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Invitado # 23 : (Mayo 2002)

"Efecto Citotóxico de los Cementos Selladores Utilizados en Endodoncia Sobre el Tejido Periapical"

por Mónica Topalian K.

Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1996

Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000-2001

e-mail: cclmtopalian@hotmail.com

 

Introducción

Los objetivos principales de un tratamiento endodóntico exitoso son la limpieza y conformación adecuadas del conducto radicular y la obturación total del espacio preparado con un material inerte, dimensionalmente estable y biológicamente compatible.

Una gran variedad de materiales para rellenar el sistema de conductos han sido utilizados a través de los años. Actualmente, los métodos empleados con mayor frecuencia en la obturación de los conductos radiculares se basan en el uso de conos semisólidos de gutapercha como material base. Sin embargo, este material no sella el conducto por sí solo; por ello, un cemento sellador es necesario para cubrir la dentina y para rellenar las irregularidades y discrepancias entre el material de obturación y las paredes del conducto logrando así el sellado.

El cemento sellador debe poseer ciertas características que son determinantes para asegurar el éxito del tratamiento endodóntico. Debido a que el sellador estará en contacto directo con los tejidos periapicales por un tiempo prolongado, su biocompatibilidad es de gran importancia. La toxicidad de un sellador puede retardar la cicatrización de los tejidos periapicales o causar una reacción tisular inflamatoria.

Actualmente, existen varios tipos de selladores endodónticos con diferentes composiciones disponibles en el mercado. Estudios realizados tanto in vitro como in vivo han aportado evidencias de que la mayoría de los materiales de uso común, destinados a sellar los conductos radiculares, causan efectos citotóxicos sobre el tejido periapical

El potencial tóxico es particularmente mayor antes del fraguado del material, mientras que una liberación lenta de componentes del sellador puede ocurrir durante largos períodos dependiendo de la solubilidad del material en los fluidos tisulares y el grado de exposición al organismo.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre la citotoxicidad de los cementos selladores utilizados en Endodoncia disponibles actualmente.

 

Cementos Selladores

Funciones de los cementos selladores: El empleo de un sellador para obturar los conductos radiculares es esencial para el éxito del tratamiento de conductos. No sólo contribuye al logro del sellado apical, sino que también sirve para rellenar las irregularidades del conducto y las discrepancias entre la pared del conducto radicular y el material de relleno sólido 53.

Los selladores suelen proyectarse a través de los conductos accesorios o laterales y pueden ayudar al control microbiano al expulsar los microorganismos ubicados en las paredes del conducto radicular o en los túbulos dentinarios 53.

Los selladores se utilizan como lubricantes y ayudan al preciso asentamiento del material de relleno sólido durante la compactación. En los conductos donde se elimina la capa de desecho dentinario, muchos selladores demuestran un aumento de sus propiedades adhesivas sobre la dentina, además de fluir a través de los túbulos dentinarios limpios 40.

Requisitos de los cementos selladores: Grossman 18, en 1958, enumeró los requisitos y características que debe poseer un cemento sellador de conductos radiculares ideal; estos siguen vigentes hoy en día.

El cemento sellador ideal:

ccccccc

1.

Debe proporcionar adhesión entre el material y la pared del conducto al fraguar.

2.

Debe producir un sellado hermético.

3.

Debe ser radiopaco para poder observarse radiográficamente.

4.

Debe poseer partículas finas de polvo que se mezclen fácilmente con el líquido.

5.

No debe encogerse al fraguar.

6.

No debe pigmentar la estructura dentaria.

7.

Debe ser bacteriostático, o por lo menos no favorecer la reproducción de bacterias.

8.

Debe fraguar con lentitud para permitir un tiempo de trabajo adecuado para la colocación del material de obturación.

9.

Debe ser insoluble en fluidos bucales.

10.

Debe ser bien tolerado por los tejidos periapicales.

11.

Debe ser soluble en un solvente común para retirarlo del conducto radicular si fuese necesario.

Además se puede agregar que los cementos selladores no deben ser mutagénicos ni carcinogénicos 32, no deben provocar una reacción inmunitaria en los tejidos, no se debe modificar en presencia de humedad ni debe corroerse 41.

Para Pertot y col 43. un cemento sellador debe reunir varios requerimientos en cuanto a sus características físicas; pero considera la compatibilidad del sellador con los tejidos vivos una de sus características más importantes ya que, durante la obturación, los cementos selladores pueden salir inadvertidamente hacia los tejidos periapicales, causar inflamación y retardar o impedir el proceso de cicatrización.

Un sellador biocompatible no debe prevenir ni obstaculizar la reparación tisular, por el contrario, debe ayudar o estimular la reorganización de las estructuras lesionadas para que la reparación pueda producir el sellado biológico del ápice radicular y aislar cuerpos extraños 58.

La combinación adecuada de eficacia selladora y biocompatibilidad de un cemento sellador es determinante para un pronóstico favorable de la terapia endodóntica. Por lo tanto es importante evaluar, al seleccionar el sellador endodóntico, el potencial de producir irritación química tisular como un factor importante a tomar en cuenta cuando se consideran las propiedades del sellador al seleccionarlo 8.

Sin embargo debe quedar claro que si un conducto radicular no ha sido limpiado y conformado adecuadamente, las propiedades selladoras de un cemento endodóntico no pueden mejorar los resultados del tratamiento. Además otra causa de fracaso del tratamiento puede provenir de selladores que contienen componentes tóxicos incluidos en su composición con el objeto de neutralizar los efectos de una preparación biomecánica pobre 8.

 

Tipos de cementos selladores

Cementos selladores a base de óxido de zinc-eugenol.

Rickert en 1925 señaló la necesidad de utilizar un sellador unido a conos de gutapercha como alternativa a los selladores de Cloropercha y Eucapercha de aquella época. Este sellador se trata del cemento original de óxido de zinc modificado por Rickert. Esta fórmula fue llamada comercialmente Cemento de Kerr® (Kerr Manufacturing Company, Romulus, Mich. EEUU) y cumplía cabalmente con los requisitos establecidos por Grossman, a no ser por que pigmentaba el tejido dentario por la plata agregada para obtener radiopacidad 3.

Posteriormente Grossman recomendó el uso de un cemento a base de óxido de zinc eugenol que no producía manchas en la estructura dentaria, como sustituto de la fórmula de Rickert. Se conoce comercialmente como Sellador No Manchador ProcoSol® (Proco-Sol Chemical Company, Inc., Philadelphia, Pa. EEUU), Roth 801® (Roth Drug Co., Chicago, IL. EEUU), Fill Canal® (Dermo, Rio de Janeiro, RJ, Brazil) o Endoseal®18 (Centric, Inc. EEUU). La popularidad de este cemento resulta de su excelente plasticidad, consistencia, eficacia selladora y alteraciones volumétricas pequeñas luego de fraguar 29.

El vehículo de la mezcla para estos materiales es el eugenol. El polvo contiene óxido de zinc en finas partículas para incrementar la fluidez del cemento, es radiopaco y el tiempo de manipulación se ajusta para permitir un adecuado tiempo de trabajo. Estos cementos admiten a la adición de sustancias químicas, por ejemplo el paraformaldehído por su efecto antimicrobiano, los germicidas por su acción antiséptica y los corticosteroides contra las reacciones inflamatorias 53. Sin embargo, los selladores que poseen un efecto antiséptico producen irritación moderada a severa en los tejidos periapicales por lo que su uso debe ser considerado cuidadosamente 7.

El fraguado de los cementos de óxido de zinc eugenol comprende un proceso químico, combinado con una incrustación física del óxido de zinc en una matriz de eugenolato de zinc. La formación del eugenolato constituye el endurecimiento del cemento. El eugenolato de zinc tiene la desventaja de disolverse en los tejidos, liberando eugenol y óxido de zinc; el eugenol libre siempre permanece en el sellador y actúa como un irritante 1.

Sellador de Kerr-Pulp Canal Sealer®

Polvo
Oxido de Zinc
%
34-41,2
Plata (molecular/precipitada)
28-30
Oleorresinas
16-30
Yoduro de Timol
11-12,5
Líquido
Aceite de Clavos
78-80
Bálsamo de Canadá
20-22

ProcoSol®

Polvo
Oxido de Zinc
%
42
Resina Staybelite
27
Subcarbonato de Bismuto
18
Sulfato de Bario
18
Borato de Sodio
1
Líquido
Eugenol
100

Pasta de Wach®

 

La Pasta de Wach® (Gibco Laboratories, Grand Island, NY. EEUU) es una variante más compleja de la fórmula de óxido de zinc eugenol que surgió en 1925 y no obtuvo buena aceptación hasta su reintroducción en 19553. Al mezclarse se obtiene un cemento de consistencia uniforme sin ser excesivamente espeso 22.

Polvo
Oxido de Zinc
%
61,3
Fosfato de Calcio
12,3
Subnitrato de Bismuto
21,5
Subyoduro de Bismuto
1,8
Óxido de Magnesio
3,8-5
Líquido
Bálsamo de Canadá
74-76,9
Aceite de Clavos
22-23
Creosota de Haya
2
Eucaliptol
2

TubliSeal®

Dado que el sellador para conductos radiculares de Kerr, la fórmula de Rickert, perdió aceptación por las manchas que producía; la compañía ideó un sellador que no mancha, el TubliSeal® (Sybron-Kerr Co., Romulus, MI. EEUU). Se comercializa como un sistema de dos pastas, fácil de mezclar, pero tiene la desventaja de fraguar rápidamente sobretodo en presencia de humedad 3.

Polvo
Oxido de Zinc
%
57,4-59
Oleorresinas
18,5-21,25
Trióxido de Bismuto
7,5
Yoduro de Timol
3,75-5
Aceites y ceras
10-10,1
Catalizador
Eugenol
*
Resina polimerizada
*
Anidalina
*
* Proporciones de los componentes no indicadas por el fabricante

Canals®

Polvo
Oxido de Zinc
%
40
Resina
30
Sulfato de Bario
15
Subcarbonato de Bismuto
15
Líquido
Aceite de Clavo
92
Aceite de Maní
8

En 1959 Sargenti y Richter introducen el N2® (AGSA, Locarno, Suiza) y en base a esta fórmula, se han comercializado varios cementos selladores similares con un ingrediente común: el paraformaldehido 3. Entre estos se pueden mencionar: el RC-2B® que es el equivalente Americano del N2®, la Endomethasone® (Septodont, Paris, Francia) y Spad®, fabricados en Europa 53.

Algunas de las combinaciones del óxido de zinc eugenol se hicieron con formaldehído para aumentar su acción antimicrobiana. Sin embargo, se han suscitado grandes controversias sobre el empleo de este componente ya que añade su efecto tóxico al del eugenol sobre los tejidos periapicales 53.

 

N2® y RC-2B®

Polvo
Oxido de Zinc
%
69
Prednisolona
0,21
Hidrocortisona
1,20
Borato de Fenilmercurio
0,09
Sulfato de Bario
2
Dióxido de Titanio
2
Subnitrato de Bismuto
2
Paraformaldehído
6,50
Subcarbonato de Bismuto
5
Tetróxido de Plomo
12

Líquido
Eugenol
92
Gerandiol
8

Endomethasone®

Polvo
Oxido de Zinc
mg
417,9
Dexametasona
0,1
Acetato de Hidrocortisona
10
Diyodotimol
250
Paraformaldehído
22
Óxido de Plomo
50
Subnitrato de Bismuto
*
* Proporción del componente no indicada por el fabricante
Líquido
Eugenol
100

Cloropercha®

La Cloropercha® (Moyco, Union Broach, EEUU) es otro tipo de sellador utilizado durante muchos años. Es el resultado de mezclar gutapercha blanca con cloroformo, lo cual permite que la gutapercha se ajuste mejor al conducto radicular, sin embargo, la cloropecha no posee propiedades adhesivas 53.

Otra forma comercial de la gutapercha es la Kloropercha N-O® (NO Therapeutics, Oslo, Noruega), contiene resinas y bálsamo de Canadá, por lo que posee mejores propiedades adhesivas. Las diversas formas de Cloropercha tienen una radiopacidad muy inferior a la de la gutapercha 53.

El problema con la mayoría de los productos de la cloropecha suele ser su contracción durante la evaporación del cloroformo. Algunas marcas como la Kloropercha N-O® contienen partículas de relleno, por ejemplo óxido de zinc, para reducir la contracción y aumentar la radiopacidad 53.

Composición-Kloropercha N-O®

Polvo
Bálsamo de Canadá
%
19,6
Resina
11,8
Gutapercha
19,6
Óxido de Zinc
4
Líquido
Cloroformo
100

Nogenol®/Canals-N®

El Nogenol® (Coe Mfg. Co. EEUU) y Canals-N® (Showa Yakuhin Kako Co., Ltd., Tokio, Japón) son cementos a base de óxido de zinc sin eugenol, que fueron ideados para superar las características irritantes de los cementos a base de óxido de zinc eugenol convencionales. Parece que estos selladores poseen propiedades físicas y biológicas que los hacen favorables para su uso en Endodoncia. A pesar de ello son pocas las investigaciones realizadas sobre estos cementos, por lo tanto, su uso está limitado en la práctica endodóntica 11.

Nogenol®-Composición

Polvo
Oxido de Zinc
%
*
Sulfato de Bario
*
Resina natural
*
Ácido Salicílico
*
Líquido
Aceite vegetal y ácidos grasos
100
* Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante

Canals N® Composición

Polvo
Oxido de Zinc
%
40
Resina
30
Subcarbonato de Bismuto
15
Sulfato de Bario
15
Líquido
Ácidos grasos
50
Glicol
50

Cementos selladores a base de hidróxido de calcio

Las pastas de hidróxido de calcio se han utilizado como medicamento intraconducto en el manejo de exudados, para tratar resorciones radiculares internas y externas, como agente bactericida y en perforaciones de la raíz entre otras indicaciones 9. Manhart, citado por Briseño y col 9, en 1974 propone el uso de un agente para pulpotomías a base de hidróxido de calcio como un sellador de conductos radiculares permanente.

Desde entonces se han comercializado varios selladores basados en hidróxido de calcio. Ejemplos de ellos son Sealapex® (Kerr/Sybron, Romulus, MI EEUU), Calciobiotic o CRCS® (Hygienic, Akron, OH. EEUU), Apexit® (Vivadent/Ivoclaar, Schaan, Liechtenstein) y Sealer 26® (Dentsply Industria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ, Brazil). Estos selladores se promocionan por ejercer un efecto terapéutico debido a su contenido de hidróxido de calcio. Sin embargo para que el hidróxido de calcio sea eficaz, debe disociarse en ion calcio e ion hidróxido; esto genera la preocupación de que se disuelva el contenido sólido del sellador y deje espacios en la obturación, debilitando por tanto, el sellado del conducto radicular 54.

CRCS® - Calciobiotic Root Canal Sealer®

El CRCS® es un sellador de óxido de zinc eugenol al cual se le ha añadido hidróxido de calcio por su efecto terapéutico. El CRCS® tarda tres días en fraguar por completo en un medio seco o húmedo y presenta poca absorción de agua. Esto significa que es muy estable, lo cual mejora su eficacia de sellado pero hace dudar de su capacidad para estimular la formación de cemento, hueso o ambos. Si no se libera hidróxido de calcio del cemento, no puede ejercer un efecto osteogénico 22.

Polvo
Hidróxido de Calcio
%
*
Oxido de Zinc
*
Dióxido de Bismuto
*
Sulfato de Bario
*
Líquido
Eugenol
*
Eucaliptol
*
* Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante

Sealapex®

Es un sellador a base de hidróxido de calcio que se presenta en dos pastas, una base y un catalizador. Una vez mezclado tarda tres semanas en alcanzar su fraguado final en humedad al 100%. En un ambiente seco, nunca fragua. Al igual que con el CRCS®, persiste la duda de la solubilidad de Sealapex® en los fluidos tisulares y la liberación del ion calcio e hidróxido con su efecto terapéutico; y si es así, si esta disolución da lugar a un sellado inadecuado 22.

Base
Hidróxido de Calcio
%
25
Oxido de Zinc
6,5
Catalizador
Sulfato de Bario
18,6
Dióxido de Titanio
5,1
Estearato de Zinc
1,0

Apexit®-composición

Base
Hidróxido de Calcio
%
31,9
Oxido de Zinc
5,5
Oxido de Calcio
5,6
Dióxido de Silicona
8,1
Estearato de Zinc
2,3
Colofonia hidrogenada
31,5
Fosfato Tricálcico
4,1
Polidimetilsiloxano
2,5
Activador
Trimetilo hexandioldisalicilato
25
Carbonato de Bismuto básico
18,2
Óxido de Bismuto
18,2
Dióxido de silicona
15
1,3-butandioldisalicilato
11,4
Colofonia hidrogenada
5,4
Fosfato Tricálcico
5
Estearato de Zinc
1,4

Cementos Selladores a Base de Resina

Los cementos selladores a base de resina han sido introducidos en la práctica endodóntica por sus características favorables, como la adhesión a la estructura dentaria, largo tiempo de trabajo, facilidad de manipulación y buen sellado 2.

Los cementos selladores a base de resina disponibles en el mercado actualmente son: Diaket® (ESPE/Premier, Alemania/EEUU), Lee Endofill® (Lee Pharmaceuticals, El Monte, CA. EEUU), AH26® (DeTrey/Dentsply, Ballaigues, Suiza), Topseal® (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiza) y AH-Plus® (DeTrey/Dentsply, Ballaigues, Suiza) 53.

Diaket®

Es un cemento sellador a base de resina polivinílica introducido por Schmidt en 1951. Al mezclar los polímeros de vinilo con óxido de zinc y fosfato de bismuto, forma un sellador adhesivo. El tiempo de fraguado de Diaket® puede variar desde un par de minutos a varias horas ya que es sensible a las condiciones ambientales 8.

Polvo
Oxido de Zinc
%
98
Fosfato de Bismuto
2
2,2-Dihidroxi-5,5 diclorodifenilmetano
*
Líquido
Propionilacetofenona
*
Trietanolamina
*
Acido Capróico
*
Copolímeros de acetato de vinilo
*
Cloruro de vinilo y éter isobutílico de vinilo
*
*Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante

AH26®

AH26® es una resina epóxica introducida por Schroder en 1954, desarrollada inicialmente para usarla como material de relleno único. Se han reportado sus buenas propiedades fisicomecánicas como estabilidad dimensional, radiopacidad, adhesividad, baja contracción y solubilidad, eficacia selladora y fluidez 3.

Consiste de un polvo y líquido que permite al clínico escoger la viscosidad del material. A medida que AH26® fragua en un lapso de 24 a 36 horas, se liberan temporalmente residuos de formaldehído, que es muy inferior a la liberación a largo plazo de los selladores convencionales que contienen este componente en su composición. Sin embargo, produce un efecto tóxico inicial, tanto in vitro como in vivo 22.

Polvo
Polvo de Plata
%
10
Oxido de Bismuto
60
Hexametilenotetramina
25
Oxido de Titanio
5
Líquido
Éter bisfenoldiglicidílico
100

AH-Plus®/Topseal®

Recientemente un sustituto de AH26® comercialmente llamado AH-Plus®, fue introducido por Dentsply/DeTrey. Según el fabricante, el nuevo producto posee las ventajosas propiedades físicas de AH26®, pero preserva la química de las aminas epóxicas para que el material no libere la sustancia tóxica formaldehído, mejorando así sus propiedades biológicas 8.

AH-Plus® consiste de dos pastas, es fácil de manipular, se adapta bien a las paredes del conducto radicular y se afirma que presenta estabilidad dimensional a largo plazo 8.

Topseal® posee la misma composición que AH-Plus®, pero es fabricado por Dentsply/Maillefer.

Pasta Epóxica
Resina epóxica
%
*
Tungstato de Calcio
*
Oxido de Zirconio
*
Aerosil
*
Oxido de Hierro
*
Pasta Amina
Amina Adamantina
*
N,N-Dibenzyl-5-oxanonano-diamina-1,9-TCD-diamina
*
Tungstato de Calcio
*
Aerosil
*
Aceite de silicona
*
*Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante

Lee Endo-Fill®

Lee Endo-Fill® es un cemento sellador a base de silicona densamente radiopaco, presentado como una pasta y un líquido que luego de mezclarse proporciona un tiempo de operación flexible, fácil de manipular y retirar 22.

Base
Subnitrato de bismuto
%
*
Dimetilpolisiloxano
*
Ácido Undecilénico
*
Alcohol Bencílico
*
Sílice amorfo hidrófobo
*
Catalizador
Tetraetilortosilicato
*
Polidimetilsiloxano
*
*Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante

Cementos Selladores de Ionómero de Vidrio

El cemento de ionómero de vidrio fue introducido por Wilson y Kent en 1970 como material de restauración por su capacidad de unirse químicamente a la dentina. Pitt Ford propuso el uso del ionómero de vidrio como sellador endodóntico en 1979, pero fue en 1991, que el ionómero de vidrio fue introducido por primera vez como un cemento sellador endodóntico por la compañía ESPE llamado Ketac-Endo® (ESPE/Seefeld, Alemania). Se sugirió inicialmente que el cemento se utilice con un cono único sin la condensación lateral convencional con la idea de disminuir la posibilidad de crear fracturas radiculares 29.

Entre las ventajas de este material se mencionan la adhesión a la dentina, por lo que se adapta a las paredes del conducto, radiopacidad similar al del cemento de Grossman, contracción mínima, excelente estabilidad dimensional, buen sellado y escasa irritación tisular 28. Sin embargo su principal desventaja es la dificultad de ser retirado del conducto radicular en caso de ser necesario un retratamiento, ya que hasta ahora no se conoce solvente alguno para los ionómeros de vidrio 22.

Polvo
Lantato de calcio-aluminio-fluoruro-silicato-vítreo
%
*
Wolframito de Calcio
*
Pigmentos
*
Líquido
Copolímero de ácido maléico y ácido cítrico
*
Ácido tartárico
*
*Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante

 

Citotóxicidad In Vitro de los Cementos Selladores Endodónticos

La toxicidad de un cemento sellador se determina en general, utilizando un sistema de tres pasos. Primero se evalúa el material utilizando una serie de ensayos de citotoxicidad in vitro. Luego si se encuentra que el material no es citotóxico in vitro, se procede al segundo paso que es la implantación subcutánea o intraósea del material para observar la reacción tisular local. El tercer paso consiste en evaluar la reacción in vivo del tejido contra el material estudiado sobre sujetos humanos o animales 41,63.

La evaluación citotóxica es uno de los estudios in vitro usados más comúnmente para determinar la biocompatibilidad de un material. Es un estudio simple, rápido y económico que proporciona una valiosa información de los materiales que deben ser descartados o aquellos que deben ser sometidos a más estudios 41.

Se han empleado muchos métodos para determinar la citotoxicidad de los materiales dentales. Estos métodos consisten en observar la inhibición del crecimiento celular o registrar el daño o muerte celular. Las pruebas de citotoxicidad usadas más comúnmente incluyen: La técnica de extendido en agar, el método de filtro miliporoso y la prueba de liberación de cromo radiactivo 59.

Para Toledo y col 58. la toxicidad de un sellador o sus ingredientes puede evaluarse observando alteraciones morfológicas en cultivos celulares y analizando estos cultivos bajo el microscopio electrónico o el microscopio electrónico de barrido. Las alteraciones morfológicas evidencian toxicidad intra o extracelular debido a la exposición de las células al material.

Las líneas celulares establecidas más comúnmente utilizadas son: fibroblastos gingivales humanos, fibroblastos L929 de ratón, células epiteliales de carcinoma cervical humano HeLa, fibroblastos de riñón de hámster BHK 21, Células de riñón de mono VERO y células epiteliales cutáneas humanas NCTC254 45.

Estas células son escogidas para realizar los estudios in vitro sobre la citotoxicidad de cementos selladores debido a que son fáciles de conseguir, se cultivan con facilidad y son consistentes en cuanto a su calidad 5.

El Instituto Americano Nacional de Estandarización, La Asociación Dental Americana, La Organización Internacional de Estandarización y La Federación Dental Internacional han publicado lineamientos para la evaluación de materiales que fomentan el uso de métodos in vitro. Estos lineamientos pueden ser utilizados como pruebas filtro, minimizando así la necesidad de pruebas in vivo 41.

Los resultados de las pruebas de citotoxicidad in vitro pueden no correlacionarse con datos in vivo. Sin embargo, si un material de estudio consistentemente induce reacciones citotóxicas fuertes en pruebas de cultivos celulares, es muy probable que también ejerza efectos citotóxicos sobre tejidos vivos. La reducción en el número de pruebas sobre animales y su costo consiste en un beneficio adicional de esta manera de abordar las pruebas de citotoxicidad 41.

Para Vajrabhaya y col 63. la evaluación citotóxica tiene la ventaja de ser una manera rápida y económica de filtrar un gran número de materiales antes de su evaluación in vivo. Estas pruebas proporcionan una prueba inicial de los componentes del material estudiado que pueden causar efectos adversos en las pruebas clínicas.

Subsecuentemente, una prueba in vivo, otorga información que conlleva a un mayor entendimiento de la respuesta general del hospedero. De cada tipo de prueba se obtiene entonces información valiosa sobre la biocompatibilidad de los materiales sobre las células y tejidos. Por lo tanto las pruebas in vitro deben realizarse antes que cualquier prueba in vivo 63.

1. Técnica de extendido en agar

En esta prueba las células son cultivadas en un monoestrato confluente de células por 24 horas. Luego de ser removidas del medio de cultivo, las células se cubren con Medio Esencial Mínimo de Eagle (MEM) suplementado con 1% de suero de ternera, 1% de agar y coloreado con 0,01% de Solución Rojo Neutro. El material a estudiar es colocado en la superficie de agar y es incubado por 24 horas. Los monoestratos de células son examinados bajo un microscopio invertido y las placas son analizadas visualmente para determinar la presencia de lisis celular. Las células muertas pierden la coloración de Rojo Neutro y se observa una zona clara adyacente al material estudiado. La toxicidad del material puede ser entonces registrada de acuerdo a un índice de lisis celular de cero a cinco 59.

Los resultados con el método de extendido en agar, dependen de la difusión de las sustancias presentes en estos materiales, su peso molecular y su solubilidad en agua, lo que puede influir en el grado de citotoxicidad de estos materiales 59.

Pueden existir materiales con alta toxicidad, pero baja difusibilidad que causan menores zonas de lisis que los menos tóxicos pero con una rápida difusibilidad 59.

Mohammad y col 35. afirman que el método de extendido de agar está particularmente indicado para evaluar cementos selladores porque, a diferencia de los métodos que involucran el contacto material célula, el procedimiento depende de la difusión del material a las células a través de una capa de agar, por lo que los valores medidos por este método están en función no sólo de la citotoxicidad en sí sino de la difusibilidad de las sustancias tóxicas provenientes del material.

Luego de 72 horas la proporción de muerte celular aumenta debido al agotamiento del medio de cultivo, por lo que una vez transcurrido este período, las pruebas citotóxicas no son viables. Tomando esto en cuenta, las alteraciones morfológicas en cultivos celulares son usualmente evaluadas a las doce, veinticuatro, cuarenta y ocho y finalmente setenta y dos horas. Estas alteraciones sugieren que los selladores actúan a niveles enzimáticos y morfológicos en la mitocondria y retículo endoplasmático de las células, causando modificaciones en la cadena respiratoria y en la síntesis proteínica, que son fundamentales en el mantenimiento de la estructura celular 58.

2. Método del filtro miliporoso

Wennberg y col 64. introducen este método en el que discos de filtro miliporoso son colocados en discos de cultivo de tejidos y cubiertos con suspensiones de células que contienen células epiteliales humanas, células HeLa o fibroblastos de ratas L929.

Luego de que se establece un monoestrato de células en los filtros y se remueve el medio de cultivo, los filtros son cubiertos con Medio Esencial Mínimo de Eagle y 1,5% de agar. Se permite que el agar solidifique y se coloca el filtro de agar en un disco de Petri que se invierte. El material de estudio es colocado sobre los filtros y se deja actuar por dos a veinticuatro horas. La intensidad de la tinción del monoestrato de células que evidencia la actividad succinato deshidrogenasa es usado como indicador de vitalidad celular alrededor de los materiales estudiados 64.

El grado relativo de toxicidad del material se registra en una escala de cero a tres indicando la extensión de la zona con actividad enzimática reducida o inhibida 59.

3. Liberación de cromo radiactivo

El método de liberación de cromo radiactivo fue introducido por Spangberg como una herramienta para evaluar biomateriales sólidos o plásticos cuando es esencial que las células entren en contacto íntimo con el material a ser evaluado. Es el tercer método más utilizado para evaluar la citotoxicidad de los materiales dentales y se ha comprobado que es rápido y proporciona resultados confiables 42.

Para llevar a cabo el método de liberación de cromo radiactivo, se utiliza una cantidad mínima de material radioactivo que no altera la estructura celular. La liberación del cromo radiactivo es proporcional a la toxicidad del material estudiado 42.

En este método el material de estudio es colocado en el fondo de las láminas de cultivo de tejidos. Luego se cubre y se inocula con células cultivadas y premarcadas con Na51CrO4 por una a veinticuatro horas dependiendo del diseño experimental. Luego de un período de incubación apropiado, una cantidad estandarizada (1,0 mL) del medio de cultivo se retira de cada lámina y la cantidad de 51Cr liberado en el medio se mide en un contador de partículas gamma 42.

La comparación entre la cantidad original de cromo radiactivo incorporado en las células con el liberado de las mismas después de la incubación con el material de estudio, así como los controles positivos y negativos, se utilizan como indicadores de la toxicidad de un material dental 59.

Para Vajrabhaya y col 62. aunque el método de liberación de cromo radiactivo es un sistema preciso para evaluar la citotoxicidad de selladores endodónticos, la manipulación, almacenamiento y desecho de isótopos radiactivos representa un problema de seguridad tanto para el personal que lo maneja como para el ambiente. 

Osorio y col 41. realizan un estudio con cultivos celulares para medir la citotoxicidad de cementos selladores utilizados actualmente: Endomet®, CRCS® y AH26® y materiales de obturación a retro: amalgama, Gallium GF2®, Ketac Silver® y MTA®.

Los efectos citotóxicos se determinan utilizando cultivos de fibroblastos L-929 de ratones y fibroblastos gingivales humanos analizados mediante dos métodos:

ccccc

1.

MTT:

para la actividad enzimática mitocondrial. Se basa en la capacidad de las enzimas deshidrogenasas mitocondriales de células vivas para convertir la sal tetrazolium amarilla e hidrosoluble (3,4[4,5-dimetilthiasol-2 y 1]-2,5-difeniltetrazolium bromuro (MTT; Sigma) en cristales azul oscuro.

2.

CV:

para la medición del número de células en cultivos de monoestrato utilizando cristales violeta. Se basa en la observación de las células fijadas, donde los cristales violeta se unen a las proteínas nucleares y la cantidad de uniones químicas se correlacionan en una forma lineal con el número de células en el cultivo.

Los resultados del estudio indican que el CRCS® es el menos tóxico seguido por Endomet®. AH26® presentó una fuerte citotoxicidad.

En cuanto a los materiales de obturación a retro, el MTA® demostró que no es citotóxico, el Gallium GF2® originó escasa citotoxicidad mientras que el Ketac Silver®, el SuperEBA® y la amalgama provocan la mayor toxicidad 41.

Toledo y col 58. realizan un estudio para evaluar la citotoxicidad de cinco selladores endodónticos en cultivos celulares. Utilizan cuatro selladores a base de hidróxido de calcio: Sealapex®, CRCS®, Apexit® y Sealer 26® y uno a base de óxido de zinc eugenol: Fill Canal®. La citotoxicidad de los cementos fue evaluada microscópicamente en busca de cambios morfológicos en macrófagos peritoneales de ratas a las 12, 24, 48 y 72 horas. Se analizan estadísticamente variables como densidad e irregularidad citoplasmática, ruptura de la membrana celular y fragmentación nuclear.

Resultados:

ccccc

1.

Sealapex®:

produjo la mayor alteración citotóxica en los cultivos de macrófagos en todos los períodos de evaluación. Se encontró marcada ruptura celular y fragmentación. Se evidenció en este grupo el halo más amplio de lisis de macrófagos en contacto con el sellador. Aquellos macrófagos a distancia del sellador mostraron cambios en la apariencia del citoplasma. Esta toxicidad se adjudica a la pronunciada alcalinidad del material.

2.

Apexit®, CRCS® y Sealer 26®:

produjeron un halo de lisis celular de menor intensidad. Demostraron ser ligeramente agresivos pero no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellos.

3.

Fill Canal®:

originó el menor halo de lisis celular con ligera alteración celular a distancia.

Koulaouzidou y col 26. realizan una investigación con el objeto de estudiar la citotoxicidad de tres selladores a base de hidróxido de calcio: Sealapex®, Apexit® y CRCS® utilizando cultivos de células L929 y BHK21. Luego de permitir el fraguado de los selladores durante 24 horas, estos se cubrieron con la suspensión celular. La citotoxicidad se determina por medio de la técnica cuantitativa y observación microscópica a las 24, 48 y 72 horas. Todos los selladores resultaron tóxicos en los tres períodos de observación produciendo inhibición del crecimiento celular.

Sealapex® produjo una disminución considerable de densidad celular comparado con los otros selladores estudiados. Para los autores, esta toxicidad está relacionada con la fuerte alcalinidad del material.

El sellador CRCS® causó baja inhibición de crecimiento celular a las 24 horas que se incrementó a las 48 y 72 horas. Además de un pequeño componente de hidróxido de calcio, CRCS® contiene óxido de zinc, eugenol y eucaliptol, por lo que su comportamiento es más parecido a un sellador de óxido de zinc eugenol que a un sellador a base de hidróxido de calcio. La toxicidad de CRCS® puede deberse entonces a la presencia de eugenol.

El sellador Apexit® produjo la menor disminución de densidad celular comparado a los otros selladores en los 3 períodos de observación.

En un estudio realizado por Briseño y col 9. se evaluó la citotoxicidad de cuatro selladores a base de hidróxido de calcio: Sealapex®, Apexit®, CRCS® y Endoflas FS®. Luego de que se permitió que los selladores fraguaran por 24 horas, el primer grupo y 48 horas el segundo grupo, se cubrieron con suspensión de fibroblastos gingivales humanos. Se evaluó la citotoxicidad determinando el potencial de síntesis de proteínas de las células en presencia de los materiales por 21 días.

Endoflas FS®, cuya composición contiene eugenolato de zinc, yodoformo, paramonoclorofenol y eugenol, indujo una reducción dramática en el grupo de 24 horas. En el grupo de 48 horas se obtuvo una respuesta ligeramente menos tóxica. Sin embargo este sellador resultó ser significativamente más tóxico que los demás materiales estudiados en ambos grupos.

Estos resultados sugieren que la adición de un agente bactericida como el yodoformo y el paramonoclorofenol en la fórmula de un cemento sellador puede aumentar su citotoxicidad. Los fabricantes alegan que el cemento está concebido para actuar como un medio aséptico para lograr la desinfección del conducto radicular. Sin embargo ha sido comprobado clínica y radiográficamente que después de una limpieza, conformación y obturación adecuadas, la reparación ocurre en la mayoría de los casos con el uso de cementos selladores que contienen menos agentes irritantes en su composición 9.

Después de tres días Sealapex® mostró una toxicidad relativamente baja en ambos grupos. Apexit® mostró una toxicidad relativamente alta en la primera fase, pero disminuyó luego de 3 días de cultivo. CRCS® también produjo cierta toxicidad en la fase inicial pero el nivel de toxicidad declinó a los tres días.

Según el fabricante la porción líquida de CRCS® contiene suficiente eugenol para reaccionar con el óxido de zinc pero se diluye con eucaliptol para prevenir un exceso de eugenol luego de que ocurra la reacción. La reacción tóxica inicial de CRCS® en los dos grupos puede ser debido, sin embargo, a un exceso de eugenol. El autor opina que la dilución del eugenol no ocurrió durante el mezclado sino durante el fraguado del material. Esto puede explicar la recuperación de los fibroblastos entre el primer y tercer día de cultivo 9.

Miletic y col 34. realizaron un estudio para evaluar el efecto citotóxico de AH26®, AH Plus®, Diaket® y Apexit®. Se usaron dos líneas celulares, células HeLa (carcinoma cervical humano y L929 (fibroblastos cutáneos de ratón). Se prepararon los selladores bajo condiciones asépticas y se cubrieron con suspensión celular. La toxicidad se estimó determinando el número viable de células con un microscopio de luz, así como el número total de células presentes a las 24, 48 y 120 horas luego de la exposición de las células a los materiales.

Los resultados obtenidos en este estudio evidenciaron que AH Plus® presenta un marcado potencial citotóxico seguido por AH26®. Diaket® fue ligeramente menos tóxico que AH26®. Apexit® fue el sellador menos tóxico. La reducción del número de células viables fue menor comparado con los demás selladores en todos los períodos de prueba.

Los autores adjudican la elevada toxicidad del AH26® a la presencia de formaldehído, que es liberado del AH26® recién mezclado. Además AH26® y AH Plus® contienen un componente de resina epóxica que pueden ser otra causa de la citotoxicidad de ambos materiales. Por último las aminas presentes en la composición de los materiales que aceleran la polimerzación puede estar relacionado con la toxicidad de estos selladores 34.

Briseño y col 8. realizan un estudio para evaluar la citotoxicidad de 2 cementos selladores a base de resina: AH26® y Diaket® y uno a base de silicona: Lee Endo fill®. Se utilizaron cultivos celulares de fibroblastos gingivales y se observó su capacidad de producir proteínas luego de entrar en contacto con los materiales. Se permitió que los selladores fraguaran por 24 horas el primer grupo y 48 horas el segundo grupo, antes de colocarlos en contacto con los fibroblastos. Los períodos de observación fueron de 1, 3, 5, 10, 12, 14 y 21 días para cada grupo.

AH26® mostró una reacción de citotoxicidad severa a las 24 horas que se mantuvo durante todos los períodos de observación. Diaket® presentó un potencial citotóxico relativamente severo con recuperación celular luego de 3 días. Lee Endo-Fill® mostró un potencial citotóxico significativamente más bajo durante los primeros 11 días, sin embargo la citotoxicidad aumentó después de ese período.

La citotoxicidad de los selladores en este estudio no disminuyó proporcionalmente al tiempo de fraguado como sucede con la mayoría de los selladores a base de oxido de zinc eugenol. Por lo tanto debe considerarse la posibilidad de que los selladores evaluados pueden irritar los tejidos periapicales por un mayor período de tiempo 8.

En cultivos celulares la cantidad de los componentes mezclados en un cemento sellador tiene efecto sobre su grado de citotoxicidad. Los resultados de experimentos in vitro dependen no solo en la estandarización de las proporciones sino de muchas otras variables 8.

Sin embargo en la práctica diaria es casi imposible estandarizar exactamente la cantidad de componentes del sellador para mezclar. Por lo tanto, la incorporación de componentes no irritantes en los cementos selladores es de gran importancia 8.

Es también deseable desarrollar un método investigativo que pueda imitar los parámetros in vivo de una manera más objetiva que los cultivos celulares o métodos de implantación. La naturaleza dinámica de tejidos periapicales humanos no puede simularse con facilidad in vitro. Desde otro punto de vista, los resultados obtenidos de este tipo de estudios pueden otorgarle al profesional la oportunidad de formarse opiniones en relación con el potencial tóxico de los diferentes cementos selladores 8.

Willershausen y col 65. realizan un estudio para investigar la compatibilidad biológica de cinco selladores endodónticos, Sealapex®, Endion®, Super-EBA®, Ketac-Endo® y AH Plus®. Se utilizan tres líneas celulares para realizar comparaciones entre ellas y para sacar conclusiones concernientes al efecto tóxico en un sistema in vitro particular. Las células utilizadas son: fibroblastos nasales, fibroblastos gingivales y células tumorales epiteliales. El crecimiento y la morfología celular, el contenido proteico de las células y la liberación de prostaglandina E2 celular son los parámetros utilizados para determinar la citotoxicidad de los selladores estudiados.

Las células se dejaron en contacto con los materiales por 6 días, los medios de cultivo se cambiaron cada 2 días. Al analizar las muestras, se encontraron diferencias significativas en los valores proteicos entre los diferentes materiales y se determinó que la compatibilidad biológica de los materiales varía con cada línea celular.

Los fibroblastos gingivales demostraron una reducción significativa de los valores proteicos con todos los materiales. Sealapex® y SuperEBA® demostraron la menor reducción proteica mientras que Ketac Endo® y AH Plus® mostraron la mayor inhibición de síntesis de proteínas. Un patrón similar se encontró con los fibroblastos nasales. Se encontró un alto contenido proteico para el SuperEBA® y Sealapex®. AH Plus® y Endion® redujeron significativamente los valores de contenido proteico.

En un estudio realizado por Cohen y col 10. se evaluó la citotoxicidad del AH26® y el AH Plus® mediante la prueba de difusión en agar. Se utilizó un monoestrato de fibroblastos L929 y se observó la respuesta de ellas a los agentes estudiados luego de 48 horas. El grado de degeneración y malformación celular fue expresada en una escala de 0 (no reactivo) a 4 (severamente reactivo). 

Se concluye en este estudio que luego del período de observación, los cultivos celulares expuestos a los cementos exhibieron una severa reactividad (grado 4) tanto con el AH26® como con AH Plus®.

Se detectó liberación de formaldehído en ambos selladores aunque el fabricante de AH Plus® afirma que está libre de este compuesto. La presencia de formaldehído en AH Plus® se debe probablemente a la reacción de la resina epóxica con las aminas para iniciar el fraguado, sin embargo, la cantidad encontrada de formaldehído es mínima. El AH26® contiene hexametilenotetramina que en un ambiente ácido se descompone para liberar amonio y formaldehído.

En otro estudio realizado por Koulaouzidou y col 26. se evaluó la citotoxicidad de tres cementos selladores a base de resina: AH26®, AH Plus® y TopSeal®. Se utilizaron células L929 y células de pulpa de ratas, RPC-C2A. La citotoxicidad se determinó por medio de la técnica cuantitativa a las 24 y 48 horas. AH26® presentó un efecto citotóxico severo, mientras que TopSeal® y AH Plus® demostraron una influencia tóxica marcadamente menor. No se estableció una diferencia significativa en los grados de citotoxicidad entre el TopSeal® y AH Plus®.

Los selladores endodónticos son colocados en los conductos radiculares recién mezclados, por lo que durante un período después de la aplicación clínica, el material provoca respuestas locales debido a los componentes reactivos. Luego del período de fraguado, es posible aún que constituyentes potencialmente tóxicos sean liberados por los materiales, ya sea por filtración hacia los fluidos tisulares, por corrosión o por desgaste físico 26.

Según este estudio, el potencial citotóxico del AH26® es alto, en especial inmediatamente después de mezclarse. El fabricante afirma que AH Plus® contiene nuevos tipos de aminas que disminuyen la cantidad de formaldehído liberado y una reacción de polimerización basada en reacciones de adición térmica epóxico amina. Estos cambios en la composición de AH Plus® pueden producir un efecto citotóxico de menor intensidad comparado al AH26®. Para el autor el AH Plus® y TopSeal® representan progresos en el desarrollo de materiales endodónticos más compatibles 26.

Un estudio realizado por Leonardo y col 31. comparó la liberación de formaldehído de AH26®, Endomethasone®, AH Plus® y TopSeal® luego de endurecer. Los resultados indicaron que todos los selladores evaluados liberan formaldehído, pero la cantidad liberada por AH Plus® y TopSeal® es mínima comparada con la concentración liberada por AH26® y Endomethasone®.

Azar y col 2. llevan a cabo una investigación para evaluar los efectos citotóxicos de AH Plus®, AH26® y óxido de zinc-eugenol sobre cultivos de fibroblastos gingivales humanos. La citotoxicidad se determinó a través de la incubación directa de extractos de los selladores con los fibroblastos a intervalos de 1, 4, 8, 24, 48 horas, 5 días, 1, 2, 4 y 5 semanas.

Según los resultados de este estudio, el óxido de zinc eugenol presenta un efecto tóxico moderado inmediatamente después de mezclarse, luego, el efecto citotóxico aumentó dramáticamente y permaneció en niveles altos durante todo el tiempo que duró el estudio (cinco semanas). El autor afirma que la solubilidad continuada y la liberación de eugenol y otros ingredientes son responsables de la severa citotoxicidad del óxido de zinc eugenol a largo plazo.

AH26® demostró alta toxicidad inmediatamente después de mezclarse hasta el final de la primera semana de experimentación, seguido por una disminución sustancial de citotoxicidad. Los efectos citotóxicos más severos se observaron a las 24 y 48 horas de mezclarse.

La cantidad de formaldehído liberado por AH26® aumenta casi 200 veces cuando está recién mezclado hasta las siguientes 48 horas. Luego de este tiempo, se evidencia una reducción relativa del contenido de formaldehído hasta el final de la primera semana. Luego de la primera semana, la cantidad de formaldehído liberado no es significativa 2.

AH Plus® exhibió una severa citotoxicidad inmediatamente después de mezclarse, hasta las primeras 4 horas. Después de este tiempo, se observó una considerable reducción de la citotoxicidad. En los demás períodos de tiempo, no se aprecian diferencias significativas entre el AH Plus® y el grupo control negativo. La citotoxicidad a corto plazo de AH Plus® se debe probablemente a su contenido bajo de componentes tóxicos solubles en agua, como formaldehído y a su corto tiempo de fraguado. (8 horas a 37°C)

Para los autores la toxicidad de corta duración producida por AH Plus® puede inducir respuestas inflamatorias in vivo más leves en el área periapical, lo que puede causar menos síntomas postobturación, como inflamación y dolor. Además el proceso de reparación probablemente se produciría más temprano comparado a condiciones en que el sellador produzca efectos citotóxicos por un período de tiempo mayor 2.

La toxicidad de los cementos selladores ha sido estudiada en estado fresco o luego de endurecer, usualmente luego de 24 a 48 horas de mezclarse. En la clínica, sin embargo, el fraguado del sellador toma lugar dentro del conducto radicular en contacto con tejido vivo, por lo tanto, las características biológicas de un sellador mientras fragua deben estudiarse 64.

Kettering Y Torabinejad 23, comparan la citotoxicidad de los cementos selladores recién mezclados y ya fraguados en cultivos de células HeLa y fibroblastos humanos. Los selladores estudiados son: TubliSeal®, Diaket®, AH26®, Sellador de Grossman® y Sellador de Wach®.

Los selladores ya sea recién mezclados o fraguados por un espacio de 48 horas, se diluyen en etanol al 95% a una concentración de 1:25. Esta concentración inicial es diluida sistemáticamente obteniéndose concentraciones de: 1:50, 1:100, 1:200, 1:300, 1:400, 1:500, 1:1000 y 1:2000 de cada sellador.

Los resultados indican que, en general, todos los cementos son tóxicos en mayor o menor medida, tanto en estado fresco como ya endurecidos.

En este estudio, el TubliSeal® resultó ser el menos tóxico tanto en estado fresco como endurecido en ambos tipos celulares, seguidos en orden de menos tóxico a más tóxico por el Sellador de Wach®, Sellador de Grossman® y AH26®. Diaket® fue el más tóxico de los selladores estudiados.

Wennberg 64 realiza en 1980 un estudio para determinar la irritación tisular a AH26®, Kloropercha®, Pasta de Riebler® y Sellador U/P® (cemento de Grossman), en estado fresco y luego de fraguar para comparar el grado de citotoxicidad inicial y tardía utilizando la técnica del filtro miliporoso.

La Pasta de Riebler presentó un grado de citotoxicidad severo durante el fraguado, que disminuyó a través del tiempo pero sin desaparecer definitivamente durante el estudio. El Sellador U/P®, presentó una citotoxicidad moderada que se mantuvo a través del experimento sin aumentar ni disminuir.

La Koropercha N-O® presentó citotoxicidad inicial moderada que disminuyó hasta desaparecer por completo. Los selladores de Cloropercha tienen una alta toxicidad mientras el cloroformo permanece en el material. Cuando éste se evapora el componente tóxico principal desaparece. No se conoce el ritmo de evaporación del cloroformo, pero es razonable pensar que es lento ya que debe ser eliminado a través de fluidos tisulares. Sin embargo, este experimento muestra que el producto final de la Cloropercha es menos tóxico que otros selladores endodónticos.

AH26® mostró un grado de toxicidad leve recién mezclado, luego de polimerizar por una hora, aumentó hasta producir un efecto tóxico severo y por último, después de las 6 horas, el efecto irritante sobre las células era imperceptible.

Estos hallazgos coinciden con los de Spangberg y Langeland 51, que reportaron la variación en el grado de toxicidad entre materiales de diferentes composiciones químicas y la disminución de la toxicidad de los materiales durante su fraguado.

Safavi y col 46. realizan un estudio para evaluar la toxicidad de TubliSeal®, Pulp Canal Sealer® y AH26® sobre células L929 utilizando el método de liberación de cromo radiactivo. Los selladores se evaluaron en estado fresco y a las 24, 48, 72, 144 y 522 horas después de mezclarse.

TubliSeal® prácticamente no produjo toxicidad durante los períodos experimentales. Los autores atribuyen la baja toxicidad a su corto tiempo de fraguado. Pulp Canal Sealer® se mostró inicialmente más tóxico que AH26® a las 0, 24 y 48 horas. Desde las 72 horas en adelante, la toxicidad de AH26® y Pulp Canal Sealer® disminuyó hasta compararse con el bajo efecto irritante de TubliSeal®.

Spangberg 52 realizó una evaluación in vitro empleando tres técnicas de cultivo por un período de 5 meses, encontrando también que el tiempo de endurecimiento influye en el grado de toxicidad del material. A medida que endurece el material va disminuyendo su toxicidad. Al evaluar cinco cementos selladores observó que AH26® fue el menos tóxico, seguido por la Cloropercha®, el N2®, el Diaket® y la Pasta Riebler®. Posiblemente la baja respuesta tóxica que presentó la Cloropercha® se deba a la rápida evaporación del cloroformo, disminuyendo así su efecto irritante.

Geurtsen y col 17. llevan a cabo una investigación para determinar la citocompatibilidad de AH26®, Apexit®, Sealapex®, N2® y gutapercha. Se utilizaron extractos de los materiales que se colocaron en contacto con fibroblastos primarios del ligamento periodontal obtenidos de premolares sanos y de células permanentes 3T3 de ratones. Los resultados se evaluaron a las 24 horas, 5 días, 5 días adicionales y 24 horas adicionales.

Apexit® y la gutapercha no segregaron ingredientes que alteraran a las células. AH26® y Sealapex® liberaron sustancias irritantes durante las primeras 24 horas. Adicionalmente cantidades considerables de componentes citotóxicos se liberaron durante los dos extractos de 5 días, mientras que el N2® liberó constantemente ingredientes citotóxicos al medio.

En este estudio se utilizaron dos líneas celulares. Se observaron reacciones similares en los dos cultivos celulares en cuanto al N2® que fue altamente tóxico en ambos, el Apexit® y Gutapercha que se mostraron compatibles frente a los dos tipos de células. Sin embargo se observaron diferencias en cuanto al AH26® y Sealapex®. El efecto citotóxico de Sealapex® fue mayor en las células 3T3 que el AH26®, mientras que en los fibroblastos primarios el AH26® resultó ser más tóxico que el Sealapex®. Esto se puede explicar por los diferentes mecanismos de daño celular de cada sellador.

El sellador N2® fue el más tóxico. Esto se debe a que el N2® libera 300 veces más formaldehído que el AH26® en los siguientes dos días luego de fraguado. El formaldehído retarda significativamente la reparación del ligamento periodontal en el periápice. Además el N2® libera eugenol, que es altamente citotóxico.

Beltes y col 5. realizaron un estudio para evaluar la citotoxicidad de dos cementos selladores de vidrio ionómero: Ketac-Endo® y Endion®, a través de cultivos de células BHK 21, fibroblastos de riñón de hámster. Los cultivos se incubaron a 37°C por 24, 48, y 72 horas y la citotoxicidad se evaluó tiñendo las células y contándolas bajo un microscopio de luz.

El sellador Ketac-Endo® exhibió muy baja toxicidad en cada período experimental, mientras que Endion® produjo una toxicidad severa durante cada intervalo de tiempo. La marcada toxicidad de Endion® se puede deber a la posibilidad de que contenga aditivos especiales como agentes bactericidas que esgrimen un efecto tóxico sobre las células.

Ersev y col 13. realizan en 1999 un estudio para comparar el efecto citotóxico de Ketac-Endo® con AH26® y TubliSeal® sobre células L-929. Los resultados indican que Ketac-Endo® ejerce un efecto tóxico leve sobre las células cultivadas mientras que TubliSeal® y AH26® presentaron un efecto citotóxico de moderado a severo.

La biocompatibilidad de un sellador endodóntico contribuye al éxito clínico de la terapia endodóntica. Un material tóxico puede retrasar la reparación de los tejidos periapicales o causar una reacción tisular inflamatoria 1.

Cuando se colocan materiales a base de óxido de zinc eugenol en contacto con tejidos vivos, esto causan una respuesta inflamatoria de leve a severa. La toxicidad de los selladores a base de óxido de zinc eugenol se ha estudiado in vitro, la mayoría de los estudios que utilizan técnicas de cultivos celulares han demostrado que el oxido de zinc eugenol es citotóxico 1.

Uno de estos estudios fue llevado a cabo por Briseño y Willershausen 7 sobre fibroblastos gingivales humanos donde se evaluó la toxicidad de seis selladores a base de óxido de zinc-eugenol: Tubli-Seal®, Pulp Canal Sealer®, Proco-Sol®, Endoseal®, Cemento de Wach® y Hermetic®.

Pulp Canal Sealer® presentó citotoxicidad inicial moderada pero, luego de trece días, se observó una recuperación de fibroblastos marcada. Tubli-Seal®, Endoseal®, Hermetic®, Proco-Sol® y la Fórmula de Wach® presentaron recuperación leve al final de la prueba.

Cuando el óxido de zinc se mezcla con eugenol se forma eugenolato de zinc. El cemento de óxido de zinc eugenol fraguado consiste de granos de polvo de óxido de zinc unidos por una matriz de eugenolato de zinc. En condiciones húmedas se hidroliza el eugenolato de zinc formando hidróxido de zinc y eugenol libre 1,16,43,51. La toxicidad de este eugenol liberado puede deberse a la inhibición de la respiración celular o a la lisis de la membrana citoplasmática 1.

Para evitar reacciones inflamatorias innecesarias, sólo una cantidad mínima de sellador a base de óxido de zinc eugenol debe contactar los tejidos periapicales 7. Para lograr esta exposición mínima, la preparación del conducto radicular se debe realizar con un ensanchamiento apical tan conservador como sea posible 1.

Sin embargo un estudio realizado en 1999 por Hashieh y col 19. determinó que la concentración de eugenol liberado de un cemento a base de óxido de zinc eugenol a través del ápice es muy baja y disminuye a través del tiempo hasta volverse indetectable luego de un mes. Los autores afirman que esta cantidad baja de eugenol liberado puede producir un efecto analgésico y antiinflamatorio contrario al efecto citotóxico que se le adjudica.

Vajrabhaya y col 64. realizan un estudio en cultivos celulares de fibroblastos de ratas para evaluar la citotoxicidad de seis cementos selladores: MU Sealer® que es un cemento de Grossman modificado, ROCANAL 3®, ROCANAL 2®, a base de oxido de zinc-eugenol con Dowicide® (un antimicrobiano) Apexit®, AH26® y Endomethasone®.

Apexit® y AH26® resultaron menos tóxicos que el ROCANAL 3® y ROCANAL 2®, Endomethasone® y MU Sealer®; estos últimos, no mostraron diferencias significativas en el grado de toxicidad.

Gerosa y col 16. realizan una investigación para evaluar la citotoxicidad de seis cementos selladores endodónticos: Pulp Canal Sealer®, ROCANAL 2®, ROCANAL 3®, Endomethasone®, AH26® y Bioseal® sobre fibroblastos gingivales humanos. Se observó citotoxicidad severa con AH26® en la primera y segunda semana de experimentación mientras que Pulp Canal Sealer® y Endomethasone® presentaron baja citotoxicidad en todos los períodos experimentales. ROCANAL 2® presentó citotoxicidad severa mientras que ROCANAL 3® presentó citotoxicidad moderada al igual que Bioseal®

Yesilsoy y col 66. evaluaron la citotoxicidad de siete materiales endodónticos: N2®, Mynol®, Roth®, TubliSeal®, Diaket®, AH26® y un agente para pulpotomía a base de hidróxido de calcio, Life®. Se utilizó la técnica del filtro miliporoso con dos tipos de células: L929 y células pulpares de humanos.

El material menos citotóxico es el AH26® y Life®. El N2® y el Mynol® resultaron ser los materiales más tóxicos, seguidos por Roth®, TubliSeal®, a base de óxido de zinc eugenol y por último Diaket®.

En este estudio se utilizaron diferentes criterios para evaluar la citotoxicidad de los cementos y se concluyó que además de la influencia que puedan ejercer las propiedades fisicoquímicas de los materiales estudiados sobre su actividad citotóxica, es necesario utilizar varios parámetros de toxicidad ya que uno solo no es suficiente para establecer el grado de toxicidad de cada material 64.

Ya que la toxicidad de los cementos a base de óxido de zinc eugenol ha sido atribuido a la liberación de eugenol desde el material hacia los tejidos, se han desarrollado cementos a base de óxido de zinc sin eugenol como Nogenol® y Canals-N®22.

Nakamura y col 37 realizan un estudio para evaluar la citotoxicidad de Canals® y Nogenol® comparándolos con AH26®, TubliSeal® Neodyne®, que contiene eugenol y FR®, un sellador a base de hidróxido de calcio.

Los resultados indicaron que Nogenol® presentó la menor toxicidad de todos los selladores estudiados, seguido por Canals®, Neodyne®, TubliSeal®, FR® y por último AH26® que presentó una severa toxicidad.

Araki y col 1. realizan un estudio en el que evalúan la citotoxicidad de dos cementos selladores a base de oxido de zinc: Canals® que contiene eugenol, y Canals-N® sin eugenol. Se utilizaron células L929 y fibroblastos de ligamento periodontal humano. La citotoxicidad se evalúa a través del método de liberación de cromo radiactivo.

En este estudio Canals® presentó una citotoxicidad elevada cuando estaba recién mezclado, pero una vez fraguado, no se detectó ningún grado de citotoxicidad. Se especula que esta citotoxicidad inicial severa es causada por una gran cantidad de eugenol libre, que disminuye a través del tiempo.

En este estudio Canals-N® no evidenció ser citotóxico. Este resultado demuestra que algunos ingredientes del líquido luego de mezclarse con el polvo presentan una citotoxicidad tan baja que no puede ser detectado por este sistema de evaluación.

Matsumoto y col 33. por su parte compararon la citotoxicidad de AH26®, Diaket®, Canals®, TubliSeal® y Sealapex® con 3 selladores nuevos desarrollados por los autores a base de oxido de zinc sin eugenol en cultivos de pulpas dentales de ratas. La porción líquida de los nuevos cementos contenía ácidos grasos y glicol en dos de ellos, y ácido oleico en el restante.

Comparado con los selladores convencionales, los nuevos selladores sin eugenol mostraron menor citotoxicidad tanto en estado fresco como endurecido. En cuanto a los selladores convencionales el orden de citotoxicidad fue: primero, Sealapex®, seguidos por Canals®, TubliSeal®, AH26® y Diaket®. Este orden cambió al evaluar los selladores endurecidos siendo Diaket® el menos tóxico después de los selladores experimentales, seguidos por Canals®, AH26®, TubliSeal® y Sealapex®. La elevada citotoxicidad de Sealapex® al fraguar se atribuyó a que el sellador se disolvió en el medio, aumentando su alcalinidad.

Spangberg y Langeland 51 llevan a cabo un estudio in vitro para evaluar la citotoxicidad de doce cementos endodónticos sobre células HeLa. Se utilizó el método de liberación de cromo y se compararon los resultados in vitro con estudios de implantación para correlacionar los métodos in vivo e in vitro.

Para estos autores las propiedades biológicas de los materiales evaluados no son aceptables. Todos contienen propiedades irritantes para los tejidos. Mohammad y col 35. coinciden con esta opinión al realizar un estudio de citotoxicidad con 10 selladores endodónticos utilizando el método de extendido en agar. Todos los selladores estudiados demostraron algún grado de toxicidad.

La reacción tisular a un material se da por una combinación del efecto tóxico del material en sí y la respuesta a sus propiedades físicas. Se espera que cuando un material es tóxico in vitro cause irritación tisular. Sin embargo una toxicidad leve in vitro no se corresponde necesariamente a una leve irritación tisular. Esto depende de su capacidad de resorción, variaciones de solubilidad en fluidos tisulares o fragmentación que pueden causar reacciones inflamatorias y fagocitosis. Esto factores no pueden ser evaluados in vitro. Por esto aquellos materiales que producen resultados prometedores in vitro también deben ser evaluados en pruebas de implantación en animales 51.

Al correlacionar diferentes estudios sobre la citotoxicidad de cementos selladores endodónticos se evidencian discrepancias entre los resultados obtenidos. Estas variaciones se deben en gran parte a los diferentes métodos utilizados para conducir cada experimento. Muchos modelos de estudio se diseñan sin una estandarización absoluta de los procedimientos, con el uso de equipos diferentes y la participación de investigadores con diferentes niveles de experiencia 51.

Parece ser necesario el desarrollo de métodos nuevos y más confiables para evaluar los selladores endodónticos. Entre estos se pueden incluir estudios basados en la reparación de tejidos lesionados, como el efecto de los selladores sobre la velocidad y capacidad de recuperación luego de producido un daño tisular que puede resultar una guía más útil que los estudios de cultivos celulares existentes 23.

No se deben realizar evaluaciones clínicas en dientes humanos hasta que los materiales no demuestren ciertas características en las pruebas in vitro y de implantación ya que los cementos selladores pueden producir efectos locales y sistémicos nocivos 51.

 

Pruebas de Implantación

En vista de que las pruebas de citotoxicidad in vitro tienen sus limitaciones, se recomiendan las técnicas de implantación subcutánea e intraósea que se consideran estudios secundarios para evaluar la biocompatibilidad de los materiales dentales 60.

Las primeras pruebas de implantación consistían en la colocación de porciones del material dental estudiado en diferentes tejidos blandos y hueso. El método de implantación fue refinado por Friend y Browne que usaron tubos de Teflón como vehículo para colocar porciones pequeñas estandarizadas del material fresco o fraguado en contacto con determinados tejidos. Estas pruebas proveen información valiosa sin un costo excesivo y el sacrifico innecesario de animales 60.

Para poner a prueba los efectos tóxicos de los cementos selladores se efectúan implantes subcutáneos mediante inyección con aguja bajo la piel de animales, o mediante incisión e inserción real del producto, sea solo o en tubos o copas de Teflón. El material recién mezclado puede implantarse y se deja que endurezca in situ, o bien, puede insertarse el material ya fraguado para juzgar sus efectos a largo plazo 22.

El efecto irritante de los cementos selladores se evalúa por medio del examen histopatológico de la respuesta tisular alrededor del material 25.

Los resultados de los diversos estudios de implantación no pueden compararse debido a las posibles diferencias en las respuestas tisulares en diferentes especies animales, la localización del implante, métodos diferentes de evaluación y periodos de observación cortos 60.

En la implantación subcutánea el desplazamiento mecánico del material implantado ha sido reconocido como una desventaja en esta técnica, ya que este inconveniente puede dificultar el contacto entre el material estudiado y el tejido 59.

La implantación intraósea de selladores recién mezclados ofrece dos ventajas importantes:

ccccc

1.

En la práctica endodóntica de rutina, selladores recién mezclados entran en contacto directo con el hueso y el periodonto. La implantación intraósea permite el estudio de la respuesta del tejido óseo a los selladores bajo condiciones similares a aquellos encontrados en el uso clínico, la toxicidad inicial de un sellador fresco es entonces evaluado a largo plazo 43.

2.

El perfecto engranaje del implante en la cavidad ósea creada, evita las reacciones inflamatorias inducidas por la movilidad del mismo 43.

Sin embargo, Olsson y col 38. afirman que a pesar de las ventajas de la técnica de implantación intraósea, una cavidad ósea artificial y el material de estudio contenido dentro de un tubo de teflón implantado en el hueso, son diferentes a un diente unido al ligamento periodontal.

Los resultados de los estudios de implantación muestran en general que los materiales de obturación causan inicialmente inflamación y se vuelven más biocompatibles con el tiempo, como resultado del trauma quirúrgico y a la liberación de sustancias antigénicas de estos materiales. (Wolfson y Seltzer, Mcarre y Ellender, Cleary y col. y Olsen y col. citados por Torabinejad y Pitt Ford 59.

Las técnicas de implantación proporcionan información importante sobre la respuesta tisular a los materiales dentales. Sin embargo los investigadores establecen que es difícil asumir que estas técnicas son comparables a las pruebas clínicas. Los resultados de estos métodos, como aquellos obtenidos en las pruebas in vitro, no deben utilizarse como valores absolutos y solo pueden ser utilizados como indicadores de biocompatibilidad de los materiales en estudio 59.

Bezerra y col 6. realizan un estudio donde evalúan la respuesta inflamatoria de algunos selladores a base de hidróxido de calcio: Sealapex®, CRCS®, Apexit® y Sealer 26®, en el tejido subcutáneo y cavidad peritoneal de ratones. Los resultados se analizaron luego de 2, 4, 8 y 16 días.

El examen histológico en el tejido subcutáneo reveló:

ccccc

1.

En la fase inicial se observan grandes cantidades de leucocitos polimorfonucleares en respuesta a todos los selladores, presentándose más intensamente con el CRCS® y Apexit®.

2.

En algunos casos el infiltrado inflamatorio estaba acompañado por necrosis tisular especialmente ante Sealer 26® y Sealapex®.

3.

Durante la fase intermedia se presentó una disminución significativa en el número de polimorfonucleares, observándose más marcadamente con Sealapex® seguido de CRCS® y Apexit®. Durante esta fase también se presentó un aumento progresivo y diferenciación de células mononucleares: monocitos, macrófagos y células epitelioides. La fase final de la respuesta inflamatoria se caracteriza por una reacción granulomatosa intensa con predominio de células epitelioides y células gigantes multinucleadas, que contenían material fagocitado en su citoplasma. Se observa la presencia de necrosis con Sealer 26®, CRCS® y Apexit®.

El examen histológico de la cavidad peritoneal reveló:

ccccc

1.

Todos lo selladores indujeron un aumento significativo en el número de neutrófilos y células mononucleares en la evaluación de las 6 horas. Apexit® presentó el mayor número de neutrófilos seguido por Sealer 26®. Sealapex® y CRCS® indujeron el menor número de neutrófilos.

2.

A las 24 horas Sealer 26® demostró un mayor número de neutrófilos que los demás selladores.

3.

Cinco días después de la inyección se observó una disminución marcada en el número de neutrófilos con Sealapex® y CRCS®, que para este momento no presentaron diferencias significativas con el grupo control.

4.

15 días después de la inyección todos los selladores presentaron número de neutrófilos comparables al grupo control.

5.

En cuanto a la cantidad de infiltrado mononuclear no se presentaron diferencias significativas entre los selladores. Al comparar dicho infiltrado mononuclear de los selladores con el grupo control, sólo se presentaron diferencias significativas a las 6 y 24 horas luego de la inyección.

En la fase intermedia del análisis histológico del tejido subcutáneo se observó un aumento y diferenciación de células mononucleares. La diferenciación celular en la zona inflamatoria produce la formación de una lesión granulomatosa cuya función es circunscribir y prevenir la difusión del agente causante. Esto se correlaciona con ciertas características fisicoquímicas del material como su concentración, tamaño de la partícula y solubilidad 6.

La diferenciación celular más marcada de observó con Sealapex®, un hecho que posiblemente se puede explicar por la baja solubilidad de este agente y su concentración alta de calcio. La introducción de hidróxido de calcio en los cementos selladores se basa en el hecho de que el ion de calcio actúa en el proceso de diferenciación celular y activación de macrófagos 6.

También se observaron áreas de necrosis de extensión y duración variables como respuesta a los cuatro selladores. En los animales inyectados con Sealapex®, esta necrosis fue observada sólo durante la fase inicial de la respuesta y se redujo progresivamente con el tiempo, mientras que en los animales inyectados con los otros selladores estudiados, la necrosis persistió durante todo el experimento 6.

La necrosis causada por Apexit® es del tipo exudativo y actúa como un estimulante de migración constante de leucocitos polimorfonucleares a la zona inflamatoria. Esto retarda, prolonga o evita el proceso reparador que aunque ocurre durante los primeros estadios de la respuesta inflamatoria, alcanza un pico cuando el estímulo inflamatorio cesa 6.

En este estudio se obtuvieron resultados insatisfactorios con Sealer 26® y CRCS®. Las formulaciones diferentes de selladores de hidróxido de calcio llevan a respuestas tisulares diferentes dependiendo de las sustancias incorporadas en estos selladores 6.

CRCS® es esencialmente un sellador corriente de óxido de zinc eugenol. El eucaliptol y eugenol presentes en su composición se consideran tóxicos. El eugenol puede actuar directamente en la cadena respiratoria celular induciendo daño celular irreversible y necrosis 6.

Se concluye en el estudio que los cuatro selladores estudiados, poseen propiedades irritantes, y la respuesta inflamatoria producida por ellos depende de la composición de cada material 6.

Feiglin 15 evaluó el CRCS®, ProcoSol®, TubliSeal® y Diaket®. Se estudió la citotoxicidad relativa de esos materiales por medio del flujo de células mononucleares o macrófagos y su transformación en células gigantes multinucleadas en granulomas experimentales insertados subcutáneamente en ratas.

Todos los selladores evaluados aumentaron, en varios grados, el promedio de flujo de células mononucleares y células gigantes multinucleadas. CRCS®, demostró lo mejores resultados, seguido por el ProcoSol® y el TubliSeal®, mientras que el Diaket® fue el más citotóxico de los materiales probados.

En un estudio realizado por Zmener y cols 68. se evidenció una respuesta tisular severa ante Sealapex® al ser implantado en el tejido subcutáneo de ratas. En el estudio histopatológico se observaron células gigantes de cuerpo extraño con partículas oscuras en su citoplasma adyacentes al material que se encontraron aún en el período de observación de tres meses. Estos resultados se pueden correlacionar con aquellos observados por Tronstad y cols 61. en 1988 cuando estudiaron el sellador Sealapex® colocándolo en dispositivos intraóseos en ratas. Se evidenció una reacción severa con infiltrado inflamatorio y macrófagos.

Kolokouris y col 25. realizan en 1998 un estudio para comparar la biocompatibilidad de Apexit® y Pulp Canal Sealer® implantándolos en el tejido conjuntivo de 44 ratas. Cada sellador se colocó en tubos de teflón y se implantaron en tejidos dorsales. Los implantes fueron removidos a los 5, 15, 60 y 120 días.

En la evaluación microscópica se observaron reacciones inflamatorias severas con zonas de necrosis causadas por Apexit® a los 5 y 15 días. El tejido se encontraba infiltrado con neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y algunas células gigantes que poseían material ingerido en su citoplasma.

A los 60 y 120 días la reacción era muy leve y se caracterizaba por la presencia de tejido conjuntivo con pocos macrófagos.

En los especímenes en contacto con Pulp Canal Sealer®, se observó al quinto día, inflamación moderada con áreas confinadas de necrosis. La reacción inflamatoria se caracterizaba por la presencia de neutrófilos y macrófagos, mientras que se observaron pocos linfocitos y células plasmáticas. También se observó hiperemia vascular. Para el día 15 la reacción había disminuido y se observan numerosos macrófagos con partículas ingeridas del material en su citoplasma. A los 60 días se observó la presencia de tejido conjuntivo con fibras colágenas y escasos fibroblastos, además de los macrófagos y células gigantes con material fagocitado. A los 120 días el tejido conjuntivo se encontraba infiltrado por algunos macrófagos.

Los resultados indicaron que ambos selladores son inicialmente irritantes al tejido subcutáneo. La reacción inflamatoria, sin embargo, había desaparecido a los 60 y 120 días. La mayor diferencia entre los dos materiales es que Apexit® causó mayores extensiones de necrosis que Pulp Canal Sealer® en los primeros períodos de observación. Esto se debe probablemente al elevado pH inicial de este material a base de hidróxido de calcio.

Pulp Canal Sealer® esgrimió el efecto irritante por más tiempo que el Apexit® en la observación a largo plazo. La liberación de eugenol de los componentes del material es inicialmente elevado pero disminuye a través del tiempo. Sin embargo el ritmo de esta disminución es lento porque pequeñas cantidades continúan siendo liberados de las mezclas de oxido de zinc eugenol por un año, como lo afirma Becker y col. citado por Kolokouris 25.

El autor concluye que el efecto irritante a largo plazo de Pulp Canal Sealer® es ligeramente mayor que el ejercido por Apexit®.

Pertot y col 43. evalúan en 1992 la biocompatibilidad in vivo de Pulp Canal Sealer® y Sealite®, dos cementos a base de óxido de zinc-eugenol, luego de implantarlos en el hueso de la mandíbula de 30 conejos. Los selladores se implantaron en estado fresco, sin fraguar. Se establecieron períodos de observación de 4 y 12 semanas y los resultados se dividieron en 6 grupos:

ccccc

1.
0

ausencia de reacción inflamatoria

2.
1 a 2

reacción muy leve

3.
3 a 4

reacción leve

4.
5 a 6

reacción moderada

5.
7 a 10

reacción severa

6.
10 a 13

reacción muy severa

En este estudio Pulp Canal Sealer® y Sealite® presentaron biocompatibilidad similar. Las reacciones observadas a las 12 semanas eran menos severas que aquellas observadas a las 4 semanas.

A las cuatro semanas se presentaron reacciones leves a moderadas, caracterizadas por la presencia de una cápsula fibrosa gruesa, numerosos linfocitos, células plasmáticas y macrófagos que contenían partículas de sellador.

A las doce semanas se observaron reacciones leves a muy leves. En la mayoría de los casos, había formación de hueso en contacto directo con los selladores y en algunos casos, se observó hueso dentro de los implantes. En algunas zonas se observó una delgada capa de tejido conjuntivo entre el hueso formado y el sellador implantado.

Como ya se ha mencionado la toxicidad in vitro de los selladores a base de oxido de zinc eugenol se atribuye al eugenol y los iones de zinc liberados de la masa de eugenolato de zinc 43.

La neoformación ósea y la ausencia de reacciones severas a las 4 semanas indica que la compatibilidad de los selladores estudiados es aceptable. Las diferencias observadas entre los selladores y el control negativo puede deberse a la toxicidad a corto plazo a causa de la implantación de selladores recién mezclados.

La ausencia de inflamación severa o moderada a las doce semanas parece indicar que la toxicidad in vitro reportada disminuye y desaparece con el tiempo. Esto puede ser el resultado de una reducción de la cantidad de eugenol e iones de zinc liberados mientras el sellador fragua. Además las reacciones de defensa evidentemente juegan un papel importante en la respuesta de los tejidos al sellador.

Los resultados de este estudio sugieren que la extrusión de un sellador fuera del foramen apical no induciría el fracaso de un tratamiento endodóntico ya que la reparación de los tejidos alrededor del sellador no está impedida. Sin embargo aunque los selladores estudiados parecen ser bien tolerados por el tejido óseo, se debe tener cuidado para evitar la extrusión del sellador en los tejidos periapicales durante la obturación. La ausencia de regeneración ósea completa en contacto directo con la superficie del sellador en todos los casos y la interposición de tejido conjuntivo fibroso pueden ser indicaciones de la respuesta continua del cuerpo a un irritante de bajo grado 43.

Además se debe tener en mente que los implantes son colocados en orificios realizados en tejido sano bajo condiciones estériles. La respuesta tisular puede ser diferente en áreas con patosis periapical 43.

Orstavik y col 39. realizan implantes de 12 selladores endodónticos en el tejido subcutáneo de ratas. Se analizó histológicamente el tejido a los 14 y 90 días. Los materiales evaluados fueron: Endomethasone®, ProcoSol®, AH26®, Kloropercha NO®, Biocalex®, Kerr Pulp Canal Sealer®, Forfenan®, N2 Normal®, Diaket®, Hydron® y Formocresol.

Los resultados indicaron que:

ccccc

1.

La respuesta tisular hacia los materiales disminuye con el tiempo de implantación.

2.

AH26® resultó ser considerablemente irritante a corto plazo, mientras que a largo plazo, el efecto irritante disminuyó marcadamente

3.

Los materiales a base de óxido de zinc eugenol y Kloropercha® presentaron una irritación moderada, pero la respuesta inflamatoria persistió por más tiempo.

Olsson y col 38. realizan un estudio para determinar la toxicidad de Kloroperka®, Sellador de Kerr® y AH26®, implantándolos en el tejido subcutáneo de 42 ratas.

Los resultados indican que:

ccccc

1.

Todos los materiales causaron respuestas tisulares iniciales severas.

2.

La intensidad de la respuesta tisular disminuyó a través del tiempo.

3.

Para establecer diferencias en cuanto a la compatibilidad de los materiales es necesario que los materiales posean grados de toxicidad muy diferentes.

Rappaport y col 45. llevan a cabo un estudio para comparar la citotoxicidad de diez selladores endodónticos: Pasta de Rickert®, Cemento Mynol®, a base de óxido de zinc-eugenol, AH26®, Diaket®, Kloropercha®, ProcoSol®, N2®, N2 Medical® (una variación del anterior) y óxido de zinc eugenol. Se implantaron los selladores en el tejido subcutáneo de ratas y se examinaron a 6, 12, 16, 22, 28 y 35 días.

Inicialmente todos los cementos selladores produjeron reacciones inflamatorias que disminuyen en proporción al tiempo transcurrido con excepción de N2® y N2 Medical®.

AH26® presentó una reacción inicial marcada con tejido de granulación y tejido necrótico. Sin embargo, a largo plazo, esta inflamación disminuyó hasta desaparecer.

El Sellador de Kerr®, Mynol®, ProcoSol®, Diaket® y Kloroperka® produjeron resultados similares, una respuesta inicial moderada a severa que disminuye pero persiste a través del tiempo.

En estudios in vitro sobre cementos selladores a base de ionómero de vidrio se observan efectos citotóxicos leves 5,13. Zmener y Domínguez 68, compararon la biocompatibilidad de un cemento de fosfato de zinc con un cemento de ionómero de vidrio implantándolos en tibias de perro. La respuesta inflamatoria del tejido óseo causada por el cemento de ionómero de vidrio fue leve en todos los períodos de observación, mientras que el cemento de fosfato de zinc produjo una inflamación moderada inicial, que disminuyó al final de la evaluación donde la respuesta tisular de los materiales estudiados era similar y la reacción inflamatoria tendió a resolverse con la formación progresiva de hueso.

Kolokuris y col 24. compararon la biocompatibilidad de Ketac-Endo® y TubliSeal® en implantes subcutáneos de ratas. Los implantes se removieron a los 5, 15, 60 y 120 días.

En la evaluación microscópica se observó una respuesta inflamatoria leve con Ketac-Endo® a los 5 días. El tejido conjuntivo estaba infiltrado con células plasmáticas, linfocitos y macrófagos. La intensidad de la reacción disminuyó a los 15 días y esta reducción continuó progresivamente a través del período de observación de 60 días. Finalmente, a los 120 días, se observó la cicatrización total de los tejidos.

El tejido conjuntivo en contacto con TubliSeal® presentó inflamación severa con infiltrado inflamatorio y extensiones de necrosis variadas en los períodos de 5 y 15 días. A los 60 días, se observaron células gigantes con partículas de material en su interior, el grado de inflamación había disminuido pero persistió aún en el período de 120 días.

Luego de ser probados exhaustivamente aquellos cementos selladores que han sido evaluados tanto in vitro como in vivo en pruebas de implantación, que han demostrado resultados satisfactorios, deben ser probados en pruebas in vivo en dientes de animales o humanos como prueba final antes de su aprobación.

 

Efecto Tóxico In Vivo de los Cementos Selladores sobre el Tejido Periapical

Aunque son costosas y carecen de estandarización completa de las variables clínicas, las pruebas de uso pueden proporcionar información relacionada con las propiedades biológicas y las características de manipulación de los materiales bajo circunstancias clínicas 60.

No hay duda de que el método ideal para poner a prueba un material es el ensayo in vivo en un sujeto humano. La experimentación humana a menudo es peligrosa, costosa y carece de ética por lo que en su mayor parte, se sustituye con pruebas en animales 22.

Para examinar la respuesta periapical ante los cementos selladores, los conductos radiculares de animales de experimentación se limpian y conforman, para luego ser obturados con los materiales estudiados. Los animales son luego sacrificados y sus tejidos periapicales son examinados histológicamente para determinar la biocompatibilidad de los cementos selladores a diferentes intervalos de tiempo 60.

Se han realizado evaluaciones histológicas de respuestas de tejidos periapicales en monos, perros y hurón ante algunos de los cementos de obturación comúnmente utilizados 60.

Entre los primeros estudios realizados para evaluar la reacción de los tejidos periapicales obturados con diversos cementos selladores se encuentra el realizado por Murúzabal y Erausquin 36 en 1966. En esta investigación se estudió la respuesta de los tejidos ante los materiales estudiados al obturar molares de rata con dos cementos a base de resina: Diaket® y AH26® por un período de 3 meses. Los resultados indicaron que se producía una reacción inflamatoria leve en los tejidos periapicales de los dientes obturados con estos cementos.

Se observó una menor reacción periapical en aquellos dientes subobturados comparado con los conductos sobreobturados. Además la sobreobturación causó daño al cemento y al hueso alveolar donde se observó fibrosis aunque ésta fue rápidamente reemplazada por nuevo trabeculado óseo.

En algunos casos el material sobreobturado resultó ser encapsulado. Ambos materiales mostraron una resorción muy lenta. El Diaket®, que mostró una notable tendencia a proyectarse más allá del ápice, reveló mayor inclinación hacia la encapsulación fibrosa, mientras que el AH26® tendió a desintegrarse en pequeños gránulos para luego ser fagocitados. A pesar de la buena tolerancia de estos materiales, no se observó la obliteración completa del ápice radicular con cemento o tejido osteoide.

Generalmente el ápice radicular se encontraba recubierto por tejido conjuntivo fibroso, el cual fue más denso en los casos obturados con Diaket®.

Los autores afirman que cuando un cuerpo extraño no es demasiado irritante, se reabsorbe o es encapsulado por el organismo. Estas dos reacciones se observaron con Diaket® y AH26® respectivamente.

Más adelante, Erausquin y Muruzábal 14, realizaron otro estudio en molares de rata, para evaluar la reacción tisular de algunos cementos endodónticos en casos de sobreobturación y subobturación. En este estudio se emplearon cuatro cementos: el Cemento de Kerr®, el Cemento de Grossman® y el N2® temporal y permanente. Se evaluó la reacción del ligamento periodontal, la respuesta del cemento y la reacción del hueso alveolar.

Reacciones del ligamento periodontal:

Reacciones inflamatorias: Las reacciones inflamatorias periapicales provocadas por los cementos endodónticos variaron considerablemente. Según los autores, éstas variaciones pueden ser consecuencia de las propiedades específicas de cada cemento y las diferencias en las técnicas empleadas.

En casos de sobreobturación la reacción del ligamento periodontal depende principalmente del grado en que el material se mezcle con el fluido tisular y con restos que resultan de la preparación biomecánica del conducto. El cemento de óxido de zinc y el cemento de Grossman indujeron la infiltración de leucocitos polimorfonucleares en el tejido periapical. Esta reacción se torna más severa cuando la cantidad de remanentes tisulares aumenta y la sobreobturación es menos compacta.

El N2® mostró una conducta similar pero menos intensa. Mientras que el Cemento de Kerr® tiene una tendencia a extruirse a través del foramen apical y dispersarse en el espacio periodontal, no se mezcló con los remanentes tisulares. La reacción inflamatoria resultante fue leve, observándose un infiltrado de polimorfonucleares solo en casos donde el Cemento de Kerr® impulsó remanentes tisulares más allá del foramen apical.

Después de 15 días la irritación provocada por el material mezclado con restos debido a la instrumentación, puede involucrar el cemento y el hueso, causando reacciones infiltrativas secundarias y granulomatosas en el ligamento periodontal. Esta respuesta granulomatosa estaba frecuentemente asociada con resorción del cemento y resorción y/o esclerosis del hueso alveolar.

En casos de obturaciones cortas se observaron ciertas variaciones después de 15 días de post-operatorio. Cuando permanecía un pequeño segmento de pulpa remanente en la zona apical, la reacción inflamatoria era generalmente leve y los tejidos periapicales mostraron una tolerancia óptima con todos los selladores estudiados.

Por otro lado si el muñón apical permaneció en contacto con remanentes pulpares adheridos a la pared del conducto, se observó frecuentemente un infiltrado denso que causó necrosis del cemento adyacente seguido de un absceso periapical rodeado de un granuloma de dimensiones variables. Los cementos evaluados mostraron esta reacción desfavorable en casos de un desbridamiento pobre y obturación deficiente del conducto.

Necrosis: Debido a la destrucción, compresión y trombosis de los vasos del alvéolo por la sobreobturación, el ligamento periodontal se necrosa. Se observó necrosis con los cuatro cementos selladores utilizados en el presente estudio.

Dos días después de la sobreobturación, el cemento de óxido de zinc provocó las mayores zonas de necrosis en relación con la extensión de la sobreobturación. Los otros tres cementos sólo provocaron pequeñas áreas de necrosis, aún en casos de gran sobreobturación. A los cuatro días el área de necrosis del ligamento periodontal había sido reemplazado por tejido neoformado en casi todos los casos.

Resorción del material sobreobturado: Los cementos selladores bien compactados y que no estaban mezclados con restos dentinarios se resorbieron muy lentamente. Un escaso número de células gigantes de cuerpo extraño aparecieron en la superficie del material sobreobturado, el resto del área se encontraba rodeado por tejido conjuntivo normal, constituido principalmente por fibras colágenas. Durante este proceso, los leucocitos polimorfonucleares se encontraban ausentes.

Cuando el cemento estaba mezclado con restos tisulares debido a la instrumentación y/o con fluidos intersticiales del ligamento periodontal apical, la reacción del tejido adyacente fue más severa. Se observó un infiltrado de polimorfonucleares y macrófagos, los cuales desintegraban el cemento progresivamente.

Tolerancia tisular a largo plazo de la sobreobturación de cementos: La reacción más frecuente después de un período de 60 a 90 días de postoperatorio en casos de sobreobturaciones fue el encapsulamiento. Cuando la sobreobturación era densa, la cápsula era delgada, en contacto directo con el cemento. Por el contrario, cuando la sobreobturación contenía restos dentinarios, la cápsula fibrosa era más gruesa y existía una zona de tejido conjuntivo, leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y en algunos casos, se encontraron células gigantes entre la cápsula y el cemento.

Respuesta del cemento

Necrosis del cemento: Se encontró necrosis del cemento causado por la acción irritante de los cementos selladores. Todos los cementos evaluados causaron un grado similar de necrosis al contactar con el cemento ya sea en la porción apical de la raíz donde no hay dentina, o donde la dentina fue removida por la instrumentación dejando expuesto el cemento.

Resorción del cemento: Frecuentemente se encontró resorción de cemento, precedida, acompañada o seguida de la resorción de la dentina adyacente, que aparentemente no dependía directamente del tipo de material usado. El cemento necrótico mostró una tendencia definitiva a ser reabsorbido.

Este proceso comenzó en la superficie periodontal del cemento y alcanzó profundidades variables, hasta el punto de remover por completo la pared de la porción apical del conducto. Con el Sellador de Kerr®, por ejemplo, la resorción de cemento comenzó rápidamente y fue más severa que al emplear otros cementos, debido probablemente al infiltrado que provoca ese material, permitiendo una rápida invaginación del tejido periapical.

Reacciones del hueso alveolar

El hueso alveolar mostró dos tipos de reacción al cemento sellador: 1.- directa, debido al contacto entre el material sobreobturado y el hueso alveolar y 2. indirecta, provocada por cambios inflamatorios del ligamento periodontal, causados por una obturación deficiente del conducto radicular.

Reacción directa: Algunos de los cementos al ser sobreobturados y entrar en contacto directo con el hueso alveolar, causaron necrosis de la lámina ósea superficial. En algunos casos esa necrosis fue seguida por una osteoesclerosis del hueso subyacente.

Reacción indirecta: Cuando la obturación se realizó corta del ápice, la porción apical del conducto radicular estaba ocupada por el muñón apical, remanentes tisulares o un coágulo sanguíneo. En algunos casos se pudo observar un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares, y macrófagos o la invaginación de tejido conjuntivo apical, así como también se observó aposición de hueso nuevo.

Las reacciones del tejido a la instrumentación excesiva y a la sobreobturación observadas por Erausquin y Muruzabal 14 fueron confirmadas por Seltzer y col 47. En todos los casos, encontraron inflamación periapical inmediata en respuesta a la instrumentación excesiva. Cuando los conductos radiculares se obturaron sin llegar al foramen apical, las reacciones por lo general desaparecieron al cabo de tres meses, y por último tuvo lugar la reparación completa. En cambio los dientes con conductos radiculares sobreobturados mostraron reacciones inflamatorias crónicas persistentes.

Hay también una mayor tendencia a la proliferación epitelial y a la formación de quistes en el grupo sometido a sobreobturación 46.

Pitt Ford 44 realiza en 1985 un estudio para evaluar la reacción tisular ante Endomethasone® y N2® en premolares de perro. Se observó inflamación periapical como respuesta a los dos selladores siendo más severa la inflamación en dientes obturados con N2®.

Otro hallazgo fue la presencia de anquilosis en el hueso alveolar de todos los dientes obturados con N2® y en un diente sellado con Endomethasone®. La anquilosis estaba acompañada de resorción inflamatoria o por reemplazo.

El autor resalta la importancia de la presencia de resorción porque ocurrió en ausencia de sobreobturación Afirma que el componente tóxico del material, el formaldehído, penetró los túbulos dentinarios hacia el cemento, que se necrosó y como secuela, se presentó inflamación resorción y reemplazo de hueso alveolar.

En este estudio se adjudica la mayor incidencia de anquilosis con N2® a las diferentes cantidades de paraformaldehido, ya que Endomethasone® posee la mitad de la cantidad de paraformaldehído comparado con el N2®.

En conclusión los autores de este estudio no recomiendan el uso de cementos selladores que contienen formaldehído.

Un estudio realizado por Tepel y col 57. concuerda con el estudio de Pitt Ford 43, al investigar la reacción de tejido periapical inflamado ante el N2® y Endomethasone®. Se utilizaron molares de ratas para inducir experimentalmente periodontitis apicales. Los conductos fueron limpiados, conformados y obturados con los selladores sin gutapercha. A los 21 días se realizó el análisis histológico.

Los conductos radiculares obturados con los dos selladores estaban ligeramente sobreobturados. Ambos selladores presentaron abscesos adyacentes al material extruído. Además se observaron cambios necróticos en el tejido periodontal, además de edema vascular.

Los autores concluyen que N2® y Endomethasone® impidieron la reparación periapical.

Contrario a estos resultados un estudio realizado por Orstavic y col 40. donde se evaluó el efecto de la Endomethasone® y otros selladores como AH26®, ProcoSol® y Kloropercha® sobre el tejido periapical de monos, concluye que no se pueden establecer diferencias entre los efectos periapicales a diferentes selladores endodónticos con diferentes composiciones químicas.

En los estudios in vitro los cementos a base de óxido de zinc eugenol resultan menos tóxicos que los materiales a base de resina. Su toxicidad se considera mediana comparado con los demás selladores. Sin embargo en las pruebas in vivo, los resultados difieren de las pruebas in vitro por lo que estas pruebas no se pueden correlacionar 30.

Leonardo y col 30. conducen un estudio para evaluar la respuesta tisular de AH Plus® comparándolo con un cemento a base de oxido de zinc-eugenol, Fill Canal®. Se utilizaron 34 raíces de premolares de perro que fueron obturados con gutapercha y AH Plus® o Fill Canal®.

En el tejido periapical de dientes obturados con Fill Canal® se observó una reacción inflamatoria moderada, necrosis, y áreas de resorción activa de diferente extensión en el cemento y hueso alveolar. No se presentó tejido mineralizado en el foramen apical hacia el cemento.

La reacción tisular apical y periapical hacia AH Plus® resultó ser excelente. El tejido presente en el foramen apical estaba libre de reacciones inflamatorias o necrosis. Se observó aposición de tejido mineralizado en las paredes del conducto radicular en el área apical y en muchos casos el tejido blando apical pareció estar en proceso de mineralizarse.

En conclusión la reacción al AH Plus® se mostró superior a la reacción del AH 26 en estudios previos y claramente superior a la reacción causada por Fill Canal®. El autor afirma que la biocompatibilidad y tolerancia tisular de AH Plus® lo convierten en un material prometedor para uso como cemento sellador endodóntico.

Se conoce ampliamente el efecto terapéutico de la pasta de hidróxido de calcio sobre el tejido periapical. Sin embargo la pasta de hidróxido de calcio es altamente soluble, lo que no satisface uno de los requerimientos físicos de un cemento sellador endodóntico 28.

Hoy en día existen en el mercado selladores a base de hidróxido de calcio que han mejorado sus propiedades físicas para poder ser utilizados como cementos selladores permanentes, intentando mantener su efecto terapéutico 28.

Leonardo y col 28. realizan un estudio para evaluar la respuesta de los tejidos periapicales a diferentes selladores a base de hidróxido de calcio. Se utilizaron 80 conductos radiculares de 4 perros que se obturaron con Sealapex®, Sealer 26®, Apexit® y CRCS®.

El análisis histopatológico a los 180 días reveló:

ccccc

1.

Ausencia de inflamación y resorción de tejidos mineralizados en el periápice de los dientes obturados con Sealapex®. Además este cemento facilitó la deposición de tejido mineralizado a nivel apical y fue el único sellador que permitió un sellado completo.

2.

En las muestras de tejido periapical de los dientes obturados con CRCS® se observó una reacción inflamatoria moderada y un sellado apical parcial.

3.

Cuando se utilizó Apexit® y Sealer 26®, se observó en la mayoría de los casos, resorción activa de tejidos mineralizados y ausencia de sellado apical. La reacción inflamatoria apical producida por Apexit® fue del tipo severo mientras que la reacción inflamatoria producida por Sealer 26® era leve o se encontraba ausente.

Los resultados favorables de Sealapex® concuerdan con un estudio realizado por Tanomaru y col 56. donde se investiga la respuesta del tejido periapical de Sealapex® y Fill Canal® en dientes de perro a los cuales se les indujo granulomas experimentales.

Los resultados indican luego de 270 días que la reparación apical y periapical de los dientes obturados con Sealapex® era significativamente mejor que aquellos obturados con Fill Canal®.

Sonat y col 50. realizan un estudio para evaluar la respuesta histológica de los tejidos periapicales con Sealapex® en dientes de perro y encontraron que la formación de tejido duro era más pronunciada con Sealapex® que con hidróxido de calcio puro y gutapercha.

Tagger y Tagger 55 conducen una investigación para evaluar las reacciones periapicales a largo plazo hacia Sealapex®, CRCS® y AH26® en monos. Se observaron reacciones inflamatorias de leves a severas en el foramen apical de los dientes obturados con AH26® y CRCS®, mientras que la mayoría de los especímenes obturados con Sealapex® no mostraron reacciones inflamatorias, sólo presentaron macrófagos con partículas de sellador. Se encontró una tendencia a obliterar el foramen apical con tejido calcificado en conductos radiculares obturados con Sealapex®. Con los otros dos cementos estudiados, esta tendencia no se encontraba tan marcada.

Contrario a los resultados de estos estudios Soares y col 49. llevan a cabo una investigación sobre la respuesta del tejido periapical a Sealapex® y CRCS® comparándolo con óxido de zinc y eugenol. Ellos obturan 120 conductos radiculares de perro con los mencionados cementos y analizan las muestras histopatológicamente a los 30 y 180 días.

Los resultados no aportaron evidencias de que los selladores que contienen hidróxido de calcio estimulan la reparación apical. Sealapex® y CRCS® demostraron una respuesta apical similar al grupo de oxido de zinc eugenol.

En todos los grupos, cuando los selladores se mantenían dentro de los confines del conducto radicular se observó menos inflamación periapical que en aquellos casos en que los conductos se encontraban sobreobturados.

La presencia de sellador fuera del foramen apical aumentó la cantidad de reacciones inflamatorias e inhibió la aposición de nuevo tejido duro y la cicatrización apical 49.

Zmener citado por Soares 49 afirma que la presencia de dióxido de titanio en la composición de Sealapex® puede ser la causa de la alta actividad fagocítica encontrada en los especímenes obturados con este sellador.

En este estudio se encontraron muchas partículas negras en los macrófagos a una considerable distancia de los ápices. Esto puede ser debido a la transportación de dióxido de titanio a través del ligamento periodontal 49.

En los especímenes obturados con CRCS® el sellador también fue encontrado en macrófagos a una distancia considerable del material.

En todos los grupos estudiados el tejido conjuntivo nuevo presentó una reacción inflamatoria crónica cerca del material de obturación. Los dientes que no se encontraban sobreobturados presentaron formación de tejido duro nuevo que causó el cierre parcial pero en ningún caso total de la abertura apical.

Finalmente los autores hacen alusión al hecho de que los dientes de perro pueden no ser buenos modelos experimentales para analizar el cierre apical debido a que las variaciones anatómicas son impredecibles y a las diferencias en la respuesta biológica periapical que limita el uso de dientes de perro como única base para determinar el uso de selladores en dientes humanos.

Leonardo Y col 29. llevan a cabo en 1998 un estudio para evaluar la respuesta de los tejidos apicales a selladores a base de ionómero de vidrio y óxido de zinc eugenol en 34 premolares de perro.

Luego de instrumentar los conductos radiculares se sellaron con Ketac-Endo® y Fill Canal® usando la técnica de compactación lateral de gutapercha. Después de un período de 270 días, se realizó el análisis microscópico de las muestras.

En los especímenes obturados con Ketac-Endo® se observó cierre apical parcial por tejido mineralizado que se encontraba siempre a distancia del cemento sellador. No se observó ningún caso de cierre apical total. Se evidenció el efecto irritante del material al observar el tejido intersticial ubicado entre el cemento sellador y el depósito de tejido mineralizado que presentaba necrosis superficial, infiltrado inflamatorio mononuclear leve y congestión vascular.

En los especímenes obturados con Fill Canal® se observó un infiltrado inflamatorio mononuclear moderado a severo, acompañado por necrosis y áreas extensas de resorción del cemento y hueso. La formación de tejido calcificado estaba ausente en la mayoría de los casos.

Los autores concluyen en este estudio que el cemento sellador Ketac-Endo® presenta resultados histológicos superiores a Fill Canal®.

Holland Y Col 20. en 1999 realizan un estudio para evaluar la reacción del tejido periapical en dientes de perro obturados con gutapercha y Ketac-Endo® o Mineral Trióxido Agregado® (MTA).

Luego de un período de 6 meses, se realizó el examen histopatológico. Los resultados revelaron ausencia total de reacciones inflamatorias del tejido periapical y cierre total del forámen apical de todos los dientes obturados con MTA®.

Los dientes sellados con Ketac-Endo® presentaron dos casos de cierre apical parcial y reacciones inflamatorias crónicas leves en el tejido periapical en los casos sobreobturados, mientras en los casos no sobreobturados se observó ausencia total de inflamación en algunos casos e inflamación leve en otros.

En conclusión aunque el MTA® presentó resultados más favorables que Ketac-Endo®, se demostró que ambos materiales estudiados son biocompatibles con el tejido periapical.

 

Conclusiones

ccccc

1.

La biocompatibilidad de un sellador endodóntico contribuye al éxito clínico de la terapia endodóntica. Un material tóxico puede retrasar la reparación de los tejidos periapicales causando una reacción tisular inflamatoria.

2.

El efecto citotóxico de un cemento sellador se determina a través de un sistema de tres pasos: primero, se evalúa el comportamiento del material in vitro, en segundo lugar se realizan pruebas de implantación subcutánea o intraósea, y finalmente, se evalúa la reacción in vivo del tejido hacia el material.

3.

Los diferentes estudios sobre la citotoxicidad de los cementos selladores endodónticos no se pueden correlacionar debido a variaciones en los materiales y métodos utilizados, así como por la falta de estandarización de los procedimientos. Además las pruebas in vitro y sobre animales reproducen con exactitud la respuesta del tejido periapical humano.

4.

Todos los cementos selladores ejercen un efecto citotóxico de mayor o menor grado sobre el tejido periapical, especialmente en estado fresco tanto en los estudios in vitro como en los estudios in vivo.

5.

El grado de citotoxicidad y la duración del efecto irritante, se encuentran relacionados directamente con los componentes reactivos del cemento sellador.

6.

Aunque todos los cementos selladores disponibles actualmente producen diferentes grados de irritación sobre los tejidos periapicales en estudios in vitro e in vivo, se ha comprobado que en la gran mayoría de los casos este efecto desaparece sin causar daños irreparables sobre los tejidos que impidan irreversiblemente la cicatrización.

7.

En la práctica clínica los cementos selladores disponibles hoy en día parecen funcionar bien, ya que una vez limpiado y conformado el sistema de conductos correctamente y realizada la obturación total y tridimensional con gutapercha y sellador, se obtiene reparación y cicatrización apical a distancia.

8.

El cemento sellador con formaldehído N2 produjo consistentemente efectos citotóxicos severos sostenidos tanto en las pruebas in vitro, de implantación como en los ensayos in vivo, retardando considerablemente y en algunos casos impidiendo definitivamente la cicatrización de los tejidos expuestos a él. Por esto, el N2 no es recomendado como cemento sellador endodóntico y su uso ha disminuido hasta desaparecer en la práctica clínica.

9.

Es deseable utilizar aquellos cementos selladores que produzcan respuestas inflamatorias más leves y de corta duración, ya que esto se traduce en menos síntomas postoperatorios y en una pronta cicatrización de los tejidos contribuyendo así al éxito de la terapia endodóntica.

10.

Continúa la búsqueda de un cemento sellador completamente biocompatible, que no produzca ningún efecto irritante sobre los tejidos periapicales.

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 Carlos Bóveda Z.v Mayo 2002
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