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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 118 personas que participaron en esta 13a. edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, España, Guatemala, Mexico, Perú, Puerto Rico, Ucrania, Suiza y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 13, Septiembre - Octubre 2000
El paciente, de 26 años de edad, es referido a nuestra consulta para evaluar la zona inferior derecha:
 vvvvvv |
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Según se nos informa, el paciente, estando de viaje en una isla del Caribe, presentó una emergencia endodóntica en el primer molar inferior derecho, aproximadamente 1 año antes de esta evaluación. Su hermana, Odontólogo, y quien estaba de viaje con él, lo acompañó a la Clínica Dental local en la búsqueda de una solución a la situación. Nos informa que se diagnosticó una pulpitis en este molar. Su descripción del procedimiento que fue realizado relata una cura endodóntica sin aislamiento absoluto y donde las limas durante el procedimiento "se lavaban debajo del agua del lavamanos y se volvían a introducir en el diente". Para el momento de esta evaluación el diente se muestra completamente restaurado con una amalgama ocluso-vestibulo-proximal. El paciente se encuentra totalmente asintomático y todas las pruebas realizadas dan resultados negativos (no hay molestia a la percusión, a la palpación, ni respuesta a las pruebas de vitalidad). Radiográficamente observamos una imagen que sugiere la colocación de algún cemento en la cámara pulpar, así como el estado del ligamento y periapice en general.
Ante la información aportada por el paciente, junto a la evidencia clínica y radiográfica, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas :
¿Usted
indicaría un procedimiento endodóntico en este
diente ? :
Nuestros participantes seleccionaron, de acuerdo a su impresión diagnóstica:
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Si: 65%
-
No: 35%
Por favor describa su conducta clínica en virtud de
su respuesta anterior :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " A mi criterio al paciente se le realizo aparentemente una especie de endodoncia de dientes temporales, un tipo de momificación o fijación pulpar, lo cual no considero el procedimiento a seguir en estos casos, por lo cual le realizaría la endodoncia propiamente dicha para evitar consecuencias futuras las cuales seguramente se van a presentar. ".
Participante 2.- "Luego de ver radiografía en donde se invadió la cámara pulpar con algún tipo de base y ningún tipo de respuesta a prueba de vitalidad tenemos que concluir que la pulpa esta necrótica. En esta situación hay que actuar lo mas pronto posible para así prevenir que algún tipo de bacteria colonice esos conductos con pulpa neurótica en formen una infección lo cual puede provocar problemas al paciente en el futuro. Recomiendo tratamiento de endodoncia lo mas pronto posible. ".
Participante 3.- " El paciente recibió un tratamiento de pulpotomía, procedimiento que a mi juicio, no debiera ser sometido un diente permanente. Realizaría un tratamiento endodóntico preparando la totalidad del sistema de conductos radiculares. "
Participante 4.- " El hecho de que esté asintomático en este momento, no quiere decir que tenga la pieza salud pulpar, además de acuerdo a la valoración clínica, presenta respuesta negativa a pruebas de vitalidad o como sería más correcto sensibilidad, radiográficamente presenta ensanchamiento del ligamento periodontal de la raíz mesial y ligera presencia radiolúcida a nivel del apice de la misma raíz, en relación a la zona en que aparentemente, desde el punto de vista radiográfico le han hecho un recubrimiento pulpar directo, que implica que problema inflamatorio presente continúa y continuará con la subsiguiente degeneración del tejido pulpar. Además el paciente ya presento un episodio de dolor agudo, por lo que indicaría la realización de Tratamiento de Conducto (Pulpotomía Total). "
Participante 5.- " I would indicate a root canal treatment."
Participante 6.- " Lo mantendría bajo observación "
Participante 7.- " La pieza presentó historia clínica dolorosa con atención de urgencia, prueba de vitalidad pulpar negativa, cambio de color de la corona de la pieza que podría indicar la mortificación pulpar. Con propósito de restaurar la pieza con una prótesis fija unitaria sería hacer el tratamiento de conducto de dicha pieza. "
Participante 8.- " No haría ningún tratamiento ."
Participante 9.- " A pesar de que el paciente está asintomático,fue tratado de manera inapropiada y requiere un tratamiento de conductos convencional. "
Participante 10.- " Pienso que lo que esta quieto, se deja quieto, si no hay sintomatología, el molar esta restaurado y no esta ocasionando ningún problema, dejarlo como esta y mantenerlo controlado cada cierto tiempo. Aunque me quedaría la duda, si con el tiempo, el molar reaccione formando dentina reparativa y se obliteren los conductos y no se pueda realizar mas tarde la Endodoncia si es que la llega a necesitar ."
Participante 11.- " En primer lugar deberíamos saber que tipo de solución le dieron en el momento de la urgencia, posiblemente hayan extirpado los filetes nerviosos o hayan realizado una apertura cameral únicamente para descomprimir el estado inflamatorio que presentaba la pulpa. Posiblemente presente actualmente una necrosis pulpar y se sugiere la realización del tratamiento de conductos. Bajo ningún concepto esos conductos deben permanecer sin ser tratados endodónticamente y mucho menos vacíos. "
Participante 12.- " No indicaría ningún procedimiento endodóntico, pudieron haber hecho una momificación o una pulpotomía ".
Participante 13.- " El siguiente paso de la pulpitis irreversible, es la necrosis, si dejamos al paciente así, esta pieza en un futuro presentara una lesión periapical, y no existe dolor porque muy probablemente la pieza este neurótica o por el tratamiento de urgencia, pero solo se liberó la presión de la pulpa hacia las paredes dentinarias, pero la inflamación de la pulpa sigue. "
Participante 14.- " Si el diente se encuentra bien restaurado y asintomático y no se piensa en hacer otro tipo de restauración yo lo dejaría así "
Participante 15.- " La historia del caso, así como la falta de respuesta ante las pruebas ( supongo que térmicas y eléctricas ) me animarían a realizar una exploración de la base de esa restauración( prueba de cavidad ), pues ademas radiograficamente yo en particular observo evidencia de alteraciones periapicales ( aumento de la densidad ósea en los dos ápices así como ensanchamiento del espacio del ligamento y zona de la furcación, y aparente contacto del material restaurador con el espacio pulpar. "
Participante 16.- " De acuerdo a las pruebas de vitalidad y evidencia radiográfica tenemos una pieza con una pulpa neurótica. Yo recomendaría hacer endodoncia de inmediato antes de que bacteria invadan conductos con tejido necrótico y causen una infección en la pieza. "
Participante 17.- " Si no hay respuesta a la prueba de vitalidad , me esta indicando una necrosis pulpar que puede estar asintomática por ahora, pero a la larga puede producirse un absceso alveolar agudo. "
Participante 18.- " No indicaría ningún tratamiento, porque el paciente no refiere sintomatología que pudiera involucrar a la zona periodontal, mas si se le recomendaría que se hiciera una revisión periódica de su diente. "
Participante 19.- "le indicaría al paciente una correcta higiene bucal, uso del hilo dental y de comenzar a sentir alguna molestia, que regrese a la consulta "
Participante 20.- "Sim. A intervenção é indicada em razão do teste de vitalidade negativo, apontando-nos para um possível quadro de necrose pulpar. O aspecto mais importante em qualquer atendimento é saber ouvir o paciente. Notamos nele uma preocupação em relação ao procedimento realizado há mais de um ano; e mesmo estando assintomático, há um desejo manifesto por receber um tratamento adequado, dando-lhe mais segurança. O objetivo do tratamento do sistema de canais radiculares é sua sanificaçào e seu posterior selamento, procurando impedir, assim, o desenvolvimento de um futuro quadro infeccioso. Portanto, mediante o exposto, opto pelo tratamento endodôntico. "
Participante 21.- "Independientemente que la paciente no presente ninguna sintomatología, debemos tener presente que el procedimiento efectuado fue de emergencia y no algo definitivo. Los síntomas no son el único elemento diagnostico de una patosis pulpar, se debe estar claro que aunque no se presente signo compatible con afección pulpar, el paciente presenta historia de pulpitis irreversible, al realizar las pruebas de vitalidad responde de forma negativa y fue sometido a un procedimiento de urgencia en el que quizás se coloco algún medicamento provisional para aliviar el dolor pero según las imágenes radiográficas no hubo una limpieza y conformación adecuada de los conductos; esta limpieza inadecuada y por lo tanto los restos necróticos que permanecen dentro de los conductos puede provocar posteriormente al paciente sintomatología, o quizás signos como edema o fístulas, por lo tanto yo realizaría la correcta limpieza y conformación de los conductos seguido de una adecuada obturación "
Participante 22.- " Debe efectuarse el tratamiento de conductos en dicho molar, pues la urgencia endodóntica cumplió su cometido, el estado de pulpitis fue resuelto; pero las pruebas de vitalidad posteriores son negativas indicando el inicio de un proceso degenerativo pulpar. Añadido a que este proceso pulpar puede llevar posteriormente a un problema periapical, justifica el procedimiento endodóntico. "
Participante 23.- " Mi conducta clínica ante este caso, es primeramente hacerle entender al paciente, que el tratamiento que le realizaron en su molar no es un tratamiento definitivo aunque haya sido restaurado, en virtud a las respuestas negativas obtenidas por las pruebas de vitalidad y por la evidencia radiográfica de que se encuentra un cura sedante o algún cemento a nivel de la pulpa cameral y los conductos no han sido tratados ; quizá porque el paciente puede estar pensando que le han hecho un tratamiento adecuado y ante la ausencia de dolor, quizá este pensando en que no hace falta un tratamiento de conductos.
Una vez comprendido y entendido esto por el paciente. De manera personal considero, que solamente el hecho de haber acudido a una Emergencia endodóntica por dolor causado lo más seguro por caries profunda, es suficiente justificación para pensar que el estado pulpar ya era irreversible y aunque la pulpa actualmente no dé respuesta dolorosa, es necesario pensar en un proceso degenerativo de la misma, el cual se ratifica ante las pruebas negativas obtenidas por Ud. Hay que recordar que no se puede relacionar en la mayoría de las veces la evidencia clínica , ni radiográfica con el estado histológico de la pulpa, ya que, aunque no haya una rarefacción apical, ni dolor, no es justificable pensar que no haya lesión pulpar. Ha pasado ya un año y el paciente se siente bien, pero las pruebas de vitalidad realizadas ubican a este diente como un diente cuestionable y de mal pronóstico, con muchas posibilidades a desarrollar una patología periapical; es simplemente una bomba de tiempo.
Aparte en lo personal observo además del ensanchamiento del espacio del ligamento, una lesión radioopaca en la raíz mesial del mismo, algo muy poco definible pero pareciera como si se estuviese formando una reacción ósea tipo condensativa en respuesta a los irritantes (Caries y microorganismos), los cuales no podemos asegurar que se hayan eliminado por completo en la emergencia realizada y su profundidad dentro del sistema de conductos es imprecisa. Por último realizaría el tratamiento de conductos en una sesión e indicaría su restauración con una corona completa metal-cerámica lo antes posible y además esto mejoraría el drástico cambio de coloración que actualmente posee. Estoy seguro que el paciente lo va a agradecer!! "
Participante 24.- "Los resultados negativos a las pruebas de vitalidad indican necrosis pulpar o un falso negativo, debido a la cura que le colocaron supuestamente cuando le realizaron la emergencia. Independientemente histológicamente se deben estar presentando cambios a nivel pulpar, que posteriormente darán sintomatología si se presenta una necrosis o posiblemente se obliteren los conductos por aposición de dentina como respuesta al irritante. "
Participante 25.- " Pienso que se le debe realizar tratamiento endodóntico, ya que las pruebas de vitalidad resultan negativas, el paciente se le ha realizado un tratamiento de emergencia por lo cual debemos de suponer que sólo se le ha eliminado la pulpa cameral y aún encontramos tejido pulpar en los conductos, los cuales de acuerdo a la respuesta de las pruebas de vitalidad se encuentran necrótico. Es posible que el paciente no presente sintomatología, pero en algún momento se puede tener evidencia radiográfica de una periodontitis apical crónica o reagudizarse el caso, por tanto considero prudente realizar el tratamiento endodóntico y restaurar posteriormente. "
Comentarios adicionales
Participante 1.- " Yo se que el periodonto se observa perfecto y el paciente no ha presentado síntomas, pero no creo que haya necesidad de correr el riesgo teniendo en cuenta la alta posibilidad del fracaso de este tipo de tratamientos en los dientes permanentes. ".
Participante 2.- "Recomiendo que luego se restaure con un poste y corona. Dejar esa pieza así como está sería negligente de parte del Odontólogo.".
Participante 3.- " A mi juicio, la posibilidad de que el tejido pulpar presente aún en los conductos, comience un proceso de calcificación es muy alta. Así también disminuye la posibilidad de realizar una preparación biomecánica de conductos y sellado posterior exitosos, dada la probable calcificación de la pulpa. "
Participante 5.- " In cases we get negative response from pulptesting and the pulpchamber is not excessively calcified (as sometimes in old patients) we have to consider a (in this case asymptomatic) pulpnecrosis (especially when regarding the obviously openedup and partly treated) "
Participante 6.- " El diente esta asintomático,Rx. no hay imagen radiolucida. No intervendría en tratamiento alguno. "
Participante 8.- " Por no haber sintomatología, y radiograficamente no se ve formación de ninguna lesión periapical. "
Participante 9.- " Pienso que en este caso de un paciente especialmente preocupado por su salud bucal , demostrado por su consulta al odontólogo sin ningún tipo de sintomatología merece un tratamiento ortodoxo y no confiar en la eficiencia de un paliativo tipo momificación o algo por el estilo que no nos garantice una apropiada y definitiva solución del caso. "
Participante 11.- " Personalmente retiraría esa amalgama, observaría en qué condiciones se encuentran los conductos (seguramente no haya ningún tipo de metabolismo pulpar y me encuentre con los mismos vacíos o con algún tipo de exudado) y realizaría el tratamiento de conductos. "
Participante 14.- " Molestia que no moleste, mejor no molestarla. "
Participante 16.- " Si le hacemos la endodoncia a tiempo le estamos evitando un problema al paciente a largo plazo. "
Participante 21.- "La ausencia de sintomatología no nos asegura la presencia de una pulpa vital sana."
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Nuestra actitud frente al caso : Resulta evidente en la evaluación radiográfica que el espacio pulpar cameral fue invadido durante la atención de urgencia. Cualquiera haya sido el procedimiento ejecutado (pulpotomía, etc.) a nuestra forma de ver su estado actual luce cuestionable. La condición clínica que presenta este molar es poco predecible en términos de pronóstico endodóntico, por lo que, coincidiendo con la mayoría d e los participantes en nuestro foro, se prefiere ejecutar un tratamiento de conductos convencional.
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Carlos
Bóveda Z., Noviembre 2000 carlosboveda@carlosboveda.com