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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 121 personas que participaron en esta XV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Croacia, Ecuador, España, El Salvador, Guatemala, Italia, México, Perú, Puerto Rico, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 15, 1a. Parte, Enero-Febrero 2001
La paciente, de 25 años de edad, es referida a nuestra consulta para evaluar endodónticamente la zona inferior derecha:
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Según se nos informa la paciente siente una molestia inespecífica en este sector de su boca desde hace aproximadamente 6 meses. De intensidad moderada, la molestia comenzó siendo muy leve. Si bien se presenta con mayor frecuencia durante los actos masticatorios, hay ocasiones en las cuales dicha molestia se presenta de forma espontánea.
Todos los dientes de esta zona responden de forma positiva a las pruebas térmicas de sensibilidad, mostrándose ligeramente aumentada en el primer molar inferior derecho. Este mismo molar es el único que responde positivo a las pruebas de percusión, particularmente a las verticales.
Los tejidos de soporte lucen clínicamente saludables y no se evidencia ninguna zona donde la sonda periodontal profundice más allá de los 3 mm. De igual manera, no se detectan contactos oclusales prematuros en ninguno de estos dientes.
Si bien la incomodidad de la paciente no representa mayor problema para su persona en este momento, le preocupa el carácter creciente que ha tenido el dolor asociado y particularmente el hecho que su protesista no encuentre la causa directa que explique dicha condición. Cuando la molestia se presentó inicialmente fue evaluada por su odontólogo este, al no encontrar el motivo de su incomodidad, le recomendó "mantener el diente en observación".
Ante la información aportada por el paciente, junto a la evidencia clínica y radiográfica :
Ante la información aportada por el paciente, junto a la evidencia clínica y radiográfica, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas :
¿Cual cree usted sea la causa de la molestia de la
paciente? :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " probablemente la causa sea algún contacto prematuro oclusal, o bien el problema sea periodontal ".
Participante 2.- " Ao vermos a imagem do dente noto um desgaste acentuado nas cuspides vestibulares do primeiro molar inferior direito. Suponho que exista uma interferencia oclusal pelo dente antagonista durante os movimentos de lateralidade. Muitas vezes sendo o dente antagonista de porcelana, pode levar a um quadro semelhante. Acredito que a dor espontanea seja reflexo de uma resposta tardia a essa alteracao de oclusao.A dor ao teste de percussao nos mostra que o ligamento periodontal pode estar em processo inflamatorio. ".
Participante 3.- " Trauma Oclusal "
Participante 4.- " O que posso observar e a uma lesão radiográfica sugerindo cárie na região mesial do segundo pré-molar inferior direito.Essa lesão cariosa é a provavel causa da dor desta paciente ".
Participante 5.- " Pulpitis Irreversible por abrasión a nivel del cuello del diente 46".
Participante 6.- " Puede ser sensibilidad por leve exposición del cuello dentario que se observa en la foto,o la presencia de caries interproximal de la segunda premolar inferior vecina al primer molar que considera el principal afectado ".
Participante 7.- " El paciente tiene las amalgamas filtradas lo que podría llevar s tener en cuenta la teoría hidrodinámica ya que las cámaras de dichos molares son muy amplias por la tanto podríamos decir que la filtración a producido sensibilidad dentinaria, como a si también a niel de los cuellos del diente tiene una retracción gingival podría ser el causante del dolor ".
Participante 8.- " puede ser traumática, hay pequeña zona radiolucida en raíz distal y dolor a la percusión, lo que indica inflamación del ligamento ".
Participante 9.- " la causa puede ser una fractura dentara incompleta. o una sobrecarga oclusal, notese el ensanchamiento de la membrana periodontal en la raíz distal del molar en cuestión. ".
Participante 10.- " Por la fuerzas masticatorias puede haberse producido lo que se llama un síndrome de diente fisurado,radiograficamente el ligamento periodontal del 1er. molar se observa ligeramente ensanchado y refiere respuesta positiva a la percusión horizontal y vertical ".
Participante 11.- " A mi parecer, la molestia que presenta la paciente se debe a una pulpitis crónica asociada a un probable trauma de oclusión. ".
Participante 12.- " Inflamación pulpar irreversible a causa del paso de microorganismos a través de los márgenes permeables de la restauración. ".
Participante 13.- " Aunque, no se detecten contactos prematuros, el hecho de que la molestia haya sido en un principio durante la masticación, por lo que creo que su origen está ahí ".
Participante 14.- " A reserva de realizar, la prueba del balín y examinar la translucidez del molar, sospecharía de una fractura mesiodistal ".
Participante 15.- " Es muy probable que la causa es un "crack" (fractura) que se encuentra ocultado debajo de la restauración. Veo evidencia temprana de calcificación en la cámara pulpal, posiblemente como reacción a esa fractura que está debajo de la restauración. En adición veo una pequeña radiolucencia periapical junto al ápice de la raíz distal de la pieza es posible que la pulpa de esa raíz esté necrótica e infectada y por tal motivo se está formando evidencia radiográfica ".
Participante 16.- " La retracción gingival en vestibular del 46 dejando cemento expuesto aumenta la sensibilidad de la pieza ".
Participante 17.- " Periodontitis apical aguda ".
Participante 18.- " Trauma oclusal, hay ensanchamiento de ligamento periodontal principalmente en la región de la raíz distal, contorneado por un espesamiento de la trabecula ósea, posee una restauración de amalgama clase 1 poco profunda. Puede observarse también la presencia de calcificaciones pulpares. ".
Participante 19.- " Radiográficamente se observa un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal siendo más marcado a nivel de la raíz distal, como no se evidencia injuria pulpar por restauración profunda o caries activa, se podría pensar en un trauma oclusal primario. Ahora, no siempre tienen que aparecer contactos prematuros para desencadenar una periodontitis. Faltaría analizar la existencia de una fisura o fractura longitudinal del molar. ".
Participante 20.- "no encuentro una etiología clara en la cual pudiera a segurar que es la causante, pero probablemente al realizar la obturación se halla producido un sobrecalentamiento de la pieza, causando una fatiga pulpar. o se observa una zona radiolucida en mesial a nivel cervical que pudiera ser caries ".
Participante 21.- "se aprecia un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal de la raíz distal de la pieza, a lo mejor podría existir alguna restauración en la pieza antagonista que este ocasionando un shock galvánico o se observa en la fotografía una zona aparente de resección gingival que este produciendo esta molestia ".
Participante 22.- " La presencia de una fisura que ha ido prolongando su longitud ".
Participante 23.- " La causa puede ser una fisura que comienza en cara oclusal distal, al levantar la amalgama se podrá ver la extensión y profundidad. ".
Desde
un punto de vista estrictamente endodóntico, ¿
Como trataría usted esta condición?
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Participante 1.- " referiría al paciente al protesista para que revisara contactos prematuros oclusales para ver si disminuyen las molestias y si estas persisten referirlo al periodoncista para una valoración de su parte ".
Participante 2.- " Faria um ajuste oclusal, montando em um aparelho articulador para buscar o equilibrio dessa mastigacao ".
Participante 3.- " no requiere de tratamiento endodoncico por los síntomas aquí señalados y por la lectura radiográfica ".
Participante 4.- " Removendo-se o tecido cariado do dente em questão,e não houvesse exposição do tecido pulpar,executaria os procedimentos restauradores de praxe. Caso houvesse exposição da polpa,o tratamento endodontico seria realizado ".
Participante 5.- " Por el tiempo de evolución y por presentar dolor espontáneo, asi como responder a la percusión horizontal lo manejaría con un tratamiento de conductos".
Participante 6.- " No realizaría tratamiento pulpar ,recubriría el cuello con ionomero y lo dejaría en observación y tambien el tratamiento de la premolar que aparentemente caries esta por llegar a pulpa ".
Participante 7.- " desde el punto de vista endodontico no solo haría las pruebas de percusión si no también calor y frío por que con las pruebas de percusión no puedo evidenciar completamente si el diente esta vital,haría que evaluar la oclusión con los antagonista ya que las amalgamas que presenta el paciente no están conformadas con la anatomía que deben presentar ".
Participante 8.- " Alivio de Oclusión ".
Participante 9.- " levantaría la restauración preexistente y observaría detenidamente la presencia de una fractura o no, en caso de que la hubiese la trataría como una biopulpectomia total ".
Participante 10.- " Indicaría la endodoncia y una protección cuspídea ".
Participante 11.- " Tratamiento de conductos en la primera molar inferior derecha ".
Participante 12.- " Tratamiento de conductos en una sesión, por tratarse de un diente que aun cuando posee vitalidad pulpar, ya comienza a mostrar signos de irreversibilidad, dada la variable ( ESPONTANEIDAD DEL DOLOR ). Considero que la restauración esta filtrando y la condición se torna irreversible, dadas las características aportadas, clásicas de una pulpitis irreversible ".
Participante 13.- " En un principio no realizaría ningún tratamiento Endodóntico, esto no quiere decir que más tarde no sea necesario ".
Participante 14.- " Después de eliminar la restauración de amalgama si existe fractura y no llega al piso de la cámara, realizaría el tratamiento del conducto, recomendando una corona total como restauración. Si llegara al piso de la cámara me inclinaría por la extracción. ".
Participante 15.- " Yo le explicaría al paciente de mi sospecha de una fractura debajo de la restauración. Le recomendaría al paciente de remover esa restauración para explorar el piso pulpal y así poder confirmar o no mi diagnóstico diferencial. Si mi diagnóstico es confirmado entonces es muy probable que le recomiende un tratamiento de endodoncia siempre y cuando la pieza sea restaurable. De yo no poder confirmar mi diagnóstico diferencial entonces le colocaría un poco de "dycal" (CaOH), y luego una restauración temporera como "IRM" (ZOE) y observaría. ".
Participante 16.- " Posiblemente esta pieza ya presente una pulpitis crónica, habría que ver si se puede revertir la sintomatología con topicaciones de barniz fluorado, de todos modos el pronóstico sería reservado. ".
Participante 17.- " Le efectuaría el tratamiento de conductos al 46 ".
Participante 18.- " A pesar de que ya fue evaluada la presencia de puntos de contacto prematuros, lo verificaría nuevamente, dejaría en observación por una semana, si la molestia persiste, removería la obturación de amalgama para evaluar que encuentro por debajo de ella, si encuentro dentina sana, obturaría temporalmente y evaluaría de nuevo en una semana, si la molestia persiste en este punto consideraría la realización de una endodoncia, si la sintomatologia del paciente en algún momento aumenta. ".
Participante 19.- " Sacaría el molar de oclusión y procedería a observación clínica y radiográfica y medicaría al paciente con un AINES o según la severidad del dolor con una CODEINA + AINES ".
Participante 20.- "volver a tomar otra radiografía pero de aleta de mordida para descartar caries interproximal. Aunque lo haría para encontrar la causa, ya que yo haría el tratamiento de conductos de cualquier manera, ya que se ve ensanchamiento del ligamento periodontal, cálculos en cámara pulpar y dolor espontáneo y al masticar motivos suficientes para tratamiento de conductos ".
Participante 21.- "endonticamente no haría ningún tipo de tratamiento pero en la historia clínica indagaría sobre la colocación de un protector pulpar antes de la restauración, de lo contrario para mayor seguridad cambiaría la restauración por una resina para posteriores como el Sure fill con una base de ionòmero de vidrio que liberara flúor, mientras trataría de dar antiinflamatorios para el problema del ligamento periodontal ".
Participante 22.- " Procedería a la realización del tratamiento del sistema de conductos en el primer molar previa localización de la fisura. ".
Participante 23.- " Realizaría la endodoncia del molar e inmediatamente colocaría una corona para evitar la fractura vertical del molar ".
Comentarios adicionales
Participante 2.- " Acredito que nossa funcao e buscar a causa do problema, devolvendo ao paciente sua saude e bem-estar ".
Participante 3.- " Hace faltan datos como por ejemplo sus hábitos alimenticios, pues algunas personas gustan de roer huesos en su alimentación o mascar lápices en esa zona. Mi opción de tratamiento sería indagar el origen del trauma oclusal y aliviar la noxa, ya sea cambiando la prótesis o aconsejando al paciente que cambie de hábitos. También sería conveniente el uso de antiinflamatorios en el transcurso del tratamiento. Además faltan datos e imágenes del funcionamiento y vías de inserción de su prótesis a la cual se hace referencia. Al respecto del dolor a los cambios térmicos me hubiese gustado saber si éste cesa rápidamente o no ".
Participante 11.- " En la radiografía se observa ensanchamiento del ligamento periodontal y nódulos pulpares a nivel cameral ".
Participante 13.- " Según la foto puede verse indicios de caries en el contacto inteproximal, hacia dista, lo que puede hacer posible el empaquetamiento de comida y causar dolor al masticar. Rx: Aunque radiograficamente no detecto la caries antes mencionada, el ligamento periodontal del 6 está ligeramente aumentado, lo que nos puede hacer pensar en un posible tratamiento endodóntico posterior ".
Participante 14.- " ¿El paciente tiene más de 45 años? ¿Se exploró la zona cervical del segundo premolar tanto por mesial como distal? parece haber una zona de desmineralización con pérdida de la unión amelocementaria ".
Participante 17.- " El dolor que pasó de leve a moderado, su espontaneidad y la presencia de pulpolitos me hacen sospechar que el diente ha sido sometido posiblemente a trauma ".
Participante 19.- " Me habría gustado saber si la paciente se encuentra emocionalmente estable, para descartar un posible factor de stress que este produciendo algún tipo de bruxismo por apretamiento en esa zona ".
Participante 20.- "yo checaria arcada superior para descartar dolor referido y probablemente pensar en algún tipo de fractura coronaria y checaria esa posibilidad ".
Nuestra actitud frente al caso :
El caso descrito refleja la posibilidad de una fisura vertical, por lo que procedimos a evaluar retirando la restauración de amalgama:
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Carlos
Bóveda Z., Marzo 2001 carlosboveda@carlosboveda.com