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Invitado # 32 : (Junio 2003)

" Irritantes del Organo Dentino-Pulpar

Durante la Ejecución de los Procedimientos Restauradores "

por Dra. Miyin Hung Chang

Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1998

Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2001-2002

e-mail: miyinhung@hotmail.com

 

Introducción

El tejido pulpar y la dentina conforman estructural, embriológica y funcionalmente una verdadera unidad biológica denominada complejo dentino-pulpar.

Durante la ejecución de los procedimientos restauradores se pudiera producir una respuesta inflamatoria o una necrosis pulpar por la acción de los irritantes físicos, químicos y bacterianos del órgano dentino-pulpar. Cuando el profesional realiza una preparación cavitaria, desinfecta una cavidad, coloca una base o un material restaurador podría producir algún daño a la pulpa. Más aún, si existiera una gran invasión de bacterias a la dentina, esto se podría traducir, a veces, en una infección bacteriana de la pulpa.

Sin embargo, el órgano dentino-pulpar tiene cierta capacidad de recuperación, pero se desconoce el grado de la misma, la respuesta pulpar es variable y depende de muchos factores que determinarán la reacción ante estos irritantes. Por lo tanto, es fundamental implementar las medidas tendientes a disminuir la acción de los mismos y, con ello, proteger el órgano dentino-pulpar.

El objetivo general de este trabajo es describir el efecto de los posibles irritantes del órgano dentino-pulpar durante la ejecución de los procedimientos restauradores.

 

Organo Dentino-Pulpar

El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriológica y funcionalmente una verdadera unidad biológica denominada complejo dentino-pulpar.41 La dentina y la pulpa constituyen una unidad estructural, por la inclusión de las prolongaciones de los odontoblastos en la dentina; conforman una unidad funcional, debido a que la pulpa mantiene la vitalidad de la dentina y ésta protege a la pulpa. También comparten un origen embrionario común, ambas derivan del ectomesénquima que forma la papila del germen dentario.41,72,98,101

 

Anatomía del órgano dentino-pulpar

La dentina constituye el tejido mineralizado de la mayor parte de la estructura dentaria. En la porción coronaria está cubierta por el esmalte y en la porción radicular por el cemento. Internamente, la dentina está limitada por una cavidad denominada cámara pulpar, que contiene a la pulpa dental.41

En la dentina se distinguen dos componentes básicos: la matriz mineralizada y los túbulos dentinarios que la penetran en todo su espesor y alojan a los procesos odontoblásticos, los cuales son largas prolongaciones citoplasmáticas de las células especializadas llamadas odontoblastos, cuyos cuerpos se localizan en la zona más periférica de la pulpa.41,98

Estas células producen la matriz colágena de la dentina e intervienen en el proceso de calcificación, son responsables de la inducción y el mantenimiento de la dentina. Los cuerpos celulares de los odontoblastos están separados de la dentina mineralizada por una zona de matriz orgánica no mineralizada denominada predentina.41

La composición química de la dentina es, aproximadamente, de: un 70% de materia inorgánica (cristales de hidroxiapatita), un 20% de materia orgánica (fibras colágenas) y un 10% de agua.41,101 De la matriz orgánica, alrededor del 91% es colágeno, la mayoría es del tipo I, pero también hay un menor porcentaje del tipo V.101

En la dentina se distinguen tres zonas: la dentina del manto localizada periféricamente, la dentina alrededor de la pulpa y la predentina situada adyacente a los odontoblastos de la pulpa.41

La dentina del manto es la primera dentina sintetizada por los odontoblastos recién diferenciados y está localizada en una posición subyacente al esmalte y el cemento.41,101

La dentina alrededor de la pulpa es el resto de la dentina producida y mineralizada, se forma después de que la capa de la dentina del manto se ha depositado, se extiende desde la zona del manto hasta la predentina y constituye la parte principal del desarrollo de la dentina.41,101

La predentina es la matriz orgánica no mineralizada de la dentina, situada entre la capa de odontoblastos y la dentina alrededor de la pulpa.85 Sus componentes macromoleculares son colágenos poliméricos de los tipos I y II. Los elementos sin colágeno consisten en varios proteoglicanos.85 La presencia de predentina constituye una fuente de producción continua de dentina.41,98,101

En la estructura dentaria se reconocen tres tipos de dentina: la dentina primaria, se forma primero y se deposita durante la formación del diente hasta que el diente entra en oclusión. Comprende la dentina del manto y la dentina alrededor de la pulpa. La dentina secundaria, producida después que se ha completado la formación de la raíz del diente. Esta dentina se deposita más lentamente que la primaria, pero su producción continúa durante toda la vida del diente. Se forma por dentro de la dentina alrededor de la pulpa y en toda la periferia de la cámara pulpar.41,98

La dentina terciaria se conoce como dentina reparativa. Es la dentina que se forma más internamente, deformando la cámara, pero sólo en las zonas donde existe un estímulo localizado, es producida por los odontoblastos directamente afectados. La cantidad y calidad de la dentina terciaria que se genera está relacionada con la duración e intensidad del estímulo; cuanto más acentuados sean estos, más rápida e irregular será el depósito de dentina.41,98

La estructura histológica de la dentina está constituida por unidades estructurales básicas y por unidades estructurales secundarias. Las unidades estructurales básicas que constituyen la dentina son: el túbulo dentinario y la matriz intertubular. Las unidades estructurales secundarias son: las líneas incrementales, la dentina interglobular, la zona granulosa de Tomes, las líneas o las bandas dentinarias de Schreger, la unión amelodentinaria y cementodentinaria.41

En relación a las unidades estructurales básicas, los túbulos dentinarios son unas estructuras cilíndricas delgadas que se extienden por todo el espesor de la dentina desde la pulpa hasta la unión amelodentinaria o cementodentinaria. Estos túbulos están llenos de líquido dentinario y ocupados por las prolongaciones de los odontoblastos.41,98,101

Los túbulos dentinarios poseen sus extremos estrechos y miden, aproximadamente, 2,5 micrómetros de diámetro cerca de la pulpa, 1,2 micrómetros en la porción media de la dentina y 900 nanómetros cerca de la unión amelodentinaria. En la dentina, a nivel de la corona hay, aproximadamente, 20.000 túbulos por mm2 cerca del esmalte y 45.000 por mm2 cerca de la pulpa.98,101

Estos túbulos dentinarios hacen permeable a la dentina y permite una vía para la extensión de la caries. También las sustancias químicas y los materiales restauradores pueden difundir a través de la dentina y ocasionar daño pulpar.98,101

La dentina que recubre los túbulos se denomina dentina peritubular y la que se encuentra entre ellos es la dentina intertubular.85 La dentina peritubular es la más mineralizada, su formación es un proceso continuo que puede ser acelerado por estímulos nocivos y originar una reducción progresiva del tamaño de la luz del túbulo.98

Este proceso produce una obliteración parcial o completa de los túbulos dentinarios. Cuando los túbulos se llenan con depósitos minerales, la dentina se transforma en esclerótica. Esta esclerosis ocasiona la disminución de la permeabilidad de la dentina, limitando la difusión de las sustancias nocivas a través de la dentina y a la vez ayuda a proteger a la pulpa de la irritación.98

Como se mencionó anteriormente, el interior de los túbulos está ocupado por la prolongación odontoblástica, entre ésta y la pared del túbulo se encuentra el líquido dentinario. Al realizar una preparación cavitaria o cuando ocurre una fractura dentaria se exponen los túbulos y se produce un movimiento del líquido dentinario que presionan las fibras nerviosas dentales e inician el dolor.41,101

La matriz intertubular se distribuye entre las paredes de los túbulos dentinarios y su componente fundamental son las fibras de colágeno que constituyen una malla fibrilar en la cual se depositan los cristales de hidroxiapatita. Conforma el mayor componente de la dentina y representa el principal producto de odontoblastos.41,98

La dentina interglobular es una zona de dentina no mineralizada o hipomineralizada que persiste dentro de la dentina madura. Se encuentra más frecuentemente en la dentina alrededor de la pulpa por debajo de la dentina del manto.98,101

Las unidades estructurales secundarias son aquellas que se originan a partir de las unidades estructurales básicas o como resultado de la interrelación de las unidades básicas con el esmalte o cemento periférico. Dichas estructuras, tal como se mencionó anteriormente, son: las líneas incrementales, la dentina interglobular, la zona granulosa de Tomes, las líneas o bandas dentinarias de Schreger, la unión amelodentinaria y la cementodentinaria.41

La pulpa es un tejido conectivo formado por células, sustancia fundamental y fibras. Está ricamente vascularizada e inervada. En su periferia (unión pulpa-predentina) se localizan los odontoblastos que son células especializadas encargadas de sintetizar los distintos tipos de dentina.41,85

La pulpa está formada por un 75% de agua y por un 25% de materia orgánica. Esta última está constituida por células y por una matriz extracelular representada por las fibras y la sustancia fundamental.41

Entre las poblaciones celulares de la pulpa normal se encuentran: los odontoblastos, los fibroblastos, las células ectomesenquimáticas, los macrófagos y otras células del tejido pulpar como: los linfocitos, las células plasmáticas, los eosinófilos y los mastocitos.41,72,98,101

Por la disposición de sus componentes estructurales, se reconocen cuatro zonas diferentes en la pulpa: la zona o capa odontoblástica, la zona pobre en células u oligocelular de Weil, la zona rica en células y la zona central de la pulpa o la pulpa propiamente dicha.41,72,98,101

La zona o capa odontoblástica está conformada por los odontoblastos dispuestos en empalizada, también se encuentran los capilares, las fibras nerviosas y las células dendríticas. Los odontoblastos se conectan entre sí por diferentes complejos de unión. Funcionalmente, ellos mantienen la integridad de la capa odontoblástica.41,101

La zona pobre en células está atravesada por los capilares sanguíneos, las fibras nerviosas no mielínicas y los procesos citoplasmáticos finos de los fibroblastos. La presencia o ausencia de la zona pobre en células depende del estado funcional de la pulpa.85 En pulpas maduras se reconocen el plexo nervioso de Raschkow, el plexo capilar subodontoblástico y los fibroblastos subodontoblásticos que están en contacto con los odontoblastos.41

La zona rica en células se caracteriza por su alta densidad celular, en ella se destacan las células ectomesenquimáticas y los fibroblastos, también puede incluir los macrófagos y los linfocitos.41,101

La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa. Contiene los vasos sanguíneos y los nervios. En esta zona se encuentran los fibroblastos o las células pulpares como: las células ectomesenquimáticas, los macrófagos y escasas fibras.41,101

Los vasos sanguíneos penetran en la pulpa acompañados de las fibras nerviosas sensoriales y simpáticas y salen a través del foramen apical. El tejido pulpar presenta nervios sensoriales y motores. La inervación está a cargo de las fibras nerviosas tipo A (mielínicas) y las fibras nerviosas tipo C (amielínicas).41,98,101

Los nervios mielínicos están constituidos por las fibras tipo A, son fibras sensoriales, están representadas por aferentes sensoriales del trigémino. Se encuentran en la región de la unión de la pulpa y la dentina, éstas van a originar un dolor de tipo agudo, punzante.41,101

Los nervios amielínicos están constituidos por las fibras tipo C, son fibras sensoriales. Estas fibras se distribuyen por toda la pulpa y van a originar un dolor de tipo intenso, menos soportable que las sensaciones de las fibras tipo A.41,101

Las fibras nerviosas forman un plexo nervioso extenso en la zona pobre en células localizada por debajo de los cuerpos celulares de los odontoblastos llamado plexo subodontoblástico.98

Estas fibras nerviosas al finalizar sobre los cuerpos de los odontoblastos o sobre las prolongaciones de estos en el interior de los túbulos dentinarios, lo hacen en forma similar a una sinapsis.98

Este contacto entre la fibra nerviosa y la prolongación odontoblástica funciona como un receptor sensorial que juega un papel fundamental en la sensibilidad dentinaria.98

 

Fisiología del órgano dentino-pulpar

La actividad funcional del tejido dentinario consiste en actuar como soporte mecánico en la actividad masticatoria normal de las estructuras dentarias y en participar también, por sus caracteres estructurales y biológicos, en la defensa y en la sensibilidad del complejo dentino-pulpar. Por lo tanto, la dentina posee una función mecánica, defensiva y sensorial.41

La dentina presenta dos propiedades físicas esenciales, la dureza y la elasticidad, que son importantes para realizar su función mecánica en la fisiología de las estructuras dentarias. El órgano dentino-pulpar responde por medio de su función defensiva ante los distintos irritantes que actúan sobre ella, formando la dentina terciaria, la dentina traslúcida o esclerótica y la dentina opaca o tractos desvitalizados.41

Los estímulos nocivos ocasionan el depósito de dentina terciaria y se pueden inducir cambios en los túbulos dentinarios de la dentina primaria y de la secundaria. En las porciones dentinarias sometidas a estímulos lentos, persistentes y no muy severos, se puede producir un depósito de sales de calcio sobre las prolongaciones odontoblásticas en degeneración y se aumenta la cantidad de dentina peritubular, la cual puede llegar a obliterar completamente los túbulos y en consecuencia queda toda la región constituida por una matriz mineralizada denominada dentina traslúcida o esclerótica.41

Cuando una lesión relativamente intensa afecta la dentina, los odontoblastos se defienden, retraen sus prolongaciones y quedan segmentos de túbulos vacíos sin proceso odontoblástico. Si el estímulo es excesivo se produce la muerte de los odontoblastos y una necrosis de las prolongaciones, los restos celulares quedan incluidos en los túbulos, acompañados de líquido y sustancias gaseosas. Esta zona de dentina afectada se conoce como dentina opaca o tractos desvitalizados.41

La dentina es un tejido excesivamente sensible y todos los estímulos externos (calor, frío, entre otros) recibidos por las terminaciones nerviosas de la pulpa producen la sensación de dolor.41

Las actividades funcionales de la pulpa son: inductora, formativa, nutritiva, sensorial y defensiva. El mecanismo inductor del complejo dentino-pulpar se presenta durante la amelogénesis. En ésta actividad, es necesario el depósito de dentina para que se produzca la síntesis y el depósito del esmalte.41

La pulpa tiene como función formar dentina, los odontoblastos la elaboran y de acuerdo al momento en que ésta se produce, surgen los distintos tipos de dentina (primaria, secundaria o terciaria). La dentina primaria, se deposita durante la formación del diente hasta que entra en oclusión. La dentina secundaria, se forma después de la formación completa de la raíz. La dentina terciaria se forma en respuesta a distintos estímulos irritantes como: biológicos (caries), físicos (calor, presión) o químicos (sustancias nocivas provenientes de algunos materiales dentales).41,98

La pulpa nutre la dentina a través de las prolongaciones odontoblásticas y de los metabolitos provenientes del sistema vascular pulpar que se difunden a través del líquido dentinario. La pulpa por medio de los nervios sensoriales responde ante los diferentes estímulos o irritantes con dolor dentinario o pulpar.41

Brännström15 propuso la teoría hidrodinámica para explicar la sensibilidad dentinaria. Esta teoría postula que el líquido dentinario se expande y contrae en respuesta al estímulo y causa el desplazamiento del contenido de los túbulos dentinarios. Este desplazamiento distorsiona a los mecanorreceptores, estimula los nervios pulpares y entonces se conducen los impulsos a las fibras nerviosas de la pulpa.

Este movimiento del líquido dentinario se puede acelerar a través de la deshidratación de la superficie dentinaria con la aplicación de aire comprimido o calor seco. Los productos bacterianos y otros contaminantes se pueden incorporar al líquido dentinario como consecuencia de una caries dental, de los procedimientos de restauración o por causa del crecimiento bacteriano bajo las restauraciones. Por lo tanto, el líquido dentinario puede servir como un colector por medio del cual los agentes infecciosos pueden filtrarse en la pulpa y producir una respuesta inflamatoria.101

El tejido pulpar tiene una capacidad defensiva, al formar dentina terciaria ante los irritantes. Las dos líneas de defensa son: la formación de dentina peritubular con la obliteración parcial o completa de los conductos y la formación de dentina terciaria, elaborada por los nuevos odontoblastos.41

 

Irritantes del Organo Dentino-Pulpar

 

Definición de los irritantes del órgano dentino-pulpar

Según el Diccionario de la Real Academia Española, irritación deriva de la acción y efecto de irritar, la cual es causar excitación morbosa en un órgano o parte del cuerpo.31

Los irritantes del órgano dentino-pulpar que pueden producir inflamación o muerte pulpar son innumerables y variables, la invasión bacteriana ocasionada por una lesión cariosa es la causa más frecuente de inflamación pulpar.50 La preparación y restauración cavitaria inadecuada y el uso incorrecto de los materiales dentales durante la ejecución de los procedimientos restauradores son también, causas frecuentes de irritación del órgano dentino-pulpar.29,55,81

La pulpa tiene algunos mecanismos de defensa asociados para limitar el daño ocasionado por los irritantes como: la formación de dentina peritubular y terciaria. También, hay ciertos procedimientos dentales que preservan la salud pulpar e intentan proveer una barrera contra los irritantes externos mediante la colocación de un protector pulpar.81 La protección dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración cavitaria con la finalidad de preservar la vitalidad del diente.23

 

Clasificación de los irritantes del órgano dentino-pulpar

Los irritantes del órgano dentino-pulpar pueden tener vida o no; los vitales por lo general son bacterias y los no vitales pueden ser físicos y químicos.38,85

Los irritantes físicos del órgano dentino-pulpar más conocidos son: el calor friccional, la desecación de la dentina, la extensión de la preparación, la presión de condensado del material restaurador 29,85, la contracción de polimerización del material restaurador, el trauma inducido por sobrecarga oclusal, los pernos peripulpares para la retención adicional de los materiales restauradores38, los rayos láser 53, las impresiones dentales 56,85 y la cementación de restauraciones.50

Los irritantes químicos del órgano dentino-pulpar más descritos son: los antisépticos, los desecantes y los desensibilizantes cavitarios 38,50,85, los materiales de protección y restauración dental.38,50,55,85 Los irritantes bacterianos del órgano dentino-pulpar son: la caries dental 38,49,50,55,85, la capa de desecho 38,50,55, la microfiltración marginal 38,49,50,55,85 y la desinfección y esterilización de los instrumentos.97

 

Irritantes físicos del órgano dentino-pulpar durante la ejecución de los procedimientos restauradores

Calor friccional

El esmalte y la dentina son dos buenos aislantes térmicos y protegen a la pulpa cuando la cantidad de calor no es excesiva y cuando queda bastante espesor de tejido dentario. Cuanto más dure el trabajo de corte y mayor sea la temperatura local producida, mayor será el riesgo de lesión térmica.97

El calor friccional que se genera durante la preparación cavitaria o el pulido de restauraciones puede alcanzar la pulpa y causar daño. Si se producen altas temperaturas durante largos períodos de tiempo, los vasos y las células resultan afectados y parte de la pulpa se puede volver necrótica. Se deben considerar varios factores como: la velocidad de corte, la refrigeración, la presión de corte, el tamaño y tipo del instrumental cortante rotatorio y la técnica de corte.38,55,85

La velocidad de rotación de un instrumento durante el corte de la estructura dentaria se mide en revoluciones por minuto (r.p.m.). Generalmente existen tres intervalos de velocidades: bajas o lentas (menores de 12.000 r.p.m.), medias o intermedias (de 12.000 a 200.000 r.p.m.) y altas o ultraaltas (más de 200.000 r.p.m.).97

Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayor será el calor que se genere. Cuando la velocidad supera las 4.000 r.p.m. se debe emplear la refrigeración con un chorro de agua continuo o un rocío de aire-agua dirigidos al sitio de aplicación de la fresa.38

La velocidad y eficacia de corte de un instrumento rotatorio dependen en cierta medida de la maquinaria y la calidad de fabricación.62 El corte a baja velocidad es poco eficaz, consume mucho tiempo y obliga a aplicar una fuerza relativamente intensa. Esto da lugar a que se produzca calor en la zona de trabajo y a que se generen vibraciones de baja frecuencia y gran amplitud. A baja velocidad las fresas tienden a salirse de la preparación cavitaria y puede desfigurar la superficie dentaria.97

A altas velocidades se puede conseguir la velocidad superficial necesaria para trabajar eficazmente con instrumentos de corte más pequeños y versátiles. Los instrumentos de diamante y de carburo logran su efecto sobre la estructura dentaria más rápidamente con menos presión, vibraciones y producción de calor.97

El tejido dentario se puede cortar a diferentes velocidades y depende del resultado que se persiga. Si es necesario eliminar una mayor cantidad de estructura dentaria en muy poco tiempo, se puede utilizar una ultraalta velocidad con refrigeración adecuada. Pero, para conseguir cavidades de contornos muy precisos, con mayor exactitud y con la conservación de la estructura dentaria remanente se recomienda emplear una baja velocidad.62

Seltzer y Bender 85 han recomendado el uso de una ultraalta velocidad para eliminar el esmalte y la dentina superficial y una baja velocidad para el acabado de las preparaciones. Estos autores, concluyen, que las velocidades de 3.000 r.p.m. o menores y de 200.000 r.p.m. o mayores son las más seguras siempre que se use la refrigeración adecuada. Las velocidades entre 3.000 y 30.000 r.p.m. son las más dañinas para la pulpa, inclusive con refrigeración.

La magnitud del daño es mayor a velocidades hasta de 50.000 r.p.m., generadas por instrumentos operados con turbinas. El daño más leve ocurre con velocidades de 150.000 a 250.000 r.p.m., siempre y cuando se use refrigeración adecuada.85

Zach y Cohen 106 demostraron que un aumento de temperatura intrapulpar de 5,5ºC resultaba en un índice del 15% de muerte pulpar, mientras que un aumento de temperatura intrapulpar de 11ºC resultaba en un índice de muerte pulpar del 60%.

El refrigerante aplicado a la fresa reduce el calor generado durante el corte. Existen 3 tipos de refrigerantes: el aire, el agua, y la combinación de ambos. Los refrigerantes más empleados son el aire o las pulverizaciones de aire-agua. El aire solo no evita los daños pulpares, deseca innecesariamente la dentina y lesiona los odontoblastos.97

La pulverización de aire-agua es el método más utilizado para refrigerar, humedecer y limpiar la zona de corte. También, la pulverización lubrica, limpia y refrigera el instrumento cortante, incrementando su rendimiento y su longevidad.97 Este aerosol refrigerante debe incidir en la parte activa del instrumento cortante rotatorio.8

El corte seco provoca un elevado estrés térmico, por lo tanto, se recomienda el uso del corte húmedo durante los procedimientos restauradores. El corte seco produce fracturas en el esmalte y puede causar, además, daño biológico pulpar cuando el corte esta cerca de 1 o 2 mm de la pulpa. El uso de refrigeración con agua durante el corte elimina estas fracturas cuando el refrigerante se aplica en la interfase del corte.19

Zach y Cohen 105 realizaron un estudio en monos para medir la elevación de la temperatura causada por los instrumentos rotatorios, tanto con baja y alta velocidad, como con y sin refrigeración. Los cambios de temperatura registrados establecieron que la técnica de campo-lavado evitaba el excesivo calor generado dentro de la pulpa, incluso en períodos prolongados de reducción dentaria.

Se ha demostrado que la posibilidad de lesionar la pulpa disminuye si se utiliza agua como refrigerante.85 El daño pulpar inmediato es mayor en dientes enfriados con aire que cuando se usa agua.105,106 El enfriamiento con agua tiene una ventaja sobre otros métodos, incluso a través de períodos cortos, por la considerable reducción térmica. Además, la eliminación de desechos que se logra mejora por el enfriamiento con el agua.85

La presión de corte que se ejerce durante la preparación cavitaria resulta de dos factores que están bajo el control del profesional, como son: la fuerza y el área de contacto del instrumento de corte con la superficie dentaria.62

Stanley y Swerdlow 92 estudiaron la presión aplicada durante los procedimientos operatorios, utilizando 3 turbinas de aire para preparar cavidades en 42 dientes in vivo. Los dientes fueron extraídos dentro de las 24 a 48 horas y examinados histológicamente. A pesar de utilizar una refrigeración adecuada para prevenir las lesiones quemantes no se minimizaron las respuestas inflamatorias cuando la técnica operatoria requería una aplicación de fuerzas por encima de 8 onzas.

Las grandes presiones elevaron la temperatura pulpar, lo cual contribuyó al desarrollo de lesiones pulpares. Durante la preparación cavitaria, en la aplicación de presión influyeron dos factores: la fuerza que implicaba la aplicación de la pieza de mano hacia el diente y el área de corte de la fresa en contacto con la superficie dentaria en cualquier momento. Por lo tanto, concluyeron que si se aplicaban fuerzas de presión mayores de 8 onzas, a pesar del control del calor friccional, se podría iniciar una gran respuesta inflamatoria pulpar.92

El uso del instrumental rotatorio es un factor que debemos considerar cuando analizamos el efecto del calor friccional sobre el órgano dentino-pulpar.38,55,85 Estos instrumentos cortantes rotatorios se pueden clasificar en: fresas, piedras y puntas abrasivas. Dentro de las fresas, se incluyen todos los instrumentos de corte. Dentro de las piedras, se incluyen todos los instrumentos que actúan sobre el diente con acción abrasiva y producen un desgaste sobre su superficie.9

La parte activa del instrumental rotatorio puede ser de acero, de carburo o de diamante.62 Las fresas de acero cortan bien la dentina a bajas velocidades, pero se amellan rápidamente a velocidades altas o al cortar el esmalte pierden eficacia y generan más calor y vibraciones. Las fresas de carburo cortan mejor a cualquier velocidad y rinden más a velocidades altas.97 Las fresas de carburo generan menos calor que las de acero debido a que estas últimas tienen un poder de corte menor. Se ha registrado un menor daño térmico con fresas de carburo que con las de acero. Las fresas de carburo producen afección pulpar insignificante cuando la refrigeración es adecuada.85

Las piedras de diamante desgastan la estructura dentaria y producen un desgaste uniforme dentro de un amplio margen de velocidades. Pero, se deben usar con una adecuada refrigeración para eliminar los detritos que se depositan en los espacios entre los granos abrasivos, debido a que la piedra se embota y su eficacia se reduce, con la producción de calor por fricción.9,62

Los instrumentos de diamante y carburo que se emplea sin refrigeración dañan más intensamente a la pulpa, cuando no se usan de forma intermitente. Inclusive, las piedras de diamante pueden lesionar a la pulpa, aún con la utilización de refrigerantes; sin embargo, esto se puede relacionar a la aplicación de presión adicional.85

Mount 62 afirma que las piedras de diamante se pueden utilizar dentro de un amplio margen de velocidades entre 10.000 y 100.000 r.p.m., mientras que las fresas de carburo de tungsteno sólo funcionan adecuadamente a más de 100.000 r.p.m. y las fresas de acero se deben usar sólo a menos de 10.000 r.p.m. Por encima de 10.000 r.p.m. se debe usar agua pulverizada como lubricante.62

Es necesario determinar el tamaño óptimo de una fresa en relación con la velocidad superficial lineal y valorar con exactitud la fuerza a la que se puede someter dicha fresa sin producir daño. Cuanto mayor sea la velocidad con la que la superficie de un material se desliza sobre la de otro, más rápido será el efecto abrasivo y mayor la cantidad de material cortado. La velocidad superficial lineal, es la velocidad que ejerce un instrumento rotatorio con respecto al diámetro de la fresa y el número de revoluciones por minuto, ésta velocidad varía de acuerdo a la forma de la fresa.62

En relación al tamaño de las fresas que se utilizan, las de tamaño grande generan más calor, en comparación con los instrumentos pequeños.85 Además, los instrumentos pequeños presentan una mayor eficacia de corte y poder de penetración.62,97 Sin embargo, cuando estamos en presencia de una caries muy profunda, se recomienda su eliminación con fresas redondas grandes en relación a la cavidad y a una baja velocidad, comenzando por las paredes y terminando por el piso cavitario. En este sentido, no se recomienda, el uso de fresas redondas pequeñas y a una ultraalta velocidad, debido al peligro de exponer la pulpa.8,9

En general, la técnica de corte o instrumentación cavitaria se debe realizar con presión leve y toques intermitentes, profundizando el piso por capas para permitir la salida de los detritos y la entrada del refrigerante al fondo de la preparación. El buen estado de los instrumentos de corte es otro factor que debe tenerse en cuenta para no ejercer mayor presión y ocasionar más calor.38

Nyborg y Brännstrom 69 refieren que la mayoría de los daños térmicos a la pulpa dental comúnmente ocurren durante la preparación cavitaria. Al evaluar los efectos del calor regulado aplicado sobre la pulpa dental humana, demostraron que las cavidades de aquellos dientes no expuestos al calor no presentaron cambios apreciables, mientras que las cavidades expuestas al calor presentaron una marcada aspiración y pérdida de odontoblastos.

El calor que se genera al cortar el tejido dentario puede dañar considerablemente las células pulpares y también alterar la presión intrapulpar ocasionando reacciones pulpares inflamatorias.85

El enrojecimiento de los dientes durante o después de la preparación cavitaria o del tallado de la corona se ha atribuido al calor friccional. Es característico que la dentina coronal desarrolle un tono sonrosado poco después de que haya sido cortada. Este tono representa el estasis vascular en el flujo sanguíneo del plexo capilar subodontoblástico. En condiciones favorables, esta reacción es reversible y la pulpa sobrevive. Sin embargo, el color púrpura oscuro indica la existencia de trombosis, lo cual se asocia con un pronóstico más desfavorable.55 La quemadura de la dentina destruye las proteínas en la superficie y produce toxinas que luego son absorbidas por los túbulos y pasan a la pulpa actuando como irritantes del tejido pulpar.38

Stanley y Swerdlow 91 realizaron un estudio para determinar la técnica operatoria que involucrara una combinación de velocidad, instrumento cortante, refrigerante y presión para permitir una preparación cavitaria con mínima reacción pulpar. Ellos afirman que la combinación de alta velocidad, temperatura controlada y ligera carga es conveniente para una mínima alteración pulpar patológica.

 

Desecación de la dentina

La desecación o deshidratación de la superficie de la dentina, por la instrumentación, el calor friccional y la aplicación excesivamente prolongada sobre la dentina de aire o de fármacos deshidratantes como: alcohol, cloroformo, éter, cloruro de calcio, cemento de silicato origina una diferencia de presión entre los extremos del túbulo dentinario y causa en consecuencia la remoción del contenido de los túbulos dentinarios, provocando el fenómeno denominado aspiración de los odontoblastos.14,38

Cuando la superficie de la dentina recién cortada se seca con un chorro de aire, se produce un rápido movimiento de líquido hacia el exterior de los túbulos dentinarios como consecuencia de la activación de las fuerzas capilares en el interior de los mismos.55

Según la teoría hidrodinámica de la sensibilidad dentinaria, este movimiento de líquido se traduce en estimulación de los nervios sensoriales de la pulpa. El movimiento del líquido también puede arrastrar el núcleo de los odontoblastos hacia los túbulos. Estos odontoblastos mueren y desaparecen al sufrir autólisis.12,13,14,15,55

Sin embargo, un procedimiento de corte o un chorro de aire no necesariamente daña la pulpa 12,55. Pero si se aplica en la preparación cavitaria un chorro de aire constante causará inmediatamente desplazamiento de los odontoblastos y posiblemente de los eritrocitos dentro de los túbulos dentinarios involucrados, con todas las consecuencias de una preparación seca.59

Cuando ocurre una desecación excesiva después de una preparación húmeda se causa inflamación; cuando ocurre después de una preparación seca se agrava la situación. Experimentalmente, se ha demostrado que una cuidadosa ráfaga de aire de corta duración y secado del piso de la cavidad con una torunda de algodón no causa ninguna reacción.59

Brännström 14 afirma que un chorro de aire es capaz de causar un rápido movimiento del líquido dentinario en los túbulos y un desplazamiento de los odontoblastos. Un chorro de aire por más de 10 a 20 segundos es capaz de causar un movimiento del núcleo odontoblástico de 20 a 50 micrómetros hacia fuera de los túbulos dentinarios.

Incluso este mismo autor afirma que una exposición de la dentina por 2 minutos con un chorro de aire causa una rápida y severa aspiración de los odontoblastos, los cuales posteriormente sufren autólisis.15

El secado constante y la dispersión de los fragmentos con el aire caliente del instrumento de corte durante la preparación cavitaria bajo el dique de goma, también puede contribuir a la inflamación pulpar y a la posible necrosis.50

Se ha encontrado que la preparación de cavidades en seco daña más a la pulpa que aquella realizada con aerosol de agua. La deshidratación prolongada con aire produce desplazamiento odontoblástico y edema pulpar, situación que no puede revertirse humedeciendo la dentina después de preparar la cavidad.85

En conclusión, cualquier procedimiento que ocasione desecación en cualquier circunstancia, caliente o fría, por tiempo prolongado, causará efectos dañinos en la pulpa.50

 

Extensión de la preparación

La preparación de cavidades produce un aumento en el índice de renovación del colágeno dentinario y cierto grado de lesión odontoblástica. Los odontoblastos ubicados directamente bajo o cerca de la cavidad preparada disminuyen la síntesis de proteínas. Por lo tanto, conforme aumenta la profundidad de la preparación y mayor es la aproximación al núcleo odontoblástico, más grave es la lesión.85

Pashley demostró que la reducción del grosor de la dentina aumenta considerablemente su permeabilidad. A medida que la preparación dentinaria se aproxima más a la pulpa, mayor es el número de túbulos dañados por unidad de superficie. El diámetro de cada túbulo también aumenta cerca de la pulpa. Estos dos factores contribuyen al incremento de la superficie dentinaria de difusión.85

El aumento de la reacción inflamatoria pulpar es directamente proporcional a la profundidad de la cavidad preparada. Cuando no queda más de 0,5 mm de dentina, entre el piso de la cavidad y la pulpa, cada disminución en 0,1 mm intensifica la inflamación en forma progresiva, cuando la preparación se hace con baja velocidad y sin refrigeración.38,85

Cuando las preparaciones a baja velocidad se hacen con sistemas de refrigeración adecuada, el piso de la cavidad puede acercarse mucho más a la pulpa (0,3 mm) con menor riesgo de producir una respuesta inflamatoria intensa. Si se usa alta velocidad para preparar cavidades (200.000 r.p.m. o más) el daño también es menos grave, siempre y cuando se aplique una refrigeración adecuada en la interfase de la fresa y la dentina.85

Cuando el espesor de la dentina remanente entre el piso de la preparación y el techo de la cámara pulpar es de 2 mm o más, no es frecuente que el calor provocado por el tallado, la aplicación de sustancias químicas, el secado o la colocación de cualquier material restaurador produzca daño.38 Con 1,5 mm de dentina remanente aparecen modificaciones en la capa odontoblástica. A medida que disminuye el espesor de la dentina, aumenta la intensidad de las respuestas pulpares. La profundidad excesiva también produce el debilitamiento del piso pulpar y su flexión ante las cargas oclusales provoca dolor.38,93

Tal como se mencionó, al realizar un mayor desgaste dentinario se produce más daño a los odontoblastos. En este caso, la formación de dentina terciaria comienza a disminuir y la estructura se torna irregular. Por lo tanto, después de la preparación de cavidades, la velocidad con que se forma la dentina terciaria va a depender de la variación en la profundidad de las mismas.85

La sobreextensión de la preparación cavitaria produce mayor daño de la capa odontoblástica y si estas células pulpares se cortan cerca del núcleo odontoblástico, muchas degenerarán. También se va a producir, frecuentemente, un desplazamiento de los odontoblastos dentro de los túbulos dentinarios, las cuales degeneraran, descargan sus productos e inician la respuesta inflamatoria en la pulpa dental.84

Al realizar una preparación para corona completa y tratar de obtener paredes paralelas, se corre el riesgo, ocasionalmente, de la aparición de un cambio de color, rosado o pardo en la dentina durante la preparación de la misma, se produce una hemorragia pulpar e inflamación.85

Por lo tanto, se puede afirmar que cuanto más profunda sea la preparación, mayor será la inflamación pulpar. La preservación de un buen espesor de dentina en el piso de la preparación o al realizar una preparación para corona completa es de gran importancia para mantener la salud pulpar.38,50,85

 

Presión de condensado del material restaurador

La amalgama dental es un material restaurador que requiere ser condensado durante su inserción en la preparación cavitaria. La técnica de condensación empleada es un factor que determina la calidad de la restauración. El objetivo de la condensación es compactar la aleación de amalgama en la cavidad preparada para asegurar una completa continuidad de la fase de matriz entre las partículas de la aleación remanente. Esto permite un aumento de la resistencia de la amalgama.5

Se puede ejercer presión durante las maniobras de condensación o inserción de los materiales restauradores por medio de los condensadores manuales o mecánicos y por presión directa del material.38

Al colocar la amalgama dentro de la cavidad preparada, debe ser inmediatamente condensada con suficiente presión para remover burbujas y adaptar el material a las paredes. La superficie de la punta del condensador y la fuerza que el operador ejerce sobre ella rigen la presión de condensación. Cuando se aplica una carga determinada con un condensador de punta pequeña se ejercerá mayor presión sobre la amalgama. Si la punta del condensador es más grande, el operador no presionará lo suficiente para condensar la amalgama y forzarla o llevarla a las áreas de retención.5

En cavidades profundas las fuerzas provocadas por el condensado de la amalgama pueden producir inflamación pulpar.38 Las respuestas pulpares sólo aparecen cuando la condensación ocurre sobre los túbulos dentinarios recién cortados.38,54

Stanley y Swerdlow 95 realizaron un estudio sobre las respuestas pulpares a la condensación manual y mecánica de la amalgama, los autores encontraron acumulaciones densas de neutrófilos entre la predentina y la capa odontoblástica, inclusive estas aglomeraciones hacían presión dentro de la profundidad del tejido pulpar.

Estos autores consideran que la inserción física de la amalgama podría ser uno de los factores que contribuyen a la aparición de reacciones inflamatorias pulpares. Posiblemente, las fuerzas utilizadas en la condensación de la amalgama son capaces de aumentar la respuesta pulpar. También se considera que las cavidades con pequeño espesor de dentina remanente no deben ser sujetas a los efectos directos de la condensación de la amalgama.95

Sin embargo, en aquellos casos en los que existe dentina terciaria inducida por procesos de caries o restauraciones previas o si fue colocada una base de cemento antes de la inserción de la restauración no pareciera que se presentara una respuesta pulpar negativa.38,54

Es importante, considerar que la presión excesiva al condensar o insertar un material restaurador puede causar una respuesta pulpar más desfavorable que la provocada por la preparación cavitaria.38 Por ello, se prefiere una condensación moderada del material restaurador y un adecuado espesor de dentina remanente en la preparación cavitaria.95

 

Contracción de polimerización del material restaurador

En aquellos casos que se van a restaurar con resina compuesta se debe tomar en cuenta la contracción de polimerización de estos materiales. La contracción de polimerización de las resinas compuestas tiende a producir la separación de la restauración de las paredes dentinarias, lo que origina una brecha a través de la cual se produce filtración marginal. También, al contraerse la resina compuesta, las cúspides se flexionan y la estructura dentaria queda en tensión y con sensibilidad, a su vez se producen fisuras en el esmalte.38

Esta contracción de polimerización de las resinas compuestas juegan un papel importante en la adaptación marginal. La tensión interna generada en el medio ambiente limitada de una cavidad dentaria puede exceder la resistencia adhesiva del adhesivo y producir una interfase entre la pared cavitaria y la restauración.30,43

Cuando la resistencia adhesiva es más alta, esta contracción puede fracturar el sustrato dentario marginal y la misma resina compuesta y producir una brecha marginal que va a permitir el ingreso de fluidos bucales y bacterias a través de la filtración.30

La contracción volumétrica aproximada de los materiales de macrorrelleno es de un 1,0 a un 2,5%, las de microrrelleno es de un 2,0 a un 3,5%. En el caso de los materiales fotopolimerizados, aproximadamente un 60% de la contracción total tiene lugar durante el minuto de la fotopolimerización; la contracción aumenta si se prolonga el tiempo de activación de 30 a 60 segundos, el material más cercano a la luz activadora polimeriza primero, la contracción se producirá hacia la fuente de luz, tendiendo a separar la resina de las paredes cavitarias.20

En el caso de la polimerización química, la contracción es más lenta y tiende a dirigirse hacia el centro de la restauración. Por lo tanto, se generan menos tensiones sobre la interfase restauración-diente.20

Sin embargo, en un estudio se analizó la dirección de contracción de las resinas compuestas al ser polimerizadas. Los resultados demostraron que la dirección de contracción no está afectada significativamente por la dirección ni por la orientación de la fuente de polimerización, está determinada por la adhesión de la restauración al diente y por las superficies libres. De acuerdo con este estudio, las resinas compuestas no se contraen hacia la luz y la dirección de contracción está determinada por la forma de la cavidad y la calidad de adhesión.43

Estos efectos se pueden reducir con diseños cavitarios adecuados, mediante la colocación incremental de capas de resina compuesta no mayores de 1,5 a 2 mm en forma oblicua, la polimerización sucesiva de pequeñas porciones de material durante 40 segundos para compensar la contracción de polimerización y la ubicación conveniente del extremo de la unidad de fotopolimerizado, de manera de controlar la dirección de ésta.38,43

Otro manera de reducir la contracción de polimerización del material consiste en rellenar la preparación con vidrio ionómero hasta el límite amelodentinario para disminuir el volumen de la restauración de resina compuesta. Pero actualmente, este método para contrarrestar la contracción de polimerización está en controversia.38

Por lo tanto, es importante disminuir la contracción de polimerización de las resinas compuestas mediante las medidas mencionadas anteriormente como: realizar preparaciones cavitarias adecuadas, colocar la resina compuesta en capas incrementales y controlar el procedimiento de polimerización para reducir la posibilidad de crear brechas entre la restauración y la estructura dentaria que permitan la penetración bacteriana a través de la microfiltración marginal.43

 

Pernos peripulpares para la retención adicional de los materiales restauradores

El perno peripulpar es un aditamento de retención adicional del material restaurador, una varilla pequeña que se ajusta en el canal preparado en la dentina lejos del espacio pulpar. Los tipos de pernos peripulpares que se utilizan para la retención de los materiales restauradores son: los atornillados y los cementados.52

Los pernos atornillados proporcionan mayor retención, su retención es activa. Ofrecen el riesgo potencial de transmitir más tensión a la estructura dentaria, por lo que pueden causar fisuras en el esmalte y la dentina.52

El uso de pernos peripulpares atornillados para la retención adicional de los materiales restauradores es riesgoso tanto por la posibilidad de exponer inadvertidamente la pulpa, como por las microfracturas dentinarias provocadas durante su inserción.38

Sin embargo, Pameijer y Stallard han comprobado que los pernos peripulpares atornillados, no ocasionan grietas dentinarias y los casos, en los cuales se han observado estas grietas, se pueden deber al empleo de una técnica inadecuada.52

Los pernos cementados proporcionan menos retención, su retención es pasiva, dependen de su cercanía estrecha a las paredes de la dentina, pero sobre todo de la adherencia del medio de cementación.52 La colocación profunda de estos pernos peripulpares cementados puede aumentar la irritación en una pulpa con signos de inflamación crónica y su fijación con cemento de fosfato de zinc puede añadir otra posibilidad de irritar a la pulpa. El uso de cementos de oxido de zinc y eugenol o carboxilato de endurecimiento rápido, podría disminuir o evitar la inflamación en una pulpa normal. 85

Suzuki et al.89 realizaron un estudio en perros sobre los efectos biológicos que causan los pernos cuando se encuentran cerca de la pulpa y el posible alivio de la inflamación pulpar mediante la aplicación de hidróxido de calcio en la preparación. Ellos demostraron que con el uso del hidróxido de calcio, la inserción del perno redujo la reacción inflamatoria y con la presencia de dentina remanente la respuesta pulpar fue mínima.

Es importante tomar en cuenta que cuando se requiere la colocación de pernos peripulpares se puede proporcionar una excelente forma de retención y resistencia para los materiales restauradores. Sin embargo, los riesgos que están involucrados son: el agrietamiento de la estructura dentaria, perforación en la cámara pulpar y, en consecuencia, inflamación pulpar, debido a una técnica de preparación y colocación de los pernos peripulpares inadecuada.82,52

 

Trauma inducido por sobrecarga oclusal

Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas, pueden causar alteraciones pulpares tales como: calcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando una restauración queda con contactos oclusales inadecuados, el contacto repetido puede dar como resultado una sensibilidad pulpar posoperatoria. 38,85

En un estudio, se evaluaron los efectos de las excesivas fuerzas oclusales sobre la pulpa. En un molar con una restauración de amalgama con contacto inadecuado, se observaron inicialmente, cambios en los tejidos periodontales, pero posteriormente se evidenció cicatrización y el tejido pulpar permaneció normal. Las fuerzas oclusales excesivas por un período de tiempo corto no parecen causar cambios pulpares. Sin embargo, las fuerzas oclusales excesivas por un período de tiempo largo si generan cambios pulpares con concentración de macrófagos y linfocitos, trastorno de la capa odontoblástica y depósito de dentina terciaria.26 Posteriormente, pueden aparecer otras respuestas pulpares como calcificación, resorción o necrosis.55

 

Rayos láser

El láser es un sistema que produce un haz luminoso intenso y se utiliza para el tratamiento de los tejidos blandos y la modificación de las estructuras dentales duras, consiste en una amplificación de luz por emisión estimulada de radiación.97

Se excita un cristal o un gas para que emita fotones lumínicos de una longitud de onda característica, que posteriormente son amplificados y filtrados para obtener un haz de luz coherente. Los efectos del láser dependen de la potencia del haz y del grado de absorción del mismo. Existen varios tipos disponibles con diferentes longitudes de onda. La longitud de onda del láser puede ser muy grande (infrarrojo), estar dentro del espectro visible o ser muy corta (ultravioleta). 97

En la actualidad, los equipos de rayos láser más prometedores son los de CO2 (anhídrido carbónico), los de Nd:YAG (neodimio: itrio-aluminio-granate) y los de Er:YAG (erbio: itrio-aluminio-granate) y Argón. Los láseres dentales producen efectos fototérmicos sobre los tejidos duros o blandos que se quieren eliminar.97,67

A temperaturas bajas, por debajo de los 100ºC, el calor desnaturaliza las proteínas y produce hemólisis, coagulación y contracción. Por encima de los 100ºC hace hervir el agua de los tejidos duros o blandos, produciendo una expansión explosiva. Por encima de los 400ºC se produce total carbonización de los materiales orgánicos. A medida que va aumentando la temperatura entre los 400ºC y los 1400ºC, los componentes inorgánicos experimentan cambios químicos, pueden fundirse o recristalizarse y se pueden evaporar. Las temperaturas reales dependerán de la composición inicial del tejido afectado.97

La exposición de la superficie dentaria al rayo láser debe permanecer por debajo de 10J para estar dentro del rango de estrés térmico seguro y no debe exceder de 30J para evitar daño pulpar irreversible. La temperatura que se libera entre 10 a 30J es de aproximadamente, 2,2 a 5,5ºC.61

En las aplicaciones dentales se debe evitar el calentamiento excesivo para proteger la pulpa dental. Se pueden tolerar temperaturas superficiales elevadas durante períodos muy breves siempre que se disponga del tiempo o la vía para que se disperse dicho calor.97

Taylor, Bayne y Sturdervant 97 afirman que los estudios clínicos realizados indican que los láseres pueden ser utilizados sin provocar lesiones pulpares. Sin embargo, generalmente se considera que es dañino cualquier aumento de la temperatura pulpar que exceda de 4,5-5,5ºC.

Actualmente, se evalúa la posibilidad del uso del rayo láser para lograr la protección dentino-pulpar. La fusión y la evaporización originadas por las altas temperaturas inducidas pueden ocasionar una disminución importante de la permeabilidad dentinaria con la oclusión de los túbulos dentinarios. También, la acción de la temperatura puede eliminar los gérmenes patógenos existentes.1

Jayawardena et al.53 evaluaron en primeros molares superiores de ratas, la respuesta de la pulpa después de una exposición pulpar con el láser Er: YAG. Se demostró que hubo una buena capacidad de cicatrización pulpar con la formación de un puente de dentina y dentina terciaria después de la exposición pulpar con el láser Er: YAG y tratada con hidróxido de calcio.

Powell et al.75 utilizaron un equipo láser de CO2 con un poder de densidad de aproximadamente 13 a 102J por cm2 en dientes de perros, posteriormente realizaron una evaluación histológica y no observaron daño pulpar o inflamación. Por lo tanto, parece que el rayo láser de CO2 se podría usar para irradiar el esmalte sin causar daño pulpar.

Sin embargo, Miserendino et al.61 realizaron un estudio en terceros molares humanos para examinar los efectos térmicos causados por la exposición directa al láser de CO2 y observaron que a niveles altos de energía (30 a 250 J) se producía una elevación de la temperatura intrapulpar de 5,5 a 32 ºC causando daño pulpar irreversible. Por lo tanto, ellos sugieren que la exposición al láser de las superficies dentarias deben permanecer por debajo de 10 J para estar dentro del rango de tolerancia pulpar y no exceder de 30 J para evitar una daño pulpar irreversible.61

La carbonización de los tejidos dentinarios depende del grado de hidratación y de su contenido orgánico. Si la energía láser que incide sobre la dentina, es absorbida en vez de ser reflejada, se convierte en calor. Dependiendo de la intensidad del rayo, la dentina se puede quemar, derretir o evaporizar su matriz.67

El uso del rayo láser YAG es seguro para la pulpa cuando se utiliza con parámetros limitados. El efecto del láser sobre la pulpa varía significativamente en función del espesor de la dentina remanente, el poder de densidad entre 10 a 30J, en la cual se genera una temperatura de aproximadamente 2,2 a 5,5ºC, el tiempo de exposición y una adecuada refrigeración para evitar el daño pulpar.55,61,66

 

Impresiones dentales

Durante la toma de impresión se pueden presentar cambios pulpares dañinos. La presión que se ejerce durante el procedimiento y la presión negativa creada al retirar una impresión puede ocasionar algún tipo de respuesta pulpar.50

Se ha descrito que el compuesto de modelar caliente produce daño pulpar, al ser aplicado a las cavidades o a dientes tallados para corona. Probablemente, esto se deba a la combinación de calor y presión ejercidos sobre la pulpa. Se ha demostrado que se producen temperaturas intrapulpares de hasta 52ºC.33

Incluso se han observado alteraciones vasculares y odontoblásticas, dilatación de las arteriolas y formación de una capa de odontoblastos irregular. El uso de compuesto de modelar con banda de cobre tiene dos riesgos para la pulpa: la producción de calor y la fuerza hidráulica. Sin embargo, los materiales de impresión como los hidrocoloides y los elastómeros son bien tolerados por la pulpa.56

Nahon et al.68 realizaron un estudio para evaluar el efecto de cinco materiales de impresión (polivinilsiloxano, poliéter, polisulfuro e hidrocoloide reversible e irreversible) sobre la superficie dentinaria de molares humanos tratados con un agente adhesivo dentinario. Ellos concluyeron que el agente adhesivo dentinario tuvo un efecto significativo en la disminución de la permeabilidad dentinaria y ninguno de los materiales de impresión afectó la capa de dentina hibridizada. Estos autores también consideran que el sellado mecánico de la superficie dentinaria expuesta con un adhesivo dentinario, efectivamente previene la irritación química y mecánica del órgano dentino-pulpar.

Se ha demostrado que se pueden presentar cambios pulpares dañinos al hacer impresiones a presión. La presión negativa creada al retirar una impresión puede producir reducción de la capa odontoblástica y aspiración de los odontoblastos por la desecación de la dentina.80,50,85

En conclusión, se ha descrito que los materiales de impresión dental, como los hidrocoloides y los elastómeros, son bien tolerados por la pulpa.56 Se recomienda sellar la superficie dentinaria expuesta con un sistema adhesivo, que puede actuar como una barrera efectiva contra la irritación química y mecánica del órgano dentino-pulpar durante la toma de impresión. 68

 

Cementación de restauraciones indirectas

La cementación de restauraciones indirectas como una incrustación o una corona, muchas veces implica posteriormente, una sintomatología dolorosa que no cede, se genera una pulpitis irreversible. Frecuentemente, la irritación química del líquido del cemento y la gran fuerza hidráulica ejercida durante la cementación contribuyen en el impulso del líquido hacia la pulpa, estos factores pueden desencadenar una reacción inflamatoria.50

Brännström y Nyborg 18 compararon la reacción pulpar a los cementos de fosfato de zinc y policarboxilato de zinc usados con incrustaciones en preparaciones cavitarias profundas. Los resultados indicaron que estos cementos no causaron inflamación pulpar. Ellos consideran que la irritación pulpar se puede producir por los restos que contienen bacterias que se dejan en la superficie dentaria y permiten el crecimiento bacteriano en la pulpa. Por lo tanto, dan importancia a la limpieza de la preparación cavitaria.

Cuando la cementación de restauraciones indirectas se realiza con un cemento de vidrio ionomérico o con un cemento resinoso, se puede presentar sensibilidad posoperatoria. Pero, esto puede ocurrir cuando hay una pulpitis preexistente, una preparación cavitaria profunda asociada a un espesor de dentina mínimo o por una invasión bacteriana en la interfase diente-cemento.5

Por lo tanto, la cementación de las restauraciones indirectas puede desencadenar una reacción inflamatoria pulpar por la infiltración bacteriana, más que por la presión hidráulica ejercida durante la cementación y la irritación química del cemento.5

 

Irritantes Químicos del órgano dentino-pulpar durante la ejecución de los procedimientos restauradores

 

Antisépticos, desecantes y desensibilizantes cavitarios

Antes de colocar el material de restauración es indispensable eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias para lograr su correcta adaptación y evitar la filtración marginal. También es necesario tratar la dentina con alguna solución antiséptica que actúe sobre los microorganismos residuales.38

El lavado con agua a presión permite desalojar la mayor parte de los restos de las paredes cavitarias, pero para eliminar los más adheridos se necesitan sustancias antisépticas como: nitrato de plata, fenol, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, ácido etildiaminotetracético (EDTA) y clorhexidina.38,85

La aplicación de nitrato de plata para esterilizar la dentina permite la difusión rápida de las sales de plata por los túbulos dentinarios, estos llegan al tejido pulpar, la penetración aumenta con el paso del tiempo y puede atravesar vías muertas, dentina irregular esclerótica y barreras calcificadas. Por lo tanto, el nitrato de plata resulta dañino para la pulpa y no se recomienda su uso como antiséptico.48,84 El fenol, también es citotóxico y aumenta la permeabilidad dentinaria en vez de reducirla, lo que puede provocar daño pulpar.85

El hipoclorito de sodio es una solución acuosa que actúa como solvente orgánico de las estructuras celulares y matrices orgánicas de la dentina y de la pulpa. Posee una buena acción antibacteriana y baja toxicidad cuando se emplea a bajas concentraciones.38 Se recomienda aplicar sobre la preparación cavitaria hipoclorito de sodio al 5% por 25 o 20 segundos.23

Las soluciones de peróxido de hidrógeno son potencialmente dañinas, si no se lavan posteriormente con agua. Pohto y Scheinin encontraron que la aplicación del peróxido de hidrógeno sobre la dentina profunda en incisivos de ratas, pudo atravesarla para formar embolos en la pulpa que rompieron vasos sanguíneos y la presión del oxígeno liberado interfirió y alteró la circulación.85 Se recomienda usar el peróxido de hidrógeno al 3% por 20 segundos y luego se lava con agua.23

El EDTA es un agente quelante inorgánico usado durante la instrumentación de conductos radiculares estrechos y como complemento para remover la capa de desecho dentinario.36 Esta solución no produce irritación pulpar, pero no se puede usar como antiséptico, ya que abre y amplía los túbulos dentinarios dejando la dentina más permeable.16

Otro producto como el Consepsis® (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al 2% se utiliza para la limpieza y desinfección de cavidades 23. Camejo et al.23 recomiendan esta sustancia para eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes dentinarias, para lograr un correcto adaptado del material restaurador y, en consecuencia, reducir la filtración marginal. 22

Brannström y Nyborg17 recomendaron el empleo de un limpiador de cavidades, compuesto por clorhexidina y dodecildiaminoetilglicina en una solución de fluoruro de sodio al 3 % conocido como Tubulicid®, (Dental Therapeutics AB; Ektorp, Sweden). Sus estudios indicaron que tal solución eliminó todos los microorganismos residuales de la preparación cavitaria sin irritar a la pulpa.

También se han usado sustancias desecantes como: alcohol, acetona y éter para limpiar y secar la dentina antes de colocar el material restaurador. El alcohol provoca deshidratación de la dentina y lesiona los odontoblastos, ya que desnaturaliza las proteínas de las prolongaciones odontoblásticas, si se aplica en cavidades profundas y durante más de 10 segundos.38,85

Seltzer y Bender 85 dicen que la justificación aparente para esterilizar las cavidades que van a ser obturadas, es por los microorganismos presentes en las lesiones cariosas, los cuales pueden descalcificar la estructura dentaria y causar proteólisis de la matriz dentinaria. Además, consideran extremadamente difícil esterilizar la dentina excepto por el uso de poderosos germicidas, que son irritantes para el órgano dentino-pulpar.

Una variedad de sustancias desensibilizantes cavitarios se han usado para controlar la hipersensibilidad dentinaria como: fluoruro de sodio, fluoruro estañoso, cloruro de estroncio y nitrato de potasio. La mayoría de estas sustancias producen respuestas pulpares mínimas en concentraciones bajas. 85

El fluoruro de sodio tiene la capacidad de estimular la formación de dentina reparadora, protegiendo a la pulpa contra los irritantes. Sin embargo, las soluciones de fluoruro de sodio no deben usarse sobre la dentina recién cortada, en especial en concentraciones altas debido a que pueden producir destrucción o lesión de los odontoblastos. Pero la aplicación de fluoruro de sodio al 2% durante 2 minutos en preparaciones cavitarias no tienen efectos adversos sobre la pulpa. 85

Algunas soluciones y dentífricos que contienen nitrato de potasio se han recomendado para regular la hipersensibilidad dentinaria. Esta sustancia química no causa efectos pulpares adversos. El nitrato de potasio al 5% es seguro para ser usado como agente desensibilizante con respecto a la pulpa dental. 96

La mayoría de las sustancias antisépticas producen dolor cuando se aplican sobre la dentina debido a un trastorno del equilibrio fisiológico del líquido dentinario. Por lo tanto, se prefiere secar la cavidad con torundas de algodón provocando menor daño38 y lo más aconsejable es que se utilicen soluciones detergentes y microbicidas como el Tubulicid®, (Dental Therapeutics AB; Ektorp, Sweden) o el Consepsis® (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah USA) que son efectivos, sin resultar dañinos para la pulpa. 38

En general, las sustancias antisépticas, los desecantes y los desensibilizantes cavitarios se deben emplear mediante la aplicación de los elementos adecuados, en sus concentraciones correctas y durante el tiempo indicado para evitar daño pulpar. 38

 

Materiales de protección y restauración dental

En años anteriores, se consideraba que todos los materiales de protección y restauración eran nocivos para la pulpa.54,59,84,85 Actualmente, se sabe que la patología pulpar atribuida a los materiales de restauración es causada por la invasión bacteriana en preparaciones cavitarias incorrectamente selladas.12,17,18,29,38,47,88

Todos los materiales de protección y restauración actuales evaluados según las normas del Instituto Nacional Americano Estándar / Organización Internacional Estándar (ANSI/ISO) y aceptados por la Asociación Dental Americana y la Federación Dental Internacional (ADA/FDI), si son adecuadamente manipulados y en ausencia de infección, son bien tolerados por la pulpa. Por lo tanto, la irritación química es secundaria a la filtración bacteriana.38,54

Kafrawy 54 consideraba que una de las causas importantes de la lesión pulpar iatrogénica es la irritación química producida por los materiales de protección y restauración dental.

Sin embargo, él consideraba que el factor más importante que determinaba la intensidad de las reacciones pulpares a los materiales restauradores es el espesor de dentina remanente, una capa de 2 mm de dentina remanente proporciona una adecuada protección pulpar. Mientras que los materiales colocados sobre la dentina recién cortada y con un espesor menor de 2 mm son más dañinos. También influye la presencia de dentina terciaria y la penetración de las bacterias residuales que quedan sobre el piso de la cavidad o que logran entrar en la cavidad después de la restauración.54

Actualmente, se mantiene que la difusión de los productos bacterianos a la pulpa, es la causa principal de reacciones inflamatorias pulpares, asociados a la microfiltración marginal.37

 

Recubrimiento pulpar directo

El recubrimiento pulpar directo es la colocación de un medicamento o apósito en una pulpa que quedó expuesta durante la remoción de las últimas porciones de la caries dental profunda. La finalidad de este método es inducir a las pulpas sanas jóvenes a formar un puente de dentina, con el fin de aislar el sitio de la exposición y conservar la vitalidad pulpar.24,58

El material de mayor elección utilizado para recubrir las exposiciones e inducir la cicatrización pulpar es el hidróxido de calcio. Este material produce necrosis por coagulación de la superficie pulpar, diferenciándose el tejido subyacente en odontoblastos, los cuales elaboraran una matriz que estimula la formación de un puente de dentina, el cual es ocasionado por el efecto irritante que le confiere su alta alcalinidad.58

El mecanismo por el cual el hidróxido de calcio forma el puente de dentina pareciera que se debe a una irritación de bajo grado del tejido pulpar subyacente. Los compuestos de hidróxido de calcio comercializados en forma modificada son menos alcalinos y por tanto menos cáusticos para la pulpa.24

El tejido químicamente modificado que se produce se reabsorbe y después se forma el puente en contacto con el material de recubrimiento. Cuando se utiliza el polvo de hidróxido de calcio, se forma el puente en la unión del tejido alterado químicamente con el tejido conservado en la pulpa vital subyacente. El tejido alterado degenera y desaparece, dejando una solución de continuidad entre el material de recubrimiento y el puente de dentina.24

Se ha aceptado el hidróxido de calcio como el material de elección en el recubrimiento pulpar directo, debido a su capacidad comprobada de formación del puente de dentina terciaria. Además, sirve como una barrera protectora para el tejido pulpar, bloquea los túbulos dentinarios y neutraliza el ataque de ácidos orgánicos provenientes de algunos cementos y materiales restauradores.22

Otro material utilizado para el recubrimiento pulpar directo es el sistema adhesivo resinoso. Se ha descrito que un material de resina compuesta se podría colocar sobre la pulpa, produciendo una respuesta favorable. Se ha demostrado que la pulpa tiene su propia capacidad reparativa, es capaz de cicatrizar y producir un puente de dentina en ausencia de hidróxido de calcio.55 Pero, existe la controversia en relación a su utilización, debido a que se han presentado resultados poco favorables.23

Kitasako et al.57 realizaron un estudio en monos para evaluar la respuesta pulpar de 4 sistemas adhesivos resinosos usados como agentes de recubrimiento pulpar directo All-Bond 2® (Bisco, Inc., Itasca, IL, USA) , Bond Well LC® (GC, Co., Tokio, Japón), Liner Bond II® (Kuraray Co., Ltd, Osaka, Japón), Superbond C & B® (Sun Medical, Co., Kioto, Japón). Los resultados indicaron que no hubo reacciones inflamatorias pulpares severas, como necrosis o formación de abscesos. La principal reacción de la pulpa expuesta fue una ligera infiltración de células inflamatorias y el área expuesta se ocluyó con la formación de un puente de dentina.

Sin embargo, Hebling et al.46 utilizaron un sistema adhesivo resinoso All Bond 2® (Bisco, Inc., Itasca, IL, USA) como recubrimiento pulpar directo para evaluar la biocompatibilidad con el tejido pulpar, después de realizar un grabado total con ácido fosfórico al 10% por 15 segundos.

Ellos encontraron una gran área de infiltrado inflamatorio y odontoblastos muertos subalterno al material de recubrimiento pulpar. Pero con el tiempo la reacción inflamatoria se reemplazó por una proliferación fibroblástica, con macrófagos y células gigantes alrededor de glóbulos de resina dispersa en el tejido pulpar coronal. La reacción inflamatoria persistente y la alteración hialina de la matriz extracelular inhibió la formación del puente de dentina y la reparación completa de la pulpa.46

Pameijer y Stanley 70 realizaron un estudio histopatológico para determinar si el grabado de la pulpa expuesta y luego la colocación de un sistema adhesivo es un tratamiento clínico viable. Ellos por medio de sus resultados, contraindican el uso de la técnica de grabado total y agentes adhesivos dentinarios en los procedimientos de recubrimiento pulpar vital, la mayoría de las pulpas se vuelven no vitales y hay poca formación de puente dentinario.

Existe controversia en relación a la utilización de los sistemas adhesivos como recubridores pulpares, se ha sugerido su capacidad para la inducción de una cicatrización exitosa, pero se han descrito resultados poco favorables usando una técnica de grabado total como procedimiento para el recubrimiento pulpar y se recomienda después de la exposición, colocar hidróxido de calcio fotopolimerizado con luz sobre la exposición y luego el resto de la preparación puede ser grabada y restaurada con un sistema adhesivo y un material restaurador.22

 

Recubrimiento pulpar indirecto

El recubrimiento pulpar indirecto es el tratamiento y la protección de la dentina profunda prepulpar, para que ésta, a su vez, preserve la pulpa.60 La protección dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración de la cavidad con la finalidad de preservar la vitalidad del órgano dentino-pulpar.23

Es una técnica para evitar la exposición pulpar en el tratamiento de dientes con lesiones cariosas profundas en los que no haya evidencia clínica de degeneración pulpar o patología periapical. Este procedimiento permite al diente utilizar los mecanismos protectores de la pulpa contra la caries. En la técnica de recubrimiento pulpar indirecto se eliminan las capas externas de la dentina cariada y la mayoría de las bacterias de la lesión. Esta técnica se basa en el sellado de la lesión, la eliminación del substrato sobre el cual actúan las bacterias para producir ácido, la detención del proceso de caries y el mecanismo reparador que sería capaz de depositar dentina terciaria y que evitaría la exposición pulpar.22,24

Los materiales utilizados en el recubrimiento pulpar indirecto son: los barnices, el hidróxido de calcio y las bases cavitarias. Los barnices son soluciones de resinas naturales o sintéticas en líquidos volátiles como acetona, cloroformo, éter, entre otros, que una vez aplicados, se evapora el solvente para dejar una delgada capa semipermeable y proteger el fondo de la preparación cavitaria. Estos actúan como aislante químico y eléctrico, pero no térmico. Su función principal es reducir la microfiltración marginal, sin embargo, su uso clínico ha disminuído, al ser reemplazado por los sistemas adhesivos.23,38,60

El hidróxido de calcio, como se mencionó anteriormente es el material de elección como recubridor pulpar, promueve la formación del puente de dentina, pero es soluble en los líquidos bucales y puede llegar a disolverse debido a su poca rigidez, resistencia compresiva y traccional, además no es adhesivo. Por lo tanto, es necesario la colocación adicional de otro material.23,60

Para aislar la pulpa de la difusión térmica que ocurre por restauraciones metálicas y la acción irritante de los compuestos químicos de algunos materiales restauradores se usan diversas bases y cementos como: cemento de óxido de zinc-eugenol, fosfato de zinc, policarboxilato de zinc y cemento de vidrio ionomérico.5,85

Los cementos a base de óxido de zinc-eugenol son materiales de restauración provisional, también empleados como revestimiento y base cavitaria; es sedativo. Básicamente, el polvo contiene óxido de zinc y el líquido es eugenol. El eugenol es un derivado del fenol, es un producto tóxico que puede producir trombosis de los vasos sanguíneos si se aplica directamente en el tejido pulpar.55,85

Brännström 12 consideró que el cemento de óxido de zinc y eugenol podría causar al principio una leve y, ocasionalmente, moderada inflamación en la pulpa, especialmente, cuando se aplicó sobre una pared dentinaria delgada.

Trowbridge et al.99 afirman que el eugenol es capaz de bloquear los potenciales de acción de las fibras nerviosas, por lo cual tiene un efecto directo sobre las membranas celulares nerviosas del complejo dentino-pulpar.

Gerosa et al. 39 consideran que los efectos tóxicos del eugenol dependen de la concentración y el período de tiempo en que las células se exponen al eugenol. La posibilidad que ocurra irritación pulpar aumenta conforme mayor es la cantidad de eugenol libre en la mezcla. Por lo tanto, es poco probable que una mezcla espesa de óxido de zinc y eugenol irrite la pulpa. Además, se ha observado que la irritación pulpar es leve después que se coloca óxido de zinc y eugenol en una cavidad.85

El eugenol libre es el responsable del efecto sedativo, este tiene la propiedad de bloquear la transmisión nerviosa e interferir con la respiración celular, debido a la penetración del eugenol libre en las células pulpares, en consecuencia, se puede producir una necrosis pulpar.23,29 Meryon realizó varios pruebas con el cemento de óxido de zinc y eugenol para evaluar el efecto tóxico del eugenol y encontró que éste podría pasar la barrera dentinaria. Sin embargo, cuando el espesor de dentina es mayor, el efecto tóxico del eugenol es menor. 50

El cemento de fosfato de zinc se puede utilizar como base y como agente de cementación de restauraciones. 5 El polvo contiene óxido de zinc, óxido de magnesio y pigmentos y el líquido contiene ácido fosfórico. Watts 104 realizó un estudio para evaluar la respuesta de la pulpa expuesta al cemento de fosfato de zinc en ratas y encontró extensa necrosis y abscesos apicales en 40% de los dientes. Si este cemento no se manipula adecuadamente, pudiera dañar gravemente a la pulpa por sus propiedades irritantes esenciales, las cuales se atribuyen al contenido de ácido fosfórico y a la reacción exotérmica.5,85

Por lo tanto, es necesario una adecuada manipulación del cemento. Durante la realización de la mezcla se debe utilizar una loseta fría para disminuir el efecto exotérmico del material y también se debe proteger la dentina subyacente contra la infiltración del ácido por los túbulos dentinarios con un material de protección dentino-pulpar.5

El cemento de policarboxilato de zinc se utiliza para la cementación de restauraciones y como base cavitaria.5 Este cemento está compuesto por polvo de óxido de zinc modificado y una solución acuosa de ácido poliacrílico. El material se adhiere al esmalte y la dentina por quelación; es bactericida y es bien tolerado por la pulpa. 55,85

El cemento de vidrio ionomérico se utiliza como: base cavitaria, material de restauración y agente de cementación. Es un cemento que se adhiere químicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, presenta baja solubilidad y contracción al endurecer, produce un buen sellado de la dentina y es biocompatible. Se considera un buen material en la protección dentino-pulpar. 23

Sonoda et al. 88 evaluaron histopatológicamente la reacción del tejido pulpar a cuatro cementos dentales comúnmente usados (cemento de vidrio ionomérico, cemento de policarboxilato de zinc, fosfato de zinc y óxido de zinc y eugenol) en pulpas expuestas de monos seguida por la colocación de una restauración adhesiva. Todos los cementos causaron una inflamación pulpar aguda de moderada a severa.

Ellos concluyeron que las reacciones de las pulpas expuestas debajo de estos cuatro cementos son diferentes dependiendo del material usado y la irritación química se debe a la ausencia de un espesor de dentina remanente apropiado. Además, afirman que la invasión bacteriana a través de la microfiltración marginal, es el mayor riesgo de irritación pulpar que la toxicidad de los materiales dentales. 88

En este sentido, Brännström y Nyborg18 afirman que el cemento de fosfato de zinc y el de policarboxilato de zinc no causan inflamación pulpar per se y le atribuyen una gran importancia a la limpieza de la cavidad y a la ausencia de una brecha entre la pared cavitaria y el material que permita el crecimiento bacteriano.

 

Materiales de restauración dental

Durante muchos años se creía que los componentes tóxicos de los materiales eran los responsables de la lesión pulpar. Entre las propiedades de los materiales capaces de producir lesiones son: la acidez, la absorción de agua durante la colocación, el calor generado durante su colocación y la pobre adaptación marginal y como consecuencia, la contaminación bacteriana. 55

Por lo general, los materiales dentales no se adaptan perfectamente a la estructura dentaria como para proporcionar un sellado hermético, permitiendo la penetración de las bacterias por las brechas existentes entre el material de restauración y la pared cavitaria. Probablemente, las bacterias que crecen debajo de las restauraciones originan productos tóxicos que se pueden difundir a través de los túbulos dentinarios y producir una reacción inflamatoria en la pulpa subyacente. 55

Entre los factores que determinan la posibilidad que las bacterias situadas debajo de las restauraciones dañen la pulpa, se incluyen: la patogenicidad de los microorganismos, la permeabilidad de la dentina subyacente y la capacidad de una pulpa irritada para generar dentina terciaria. 55

Amalgama: La amalgama dental se utilizó por primera vez en el siglo XVI para restaurar los dientes cariados. Este material es bien tolerado por la pulpa85; sin embargo, se recomienda el uso de recubrimientos o bases para prevenir las molestias de la conducción térmica por el metal y ayudar a disminuir los efectos de la condensación de la amalgama. 55,85

Si se usa sólo amalgama como material para restauración, sin una capa basal de resina, barniz, recubrimiento o base, se puede producir, posteriormente, una inflamación pulpar como consecuencia de las microfiltraciones iniciales. 48

En cavidades superficiales restauradas con amalgama, no existen las reacciones pulpares o son mínimas. En preparaciones más profundas, la inflamación que ocurre después de la inserción de la amalgama es leve o moderada, pero hay inhibición en la formación de dentina terciaria como consecuencia del daño odontoblástico que resulta de una preparación cavitaria profunda. 85

Actualmente, las amalgamas con alto contenido de cobre se usan en odontología debido a sus propiedades mecánicas, su resistencia compresiva y su mejor integridad marginal. 5

Sin embargo, las restauraciones de amalgama pueden producir una sensibilidad térmica postoperatoria.53 Por lo tanto, se recomienda usar un barniz y una base (cuando sea necesario) debajo de la restauración de amalgama para proteger a la pulpa, sellando los túbulos detinarios y evitando la sensibilidad postoperatoria. 50,55

Resinas compuestas: La aplicación clínica de resina compuesta se asoció, anteriormente, con una intensa irritación de la pulpa debido a un aumento y una congestión de los vasos sanguíneos, un desplazamiento de los odontoblastos y un depósito de dentina terciaria.46 Pareciera que todas las resinas compuestas irritan la pulpa dental, pero, generalmente, la irritación es leve. Probablemente, la microfiltración es el factor más importante en el daño del tejido pulpar. 85

En 1987, Fusayama recomendó el uso de un nuevo sistema de resina compuesta con el cual sugirió el grabado de la dentina y el esmalte con ácido fosfórico, esto acabó con la controversia si el uso de los ácidos sobre la dentina vital causaban respuestas pulpares adversas.40

Gilpatrick et al. 40 evaluaron histopatológicamente el efecto del grabado total de la dentina con ácido fosfórico al 10% en cavidades preparadas sólo hasta la unión dentina-esmalte, en pacientes jóvenes. Los resultados indicaron que la aplicación de ácido fosfórico al 10% en la dentina, por un período de 20 segundos, en pacientes con un espesor adecuado de dentina remanente no es perjudicial para los tejidos pulpares.

La necesidad del grabado de la dentina con un ácido, a través del cual se remueve la capa de desecho, produce la apertura de los túbulos dentinarios y la desmineralización de la dentina intertubular. Esto aumenta la permeabilidad y la posibilidad de penetración de irritantes hacia el órgano dentino-pulpar.23 En este sentido, los acondicionadores de dentina y las resinas compuestas son biológicamente activos y pueden tener efectos nocivos sobre la microcirculación pulpar cuando se prolonga el tiempo de grabado ácido.51

Para proteger la dentina del grabado ácido es necesario lograr el sellado de los túbulos dentinarios y la adhesión del material restaurador mediante el empleo de sistemas adhesivos, en consecuencia se obtiene una mejor resistencia adhesiva y una menor microfiltración.40

Los sistemas adhesivos son resinas que difunden fácilmente a través de los túbulos dentinarios y en la dentina intertubular para formar la capa hídrida. La hibridización es el proceso en el cual la superficie de la dentina se desmineraliza por la acción de un ácido y luego se impregna con un sistema adhesivo que polimeriza, entrelazándose con la red de fibras colágenas expuestas por la descalcificación. Esta capa híbrida actúa como una protección pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la microfiltración y la sensibilidad postoperatoria.23,45

Hashieh et al.44 compararon la citotoxicidad de nuevos agentes adhesivos de cuarta y quinta generación, debido a que se ha demostrado que la polimerización de la resina no es completa, esto trae como consecuencia la presencia de monómeros citotóxicos capaces de alcanzar el espacio pulpar a través de la dentina residual, causando inflamación pulpar. Ellos demostraron que los sistemas adhesivos de quinta generación son menos citotóxicos que los de cuarta generación.

Hebling et al.46 evaluaron la respuesta del órgano dentino-pulpar al aplicar un sistema adhesivo en una preparación cavitaria profunda. Ellos concluyeron que la aplicación de un sistema adhesivo sobre la dentina de una cavidad profunda ofrecía una biocompatibilidad aceptable, pero la intensidad de la respuesta del complejo dentino-pulpar dependerá del espesor de dentina remanente.

Pameijer y Stanley 70 realizaron un estudio histopatológico para determinar si el grabado de la pulpa expuesta y luego la colocación de un sistema adhesivo es un tratamiento clínico viable. Los autores, basados en estos resultados, contraindicaron el uso de la técnica de grabado total y agentes adhesivos dentinarios en los procedimientos de recubrimiento pulpar vital, dado que la mayoría de las pulpas se vuelven no vitales y hay poca formación de puente dentinario.

Cox et al. 27 evaluaron la respuesta histológica de 127 pulpas expuestas y 332 no expuestas para determinar la biocompatibilidad del imprimador, del adhesivo y de la resina compuesta. Al aplicar los nueve sistemas adhesivos, se demostró que no eran tóxicos ni para las pulpas expuestas y ni para las no expuestas. Ellos concluyeron que estos sistemas adhesivos son biológicamente compatibles con la pulpa y si se presenta inflamación o necrosis, resulta de la microfiltración marginal y no del material.

El calor que se genera sobre la pulpa por la lámpara de fotopolimerizado se debe ser tomar en cuenta cuando se polimerizan grandes restauraciones o incrustaciones que necesitan varias exposiciones consecutivas de fotopolimerizado, debido al posible daño térmico en el proceso de endurecimiento de los materiales restauradores. Este calor puede afectar la temperatura pulpar, producir una reacción exotérmica y, en consecuencia, sensibilidad postoperatoria. 73

Actualmente, se emplean con frecuencia las resinas compuestas que implican el uso de un ácido y un sistema adhesivo. Este procedimiento se considera seguro debido a que se ha demostrado su biocompatibilidad con la pulpa. Sin embargo, se debe tomar en cuenta el espesor de dentina remanente, el ácido utilizado en el tiempo indicado y la colocación inmediata del sistema adhesivo que va a permitir sellar los túbulos dentinarios y va a mejorar la adhesión del material restaurador con la estructura dentaria, esto evita la irritación del órgano dentino-pulpar por la microfiltración marginal. 40,46,50

Vidrio ionomérico: El cemento de vidrio ionomérico consiste en un vidrio de aluminosilicato y un ácido polialquenoico que fragua mediante una reacción ácido-básica entre el relleno y la matriz.63

Los cementos de vidrio ionomérico que combinan las propiedades de resistencia, rigidez y liberación de fluoruro de un polvo de vidrio de silicato, con las características de biocompatibilidad y de adhesión de un líquido de ácido poliacrílico. Tienen baja toxicidad y son potencialmente anticariogénicos. 50

Se ha demostrado que el cemento de vidrio ionomérico Fuji IX® (GC, Co., Tokio, Japón) tiene una buena biocompatibilidad y no induce efectos dañinos sobre las células pulpares .86 Pero el cemento de vidrio ionomérico con partículas de plata es altamente tóxico e induce a un daño pulpar irreversible.35

El vidrio ionomérico es bien tolerado, incluso en pulpas expuestas.69 Se ha identificado que el problema principal en la odontología restauradora es la microfiltración entre las paredes cavitarias y la restauración, que permite la entrada de bacterias y toxinas a través de la interfase, capaces de penetrar el complejo dentino-pulpar y ocasionará una respuesta inflamatoria en la pulpa. 63

Sin embargo, hace muchos años la acidez inicial de los cementos de vidrio ionomérico se ha asociado con irritación pulpar y posible necrosis. Estos efectos del ácido pueden ser el resultado de los efectos hidrodinámicos en el complejo dentino-pulpar, especialmente, cuando la dentina es delgada y el ácido disuelve la capa de desecho y la dentina peritubular, aumenta la permeabilidad de la dentina, y ocasiona sensibilidad y daño pulpar. Esto ocurre cuando la manipulación del cemento, la preparación dentaria y los procedimientos de cementación no son adecuados.87,90

Más bien, se ha descrito que el vidrio ionomérico estimula la remineralización de la dentina afectada debido a la liberación de los iones de fluoruro, calcio, estroncio y fosfato. Esto permite que la pulpa inicie su recuperación mediante el depósito de dentina terciaria que va a proporcionar una protección adicional a futuras agresiones bacterianas. 63

 

Agentes de cementación

Los cementos de fosfato de zinc y policarboxilato de zinc usados como agente de cementación de restauraciones indirectas no causan inflamación pulpar. Si se presenta una irritación pulpar, probablemente, es por las bacterias que permanecen en la preparación cavitaria, éstas logran penetrar la pulpa y producir una respuesta inflamatoria pulpar. 17

Brännström y Nyborg 18 realizaron una investigación comparativa en 41 pares de dientes con cemento de fosfato de zinc y carboxilato de zinc. Ellos, realizaron las preparaciones cavitarias en cada diente, se dejó un espesor de dentina de 1 mm, se limpió con un chorro de agua, se secó con aire y se frotó con una torunda de algodón impregnada con una solución microbicida. Luego, se cementaron en los dientes unas incrustaciones con cemento de fosfato de zinc y otras con cemento de policarboxilato de zinc.

Los autores, en sus resultados, no encontraron signos de inflamación pulpar en la mayoría de los dientes. Pero, cuando se observó inflamación pulpar en ciertos dientes, probablemente, podría ser por una limpieza deficiente de la preparación cavitaria y por una remoción incompleta de la capa de desecho y bacterias. También, cuando existía un espacio entre el cemento y la pared cavitaria, que permitía el crecimiento bacteriano. Por lo tanto, estos autores, afirman que el cemento de fosfato de zinc y policarboxilato de zinc no causan inflamación pulpar y le dan importancia a la limpieza de la preparación cavitaria antes de la cementación de la restauración para remover las bacterias, debido a que se disminuye la irritación pulpar.18

El cemento de vidrio ionomérico y el cemento resinoso, pueden producir cierta sensibilidad postoperatoria. Pero, esto puede ocurrir cuando hay una pulpitis preexistente, una preparación cavitaria profunda asociada a un espesor de dentina mínimo o por una invasión bacteriana en la interfase diente-cemento.5

Por lo tanto, es necesario considerar la presencia de bacterias entre las restauraciones y el tejido dentario, debido a que éstas son, generalmente, las responsables de la inflamación y necrosis pulpar. 21

 

Agentes blanqueadores dentales

El blanqueamiento dental es un tratamiento que consiste en aclarar el color de una diente mediante la aplicación de un agente químico para oxidar la pigmentación orgánica del diente. 78

Los agentes blanqueadores dentales más frecuentes son agentes oxidantes, también pueden utilizarse agentes reductores. Suelen emplearse soluciones acuosas con diversas concentraciones de peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida.78,79 Estos actúan sobre la estructura orgánica de los tejidos dentarios.78

El peróxido de hidrógeno es un agente oxidante, se presenta en concentraciones del 30 al 35%. Este se difunde a través de la matriz orgánica del esmalte y la dentina. Este agente blanqueador es caústico y quema los tejidos por contacto, liberando radicales libres tóxicos, aniones perhidroxilos o ambos compuestos. El peróxido de carbamida, también denominado peróxido de hidrógeno y urea, se presenta en concentraciones del 3 al 15%. 78 El peróxido de hidrógeno y de carbamida se utilizan generalmente, en el blanqueamiento extracoronal.79

Las técnicas de blanqueamiento de dientes vitales incluyen una técnica denominada blanqueamiento en el consultorio dental o blanqueamiento de poder que consiste en el uso de calor y la luz halógena para activar al peróxido de hidrógeno, el calor que se genera puede producir dolor e inflamación y una técnica denominada blanqueamiento a domicilio o mediante férula nocturna que consiste en una técnica autoaplicada por el paciente, a través de una placa plástica con un agente clareador a base de peróxido de carbamida, de frecuencia y duración variables, orientado y supervisado por el profesional. También, se puede realizar una combinación de ambas técnicas.78

Se han evaluado los efectos del peróxido de carbamida al 10% en capas subsuperficiales del esmalte humano, en cuanto a microdureza, microestructura y contenido mineral y se comprobó que el peróxido de carbamida al 10% no causó cambios, clínicamente significativos, locales microestructurales y químicos en el esmalte.74

Potocnik, Kosec y Gaspersic 74 consideran que la microdureza del esmalte blanqueado con peróxido de carbamida al 10%, generalmente, no se afecta, pero creen que pueden ocurrir erosiones, los cuales causan más rápidamente en el esmalte cervical un mayor número de poros con un gran diámetro y se produce una mayor adhesión de bacterias cariogénicas. Además, el esmalte va a ser más permeable a las bacterias y en consecuencia, se presenta una progresión más rápida de las lesiones cariosas.

Se ha estudiado el efecto del peróxido de hidrógeno sobre la estructura y la resistencia del esmalte. Sin embargo, se ha descrito muy poco sobre las alteraciones morfológicas de la estructura externa del esmalte después del blanqueamiento. 78

Anderson et al.4 afirman que el blanqueamiento dental vital con peróxido de carbamida al 10%, es un procedimiento de rutina, en el cual no se evidencia daño pulpar permanente.

 

Irritantes bacterianos del órgano dentino-pulpar durante la ejecución de los procedimientos restauradores

 

Caries dental

La caries dental es el producto de una serie de cambios que ocurren por el desequilibrio iónico en el proceso de desmineralización y remineralización de los tejidos duros del diente, que resulta del metabolismo de los carbohidratos por parte de las bacterias de la placa y este proceso, en consecuencia, con el tiempo puede provocar una pérdida de minerales que podría terminar en la formación de una cavidad si no se interfiere a tiempo.7

Es, esencialmente, una enfermedad bacteriana pero tiene una etiología multifactorial. Los Streptococcus mutans son el principal factor etiológico en la formación de la caries y los Lactobacilos son los microorganismos secundarios que prosperan en el medio carioso y contribuyen a la progresión de la caries.81

Los productos del metabolismo bacteriano, fundamentalmente, los ácidos orgánicos y las enzimas proteolíticas, destruyen el esmalte y la dentina, generando una reacción inflamatoria pulpar, a su vez la extensa invasión de la dentina se traduce, a veces, en una infección bacteriana de la pulpa. La difusión de estas sustancias tóxicas se produce a través de los túbulos dentinarios. Entre las reacciones básicas que tienden a proteger la pulpa frente a la caries se encuentran: la disminución de la permeabilidad de la dentina, la formación de una nueva dentina y las reacciones inflamatorias e inmunológicas. 55

Los cambios patológicos que ocurren en la dentina como consecuencia de la caries dental se dividen en cinco zonas: zona de degeneración grasa, zona de esclerosis dentinaria, zona de desmineralización, zona de invasión bacteriana y zona de dentina descompuesta. 83

La respuesta más frecuente a la caries es la esclerosis de la dentina.76 En esta reacción, los túbulos dentinarios llegan a estar parcial o completamente llenos de depósitos minerales. 55,85

La formación de un tracto muerto en la dentina es otra posible reacción a la caries. Un tracto muerto es un área de la dentina en que los túbulos dentinarios están desprovistos de procesos odontoblásticos. 55

El alcance de la inflamación pulpar bajo la lesión cariosa depende de la profundidad de la invasión bacteriana y el grado de reducción de la permeabilidad de la dentina producida por la esclerosis dentinaria y la formación de la dentina terciaria. 55

A medida que las bacterias convergen en la pulpa, se van manifestando los rasgos característicos de la inflamación aguda. Entre ellos se incluyen las respuestas vasculares y celulares en forma de vasodilatación, incremento de la permeabilidad vascular y acumulación de leucocitos. 55

El espesor de la dentina y el grado de mineralización de la dentina restante es un factor determinante en el perfil de la dentina como una barrera eficaz. La rapidez y el grado de flujo de estos estímulos nocivos hacia la pulpa están relacionados de manera directa con la ausencia o presencia de una barrera dentinaria densa. Por lo tanto, las más permeables podrían ser un tracto de dentina muerta (túbulos vacíos) y le seguiría la dentina primaria. Por otra parte, la dentina terciaria es mucho menos permeable. 50,100

Por ello, el avance lento o rápido de la caries como enfermedad sirve para estimular la producción de una barrera eficaz de dentina terciaria. La lesión de avance rápido sobrepasa la capacidad de defensa pulpar por calcificación, mientras que la lesión de avance lento da el tiempo necesario para que se forme dentina esclerótica y terciaria, éstas sirven de defensa. 50,100

La dentina afectada y descalcificada por la caries podría ser la vía para la invasión y la penetración bacteriana de la pulpa, se podría desencadenar una pulpitis reversible, luego, una pulpitis irreversible y finalmente, una necrosis pulpar. 50

 

Capa de desecho

La capa de desecho es una capa amorfa y relativamente lisa de detritos microcristalinos, cuya superficie no posee rasgos distintivos y no puede detectarse a simple vista. 55

Cuando la superficie dentaria se instrumenta con instrumentos rotatorios y manuales durante la preparación cavitaria, las virutas de detritos son diseminadas sobre las superficies del esmalte y la dentina, formando la capa de desecho. 102,103

Su espesor varía de 0,5 a 5 micrómetros, según el instrumento de corte empleado, la utilización de refrigeración, la velocidad de corte y la región de la dentina preparada. 82,83,7. Su composición indica la estructura de la dentina subyacente, pricipalmente, hidroxiapatita pulverizada y colágeno alterado, mezclado con saliva, bacterias y otros detritos de la superficie cortada o desgastada. 102,103

La capa de desecho puede actuar como una barrera de difusión disminuyendo la permeabilidad de la dentina en, aproximadamente, un 86%. Sin embargo, la capa de desecho es porosa y tiene microcanales entre las partículas que puede permitir tanto la salida del fluido dentinario como la entrada de toxinas microbianas y agentes destructivos de la pulpa. 11

Brännström 12 observó en la capa de desecho la presencia de bacterias viables que podrían inducir al fracaso de la restauración. Las bacterias se pueden multiplicar en las paredes cavitarias, obtienen los nutrientes de la capa de desecho y del líquido dentinario. Además, esta capa puede ser fácilmente hidrolizada por los fluidos pulpares o por los originados de la microfiltración marginal y en consecuencia descomponerse con el tiempo. El resultado es que los metabolitos bacterianos difunden a través de los túbulos dentinarios y lesionan la pulpa.55

Para remover la capa de desecho se puede aplicar ácido cítrico al 50% o ácido fosfórico al 37% por 15 segundos, inclusive, se pueden aplicar otros ácidos más débiles por 30-60 segundos. Este procedimiento no produce daño pulpar.16

Debido a que la preservación de la capa de desecho puede dificultar la penetración de los adhesivos, se introdujeron los sistemas adhesivos que remueven, sustituyen o modifican la capa de desecho.11

 

Microfiltración marginal

La microfiltración marginal es el ingreso de fluidos bucales a lo largo de cualquier interfase entre la superficie dentaria y la restauración.16 La microfiltración marginal en torno a diversos materiales de obturación se considera como la causa de hipersensibilidad, crecimiento bacteriano hacia la pulpa, caries y trastornos pulpares. 85,107

La microfiltración es un proceso dinámico que puede o no, disminuir con el tiempo, como un resultado de la exposición a la saliva, película y placa bacteriana, con cambios que pueden alterar el espacio entre el diente y la restauración. 10,12,37

La causa principal de la microfiltración es la pobre adaptación de los materiales restauradores a la estructura dentaria, por la condición misma del material o por la inserción incorrecta por parte del operador. Otra causa es la contracción del material por cambios químicos o físicos, después de colocados, como por ejemplo: la contracción de polimerización de las resinas acrílicas,89 la contracción inicial en las amalgamas o la contracción por fluctuaciones térmicas. También, la deformación elástica del diente por las fuerzas masticatorias puede aumentar el espacio entre el diente y el material restaurador. 12,21

La manifestación biológica más importante de la microfiltración es el reinicio de caries y la patología pulpar, además de la sensibilidad postoperatoria. Hace algún tiempo se creyó que los ingredientes tóxicos de los materiales era la razón principal de los problemas pulpares postrestauraciones. 28

Pero, actualmente se mantiene que la difusión de productos bacterianos a la pulpa es la causa principal de problemas pulpares, asociados a la microfiltración. 12 Por lo tanto, las bacterias juegan el papel más importante en el desarrollo de la inflamación pulpar, que el tipo de material restaurador utilizado. 28

Con el desarrollo de la tecnología adhesiva dental se puede prevenir y disminuir la microfiltración marginal, estos permiten el sellado de los túbulos dentinarios, la preservación de la estructura dentaria, la adhesión de los materiales restauradores y la longevidad de las restauraciones. 11,37

 

Desinfección y esterilización del instrumental utilizado durante la ejecución de los procedimientos restauradores

Los avances en el control de la infección generan cambios definitivos en el consultorio y en el tratamiento odontológico para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. Los objetivos en el control de la infección son: disminuir el número de microorganismos patógenos y eliminar la contaminación cruzada. Por lo tanto, es necesario métodos de esterilización y desinfección de los instrumentos empleados en los procedimientos restauradores. 6,94

La esterilización es el proceso que destruye todos los tipos y formas de microorganismos, se incluyen virus, bacterias, hongos y esporas. Los principales métodos de esterilización son: el autoclave a vapor, el calor seco, el vapor químico a presión y el óxido de etileno. 6,94

La desinfección es un proceso menos letal que la esterilización. La técnica de desinfección empleada es por inmersión, se pueden usar las soluciones de glutaraldehído, dióxido de cloro, hipoclorito de sodio, yodóforos, alcoholes y compuestos de amonio cuaternario. 6,94

Epstein et al. 32 considera el riesgo potencial de transmisión infecciosa del virus herpes simple a través de la pieza de mano y del instrumental rotatorio dental, debido a que este virus se puede retener y sobrevivir en los instrumentos odontológicos. Sin embargo, el virus se puede eliminar con una adecuada desinfección y esterilización. Estos autores, también consideran otros virus como: la hepatitis B y el virus de inmunodeficiencia humana, aunque no existen evidencias epidemiológicas de transmisión de estas enfermedades infecciosas.

Brännström y Nyborg 17 han descrito la presencia de bacterias en las preparaciones cavitarias, las mismas se encuentran en la cavidad bucal, ellas logran penetrar y crecer en los túbulos dentinarios a través de la difusión de sus productos bacterianos y de esa manera van a producir inflamación pulpar. Por lo tanto, estos autores recomiendan el uso de una solución microbicida en las preparaciones cavitarias para eliminar las bacterias.

En general, antes de comenzar el tratamiento odontológico es indispensable realizar una adecuada historia clínica e identificar a los pacientes con enfermedades infecciosas transmisibles para tomar las precauciones en el manejo de sangre y líquidos corporales, evitándose la contaminación cruzada.94 Además, debido al riesgo de transmitir enfermedades infecciosas a través del instrumental odontológico y la presencia de bacterias en la cavidad, es necesario, realizar una adecuada desinfección y esterilización del instrumental y también, la limpieza de la cavidad con una solución microbicida que tiene un efecto sobre los hongos y las bacterias. 17,32

 

Respuesta del órgano dentino-pulpar durante la ejecución de los procedimientos restauradores

Durante la ejecución de los procedimientos restauradores se somete al órgano dentino-pulpar a irritantes físicos y químicos y responde con una reacción inflamatoria. La pulpa irritada por estos estímulos externos puede reaccionar de manera positiva, formando dentina terciaria y de manera negativa, mediante la oclusión de sus vasos sanguíneos por un mecanismo exagerado de autodefensa que la lleva, en última instancia, a la necrosis.8

Los estados pulpares pueden ser reversibles o irreversibles.5 Como se mencionó anteriormente, la respuesta inflamatoria de la pulpa hacia los materiales restauradores es leve y transitoria; se puede producir una reacción pulpar adversa cuando estamos en presencia de una invasión bacteriana. 54

Existen dos mecanismos básicos de defensa de la pulpa: la dentinogénesis reparadora y la inflamación. La dentina terciaria o de reparación se deposita debajo de los túbulos dentinarios afectados, también hay formación de zonas muertas debido a la degeneración de las fibras de Tomes y se puede desarrollar una esclerosis dentinaria.54 Si la respuesta inflamatoria pulpar es severa, se perjudicará la actividad dentinogénica reparativa. 65

La respuesta pulpar a los procedimientos restauradores se puede clasificar: en lesiones leves, las cuales son aquellas en las que la zona rica en células no está afectada y se limitan a los túbulos dentinarios cortados.5 La mayoría de los odontoblastos situados bajo la zona dañada sobreviven a las lesiones leves que sufre la dentina. En la unión dentina-pulpa se deposita dentina terciaria normal.48

En las lesiones moderadas, cuya zona rica en células está afectada y la inflamación se extiende hacia la pulpa central,8 las células pulpares producirán un tejido duro reparador de características muy variables. La forma dependerá del tipo y la fase de diferenciación de las células que se encargan del proceso primario de reparación por calcificación.49

Las lesiones graves que se caracterizan porque, tanto la zona rica en células como la pulpa central, se presentan modificadas en sus estructuras normales y las lesiones se extienden más allá de la zona limitada por los túbulos cortados.8

Los procedimientos restauradores que dañan a la dentina, irritan a las prolongaciones protoplásmicas de los odontoblastos. También puede ocurrir el desplazamiento de los núcleos de los odontoblastos a la dentina, los cuales sufren autólisis dentro de los túbulos dentinarios. 50,85

Como respuesta al daño odontoblástico se produce una aceleración en la formación de dentina terciaria y en la predentina hay mineralización de los núcleos degenerados. La formación de dentina terciaria dependerá de los estímulos nocivos persistentes. 50,85

La densidad de los odontoblastos y la actividad de reparación de la pulpa dental puede ser correlacionada con las dimensiones de la preparación cavitaria, los tratamientos de grabado y los materiales restauradores utilizados en las preparaciones cavitarias. El daño odontoblástico aumenta cuando el espesor de dentina remanente disminuye. 2

La respuesta inflamatoria se relaciona con mecanismos directos e inmunológicos. La lesión directa de la pulpa se produce a través de los túbulos dentinarios, los irritantes penetran a través de ellos para establecer contacto y destruir los odontoblastos y las células subyacentes. El proceso inmunológico y la lesión concomitante comprenden otro mecanismo que interviene en el desarrollo de las pulpitis. 50

El resultado final es la liberación de mediadores químicos que inician la inflamación. Hay una respuesta vascular con extravasación de líquido hacia los espacios del tejido conectivo (edema), lo cual produce una elevación en la presión local y altera o destruye la capa de odontoblastos. En el proceso inflamatorio predomina un infiltrado de células agudas que a su vez son reemplazadas por células mononucleares crónicas. 50

La capacidad de la pulpa para soportar la lesión se relaciona con la gravedad de ésta. Pudiera ocurrir una pulpitis reversible que se caracteriza por una lesión de predominio crónico y la inflamación se circunscribe a la base de los túbulos afectados. Este proceso inflamatorio reactivo se resuelve o disminuye al eliminar el factor irritante.50

Si la lesión es más severa se produce una pulpitis irreversible. La pulpa se ha dañado más allá de cualquier reparación posible, aunque se elimine el factor irritante. La pulpa se degenerará poco a poco y ocasionará una necrosis y una destrucción reactiva. 50

Los factores que condicionan la respuesta pulpar son: un diente joven, pequeño, con cámara pulpar amplia sin dentina terciaria, el estado de defensas del paciente, el tamaño del foramen apical (amplio o estrecho) y la existencia o no de traumas agregados al producido por los procedimientos restauradores. Otros factores que son inherentes al operador son: la aplicación de una técnica inadecuada por la utilización de una presión de corte excesiva, el uso de instrumental cortante amellado o desafilado, el corte muy rápido, continuo y sin intermitencias, sin refrigeración o con refrigeración deficiente. 8

Para preservar la integridad pulpar durante los procedimientos restauradores, el profesional debe tener en cuenta ciertas precauciones para evitar o disminuir las lesiones pulpares. En los procedimientos de corte se debe utilizar una alta velocidad de rotación de la fresa, un sistema de refrigeración eficaz, un instrumental estéril para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas, una presión ligera, con un corte intermitente, un instrumental manual o rotatorio de tamaño y forma de acuerdo a la preparación cavitaria. 8,19,38,59,85,92,96,97

También se debe evitar la desecación de la dentina, dejar un espesor de dentina remanente de 2 mm o más, no aplicar una fuerza excesiva al colocar una restauración, emplear con cautela los pernos peripulpares para retener el material restaurador, no colocar irritantes químicos a la dentina recién cortada, no emplear agentes esterilizantes caústicos en la cavidad, elegir cuidadosamente los materiales de restauración, considerando las propiedades físicas y biológicas de los mismos. 8,38,55,59,85

Como se mencionó anteriormente, la difusión de los productos bacterianos a la pulpa es la causa principal de las respuestas pulpares, asociados a la microfiltración, que se produce por una adaptación inadecuada de los materiales restauradores a la estructura dentaria. Por lo tanto, es necesario prevenirla mediante el control de varios factores como: la interfase diente-material, las propiedades físicas de los materiales y la técnica de restauración. 37

Finalmente, durante la ejecución de los procedimientos restauradores se puede presentar una reacción pulpar, que va a depender de los irritantes del órgano dentino-pulpar. La pulpa se va a defender y va a reparar el daño sufrido, pero si el daño es severo, se puede producir una necrosis pulpar. Por lo tanto, es necesario, conservar la vitalidad pulpar por medio de ciertas precauciones para evitar una respuesta inflamatoria pulpar. 8,54,55

 

Discusión

El órgano dentino-pulpar está sometido a diversos irritantes durante la ejecución de los procedimientos restauradores, tales como: irritantes físicos, químicos y bacterianos.38,50,55,85 Por lo tanto, es necesario analizar los mecanismos para prevenir, disminuir y controlar el efecto de estos irritantes.

El profesional ha estado mucho tiempo preocupado por el potencial daño biológico que pueda ocurrir en el tejido pulpar por las excesivas temperaturas. Por lo tanto, es importante, conocer los factores que desencadenan calor sobre el órgano dentino-pulpar. Zach y Cohen 106 después de realizar varios experimentos en monos han demostrado que un aumento de temperatura intrapulpar de 5,5ºC resultó en un 15% de muerte pulpar, mientras que un aumento de temperatura intrapulpar de 11ºC resultó en un 60% de muerte pulpar.

Estos valores de aumento de temperaturas que causan daño irreparable en el tejido pulpar no se han establecido de manera concluyente. Sin embargo, Brown, Christensen y Lloyd 19 recomiendan dejar 2 mm de espesor de dentina entre el tejido pulpar y el piso de la preparación cavitaria para asegurar un adecuado aislamiento del tejido pulpar a las técnicas operatorias termogénicas potencialmente traumáticas.

También, es importante considerar algunos factores que intervienen en la producción de calor sobre el órgano dentino-pulpar durante la preparación cavitaria como: la velocidad rotacional, la refrigeración del instrumental en el campo operatorio, la magnitud y dirección de la presión sobre el instrumento de corte, la esterilización del instrumental, la técnica de corte, el tamaño y la forma de la fresa. Además, se incluye el tipo de tejido cortado y el tiempo de contacto continuo del instrumento con el tejido.85

Es importante conocer que la mayoría de las sustancias químicas como antisépticos, desecantes y desensibilizantes utilizadas durante los procedimientos restauradores pueden irritar la pulpa si son aplicadas inadecuadamente, en concentraciones mayores y en tiempo prolongado.

De igual modo la irritación química que puedan causar estas sustancias y los materiales restauradores, es secundaria a la invasión bacteriana. La penetración bacteriana al órgano dentino-pulpar se produce por medio de la caries dental, la capa de desecho y la microfiltración marginal. La difusión de los productos bacterianos a la pulpa es la causa principal de respuestas inflamatorias pulpares.38 Varios investigadores han demostrado que la presencia de bacterias dentro de la brecha de la restauración y la dentina adyacente producen inflamación pulpar y necrosis. 10,12,17,21,28,29,38,64,107

Las respuestas del órgano dentino-pulpar ante una irritación depende del agente causante y de su proximidad a la pulpa. Generalmente, cuando la irritación es leve se forma dentina terciaria, pero si la lesión es moderada o severa se presenta inflamación pulpar.54 Las respuestas pulpares se caracterizan por un proceso inflamatorio que tiende a defender la integridad de la pulpa y a reparar el daño sufrido. Los estados pulpares pueden ser reversibles o irreversibles.8 Cuando la pulpa se daña más allá de cualquier reparación posible, se degenerará poco a poco y, en consecuencia, se producirá una necrosis y una destrucción reactiva. 50

Cuando se considera la elección de un tratamiento, los beneficios terapéuticos deben ser superiores a la probabilidad de causar una lesión. Generalmente, no se puede evitar completamente una reacción pulpar durante la ejecución de los procedimientos restauradores; inicialmente, se provoca una respuesta inflamatoria transitoria. Por ello, el profesional debe tomar en cuenta los peligros potenciales sobre el órgano dentino-pulpar y evitar daños irreversibles. En este sentido, con la aplicación de una adecuada técnica durante la ejecución de los procedimientos restauradores, el órgano dentino-pulpar podrá tolerar bien dichos procedimientos, debido a su capacidad de defensa y preservará la integridad pulpar.55

 

Conclusiones

1. Los irritantes del órgano dentino-pulpar durante la ejecución de los procedimientos restauradores pueden ser: físicos (calor friccional, desecación dentinaria, extensión de la preparación, presión de condensado del material, colocación de pernos peripulpares, contracción de polimerización del material, rayos láser, impresiones dentales y la cementación de restauraciones), químicos (sustancias antisépticas y materiales de protección y restauración dental) y bacterianos (caries, capa de desecho y microfiltración marginal).

2. Las altas temperaturas generadas durante la preparación cavitaria por largos períodos de tiempo y sin refrigeración adecuada pueden dañar considerablemente las células pulpares y alterar la presión intrapulpar ocasionando reacciones pulpares inflamatorias irreversibles.

3. Para la protección del órgano dentino-pulpar se recomienda el uso de ultraalta velocidad rotacional durante el corte, con una refrigeración de aire-agua, con una ligera presión, con la técnica de toques intermitentes, con el uso del instrumental rotatorio de tamaño y forma de acuerdo a la preparación cavitaria.

4. La instrumentación cavitaria se debe realizar con el instrumental cortante rotatorio de tamaño adecuado en relación a la cavidad. Los instrumentos pequeños presentan una mayor eficacia de corte y poder de penetración. Por ello, cuando estamos en presencia de una caries profunda, se debe eliminar con fresas redondas grandes que tienen un menor poder de penetración y a una baja velocidad para evitar la perforación de la pared pulpar y la exposición pulpar accidental.

5. En una preparación cavitaria, cuando el espesor de la dentina remanente entre el piso de la preparación y el techo de la cámara pulpar es de 2 mm o más, no es frecuente que se produzcan reacciones inflamatorias pulpares. La preservación de un buen espesor de dentina es de gran importancia para preservar la salud pulpar.

6. Durante la ejecución de cualquier procedimiento, que ocasione desecación dentinaria, caliente o fría, por tiempo prolongado, causará efectos dañinos sobre el órgano dentino-pulpar.

7. El uso de pernos peripulpares atornillados para la retención adicional de los materiales restauradores es riesgoso tanto por la posibilidad de exponer inadvertidamente la pulpa, como por las microfracturas dentinarias provocadas durante su inserción. Sin embargo, con la aplicación de una adecuada técnica de preparación y colocación de estos pernos peripulpares disminuye tal riesgo.

8. Durante la toma de una impresión y la cementación de una restauración indirecta se ejerce presión, en consecuencia, se pueden producir cambios pulpares, básicamente, por la presencia de la capa de desecho y de bacterias en la preparación cavitaria. En este caso, es necesario la limpieza de la cavidad con una solución microbicida.

9. Los materiales restauradores si son correctamente manipulados y en ausencia de infección, son bien tolerados por la pulpa. La irritación química es secundaria a la filtración bacteriana. La respuesta inflamatoria de la pulpa hacia los materiales restauradores pareciera ser leve y transitoria; una reacción pulpar adversa solamente ocurre cuando existe una invasión pulpar por bacterias o toxinas.

10. La contracción de polimerización de las resinas compuestas tiende a producir la separación de la restauración de las paredes dentinarias, lo que origina una brecha a través de la cual se puede producir invasión bacteriana. Esto se reduce con un diseño cavitario y una técnica de restauración adecuada.

11. La microfiltración marginal en diversos materiales restauradores se considera como la causa de hipersensibilidad, crecimiento bacteriano hacia la pulpa, caries y trastornos pulpares.

12. El órgano dentino-pulpar responde hacia un irritante con una respuesta inflamatoria. La pulpa puede reaccionar de manera positiva, formando dentina terciaria y de manera negativa, mediante la oclusión de sus vasos sanguíneos por un mecanismo exagerado de autodefensa que la lleva, en última instancia, a la necrosis.

13. Para preservar la integridad pulpar durante los procedimientos restauradores, el profesional debe tener en cuenta ciertas precauciones para evitar o disminuir las lesiones pulpares. Con la aplicación de una adecuada técnica durante la ejecución de los procedimientos restauradores, el órgano dentino-pulpar puede tolerar bien algunos irritantes, debido a su capacidad de defensa.

 

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Invitados Anteriores y sus Trabajos

1
Dr. Tomás J. Seif
"El mal aliento : causas y tratamiento"
2
Dr. Antonio Gordils
" Aparato y proceso para la colocación paralela de implantes oseointegrados tipo cilíndrico : El Dispositivo Gordils."
3
Dra. Andreína Avendaño
" Verificación de la esterilidad de las puntas de papel absorbente utilizadas en la terapia endodóntica"
4
Dr. Luis Ney Quiterio
" Tratamiento Endodóntico en Una Sesión"
5
Dra. Andreína Avendaño
" El Síndrome del Diente Fisurado : Etiología, Diagnóstico y Tratamiento"
6
Dr. Miguel Hirschhaut
" Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia - Prótesis"
7
Dra. Elsa Di Giuseppe
" Aplicación Clínica del Agregado Trióxido Mineral (MTA) en Endodoncia"
8
Dra. Concetina Petrocco
" Urgencias Endodónticas"
9
Dra. Marcela P. Jímenez
"Restauración de Dientes Tratados Endodónticamente con Muñones de Resina Reforzada con Fibras de Vidrio. Caso Clínico"
10
Dr. Luis A. Jímenez
"Dolor Pulpar Agudo. Consideraciones Anatomofisiológicas"
11
Dr. Daniel E. García
"Uso del Acido Etilendiamino Tetraacético (EDTA) en la Terapia Endodóntica"
12
Dr. Daniel E. García y Dr. Luis A. Jímenez
"Conceptos Actuales en Relación a las Pruebas de Vitalidad Pulpar"
13
Dra. Maytte Marcano C.
"Prevención y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia Endodóntica"
14
Dra. Edna Jaquez B.
"Lesiones EndoPeriodontales"
15
Dra. Sandra Sansano
"Relevancia del Dolor en el Diagnóstico Pulpar"
16
Dra. Monica Topalian
"Adhesión en la Restauración de Dientes Tratados Endodónticamente"
17
Dra. Maria E. Carvallo
"Efectos del Bruxismo sobre el Complejo Dentino-Pulpar"
18
Dra. Edna Jaquez B & Dra. Maytte Marcano C.
"Una Visión Actualizada del Uso del Hipoclorito de Sodio en Endodoncia"
19
Dra. Katherine Medina
"Visión Actualizada de la Irrigación en Endodoncia : Más Allá del Hipoclorito de Sodio"
20
Dra. Lisette Ramirez
"Visión Actualizada de la Radiología en Endodoncia"
21
Dr. Carlos García Puente
"Estado Actual del Instrumental en Endodoncia - Parte I : A Donde Vamos?"
22
Dra. Sandra Sansano
"Cambios Histológicos Inducidos por la Edad en la Pulpa, Dentina y Cemento Dental"
23
Dra. Monica Topalian
"Efectos Citotóxicos de los Cementos Selladores Utilizados en Endodoncia Sobre El Tejido Pulpar"
24
Dra. Arelys Villasana
"Patología Pulpar y su Diagnóstico"
25
Dra. Alessandra Alvarado
"Patología Endodóntica Peri-Radicular y su Diagnóstico"
26
Dr. Miguel Hirschhaut
"Erupción Ortodóncica Forzada con Fines Pre-Protésicos: Reporte de 3 Casos Clínicos"
27
Dra. Lisette Ramirez R.
"Etiología, Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico de las Resorciones Internas Perforantes y No Perforantes"
28
Dr. Enrique Padrón
"Cambios en la Estructura Dentaria Producto del Tratamiento de Conductos"
29
Dr. Mayid Barzuna & cols.
"Autotransplante Dental : De Tercer Molar a Central"
30
Dra. Liliana Guerra.
"Procedimientos Alternativos en Endodoncia"
31
Dra. Miyin Hung
"Sellado Coronal Endodóntico : Materiales Intermedios"

 

¿Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.

 Carlos Bóveda Z.v Abril 2003
 carlosboveda@carlosboveda.com