)     Regreso al Foro de Endodoncia Interactiva
		Carlos Bóveda Z., Marzo 2002		carlosboveda@carlosboveda.com