Invitado # 38 : (Enero 2004)

"Medicación Intradentaria Intermedia en Tratamientos de Conductos "

por Maria Gabriela Iriza Celis

Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1998

Estudiante del Post Grado en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2002-2004

e-mail: mgabrielairiza@hotmail.com

 

Los Medicamentos en Endodoncia

Los medicamentos utilizados para el tratamiento del dolor dental durante la historia han sido muchos y variados. Los que se basaron en aceite de trementina, canela, clavos o alcanfor, frecuentemente fueron usados en las cavidades de dientes para aliviar el dolor dental. (1)

En 1829, S.S. Fitch, proporcionó diversas fórmulas para el dolor dental, píldoras conteniendo principalmente opio, alcanfor, aceite de clavos y aceite de casia, láudano, esencia o extracto, brandy; constituyeron el remedio casero, frecuentemente aplicado por los dentistas, en una torunda de algodón para aliviar el dolor dental.

El arsénico fue introducido por S. Spooner en 1936, para la destrucción de la pulpa, fue también utilizado más tarde con otros propósitos. Algunos dentistas lo aplicaban superficialmente para mitigar el dolor, o en la profundidad de las cavidades para la destrucción parcial de la pulpa.

Alrededor de 1890, la terapia del conducto radicular tomó un creciente interés. Alrededor de ese tiempo, la creosota, llamada aceite de humo, fue usada en todos los consultorios dentales. A ésta fue posteriormente añadido el yodoformo.

A.W. Harlam, en 1900, recomendó el uso de una solución de papaína para la absorción del tejido pulpar muerto en el conducto radicular. Alrededor de esta fecha, la pirozona, una solución concentrada de peróxido de hidrógeno, tomó gran popularidad para la esterilización de los conductos radiculares.

El tricresol y la formalina, fueron introducidos por J.P. Buckley en 1906. Esta preparación se popularizó entre muchos dentistas y sigue siendo utilizada por algunos. A. Gysi introdujo su "pasta trío" conteniendo formaldehído, tricresol y creolina para la momificación del tejido pulpar.

En 1917, R. Howe, recomendó el nitrato de plata amoniacado para la impregnación del tejido pulpar remanente y de la superficie del conducto. El objetivo perseguido era la esterilización y extracción del tejido infectado inerte. Desafortunadamente, la coloración de las estructuras dentarias y la irritación periapical ocasional de los tejidos, limitó su uso. (1)

 

Medicación Intraconducto: Ventajas e Indicaciones

Durante muchos años se dio a las sustancias químicas colocadas como medicación temporal en los conductos radiculares un papel relevante en la consecución de unos conductos libres de bacterias. La base principal para conseguir un tratamiento de conductos radiculares exitoso parecía radicar en el medicamento utilizado. (2)

La popularización de los instrumentos estandarizados pertenece a la década de los setenta y, hasta mediados de los setenta, no se empezaron a extender las técnicas seriadas como la step-back. Al mejorar la limpieza y desinfección de los conductos gracias a la aparición de sucesivas técnicas de instrumentación, fue decayendo el uso de los medicamentos intraconducto. (2)

Se han enumerado algunas posibles ventajas de la medicación temporal en el tratamiento de dientes con los conductos infectados (3):

1. Eliminación de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparación.

2. Neutralización de los residuos tóxicos y antigénicos remanentes.

3. Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales.

4. Disminución de los exudados persistentes en la zona apical.

5. Constitución de una barrera mecánica ante la posible filtración de la obturación temporal.

Aunque algunas de estas indicaciones son cuestionables y su papel es, en todo caso, secundario a la instrumentación e irrigación de los conductos radiculares, la medicación intraconducto con materiales poco irritantes puede estar indicada en el tratamiento de dientes infectados por algunos motivos (2) :

1. -

La anatomía de los conductos radiculares es bastante más compleja de lo que aparentan las radiografías, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación y, posiblemente, a la irrigación.

2.-

En las periodontitis se producen resorciones del ápice, formándose cráteres en los que anidan bacterias que pueden permanecer inaccesibles al tratamiento.

3. -

Las bacterias más prevalentes, presentes en los conductos radiculares, no son siempre las mismas. En los dientes infectados sin tratar, las bacterias más frecuentes son las anaerobias estrictas. En cambio en los dientes en lo que ha fracasado el tratamiento de conductos, las bacterias más prevalentes son las anaerobias facultativas. Ello hace pensar en que cada situación clínica puede precisar una medicación distinta.

4.

La falta de una medicación intraconducto disminuye el porcentaje de éxitos en los dientes con conductos infectados. Como el clínico no tiene la certeza de haber conseguido unos conductos libres de bacterias, en los casos de periodontitis creemos aconsejable una medicación intraconducto y demorar la obturación.

5.-

Aunque durante mucho tiempo se utilizaron antisépticos demasiado irritantes en el interior de los conductos, los preparados de hidróxido de calcio han mostrado buena tolerancia por los tejidos vitales y una acción antibacteriana eficaz contra la mayoría de las especies.

Además de que las propiedades químicas y terapéuticas de los medicamentos son consideradas principalmente antimicrobianas, ellas también están dirigidas a mantener el bienestar del paciente o a neutralizar el contenido del conducto. Entre ellas tenemos (4):

Eliminación de microorganismos: el objetivo es esterilizar (destruir todos los microorganismos viables) o desinfectar (destruir todos los patógenos) en el espacio del conducto.

Hacer inerte el contenido de los conductos radiculares: esto representa un intento de momificar, fijar o neutralizar los tejidos o remanentes dejados ya sea con o sin intención en el espacio pulpar. Si esto se lograse, causaría una transformación de tales remanentes y los haría no irritantes.

Prevenir o controlar el dolor postoperatorio: el objetivo es reducir o alterar la respuesta inflamatoria. Los medicamentos podrían lograr esto mediante su acción antimicrobiana o alterando farmacológicamente la respuesta inflamatoria. Lógicamente, esto reduciría el dolor que frecuentemente acompaña a la inflamación. El dolor podría también controlarse por la acción química y farmacológica del medicamento en contacto directo con los nervios sensoriales de la pulpa o del tejido periapical. Si se inhibe la conducción nerviosa, se previene la transmisión del dolor hacia el sistema nervioso central.

Mejorar la acción anestésica: se ha sugerido que estos medicamentos reducen la sensibilidad de la pulpa inflamada y difícil de anestesiar. Si esto fuese verdad, la pulpa debería removerse en una cita posterior con menor dificultad de anestesia.

Control del absceso periapical persistente: se ha sugerido el uso de medicamentos para el control de conductos con exudado persistente o dolor significativo e/o inflamación después del tratamiento, los cuales constituyen signos de lesión inflamatoria periapical persistente. En estos casos el medicamento debería estar en contacto con la lesión periapical y, por acción directa, restablecer un balance sano.

Aunque el perfeccionamiento en las técnicas de preparación de conductos fue determinante para muchos clínicos y motivó un rechazo hacia la medicación intraconducto, efectuándose el tratamiento en una sola sesión, en los últimos años diversas escuelas han vuelto a preconizar una medicación temporal en el interior de los conductos radiculares de dientes con periodontitis apical, preferentemente con pastas de hidróxido de calcio. En dientes con pulpa vital, por el contrario, se cree que es preferible realizar el tratamiento de conductos en una única sesión. (2)

 

Sustancias antibacterianas utilizadas en el interior del conducto radicular

Los antisépticos son medicamentos inespecíficos que actúan sobre todas las especies bacterianas por desnaturalización de las proteínas celulares. Todos ellos poseen, al mismo tiempo, una acción tóxica inespecífica sobre las células vitales y una posible acción inmunógena, ya que son haptenos que pueden transformarse en inmunógenos completos al combinarse con las lipoproteínas del mismo organismo.

Mecanismo de acción: Los antimicrobianos comunes atacan las células en diversas formas, pero muchas de ellas no se conocen a fondo. Sin embargo, se sabe que en grandes concentraciones, muchos preparados tienen efectos destructivos directos en las bacterias, al grado de producir, entre otras cosas, desnaturalización de las proteínas del microorganismo. Muchas de estas proteínas están en la fase dispersa en un sistema coloidal. En presencia de antimicrobianos como fenol, timol, cresol y eugenol, puede haber coagulación de proteínas y pérdida de las funciones metabólicas de la bacteria. (5)

La membrana bacteriana constituye una barrera selectiva que regula la concentración de sustancias vitales en el interior y exterior de la célula, y es necesaria para el metabolismo y la función; para ello se necesita que esté intacta. Algunas sustancias, como los detergentes, actúan como germicidas al modificar y dañar las propiedades físicas y químicas de la membrana bacteriana.

Las proteínas enzimáticas que contienen cisterna, poseen cadenas laterales que terminan en grupos sulfhidrilo (-SH). Sustancias como el yodo, el cloro y los metales pesados que oxidan o se ligan a los grupos &endash;SH, son potentes inhibidores enzimáticos que también tienen efecto destructivo en los microorganismos.

El efecto catalítico de las enzimas se debe a su afinidad por un sustrato natural. Se llama competidor a cualquier compuesto químico similar al sustrato que puede combinarse con el centro activo de la enzima, pero que no es metabolizado. Por dicho antagonismo químico, el competidor permanece unido a la enzima, y evita que se active con el sustrato natural. Algunas sustancias, como los cianuros y las sulfonamidas, funcionan como competidores y, en consecuencia, como antisépticos.

Entre los antisépticos comunes que más se utilizan en técnicas endodónticas están alcoholes, fenoles, sales de metales pesados, detergentes y sustancias oxidantes.

 

Alcoholes : Los alcoholes etílico (CH3 CH2 OH) e isopropílico ((CH3))2CHOH) desnaturalizan proteínas y se aplican en grandes concentraciones. Los alcoholes secundarios son más eficaces que los primeros. En ausencia de agua, hay menor posibilidad de que surja la desnaturalización, lo cual explica por qué el alcohol de 70% es más eficaz que los alcoholes de 96 0 99%. No se recomienda el uso de alcoholes como antisépticos intracanaliculares, por su escaso efecto antimicrobiano; sumergir o flamear los instrumentos tampoco constituyen métodos seguros para destruir microorganismos. Sin embargo, el alcohol utilizado para deshidratar la dentina en el conducto radicular mejorará la capacidad de obturación de algunos selladores endodónticos.

 

Compuestos fenólicos : Son el grupo de sustancias más utilizadas en la medicación intraconducto. Poseen una acción antibacteriana variable en función de su composición química ya que, además del fenol, muchos preparados incorporan otras sustancias. Entre los compuestos fenólicos tenemos los siguientes: eugenol, paramonoclorofeno, paramonoclorofenol alcanforado, presatina o acetato de metacresilo, cresol, creosota y timol.

 

Eugenol : El eugenol presenta una actividad antiséptica ligera y, según se cree, sedativa, lo mismo que la cresatina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que ocasione un alivio del dolor mayor que el conseguido efectuando el tratamiento de conductos en una sola sesión. (2)

Seltzer (6), estudió las propiedades biológicas del eugenol y del óxido de zinc-eugenol y obtuvo que a bajas concentraciones de eugenol se produjeron efectos antiinflamatorios y anestésicos locales sobre la pulpa dental, pero a altas concentraciones, es citotóxico. La aplicación directa del eugenol sobre el tejido pulpar podría producir un daño tisular extenso, igualmente la colocación de óxido de zinc-eugenol en contacto directo sobre el tejido pulpar produce inflamación crónica y necrosis. La razón principal de su amplio uso en odontología es que produce alivio del dolor, y esto se puede obtener por los efectos antiinflamatorios, ya que existe relación entre la actividad nerviosa y los componentes vasculares. Los beneficios del óxido de zinc-eugenol se obtienen evitando el contacto directo con el tejido vital, lo cual permite un efecto analgésico y antiinflamatorio que predomina sobre el tóxico.

Gerosa et al (7), realizaron un estudio para determinar la concentración máxima a la cual el eugenol no es citotóxico, diluyéndolo en varias concentraciones de alcohol, y concluyeron que a concentraciones <1,9 mM, el eugenol no es citotóxico. Estos efectos tóxicos van a depender de la intensidad y el tiempo en que las células son expuestas a él; es decir, a ciertas concentraciones tiene acción tóxica celular y ocasiona necrosis hística.

En un estudio in vitro realizado por Segura et al (8) se concluyó que el eugenol también producía retardo en la reparación apical debido a la inhibición de la adhesión de macrófagos.

 

Formocresol : El formocresol es una combinación de un compuesto fenol como el cresol, y un aldehído, el formaldehído. Se ha utilizado como un fijador hístico, especialmente en la biopulpectomías parciales en los dientes temporales, y con la intención de aliviar el dolor, efecto no demostrado. Por otro lado, la fijación de los tejidos no los vuelve inertes, pudiendo seguir actuando como irritantes y dificultando la reparación apical (8).

En una publicación realizada por Hauman y Love (9) se establece que el formocresol es un irritante tisular y es altamente tóxico; coagula indiscriminadamente los contenidos celulares y causa necrosis tisular en contacto. Por lo tanto, no se recomienda como medicamento intraconducto por su alta toxicidad y limitada efectividad clínica; sin embargo, es usado frecuentemente a muy bajas concentraciones (diluciones de 1:5 de la fórmula de Buckley: 35% de cresol y 19% de formaldehído) durante los procedimientos de pulpotomías en niños.

 

Paramonoclorofenol alcanforado : El paramonoclorofenol (PMCF) alcanforado es el antiséptico intraconducto más utilizado. Su acción antibacteriana deriva de los dos radicales que lo componen, el fenol y el cloro. La asociación del paramonoclorofenol con el alcanfor disminuye su efecto irritante hístico. Presenta un notable efecto antibacteriano, con una toxicidad sobre los tejidos vitales, aunque este efecto, según parece, es algo menor que el de otros antisépticos, su aplicación puede retardar la reparación apical. Su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 horas cuando se coloca impregnando un algodón en la cámara pulpar. Cuando se deposita en el interior de los conductos radiculares, su efecto no se limita a ellos, sino que, a través del ápice, se ha demostrado su distribución sistémica, detectándose en sangre y en orina, aunque no se conoce bien la posible repercusión de estos hallazgos. Su baja tensión superficial puede facilitar su difusión a través de los túbulos dentinarios y de los conductos secundarios.

Kantz et al (10) evaluaron el efecto tóxico sobre las células de cultivo tisular del PMCF alcanforado, acetato de metacresilo (cresatina) y del cloruro de benzalconio (acrifen) en distintas diluciones. Se demostró que las 3 drogas fueron tóxicas aún en concentraciones de 1:1.000, aunque el acrifen fue el menos tóxico. Sólo en la dilución de 1:100.000 a las 12 y 48 horas la toxicidad no fue significativa. En base a esto, concluyen que en endodoncia hay que poner mayor cuidado en la limpieza y preparación del sistema de conductos radiculares más que en el uso masivo de químicos tóxicos para la eliminación de la contaminación bacteriana.

En un estudio in vivo e in vitro realizado por Spangberg et al (11) se evaluó el efecto sobre la irritación tisular (permeabilidad capilar) y la citotoxicidad de varios medicamentos: PCMF alcanforado, fenol alcanforado, cresatina, formocresol e yoduro de potasio yodado; y concluyeron que el PMCF alcanforado es el antiséptico más tóxico e irritante, seguido de la cresatina; y el menos tóxico fue el yoduro de potasio yodado. El efecto antimicrobiano de la cresatina es muy cuestionable, por lo que no debería usarse porque además es muy tóxico.

Soekanto et al (12) evaluaron la toxicidad de varios medicamentos (fenol, PMCF, fenol alcanforado, PMCF alcanforado, alcanfor) sobre células pulpares de ratas a distintas concentraciones, y concluyeron que todos los medicamentos mostraron citotoxicidad, incluyendo al alcanfor solo, el cual se pensaba que era un vehículo que reducía la toxicidad del fenol y PMCF, sin embargo, según este estudio el alcanfor por sí mismo mostró citotoxicidad y su adición al fenol y al PMCF incrementó la toxicidad de éstos.

Llamas et al (13) evaluaron en ratas el efecto in vitro del PMCF y el PMCF alcanforado sobre los macrófagos y demostraron que estos compuestos disminuyeron significativamente la capacidad de adhesión de macrófagos al sustrato. Tomando en cuenta que la adhesión es el primer paso de la fagocitosis por parte de macrófagos además de la presentación del antígeno, tanto el PMCF como el PMCF alcanforado pueden inhibir la función del macrófago y modular las respuestas inflamatorias e inmune en los tejidos periapicales. Por lo tanto, cuando son usados intraconducto, pueden retardar los procesos reparativos. Quizá estos medicamentos sólo deban ser usados en tratamientos de conductos de dientes con pulpas necróticas.

También, se ha demostrado en células humanas in vitro que el PMCF alcanforado inhibe la viabilidad y proliferación de las células del ligamento periodontal, por lo tanto, se sugiere no utilizarlo como medicación intraconducto cuando se esté considerando un procedimiento quirúrgico periodontal, especialmente si se está intentado algún procedimiento de regeneración o nueva inserción de los tejidos adyacentes al diente involucrado endodónticamente (14).

 

Aldehídos : El formaldehído, paraformaldehído o trioximetileno, el formocresol y el glutaraldehído son potentes antibacterianos, pero pueden causar necrosis de los tejidos periapicales sin ocasionar ningún alivio del dolor. Su principal indicación es el tratamiento de la pulpa expuesta en los dientes temporales. (2)

 

Compuestos halogenados : Los compuestos halogenados se utilizan en endodoncia desde principios del siglo XX. Los más empleados son los que liberan cloro, un potente agente bacteriano.

El compuesto más universalmente usado en el interior de los conductos es el hipoclorito de sodio, en soluciones del 1 al 5%, como solución irrigadora.

La solución yodurada de yodo-potasio posee un potente efecto antibacteriano, pudiéndose utilizar en casos refractarios de tratamiento. Sin embargo, es muy irritante y se debe utilizar con precaución en los dientes anteriores por el peligro de causar tinciones.

Para intentar duplicar el uso actual que se le da a algunos medicamentos, tales como formocresol, cresatina, PMCF alcanforado, eugenol, glutaraldehído, e yoduro de potasio yodado en endodoncia, que es mediante la impregnación de una torunda de algodón con el medicamento y su colocación en la cámara pulpar, para permitir que sólo los vapores pasen al sistema de conductos radiculares y así, reducir su efecto citotóxico, se probaron estos vapores sobre placas de agar trazadas con diversas bacterias comunes en infecciones endodónticas (Peptococcus, Propionibacterium, Veillonella, Lactobacillus, Porphyromonas, Fusobacterium). Como resultado se obtuvo que el formocresol fue el medicamento que produjo zonas de inhibición significativamente mayores, por lo que parece ser superior en sus habilidades antimicrobianas comparándolo con los otros medicamentos probados. (15)

 

Antibióticos : Desde los años cincuenta se han propuesto numerosas combinaciones de antibióticos para ser usadas como medicación temporal en los conductos radiculares: penicilina, bacitracina, estreptomicina, nistatina. Más recientemente se han propuesto combinaciones de ciprofloxacino, metronidazol y amoxicilina, eficaces en estudios in vitro, así como la de la misma combinación, pero sustituyendo la amoxicilina por la minociclina en el interior de los conductos radiculares y manteniéndolos en ellos por un período de 24 horas (16).

Su efecto antibacteriano es eficaz, similar al del PMCF alcanforado y con menor efecto citotóxico.

Las combinaciones de antibióticos en el interior de los conductos radiculares, a pesar de su eficacia, pueden tener efectos adversos: posibilidad de provocar reacciones alérgicas en pacientes sensibilizados, posibilidad de sensibilizar a los pacientes, de facilitar la aparición de cepas bacterianas resistentes y de permitir crecimiento de hongos.

Para conseguir un postoperatorio libre de dolor se han combinado los antibióticos con corticoides, ya que el posible retardo que puedan causar en la reparación apical sería, en todo caso, limitado a un período breve de tiempo.

Es dudoso que en los casos de pulpa vital compense efectuar una medicación temporal teniendo en cuenta que hay que efectuar dos sesiones para realizar el tratamiento. Una preparación cuidadosa de los conductos radiculares y una obturación correcta acostumbran a dar una sintomatología dolorosa escasa en los casos de pulpitis, controlable con analgésicos o antiinflamatorios por vía sistémica. (2)

 

Hidróxido de Calcio : A partir de la combustión del carbonato de calcio se obtiene óxido de calcio y anhídrido carbónico. Cuando la primera sustancia se combina con agua se consigue hidróxido cálcico. Éste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhídrido carbónico del aire, transformándose de nuevo en carbonato cálcico.

El hidróxido de calcio se presenta como un polvo de color blanco, con un pH alrededor de 12,5, insoluble en alcohol y escasamente soluble en agua. Esta propiedad representa una ventaja clínica ya que, cuando se pone en contacto con los tejidos del organismo, se solubiliza en ellos de forma lenta. Sus principales efectos en endodoncia son su actividad antibacteriana y su capacidad para favorecer la aposición de tejidos calcificados.

 

Pastas de hidróxido de calcio : El hidróxido de calcio se utiliza mezclado con diversos vehículos. Se denominó a estas combinaciones pastas alcalinas por su elevado pH, utilizándose principalmente en el tratamiento de conductos radiculares como medicación temporal. Las principales características de estas pastas, de acuerdo con Fava y Saunders (17) son:

1. -

Están compuestas principalmente por hidróxido de calcio, pero asociadas a otras sustancias para mejorar sus propiedades físicas o químicas.

2.-

No endurecen.

3. -

Se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales, a mayor o menor velocidad según el vehículo con el que están preparadas.

4.

Puede prepararlas uno mismo simplemente adicionando al polvo agua, o bien utilizarse preparados comerciales.

5.-

Se emplean en el interior de los conductos radiculares como medicación temporal.

El añadido de sustancias al hidróxido de calcio tiene diversas finalidades: facilitar su uso clínico, mantener sus propiedades biológicas (pH elevado, disociación iónica), mejorar su fluidez, incrementar la radioopacidad.

Fava considera que el vehículo ideal debe:

1. Permitir una disociación lenta y gradual de los iones calcio e hidroxilo.

2. Permitir una liberación lenta en los tejidos, con una solubilidad baja en sus fluidos.

3. No tener un efecto adverso en su acción de favorecer la aposición de tejidos calcificados.

 

El hidróxido de calcio se utiliza mezclado con tres tipos principales de vehículos:

1. -

Acuosos. El más usado es el agua, aunque también se ha empleado solución salina, solución de metilcelulosa, anestésicos y otras soluciones acuosas. Esta forma de preparación permite una liberación rápida de iones, solubilizándose con relativa rapidez en los tejidos y siendo reabsorbido por los macrófagos.

2.-

Viscosos. Se han empleado glicerina, polietilenglicol y propilenglicol con el objetivo de disminuir la solubilidad de la pasta y prolongar la liberación iónica.

3. -

Aceites. Se han usado aceite de oliva, de silicona y diversos ácidos grasos, como el oleico y el linoleico, para retardar aun más la liberación iónica y permitir esta acción en el interior de los conductos radiculares durante períodos prolongados de tiempo sin necesidad de renovar la medicación.

En un estudio realizado por Cruz et al (18) se estudió la penetración del propilenglicol en la dentina comparándola con el agua destilada, y se demostró que el primero se distribuyó más rápida y efectivamente que el agua destilada, indicando que tiene gran uso clínico como vehículo cuando se busca la distribución del medicamento intraconducto. Además se citan ciertas características de este vehículo: es un líquido sin color, de baja toxicidad, con actividad antimicrobiana altamente beneficiosa, presenta propiedad higroscópica que permite la absorción de agua, resultando en una liberación sostenida del medicamento por períodos prolongados.

Por otra parte, se demostró en un estudio de Safavi et al (19) que el uso de vehículos no-acuosos (glicerina, propilenglicol) pueden impedir la efectividad del hidróxido de calcio como medicamento intraconducto. Ellos concluyen que las altas concentraciones de glicerina reducen la conductividad de la solución de hidróxido de calcio al disminuir la concentración de las sustancias ionizadas en dicha solución. Al reducirse la cantidad de iones hidroxilos, el hidróxido de calcio pierde su efectividad antimicrobiana, que se piensa está principalmente basada en el aumento del pH.

En otro estudio, se midió el pH del hidróxido de calcio cuando fue mezclado con tres vehículos distintos (solución salina, PMCF alcanforado y cresatina) y se concluyó que la cresatina no mantuvo el pH como lo hizo la solución salina y el PMCF alcanforado (20). La explicación a esto pudiera ser que la cresatina al unirse con el hidróxido de calcio forma cresilato de calcio y ácido acético, este último, se disocia liberando iones de hidrógeno, disminuyendo de esta manera el pH.

Siqueira y de Uzeda (21) evaluaron el efecto antibacteriano sobre varios tipos de bacterias comunes en infecciones endodónticas del hidróxido de calcio cuando fue mezclado con 3 diferentes vehículos (solución salina al 0,85%, glicerina, PMCF alcanforado y glicerina). Como resultado se obtuvo que todas las pastas fueron efectivas contra las bacterias probadas (Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, Streptococcus sanguis, Enterococcus faecalis) pero en tiempos diferentes. La pasta de hidróxido de calcio y PMCF alcanforado con glicerina fue la más efectiva contra los 4 tipos de bacterias. Estos hallazgos indican que el PMCF alcanforado incrementa la actividad antibacteriana de la pasta de hidróxido de calcio. Esta pasta posee un alto radio de acción eliminando las bacterias localizadas en las regiones más distantes del sitio donde se aplicó. Se piensa que el PMCF alcanforado no debe ser considerado un vehículo sino más bien, un medicamento adicional. Además, esta pasta es biocompatible, ya que probablemente el hidróxido de calcio podría prevenir o reducir la penetración del PMCF alcanforado al tejido perirradicular y reducir así su citotoxicidad.

En los casos clínicos en los que se utiliza el hidróxido de calcio durante un período breve (unas semanas) con intención antibacteriana, las pastas acuosas cumplirán su cometido por la mayor facilidad para la liberación de iones que las que usan un vehículo viscoso. Se facilitará también la eliminación de las mismas para poder efectuar la obturación de los conductos. Son las que utilizamos en el tratamiento de dientes con periodontitis apical.

Cuando se requiere mantener la acción de la pasta durante mucho tiempo, como en los tratamientos de apicoformación, algunos autores prefieren una pasta con un vehículo viscoso como el propilenglicol o la glicerina, aunque, las pastas con ambos tipos de vehículos han proporcionado resultados similares.

Recientemente se han presentado unos conos de gutapercha que incorporan hidróxido de calcio en su composición, para ser utilizadas con mayor comodidad como medicación temporal. Economides y cols. (39) evaluaron la liberación de iones hidroxilo a partir de las mismas, mediante la determinación del pH, hallando que era significativamente inferior al conseguido mediante un preparado acuoso de hidróxido de calcio. Por este motivo, se siguen prefiriendo estos últimos preparados como medicación intraconducto. (2)

Mecanismo de acción: El mecanismo de acción de las pastas de hidróxido de calcio no es totalmente conocido. Con todo, se basa principalmente en su disociación en iones de calcio e iones hidroxilo que aumentan en pH ambiental en los tejidos vitales, con un efecto de inhibición del crecimiento bacteriano y una acción que favorece los procesos de reparación hística.

Inhibición del crecimiento bacteriano : El efecto antibacteriano del hidróxido de calcio se debe principalmente al incremento de pH producido al liberarse iones de hidroxilo, que impide el crecimiento bacteriano. (22)

Los resultados de un estudio realizado por Kontakiotis et al (23) demuestran que la habilidad del hidróxido de calcio para absorber dióxido de carbono del conducto radicular, necesario para el desarrollo de muchas especies bacterianas capnofílicas, representa otro mecanismo de actividad antibacteriana. Los cambios en el contenido de gas en el interior de los conductos causados por el hidróxido de calcio pueden eliminar las bacterias aún en ausencia del contacto físico del material.

En otro estudio (24) se midieron los pH de distintas pastas de hidróxido de calcio después de 30 días, luego de haber sido expuestas al dióxido de carbono; y se observó que el pH de estas pastas fue significativamente más reducido, comparándola con las pastas que fueron expuestas al aire a temperatura ambiente; aunque después de 30 días de exposición al dióxido de carbono, estas pastas todavía mantenían un pH bactericida significativo dentro del conducto radicular.

El hidróxido de calcio también altera las propiedades de los lipopolisacáridos (LPS) presentes en la pared celular de muchas bacterias anaerobias, que actúan como mediadores de la inflamación. Safavi et al (25) evaluaron la alteración de las propiedades biológicas de los LPS bacterianos mediante el tratamiento con hidróxido de calcio, y observaron que existía pérdida de ácidos grasos requeridos por los LPS, lo que produce ruptura de los enlaces de ácidos grasos con el éster, por lo que los LPS pierden sus propiedades biológicas

Tonamaru et al (26) realizaron un estudio in vivo donde se utilizaron diferentes soluciones irrigantes (hipoclorito de sodio al 1%, 2,5% y 5%, gluconato de clorhexidina al 2%, solución salina fisiológica) y una pasta de hidróxido de calcio con solución salina, para evaluar el efecto de éstas sobre los lipopolisacáridos bacterianos de la Escherichia coli; y se observó que la preparación biomecánica con estas soluciones irrigantes no inactivaron los efectos de las endotoxinas, en cambio, la pasta de hidróxido de calcio sí pareció inactivarlos.

Sjogren y cols. (27) y Orstavik y cols. (28) evaluaron el período de tiempo necesario para que sea eficaz una medicación intraconducto de hidróxido de calcio. Compararon el efecto antibacteriano del hidróxido de calcio aplicado por 10 minutos y 7 días en conductos con lesiones periapicales. Los resultados evidenciaron que a los 7 días se eliminaron eficientemente las bacterias que habían sobrevivido a la instrumentación biomecánica del conducto; y que la aplicación por 10 minutos fue inefectiva. Por lo que concluyen que el período necesario para que sea eficaz una medicación intraconducto de hidróxido de calcio es de una semana. Períodos de tiempo inferiores son insuficientes.

Los iones de hidroxilo, y también los de calcio, pueden difundir a través de la dentina, ejerciendo su acción de inhibición microbiana a distancia y pudiendo disminuir la actividad osteoclástica en la superficie radicular. La difusión a través de la dentina es directamente proporcional a la superficie total de los túbulos dentinarios abiertos e indirectamente proporcional al grosor de la dentina.

Se estudiaron los cambios de pH en la dentina después de colocar hidróxido de calcio. Se observó que los iones de hidroxilo y de calcio pueden difundirse a través de la dentina y el tejido pulpar remanente. Esto ocasiona un aumento de pH en la dentina después de la medicación intraconducto con hidróxido de calcio; sin embargo, estos valores de pH disminuyen en las áreas de mayor distancia del conducto radicular. La pobre penetración de iones a distancia dentro de la dentina es probable que se deba a la propiedad buffer de los iones hidrógeno de la hidroxiapatita y otros compuestos de la dentina. (29,30,31)

La presencia de una capa residual sobre los túbulos dentinarios, reduce la difusión de los iones alrededor de un 30%. Foster y cols. (32) evaluaron cuantitativamente la difusión de los iones de calcio e hidroxilo a través de la dentina radicular. La eliminación de la capa residual, previo a la introducción de una pasta acuosa de hidróxido de calcio, permitió una penetración significativamente mayor de ambos iones hacia la superficie radicular, siendo la difusión máxima hacia el séptimo día. El incremento máximo del pH en la superficie se consigue a las dos semanas.

Disolución del tejido pulpar : La medicación intraconducto con una pasta de hidróxido de calcio favorece la disolución de los restos de tejido pulpar en condiciones de anaerobiosis. El volver a irrigar con una solución de hipoclorito de sodio en una segunda sesión, incrementa la capacidad de limpieza sobre los restos pulpares, siendo mayor que cuando se efectúa en una única sesión. Wadachi et al. (33) evaluron la disolución del tejido blando en varios grupos experimentales que fueron tratados con hipoclorito de sodio, hidróxido de calcio o una combinación de ambos. Observaron que la remoción del tejido fue efectiva con el hipoclorito de sodio al 6% por más de 30 segundos o con la medicación de hidróxido de calcio por 7 días; y la combinación de ambas fue la más efectiva. Por lo que concluyen que el hidróxido de calcio como medicación intraconducto es efectivo en la remoción del tejido remanente de las paredes del conducto.

Bajo ciertas condiciones la medicación intraconducto con hidróxido de calcio mejora la disolución de los tejidos y hace más eficaz la limpieza del hipoclorito de sodio al 0,5%; por lo tanto, se ha concluido según un estudio de Turkun y Cengiz (34) que la limpieza del conducto obtenida mediante una medicación de hidróxido de calcio seguida de una irrigación con hipoclorito de sodio al 0,5% es tan efectiva como cuando se utiliza una concentración superior, al 5,25%.

Sellado del conducto : Porkaew y cols. (35) comprobaron experimentalmente que el empleo de una medicación temporal con una pasta de hidróxido de calcio en solución acuosa, mejoraba el sellado apical conseguido en la posterior obturación de los conductos, respecto al grupo control en el que no se usó medicación.

Los preparados de hidróxido de calcio con vehículos viscosos u oleosos no son adecuados para una medicación temporal de corta duración, ya que es difícil su eliminación de las paredes del conducto, con lo que la calidad del sellado de la obturación puede disminuir (36).

Reparación hística : El hidróxido de calcio se ha utilizado en el interior de los conductos con la intención de favorecer la aposición de tejidos calcificados que obliteren el orificio apical, especialmente cuando el ápice está incompletamente formado, para favorecer la reparación periapical en los casos de periodontitis con oteólisis notables, o posibles lesiones quísticas, y para prevenir la resorción inflamatoria radicular.

Holland y col. (37) trataron dientes de perros a los que indujeron lesiones periapicales con distintas pastas de hidróxido de calcio que se mantuvieron en el conducto tres días. El mayor porcentaje de reparación se obtuvo cuando se colocó en el conducto hidróxido de calcio en solución acuosa, 60%, mientras que cuando se combinó el hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, que no es hidrosoluble, el porcentaje disminuyó notablemente un 20%.

No se conoce bien el mecanismo por el que el hidróxido de calcio favorece la reparación hística y la aposición de tejidos calcificados. Por una parte es innegable el efecto de inhibición microbiana, imprescindible para conseguir una reparación de los tejidos. Sustancias con un pH elevado como el hidróxido de bario, 12,6, colocada como medicación intraconducto, pero sin iones de calcio, no han mostrado un efecto favorecedor de la reparación apical. Preparados con estos iones, pero con un pH inferior, tampoco lo muestran (38). Se cree que la conjunción de un pH alto, provocado por la liberación de los iones de hidroxilo junto con la presencia de iones de calcio, crea un ambiente favorable para conseguir la reparación apical y periapical.

Resistencias bacterianas al hidróxido de calcio : En un estudio in vitro, Stevens y Grossman (39) hallaron una mayor capacidad antimicrobiana con el paramonoclorofenol alcanforado que con el hidróxido de calcio. Por una parte, está demostrado que el hidróxido de calcio precisa como mínimo una semana para ser efectivo y, por otra, el paraclorofenol pierde casi toda su acción en 24 horas. En dientes con periodontitis, al predominar las bacterias anaerobias estrictas, una medicación con hidróxido de calcio durante una o dos semanas ha demostrado ser eficaz. Sin embargo, en los fracasos predominan las anaerobias facultativas, especialmente el Enterococcus faecalis el cual es bastante resistente a esta medicación. Algunos investigadores encontraron que esta bacteria -presente en túbulos dentinarios de conductos inoculados con ella- no era destruida por el hidróxido de calcio en un período de 10 días (40).

Para evitar las resistencias mencionadas, varios autores han propuesto combinar una solución acuosa o con glicerina de hidróxido de calcio con una moderada proporción de paramonoclorofenol alcanforado, habiéndose obtenido buenos resultados con estas mezclas.

Siqueira et al (41) evaluaron el efecto del gel de clorhexidina al 0,12%, del gel de metronidazol al 10% y del Ca(OH)2 mezclado con agua destilada, PMCF alcanforado y con glicerina contra bacterias anaerobias estrictas y facultativas comunes en infecciones endodónticas. La pasta de Ca(OH)2/ PMCF alcanforado fue efectiva contra todos los tipos de bacterias probadas. La clorhexidina también inhibió todos los tipos; fue casi tan efectiva como la pasta de Ca(OH)2/PMCF alcanforado contra la mayoría de las bacterias. El gel de metronidazole inhibió el crecimiento de todas las bacterias anaerobias estrictas probadas y fue más efectivo que el Ca(OH)2/PMCF alcanforado contra dos tipos de ellas. La pasta de Ca(OH)2/ agua destilada y Ca(OH)2/glicerina no mostró zonas de inhibición bacteriana.

Safavi (42) comparó los efectos antimicrobianos del Ca(OH)2 con el yoduro de potasio yodado y demostró que con el primero se obtuvieron mejores resultados, concluyendo que el Ca(OH)2 debería usarse de rutina como agente intraconducto en endodoncia. Además, en este estudio se demostró la eficacia del tiosulfato en neutralizar el halógeno residual de ciertos antisépticos, siendo un fuerte inactivador del yoduro de potasio yodado, aunque no se sabe su efecto sobre el Ca(OH)2.

Se probó la desinfección de los túbulos dentinarios infectados con 2 tipos de bacterias anaerobias estrictas (Actinomyces israelí y Fusobacterium nucleatum) y una anaerobia facultativa (Enterococcus faecalis) mediante pastas de Ca(OH)2 (con solución salina o PMCF alcanforado) por períodos de 1 hora, 1 día y 1 semana. Se obtuvo como resultado que la pasta de Ca(OH)2/PMCF alcanforado mató efectivamente las bacterias en los túbulos dentinarios después de 1 hora de exposición, excepto con el Enterococcus faecalis donde requirió 1 día de exposición. La pasta de Ca(OH)2/ solución salina fue inefectiva contra E. faecalis y F. nucleatum hasta después de 1 semana de exposición. Por lo tanto, el PMCF alcanforado incrementa el efecto antibacterial del Ca(OH)2. (43)

Distel et al. (44) evidenciaron la colonización de Enterococcus faecalis y la formación de una biopelícula en los conductos radiculares la cual le permite ser resistente a las medicaciones comunes (Ca(OH)2 por 2 días) e infectar crónicamente al sistema de conductos radiculares.

Lima et al. (45) probaron la susceptibilidad de las biopelículas de Enterococcus faecalis (de 1 y 3 días) a varios medicamentos antimicrobianos: clorhexidina o medicamentos basados en antibióticos. De todos los medicamentos probados, sólo los medicamentos que contienen clorhexidina al 2% fueron capaces de eliminar completamente la mayoría de las biopelículas de E. faecalis de 1 y 3 días. El E. faecalis es intrínsecamente resistente a prácticamente todas las cefalosporinas disponibles y ha reducido la susceptibilidad a las penicilinas, carbapenemos y otras beta-lactamasas. Además, no es susceptible a los aminoglucósidos y es resistente a todas las clases de antimicrobianos incluyendo al cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos, clindamicinas. Ellos concluyen que la clorhexidina podría ejercer un rol importante en la erradicación de la infección endodóntica en dientes refractarios a la terapia endodóntica convencional.

Evans et al. (46) estudiaron el mecanismo relacionado con la resistencia del Enterococcus faecalis al Ca(OH)2, y observaron que el E. faecalis era resistente al Ca(OH)2 a un pH de 11,1 pero no lo era a un pH de 11,5. Ellos concluyeron que la supervivencia del E. faecalis parece estar relacionada con el funcionamiento de la bomba de protón a un pH elevado, lo cual produjo una dramática reducción de la viabilidad celular de éste en el Ca(OH)2.

Waltimo et al. (47) probaron la susceptibilidad de 6 especies distintas de Candida al hidróxido de calcio y se comparó con el Enterococcus faecalis. Como resultado se obtuvo que todas las especies de Candida mostraron igual o más alta resistencia que el E. faecalis al Ca(OH)2 acuoso. Este estudia indica que las Candida spp fueron resistentes al Ca(OH)2 in vitro, lo que puede explicar el aislamiento de estas levaduras en casos de periodontitis apical persistente. Esto sugiere la necesidad de una medicación suplementaria en este tipo de infecciones endodónticas.

En otro estudio, evaluaron la susceptibilidad de Candida albicans a 4 desinfectantes (yodo-potasio, acetato de clorhexidina, hipoclorito de sodio e hidróxido de calcio) y sus combinaciones. Se demostró que el hipoclorito de sodio, el yodo-potasio y el acetato de clorhexidina son más efectivos que el Ca(OH)2 contra la C. albicans in vitro. Sin embargo, las combinaciones del Ca(OH)2 con el hipoclorito de sodio o con la clorhexidina podrían proporcionar una preparación antibacterial de amplio espectro con efectos a largo plazo, siendo más efectivas contra la C. albicans que el Ca(OH)2 solo. Además se observó que el elevado pH del Ca(OH)2 no es afectado cuando se combina con la clorhexidina o con el yodo-potasio; por lo tanto, estas combinaciones podrian ser útiles en el tratamiento de casos con periodontitis apical persistente. (48)

Siqueira et al. (49) evaluaron la efectividad de 4 medicamentos intraconducto (Ca(OH)2-glicerina, Ca(OH)2-digluconato de clorhexidina al 0,12%, Ca(OH)2-PMCF alcanforado-glicerina y óxido de zinc-digluconato de clorhexidina al 0,12%) para desinfectar dentina radicular infectada con Candida albicans. La pasta de Ca(OH)2-PMCF alcanforado-glicerina y el digluconato de clorhexidina mezclado con óxido de zinc fueron los más efectivos en eliminar C. albicans de estos especimenes dentinarios, después de 1 hora de exposición. La pasta de Ca(OH)2-glicerina sólo eliminó la infección después de 7 días de exposición y la pasta de Ca(OH)2 con clorhexidina fue inefectiva en desinfectar la dentina hasta 1 semana después de exposición.

Barrera contra la microfiltración marginal : Gomes et al. (51) demostraron que la combinación de una medicación intraconducto con el sellado coronal es esencial para prevenir la reinfección del conducto entre citas. Ellos evaluaron el tiempo requerido para que ocurriera reinfección del conducto una vez que fueron sellados coronalmente con IRM previamente medicados con Ca(OH)2, gel de clorhexidina al 2% o una combinación de ambos. No hubo diferencias significativas entre los distintos medicamentos probados. Los grupos medicados que no fueron sellados coronalmente y los que no fueron medicados pero que recibieron sellado coronal, no mostraron diferencias significativas en comparación con el grupo control positivo (sin medicación y sin sellado).

 

Uso de la medicación intraconducto

Sigue en discusión si es mejor efectuar el tratamiento de conductos radiculares en una sesión, en dos o más. No se debe generalizar y la decisión dependerá de algunas variables importantes como el diagnóstico clínico.

En dientes permanentes, con el ápice formado, que presentan una pulpitis o una necrosis sin periodontitis, creemos más adecuado terminar la mayoría de los casos en una sesión. No hay acuerdo en el hecho de que una medicación intraconducto pueda reportar algún beneficio, ni tan sólo mejorar de modo significativo el dolor postoperatorio. Además las obturaciones provisionales de la cámara pueden permitir filtración marginal según el material empleado.

En los dientes con periodontitis apical, la medicación intraconducto con hidróxido de calcio, paramonoclorofenol alcanforado o mezclas de antibióticos y corticoides, no mejora el porcentaje de la intensidad de las posibles agudizaciones y dolor tras la instrumentación de los conductos radiculares. En cambio, Trope y cols. (50) realizaron una evaluación radiográfica de la reparación periapical en dientes de pacientes con periodontitis apical; en los que recibieron una medicación intraconducto con una pasta acuosa de hidróxido de calcio durante una semana, se obtuvo un 10% más de reparaciones que en los que se obturaron en una única sesión o se demoró la misma pero sin medicación.

En conclusión, en los dientes con periodontitis apical se recomienda efectuar una medicación intraconducto con una pasta acuosa de hidróxido de calcio, tras finalizar la instrumentación, manteniéndola durante una o dos semanas.

En los dientes que presentan una periodontitis y que ya recibieron un tratamiento previo, ante la posibilidad de que existan especies bacterianas resistentes, es aconsejable mezclar el hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, dejando la medicación el mismo período de tiempo.

En los casos de apicoformación, en los que la medicación ha de permanecer mayor tiempo en el conducto, varios autores preconizan un vehículo viscoso para la pasta de hidróxido de calcio.

Según Weiger et al. (52) el tratamiento de conductos en una sesión crea condiciones ambientales favorables para la reparación periapical similar a la terapia de 2 sesiones cuando se usa Ca(OH)2 como medicación intraconducto, por lo tanto, es una alternativa aceptable al tratamiento de dientes despulpados con lesiones periapicales en 2 sesiones.

 

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 Carlos Bóveda Z.v Enero 2004