Endodoncia Interactiva Carlos Bóveda Z.
Home Page Odontólogos Pacientes Casos Clínicos La Columna Dental Endodoncia Interactiva Links Endodónticos Odontoinvitado Eventos UCV Endo Contáctenos		Respuesta al foro interactivo de Endodoncia Muchas gracias a todos los que participaron en la primera parte del tercer caso de este foro. Además, damos la bienvenida al grupo de endodoncistas de Tampico, México, quienes se incorporaron a finales del mes de Enero. En esta oportunidad recibimos 91 respuestas de estudiantes, odontólogos y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Chile, Colombia, Ecuador, Guatemala, Estados Unidos, México, Perú y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:   Caso # 3, Parte 1 - Enero 1999 El paciente L.L. es referido a nuestra consulta por su protesista para una segunda opinión en relación a su segundo molar inferior derecho.  (Haga click en las imágenes para agrandar) Según se nos refiere el paciente fue tratado endodónticamente por primera vez ocho años antes. Ante un primer fracaso endodóntico, el tratamiento de conductos fue repetido por la misma persona a los 4 años y se le restauró con los pernos y la corona que presenta al momento de esta evaluación. 2 años más tarde al presentarse nuevamente una sintomatología en relación al diente, fue referido a un cirujano maxilofacial quien practicó una apicectomía de las dos raíces junto con un legrado (curetaje) periapical. Los signos y síntomas desaparecieron por un período de aproximadamente dos años. Cuando aparecieron nuevamente en la forma de una fístula vestibular al segundo molar inferior derecho (vease la radiografía que describe con una punta de gutapercha la trayectoria de la fístula, también llamada fistulografía) tanto el endodoncista inicial como el cirujano estuvieron de acuerdo en indicar la exodoncia del diente. El diente no presenta sondaje periodontal mayor de 3 mm. y el paciente no presenta ni refiere ningún otro síntoma o signo relacionado. El protesista quería nuestra opinión del caso. Viendo las condiciones en las que se presentó, se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas : ¿Indicaría usted también la exodoncia de este molar? La totalidad de participantes piensa que este molar puede mantenerse en boca, por lo que ninguno indicó la exodoncia inmediata. ¿Piensa que el fracaso se origina en el tratamiento de conductos o en el abordaje quirúrgico? Un 65 % piensa que el fracaso es atribuible a un tratamiento endodóntico incompleto, mientras que el 35 % cree que en la cirugía (ausencia de retroobturación, por ejemplo) se encuentran elementos que definen el fracaso del caso. ¿Piensa que el problema es exclusivamente endodóntico o tiene un componente restaurador relevante? Un 92% cree que el problema es exclusivamente endodóntico. ¿Cual sería su diagnóstico del caso? El 61% de los participantes piensa que existe un absceso o un granuloma periapical. Al igual que ocurrió en el caso # 2 (Diciembre 1998) un número importante de participantes dio como diagnóstico signos clínicos que en realidad son características del caso más no es posible considerarlos como diagnóstico (conductos mal obturados, endodoncia corta, endodoncia mal realizada, obturación insuficiente, cirugía sin retroobturación etc.) ¿Su opción de tratamiento? El 50% indicaría un nuevo tratamiento de conductos, un 45% optó por una cirugía apical y el 5% restante considera un reimplante intencional como la alternativa adecuada en este momento. ¿Piensa que este tratamiento debiera estar acompañado por alguna terapia de tipo periodontal? El 85% de los participantes en el foro considera que no hay razones para indicar tratamiento periodontal alguno, mientras que el otro 15% manifiesta como importante la revisión del espacio biológico determinado en relación a la prótesis y un control exhaustivo de irritantes (sobre todo en relación a una eventual terapia quirúrgica). ¿Cuanto tiempo esperaría para definir el resultado de este nuevo tratamiento? En esta pregunta se recibieron respuestas muy variadas. El 22% establece periodos cortos para definir el resultado del tratamiento (15 días a 2 meses), El 67% (grupo de respuestas más estables) haría evaluaciones periódicas a los 3, 6, 12 y 24 meses, mientras que el 11% restante esperaría por un período de tiempo mayor de 2 años. ¿Y si ese tratamiento fracasara, que haría usted entonces? Sorpresivamente, aún cuando un número importante de participantes (50%) dio como alternativa inmediata de abordaje un nuevo tratamiento de conductos, ante esta pregunta la gran mayoría (87%) optó por la exodoncia. Tan sólo un 10% optaría en este momento por una cirugía apical, y el 2% restante indicaría un reimplante intencional como última alternativa. Comentarios adicionales Algunos participantes manifestaron temor en la repetición del tratamiento endodóntico por la posibilidad de fractura al intentar remover los pernos del interior de los conductos. Muchos comentaron su disposición a colocar un medicamento intraconducto tipo Hidróxido de Calcio, y en un par de oportunidades se mencionó la intención de hacer una instrumentación retrograda de los conductos para evitar el riesgo de la extracción de los postes. Nuestra solución al caso : Al igual que la mayoría de los participantes en el foro, nuestra decisión en este caso fue primero intentar un nuevo tratamiento de conductos. El primer paso para abordar el interior del diente fue la remoción de la corona presente. Una vez logrado el acceso al interior de la cámara pulpar, se pudo constatar la presencia de conductos sin tratar. Los pernos fueron desalojados con vibración ultrasónica. Un caso como este, que ya ha sido sometido a una apicectomía, presenta características particulares. Las raíces, al haber perdido su ápice, hacen que los conductos se comuniquen con el área periapical a través de un foramen amplio, carente de constricción, Una vista a través del microscopio operativo (21,25X) muestra el contenido liquido periapical. Por razones de tiempo se suspende la ejecución del retratamiento en este momento. No se utilizó ningún tipo de medicación intraconducto. En la cita siguiente se completó la preparación de los cuatro conductos presentes en este molar. La ausencia de constricción apical complica la obturación de los conductos, pues se carece de una matriz contra la cual condensar el material. En un intento por suplir esta falta se colocan pads de colageno tipo I y se compactan contra la región periapical. El caso se obtura con gutapercha termoreblandecida y cemento sellador. En este momento se dejan espacios dentro de los conductos para la colocación de nuevos pernos de reconstrucción. Esta imagen radiográfica digital se corresponde con lo logrado en la repetición del tratamiento de conductos de este molar. Notese la proyección de material de obturación hacia el periapice, particularmente en la raíz mesial. En este momento el paciente es referido nuevamente al protesista para su nueva reconstrucción. Por favor, continúe con la evolución de este caso en nuestro foro actual de endodoncia interactiva.  Carlos Bóveda Febrero 1999  carlosboveda@carlosboveda.com