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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 61 personas que participaron en esta XXV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Chile, Ecuador, España, México, Panama, Peru, Portugal y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 25, Mayo - Junio 2003
En esta oportunidad nos toca re-evaluar un segundo premolar superior izquierdo al que sometimos a tratamiento de conductos varios años atras por presentar una inflamación pulpar irreversible.
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Haga click en las imágenes para
agrandar)
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Cual es su percepción diagnóstica de la
condición del segundo premolar superior izquierdo en
este momento? :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " Problema Endo-Perio o Fractura Radicular ".
Participante 2.- " Es posible que el premolar tenga una fractura radicular vertical, lo que provoca la formación de una fístula al largo de la raíz, producindo una lesión endo-perio. La imagen radiografica es típica de estes casos.".
Participante 3.- "fractura radicular ".
Participante 4.- " Aparentemente la condicion actual de este premolar es la de un diente que ha sufrido un traumatismo posible fractura,ligeramente se observaria en la radiografia,clinicamente habria una deshicencia del tejido por vestivular,infiltracion bacteriana que se traduce en una infeccion e inflamacion. ".
Participante 5.- " Se trata de un diente con tratamiento endodontico previo y periodontitis apical crónica ".
Participante 6.- " Mi impresión diagnóstica se inclina por la presencia de una fractura vertical en el segundo premolar superior derecho. Estamos en presencia de diversos factores clínicos y radiográficos que se asocian a esta entidad como lo son: Factores clínicos: 1. Paciente con facetas de desgaste generalizadas y prótesis fija metal-cerámica con oclusión en metal por lo que se puede considerar que es un paciente con un trauma oclusal constante sobre este diente pilar tratado endodónticamente. La fractura del diente puede ocurrir en dientes sometidos a fuerzas oclusales excesivas y bruxismo (Ingle 1987). Como los dientes tratados endodónticamente están estructuralmente comprometidos, puede estar reducido el nivel de resistencia a estas fuerzas (Loewenstein & Rathkarnp 1955, Randow & Glanz 1986) y a veces llegan a ser mas frágiles que el diente no tratado (McLean 1998), por lo que se ha visto mayor riesgo a la fractura (Shillingburg et al. 1997). 2. Clínicamente en la cara vestibular, se observa en la fotografía, a nivel cervical una pequeña línea vertical (en sentido corono-apical) que se extiende desde el margen cervical de la corona y pareciera continuar subgingivalmente. Este hallazgo clínico coincide con lo descrito por Ingle en cuanto a que durante la inspección puede observarse en el surco o bajo la corona la línea de fractura. 3. El sondaje periodontal a ese nivel es bastante profundo y localizado según la descripción dada, lo que nos evidencia un defecto óseo localizado en esa zona específicamente, característico de este tipo de fracturas. Por lo general suelen ser estrechas y más o menos rectangulares, con supuración o no a través del surco (Ingle 1987). 4. Los signos y síntomas de la fractura vertical incluyen inflamación de la zona recurrente y dolor, los cuales son presentados por la paciente. Factores radiográficos: 1. . Se observa imagen radiográfica compatible con el diente 25, presenta imagen radioopaca coronal compatible con restauración protésica, diente tratado endodónticamente, cuya obturación se ve muy aceptable, presenta imagen radiolúcida perirradicular compatible con la imagen descrita en fracturas verticales (Cohen 1998, Ingle 1987) caracterizada por ser mas perirradicular que periapical a nivel del 25. El nivel óseo general se observa con características de normalidad por lo que se descartan problemas periodontales de la zona. ".
Participante 7.- " El diente presenta un tratamiento de conducto previo con periodontitis apical crónica, sin embargo es muy probable que éste diente presente una fractura vertical a nivel vestibular donde se encuentra el defecto periodontal ".
Participante 8.- " Mi percepción diagnóstica para este caso sería la de un diente con tratamiento de conducto previo con periodontitis apical crónica. Clínica y radiográficamente se comprueba que presenta un defecto óseo ubicado en la tabla vestibular de la raíz de dicho diente, y una gingivitis bien marcada y localizada en el margen vestibular. Todo esto pareciera ser consecuencia de una fractura radicular vertical ubicada en la cara vestibular de la raíz del segundo premolar superior izquierdo, la cual pareciera extenderse hasta el tercio medio o apical de dicha raíz. ".
Participante 9.- " Desde el punto de vista del diagnóstico pudiera decir que estamos en presencia de una fractura vertical por todas las características clínicas y radiográficas que nos está proporcionando; es decir, la sintomatología de la paciente, la inflamación en vestibular del diente, el cambio de coloración en el margen de la encía, pero que podemos apreciar está localizada en ése diente, la sensiblidad a la palpación, la imágen radiolúcida perirradicular lateral, ligeramente ovalada. Todas éstas características concuerdan con autores como Cohen (1998) en su capítulo Procedimientos diagnósticos en los Caminos de la pulpa, quien refiere que éste tipo de síntomas sugieren una fractura de tipo vertical. Además si nosotros agrandamos la tercera imágen, la cual muestra la apariencia clínica del margen gingival vestibular de éste premolar podemos evidenciar una línea de fractura que va desde el borde marginal de la corona y recorre de manera longitudinal a la raíz, perdiéndose en la encía marginal. Otras de las cosas que me hace inclinar a éste diagnóstico es que tenemos un defecto gingival localizado en éste diente. Cohen (1998) señala que cuando estamos en presencia de un defecto periodontal, pero sin presencia de enfermedad periodontal debemos sospechar de una fractura vertical corono-radicular. Con repecto a la primera radiografía, ésta muestra una delgada radiolucencia que se extiende prácticamente desde la cresta ósea del lado mesial del diente afectado y recorre éste lado de la raíz siguiendo un trayecto más bien perirradicular. Autores como Cohen S (1998); Frank RJ en su capítulo Percances endodónticos: su detección, corrección y prevención. En Ingle JL, Bakland (editores):Endodoncia. Mexico: McGraw-Hill Interamericana, 1998 y Walton RE en Walton Re; Torabinejad M, (editores). Endodoncia Principios y Práctica. 2da edción. Mexico: Mc-Graw-Hill Interamericana. 1999, refieren que cuando la radiografía muestra una delgada radiolucencia que se extiende desde la cresta alveolar a un lado de la raíz (al igual que en éste caso) o muestra un halo de radiolucencia que es más perirradicular que simplemente periapical, es probable que esté presente una fractura vertical. ".
Participante 10.- " Diente despulpado con tratamiento de conducto previo y periodontitis apical crónica. Absceso periodontal ".
Participante 11.- " Diente despulpado con tratamiento de conducto previo y periodontitis apical crónica ".
¿
Cuales son los diferentes escenarios posibles en este caso?
Por favor explique
Participante 1.- " Paciente aparentemente Clase II, mordida profunda, posibles cargas oclusales extra-axiales, tratamiento de conducto no adecuado. ".
Participante 2.- " Es importante valorar qual es el estado periodontal general de la paciente, para descartar la posibilidad de que este problema sea perio primário. Parece sin embargo que esta es una situación única en la boca, por lo que se desconfiará de un problema de origen endodonico del premolar(abceso apical cronico con fístula a traves del LPD) o una fractura radicular vertical (FRV) ".
Participante 3.- "exodoncia de la pieza ".
Participante 4.- " Si no hay fractura podria haberse producido una carga occusal exagerada y constante por la apreciacion de la foto en la que se observa irregularidades en el metal.Tambien se aprecia el material de relleno y el conducto visiblemente y el tejido periradicular aumentado. ".
Participante 5.- "Mi primer escenario es considerar que se trata de un paciente bruxómano, lo que se deduce por las facetas de desgaste presentes y la decisión protésica de unas superficies oclusales metálicas. En un segundo plano, se debe considerar el defecto periodontal aislado(*) a nivel vestibular. (Sin embargo,hay que saber con exactitud la arquitectura del defecto oseo). Ante estas consideraciones, resulta lógico pensar que se trata de una fractura vertical o fisura(observese foto clinica No 4) donde se evidencia la recesion gingival y asi mismo se observa claramente una linea de fisura vertical. ".
Participante 6.- " Los signos y síntomas de la fractura vertical son semejantes a la de necrosis pulpar o fracaso endodóntico. La primera se descarta inmediatamente por presentarse un diente endodónticamente tratado. La segunda no la consideraría del todo una opción ya que se observa un tratamiento de buena calidad, que radiográficamente cumple con los estándares y objetivos del tratamiento de conducto. La imagen radiolúcida no es característica de una periodontitis apical crónica sin embargo pudiese estar asociada a un conducto no preparado y obturado o un conducto secundario pero asociado a los demás signos y síntomas del caso no aplica, ya que con dificultad se conseguiría un defecto óseo tan característico. ".
Participante 7.- " El primer escenario que se peude manejar en este caso es el de la presencia de una fractura vertical a nivel vestibular, ya que la imágen clínica nos demuestra un pequeña línea de fractura en dónde se ubica el defecto, así como también observamos el desgaste oclusal que presenta la paciente que puede ser producto de un bruxismo severo y por supuesto por la gran profundidad del saco periodontal presente en esa zona. Como segundo escenario podemos estar en presencia de un segundo conducto no tratado ya que tenemos que estos tipos de premolares superiores pueden presentar variaciones en su anatomía correspondiendose con otro conducto radicular, esto podría estar causando este problema también. ".
Participante 8.- "De acuerdo a la sintomatología y a los signos clínicos y radiográficos que se evidencian, podemos decir que existe un problema a nivel de la cara vestibular de la raíz del segundo premolar superior izquierdo el cual está causando un defecto óseo en la zona y la inflamación del tejido gingival circundante. Tal problema podría ser causado por una fractura radicular vertical, ya que las características de la imagen radiográfica y los signos clínicos presentes son prácticamente propios de una fractura radicular. Otra causa de estos síntomas y signos, podría pensarse, que se tratara de la existencia de otro conducto o algún conducto lateral que tenga su salida hacia la cara vestibular de la raíz, sin embargo, raras veces la presencia de estos conductos causan defectos óseos tan extensos (imágenes radiolúcidas ovaladas) hasta la unión con el surco gingival, por lo general se evidencia una periodontitis más localizada en el área de la salida de tales conductos. ".
Participante 9.- " Otros escenarios posibles en éste caso para mí serían una enfermedad periodontal localizada o que estemos en presencia de un tratamiento de conducto fracasado, quizás por la presencia de un conducto lateral en donde hayan quedado bacterias al momento de la limpieza y conformación. Según Walton (1999), Pitts D et al (1983) señalan que las fracturas verticales se manifiestan por varios signos, síntomas y otros hallazgos clínicos que se parecen a otras entidades como enfermedad periodontal o un tratamiento de conducto fracasado.El artículo de Pitts et al es: Pitts D, Natkin E: Diagnosis and tratment of vertical root fractures. J Endod, 1983; 9:338. ".
Participante 10.- "Puede existir un conducto sin tratar lo cual puede llevar a la formación de un proceso apical por la persistencia de irritantes del sistema de conductos. Otra posibilidad es la existencia de una fractura radicular vertical la cual no se puede evidenciar radiográficamente pero la presencia de una imagen radiolúcida en forma de gota en el área periapical y lateral puede sugerir la presencia de la misma, generalmente aparece un defecto óseo asociado el cual fue detectado en la superficie vestibular y confirmado radiográficamente con la sonda. La presencia de inflamación a nivel del margen gingival más la pérdida ósea implica problema periodontal asociado ".
Participante 11.- " Con la información clínica y radiográfica obtenida de éste caso, puedo plantear los siguientes escenarios: a) Puede haber quedado tejido pulpar inflamado (pués se trataba de una pulpitis irreversible) en algún conducto auxiliar existente y que ha quedado relativamente al margen de la instrumentación e irrigación; tras la obturación del conducto; los restos de tejido pulpar inflamado se necrosan y alteran las estructuras periodontales circundantes y quizás por ello la imagen R.L lateral. b) La posibilidad de un conducto inadvertido que no se trató, ya que la radiografía suministrada no me permite asegurar que no pueda existir otro conducto sin tratar. c) O se trate de una fractura radicular; tomándo en cuenta que ésta se presenta frecuentemente en dientes con restauraciones completas y tratamiento de conducto previo. Diversos autores como Donado, Walton, Weine refieren que son frecuentes en los premolares superiores seguidos de los molares inferiores. Pudo haberse producido por oclusión traumática o fuerzas excesivas durante la condensación de la gutapercha; en general, esta fractura es resultado de las fuerzas de cuña dentro del conducto; dichas fuerzas exceden la resistencia de unión de la dentina y causa fatiga y fractura. De este modo los irritantes inducen inflamación en el periodonto adyacente resultado de la fractura. Por lo general, esta destrucción periodontal es un hallazgo que llama la atención del odontólogo hacia la posibilidad de la presencia de una fractura. En esta entidad es frecuente que se presenten abscesos de tipo periodontal, y de hecho en éste caso se evidencia inflamación localizada a nivel de la encía marginal por vestibular lo cual en ocasiones podría confundir y hacer pensar que se trate de un problema netamente periodontal. También conviene destacar que el patrón de los cambios óseos tiende a ser constante con defectos ovales, así como se puede observar un aspecto apical definido como gota colgante. Es importante destacar que en casos de fractura es común que el tratamiento endodóncico y restaurador se hallan realizado hace meses o años antes de la fractura (tal como se presenta en éste caso), pués en principio las fuerzas (sin fractura) se establecen al momento del tratamiento con la restauración, estas se almacenan en la dentina radicular pero la fractura real tiende a aparecer tiempo después. ".
¿
Cual sería su actitud en esta situación? Por
favor explique :
Participante 1.- " Remover protesis, examen clinico para chequear si existe una posible fractura radicular, de ser asi la extraccion del diente seria lo indicado. En segunda opcion, podria ser un proceso radocilar por deficiencia de obturacion, de principales y accesorios. ".
Participante 2.- " Lo más razonable será la realización de una cirugía exploratória, en busca de una posible FRV. Si esta existe, la exodoncia será la única opción. ".
Participante 4.- " Comprobar clinica y radiograficamente si hay fractura , si no hay fractura repetir el tratamiento de conductoy hacer las correciones en la oclusion. ".
Participante 5.- "Mi actitud ante un caso como este, seria la interconsulta con Periodoncia y Protesis,ya que de este modo, se escucharan las opiniones en cuanto a las posibilidades de otros posibles tratamientos (RGT)?? determinacion de como debe ser la remocion de la estructura metalica (individual?)toda la estructura?? asi mismo, sugeriria una cirugia exploratoria para determinar el pronóstico del diente. Si se determina la existencia de una fractura vertical, definitivamente el pronóstico del diente en general será bastante malo. ".
Participante 6.- "Una vez hecha la evaluación de los factores anteriormente mencionados procedería a realizar pruebas mas determinantes para el diagnóstico definitivo del diente. Los autores recomiendan el uso de transiluminación como elemento de ayuda en el diagnóstico de fisuras y fracturas dentales. La luz de fibra óptica se dirige horizontalmente sobre el diente, en la zona donde se sospecha de la fractura, y se hace evidente de estar presente dicha fractura. Otro método es el uso de azul de metileno para identificar por medio de esta coloración la línea de fractura, colocando en la superficie dentaria seca, una torunda con azul de metileno, se lava y se identifica la línea, si esta presente. Otro método para identificar esta entidad es el acuñamiento, con instrumentos como el Tooth Slooth, se hace morder al paciente, para reproducir el dolor referido por el mismo. Con todos los datos obtenidos en el examen clínico y radiográfico se puede llegar a un diagnostico definitivo, a excepción de que las pruebas no sean determinantes. En este caso recomendaría realizar una cirugía exploratoria para confirmar la presencia de la fractura. ".
Participante 7.- " Según S. Kim, cuando no tenemos un diagnóstico preciso sobre que está causando la patología existente y sobre todo si sospechamos de una fractura vertical la conducta a seguir debe ser la realización de una cirugía exploratoria para confirmar su diagnóstico. Si al realizar dicha cirugía nos encontramos con que no existe tal fractura, debemos realizar la repetición del tratamiento de conductos por vía convencional ".
Participante 8.- " Lo más importante sería hallar la causa, lo que origina tal situación. Para esto, si tenemos pensado que podría tratarse de una fractura radicular vertical, pienso que debemos tratar de evidenciarla clínicamente, ya que radiográficamente sería muy difícil por su posible ubicación. En una de las imágenes clínicas, se puede observar en la cara vestibular de la raíz del 25 a nivel del tercio coronal, una discontinuidad del tejido dentario, pareciera que allí se evidencia una línea de fractura, lo que no sabemos es hasta dónde se extiende. Como se trata de una corona que forma parte de un puente fijo de 3 unidades (25-26-27) y además pareciera que existe un buen sellado de estas coronas a las estructuras dentarias del 25 y 27, no parece conveniente retirar este puente fijo. Una buena opción sería realizar una cirugía exploratoria para tener una buena visualización de la cara vestibular de esta raíz y poder constatar si se trata realmente de una fractura radicular vertical. En caso de que no halláramos ninguna fractura, tendríamos que irnos por la segunda opción, la presencia de otro conducto o de conductos laterales o accesorios, aunque no pareciera la causa más evidente. ".
Participante 9.- " Primero explicarle a la paciente cuáles son los escenarios diagnósticos en los cuales estoy sospechando y que no se debe hablar de diagnóstico definitivo hasta pronto nosotros no agotemos todos los recursos para un diagnósitco perciso; después de explicarle bién a la paciente y que se halla entendido la situación, también le explicaría cuáles son los pasos a continuar para corroborar el diagnóstico y los lineamientos en el tratamiento de éste diente. Removería el puente para la evaluación clínica de éste diente(pudiera ser con ultrasonido) y una vez extraído el puente utilizaría si es posible, iluminación fibra óptica a nivel del surco gingival para revelar la línea de fractura vertical que creemos está presente (por lo que expliqué que se observa en la tercera imagen clínica). Otras de las cosas que nos pueden ayudar es mandar a la paciente a morder un rollo de algodón o morder sobre un tooth Slooth, instruyéndola a que muerda firmemente y que mueva ligeramente la mandíbula en direcciones excursivas mientras presiona firmemente el objeto sobre los dientes. Según Cohen (1998), ésta técnica nos ayuda a identificar la fractura vertical. Otros de los procedimientos que haría es planificar una cirugía exploratoria para corrobar en parte mi diagnóstico. Según Frank RJ (1998), el levantamiento de colgajo es el único método diagnóstico confiable. La exposición quirúrgica de hueso superficial en la raíz es el mejor método de identificación. Las fracturas de éste tipo tienden a tener patrones constantes como por ejemplo, un defecto óseo "perforado" que suele ser rectangular y encontrarse sobre la superficie radicular, lo cual se evidencia como una dehisencia o fenestración en varias partes de la raíz y éste defecto se llena con tejido granulomatoso. Cuando se elimina éste tejido se puede observar la fractura en la raíz. En el dado caso que se corrobore la presencia de una fractura tipo vertical, el único tratamiento es la extracción de la raíz fracturada, en éste caso del diente afectado. Esto concuerda con algunos autores como Cohen (1998), Walton (1999), Frank RJ (1998), quienes señalan que se debe hacer la exodoncia del diente en presencia de una fractura vertical. Trope et al (1992) sugieren otras modalidades para tratar de reducir la fractura y conservar la raíz, como colocación de hidróxido de calcio, unirlo con banda o cementado de los segmentos fracturados en un intento de unirlos con resina adhesivas o ionómero de vidrio, pero ninguno de éstos métodos han sido prácticos y efectivos a largo plazo. Se necesitan más estudios sobre casos seguidos a largo plazo que muestren evidencia de éxito en el métod del tratamiento. (El artículo de Trope et al es: Trope M, Rosenberg E: Multidisciplinary approach to repair of vertically fractured teeth. J Endod, 1992 18:460-3). Otra forma de ayudarnos es colocando azul de metileno con un aplicador para ver la extensión de la fractura; para ésto el ambiente debe estar seco y el aplicador impregnado con azul de metileno ubicándolo en el sitio que queremos revelar. Luego se utiliza una gasa con solución estéril de suero fisiológico para eliminar el exceso de la tinción y se hace una inspección cercana del diente, el cual al tener una fractura revelará una línea oscura alusiva a ella. Esto concuerda con Cohen (1998), aunque él explica que el exceso de azul de metileno se debe remover con una gasa impregnada con alcohol isopropílico, pero como yo estoy planteando una cirugía exploratoria, me parece que la solución fisiológica es más adecuada en éste caso. ".
Participante 10.- " Evaluar la oclusión ya que puede existir oclusión traumática debido a contactos prematuros debido a la restauración fija que presenta el paciente. Realizaría pruebas de percusión vertical y horizontal y si hay la presencia de dolor al morder utilizando un dispositivo que nos permita reproducir el dolor que la paciente refiere lo cual reflejaría posible fractura vertical ya que este dolor característicamente suele desaparecer al disminuir la presión sobre el dispositivo. Otra procedimiento sería retirar la prótesis fija para evaluar el muñón si presenta alguna fisura o fractura vertical si no es evidente a simple vista utilizaría transiluminación o azul de metileno para identificar. Realizarìa radiografías en diferentes angulaciones para determinar la existencia de algún conducto sin tratar. Explorar nuevamente la cámara de acceso en búsqueda de un orificio de entrada de conducto sin tratar para realizar el tratamiento de conducto convencional del mismo ".
Participante 11.- " Realizar radiografías con distintas angulaciones para agotar la posibilidad de detectar un conducto accesorio, un conducto inadvertido o una fractura radicular, aunque es difícil y no siempre se puede observar radiográficamente. También existe la posibilidad de que si puedo retirar el puente fijo, busco la posible presencia de un conducto inadvertido; y también podría realizar pruebas clínicas de diagnóstico para descartar la posibilidad de fractura radicular vertical, tal como son: *Pruebas de transiluminación *Prueba de mordida *Prueba de colorante ".
Desde
el punto de vista endodóntico ¿ Puede
señalar brevemente su proceder ? ::
Participante 1.- " Retratamiento de conducto y una buena restauracion tomando en consideracion el tratamiento periodontal antes de finalizar la protesis definitva ".
Participante 2.- " Si no se verificar la existencia de una FRV, podremos siempre sospechar de un abceso apical cronico con origen en el premolar. En este caso, el retratamiento endodontico no quirúrgico sería la primera opción, y cirugía apical la segunda. ".
Participante 3.- " ".
Participante 4.- " Si hay que repetir el tratamiento de conducto hacer apertura sobre el metal.Es lo que se me ocurre en este momento por que no puedo ir mas alla de lo que veo. ".
Participante 5.- " Existen varias consideraciones a tomar en cuenta en cuanto al proceder de la lesión. La primera de ellas está en pensar que se trata de una fisura previa que fue omitida durante la primera intervención endodontica y que terminó de extenderse luego del tratamiento. Por otro lado, está la condición oclusal del paciente que debe ser considerada seriamente,ya que el trauma oclusal juega un papel fundamental como referencia diagnostica y como factor etiologico en este caso. ".
Participante 6.- " Desde el punto de vista endodóntico, cuando estamos en presencia de una fractura radicular no podemos ofrecer un tratamiento al paciente que le garantice el mantenimiento de su diente en boca. Las fracturas deterioran el funcionamiento masticatorio del paciente, el diente endodónticamente tratado y fracturado no solo presenta un foco de infección ya que por vía gingival penetra gran cantidad de irritantes microbianos sino que se desarrolla una destrucción ósea progresiva como se observa en este paciente. El pronóstico de los dientes con fractura vertical corono-radicular es malo y el tratamiento mas indicado para estos casos es la exodoncia. ".
Participante 7.- "Lo primero que se realizaría sería la cirugía exploratoria para corrobar y confirmar el diagnóstico presuntivo, si nos encontramos con que hay una fractuta vertical debemos entonces decidir si realizar la extracción del diente o si no esperar para seccionar el puente crear un nuevo provisional con un nuevo pilar (realizado por el protsista) y luego a ésto realizar la extracción. Por otro lado si en el momento de la cirugía nos damos cuenta de que el problema es que existe otro conducto u otra raíz sin tratar se procederá a realizar la repetición del tratamiento de conductos por vía convencional, bien sea perforando la corrona o retirando la prótesis fija. ".
Participante 8.- " Realizaría una cirugía exploratoria, levantando un colgajo vestibular de manera de descubrir la raíz del 25 por su cara vestibular y constatar si existe fractura radicular vertical. Si esto es confirmado, se tendría que recurrir a la exodoncia de dicho diente, previamente haciendo interconsulta con el especialista en prótesis para la confección de una prótesis provisional nueva. Por otro lado, si no lográramos evidenciar la fractura radicular a través de la cirugía exploratoria, realizaría un retratamiento de conductos del diente, utilizando medicación intraconducto entre una cita y otra y realizando una buena limpieza del sistema de conductos radiculares. En caso de no poderse retirar con facilidad la prótesis fija, podría pensarse entonces en hacer el acceso al espacio correspondiente a la cámara pulpar a través de la corona presente en el 25. ".
Participante 9.- " Desde el punto de vista endodóntico, si al realizar una cirugía eploratoria, se evidencia una fractura vertical, no hay más nada que hacer. En el dado caso de presumir una fractura vertical (antes de la cirugía exploratoria), se debe planificar una vez explicado a la paciente, la exodoncia del diente durante el mismo acto quirúrgico para no someter a la paciente a dos actividades (cirugía eploratoria y exodoncia)en momentos diferentes que se pueden hacer en una sola sesión. Si nosotros no logramos evidenciar alguna fractura (que no creo sea éste el caso, pero también debemos ver ése escenario como una posibilidad) simplemente planificamos una repetición del tratamiento o un tratamiento periodontal en el dado caso que durante el mismo acto quirúrgico las condiciones nos hagan inclinar hacia éstas condiciones. ".
Participante 10.- " Retratamiento convencional, si persisten los sígnos y síntomas del paciente realizar cirugía exploratoria para determinar la presencia y extensión de una fisura o fractura vertical y en base a los hallazgos decidir la factibilidad de sellado si hay fisura con el material más adecuado o indicar la exodoncia si se va a mantener el diente en boca realizaría la cirugía conjuntamente con un periodoncista para el tratamiento del defecto óseo por vestibular ".
Participante 11.- " Si se prevé la presencia de un conducto accesorio o mantiene la sospecha, realizo la repetición del tratamiento de conducto de manera convencional; tomándo en cuenta que en la posibilidad de sellar un conducto accesorio, autores tales como Weine recomiendan, que se debe efectuar una obturación con una condensación muy densa, bien sea con la condensación lateral o vertical; pudiéndo en tonces en ocasiones en la Rx postoperatoria observar la extrusión de cemento sellador en dirección a la radiolucidez lateral. - Realizo el mismo procedimiento anterior en caso que detecte la presencia de un conducto que pasó inadvertido y no se trató. - Si se evidencia después de retirar el puente fijo y realizar las pruebas diagnósticas la presencia de una fisura: realizo una cirugía exploratoria para verificar la ubicación y extensión de la misma, para así determinar si se trata de una fisura que se puede intentar sellar o si por el contrario existe una fractura radicular vertical que se separa el diente en dos fragmentos donde se indicaría la extracción. ".
Comentarios adicionales
Participante 6.- "La fractura completa o incompleta de dientes tratados endodonticamente tiene varias etiologías. Puede presentarse del retiro excesivo de la estructura del diente durante la instrumentación del sistema de conductos (Rosen 1982), seguida por la exposición de la estructura ya debilitada del diente a las presiones mecánicas durante la obturación (Pitts y Natkin 1983, Dang y Walton 1989, Morfis 1990, Borelli y Alibrandi 1999). La fractura del diente puede también ocurrir cuando estos dientes se exponen a la fuerzas oclusales significativas como se mencionó anteriormente. Por otra parte, en cuanto al tratamiento de estas fracturas la mayoria de los autores coinciden en el mal pronostico de las mismas e indican la exodoncia como la solucion al problema. Sin embargo se han sugerido tecnicas para rellenar el espacio de la fractura con ciertos materiales, pero no es la tendencia mas sustentada. ".
Participante 8.- " Uno de los signos que nos hacen pensar más en una fractura radicular son las facetas de desgaste que se presentan en los dientes de forma generalizada, lo que nos sugiere que estamos en presencia de un paciente con bruxismo severo, y las caras oclusales de metal del puente fijo que porta, también nos indican que este paciente tiene serios problemas de oclusión dentaria, lo cual fácilmente nos puede indicar que la fractura radicular pudo tener esta causa, por supuesto, aunado a esto está el debilitamiento de la estructura dentaria producto de la preparación del diente para el puente fijo y el tratamiento de conducto previo. ".
Nuestra actitud frente al caso :
Al igual que muchos de los participantes en el foro, sospechamos de la presencia de una fisura o un afractura vertical, por lo que programamos una cirugia exploratoria para analizar la situacion. El abordaje quirurgico nos mostro un amplio defecto periodontal en relacion a una fisura vertical unilateral, por lo que, luego de haber creado un pequeno surco en la extension de la fisura cin una punta ultrasonica procedimos a su sellado con el uso de geristore (Den-Mat). El procedimiento se complemento con tecnicas de RTG (Hueso natural - Bio-Oss + mebrana reabsorvible doble capa de colageno - Bio-Gide + injerto acelular).
La secuencia de imagenes muestra los detalles del procedimiento asi como los resultados clinicos a los 6 meses de ejecutada la intervencion.
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En este momento se esta planificando la ejecucion de una nueva protesis y se requiere de nuestra evaluacion. Lo invitamos a analizar la nueva situación de este caso y dar su opinión en nuestro foro de endodoncia interactiva, caso # 25, en su segunda parte.
Regreso al Foro de Endodoncia Interactiva
Carlos
Bóveda Z., Junio 2003 carlosboveda@carlosboveda.com