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Invitado # 4 (Noviembre 1999):

"Tratamiento Endodóntico en Una Sesión"

por Luis Ney Quiterio

Odontólogo Universidad Iberoamericana (UNIBE), República Dominicana, 1996

Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 1999

e-mail: neycito@hotmail.com

Introducción

Por varios años los odontólogos han realizado tratamientos de conductos en una cita, es decir, la iniciación y finalización del tratamiento en una sesión; ha existido mucha controversia con respecto a este tipo de modalidad terapéutica, ya que tanto el tratamiento endodóntico en una cita como en varias citas presentan cada uno sus ventajas y desventajas.

El objetivo de la terapia endodóntica es lograr una limpieza y conformación del conducto radicular para poder obturarlo tridimensionalmente y mantener la salud de los tejidos perriradiculares. Con el avance tecnológico, del que no ha sido ajena la endodoncia, no existe desde éste punto de vista, motivación alguna para prolongar los tratamientos en más de una sesión.

Sin embargo, el pronóstico a largo plazo y los síntomas del paciente después del tratamiento son dos temas importantes relacionados con el número de citas, necesitándose profundas investigaciones que aclaren incógnitas sobre estos aspectos.

Existen muchos estudios realizados sobre dolor postoperatorio, agudizaciones, éxito y fracaso de los tratamientos endodónticos realizados en una sesión; tomando en cuenta la condición pulpar y periapical del diente, tipo de dientes, edades, raza, sexo, si fue premedicado o no, si era retratamiento, tipo de técnica de instrumentación y de obturación, y si existía dolor previo así como otras variables.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es revisar los conceptos tradicionales, principios biológicos, mecánicos y clínicos de los tratamientos de conductos realizados en una sesión.

 

Consideraciones biológicas del tratamiento endodóntico en una sesión

Pulpas vitales

Algunos autores como Grossman (1965), Sommer y cols (1966) han cuestionado el realizar maniobras de limpieza y conformación del sistema de conductos en dientes con pulpa vital, en una cita. Entre las objeciones que plantean, se encuentran:

1) La hemorragia producida por la amputación de la pulpa se acumulará en los tejidos perriapicales una vez sea obturado el conducto.

2) Los restos de tejido pulpar no eliminados pueden producir irritación periapical posterior.

3) La eliminación de la pulpa produce una inflamación en la zona donde se separó el tejido, debiéndose esperar 24 horas para que se detenga.

4) Ya que el proceso se realiza con anestesia no podemos guiarnos del dolor del paciente para no sobreobturar el conducto.

Así también, autores como Weine (1997) refieren que aquellos tratamientos realizados en una sesión, en los que la pulpa esta vital, ocurre la hemorragia posterior a la pulpectomía, impidiendo obturar en un ambiente seco. Además, refiere que debido a la acción de algunos medicamentos intraconducto, el uso de soluciones irrigantes o la supresión del aporte sanguíneo apical, puede en sesiones posteriores eliminar considerable cantidad de tejido blando, que hubiera dificultado la obturación.

Sin embargo, Maisto (1967) señala que el tratamiento en dientes con pulpa vital se puede realizar en una sesión, debido a que la hemorragia producida se cohibe al cabo de minutos de extirpada la pulpa y es mejor obturar en ese momento a dejar el conducto vacío. A su vez, menciona el hecho de que las paredes del conducto con pulpa vital están libres de infección por lo que al limpiarlo y prepararlo, el conducto estaría en condiciones ideales ser obturado; además, refiere que el control de la obturación se hace mediante técnicas radiograficas y no mediante el dolor del paciente.

Ørstavik y Ford (1998), consideran que siempre que sea posible, el tratamiento endodóntico en dientes con pulpa vital debe realizarse en una sesión y solo evitarla en casos de no controlar la hemorragia

Pulpa necrótica

Una vez que el tejido pulpar pierde su vitalidad, no tiene células de defensa, por lo que no puede contrarrestar el crecimiento y diseminación de los microorganismos en su interior (Stocks y cols, 1996)

Si la pulpa está necrosada y obturamos el conducto en la primera sesión, pueden proliferar microorganismos anaerobios facultativos y provocar una exacerbación (Weine, 1997)

Pulpa necrótica con periodontitis apical crónica

Las bacterias son responsables del desarrollo de la periodontitis apical crónica (Kakehashi y cols, 1965; Möller y cols, 1981). Se ha reportado un alto índice de reparación periapical en los casos en que las bacterias que se encuentran en el conducto se removieron hasta llegar a niveles que no se pudieron detectar mediante técnicas microbiológicas (Byström y cols, 1987; Sjögren y cols, 1997)

Schumacher y cols (1993) reportaron un caso de un paciente de 18 años que presentaba un incisivo central necrótico con una imagen radiolucida apical y que previamente había sufrido un trauma; se le instrumentó e irrigó con solución salina, se creó una barrera apical con hidróxido de calcio (ya que presentaba el ápice abierto) y se obturó en una sesión. En un examen de control, al año, el paciente estaba asintomático y la imagen radiolúcida había reducido considerablemente su tamaño.

Signos y síntomas

El tratamiento para dientes con absceso periapical agudo, fuerte dolor, inflamación de tejidos blandos así como pacientes con aumento de temperatura corporal, ha sido muy variado entre los clínicos (Natkin, 1974). En estos casos, hay autores que consideran contraindicado realizar un tratamiento endodóntico en una sesión (Soltanoff, 1978; Weine, 1997)

Soltanoff (1978) refirió que la presencia de inflamación y dolor severo preoperatorio, haría que un tratamiento endodóntico en una sesión fuera muy doloroso en el postoperatorio.

Sin embargo, Southard y Rooney (1984) realizaron un estudio en 19 pacientes con absceso periapical agudo, edema y fiebre, los cuales fueron tratados en una sesión endodóntica. Se les realizó incisión y drenaje del tejido blando edematizado, preparación biomecánica, obturación de los conductos y antibioticoterapia. Ningún paciente tuvo episodio de agudización y en un control de un año, todos estaban asintomáticos y con señales radiográficas de reparación periapical.

En los casos de dientes expuestos al medio bucal, Weine (1997) reporta que el promedio de citas necesarias para poder terminar un tratamiento fue 5.11. Bence y cols (1980) realizaron un estudio sobre 5000 casos, encontrando que el 45,8% de los dientes expuestos al medio bucal no se podían obturar en la primera cita.

Diferente resultado obtuvo August (1982) quien publicó resultados de un estudio realizado en 311 dientes expuestos al medio bucal con absceso periapical, los cuales se instrumentaron y obturaron en una sesión, obtuvo un promedio de éxito de 94,9%.

 

Consideraciones mecánicas del tratamiento endodóntico en una sesión

Autores como Grossman (1951) y Bender y Seltzer (1952) daban poco interés a la limpieza del conducto radicular previamente a la toma del cultivo y a la colocación de la pasta poliantibiotica durante la primera cita, por lo que existía la duda de que fuera la instrumentación o el antibiótico lo que influyera en el cultivo negativo posterior.

Schilder (1974), Gutmann y Dumsha (1987), Weine (1989) señalan que la limpieza y conformación del sistema de conductos es la fase más importante del tratamiento de conductos.

Gutmann (1978) citando a otros autores como Dodge (1887) refiere que cuando realizaba tratamiento de conductos en una cita, le daban poca importancia a la preparación biomecánica, ya que lo que intentaba era limpiar el conducto utilizando ácido carbónico. En tanto que Kells (1887) que tenia el concepto de que un conducto puede limpiarse igual de bien en una cita como en doce, no estaba a favor del uso de instrumentos en el conducto radicular.

Posteriormente en 1892, Hofheinz refiriéndose en un articulo al tratamiento de conductos en una sesión, señaló la importancia de hacer un buen acceso al conducto y de su limpieza mecánica para crear un campo aséptico y refirió que una de las bases para el éxito del tratamiento de conductos es la manera en que se lleva a cabo la limpieza mecánica del conducto.

Por su parte Jovanovic (1967) utiliza una técnica en los tratamientos hechos en una cita, en la que limpia el conducto de manera mecánica, ensanchando con una fresa de fisura a baja velocidad, hasta alcanzar la porción apical. Además, crea un tapón apical de dentina para sellar el foramen apical.

Maisto (1967) afirma que el tratamiento en una sesión en pulpa necrótica se puede realizar sin problema e indica que la posibilidad de extruir material séptico a través del foramen apical no varia independientemente del número de sesiones.

En un estudio con 102 dientes sobre el éxito de los tratamientos endodónticos en una sesión, Jurcak y cols (1993) encontraron un éxito de un 89% utilizando la técnica "Telescópica".

Con el fin de comparar la agudización en dos grupos de 120 casos de dientes con pulpa necrótica realizados en una sesión y dos sesiones Hizatugu y cols (1999) utilizaron la "Técnica de preparación progresiva al ápice" con el sistema de limas GT, no encontrando diferencias significativas

Morse y cols (1986) realizaron tratamientos de conductos en una sesión, donde instrumentaron los conductos hasta el centro de la lesión periapical que presentaban; además, se utilizó antibiótico de manera profiláctica y encontraron una incidencia de agudizaciones de un 1,5%

Algunos estudios sugieren lo efectiva que es la limpieza del conducto utilizando ultrasonido, en comparación con la instrumentación manual (Cunningham y cols, 1982) y Goodman y cols, 1985). Por tales motivos Stamos y cols (1987) recomendaron hacer estudios clínicos para ver la importancia del uso del ultrasonido en la terapia endodóntica en una sesión.

Taleghani y cols (1989) describen una técnica para preparar el conducto en una sesión y a la vez restaurarlo con perno y corona. Indican que el espacio para el perno se prepara con fresas Peeso antes de la obturación del conducto y que se obtura solo los 4 mm apicales. Las ventajas que esta técnica ofrece son:

1. Ahorro de tiempo al solo obturarse los 4 mm apicales y no todo el conducto.

2. Elimina la posibilidad de perforar el conducto al remover la gutapercha ya que se prepara el espacio antes de la obturación.

3. La totalidad de procedimientos de obturación del conducto, cementación del perno, reconstrucción del diente y la impresión definitiva de la restauración se realiza en una sesión.

 

Consideraciones microbiológicas del tratamiento endodóntico en una sesión

En las pulpas vitales, las bacterias no han penetrado tan profundamente el tejido, por lo que la extirpación aséptica debe dejar un conducto libre de bacterias (∆rstavik y Pitt Ford, 1998)

Trope y Grossman (1985) realizaron una encuesta a 35 directores de escuelas de odontología en EE.UU. para evaluar si utilizaban el cultivo como prerequisito para obturar un conducto en una sesión, reportaron que 7 respondieron que dependía del cultivo y 28 no estaban de acuerdo con ese criterio.

En la encuesta se indicaron otras condiciones para poder obturar un conducto. De los encuestados 30 respondieron que dependía de un conducto seco, 5 que no, 32 por ausencia de sintomatología dolorosa y 3 no estaban de acuerdo con la presencia o ausencia de dolor.

Sin embargo, Sommer y cols (1966) señalan que con la presencia de una fístula no se debe obturar, ya que la misma es una comunicación entre la cavidad oral y el conducto por lo que no se podrá obtener un cultivo negativo por lo que indica, eliminar la causa de la irritación y cauterizar el revestimiento de la fístula.

Ferranti (1968) realizaba tratamientos de conductos en una sesión en pulpas necróticas y utilizaba el método de "fulguración diatérmica". La usaba como agente destructor de gérmenes mediante la vibración intensa de las células con un millón de ciclos de corriente eléctrica lo que provocaba un aumento de la temperatura de casi 60 grados, produciendo descargas ozónicas con un efecto desinfectante.

Sjögren y cols (1997) investigaron el papel de la infección en el pronóstico del tratamiento de conducto realizado en una sesión. Utilizaron 55 dientes monoradiculares con periodontitis apical crónica, instrumentaron e irrigaron con hipoclorito de sodio al 0,5%. Tomaron muestras de cultivo de los conductos utilizando técnica avanzadas de anaerobiosis antes de obturarse.

Todos los dientes inicialmente estaban infectados y después de la instrumentación fueron detectadas pocas bacterias en 22 conductos. Evaluaron la reparación periapical por 5 años y en los casos que el cultivo fue negativo hubo un 94% de éxito, mientras que en los que dio positivo hubo un 68% de éxito, presentado diferencias estadísticamente significativas. Se detectó que en tres casos de fracaso, hubo presencia de especies Actinomyces.

El hidróxido de calcio es un antiséptico de acción lenta, Sjögren y cols (1991) Algunos investigadores, han encontrado que el hidróxido de calcio como medicamento intraconducto durante el periodo de una semana, desinfectaba completamente el conducto, presentaba propiedades para eliminar las bacterias y para desnaturalizar los liposacaridos de las membranas de las bacterias que permanecen contaminando el conducto aunque las células bacterianas estén muertas. (Safavi y cols, 1990; Safavi y Nichols, 1994)

Existen bacterias que sobreviven a los procedimientos de limpieza y conformación del sistema de conductos y estas pueden duplicarse entre citas en un conducto vacío sin medicación (Byström y cols, 1985; Byström y Sundqvist, 1985)

Holland y cols (1992) investigaron la influencia que la solución irrigante y la medicación entre citas, en la reparación periapical de dientes de perros, con periodontitis apical, que recibieron tratamientos de conductos en una y dos sesiones. Se utilizaron solución de Dakin y solución salina como irrigantes y paramonoclorofenol-alcanforado como medicación intraconducto. Concluyeron que hubo mejor resultados en los casos con medicación intraconducto en dientes con deltas apicales con periodontitis apical que en los que no se utilizo. Igualmente el resultado del tratamiento no se altero por el irrigante usado, y los resultados de los tratamientos en dos sesiones con paramonoclorofenol-alcanforado fueron mejores que los realizados en una sesión.

Katebzadeh y cols (1999) evaluaron la cicatrización en 72 dientes de perros con periodontitis apical crónica en casos donde todos se prepararon con instrumentación manual e irrigación con solución salina, un grupo se realizo en una sesión y otro en dos sesiones utilizando hidróxido de calcio como medicamento intraconducto; el grupo con hidróxido de calcio demostró la menor inflamación en el estudio histopatológico. Siendo este resultado estadísticamente significativo

Trope y cols (1999) realizaron un estudio para evaluar radiograficamente la reparación en 102 dientes con periodontitis apical crónica, estos se dividieron en tres grupos, en el primer grupo se trataron en una sesión, el segundo en dos sesiones utilizando hidróxido de calcio como medicamento intraconducto y el tercero en dos sesiones sin medicamento intraconducto. Los casos que se trataron en dos sesiones sin mediación presentaron el menor índice de reparación, mientras que los valores porcentuales de los demás casos fue 64% de cicatrización para los casos de una sesión y 74% para los casos realizados en dos sesiones con hidróxido de calcio, debido a que la muestra era muy pequeña (102 dientes). La diferencia no fue significativa, aunque mediante estudio estadístico refieren que con una muestra mayor si existiese una diferencia significativa.

Antibioticoterapia

Mata y cols (1985), Morse y cols (1990), refieren que el uso de profilaxis antibiótica previene las agudizaciones, sin embargo, estos estudios no fueron formalmente evaluados. Posteriormente Walton y Chiappinelli (1993) en estudios controlados encontraron que el uso de penicilina o amoxicilina no influyo en la incidencia de agudizaciones.

Selden (1993) en un estudio realizado en tratamientos hechos en una sesión, indica que el papel de los antibióticos no debe sobreenfatizarse y aunque los pacientes se pueden recuperar sin el uso de antibióticos seria mejor si lo hicieran sin dolor ni inflamación.

Southard y Rooney (1984) en un estudio con 19 pacientes con absceso periapical agudo y fiebre a quienes se les realizo incisión, drenaje y el tratamiento endodóntico en una sesión, así como la medicación con penicilina. Refirió que debido al hecho de haber realizado la incisión y el drenaje los antibióticos fueron innecesarios.

Eleazer y Eleazer (1998) reportaron que no hubo diferencias significativas en los pacientes que estaban sometidos a profilaxis antibiótica en aquellos casos de dientes con pulpa necrótica realizados en una sesión.

 

Dolor postoperatorio

Algunos autores aconsejan no realizar tratamientos de conductos en una sesión Coolidge y cols (1956), Grossman (1965), Sommer y cols (1966).Entre las razones que exponen, citan la posibilidad de presentarse dolor postoperatorio.

Ferranti (1959) reporto 178 casos de dientes infectados tratados en una sesión, donde solo un 5% de los casos, presentó dolor intenso.

Fox y cols (1970) fueron los primeros en utilizar técnicas y métodos de investigación contemporáneos para evaluar el dolor postoperatorio en los tratamientos realizados en una sesión. No realizaron selección de casos y el total de tratamientos evaluados fue de 147 de los cuales se examinó el dolor a las 24 horas después de realizarlo. El 90 por ciento de los pacientes reportaron un ligero o ningún dolor espontáneo.

O´keefe (1976) Evaluó el dolor en tratamientos realizados en una y varias sesiones. Para ello uso dos grupos de 55 pacientes, encontrando una incidencia de dolor severo a moderado significativamente alta en los casos hechos en una sesión. Además, correlaciona el poco dolor postoperatorio con el dolor preoperatorio. Encontró bajo niveles de dolor en los dientes anteriores, similar a lo reportado por (Clem, 1970) quien correlacionó el grupo anatómico con el dolor.

En un estudio posterior Soltanoff (1978) seleccionó casos tratados por un periodo de 20 años para verificar el grado de dolor postoperatorio experimentado en 88 casos realizados en una sesión y 193 en múltiples sesiones. Todos los casos fueron irrigados con solución salina y encontró que en el 50% de los casos hechos en una sesión, los pacientes experimentaron dolor, pero solo tres casos presentaron dolor severo.

Ashkenaz (1979) reportó que de 195 casos realizados en una sesión todos con pulpa vital, irrigando con hipoclorito de sodio al 5% y con una técnica "Telescópica" y ensanchado previo, y obturando con una técnica de condensación lateral con cemento sellador (Pulp Canal Sealer), presentó 8 pacientes con dolor postoperatorio al día siguiente. Tres pacientes reportaron dolor por dos semanas mas y dos reportaron los síntomas por una semana.

Landers y Calhoun (1980) realizaron una encuesta entre 35 directores de programa de postgrado de endodoncia de los EE.UU. El 34,3% respondió que no había diferencia significativa entre las agudizaciones entre los tratamientos realizados en una sesión y varias sesiones independientemente de que sea pulpa vital o necrótica con trayecto fístuloso. Los casos que presentaban mayores agudizaciones son los realizados en una sesión con pulpa necrótica e imagen periapical.

Pekruhn (1981) realizó un estudio clínico con 102 pacientes; los cuales fueron divididos en 2 grupos, los realizados en una sesión y los de dos sesiones, todos tratados por el mismo operador y utilizando la misma técnica de preparación. Aunque los pacientes que recibieron el tratamiento en una sesión reportaron más dolor después del primer día en comparación a los de dos citas, la diferencia no fue significativa.

Mulhern y cols (1982) realizaron un estudio en 60 dientes monorradiculares asintomáticos con pulpa necrótica, donde 30 se realizaron en una sesión y 30 en tres sesiones sin medicación entre citas e irrigados con hipoclorito de sodio al 2,5%. En el estudio se evaluó la incidencia de dolor postoperatorio y no se encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor en los casos realizados en una sesión como en varias; además, no se encontró relación del dolor con respecto a la edad, raza, posición del diente, presencia de radiolucidez apical, resultado del cultivo aeróbio del conducto, humedad del conducto así como la cantidad de limado inicial.

En una encuesta posterior, Calhoun y Landers (1982) analizaron la respuesta de 304 cuestionarios de 429 que mandaron a endodoncistas miembros de la Asociación Americana de Endodoncistas. Un 35,5% piensa que no hay diferencias en cuanto a dolor en los casos de pulpa vital; en los casos de pulpa necrótica, un 57,6% piensa que existe más dolor y un 52,9% piensa que no hay diferencia en los casos asociados a un trayecto fístuloso.

Por otra parte, es importante señalar un estudio clínico realizado por Oliet (1983), en el cual se trataron 264 dientes (141 en una sesión y 123 en dos sesiones). En la muestra se incluyeron dientes con pulpa vitales y necróticas. No hubo diferencias significativas en cuanto a dolor postoperatorio entre los dos grupos.

Roane y cols (1983) en un estudio clínico con 359 pacientes en los que se evaluaron las diferencias de dolor postoperatorio dependiendo de la vitalidad pulpar y el numero de sesiones, no encontraron relación en cuanto al dolor postoperatorio y el estado de vitalidad pulpar, pero si encontraron diferencias en los realizados en una sesión en donde 15,2% experimento dolor comparado con el tratamiento en varias citas en los cuales se obtuvo un 31,2% de dolor.

En estudio de Harrison y cols (1983) para relacionar la incidencia de dolor con factores clínicos, encontró que los dientes irrigados con agua oxigenada al 3% e hipoclorito de sodio al 5,25% y medicados con formocresol, presentaron una incidencia de dolor significativamente menor que los irrigados con solución salina y no medicados entre citas.

En un estudio clínico, Southard y Rooney (1984) reportaron que 19 pacientes que presentaban abscesos periapicales agudos con edema de tejidos blandos y con fiebre se les realizó incisión y drenaje del edema fluctuante y el tratamiento endodóntico en una sesión conjuntamente con la indicación de antibiótico. Todos los pacientes refirieron a las 24 horas que el dolor disminuyo significativamente o que había desaparecido.

Fernández (1989) en un estudio en 145 casos con pulpa necrótica realizados en una sesión, evaluó el dolor postoperatorio entre los grupos subobturados y obturados hasta un 1 mm del ápice radiográfico, no encontrando diferencias estadísticamente significativas.

La intensidad del dolor postoperatorio no depende de factores tales como la patología inicial, el tipo de diente tratado y la edad del paciente. Sin embargo, encontró que los varones refieren mayor dolor que las hembras, siendo estadísticamente significativo (Fernández, 1989)

Hizatugu y cols (1999) en un estudio realizado en 240 pacientes, encontró que no existían diferencias significativas en cuanto a dolor postoperatorio en una ó dos sesiones.

El dolor postoperatorio con ciertas características de intensidad, pudiendo estar asociado con inflamación; es considerado actualmente por diversos investigadores, como un síntoma, dentro de un grupo de manifestaciones clínicas, que pueden ocurrir durante o después de la terapia endodóntica, denominado "agudización" o "Flare-ups" (Selter y Naidorf, 1985; Goldman y cols, 1988; Trope, 1990; Walton y Fouad, 1992) citados por (Aznar, 1994)

Imura y Zuolo (1995) estudiaron 1012 dientes, donde 582 casos fueron hechos en una sesión. Encontrando un 3,02% de agudizaciones en los casos realizados en dos sesiones y un 0,51% en los casos realizados en una sesión.

Eleazer y Eleazer (1998) en un estudio con 402 pacientes, donde realizan tratamientos de conductos en primeros y segundos molares con pulpa necrótica en una y dos sesiones; al evaluar el índice de agudización, obtuvieron un 3% de agudización en una sesión y un 8% en dos sesiones. Todos los casos fueron tratados por el mismo operador.

 

Incidencia de dolor postoperatorio y agudizaciones en los casos realizados en una sesión

Investigador
Año
# de casos
Condición pulpar
Ninguno o ligero
Moderado o severo

Ferranti

1959
340
Necrótica
91.0%
9.O%

Fox y cols

1970
270
Vital-Necrótica
90.0%
10.0%

O`keefe

1976
55
Vital-Necrótica
98.0%
2.0%

Soltanoff

1978
282
Vital-Necrótica
81.0%
19.0%

Ashkenaz

1979
359
Vital
96.0%
4.0%

Rudner & Oliet

1981
98
Vital-Necrótica
88.5%
11.5%

Mulhern y cols

1982
30
Necrótica
76.5%
23.5%

Oliet

1983
382
Vital-Necrótica
89.0%
11.0%

Roane y cols

1983
359
Vital-Necrótica
85.0%
15.0%

Alacam

1985
212
Vital
86.0%
14.O%

Morse y cols

1986
200
Necrótica
98.5%
1.5%

Morse y cols

1987
106
Necrótico
93.4%
6.6%

Abbott y cols

1988
195
Necrótico
97.4%
2.6%

Fava

1989
60
Vital
97.0%
3.0%
1991
120
Necrótico
95.0%
5.0%
1994
90
Vital
94.0%
6.0%
1995
60
Necrótico
94.0%
6.0%

Trope

1991
226

98.2%
1.8%

Walton & Fouad

1992
935
Vital-Necrótico
97.4%
2.6%

Abbott

1994
100
Vital-Necrótica
95.0%
5.0%
Tomado de Cohen & Burns, Pathways of the Pulp, 7th Ed., 1998

 

Técnica de preparación biomecánica

Fava (1989) realizó un estudio clínico en 60 incisivos centrales superiores con pulpa necrótica, donde utilizó la técnica de "Double-flare" que consiste en un ensanchado previo del tercio cervical, preparación posterior del tercio apical y una tercera fase en donde se prepara el conducto en sentido apico-coronal para producir la menor cantidad de extrusión de tejido necrótico al periápice; no encontró diferencias significativas en cuanto al dolor postoperatorio en los casos realizados en una o varias sesiones. Fava (1991) en un estudio posterior, evaluó el dolor postoperatorio de tratamientos realizados en una sesión en 52 pacientes con pulpa necrótica comparando, la técnica de "Double-flare" y "Double-flare" modificada (en ella no se realiza la tercera fase de la preparación, Fava, 1991), donde no encontró diferencias estadísticamente significativas.

Este mismo investigador obtuvo resultados similares en un estudio más reciente, donde comparó la técnica de "Double-flare", "Técnica de preparación progresiva al ápice" y Fuerzas balanceadas en dientes con pulpa necrótica, no encontrando diferencias significativas (Fava, 1995)

Cementos selladores

Alaçam (1985) evaluó en 212 dientes con pulpitis irreversible, la incidencia de dolor postoperatorio luego de la obturación del conducto radicular en una sola sesión con diferentes cementos selladores. Utilizó, Pasta de Iodoformo, Cemento de Oxpara (R.R. Co.), Endométhasone (Septodont), AH26 (De Trey) y no encontró diferencias significativas entre la presencia y tipo de dolor postoperatorio y el cemento sellador utilizado.

Fava (1994), comparó la incidencia de dolor postoperatorio en tratamientos de conductos realizados en una y en varias sesiones utilizando cemento sellador de hidróxido de calcio (Sealapeax) y no encontró diferencias significativas entre los dos grupos.

En un estudio reciente Albashaireh y Alnegrish (1998) evaluaron el dolor postoperatorio después de realizar el tratamiento en una ó varias citas sobre una muestra de 291 pacientes, encontró en varias sesiones un 38% de dolor a las 24 horas y en una sesión un 27%. En los casos realizados en varias citas no utilizaron medicación intraconducto. Durante el estudio utilizaron hipoclorito al 2,6% y técnica "Telescópica" para preparar el conducto, así como técnica de obturación de condensación lateral y cemento sellador (Sealapex).

Factor psicológico

Existen estudios que concluyen que, mantener al paciente informado del tratamiento ayuda a reducirle la ansiedad y disminuye el dolor postoperatorio (Wardle, 1983)

Selden (1993) realizó un estudio, donde utilizo un programa multidiciplinario para manejar el dolor postoperatorio en 540 pacientes, que recibieron tratamiento endodóntico en una sesión. La metodología implementada fue informar al paciente y darle confianza durante el tratamiento, utilizar el microscopio quirúrgico como distracción; e informarles que el dolor se reduciría significativamente para el tercer día. Igualmente se les indico llamar, para reportar sus síntomas. En caso de infección del conducto, se indicó antibiótico por 4 días y analgésicos no esteroideos.

Los resultados fueron, un 93% de los pacientes con síntomas leves, un 7% con una mejoría significativa al día siguiente y ningún paciente experimentó agudización o empeoramiento de los síntomas.

 

Retratamiento

Trope (1991) realizó un estudio para comparar el índice de agudizaciónes en tratamientos realizados en una sesión en dientes con tratamientos de conductos previos y sin tratamiento.

Utilizó 226 dientes que presentaban pulpa necrótica con y sin patología periapical y tratamientos de conductos previos con patología periapical; se irrigaron con hipoclorito al 0,5%. Concluyó que los dientes que no presentaban periodontitis apical no se agudizaron, los que presentaban periodontitis apical demostraron un bajo índice de agudización y los casos de retratamientos con periodontitis apical presentaron un alto índice de agudización.

Las agudizaciones en los casos de retratamientos pueden explicarse debido a que son técnicamente más difíciles de tratar y existe la posibilidad de extruir gutapercha u otro contenido del conducto al periápice (Imura y Zuolo, 1995)

En un estudio más reciente, (Kado y cols, 1999) dividieron en dos grupos de 100 retratamientos para comparar el dolor postoperatorio en una ó varias citas; utilizaron hipoclorito de sodio al 5.25%, y RC-Prep y eucaliptol como solvente. No encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor postoperatorio y el uso del solvente.

Morse y cols (1990) demostraron que el uso profiláctico de "Diflunisal" es efectivo para reducir el dolor postoperatorio en los tratamientos endodónticos en una sesión.

Walton y Fouad (1992) en un estudio con 944 pacientes sobre la incidencia de las agudizaciones y los factores relacionados, no encontraron diferencias significativas, en el número de citas, así como tampoco en si el tratamiento era convencional o retratamiento.

 

Éxito y fracaso de los tratamientos endodónticos en una sesión.

Storms (1969) indica que el éxito del tratamiento de conducto no esta influenciado por el número de sesiones en que se realice.

Soltanoff (1978) utilizó en un estudio, 80 dientes vitales y necróticos, tratados endodónticamente, en una o varias sesiones; se evaluaron entre 6 meses y dos años, encontrando que los tratamientos realizados en una sesión presentaron un 85% de éxito, siendo estadísticamente significativo.

En un estudio posterior, Ashkenaz (1979) realizó 359 tratamientos de conductos en dientes monorradiculares con pulpa vital, en una sesión; se evaluaron durante dos años. En el primer año se evaluaron 101 casos y el éxito fue de 97% En el segundo año se evaluaron 44 casos que presentaron un 97,7% de éxito.

Rudner y Oliet (1981) realizaron tratamientos de conductos en 98 dientes con pulpa vital y necrótica en una sesión, excluyeron del estudio dientes no vitales con características clínicas de exacerbación. La cicatrización periapical en un periodo de 2 años, fue de un 90%

Por su parte Oliet (1983) realizó un estudio para comparar la reparación periapical en dientes tratados en una y dos sesiones. Utilizó 348 dientes con pulpas vitales y necróticas, realizó 153 tratamientos en una sesión y 185 casos en dos sesiones. Se evaluaron a los 18 meses. Los tratamientos en una cita obtuvieron un 88,8% de éxito y los de dos citas un 88,6%

Southard y Rooney (1984) evaluó la cicatrización en 19 pacientes que presentaron absceso periapical agudo con imagen radiolúcida y fiebre, donde se le realizó incisión, drenaje y tratamiento endodóntico en la misma sesión. Encontró que 11 pacientes que regresaron a un control al año todos estaban asintomáticos y con evidencia radiografica de reparación de la lesión preexistente.

Pekruhn (1986) evaluó la incidencia del fracaso endodóntico en los tratamientos realizados en una sesión. Se utilizaron 1140 dientes (vitales, necróticos, con o sin sintomatología, necrosis pulpar con o sin emergencia previa, necrosis pulpar con patología apical, retratamientos, y expuestos al medio bucal) de 918 pacientes. Un año después se evaluaron 925 dientes y la proporción de fracasos fue de 5,2%. No encontró diferencias significativas entre los grupos de dientes, sintomáticos y expuestos al medio bucal. Sin embargo, si hubo diferencias significativas con un porcentaje mayor de fracaso en los dientes con necrosis pulpar sin emergencia previa, en casos de necrosis pulpar con patología apical y en los casos de retratamientos.

Stamos y cols (1987) describen dos casos de completa reparación al cabo de un año de realizado el tratamiento endodóntico en una sesión utilizando hipoclorito de sodio al 2.6%, ultrasonido e instrumentación manual.

Fernández (1989) en un estudio en 145 dientes con pulpa necrótica, realizó el tratamiento de conducto en una sesión, encontrando un 89,19%, de éxito; evaluó las variables de los niveles de obturación, dolor postoperatorio, edad, sexo del paciente, diente tratado y la incidencia de estas en el éxito del tratamiento, no encontrando diferencias estadísticamente significativas.

Jurcak y cols (1993) reportaron un 89% de éxito en tratamientos de conducto realizados en una sesión. Este estudio fue realizado en 167 soldados que iban a la guerra del Golfo Pérsico, en donde el 58% asistió para la evaluación postoperatoria. Los tratamientos se realizaron independientemente de la presencia de síntomas, inflamación, fístula, y lesiones periapicales. Todos los pacientes se les prescribió antibióticos y analgésico antinflamatorio posterior al tratamiento.

Friedman y cols (1995) realizaron un estudio en 401 pacientes utilizando un cemento sellador de Ionomero de vidrio. Encontraron un 10% mayor de éxito en los casos realizados en una sesión que en los realizados en varias sesiones. Los casos con pulpa necrótica obtuvieron un 9% mas de éxito en una sesión, que cuando se realizaron en varias sesiones. La diferencia no era estadísticamente significativa.

Trope y cols (1999) realizaron un estudio para evaluar la reparación en dientes con periodontitis apical crónica, tratados en una sesión y dos sesiones, con y sin hidróxido de calcio como medicamento intraconducto. Los tratamientos en una sesión obtuvieron un 64% de éxito y los de dos sesiones con hidróxido de calcio presentaron un 74% de éxito. En los casos de dos sesiones donde no se colocó ningún medicamento intraconducto el porcentaje de cicatrización fue menor.

Incidencia de éxito y fracaso

Investigador

Año
# de casos
Condición pulpar
Periodo de evaluación
Exito
Fracaso

Soltanoff

1978
266
Vital-Necrótica
6 meses - 2 años
85%
15%

Ashkenaz

1979
101
Vital
1 año
97%
3%
2 años
97.7%
1.3%

Rudner & Oliet

1981
41
Vital-Necrótica
6-12 meses
90.2%
9.8%
27
12-14 meses
88.8%
11.2%
30
> 24 meses
90%
10%

Oliet

1983
153
Vital-Necrótica
+ 18 meses
88.8%
11.2%

Pekruhn

1986
925
Vital-Necrótica
1 año
94.8%
5.2%

Jurcak y cols

1993
167
Vital-Necrótica
No disponible
89%
11%
Tomado de Cohen & Burns, Pathways of the Pulp, 7th Ed., 1998

 

Tiempo de trabajo

Ashkenaz (1984) indica que para poder hacer un tratamiento en una sesión debe haber una selección del caso dependiendo de la complejidad y que la mayoría de los casos debe realizarse entre 30 y 45 minutos, además, señala lo importante de la ayuda de un asistente dental para realizar estos casos.

Buchanan (1996) indica que los tratamientos realizados en dientes monoradiculares pueden ser realizado por odontólogos generales y endodoncistas, pero los molares pueden ser un reto para los endodoncistas en cuanto al tiempo necesario, y que la mayoría de pacientes acepta dos horas o menos para completar el tratamiento; indica que con el uso de tecnología el tratamiento se puede completar más rápido.

Dorn y Gartner (1998) indican que el tratamiento endodóntico en una sesión no debe ser realizado por odontólogos inexpertos y que el caso debe ser completado en aproximadamente 60 minutos o menos. Si el tratamiento toma mas tiempo se debe considerar otra sesión.

 

Tipo de dientes tratados y variables anatómicas

Oliet (1983) en un estudio clínico para evaluar la reparación y el dolor postoperatorio en los tratamientos endodónticos realizados en una sesión, tomó como criterio de selección evitar dientes con presencia de obstrucciones anatómicas, conductos calcificados, bifurcados así como tratamientos previos con errores de procedimiento tales como perforaciones y formación de escalones.

Ashkenaz (1984) indica que las variables anatómicas como curvaturas, cámaras y conductos calcificados pueden hacer que un tratamiento en una sesión requiera demasiado tiempo de trabajo para el odontólogo y el paciente.

 

Ventajas y desventajas del tratamiento endodóntico en una sesión

Bjorndal (1961), Oliet (1983), Ashkenaz (1984), Taleghani (1989), Schumacher y cols (1993), Cohen y Burns (1998), Wahl (1996) citan ventajas y desventajas de los tratamientos de conducto en una sesión.

Ventajas:

1. Reduce a una sola el numero de citas a las que el paciente tiene que asistir para el tratamiento endodóntico.

2. Elimina la posibilidad de contaminación bacteriana debido a la microfiltración coronaria.

3. Permite que se prepare el espacio para colocar un poste intrarradicular y una reconstrucción protésica estética en menos citas.

4. Brinda un ambiente propicio para obturar los conductos ya que sé esta familiarizado con la anatomía interna y posición de los conductos.

5. Reduce la ansiedad a la que es sometido el paciente ya que solo asiste una vez.

6. Elimina la posibilidad de que el paciente no vuelva a terminarse el tratamiento.

7. Es útil en casos de pacientes que presenten, hemofilia, trastornos mentales, pacientes sometidos a anestesia general o en pacientes que necesiten medicación profiláctica por complicación sistemica.

8. Reduce costo de tiempo y materiales al odontólogo

Desventajas:

1. Debido a que los tratamientos en una sesión pueden prolongarse en ocasiones el paciente se puede cansar y en se dificulta en los casos de pacientes con problemas en la articulación y en niños que no estén adaptados a terapias odontológicas.

2. El manejo de agudizaciones se dificulta debido a la presencia del conducto obturado.

3. Se necesita experiencia y habilidad para realizar tratamientos en una sesión.

 

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 Carlos Bóveda Z. Noviembre 1999
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